ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра Реабілітаційної медицини

МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ

до практичного заняття для студентів

6 курсу, ОС «Магістр», спеціальність 222 «Медицина»

Навчальна дисципліна « ВНУТРІШНЯ МЕДИЦИНА »

Тема № 11 «Ведення хворого з суставним синдромом»

Затверджено
на засіданні кафедри
реабілітаційної медицини
«29» червня 2021 р. Протокол № 12

Зав. кафедри__________проф. Шмакова І.П.

Одеса 2021

1.Тема № 12 «Ведення хворого з суглобовим синдромом»-6 годин

2. Актуальність теми:

За статистикою, від захворювань суглобів страждає біля 20% населення

планети, серед них близько 10% українцiв.
Найбільш схильні до цієї недуги люди старше 50
років, оскільки з віком змінюються обмінні процеси в організмі, в якому
перебудовується ендокринна система, та
наслiдки перенесених травм і колишніх захворювань.
Суглобовий синдром є важливим і складним компонентом цього розділу, що
підкреслюється також різноманітністю клінічної картини, як у результаті
особливостей основного захворювання, так і у результаті розвитку
ускладнень тієї чи іншої хвороби. Значною мірою актуальність вивчення
суглобового синдрому та провідності викликана необхідністю для лікарів
багатьох спеціальностей приймати термінові та, водночас, обгрунтовані
рішення по невідкладних станах, які спричиняються даною патологією.
Насамперед, треба дуже гарно вміти диференціювати суглобовий синдром і
обгрунтувати свої данні.

3. Цілі заняття:

3.1. Загальнi цiлi:Ознайомитися з сучасним визначенням суглобового

синдрому, диференціальною діагностикою та лікуванням цієї хвороби.

3.2 Виховні цілі: Ознайомитися з внеском вітчизняних вчених у вивчення

проблеми суглобового синдрому та розвитком надання сучасної
спеціалізованої допомоги хворим на артрити (ревматоїдні) в м. Одесі. Вміти
пояснити хворому та його рідним необхідність проведення сучасного
лабораторного обстеження з приводу суглобового синдрому.

3.3. Конкретні цілі:

Знати:
1. Основні компоненти суглобового синдрому: ревматоїдний артрит, подагра,
деформуючий артроз, хвороба Рейтера.
2. Етіологію, патогенез та класифікацію захворювань суглобів.
3. Клінічні, рентгенологічні та лабораторні дані прояв суглобового синдрому.
4. Знайти на Ко- грамах суглобів наявність узур, знати класичну тріаду
симптомів при хворобі Рейтера;
5. Знати Ко-стадії РА та ДО А.
6. Знати диагностичне значення ревматоїдного фактору та ревмапроб при
проведенні диференційного діагнозу у хворих суглобовим синдромом

3.4. На основі теоретичних знань з теми:

Оволодіти методиками /вміти/:

1. Вміти зібрати анамнез, проводити дослідження біля ліжка хворого, уявити
скарги у анамнезі - ранкову скутість у суглобах, "старжові" болі,
2. Вміти проводити обстеження ураженого суглобу.
4. Вміти діагностувати основні захворювання, які є причиною суглобового
синдрому (ревматоїдний артрит, подагра, деформующий артроз, хвороба
Рейнера).
5. Вміти правильно назначити базісну терапію при РА.

4. Міждисциплінарна інтеграція:

Дисципліна Знати Вміти

1 2 3
Попередні
дисципліни Будова суглобів
1. Анатомія
2. Нормальна Регуляция руху суглоба
фізіологія
3.Патологічна Дезорганізація сполучної тканини
анатомія
4.Патологічна Морфологічні зміни
фізіологія
1 2 3
-обстеження
5. Пропедев- хворих за
тика внутріш- стандартною
ніх хвороб системою,
Синдромосхожі захворювання суглобів трактовка
результатів
інстумен-
тальних та
лабораторних
досліджень
1 2 3
Внутрипредмет
на інтеграція
Зміни суглобів при різних патологіях на Описати
6.Рентгенологія рентгенограмах рентгенограми
суглобів

Виписати
Препарати для лікування захворювань з рецепти
7.Клінічна суглобовим синдромом
фармакологія

5. Зміст теми (текст або тези), графологічної структури заняття.

Артралгії - болі в суглобах, які є симптомами багатьох захворювань.

