171722

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова
“З А Т В Е Р Д Ж Е Н О”
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини № 3
Завідувач кафедри
д.мед.н., проф. Денисюк В.І..
”___” _______________ 2011 р.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
ПРИ ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль № 3
Змістовий модуль № 6. „Ведення хворих в нефрологічній клініці”
Тема заняття Ведення пацієнта з набряковим синдромом
Курс 6
Факультет Медичний № 1
Вінниця - 2011
І. Актуальність проблеми.
Набряки спостерігаються у хворих з різними захворюваннями: захворювання серця, нирок, при
аліментарній дистрофії, місцевий набряк при тромбозі вен, як прояв алергії, місцевому процесі. Лікар же
повинен визначитись з походженням набряків, правильно виставити діагноз і професійно лікувати. Тільки це
може дати позитивний результат.
ІІ. Учбові цілі.
А) Студент повинен знати:
- механізм виникнення набряків;
- серцеві, ниркові, аліментарні та інші набряки;
- застосування інструментарних та лабораторних методів обстеження для постановки діагнозу;
- тактику ведення хворих в залежності від причини, диференційована терапія;
- первинну і вторинну профілактику;
- прогноз та працездатність.
Б) Студент повинен вміти:
- аналізувати отримані результати обстеження хворого;
- пояснювати динаміку, перебіг захворювання;
- запрошувати рідних для співпраці, направленій на одужання хворого (знайомити їх з особливостями
дієтотерапії, режиму харчування, режиму перебування в стаціонарі);
- трактувати основний діагноз, опираючись на данні лабораторних та інструментарних методів
обстеження (УЗД, рентгенограми, ЕКГ, загальні та біохімічні аналізи, аналізи сечі за Зимницьким,
Нечипоренка);
- тактику ведення хворих, медикаментозне та не медикаментозне лікування;
- існуючі стандарти лікування.
ІІІ. Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття
Теоретичні питання до заняття
1. Дати визначення поняття «набряковий синдром»
2. Який патогенез виникнення набрякового синдрому?
3. Перерахувати захворювання нирок, при яких розвивається набряковий синдром.
4. Перерахуйте сучасні методи функціонального дослідження нирок.
5. Які додатковы методи обстеження використовують для диф. діагностики набрякового синдрому?
6. Визначте тактику ведення хворих в залежності від причини набрякового синдрома: існуючі стандарти
лікування: диференційовану терапію (медикаментозне та немедикаментозне лікування)
7. Які рекомендації міжнародних експертних груп з попередження прогресування хронічних
захворювань нирок діють в даний час?
8. Перерахувати групи діуретичних препаратів.
9. Назвіть механізм дії різних груп діуретиків.
10. Назвіть 2-3 препарати з групи петлевих, тіазидних, калійзберігаючих діуретиків.
11. Особливості призначення сечогінних при патології нирок.
12. Які особливості діуретичної терапії при порущенні функції нирок?
13. Які особливості дієти хворих з набряковим синдромом?
14. Особливості диспансерного спостереження хворих з набряковим синдромом?
15. Прогноз та працездатність при набряковому синдромі?
Практичні роботи, які виконуються на занятті.
Заняття проводиться у вигляді самостійної роботи студентів. Студентів розподіляють на групи по
кількості підібраних хворих (по 3-4 чол.). Кожному студенту пропонується завдання по збору анамнезу
дотримуючись систематизації скарг, хронології перебігу захворювання. з урахуванням деонтологічних
принципів спілкування з хворими з патологією нирок. Викладач контролює виконання роботи студентами
біля ліжка хворого, правильність фізикального обстеження хворих, акцентує увагу на закріпленні студентами
практичних навичок по пальпації нирок, виявленню супровідних зовнішніх та ін. симптомів хронічної
ниркової недостатності.
Далі відбувається обговорення результатів обстеження хворих, Студенти самостійно складають
план додаткових методів дослідження, дають оцінку результатам проведених досліджень за матеріалами
історій хвороб. На занятті демонструються типові аналізи: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові з
результатами проб на креатинін, сечовину, холестерин, тригліцериди, білковий спектр, електролітний склад,
загальний аналіз сечі, аналіз сечі по Зімницькому, Нечипоренко. Надаються результати та зображення при
УЗД дослідженні, скануванні нирок, радіоізотопній ренографії, КТ, МРТ, урограми оглядові та екскреторні.
На основі комплексної оцінки клініко-лабораторних та інструментальних даних студент
формулює попередній діагноз, який обговорюється, доповнюється всіма студентами групи, корегується
викладачем та записується до нотаток.
Кожному студенту окремо пропонується скласти план необхідних додаткових обстежень хворого
та призначити лікування відповідно встановленому діагнозу. Обговорюється питання прогнозу,
працездатності, подальшого диспансерного спостереження за хворим.
ІV. Зміст теми.
Набряковий синдром - надмірне накопичення рідини в тканинах організму і серозних порожнинах, що
виявляється збільшенням обсягу тканин і зміною ємності серозної порожнини, зміною фізичних властивостей
і порушенням функцій оточених органів і тканин.
Набряк - симптом, який може супроводжувати різні захворювання.
Класифікація набряків
У клінічній практиці має значення розмежування набряків у залежності від походження і характеристик
інтерстиціальної рідини в зоні набряку.
За етіології розрізняють
1. Набряки при нефротичному синдромі, який можуть спричинити:
• гломерулонефрит,
• амілоїдоз нирок,
• діабетичний гломерулосклероз,
• нефропатія вагітних,
• ревматоїдний поліартрит,
• сироваткова хвороба,
• системний червоний вовчак,
• лімфолейкоз,
• лімфогранулематоз.
2. Набряки при недостатності кровообігу (НК), що розвилася в результаті:
• вад серця,
• кардіосклерозу,
• декомпенсированного легеневого серця.
3. Ортостатичні набряки.
4. Набряки вагітних.
5. Набряки при захворюваннях великих суглобів:
• деформуючий остеоартроз,
• інфекційні артрити,
• реактивні артрити.
6. Набряки при венозної патології:
• гострий тромбоз глибоких вен,
• хронічна венозна недостатність (ХВН).
7. Лімфатичні набряки (лімфедема).
8. Змішані набряки.
Принципово важливим з точки зору морфофункціональної значущості набряку є їх поділ на
високобілкові і низкобілкові. До перших відносять венозні і лімфатичні набряки, до останніх - всі інші.
Критерієм служить перевищення порогу концентрації протеїнів у інтерстиціальної рідини до 10 г / л. Високий
вміст білків призводить до підвищення онкотичного тиску і ретенції рідини в міжклітинному просторі. У
результаті ліквідація високобілкового набряку вимагає значних лікувальних зусиль на відміну від інших
набряків, які регресують після досягнення компенсації основного захворювання. Іншим негативним наслідком
високобілкових набряків є неминуче розвиток фіброзу поверхневих тканин при відсутності адекватного та
своєчасного лікування. Трансформація фібриногену у фібрин є основою розвитку ліподерматосклероза.
Набряк може бути кахектичний, пов'язаний із захворюванням серця, нирок, судин, алергічний,
пов'язаний із захворюваннями печінки, ідіопатичний, та ін Визначення виду набряку є важливим для
диференційно-діагностичного пошуку причин даного симптому. Необхідно звертати увагу на багато факторів,
які допоможуть віддиференціювати вигляд набряку. При периферичних набряках спостерігається збільшення
в обсязі кінцівки або частини тіла, набухання шкіри та підшкірної клітковини, зменшення їх еластичності.
При пальпації відчувається тістоподібної консистенція шкірних покривів, після натискання пальцем на шкіру
залишається ямка. При відсутності запальних ускладнень колір шкіри в області набряку блідий або
ціанотичний. При різко виражених набряках на розтягнутій блискучою шкірі можуть виникати тріщини, з
яких сочилася набрякла рідина.
Факторами, що сприяють розвитку набряків, є:
- Зниження тканинного тиску при збіднінні сполучної тканини колагеном з підвищенням її пухкості,
наприклад, при звільненні гіалуронідази, що спостерігається при запальних і токсичних набряках
- Низький тиск у плевральній порожнині полегшує розвиток гідроторакс при загальних набряках у хворих з
недостатністю кровообігу.
-Позитивних водний баланс організму має у своїй основі надлишкову затримку нирками натрію. Виникаюча
гіперосмія позаклітинного простору викликає підвищення секреції вазопресину, який посилює реабсорбцію
води в ниркових канальцях і веде до надмірної затримки її в організмі. Рідше в основі набряків лежить
первинна гіперсекреція вазопресину. Головною причиною накопичення натрію при набряковому синдромі
вважається гіперсекреція альдостерону, викликана гіповолемією або зниженням серцевого викиду. Пов'язане
з цим зменшення ниркового кровотоку підсилює секрецію реніну нирками, підвищує утворення ангіотензину
II, який посилює секрецію альдостерону. У результаті реабсорбція натрію в дистальному відділі нефрону
зростає, підвищується осмотичний тиск позаклітинної рідини, посилюється секреція вазопресину і надмірно
абсорбується вода.
Таким чином, основні фактори, що ведуть до порушення місцевого балансу води можуть бути наступні:
1. Підвищення гідростатичного тиску в капілярах.
2. Зниження онкотичного тиску плазми крові.
3. Підвищення онкотичного тиску інтерстиціальної рідини.
4. Зниження тканинного механічного тиску.
5. Підвищення проникності капілярів.
6. Порушення відтоку лімфи.