При обстеженні хворих необхідно визначити локалізацію, причини
виникнення, тривалість больового синдрому; впевнитись, що біль походить з
суглобу, а не з оточуючих м'яких тканин або поряд розташованих нервів та
судин.
Суглоби, які не доступні огляду та пальпації (кульшові, крижово-
клубові) обстежуються рентгенологічно, УЗД та інш.
Олігоартрит – запалення 2-3 суглобів, характерно для багатьох
захворювань.
Підтвердженням запального характеру олігоартриту головне значення
має дослідження суглобової рідини та виявлення весикого цитозу >1000/мл
та відсутність рентгенологічних змін. Висока температурна реакція (≥39 0С) і
відповідна клініка (головний біль, загальна слабкість), дуже високий цитоз
синовіальної рідини >5000/мл характерно для септичної природи процесу.
До неінфекційних артритів належать хвороба Стілла, реактивні артрити,
мікрокристалічні артрити (подагра, пірофосфатна артропатія), ревматоїдний
артрит, остеоартроз, гостра ревматична лихоманка, паранеопластичні прояви
артриту.
Поліартрит – запалення 4 та більше суглобів (РА, псоріатичний артрит,
артрити при системних захворюваннях).
Системні ревматичні захворювання, для яких характерний артрит
СЧВ: нестійкий асиметричний, оліго- або поліартрит, неерозивного
характеру, будь-якої локалізації (часте враження суглобів китиць –
ревматоїдноподібний артрит) з вираженим больовим синдромом. Нерідко
спостерігається ерітема над враженими суглобами.
Для встановлення діагнозу використовуються критерії Американської
ревматологічної ассоціації (1997):
1. Еритема - "метелик".
2. Дискоїдний вовчак.
3. Фотосенсибілізація.
4. Виразки порожнини рота.
5. Артрит.
6. Серозит.
 7. Ураження нирок.
8. Ураження нервової системи.
9. Гематологічні зміни (гемолітична анемія, лейкопенія, ліфопенія,
тромбоцитопенія).
10. Імунологічні порушення (Анти-ДНК - антитіла до нативної ДНК,
Анти-Sm - присутність антитіл до Sm ядерного антигену, антифосфоліпідні
антитіла, вовчаковий антикоагулянт, хибно-позитивна серологічна реакція
Вассермана).
11. Антиядерні антитіла.
Змішане захворювання сполучної тканини: Поліартрит з частим
враженням суглобів китиць, який супроводжується дифузним набряком
китиць, з можливою деструкцією та деформацією суглобів.
Серологічні критерії – високий титр АТ до рибонуклеопротеїну. АТ
антинуклеарні (крапчате свічіння) – скринінговий тест.
Клінічні критерії:
- набряк китиць,
- синовіїт,
- міозит,
- феномен Рейно,
- зміни китиць, характерні дя склеродермії (склеродактилія,
акросклероз).
Систамні васкуліти: враження суглобів найчастіше спостерігається при
геморрагічному васкуліті з переважним враженням колінних, гомілково-
ступневих суглобів, периартикулярний набряк. Артрит має нападоподібний
перебіг.
Хвороба Шегрена: моно- або несиметричний артрит мілких суглобів
китиць без змін на Ro-грамі.
Хвороба Бехчета: враження великих суглобів нижніх кінцівок,
рецидивуючі виразки в порожнині рота, враження очей (увеїт, васкуліт
сітківки).
Гостра ревматична лихоманка: несиметричний оліго- або поліартрит
великих суглобів, інтенсивні болі, летючого характеру.
Синдром Стілла (дорослих): несиметричний олігоартрит великих
суглобів.
Критерії:
- лихоманка ≥390С тривалістю більше 1 тижня,
- артралгії більше 2 тижнів,
- типовий висип,
- нейтрофільний лейкоцитоз >10000/мм3.
Реактивні артрити: гострі негнійні артрити, які розвиваються після
урогенітальних або кишкових інфекцій (найчастіше ентеробактерії чи
хламідії) та тісно пов'язаний з антигеном гістосумісності HLA-B27. Належать
до спонділоартритів.
Синдром Рейтера (уретро-окуло-синовіальний синдром), причиною
якого найчастіше є кишкова або хламідійна інфекція. Несиметричний артрит
з враженням невеликої кількості суглобів нижніх кінцівок (колінних,
гомілково-ступневих, рідше – одностороннє клубово-крижових), а також
ентезитів (частіше п'яток), тендовагініти окремих пальців ступнів (палець у
вигляді «сосиски») з залученням очей та сечовидільної системи.
Подагра: моно- або олігоартрит з різко вираженими болями та
вираженими ознаками запалення. Пов'язано з відкладенням у суглобових або
навколосуглобових тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або
сечової кислоти і розвитком у зв'язку з цим запалення.
У чоловіків переважно вражаються суглоби стопи, особливо великий
палець, у жінок – суглоби китиць.
Псевдоподагра (відкладання кристалів пірофосфату Са): моно- чи
олігоартрит виключно в похилому віці. Гострий артрит особливо колінних чи
інших великих суглобів. Хронічний артрит супроводжується гострими
атаками.
Діагностичні критерії:
- виявлення кристалів пірофосфату Са в синовіальній рідині,
- наявність хондрокальцинозу на рентгенограммі.
Псоріатичний артрит: хронічне прогресуюче системне захворювання
суглобів, асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в
тканинах опорно-рухового апарату, яке призводить до розвитку ерозивного
артриту, остеолізу, спонділоартриту, множинних ентезитів. Як правило
псоріаз передує розвитку артрозу за багато років, але іноді розвивається
одночасно.
Виділяють варіанти ПА:
1. Асиметричний моно- чи олігоартрит великих суглобів з враженням 1-
2 міжфалангових суглобів та дактилітом.
2. Симетричний поліартрит мілких суглобів китиць та стоп, променево-
зап'ясткових, колінних, плечових суглобів. Часто розвиваються анкілози
дистальних та проксимальних суглобів. Можливе поєднання РА та ПА.
3. Мутилюючий артрит – остеоліз кінцевих фаланг та головок пястних
кісток китиць. Розвивається «телескопічна» деформація пальців («рука з
лорнетом»).
4. Рідко спонділоартрит, сакроілеїт або артрит кульшових та плечових
суглобів, що нагадує анкілозуючий спонділоартрит.
Міжнародні критерії не розроблені.
Можна використовувати критерії В.В.Бадокіна:
- артрит 3 або більше суглобів;
- наявність при огляді або в анамнезі псоріатичних змін шкіри або нігтів;
- псоріаз у близьких родичів;
- артрит дистальних суглобів пальців рук або ніг;
- артрит 3-х суглобів одного пальця руки або одного пальця ноги -
"осьове ураження" (дактиліт);
- асиметричний моно-олігоартрит;
- «сосископодібна» дефігурація пальця стопи;
- типові параартикулярні зміни;
 - різноспрчмовані відвивихи суглобів пальців китиць;
- біль та вранішня скутість в хребті;
- остеоліз в ділянці суглоба;
- анкілоз дистальним міжфалангових та пплеснофалангових суглобів;
- рентгенологічні ознаки сакроілеїту;
- синдесмофіти чи паравертебральні осифікати;
- зв'язок між посиленням шкірних проявів та загостренням артриту;
- негативний ревматоїдний фактор.
Лабораторні данні неспецифічні. Підвищення ШОЕ, СРБ тісно
коррелюють з вираженістю враження шкіри. Часто виявляють
гіперурикемію, що відображає супутнє порушення метаболізму.
Рентгенологічні зміни схожі з РА, але спостерігається асиметрія
враження, відсутність навколосуглобового остеопорозу, акроостеоліз,
чашкоподібна деформація проксимальних відділів фаланг («карандаш в
ковпачку»), однобічний сакроілеїт.
Ревматоїдний артрит: множинне симметричне враження мілких суглобів
китиць та стоп. Стійкий чи мігруючий поліартрит з враженням багатьох
суглобів.
Діагностичні критерії розроблені ACR (1987):
1. Ранкова скутість протягом 1 години.
2. Артрит 3 і більше суглобових зон: набряк м'яких тканин і випіт в
суглобовій зоні.
3. Артрит суглобів кисті.
4. Симетричний артрит .
5. Ревматоїдні вузлики (розгинальних поверхнях або біля суглобів).
6. Ревматоїдний фактор у сироватці крові.
7.Рентгенологічні зміни (ерозії, чіткий остеопороз).
Остеоартроз: група захворювань різної етіології зі схожими клінічними
проявами, в основі яких лежить враження всіх скаладових хряща,
субхондральної кістки, синовіальної оболонки, зв'язок, капсули,
навколосуглобових м'язів. Спостерігається у віці 40-60 років. У чоловіків
частіше враження кульшових суглобів, у жінок – колінних.
Класифікація:
1. Первинний (ідіопатичний)
- локалізований: суглоби китиць, стоп, колінні, кульшові суглоби,
хребет;
- генералізований: враження 3-х і більше груп суглобів.
2. Вторинний (розвивається внаслідок ряду причин)
- посттравматичні;
- вроджені, набуті (синдром гіпермобільності);
- метаболічні захворювання (хвороба Вільсона – Коновалова,
гемохроматоз, хвороба Гоше);
- ендокринопатії (ЦД, акромегалія);
- хвороба відкладання Са;
- нейропатії (хвороба Шарко).
 Рентгенологічні стадії остеоартрозу за Келгреном та Лоуренсом:
1. Зміни відсутні.
2. Сумнівні рентгенологічні зміни.
3. Мінімальні зміни (незначне звуження суглобової щілини, поодинокі
остеофіти).
4. Помірні зміни (виражене звуження суглобової щілини, множинні
остеофіти).
5. Виражені зміни (суглобова щілина не прослідковується, грубі
остеофіти).
Поступовий початок болю, його посилення в положенні стоячи або при
фіз. Навантаженні. Посилення болю лежачи свідчить про приєднання
запалення. Виникнення припухлості суглобів за рахунок випоту або
потовщення синовіальної оболнки. Поява крепітації в суглобах призводить
до обмеження активних та пасивних рухів. Поступово розвивається
деформація кінцівок (варусна деформація колінних суглобів, вузлики
Гебердена та Бушара).
Методи лабораторної діагностики
Загальний аналіз крові частіше виявляє помірну анемію (частіше
залізодефіцитну), лейкопенію й лейкцитоз. При РА із синдромом Шегрена,
ССД, саркоїдозі може бути еозинофілія, тромбоцитоз. Тромбоцитопенія при
СЧВ і антифосфоліпідному синдромі. ШОЕ – достовірний критерій
активності й важкості запального процесу. Оцінка її динаміки дозволяє
судити про розвиток захворювання й важкість перебігу захворювання.
Оцінку загального аналізу сечі раціонально проводити з дослідженням
концентраційної й фільтраційної функції нирок.
Протеїнурії – є частою ознакою СЧВ, ССД, різних форм васкулітів
амілоїдозі. Нефротичний синдром характерний для люпус-нефриту й
амілоїдозі. Іноді в сечі хворих із системними захворюваннями виявляється
білок Бенс-Джонса, а він може бути при хворобі Шегрена, системномном
амілоїдозі, при мієломній хворобі, хронічному лімфолейкозі,
макроглобулінемії Вальденстрема.
Біохімічні методи дослідження
Диспротеїнемія – збільшення глобулінових білкових фракцій
супроводжує розвиток іммунопатологичного процесу. Підвищення змісту α2 –
глобулінів визначається ступенем активності запального процесу, а
збільшення γ –глобулінової фракції – иммунологічним зрушенням. Значна
гіпергаммаглобулінемія спостерігається при СЧВ, синдромі Шегрена,
системному РА. Активність процесу характеризують показники:
фібриногену, серомукоїда, сіаловых кислот, нейрамінової кислоти, СРБ і
осадові проби (сулемова й тимоловая й ін.).
Зміна коагулограмми характеризиє порушення в системі
тромбоцитарного гемостазу й судинного компонента. Для оцінки виразності
некрозу скелетних м'язів використовують концентрацію креатинкінази (КК),
альдолази й АЛТ.
 Найбільший рівень амінотрансфераз іноді спостерігається при СЧВ,
ревматичнії поліміалгії.
Співвідношення Са й фосфору дозволяє судити про структурні зміни в
кістковій тканині: гіперурикемія диагностично важлива при подагричному
артриті.
іммунологичні методи
Імунологічні методи мають важливе діагностичне значення для
діагностики ревматологичнх захворювань.
Вивчення неспецифічного імунітету містить у собі дослідження
кількості лейкоцитів і моноцитів у сироватці крові, компонентів
комплементу, мононуклеарних фагоцитів, вироблення ними протизапальних
цитокінів (ІЛ-1β, ФЛ-6, ФНП-α, і ін.). Збільшення рівня комплементу
спостерігається при гострім запаленні, а зменшенні при іммунокомплекснних
захворюваннях ( при СЧВ, РА, хвороби Бехтерева, васкулитах) - це зв'язане з
утворенням імунних комплексів. Стан клітинного імунітету по показниках
(РГМЛ) реакція гальмуванні міграції лейкоцитів, (РБТЛ) реакції
бласттрансформації лімфоцитів.
Субпопуляція Т-лімфоцитів визначається за допомогою моноклональних
антитіл. Для оцінки функціонального стану гуморального імунітету
використовують кількісне визначення імуноглобулінів у плазмі крові: IgG,
IgA, IgD, IgM, IgE.
Найбільш частою формою імунодефіциту є IgA – імунодефіциту (що
може бути як результат використання деяких лікарських препаратів :Д-
пеніцилламіна, сульфосалазіна).
Ревматоїдні фактори – є аутоантитілами до Fc-фрагменту IgG. Для
виявлення РФ класу М застосовують:
1. Реакція Латекс-аглютинації з інертними частками латексу, покриті
людським IgE (норм титр 1:20).
2. Реакція Ваалер-Розе з бараними еритроцитами. Норма менше 1:32.
Вовчакові (LE) клітини. Зрілі нейрофили фагоцитують ядерну
субстанцію зруйнованих клітин (у цитоплазмі цих клітин гематоксилінові
тільця). 5 Le-кліток на 1000 лейкоцитів - реакція позитивна.
Антинуклеарні антитіла (АНА) - сімейство аутоантитіл, взаємодіючих із
РНК і білками ядра, цитоплазматичними антигенами. Є:
1. Що дають гомогенне фарбування зв'язування із двухспіральною ДНК
(характерно для СЧВ);
2. Периферичне фарбування (специфічно для СЧВ);
3. Гранулярне фарбування (РА з вісцеральними проявами, СЧВ,
системні захворювання сполучної тканини);
4. Нуклеарне (ядришкове) зустрічається при ССД, хворобі Шегрена,
псоріазі, пузирчатці, на тлі вагітності, трансплантат проти хазяїна.
5. Центромерне світіння – при ССД;
6. Цитоплазматичне світіння ( при дермато- і поліміозиті).
Антитіла до ДНК (двухспіральної) - специфічні при СЧВ.
Антитіла до гістонів ( гистони-компоненти ядра) - СЧВ.
 Антитіла до РНК – СЧВ, ССД.
Антитіла до Sm – антигени – тільки СЧВ.
Антитіла до АФЛ –
А) Вовчаковий антикоагулянт (ВЛ) – венозні тромби й артеріальні
тромби;
Б) Антитіла до АКЛ – антифосфоліпідний синдром;
В) хибнопозитивна реакція Вассермана.
Антинейрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА) при системних