Розрізняють набряк місний (локалізований), пов'язаний з затримкою рідини в обмеженій ділянці
тканин тіла або органу, і загальний (генералізований) - прояв позитивного водного балансу організму в
цілому. До генералізованим набряків відносять набряки при серцевій недостатності, цирозах печінки,
нефротичним і нефритичним, водянка вагітних, кахексіческіе і ідіопатичні, а також у результаті хронічних
втрат організмом калію при зловживанні прийомом послаблюючих засобів. Сприяти появі набряків або
прискорювати їх розвиток можуть: фінілбутазон, похідні пірозолона, мінералокортикоїди, андрогени,
естрогени, препарати кореня солодки.
До локалізованим набряків відносять: набряк мозку, набряк легенів, набряк кінцівок. Локальний
набряк розвивається при відсутності загальних порушень водно-елеетролітного обміну і пов'язаний з
наявністю місцевих розладів гемо-і лімфодінаміки, капілярної проникності та метаболізму.
Якщо після натискання пальцем на набряклою шкіру не залишається ямки, то набряк можна віднести
до помилкового. Такі набряки зустрічаються при мікседемі, склеродермії, ожирінні.
Для диференціальної діагностики набряків нижніх кінцівки при венозної недостатності з набряками,
зумовленими серцевою недостатністю, слід вимірювати венозний тиск у ліктьовий вені. Набряк при ураженні
вен м'який або помірної щільності, набрякла шкіра тепла. При лімфостазі нерідко виникають необоротні
підшкірні ущільнення. Для розпізнавання гідротораксу і асциту можуть знадобитися як основні, так і
додаткові методи обстеження (рентгенологічне, лабораторій аналіз внутрішньопорожнинної рідини та ін).
При об'єктивному обстеженні при гідротораксі відзначають обмеження рухливості грудної клітки
при диханні, ослаблення голосового тремтіння, тупий перкуторно звук над рідиною, а над верхньою її
кордоном - притупленою-тимпанічний. Дихання над областю притуплення ослаблено або відсутнє, над
верхньою межею притуплення може вислуховуватися бронхіальне дихання внаслідок здавлення легені.
Рентгенологічно при гідротораксі визначається гомогенне характерне затемнення в нижньому відділі
легеневого поля. При пробної плевральної пункції отримуємо транссудат, який характеризується низькою
питомою вагою (менше 1015), вміст білка менше 3%, бідним клітинним складом.
При наявності рідини в абдомінальній порожнини живіт опуклий, відвисає в положенні хворого
стоячи і розширюється в бокових відділах в положенні хворого лежачи (жаб'ячий живіт). Область пупка
випячується, шкіра черевної стінки глоденька, блискуча, іноді з рожевими смужками. При перкусії живота у
положенні хворого на спині визначається тупий звук в бокових відділах живота. При зміні положення тіла
локалізація тупості змінюється: якщо хворий на правому боці - тупість тільки справа, якщо хворий
перевертається на інший бік - тупість внизу живота і т.д. Перкуторне визначення асциту можливо при
накопиченні не менше 1,5 - 2 л рідини. При малій кількості рідини іноді вдається отримати тупий звук в
області пупка, якщо перкутувати знизу по передній черевній стінці у колінно-ліктьовому положенні хворого.
При асциті запального походження характерний розподіл перкуторного звуку також як і зміна його при зміні
положення тіла може не спостерігатися внаслідок зрощення петель кішечника між собою та з брижею і
осумковання рідини. Діагностиці асциту сприяє поява флуктуації: при прикладанні руки до однієї сторони
живота і постукуванні по черевній стінці з іншої сторони відчуваються коливання (флуктуації рідини). Для
виключення вібрації черевної стінки помощнк прикладає долоню ліктьовим краєм по середній лінії живота.
Нефротичний синдром характеризується низьким вмістом білка в сироватці крові, прітеінуріей,
підвищення стриманості ліпідів у крові, набряками. В основі патологічного процесу лежать дистрофічні,
дегенеративні процеси в нирках. Нефротичний синдром розвивається вторинно, будучи складовою частиною
багатьох захворювань нирок, що протікають з ураженням клубочків. До них відносять хронічних
гломерулонефрит, гломерулонефрит при системних захворюваннях сполучної тканини, амілоїдоз, цукровий
діабет, ураження нирки внаслідок сенсибілізації алергенами. Хворі з нефротичним синдромом звертаються до
лікаря у зв'язку з появою у них набряків, при відсутності набряків нефротичний синдром можна виявити по
значній протеїнурії. Набряк поступово збільшуються, захоплює підшкірну клітковину всього тіла (анасарка).
Рідина може скупчуватися в області плеври, перикарда, черевної порожнини. Сечі мала кількість, іноді до 300
мл / добу, іноді темна, каламутна, питома вага - 1030 - 1040, білка 3-5 г на добу. У осаді сечі - клітини
ниркового епітелію, гіалінові, зернисті, воскоподібні циліндри, лейкоцити. У крові білок знижений, кількість
холестерину підвищений, ШОЕ прискорено. Для нефротичного набряку характерно поступовий початок.
Набряки локалізуються не лише на обличчі (набряклість обличчя більш виражена вранці), але і на ногах,
попереку, статевих органах, передній черевній стінці. Набряки при нефротичному синдромі носять
симетричний характер, вражаючи обидві нижні кінцівки. Збільшення обсягу відзначають в нижній третині
гомілки і навкололодижечній зоні. У деяких випадках розвивається набряк тилу стопи, що може викликати
складності в диференціації з лімфедемой (див. далі). Шкірні покриви нижньої кінцівки бліді. Набряки досить
швидко зміщуються при зміні положень тіла. Набрякла шкіра сухувата, м'яка, бліда, іноді блискуча. Часто
виникає асцит, рідше - гідроторакс. Задишка, як правило, не виникає. "Нирковий" набряк має незначну добову
динаміку - після нічного відпочинку зменшення обсягу кінцівки майже непомітно. Зазвичай набряк при
нефротичному синдромі з'являється одночасно або слідом за маніфестацією інших клінічних та лабораторних
ознак (диспротеїнемія, протеїнурія), які дозволяють точно визначити причину захворювання. У багатьох
пацієнтів з нефротичним синдромом відзначають набряки обличчя (facies nephritica) і поперекової області. У
рідкісних випадках набряковий синдром є першою ознакою патології нирок. У цій клінічній ситуації від
лікаря потрібні особливу увагу і ретельна оцінка симптоматики з метою виключення інших захворювань, що
викликають схожий набряк.
При нефритичним набряку відмічається швидкий (ранній) початок. Набрякла шкіра бліда, дещо
щільна, звичайної температури. Набряки локалізуються переважно на обличчі, а також на верхніх і нижніх
кінцівках. Іноді спостерігається гідроторакс, гідроперікард.
Набряки при цирозі печінки звичайно виникають у пізній стадії захворювання. Проявляються
переважно асцитом, який буває більш виражений, ніж набряки на ногах. Іноді виявляється гідроторакс
(зазвичай правобічний). Набрякла шкіра підвищеної щільності, тепла. При обстеженні - клінічні та
лабораторні ознаки основного захворювання.
Кахектичний набряк - виникає при загальному голодуванні або різкому дефіциті в їжі білка, а також
при захворюваннях, що супроводжуються втратою білка через кишечник (ексудативні форми гастроентріта,
виразковий коліт, лімфангіектазіі при пухлинах кишечнику), при важких авітамінозах, алкоголізмі. Набряки
зазвичай невеликі, локалізуються на гомілках і стопах, часто супроводжуються одутловатістю обличчя. Якщо
набряк усього тіла, то він дуже рухливий. Набрякла шкіра тістоподібної консистенції, суха. Характерно
загальне виснаження, гіпоглікемія, гіпохолестерінемія, різка гіпопротеїнемія, гіпоальбумінемія.
Набряк у вагітних може бути обумовлений серцевою недостатністю, загостренням хронічного
гломерулонефриту, пізнім токсикозом вагітною. Водянка вагітних виявляється після 30 тижня, рідко після 25
тижня вагітності. Набрякла шкіра м'яка, трохи волога. Набряк спочатку з'являється на ногах, потім на
зовнішніх статевих органах, передній черевній стінці, передній стінці грудної клітини, попереку, спині,
обличчі. Асцит і гідроторакс виявляються рідко. Також причиною виникнення набрякового синдрому під час
вагітності може бути флебопатія вагітних. Такі набряки виникають після 23-25-го тижня і є природним
наслідком фізіологічних процесів - уповільнення венозного кровотоку в результаті здавлення нижньої
порожнистої і клубових вен зростаючою маткою, зниження венозного тонусу і збільшення обсягу
циркулюючої крові. Набрякають завжди обидві кінцівки, збільшення їх в обсязі, як правило, практично
однаково. Набряк локалізується у нижній третині гомілок, не супроводжується болями, пацієнтки зазвичай
відчувають лише слабку або помірну важкість у ногах. Після відпочинку в горизонтальному положенні
набряк зникає. Діагноз флебопатіі як причини набрякового синдрому остаточно встановлюють, виключивши
нефропатію вагітних і захворювання венозної системи.
Ідіопатичний набряк. Спостерігається головним чином у жінок дітородного віку, схильних до
ожиріння і вегетативним порушень. У чоловіків виникає рідко. Іноді вперше зявляється після психічних
травм і нейроінфекцій. Набряк м'який, локалізується головним чином на гомілках, наростає протягом дня і в
жарку пору року. Набряки нерідко виявляються на повіках і пальцях рук. Шкіра на ногах нерідко ціанотична.