васкулитах.
ТАСЛО – титр антистрептолізина О.
ТАСК – титр антистрептокінази.
ТА ДНКази В.
Циркулюючі іммунні комплекси (ЦІК) - СЧВ, РА, серонегативних
спондилоартропатіях.
Дослідження синовіальної рідини. У нормі – кількість 0,2-2 мл., колір
ясно-жовтий, прозора. При незапальних захворюваннях – прозора,
напівпрозора. При запальних – помірно або інтенсивно мутна. У нормі осаду
немає. При запаленні обривки клітинних мембран, фібринозні й колагенові
нитки, фрагменти хряща, кристали. Муциновий згусток у нормі щільний, при
запаленні – пухкий.
Розрізняють три ступені в'язкості по довжині муциновой нитки: низька –
1 см, середня – 5 см і висока – понад 5 см. При незапальних захворюваннях
суглоба - середня, при запальних – низька.
Цитоз. При незапальних захворюваннях суглобів загальне число клітин
до 3·109/л, при запальних захворюваннях - до 50,0·10 9/л, в основному
поліморфоядерні нейтрофілыидо 90 %.
Рагоцити – нейтрофіли, фагоцитуючі РФ. При РА рагоцитів до 40 %.
Кристали – урати при подагрі, пирофосфата кальцію.
Білок – зміст білка при запальних захворюваннях 35-48 г/л (N – 15-20
г/л).
РФ – при РА може більше 1:20, 1:40 (N - немає).
Інструментальні методи дослідження
Рентгенографія при захворюваннях суглобів дає специфічні
рентгенологічні ознаки (остеопороз, кістовидна перебудова кісткової
тканини). Однак чутливість методу на ранній стадії захворювань низька.
Більш чутливими методами дослідження є УЗД суглобів і МРТ.
УЗД суглобів дозволяє виявляти навіть невелику кількість випоту в
порожнині суглобів і в піхвах сухожилків і виявити, формування паннуса при
РА, оцінити ширину суглобних щілин, контури кісток, виявити кісткові
ерозії.
МРТ – дозволяє на ранній стадії виявити стоннення суглобного хряща,
кісткових ерозій й провісника цих ерозій, товщину синовіальної оболонки,
наявність випоту. Краща візуалізація забезпечується при в/в уведенні
контрастної речовини «Омніскан».
Додаткові методи дослідження:
 Артрографія, артроскопія, радіоізотопні дослідження суглобів за
допомогою в/в уведенні міченого пірофосфата або технецію, тепловізійне
дослідження суглобів.
У діагностиці вісцеральних вражень використовують:
1. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;
2. Рентгеноскопію й рентгенографію стравоходу й шлунка;
3. Кісткову денситометрію;
4. Внутрішньовенну урографию;
5. Біопсію синовіальної оболонки, шкіри, м'язів, нирок, печінки.
Лікування, прогноз, профілактика ревматологічних захворювань.
Гостра ревматична лихоманка:
1) 10 днів бензилпеніцилін 500000-1000000 ОД 4р/д в/м з наступним
переходом на бензатинпеніцилін 2,4 млн ОД 1р в 3 тижні протягом 5 років.
При непереносимлсті пеніцилінів – макроліди (кларитроміцин, ерітроміцин)
або лінкозаміди (лінкоміцин 0,5 х 3р/д).
2) ГКС (преднізолон 20 мг/д за один прийом до досягнення ефекту).
3) НПЗЗ (диклофенак 50 мгх3р/д 1,5-2 міс.).
Ревматоїдний артрит
Лікування РА засновано на використанні базисних протизапальних
препаратів (БПЗП). Їх варто признайчати якомога раніше, бажано в перші 3
місяці від появи перших симптомів. Пізнє призначення через 3-6 міс. Від
початку захворювання асоціюється зі зниженням ефективності монотерапії
БПЗП. Підбір БПЗП проводять протягом 14 днів, не варто перевищувати
рекомендовану дозу, так як це призводить до збільшення токсичності.
Базисні препарати:
- метотрексат 7,5-25 мг 1р/тиж. + 1-5 мг фолієвої кислоти (ефект через 1-
2 міс.);
- сульфосалазін 2-3 грами/д в 2 прийоми (ефект через 1-2 міс.);
- азатіопрім 50-100 мг/д (ефект через 2-3 міс.);
- циклоспорин 25 мг/кг/д (ефект через 1-2 міс.);
- інфліксімаб 5 мг/кг через 2-6-8 тиж.;
- лефлуномід 10-20 мг/д.
ГКС призначають в період, коли ще не подіяли БПЗП. Показанням для
призначення низьких доз ГКС є: а) пригнічення запаленняв суглобах до
початку дії БПЗП; б) пригнічення запаленняв суглобах при загостренні або
появі побічних ефектів базисних препаратів; в) неефективність НПЗЗ та
БПЗП; г) досягнення ремісії у хворих з серонегативним РА в осіб похилого
віку, який нагадує ревматичну поліміалгію.
Пульс-терапія ГКС використовується тільки при важкому системному
враженні.
Для зменшення больового синдрому всіх хворим призначають НПЗЗ, які
не впливають на прогресування деструкції суглобу.
Первинна профілактика не проводиться, а вторинна – попередження
виникнення загострень.
 Прогноз: тривалість життя у більшості хворих РА на 3 роки у жінок та
на 7 років у чоловіків менше порівняно з популяцією.
Анкілозуючий спонділоартрит (Хвороба Бехтєрєва)
Мета лікування – зменшення виразності болі в хребті та периферичних
суглобах, підтримка рухливості хребта.
НПЗЗ призначаються для зменшення болю та скутості в хребті.
Локальне введення ГКС використовують при периферичному артриті та
в ділянці крижово-клубових з'єднань.
Сульфосалазін 2-3 гр. не менше 3-4 міс., а при наявності ефекту-
тривало.
Інфліксімаб 5 мг/д.
АС – хронічне захворювання, яке погано піддається лікуванню.
Реактивні артрити
Мета терапії – ліквідація тригерної інфекції, виліковування або
досягнення стійкої ремісії.
1. Антимікробна терапія
2. НПЗЗ
3. Локальна ГКС-терапія (в/суглобово в ділянці запальних ентезитів)
4. при несприятливих системних проявах – короткочасна ГКС-терапія
5. Сульфлсалазин 2-3 г/д використовують при затяжному або
хронічному перебізі (3 міс.)
6. Цитостатики використовують за тими ж показами, що й
сульфасалазін.
Прогноз сприятливий – повне одужання у 80-90% хворих чере з6-12
місяців.
Псоріатичний артрит
Монотерапія НПЗЗ – лише при сприятливому перебізі.
ГКС в дозі 10-15 мг/д призначають рідко.
Базисна терапія:
- метотрексат 7,5-25 мг/тиж. при високій активності
- інфліксімаб 5 мг/кг рекомендовано для лікування
Прогноз. У більшості хворих ремісії тривалістю до 2-х років. Стійка
інвалідізація пов'язана з швидкопрогресуючим перебігом, навіть протягом 1-
го року.
Остеоартроз
Хворі повинні зорієнтовані на підтримку нормальної вагиз позиції
механічного розвантаження суглобів.
Парацетамол показаний при помірних болях без ознак запалення.
НПЗЗ показані при неефективності парацетамола.Їх вибір зумовлений їх
безпекою та використовуються лише в період посилення болей: ібупрофен
400-600 мгх3р/д, кетопрофен 100мг/д, німесулід 100мг х 2р/д, мелоксікам 7,5
мг/д, целікоксіб 100мг 1-2 р/д, диклофенак 50мг 2р/д.
Колхіцин 1мг/д. призначають при множинному враженні суглобів та
резистентності до іншого лікування.
 В/суглобове введення ГКС в порожнину суглоба – лише при
вираженому запаленні (тріамцинолон 20-40 мг, метілпреднізолон 20-40 мг,
бетаметазон 2-4 мг), але не більше 2-3разів на рік.
Препарати, які містять хондроїтин сульфат, глюкозамін сульфат
уменьшают болі в суглобах. Ефект зберігається протягом кількох місяців
після введення.
Прогноз сприятливий.

Подагра
Лікування складається з швидкого купування гострого больового
подагричного артриту, попередження рецидиву та розвитку ускладнень,
пов'язаних з гіперурікемією.
Колхіцин не варто призначати при важкому враженні нирок.
Призначають 0,5 мг кожну годину до купування нападу (але не більше 6 мг)
або 1-й день 3 мг (1 мг х 3р/д), 2-й 2мг (1 мг х 2р/д), а далі по 1 мг/д.
ГКС в/с триамцинолон 40 мг у великі суглоби, 5-20 мг в мілкі. При
множинному враженні суглобів - преднізолон 40-60 мг 1-й день з наступним
зменшенням дози по 5 мг/д.
НПЗЗ під час гострого нападу.
Антигіперурікемічна терапія показана при почастішенні нападів до 2 або
більше на рік, хронічній тофусній подагрі. Вона повинна проводитись
протягом всього життя. Не можна починати антигіперурікемічну терапію під
час гострої фази до її повного купування. Аллопуринол призначають з 50мг/д
й поступово збільшують до нормоурікемії (100-900 мг/д).
Засоби, які підвищують рН сечі- блімарен, урозан, магурлід.
Прогноз сприятливий, хоча у 20-50%
Хворих розвивається уролітіаз.Причиною смерті хворих може бути
ХНН.
Системний червоний вовчак
Лікування залежить від переважаючої клініки або лабораторних даних.
ГКС – абсолютний показ- враження ЦНС, нирок, висока активність
процесу.
Пульс-терапія - метилпреднізолоном 1000 мг 1р/д в/в протягом 3-х діб
(активний нефрит, генералізований васкуліт, гематологічний криз) або
комбінація метилпреднізолону 1000 мг + циклофосфана 1000 мг в першу
добу, а в 2-у та 3-у добу – тільки метилпреднізолону 1000 мг.
Високі дози преднізолону 1-2 мг/кг протягом 3-6 міс., підтримуюча доза
5-15 мг. При неефективності – бетаметазон коротким курсом 1,0-2,5 мг.
Іммунодепресанти та іммуномодулятори:
Азатіоприн, циклофосфан 50-200 мг не менше 10 тиж.
Метотрексат 10-15 мг/тиж. 4-6 тиж.
Циклоспорин А 150 мг/д 1 міс.
Амінохінолінові препарати – делагіл, плаквеніл 1т/д
НПЗЗ при стійких артритах, бурситах.
 Екстракорпоральні методи – плазмофорез, іммуносорбція.
Летальність пов'язана з враженням внутрішніх органів (нирок, ЦНС,
інтеркурентні інфекції).
Системна склеродермія
Лікування хворих повинно бути раннім, патогенетично обгрунтованим,
в залежності від перебігу, клінічної форми та органної патології.
Основні напрямки лікування:
А) судинна терапія
- блокатори кальцієвих каналів (ніфідіпін 30-60 мг/д курсами)
- інгібітори АПФ (каптопріл 50-150 мг/д)
- простагландини (апростадил, вазопростан в/в повільно 10-20 мкг на
200 мл фіз.розчину №20 2 курси на рік) препарат вибору при важки судинних
враженнях.
При легеневій гіпертензії використовують бозентан (антагоніст
рецепторів ендотеліна-1) 62,5-125мг/д.
Силданефіл – інгібітор фосфодіестерази 50 мг для зазивлення
дигітальних виразок.
Доцільно поеднувати з антиагрегантами (трентал, курантил,
реополіглюкін) для попередження тромбозів.
Б) протизапальна терапія
НПЗЗ – для лікування м'язово-суглобових проявів.
ГКС – припрогресуючому дифузному враженні шкіри (преднізолон від
15-20мг до 40- 60 мг).
Цитостотики - при фіброзуючому альвеоліті.
Можно використовувати в/в іммуноглобулін, пересадку стовбурових
клітин.
Призначення амінохінолінових преапратів.
В) антифіброзна терапія
Д-пеніцеламін по схемі 150-1800мг/д.
Ферментні препарати – лідаза, ронідаза, тріпсин.
Прогноз при швидкопрогресуючому перебізі – несприятливий, при
хронічному ССД – відносно сприятливий.
Ідіопатична запальна міопатія ДМ/ПМ
Ранній початок лікування в перші 3 міс. ассоціюється з більш
сприятливим прогнозом.
ГКС – преднізолон 1мг/кг 1-3 міс. до позитивної динаміки з наступним
зниженням дози. Пульс-терапія проводиться тільки при ювенільному міозиті
та швидкопрогресуючому перебізі.
Цитостатики включають в комплекс з ГКС.
Плазмофорез – при важкому перебізі.
НПЗЗ – при переважанні суглобового синдрому.
Препарати, які покращують метаболізм в пошкоджених м'язах:
- ретаболіл 1мл 5% в/м №5
- рибоксін 0,2 3 р/д 2 міс.
- корнітін, мілдронат.
 При використанні ГКС та ранньому початку лікування прогноз
сприятливий. Факторамі несприятливого прогнозу є похилий вік, пізня
діагностика, важкий перебіг, лихоманка, дисфагія, враження легень та серця.
Системні васкуліти
Лікування завжди призначається індивідуально в залежності від
клінічних проявів та типу васкуліта.
Особливістю лікування хворих з васкулітами є призначення
протизапальних препаратів (ГКС, НПЗЗ, амінохінолінові похідні),
призначення препаратів, які відновлюють функцію ендотелію
(пентоксифілін, дипірідамол, плавікс, аспірін), використовують також
вазодилятатори (антагоністи кальцію, інгібітори АПФ, вазопростан). При
показах (наявності маркерів реплікації віруса гепатита В) призначаються
препарати інтерферона (ламівудін 100мг 6 міс.).
Схема лікування вузликового поліартеріїта:
1. Преднізолон 30-60-100 мг/д залежно від важкості (до пульс-терапії).
2. Цитостатики в середніх дозах.
3.НПЗЗ, амінохінолінові похідні.
4.Ангіопротектори (ангінін, продектин, парлідин).
Ревматична поліміалгія з гігантоклітинним артеріїтом:
Преднізолон 40-60 мг/д в 2 прийоми до нормалізації ШОЕ, далі
знижувати дозу по 2,5-5 мг до 20 мг/д, далі – по 2,5 мг кожні 2 тиж., а після
10 мг – по 1мг кожні 4 тиж.
При важкому перебізі дозу преднізолону збільшують до 80 мг.
Тривалість терапії оцінюється індивідуально .
Прогноз сприятливий.