Іноді відзначається шкірна гіперестезія.
Набряки при захворюваннях серця пов'язані з декомпенсацією серцевої діяльності і розвитком
застійних явищ у великому колі кровообігу. Набряковий синдром "серцевого" походження характеризується
симетричним ураженням обох нижніх кінцівок. Набряк з'являється вже при НК I стадії. У цих випадках обсяг
кінцівок може зменшуватися після відпочинку пацієнта в горизонтальному положенні. При важких
порушеннях гемодинаміки (НК II-III) набряк стабільний, не змінюється протягом доби і залежить виключно
від успішності терапії, спрямованої на ліквідацію серцевої недостатності. Як правило, встановлення точного
діагнозу не викликає ускладнень, оскільки клінічна симптоматика основного захворювання яскраво виражена.
Діагностичні проблеми можуть виникнути, якщо пацієнти пред'являють скарги на больові відчуття в
кінцівках, що може наштовхнути на думку про тромботичних ураженні глибоких вен. Набряк наростає
поступово, зазвичай після попередньої задишки. Одночасно з наявністю набряку - набрякання шийних вен і
застійне збільшення печінки є ознаками правошлуночкової недостатності. Набрякла шкіра при серцевих
набряках досить еластична, а при дистальному набряку - ущільнена, може бути огрубілою, зазвичай холодна,
ціанотичний Шкірні покриви в набряклій зоні рожевого відтінку. Спочатку набряк м'який, при натисненні
пальцем на тканини легко утворюється глибока ямка. У запущених випадках, при довгостроково не
корегуємій НК, набряк набуває щільний характер, з'являється враження "налитої" кінцівок, шкірні покриви
стають блискучими. Серцеві набряки локалізуються симетрично, переважно на щиколотках, гомілках у
ходячих хворих, тканинах поперекової області та спині. Нерідко зустрічається масивний асцит.
Ортостатичні набряки з'являються при тривалому перебуванні у вимушеному положенні стоячи або
сидячи. Наростання обсягу міжклітинної рідини відбувається в результаті "виключення" з активної роботи
м'язево-венозної помпи гомілки у нерухомому ортостазі. Найбільш часто подібні набряки виникають у осіб,
що здійснюють багатогодинні перельоти і переїзди (синдром мандрівників), що працюють за комп'ютером
протягом тривалого часу (синдром хакера) або сидять нерухомо протягом кількох годин (синдром тренера).
Ортостатичні набряки часто розвиваються у людей похилого віку з обмеженими можливостями пересування.
Візуальні особливості набряку в даних ситуаціях неспецифічні. Збільшуються в обсязі нижня третина гомілок
і окололодижечная зона. Характер набряку м'який. В осіб молодого віку, адаптивні можливості судинної
системи яких високі, вираженість набряку невелика. У старечому віці нерідко реєструється значний набряк
(рис. 2), згладжується контури кінцівок і поширюється на тил стопи (симптом "ніжок крісла"). Визначенню
правильного діагнозу допомагають чіткий взаємозв'язок маніфестації набрякового синдрому і попереднього
ортостатичної перевантаження, а також швидкий регрес набряку при відновленні достатнього рівня фізичної
активності або відпочинку в горизонтальному положенні.
Набряковий синдром при захворюваннях суглобів має вельми специфічну картину. На відміну від
усіх інших варіантів набряку кінцівок, "суглобовий" носить локальний характер. Він з'являється в зоні
ураженого суглоба (рис. 3), не розповсюджуючись в дистальному або проксимальном напрямку. Маніфестація
набряку чітко пов'язана з появою інших симптомів - біль в суглобі, який значно посилюються при його
згинанні і розгинанні, обмеження обсягу активних і пасивних рухів. Багато пацієнтів відзначають так звані
стартові проблеми - скутість суглоба вранці після нічного відпочинку, що проходить після 10-20 хв руху.
Регрес набряку спостерігається в міру купування запальних явищ, при наступному ж гострому епізоді
набряковий синдром з'являється знову. У деяких пацієнтів з гонартрозом можливі набряклість або пастозність
гомілки і надлодижечної області. Механізм появи цього симптому пов'язаний зі здавленням судин
медіального лімфатичного колектора при вираженому набряку підшкірної клітковини в зоні колінного
суглоба.
Набряки венозного походження. При гострому тромбозі глибоких вен набряк є основним, найбільш
яскравою ознакою. Він розвивається раптово, часто серед повного здоров'я і вражає звичайно лише одну
кінцівку. Протягом декількох годин, рідше днів, набряк наростає, повністю охоплюючи гомілку і / або стегно
в залежності від поширеності тромботичних процесу і супроводжуючись розпирають болями в глибині
м'язового масиву. Для венозного тромбозу характерні відсутність набряку стопи і повне збереження
анатомічних контурів кінцівки. Це відбувається завдяки переважному рівномірному збільшенню обсягу
м'язової тканини, а не підшкірної клітковини. Добові зміни набрякового синдрому у перші дні і тижні
захворювання майже не помітні. Лише через кілька місяців, після формування ХВН, з'являється тимчасова
динаміка набряку, характерна вже для цього патологічного стану. Не слід асоціювати тромбоз глибоких вен і
виражений варикозний синдром або трофічні розлади на гомілці. Ці симптоми говорять про хронічне
ураженні венозної системи.
Набряки при ХВН мають певні особливості розвитку при ураженні глибоких
(посттромбофлебітична хвороба) і поверхневих вен (варикозна хвороба). У першому випадку набряк
з'являється в період гострого венозного тромбозу, трохи зменшується через 10-12 міс., проте дуже рідко
зникає повністю. При цьому зберігається добре помітна візуально різниця в обсязі між ураженою і здоровою
кінцівками. Це особливо наочно проявляється при іліофеморальній локалізації попереднього тромбозу, коли
формується виражений набряк стегна. Варикозне розширення поверхневих вен і трофічні розлади при
посттромбофлебітичній хворобі розвиваються через 5-7 років після маніфестації набряку. Часто при
вираженій пігментації шкіри на гомілці варикозний синдром відсутній (рис. 4).
При варикозній хворобі набряк і трофічні розлади з'являються тільки при неадекватному або
несвоєчасному лікуванні захворювання через 10-15 років після виникнення перших венозних вузлів (рис. 5).
Типовий набряк при ХВН носить перехідний характер і пов'язаний з наростанням кількості
інтерстиціальної рідини в підшкірній клітковині. Обсяг дистальних відділів (нижня третина гомілки,
окололодижечная зона) кінцівки збільшується в другій половині дня і повністю зникає після нічного
відпочинку у більшості пацієнтів. Набряк звичайно помірно виражений і при натисканні пальцем на набряклі
тканини сліду у вигляді ямки не залишається. Лише в дуже запущених випадках варикозної хвороби і у
пацієнтів з ураженням посттромбофлебітична венозного русла набряк може досягати значної ступеня
вираженості. При цьому вранці зберігається помітна різниця периметрів хворий і здорової кінцівки.
Характерним для ХВН є виникнення набряку разом з суб'єктивними ознаками хронічного венозного застою -
болями, тяжкістю та стомлюваністю в литкових м'язах, що мають схожу добову динаміку.
Лімфатичні набряки. Діагностика набрякового синдрому, викликаного порушеннями пропускної
здатності лімфатичного русла, мабуть, найменш складна, особливо якщо мова йде про типові випадки
захворювання. Серед об'єктивних симптомів лімфедеми нижніх кінцівок слід відзначити характерний набряк
тилу стопи, що формою нагадує подушку (рис. 6). Патогномонічним для лімфатичного набряку є ознака
Стеммера - шкіру на тилі II пальця стопи неможливо зібрати в складку. При набряковому синдромі,
викликаному іншими причинами, цей симптом не зустрічається. Найбільше збільшення обсягу виявляється,
крім стопи, у нижній та середній третини гомілки. Стегно набрякає рідше й у меншому ступені. Шкірні
покриви при лімфедемі блідого відтінку. Набряк при лімфедемі м'який на ранніх стадіях, після натискання
пальцем залишається чіткий слід у вигляді ямки. При тривалому існуванні захворювання розвивається фіброз
поверхневих тканин, які стають щільними на дотик. Лімфедему поділяють на первинну і вторинну. Між цими
формами є досить значні відмінності. Вроджені порушення будови лімфатичної системи зазвичай
зустрічаються у жінок (85% випадків). Часто ознаки лімфедеми виявляють у родичок пацієнтки по низхідній і
висхідній лініях. Захворювання маніфестує у віці до 35 років, в анамнезі у деяких пацієнток можна виявити
«провокуючу» подію, яка сприяла появі лімфедеми, - вагітність, виражене навантаження на кінцівку протягом
обмеженого проміжку часу, незначна травма, іноді невелике ушкодження шкірних покривів (укус комахи,
подряпина ). Набряк наростає повільно, роками. Цікавий той факт, що у пацієнток з первинною лімфедемою
рідко розвивається варикозна хвороба. Причинами вторинної лімфедеми нижніх кінцівок найбільш часто є
бешихове запалення, травматичні, у тому числі і ятрогенні пошкодження лімфатичних шляхів, наслідки
опромінення пахових лімфатичних вузлів при онкологічних захворюваннях. Поява набряку найближчим
часом після подібних подій значно полегшує диференційну діагностику набрякового синдрому. Набряк при
вторинній лімфедемі наростає швидко. Забарвлення шкірних покривів може бути різним - від блідго при
склеротичних змінах пахових лімфатичних вузлів після їх опромінення до рожевого і навіть яскраво-
червоного у пацієнтів, що перенесли бешихове запалення. В останньому випадку у багатьох хворих
виявляють варикозно-розширені вени, оскільки бешиха часто ускладнює перебіг ХВН.
Рис. 1. Ожиріння, даних про набряк немає
Рис. 2. Набряки при декомпенсації серцевої діяльності у осіб старечого віку
Рис. 3. Гонартроз справа

Рис. 4. Виражена пігментація шкіри гомілки у пацієнтів з ХВН.
Рис. 6. Набряки та трофічні розлади на тлі варикозної хвороби
Рис. 7. Лімфатичні набряки.
Діагностика при набряковому синдромі

Лабораторна діагностика є однією з найбільш доступних і широко застосовуваних. Крім
загального аналізу сечі у диф. діагностиці захворювань сечовидільної системи використовують аналіз
сечі по Нечипоренко, Амбюрже, Зимницькому, визначення добової протеїнурії, бактеріальне дослідження
сечі. Крім загального аналізу крові використовують аналіз крові на активність запального процесу
(загальний білок і білкові фракції, СРБ, серомукоид, сіалові кислоты, фібриноген, ДФА-пробу), аналіз
крові на сечовину та креатинін, ліпідний спектр крові, коагулограму, електроліти крові, ревматоїдний
фактор, LE-клітини, серологічні показники: антистрептококові антитіла, маркери вірусних гепатитів В та
С, антитіла до БМК, антинуклеарний фактор.
Інструментальні методи діагностики включають ультразвукові, рентгенологічні, радіонуклідні
методи, рідше – ендоурологічну техніку (цистоскопія й ін.).
Ультразвукове дослідження (УЗД) в останні роки відсунуло на другий план рентгенологічні
методи, що програють йому через променеве навантаження, необхідності введення рентгеноконтрастних
речовин і ряду інших причин. При УЗД в хворих з пієлонефритом можна спостерігати розширення
ниркової миски, огрубіння контуру чашечок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання
(останнє звичайно визначається лише через роки хронічного перебігу). До відстрочених проявів відносять
деформацію контуру нирки, зменшення її лінійних розмірів і товщини паренхіми, що, однак, не цілком
специфічно і може спостерігатися при інших нефропатіях. Так, при гломерулонефриті рубцювання і
зморщування завжди досить симетричні, тоді як при пієлонефриті навіть двобічний процес може
характеризуватися асиметрією змін. УЗД дозволяє виявити супутні уролітіаз, НСР, нейрогенний сечовий
міхур, полікістоз нирок, обструктивну уропатію (для діагностики якої може застосовуватися
контрастування сечовивідних шляхів) і деякі інші стани, що є причиною чи підтримують хронічний
перебіг пієлонефриту.
Оглядова рентгенографія сечової системи недостатньо інформативна: вона лише дозволяє
ідентифікувати положення і контури нирок (якщо їх не закривають тіні петель кишечнику) і
рентгенопозитивні конкременти. У той же час рентгеноконтрастні методи мають переваги перед УЗИ в
частині візуалізації сечовивідних шляхів, виявлення обструктивної уропатії, сечових затікань і в ряді
інших ситуацій.
Як і при УЗД, рентгенологічна картина при хронічному пиелонефриті також не цілком специфічна і
полягає в огрубінні, деформації чашечок, дилатації і гіпотонії миски, деформації контурів нирки і
витонченні паренхіми.
Комп'ютерна томографія може застосовуватися для діагностики пієлонефриту, але не має
істотних переваг перед УЗИ. Вона використовується в основному для диференціації з пухлинними
процесами.
Радіонуклідні методи. Вважається, що радіонуклидні методи дозволяють ідентифікувати
функціонуючу паренхіму, відмежовуючи ділянки рубцювання, що має диференційно-діагностичне
і прогностичне значення.
Біопсія нирки.
Детально тактику ведення хворого в залежності від причини набрякового синдрому
дивись у протоколах надання медичної допомоги хворим на пієлонефрит, тубуло-
інтерстиціальний нефрит, гострий та хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом, хронічну венозну
недостатність, хронічну серцеву недостатність.
Лікування набрякового синдрому.
Гострий гломерулонефрит.
Як правило, призначення дієти № 7, постільний режиму, обмеження вживання рідини приводять до
зменшення й зникненню набряків. При виражених набряках, особливо в комбінації з артеріальною
гіпертензією, слід проводити розвантажувальні дні:
- цукровий (150 г цукру й 1-2 склянки кип'яченої води з лимоном; уся кількість води й цукру розподіляється на 4-5
приймань);
- овочевий (1,5 кг різних овочів у вигляді салату без солі з невеликою кількістю сметани, рослинної олії; уся
кількість овочів розподіляється на 4-5 приймань);
- кавуновий (1,5 кг кавуна на день, по 300 г 5 раз у день);
- фруктовий або ягідний (1,5 кг фруктів або ягід - яблука, полуниця, виноград, малина - по 250 г 6 раз на день).
Якщо набряки не зникають, призначають сечогінні засоби, що не виявляють нефротоксичної дії:
гіпотіазид 50-100 мг у день; фуросемід 40-80 мг у день; урегіт 50-100 мг у день; тріампур-композитум
(комбінація гіпотіазида й тріамтерена) по 1 таблетці 2-3 рази в день; верошпірон (альдактон) 75-200 мг у день.
Сечогінні засоби призначають короткими 3-5 денними курсами, при необхідності для досягнення
діуретичного ефекту поєднують два-три препарати (наприклад, гіпотіазид + фуросемід + альдактон).
Якщо набряки являються проявленим нефротичного синдрому, те, крім перечисленнях заходів,
необхідно провести внутрішньовенне переливання плазми, альбуміну, призначати лікування гепарином,
імунодепресантами.
При лікування салуретиками можливий розвиток гіпокаліємії, у таких випадках назначаються дієта,
багата калієм, і препарати калію.
Лікування ГНН.
При розвитку ГНН при гострому гломерулонефриті різко обмежують застосування рідини, калію та
білка, виключають із раціону натрій, призначають великі дози сечогінних засобів, гепарину, преднізолону,
при неефективності цих заходів проводиться гемодіаліз.
Лікування набрякового синдрому при хронічному гломерулонефриті.
Набряки при хронічному гломерулонефриті зв‫ۥ‬язані з гіпоальбумінемією і різким зниженням здатності
нирок виділяти натрій і воду. Основними напрямками лікування набрякового синдрому при хронічному
гломерулонефриті є:
- дотримання постільного режиму при виражених набряках;
- обмеження в дієті повареної солі до 0,5-2,3 г у добу (залежно від виразності набряків);
- оптимальна кількість білка в дієті (не менш 1 г/кг у добу);
- застосування сечогінних засобів (див. вище);
При розвитку вираженої ХНН препаратів вибору є фуросемід, тому що тіазідні діуретики
малоефективні, а лікування верошпироном і тріамтереном недоцільно у зв'язку зі здатністю антагоністів
альдостерону викликати гіперкаліємією.
- при виражених набряках рекомендуються розвантажувальні дні;
- при гіпоальбумінемії й гіпопротеінемії показане внутрішньовенне вливання альбуміну, плазми;
- при виражених набряках, рефрактерних до лікування, проводиться ультрафільтрація крові
(гемодіаліз у режимі ультрафільтрації) при цьому за одну 2-3-годинну процедуру видаляється до 2-3 л рідини;
- при невеликих набряках можна одержати ефект при лікуванні сечогінними рослинами.
Діуретична терапія при нефротичному синдромі.
Лікування сечогінними засобами при нефротичному синдромі слід проводити обережно, тому що
форсований діурез може викликати гіповолемічний колапс. При гіповолемічному варіанті нефротичного
синдрому діуретики протипоказані. При відсутності гіповолемії показаннями до призначення діуретиків є:
порушення функції подиху; порушення функції кровообігу; виражений набряковий синдром, що порушує
фізичну активність хворого; виражені трофічні зміни шкіри, викликані масивними набряками; постійний
психоемоційний стрес внаслідок масивних набряків.
Лікування набряків можна починати із призначення тіазидових діуретиків у наступних дозах:
гіпотіазид – 25-100 мг на день, циклометіазид – 0,5-1,5 мг на день, бринальдис – 20-60 мг на день, гігротон –
25-100 мг на день (дози поступово збільшують при відсутності ефекту, при цьому необхідний контроль за АТ
й можливими симптомами гіпокаліємії).
При відсутності ефекту від застосування тіазідових діуретиків переходять до лікування могутнішими
петлевими діуретиками: фуросемідом, етакриновою кислотою, буметанидом.
Фурасемід призначається всередину в початковій дозі 20-40 мг, максимальна доза фуросеміду – 400-
600 мг. При відсутності ефекту від перорального приймання фурасеміду препарат вводять внутрішньовенно в
добовій дозі від 20 до 1200 мг (залежно від вираженості набрякового синдрому). Фурасемід підвищує
клубочкову фільтрацію, тому є препаратом вибору при ХНН.
Урегіт (етакринова кислота) застосовується в добовій дозі від 510 до 200 мг.
Фурасемід і урегіт можна комбінувати з тіазидовими діуретиками, при цьому сечогінний ефект зростає.
Тіазидові й петлеві діуретики можна поєднувати з калійзберігаючими діуретиками – антагоністами
альдостерону (при відсутності ХНН із гіперкаліємією): верошпіроном (альдактоном) у добовій дозі від 50 до
200-300 мг, тріамтереном у добовій дозі від 50 до 300 мг.