6. Матеріали методичного забезпечення заняття

6.1. Завдання для самоперевірки вихідного рівня знань:

Тести.
1. Хвора 27 років, яка хворіє на ревматоїдний артрит протягом 7 місяців,
об'єктивно має набряки ліктьових, променево-зап'ясткових, колінних та
гомілково-стопних суглобів, ревматоїдні вузлики в ділянці ліктьових су-
глобів. У крові: ШОЕ - 56 мм/г, СРБ (+++). На рентгенограмах суглобів ви-
являється виражений остеопороз. Що є базисною терапією в такій ситуації?
А. Диклофенак натрію
В. Індометацин
С. Метотрексат
D. Преднізолон
Е. Мелоксикам
2. Хворий 18 років, скаржиться на загальну слабкість, підвищення
температури до 37,8 °С, серцебиття, задуху під час ходьби, біль в колінних
суглобах. Захворів місяць тому, через 2 тижні після перенесеної ангіни.
Об'єктивно: шкірні покриви блідо-рожевого кольору, пульс - 98/хв.. АТ -
100/60 мм рт. ст. Ліва межа серця на 0,5 см зовні від середньоключичної лінії.
І тон на верхівці послаблений. Прослуховується ніжний систолічний шум.
Лікар запідозрив ревматизм. Яка подальша тактика?
А. Направити на консультацію до оториноларинголога
В. Провести обстеження та лікування амбулаторне
С. Виписати лікарняний лист і лікувати до нормалізації температури
D. Направити на консультацію до ревматолога поліклініки
Е. Направити на стаціонарне обстеження та лікування
3 . У хворої 17-ти років після перебування в Єгипті з'явилися сильні болі
у великих суглобах рук, в ділянці серця, серцебиття, набряки ніг. Темпе-
ратура тіла - 38,8 °С. Блідість шкіри, над ураженими суглобами -
еритематозна висипка. Ерозії на межі червоної облямівки губ, гніздове
випадання волосся. Шум тертя плеври під лівою лопаткою. Тони серця глухі.
Пульс -124/хв., АТ - 160/100 мм рт. ст. Нb -92 г/л, ШОЕ - 66 мм/год. СРБ -(++
+). Позитивна реакція Вассермана. Яке з додаткових діагностичних
досліджень буде найбільш інформативним для даного захворювання?
А. Антинуклеарні антитіла
В. Реакція РІБТ і РІФ
С. Визначення ревматоїдного фактора
D. Титр АСЛ-0
Е. Біопсія шкіри і м'яза
4. В хворого 16 років на 3-му тижні після ГРЗ спостерігається під-
вищення температури тіла, явища мігруючого поліартриту, на шкірі тулуба
та проксимальних відділів кінцівок -блідо-рожева ледь помітна висипкиа у
вигляді тонкого кільцеподібного обідка. Слабкий систолічний шум на вер-
хівці серця. На ЕКГ: невелике подовження інтервалу РQ, ШОЕ прискорена,
позитивний СРБ. Який найбільш вірогідний діагноз?
А. Інфекційний ендокардит
В. Ревматоїдний артрит
С. Інфекційно-алергічний міокардит
D. Гостра ревматична лихоманка
Е. Артрит при краснусі
5. Чоловік 55 років, поступив у клініку в зв'язку з нападом ниркової
кольки, яка періодично повторюється протягом року. Об'єктивно: в ділянці
вушних раковин та правого ліктьового суглоба знаходяться вузликові
утворення, покриті тонкою блискучою шкірою. Пульс - 88/хв. АТ - 170/100
мм рт.ст. Позитивний симптом Пастернацького з обох боків. Вивчення якого
лабораторного показника найбільш доцільно для уточнення діагнозу?
А. ШОЕ
В. Ревматоїдного фактора
С. Сечової кислоти
D. Осаду сечі
Е. Молочної кислоти
6. Жінка 59 років, протягом 12 років страждає суглобовою формою
ревматоїдного артриту. Останні 6 місяців стан здоров'я погіршився, з'явився
біль у ділянці серця, задишка, посилилась слабкість. Об'єктивно: температура
тіла 37,8 °С, шкіра бліда, дрібнокраплинні крововиливи на тулубі та
кінцівках. У легенях - розсіяні сухі хрипи. Пульс - 96/хв. АТ -170/100 мм рт.
ст., межі серця зміщені вліво, над усіма точками систолічний шум. Печінка
+2. У крові: Ер-3,2х1012/л, НЬ - 108 г/л, Л - 4,8х10 9/л, ШОЕ -50 мм/год., Тр -
120х109/л . В сечі: питома вага - 1018, білок - 3,24 г/л, Л -10-12 в п/з, Ер - 2-4
в п/з. Яка найбільш вірогідна причина погіршення стану хворої?
А. Тромбоцитопенія
В. Серцева недостатність
С. Анемія
D. Васкуліт
Е. Артеріальна гіпертензія
7. У хворої 50 років скарги на біль, припухлість, скутість суглобів
кистей, стоп та колінних суглобів. При огляді - ульнарна девіація кистей,
припухлість міжфалангових суглобів. На рентгенограмі: виражений
остеопороз кісток, поодинокі узури, звуження міжсуглобових щілин.
Встановлено діагноз - ревматоїдний артрит. Які лабораторні показники
найбільш характерні для даного захворювання?
А. Підвищений рівень сечової кислоти в крові і сечі
В. Позитивний РФ та підвищення рівня фібриногену
С. Наявність М-градієнту, висока ШОЕ
D. Підвищення рівня КФК і міоглобіну
Е. Нейтрофільний лейкоцитоз, білок Бен - Джонса
8. У хворого К., 37 р., вночі після святкування дня народження, з'явились
дуже сильні болі в плюсно-фаланговому суглобі великого пальця ступні.
Суглоб синюшно-багровий, збільшений в об'ємі. У крові: Л - 9,6х109/л,
нейтрофілів - 74 %, ШОЕ - ЗО мм/год., сечова кислота - 0,490 мкмоль/л. За-
підозрена подагра. Який засіб найбільш доцільно призначено хворому в
першу чергу?
А. Етамід
В. Преднізолон
С. Алопуринол
D. Антуран
Е. Диклофенак
9. Хвора 24 роки, перенесла гострий ентероколіт ієрсиніозного ґенезу.
Лікувалась в інфекційній лікарні. Після виписки гостро з'явився біль у
правому колінному суглобі з набряком, суглоб болючий, рухливість
обмежена. У крові: лейкоцитоз, ШОЕ-30мм/год, СРБ (++), фібріноген – 5,2
г/л, альфа-2-глобуліни - 12%, титр антитіл до ієрсиній підвищенний, РФ(-).
Діагноз?
А. Реактивний артрит.
В. Хвороба Рейтера.
С. Деформуючий остеоартроз.
Д. РА.
 Е. Хондроматоз суглоба.
10. Хвора 56 років, з надмірною масою тіла, скаржиться на біль в колінних
суглобах, який посилюється при ходьбі, особливо по сходах та при довгому
стоянні на ногах. Хворіє 5 років. Об'єктивно: колінні суглоби деформовані,
набряклі, під час руху -болючість, хрускіт. Рентгенограма суглобів – суглобова
щілина звужена, субхондральний склероз, крайові остеофіти. Який діагноз
найбільш імовірний?
А. Ревматоїдний артрит
В. Ревматичний артрит
С. Реактивний артрит
D. Подагра
Е. Деформуючий остеоартроз

Эталони вiдповедей:
1.-D
2.-E
3.-A
4.-D
5.-B
6.-D
7.-B
8.-B
9.-A
10.-E

6.2. Рекомендована література:

Основна
1. Передерій В.Г,Ткач С.М.Основи внутрішньої медицини.Том 2/Підручник
для студентів висших медичних учбових закладів.-К.,2014. С.467-591
2.Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. 3-е
изд. Издательство: МИА. - 2013. - С. 516-580
Додаткова
1.Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология. Национальное руководство М.:
ГЄОТАР – Медиа, 2015 – 737с
2.Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Том 2. Медицинская
литература. 2014 г. – 596 с.
3. Казимирко В.К., Коваленко В.Н. Ревматология. Учебное пособие для
врачей. Донецк. – 2015. – 626 с.

6.3. Орієнтирна карта для оволодіння професійними навичками,

вміннями:
Зробити у Примітка
слідуючий
послідовності
1 2
Конкретизація Локалізація та характер болю (чи виникнення загальної
скарг слабкості, втоми), з чим пов’язане виникнення болю у
суглобі? Чи супроводжується він збільшенням температури
тіла,тремтінням у кінцівці, зміною чутливості? Приймання
яких препаратів зменшує або купірує біль?
Коли вперше з’явились болі та/або виявлена зміна форми
Анамнез суглобу? Чи пов’язаний біль з фізичним навантаженням,
перебувані на сонці,перенесеною незадовго інфекціею,
прийомом їжі або деяких препаратів? Як часто хворів
пацієнт на ангіни або інши інфекційні хвороби?
Чи були в нього переломи кінцівок? Чи лікувався він з
приводу пороків серця? Чи не вагітна пацієнтка? Родинний
анамнез системних захворювань (рематизм)
1 2
Огляд, Звернути увагу на наявність гіперемії шкіри в області
фізикальне суглобів, зміна їх форми та руху, збільшення місцевої tоС над
обстеження поверхною, аускультативні зміни( хруст, крепітація).
хворого
Відокремлення - синдром атралгіі;
синдромів - синдром системної патологіі;
- синдром запального (посттравматичного, пухлинного,
туберкульозного) ураження суглобів.
Формулювання Основне захворювання, що призвело до ураження суглобів;
попереднього 1) клініко-анатомічна характеристика(поліартрит, оліго-,
діагнозу моноартрит, поєднання ураження суглобів з
вісцеритами або іншими захворюваннями); 2) клініко-
іммунологічну характеристику(наявність або відсутність РФ;
3) тяжкість хвороби і характер течії
(повільно або швидко прогресуючий, що мало прогресує);
4) міра активності;
5)рентгенологічну характеристику(по стадіях);
6)функціональну здатність хворого(збережена, втрачена,міра
втрати).
Проведення Див. вище (4.)
диф.
діагностики (по
провідному
синдрому АГ)

Формулювання Ревматоїдний поліартрит з системними проявами:

кінцевого полісерозит,
діагнозу псевдосептичний синдром, лимфоаденопатия,
серопозитивний, III ступінь
активності, швидко прогресуюча течія, РС- II, ФН-Ш.

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

А. Питання для самоконтролю:

1. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви

суглобового синдрому у хворих на гостру ревматичну лихоманку.
2. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви
суглобового синдрому у хворих на ревматоїдний артрит.
3. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви
суглобового синдрому у хворих на реактивний артрит.
4. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви
суглобового синдрому у хворих на СЧВ.
5. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви
суглобового синдрому у хворих на остеоартроз.
6. Охарактеризуйте клінічні, лабораторні та рентгенологічні прояви
суглобового синдрому у хворих на подагричний артрит.
7. Наведіть сучасні діагностичні критерії ревматизму, ревматоїдного
артриту, СЧВ, подагри.
8. Перерахуйте сучасні принципи лікування СЧВ, які ліки ефективні при
найбільш маніфестному суглобовому синдромі?
9. Перерахуйте сучасні методи лікування ревматоїдного артриту. Які
ускладнення можливі при застосуванні НПЗП, КС, базисних ПЗП.
10. Перерахуйте сучасні принципи лікування подагричного артриту.

Б. Тести для самоконтролю з еталонами відповідей.

1. Хворий Д., 24 років, звернувся в амбулаторію сімейної медицини зі

скаргами на біль у гомілковостопних і колінних суглобах, підвищення
температури тіла до 37,70С, біль при сечовипусканні, відчуття "піску" в очах.
Хворіє 6 тижнів. Об'єктивно: уражені суглоби припухлі, рухи в них трохи
обмежені. Гіперкератоз стоп. Аналіз крові: лейк. - 9,3*10 9/л, ШОЕ-32мм/год.
Тест на ревматоїдний фактор негативний. Яка інфекція можлива в цьому
випадку?
А. Гонококова.
В. Хламидійна.
С. Стрептококова.
Д. Сальмонельозна.
Е. Іеєсиніозна.
 2. Через тиждень після краснухи в 15- літньої дівчинки з'явився різкий
біль і припухлість пястно-фалангових і проксимальних міжфалангових
суглобів, відчуття скутості ранком, температура 38,70С, загальна слабкість,
розбитість, втрата апетиту. При обстеженні: збільшення периферичних,
пахових лімфовузлів, збільшення селезенки й печінки. Додаткове обстеження
ШОЕ-50мм/год, диспротеїнемія, гіпергамаглобулінемія, СРБ +++, позитивний
ревматоїдний фактор у крові. Для якої хвороби характерні такі ознаки.
A. Синдром Фелта
B. Ревматичний артрит
C. Анкілозуючий спонділоартрит
Д. Ювенільний ревматоїдний артрит
Е.Подагричний артрит

3. Після консультації в дерматовенеролога, ортопеда-травматолога й

окуліста хворому 30 років, який скаржився на періодичні болі у великих
суглобах, часті конюнктивіти й дискомфорт в уретрі, був поставлений
діагноз уретро-окуло-синовіального синдрому (хвороба Рейтера). Яка
найбільш імовірна етиологія цього захворювання?
А. Хламідійна
В. Стрептостафілококкова,
С. Вірусна
Д. Трепанематозна
Е. Гарднерельозна

4. Хворий, 14 років, скаржиться на ранкову скутість, біль у дрібних

суглобах кистей. Об'єктивно: припухлість II-III пястно-фалангових,
променево-зап’ястних суглобів. На Rо-грамі - навколосуглобовий остеопороз,
звуження щілин пястно-фалангових суглобів. ШОЕ 36 мм/год, СРБ +++,
ревматоїдний фактор крові у високому титрі. Яке захворювання у хворого?
А. Хвороба Рейтера
В. Анкілозуючий спонділоартрит.
С. Ювенільний ревматоїдний артрит.
Д. Гостра ревматична лихоманка.
Е. Подагричний артрит
5. Дівчинка 16 років, занедужала гостро 3 місяця назад після перенесеної
гострої респіраторної інфекції. З'явився біль у міжфалангових суглобах,
ранкова скутість, підвищилась температура тіла до 380С. Міжфалангові,
пястно-фалангові, колінні суглоби набрякші, малорухомі, гарячі на дотик. В
аналізі крові: ШОЕ - 45 мм/год, СРБ (+++), реакція Ваалера-Роуза - 1:128.
Про яке захворювання можна думати?
А. Ювенільний ревматоїдний артрит.
В. Реактивний артрит.
С. Деформуючий артроз.
D. Подагра.
Е. Ревматичний артрит.
 6. Юнак 16 років поступив у ревматологическое відділення зі скаргами
на біль у більших суглобах, у міжфалангових суглобах, ранкова скутість,
набряклість і почервоніння міжфалангових і пястно-фалангових суглобів, t-
37,90С. Вище зазначені скарги з'явилися 5 днів назад, після перенесеної
ангіни. В аналізі крові: лейкоцитоз, ШОЕ 33мм/год, СРБ(++), фібриноген 5,2
г/л, РФ(-). Який найбільш імовірний діагноз?
А. Ревматичний артрит
В. Реактивний артрит.
С. Деформуючий артроз.
D. Подагра.
Е. Ювенільний ревматоїдний артрит

7. Хворому 23 років, який страждає системним червоним вовчаком з

гострим перебігом, враженням нирок, міокарда, плеври, суглобів, планується
призначити патогенетичне лікування. В аналізі крові ер.-3,8х1012/л, Нв-120 г/л,
лейк.-2,9х109/л, тромб.- 50х109/л, сечовина 6,9 ммоль/л. Виберіть правильний
варіант лікування.
А. Преднізолон 60 мг/с.
В. Циклофосфан 200 мг в/в через день
С. Тмидолін 10 мг в\м щодня
D. Лаферон 6 млн ед. в/м 2 рази в тиждень
Е. Левамізол 150 мг/д за схемою