Є готові комбінації, що включають салуретики й калійзберігаючі діуретики: тріампур (в 1 таблетці
втримується 25 мг тріамтерену й 12,5 мг гіпотіазиду), фурезис (50 мг тріамтерену й 40 мг фуросеміду), фурсил
(фуросемід і амілорид).
Дія сечогінних препаратів підсилюється під впливом еуфіліну (введення 10 мл 2,4% розчину еуфіліну
в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду через 30 хв. після введення фуросеміду або приймання його
всередину).
При лікуванні невеликих набряків можуть бути ефективні сечогінні трави.
Лікування набрякового синдрому, рефрактерного до діуретиків.
Основними причинами рефрактерності набрякового синдрому до діуретинів являються:
 тривале надмірне споживання рідини й солі;
 зменшення обсягу циркулюючої крові внаслідок тривалого обмеження споживання повареної солі,
тривалого застосування діуретиків, екстраренальних втрат рідини, важкої гіпоальбумінемії;
 наявність супутніх захворювань або ускладнень: ХНН, артеріальної гіпертензії, недостатності
кровообігу, цирозу печінки; використання неадекватних низьких доз діуретиків або їх неадекватних
комбінацій.
Приступаючи до лікування рефрактерних набряків, слід ретельно проаналізувати можливі причини
рефрактерності й усунути їх.
Дуже важливими причинами рефрактерності є гіпоальбумінемія, зниження колоїдно-осмотичного
тиску крові, зменшення обсягу циркулюючої крові. Для збільшення ОЦК застосовується внутрішньовенне
краплинне введення поліглюкіну, 400 мл 20% розчину манітолу в дозі 1 г/кг. Гіпоальбумінемія усувається
внутрішньовенним краплинним введенням 100-150 мл 20% розчину альбуміну. Застосування цих засобів
сприяє збільшенню діурезу й зменшенню набряків. При необхідності призначають діуретичні препарати не
пізніше чим через 2 години після закінчення введення засобів, що збільшують ОЦК.
У ряді випадків для лікування виражених набряків застосовується методика водної імерсії. Хворого
поміщають на 2-4 години в сидячу ванну або басейн, наповнений водою температури 34 о С. Підводне
занурення викликає перерозподіл рідини в організмі зі збільшенням обсягу циркулюючої крові, що стимулює
викид предсердного натрійуретичного фактора з наступним розвитком натрійуретичного й діуретичного
ефекту.
При лікуванні рефрактерних набряків застосовується також метод ультрафільтрації, що дозволяє
вилучити із крові надлишок води.
Лікування набряково-асцитичного синдрому.
При значнім і швидкім нагромадженні ексудату в порожнині перикарда, а також при
констриктивному перикардиті розвивається набряково-асцитичний синдром. У цій ситуації хворому
рекомендується дієта зі значним обмеженням повареної солі (до 2 г на добу), на кілька днів може бути
дозволена безсольова дієта. Призначаються також сечогінні засоби – фуросемід 80-120 мг на добу в
комбінації з верошпироном (альдактоном) 100-200 мг на добу. При відсутності артеріальної гіпотензії для
посилення сечогінного ефекту можна поряд з фуросемідом і верошпироном приймати гіпотіазид по 0,025 г 1-
2 рази в день.
При швидкім наростанні випота в порожнині перикарда й появі загрозливих симптомів тампонади
серця проводиться пункція перикарда. Після перикардіальної пункції ефект сечогінної терапії підсилюється,
що іноді допомагає запобігти повторним пункціям або збільшити інтервали між ними.
З метою радикального лікування набряково-асцитичного синдрому при констриктивному перикардиті
проводиться хірургічне лікування.
Застосування діуретиків при ГНН.
Діуретики (манітол, фуросемід) призначаються в же в перші години ГНН при відсутності волемічних
розладів і нормальному АТ. Своєчасне призначення діуретиків сприяє перекладу олігурічної ниркової
недостатності в неолігурічну.
Манітол - шестиатомний спирт, осмотичний діуретик, діуретична дія якого обумовлена підвищенням
осмотичного тиску сечі в канальцях нирок, з наступним зниженням реабсорбції води. Манітол усуває спазм
аферентних артеріол і в такий спосіб збільшує клубочкову фільтрацію. Препарат також підвищує нирковий
кровоток.
При призначенні манітолу збільшується діурез і запобігає зниження клубочкової фільтрації, він може
бути використаний для запобігання обструкції канальців. Однак при вже розвиненій нирковій недостатності й
тубулярному некрозі препарат неефективний.
Якщо після застосування манітолу у хворих з ГНН діурез не збільшується, то далі його застосовувати
не слід, тому що надлишкове введення може викликати гіперволемію, набряк легенів і мозку.
Манітол застосовується у вигляді 10-20% розчину внутрішньовенно капельно або повільно струйно в
дозі 1 г/кг (наприклад, хворому масою тіла 70 кг можна ввести 70 г манітолу, тобто 350 мл 20% розчину).
Манітол розчиняється в 5% розчині глюкози. Разом з манітолом рекомендується вводити у вену 20 мг
фуросеміда.
Фуросемід – петлевий діуретик, інгібує реабсорбцію натрію й води, а крім того, сприяє розширенню
судин кортикального шару нирок, підвищує осмолярний кліренс і струм рідини в канальцях. Використання
фуросеміду дає гарний ефект на ранніх стадіях ОПН. Первинна доза фуросеміду внутрішньовенно становить
2 мг/кг, якщо ефекту немає протягом 1 години, то можна ввести препарат повторно в зростаючій дозі – до 10
мг/кг.
Рекомендується вводити фуросемід (лазикс) при ГНН до 3 г на добу внутрішньовенно по 400 мг
кожні 2 години. Рано почате подібне лікування може запобігти розвитку олігоанурії.
Особливо ефективна комбінація фуросеміду (30-50 мг/кг/г) з допміном (3 мкг/кг/хв) протягом 6-24
години (допмін у такій дозі зменшує ниркову вазоконструкцію).
Слід пам'ятати, що високі дози фуросеміду можуть давати токсичний ефект і сприяти підвищенню
ступеня ниркової недостатності.
Підтримка оптимального балансу рідини.
В олігоануричній фазі порушення водного обміну проявляються найчастіше позаклітинною й
клітинною гіпергідратацією.
У цій фазі надзвичайно важливо не передозувати кількість рідини, що вводиться. Введення великих
кількостей рідини підсилює гідремію й викликає водне отруєння. По даним Lattimer, смертність в
олігоануричній стадії перебуває в прямій залежності від кількості рідини, отриманої хворим. В
олігоануричній стадії краще ”недолити”, чим ”перелити”.
Для розрахунків необхідної кількості води на добу треба щодня зважувати хворого, ураховувати
добовий діурез і знати баланс води в організмі.
Вводжувана хворому в олігоануричній фазі протягом доби кількість рідини повинна заповнити всі її
втрати (тобто через шкіру, легені, нирки, а також із блювотою, діареєю). Через шкіру й через легені
виділяється близько 900-100 мл води, але ендогенно синтезується близько 300 мл води, отже, при відсутності
діурезу або різким його зниженням в олігоануричній фазі хворому за добу потрібно ввести всього 600-700 мл
рідини. Але більшість фахівців вважають, що оптимальна кількість, що призначається, рідини в добу
дорівнює обсягу втрат води із сечею й калом + 400 мл.
Рідину можна давати всередину (якщо хворий у свідомості), тобто просто пити кип'ячену воду, або
краще вводити внутрішньовенно у вигляді розчину Рингера або 5-10% розчину глюкози. Глюкоза зменшує
катаболізм білків і попереджає кетоацидоз (гальмує розпад жирів і кетонових тіл).
Слід урахувати, що в припустиму добову кількість рідини, що вводиться усередину й
внутрішньовенно, включаються й ті розчини, які використовуються для боротьби з гіперкаліємією і ацидозом.
Фітотерапія набрякового синдрому.
При захворюваннях нирок призначаються рослинні лікарські засоби, які, окрім сечогінної, володіють
також і протизапальною, гіпотензивною, десенсибілізуючою, дезінтоксикаційною дією. Позитивною
особливістю фітотерапевтичної діуретичної терапії є сечогінна дія без суттєвої втрати калію з сечею, а також
нормалізація проникливості капілярів ниркових клубочків.
Хворим на хронічний гломерулонефрит призначаються настої листя та бруньок берези, квіток бузини
чорної, васильку, спориша, листя ортосифона, відвари листя брусники, кореня лопуха великого, польового
хвоща (протипоказаний при вираженому загостренні хронічного гломерулонефриту через подразнюючий
вплив на нирки). Лікування лікарськими рослинами, як правило, триває 1-2 місяці та довше. Через кожні 2
місяці необхідно робити 2- тижневі перерви.
При хронічному пієлонефриті фітотерапія призначається таким чином: одна сечогінна та дві
бактерицидні протягом 10 днів (наприклад, квітки василька + листя брусничника + листя толокнянки), потім –
дві сечогінні та одну бактерицидну (наприклад, квітки василька + листя берези + листя толокнянки) (див.
табл.2).
Таблиця 2.
Лікарські рослини, які використовуються при хронічному пієлонефриті.
Назва рослини Дія
сечогінна бактерицидна вяжуча гемостатична
Алтей - ++ - -
Брусника ++ ++ - -
Бузина чорна ++ + + -
Девясил ++ + - +
Зверобій + +++ ++ +
Кукурузні рильця ++ ++ + +
Кропива - ++ + +++
Корень дягелю ++ - - -
Листя берези ++ - - -
Пирій ++ - - -
Нирковий чай +++ - - -
Хвощ польовий +++ + + ++
Ромашка - ++ - -
Горобина ++ + + ++
Толокнянка +++ ++ + -
Листя василька ++ + - -
Клюква + + - -
Листя суниці + - - ++
При загостренні хронічного пієлонефриту, який супроводжується лужною реакцією сечі, доцільно
призначати наступні трави: листя толокнянки, березові бруньки, хвощ польовий. Хворим рекомендується
вживати клюквенний сік або морс, який володіє антисептичною дією. Протягом осіннього періоду необхідно
вживати арбузи через їх сечогінну дію. Лікування лікарськими рослинами триває довго – місяцями і навіть
роками.
Загальні принципи лікування хронічних прогресуючих захворювань нирок
1. Етіологічна терапія.
По можливості елімінації етіологічних факторів при різних нефропатіях: бактеріальних, вірусних, токсичних.
2. Патогенетична терапія.
Препарати, що впливають на імунне запалення.
Глюкокортикостероїди. Цитостатичні препарати. Алкілуючі агенти (циклофосфамід і хлорбутін). Методи
терапії, прийом всередину, внутрішньовенна «пульс»-терапія. Селективні імуносупресорів. Циклоспорин.
Антикоагулянти, антиагреганти.
3. Нефропротективна терапія.
Групи ліків з передбачуваною і доведеним нефропротективным дією: ІАПФ та блокаторів рецепторів
ангіотензину II 1 типу. Антагоністи кальцію з нефропротективными властивостями. Інші антигіпертензивні
препарати з передбачуваним нефропротективным дією.
Корекція ліпідних, пуринових порушень. Вплив інгібіторів гідроксіметілглютаріл-КоА редуктази на
прогресування нефросклерозу. Нефропротективные властивості гепаринів.
Особливості фармакокінетики препаратів у хворих з порушеною функцією нирок. Небезпека поліпрагрмазіі.
4. Симптоматична терапія.
Значення немедикаментозних методів лікування (режим, дієта, питний режим). Роль дієти в гальмуванні
прогресування ниркової недостатності і профілактики її метаболічних ускладнень. Основні принципи
дієтотерапії в нефрології. Завдання дієти у хворих зі зниженою функцією нирок.
Діуретики. Білкові препарати для парентерального введення. Кетостеріл.
Корекція остеопатії. Лікування анемії.
5. Ектракорпоральние методи лікування
Плазмаферез. Гемо і іммуносорбція. Ультрафільтрація.
Поєднані методи лікування.
Подальше ведення хворих.
Дотримання режиму – виключення переохолоджень, стресів, фізичного перевантаження.
Дієта – стіл № 7.
Завершення/продовження медикаментозного лікування.
Фітотерапія
Спостереження протягом року: щоквартально вимірювання АТ, загальний аналіз крові,
загальний аналіз сечі, добова протеїнурія (при нефротичному синдромі), концентрація
креатиніну і/або сечовини у сироватці крові.
Санаторно-курортне лікування у період ремісії (кліматичні фактори).
Санація та усунення вогнищ інфекції.
Працевлаштування на роботу, не пов’язану із переохолодженням, фізичними перевантаженнями, стресами.
Направлення на МСЕК (при тривалій активності хронічного ГН, важкому нефротичному синдромі і АГ).
Диспансерне спостереження проводиться нефрологом поліклініки для встановлення
характеру перебігу захворювання (стабільний, прогресуючий ) на підставі періодичних
(двічі на рік) оглядів хворого, динаміки аналізів сечі, крові, визначення функціона
льного стану нирок. Необхідно звільнити хворого від щеплень, введення -глобуліну,
рекомендувати зменшити фізичні та психічні перевантаження, проводити санацію
хронічних вогнищ інфекції.
Тривалість диспансерного спостереження після гострого інтерстиціального
нефриту 5 років. Обов'язково слід обстежувати хворого після респіраторних інфекцій,
травм, переохолоджень тощо. Хворим протипоказана праця у шкідливих умовах. Після
гострого ТІН доцільне звільнення від перевантажень і забезпечення щадного режиму не
менше як на 3—4 міс. Працездатність у хворих, які одужали, повністю відновлюється.
У разі ХНН частота обстежень хворого збільшується до 4—6 разів на рік.
ІV. Матеріали для самоконтролю
Зразки тестових завдань КРОК-2
1. Вагітна (30 тижнів) скаржиться на головний біль, зменшення кількості сечі за добу, набряки,
підвищення артеріального тиску до 170/95 мм рт. ст. Добова протеїнурія 3 г/л. Креатинін крові 100 мкм/л,
гематокрит – 42%. Діагноз?
A. Гострий гломерулонефрит
B. Пієлонефрит вагітних
C. Тубуло-інтерстиціальний нефрит
D. Нефропатія вагітних
E. Гіпертонічна хвороба
2. Хвора К., 25 років, часто хворіла на ангіну. Протягом 3-х років в аналізах сечі знаходили білок,
еритроцити. Госпіталізована у зв’язку з появою набряків обличчя, ногах. ЗАС: білок – 5,9 г/л, еритроцити –
10-14 в п/зору, лейкоцити – 2-3 в п/зору; циліндри: гіалінові – 3-4 в п/зору, зернисті – 2-3 в п/зору.
Запропонуйте діагноз.
A. Хронічний пієлонефрит
B. Хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром
C. Хронічний гломерулонефрит, сечовий синдром
D. Гострий гломерулонефрит
E. Інтерстиціальний нефрит
3. Хвора 20 років з 12 тижневою вагітністю скаржиться на нудоту, блювоту, головний біль. При
огляді: набряки на гомілках, АТ – 170/105 мм рт. ст. У сечі: протеїнурія – 3,3 г/л, еритроцити – 10-15 в п/зору,
лейкоцити – 6-8 в п/зору, циліндри гіалінові – 5-6 у п/зору. Що з перерахованого є найбільш обґрунтованим
діагнозом?
A. Хронічний гломерулонефрит
B. Ранній токсикоз вагітних
C. Гестаційний пієлонефрит
D. Еклампсія вагітних
4. Хвора 51 рік хворіє на гломерулонефрит протягом 25 років. Останнім часом з'явилися скарги на
слабкість, порушення сну, диспепсію, свербіж шкіри. Об'єктивно: ЧСС – 110/хв., АТ – 180/120 мм рт. ст.
Загальмованість, блідість шкіряних покривів, набряки. Тони серця ритмічні, глухі, шум тертя плеври. При
аускультації легень – вологі хрипи в нижніх ділянках. Біохімічне обстеження: креатинін – 0,9 ммоль/л. Яка
стадія хронічної ниркової недостатності найвірогідніше розвинулась у хворої?
A. ІV стадія
B. ІІ стадія
C. ІІІ стадія
D. І стадія
E. ІV стадія
5. Хворий 37 років, останні 3 роки хворіє хронічним гломерулонефритом. Два тижні після
перенесеної вірусної інфекції з'явилися набряки обличчя, попереку, ніг, задишка в нічний час, виражене
шкірне свербіння, втрата апетиту. Об'єктивно: сухість шкіри, шум тертя перикарду. АТ – 200/120 мм рт. ст.
Нb 86 г/л; креатинін кров – 1,03 ммоль/л. Які з перерахованих препаратів протипоказані даному хворому?
A. Анаболічні гормони
B. Глюконат кальцію
C. Антагоністи кальцію
D. Фуросемід
E. Глюкокортикостероїди
6. У хворої 57 років відчувається запах аміаку з рота, набряки обличчя, гомілок. Спостерігається з
приводу мієломної хвороби 5 років. ЗАК: еритроцити – 3,5 г/л, альбуміни – 45 г/л, глобуліни – 55 г/д, ШОЕ –
75 мм/год, кератинін – 650 ммоль/л. Проба Реберна-Тареєва: 10 мл/хв. ЗАС: білок – 2,5 г/л, еритроцити – 3-4 в
п/зору, лейкоцити – 10-15 в п/зору. Яке ускладнення розвинулось?
A. Хронічний пієлонефрит
B. Хронічний гломерулонефрит
C. Серцева недостатність
D. Хронічна ниркова недостатність
E. Амілоїдоз нирок
7. У хворого 61 року виражені набряки гомілок, асцит, задишка. Хворіє хронічним

гломерулонефритом близько 10 років. Об'єктивно: в легенях вологі хрипи, живіт збільшений за рахунок
вільної рідини в черевній порожнині Виражені набряки, при натисненні вони щільні. Діурез 1,5 л. Який
синдром має місце у цього хворого?
A. Тубулопатія
B. Нефротичний
C. Остронефротичний
D. Сечовий
E. Хронічна ниркова недостатність
8. У хворої 36 років набряки гомілок, задишка. Хворіє хронічним гломерулонефритом близько 15

років. В аналізах сечі: білок – 10 г/л, ПВ – 1012, еритроцити – 2-3 в п/зору, лейкоцити – 6-8 у п/зору.
Загальний білок крові – 56 г/л, діурез 2 л. Проведене лікування верошпироном не ефективне. У чому причина
неефективності лікування у цієї пацієнтки?