8. У юнака 19 років з'явилися різкий біль і припухлість у колінних,

гомілковостопних, променево-зап’ястних і ліктьових суглобах. Підвищилася
температура тіла. 2 тижня назад відзначав печіння в уретрі при
сечовипусканні. В аналізі крові виявлені підвищення ШОЕ, лейкоцитоз.
Найбільш імовірний діагноз:
А. Подагричний артрит
В. Ревматоїдний артрит
С. Ревматичний артрит
D. Реактивний артрит
Е. Гонорейний артрит

9. Хвора В., 25 років, через 2 тижні після перенесеної ангіни скаржиться

на підвищення температури тіла, болі й припухлість у колінних суглобах,
висипка у вигляді червоних кілець на гомілках. Через кілька днів почала
турбувати біль у гомілковостопних, потім у кульшових суглобах. Для якого
захворювання характерні такі симптоми?
А Деформуючий остеоартроз
В Ревматоїдний артрит
С Реактивний артрит-
D Токсично-алергійний дерматит
Е Гостра ревматична лихоманка
 10. Хвора М., 27 років, поступила зі скаргами на біль і ранкову скутість
у дрібних суглобах рук, їх метеозалежність. Об'єктивно виявлені ознаки
запалення, деформація проксимальних міжфалангових і II, III пястно-
фалангових суглобів. На Ro-грамі кистей узури, деформація суглобів кистей,
ознаки остеопорозу. Який діагноз найбільш імовірний?
А Системний червоний вовчак
В Ревматоїдний артрит
С Остеоартроз
D Ревматичний поліартрит
Е Псоріатичний артрит

Эталони вiдповедей:
1.-B
2.-D
3.-A
4.-C
5.-B
6.-B
7.-B
8.-D
9.-E
10.-B

Ситуаційні задачі.

Задача 1.
Хворий 43 р., працівник м’ясокомбінату, скаржиться на біль та
припухлість, почервоніння в лівому плюсне-фаланговому суглобі І пальця та
правому гомілково-ступеневому. Біль заважає найменшому рухові,
підсилюється при стресі. Хворіє 3 роки, останнє загострення після
вживання пива, сухої ковбаси. Об-но: суглоби багряні, набрякші, різко болючі
на дотик. На рентгенограмі суглоба спостерігається звуження суглобової
щілини, чітко обмежені дефекти кісткової тканини в епіфізі ("симптом
пробійника").

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження
в) проведіть диференційну діагностику
г) складіть схему лікування
д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування
необхідності призначених препаратів

Задача 2.
 Хвора Н., 60 років, скаржиться на ранкову скутість в суглобах обох кис-
тей, обмеженість рухів. Об'єктивно: ліктьова девіація обох кистей,
деформація II. III пальців по типу "шиї лебедя" з обох боків, западіння
міжкісткових проміжків. Підвищення титру РФ у сироватці крові.
Рентгенологічне: епіфізарний остеопороз, звуження суглобових щілин,
підвивихи.
а) поставте попередній діагноз
б) складіть схему обстеження
в) проведіть диференційну діагностику
г) складіть схему лікування
д) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування
необхідності призначених препаратів

Задача 3.

Хвора 25 років, перенесла гострий ентероколіт ієрсиніозного ґенезу.

Після виписки з інфекційної лікарні гостро з'явився біль у правому колінному
суглобі з набряком, суглоб болючий, рухливість обмежена. У крові:
лейкоцитоз, ШОЕ-30мм/год, СРБ(++), фібріноген - 5,2 г/л, альфа-2-
глобуліни -12%, титр антитіл до ієрсиній підвищенний, РФ не виявлений

а) поставте попередній діагноз

б) складіть схему обстеження
в) складіть схему лікування
г) дайте клініко-фармакологічну характеристику і обгрунтування
необхідності призначених препаратів

8.Матеріали для аудиторної самостійної підготовки:

8.1. Перелік навчальних практичних завдань, які необхідно виконати під

час практичного (лабораторного) заняття:

1. Провести клінічне обстеження пацієнта з cуглобовим синдромом (збір

анамнезу, огляд, аналіз температури тіла пацієнта,пальпацiя суглобiв та
визначення патологічних синдромів).
2. Скласти план обстеження пацієнта з суглобовим синдромом.
3. Проаналізувати дані додаткових методів обстеження (загально-
клінічні, біохімічні,імунологічні).
4. Скласти план лікування даного пацієнта залежно від діагнозу, стадії, а
також варіанту перебігу захворювання
 9. Інструктивні матеріали для оволодіння професійними вміннями,
навичками:
9.1. Методика виконання роботи вказана в п. 5 (зміст теми), етапи
виконання роботи в п. 8.

10. Матеріали для самоконтролю оволодіння знаннями, вміннями,

навичками, передбаченими даною роботою.

10.1. Тести

1. Наявність довгої вранішньої скованості характерна для:

А. Деформуючого остеопороза;

Б. Ревматичного поліартриту;

В. РА;

Г. Синдрому Рейтера;

Д. Травматичного артриту

2. Наявність рогоцитів у синовіальній рідині характерна для:

А. Хвороби Бехтерева;

Б. ДОА;

В. Псоріатичного поліартриту;

Г. РА;

Д. Туберкульозного артриту.

3. У чоловіка 28 років скарги на припухлість мілких суглобів кісток,

наявність підшкірних вузлів у ділянці багаточисельних шкірних утілень. Які
діагностичні методи показані?

Відповідь: Загальний аналіз крові, визначення ревмотоїдного фактора крові

та дослідження фібриногену, серомуколіза, С-реактивного білка, L2-
глобуліна, імуноглобуліну, рентгенограма кистей.

4. Розвиток якого ускладнення з боку нирок найбільш вірогідний при РА?

 А. Інтерстиціальний нефрит;
Б. Амілоїдоз;
В. Пієлонефрит;
Г. Гломерулонефрит;
Д. Жодне з них.

5. З якого з перерахованих препаратів потрібно почати лікування хворого

РА?

А. Пеніцилін;
Б. Аллонурінал;
В. Румалон;
Г. Аспірин;
Д. Пеніцілінамін.

Еталони відповідей: 1-Б; 2-Г.3 – В; 4 – Б; 5 – Д.

Рекомендована література:

1. Сучасні класифікації та стандарти лікування захворювань внутрішніх

органів. Невідкладні стани в терапії. Аналізи: нормативні показники,
трактування змін. 27-е вид.. Мостовий Ю.М.. Центр ДЗК м.Київ 2020.
800с.
2. Мостовий Ю.М. Сучасні класифікації і стандарти лікування
розповсюджених захворювань внутрішніх органів. Вінниця, 2019. – С.
11 – 62.
3. Внутрішні хвороби: у 2 частинах. Частина 1. Розділи 1-8: підручник /
Л.В. Глушко, С.В. Федоров, І.М. Скрипник та ін. 2019. 680с.
4. Внутрішні хвороби: у 2 частинах. Частина 2. Розділи 9-24: підручник /
Л.В. Глушко, С.В. Федоров, I.М. Скрипник та ін. 2019. 584с.
5. Внутрішні хвороби. Підручник, заснований на принципах доказової
медицини 2018/19. Свінціцький А.С,, Гаєвські П.. Практична Медицина
2018. 1632с.