A. Потрібно переливати білкові препарати
B. Варто було б призначити більш потужні сечогінні
C. Слід збільшити дозу верошпирону
D. У хворої серцева недостатність
E. Слід обмежити прийом рідини
9. У хворого з тяжким перебігом пневмонії з'явились болі в попереку, нудота, виражена загальна
слабкість, головна біль. При загальному огляді: шкіра бліда, набряки нижніх кінцівок. Артеріальний тиск
80/40 мм рт. ст. Добовий діурез – 100,0 мл. Питома щільність сечі 1008. Відзначається протеїнурія,
еритроцитурія, гіалінові та зернисті циліндри. В крові підвищений рівень креатиніну та сечовини. Який
діагноз у хворого?
A. Гострий пієлонефрит
B. Гострий гломерулонефрит
C. Гостра ниркова недостатність
D. Сечокам'яна хвороба
E. Нефротичний синдром
10. Хворий 38 років скаржиться на головний біль, підвищення АТ, набряки на різних ділянках тіла.
Хворіє біля 7 років. Періодично набряки на обличчі. АТ підвищується останні 4 роки. Стан погіршився
тиждень назад, коли з‫ۥ‬явилися набряки на обличчі, ногах і поясниці. АТ 190/130 мм рт. ст. Тони серця
правильні, ослаблені, акцент ІІ тону над аортою. Аналіз сечі: білок – 2,2 г/л, лейкоцити – 3-5 в п/зору,
еритроцити – 10-14 в п/зору, циліндри гіалінові і зернисті 6-8 в п/зору. Креатинін крові 0,107 ммоль/л.
Найбільш ймовірний діагноз?
A. Швидкопрогресуючий нефрит
B. Хронічний пієлонефрит
C. Амілаїдоз нирок
D. Сечокам‫ۥ‬яна хвороба
E. Хронічний гломерулонефрит, сечовий варіант, ХХН І
11. У чоловіка 47 років на протязі останнього місяця з‫ۥ‬явилися розповсюджені набряки. Раніше
протягом 10 років лікувався з приводу туберкульозу легенів. Об‫ۥ‬єктивно: обличчя одутле, набряки ніг,
попереку. АТ – 130/80 мм рт. ст. Аналіз крові: еритроцити – 3,0*10 12/л, лейкоцити – 4,5*109/л, ШОЕ – 50
мм/год. Загальний білок 60 г/л, альбуміни – 42%, глобуліни – 58%, загальний холестерин – 7,2 ммоль/л.
Загальний аналіз сечі: питома вага – 1020, еритроцити – 1-2 в п/зору, лейкоцити – 4-5 в п/зору, циліндри
гіалінові – 2-4 в п/зору; білок – 3,5 г на добу. Який найбільший ймовірний діагноз?
B. Тромбоз ниркових вен
C. Гострий гломерулонефрит
D. Хронічний пієлонефрит
12. Хворий 32 років, скаржиться на масивні набряки ніг, попереку, задишку (спить сидячи), кашель,
серцебиття, зниження зору. Хворіє близько 2-х місяців. Ціаноз особи. ЧДД 32 в 1 хв. У легенях крепітація,
сухі хрипи. ЧСС 110 в 1 хв., АТ – 220/120 мм рт. ст. Серце: ритм галопу, систолічний шум на верхівці.
Обличчя одутле. Набряк передньої черевної стінки, пальпація утруднена. Перкуторно печінка + 5 см. Набряки
ніг. Аналіз крові: Нb 84 г/л. Аналіз сечі: білок – 5,2 г/л; еритроцити – 15-20 в п/зору; лейкоцити – 10-20 в
п/зору. Попередній діагноз:
A. Гострий гломерулонефрит, некритичний синдром
B. Інфекційний ендокардит, гломерулонефрит
C. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит
D. Гострий міокардит, Н ІІ Б
E. Хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма
13. У юнака 16 років після вакцинації проти дифтерії через 2 тижні з‫ۥ‬явилися набряки на обличчі, з
боку серцево-судинної системи, легень, органів травлення патології не виявлено. У крові: Нb 148 г/л,
лейкоцити – 10*109/л, ШОЕ – 32 ммоль/год, креатинін – 0,095 ммоль/л. У сечі: білок – 4,5 г/л, лейкоцити – 2-3
г/л, еритроцити – 25-30 в п/зору. Вкажіть найбільш ймовірний механізм, що викликав ураження нирок?
A. Токсична дія вакцини на капіляри ниркових клучкбочків
B. Дія специфічних антитіл на ниркові канальці
C. Алергічна реакція негайного типу
D. Ураження клубочків імунними комплексами
E. Алергічна реакція уповільненого типу
14. Жінка, 42 років, скаржиться на появу набряків лиця, кінцівок, слабкість. Хворіє на ревматоїдний
артрит більш 15 років. Лікування не регулярне. Об‫ۥ‬єктивно: набряки повік, лиця кінцівок. Тони серця
приглушені. АТ – 130/90 мм рт. ст. ЧСС – 64/хв. Печінка + 3 см, щільна, безболісна. Аналіз крові: еритроцити
– 2,4*1012/л, Нb 92 г/л, ШЗЕ – 54 мм/год, креатинін – 0,128 ммоль/л, білірубін – 18,5 ммоль/л, СРБ +++. Аналіз
сечі: щільність – 1015; білок – 3,8 г/л. Яке ускладнення виникло у хворої?
A. Нефротичний синдром
B. Серцева недостатність
C. Гіпотиреоз
D. Печінково-клітинна недостатність
E. Ниркова недостатність
15. У хворої 26 років відзначається блідість шкірних покриві, анасарка, задишка. АТ – 220/110 мм рт.
ст. У крові: Нb 81 г/л; КП – 0,82; холестерин – 12,1 ммоль/л; загальний білок – 43 г/л; креатинін – 0,32
ммоль/л. Аналіз сечі: питома вага – 1009, білок – 3,1 г/л, еритроцити змінені – 30 в п/зору, восковидні
циліндри. Захворіла 4 місяці тому після переохолодження. Незважаючи на проведену терапію позитивної
динаміки в стані хворого не було. Поставте попередній діагноз:
B. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит
C. Хронічний гломерулонефрит з нефротичним синдромом
D. Хронічний гломерулонефрит, змішаний варіант
E. Тубулоінтерстіціальний нефрит
16. Хворий 24 років, 7 років страждає на гломерулонефрит. Зараз після грипу скаржиться на
слабкість, значні набряки. АТ – 160/100 мм рт. ст. Добовий діурез 700 мл. У сечі: білок – 2-3 г/л, питома вага –
1016; еритроцити свіжі 12-20 у п/зору; циліндри: гіалінові, зернисті, восковидні. Яка форма хронічного
гломерулонефриту?
A. Латентна
B. Нефротична
C. Гіпертензивна
D. Гематурічна
E. Змішана
17. Хвора 52 років страждає бронхоектатичною хворобою більше 10 років. Скаржиться на кашель з
гнійним харкотінням. Підвищення температури до 37,8о С. Бліда, відмічається пастозність обличчя та гомілок.
У крові: Нb 105 г/л. У сечі: білок – 1,02 г/л, лейкоцити – 6-8 г/л, еритроцити – 3-5 у п/зору. Про яке
ускладнення бронхоектатичної хвороби слід подумати?
A. Абсцес легені
B. Метаінфекційний гломерулонефрит
C. Амілоїдоз нирок
D. Нефротичний синдром
E. Хронічний пієлонефрит
18. Хворий 17 років скаржиться на виражені набряки на обличчі та кінцівках, які з‫ۥ‬явилися 3 тижні
тому. Півроку тому лікувався в інфекційному відділенні з приводу жовтяниці. Об‫ۥ‬єктивно: шкірні покриви
бліді. Обличчя одутловате. На гомілках набряки. Печінка виступає з-під ребер на 2 см. Аналіз сечі: ПВ – 1020,
білок – 2,4%, еритроцити вилужені 8-10 в п/зору. Добовий діурез 1,2 л. Білок крові 52 г/л. Na + крові – 138
ммоль/л. Який найбільш ймовірний механізм розвитку набряків?
A. Первісна затримка натрію
B. Зниження концентраційної функції нирок
C. Значний викид антидіуретичного гормону
D. Гіпопротеїнемія
E. Цироз печінки
19. Чоловік 32 років хворіє на гострий гломерулонефрит. Об‫ۥ‬єктивно: виражені набряки на обличчі,
спині, кінцівках. АТ – 150/90 мм рт. ст. У крові: ШОЕ – 36 мм/год, загальний білок – 55 г/л, альбуміни – 41%,
ХС-загальний – 9,6 ммоль/л. У сечі – 5,6 г білка за добу. Яке патогенетичне лікування найбільш
обґрунтоване?
A. Глюкокортикоїди
B. Антикоагулянти
C. Мембраностабілізатори
D. Сечогінні
E. Гіпотензивні
20. Хвора перенесла ангіну. Після цього через 2 тижні появились набряки обличчя, попереку,
гідроторакс. АТ – 125/80 мм рт. ст. Аналіз сечі: питома вага – 1021, білок – 9 г/л, еритроцити – 15-20 в п/зору,
гіалінові циліндри – 2-4 в препараті. Ваш ймовірний діагноз?
A. Гострий гломерулонефрит зі сечовим синдромом

B. Гострий гломерулонефрит з нефротичним синдромом
C. Швидкопрогресуючий гломерулонефрит
D. Хронічний гломерулонефрит
E. Системний червоний вовчак
21. У хворого Д., 20 років після гострого респіраторного захворювання появились набряки на обличчі,
повіках, гомілках. При огляді – блідість, набряклість обличчя. АТ – 140/100 мм рт. ст. Інших змін з боку
внутрішніх органів не виявлено. Аналіз крові без особливостей. Аналіз сечі: відносна щільність – 1,024, білок
– 3,3 г/л, еритроцити 7-10 в п/зору. Ваш діагноз?
B. Гострий пієлонефрит
22. Хворий 35 років скаржиться на головний біль, підвищення АТ, набряки на різних ділянках тіла.
Хворіє протягом 10 років. АТ підвищується останні 5 років. Стан погіршився 2 тижні назад, коли з я‫ ۥ‬вилися
набряки. АТ – 200/130 мм рт. ст. Тони серця ритмічні, ослаблені, акцент ІІ тона над аортою. Аналіз сечі: білок
– 2,2 г/л, лейкоцити – 3-5 в п/зору, еритроцити – 10-14 в п/зору, циліндри гіалінові зернисті 6-8 в п/зору.
Креатинін крові 0,07 ммоль/л. Ваш діагноз?
A. Хронічний гломерулофрит
B. Хронічний пієлонефрит
23. Вагітна (14 тижнів) скаржиться на біль у попереку, набряки обличчя вранці, на гомілках. Три
тижні тому перенесла гострий гнійний отит. Об‫ۥ‬єктивно: АТ – 155/95 мм рт. ст., ЧСС – 54/хв. Сеча інтенсивно-
жовтого кольору, 400 мл за добу, В.Щ. – 1030, протеїнурія – 1,5 г/л. Сечовий осад: еритроцити – 70х103/мл,
лейкоцити – 8х103/мл, циліндри – 1500/мл (гіалінові 8-10 п/зору, зернисті – 2-3 в п/зору, епітеліальні 3-5 в
п/зору). Який діагноз є найбільш імовірним?
B. Хронічний гломерудлнефрит
D. Нефропатія вагітності
E. Гострий гломерулонефрит
24. У чоловіка 25 років через 2 тижні після ОРВІ з‫ۥ‬явилися набряки обличчя, помірні болі в попереку,
температура – 37,5о С, АТ – 180/100 мм рт. ст., свіжі еритроцити у сечі [до 100 у п/зору], протеїнурія [2,0 г/л],
циліндурія [до 10 у п/зору], питома вага – 1020. Найбільш імовірний діагноз?
C. Рак нирки
E. Хронічний гломерулонефрит
25. Хвора Л., 19 років, госпіталізована зі скаргами на виражений біль у поперековій ділянці, більше
виражений справа, підвищення температури тіла до 38,5о С, часте сечовиділення, частий болючий сечопуск,
набряки під очима, які з‫ۥ‬явились 5 днів назад після переохолодження (похід у гори). Об‫ۥ‬єктивно: шкіра бліда,
волога. Пульс – 100/хв., АТ – 120/65 мм рт. ст. Живіт м’який, синдром Пастернацького позитивний справа.
ЗАК: еритроцити – 3,5*1012/л, Нb – 115 г/л, лейкоцити – 10*109/л, ШОЕ – 22 мм/год. ЗАС: щільність – 1018
г/л, білок – 0,099 г/л, лейкоцити – 35-45 в п/зору, переважають сегментоядерні, еритроцити – 3-4 в п/зору,
велика кількість слизу, бактерій. Ваш попередній діагноз?
A. Хронічний правобічний пієлонефрит
D. Гострий правобічний пієлонефрит
E. Туберкульоз нирок
26. 43-річний хворий надійшов у нефрологічне відділення з масивними набряками. 2 роки лікувався
амбулаторно. Постійно знаходили зміни сечі. Двічі лікувався преднізолоном, з позитивним ефектом. У сечі:
відносна щільність 10,17; білок – 4,0 г/л, еритроцити – немає, лейкоцитоз – 5-7 у п/зору. Який найбільш
ймовірний діагноз?
B. Амілоїдоз
C. Хронічний гломерулонефрит, нефротичний синдром
D. Тубулоінтерстиціальний нефрит
27. Хворий 29 років, після перенесеної ангіни через 2 тижні помітив набряки обличчя, слабість,
зниження працездатності. Поступово з‫ۥ‬явились задишка, набряки нижніх кінцівок, поперекового відділу
хребта. Об‫ۥ‬єктивно: блідість шкірних покровів, послабленість серцевих тонів, анасарка. АТ – 160/100 мм рт.
ст. Питома вага сечі – 1021, білок – 5 г/л, еритроцити – 20-30 в п/зору, гіалінові циліндри – 4-6 в п/зору.
Вкажіть найбільш ймовірний діагноз?
B. Гіпертонічна хвороба
C. Гострий пієлонефрит
D. Інфекційно-алергічний міокардит
E. Мікседема
28. У жінки 23 років спостерігається набряклість усього тіла, в крові загальний білок – 54 г/л;
альбуміни – 25%; глобуліни – 75/%; А/Г – коефіцієнт 0,33; холестерин – 9,8 ммоль/л. Дані клініко-
лабораторного дослідження дозволяють стверджувати про наявність у хворої:
A. Гіперальбумінемії
B. Гіперпротеїнемії
C. Гіпоглобулінемії
D. Гіпохолестеринемії
E. Диспротеінемії
29. Хворий 43 роки скаржиться на біль в поперековій ділянці, набряки на обличчі та ногах. Хворіє 5
років. Об‫ۥ‬єктивно: шкіра суха, бліда, набряки обличчя, ніг, передньої черевної стінки. Протеінурія – 4 г/л,
гематурія еритроцитарна – 20-25 в п/зору, гіалінові та епітеліальні циліндри 4-6 в препараті, гіпопротеїнемія,
загальний білок крові 59 г/л, гіперхолестерінемія – 8,3 ммоль/л. Яка найбільш вірогідна патологія, що
зумовлює таку картину?
A. Хронічний гломерулонефрит, латентна форма
B. Хронічний гломерулонефрит, нефротична форма
E. Злоякісний гломерулонефрит
30. Хвора 54 років хворіє на остеомієліт стегнової кістки понад 20 років. За останній місяць з‫ۥ‬явились і
поступово наростали набряки нижніх кінцівок. У сечі протеїнурія 6,6 г/л, у крові диспротеїнемія у вигляді
гіпоальбумінемії, підвищення alpha-2- і gamma-глобулінів, ШЗЕ – 50 мм/год. Який діагноз можна
запідозрити?
B. Мієломна хвороба
C. Хронічний гломерулонефрит
D. Вторинний амілоїдоз нирок
E. Системний червоний вовчак
31. Чоловік 23 років скаржиться на наявність набряків обличчя, головні болі, запаморочення,
зменшення виділення сечі, бурий колір сечі. Наведені скарги з‫ۥ‬явились після перенесеного фарингіту.
Об‫ۥ‬єктивно: набряки на обличчі, шкірні покриви бліді, температура – 37,4 о С; ЧСС – 86/хв., АТ – 170/110 мм
рт. ст. Серцеві тони приглушені, акцент ІІ тону над аортою. В загальному аналізі сечі найімовірніше буде
спостерігатись:
A. Еритроцитурія, протеїнурія, гіалінові циліндри
B. Лейкоцитурія, протеїнурія, епітеліальні циліндри
C. Еритроцитурія, оксалатурія, еритроцитарні циліндри
D. Еритроцитурія, лейкоцитурія, лейкоцитарні циліндри
E. Гемоглобінурія, білірубінурія, зернисті циліндри
32. Хворий 23 роки, звернувся в поліклініку зі скаргами на головний біль, погіршення зору, задишку,
одутлість обличчя, загальну слабкість, зменшення кількості виділеної за добу сечі та зміну її забарвлення
(типу ”м’ясних зливів”). Три тижні тому переніс ангіну. Об‫ۥ‬єктивно: помірна блідість, обличчя одутле, повіки
набряклі; серцева діяльність ритмічна, І тон на верхівці ослаблений, систолічний шум. Пульс – 66/хв., АТ –
175/105 мм рт. ст. Синдром Пастернацького слабко позитивний з обох боків. В аналізі сечі: білок – 1,48 г/л,
еритроцити – 35-40 в п/зору, змінені; лейкоцити – 8-10 в п/зору. Який діагноз є найімовірнішим?
A. Есенціальна гіпертонія
B. Інфекційно-алергічний міокардит
D. Амілоїдоз
E. Гострий гломерулонефрит
33. У чоловіка 25 років через 2 тижні після ангіни з‫ۥ‬явилися набряки обличчя, помірний біль в крижах,
температура – 37,5о С, АТ – 100/180 мм рт. ст., в сечі еритроцити свіжі до 100 в п/зору, білок – 2,20 г/л,
гіалінові циліндри до 10 в п/зору, відносна щільність – 1002. Найбільш вірогідний діагноз:
C. Рак нирки
34. К., 46 років, страждає хронічним пієлонефритом. Появились набряки, збільшується маса тіла,
стабілізувалась АГ 160/110 мм рт. ст. Яка переважаюча фракція білку, очікується при електрофореграмі сечі?
A. Альфа-1 та альфа-2-глобулін
B. Бета-глобулін
C. Гамма-глобулін
D. Альбумін
E. Фібріноген
35. Хворий скаржиться на болі тупого характеру в попереку, незначні набряки гомілок і обличчя,
більше зранку, слабкість. Набряки відмічає близько 3-х років. Об‫ۥ‬єктивно: крім незначних набряків під очима і
на гомілках, змін не виявлено. У загальному аналізі сечі білок – 1,47 г/л, лейкоцити – 2-3 в п/зору, еритроцити
– 6-8 в п/зору, змінені, поодинокі гіалінові і восковидні циліндри. Поставте попередній діагноз.
A. Амілоїдоз нирок
C. Хронічний гломерулофрит
E. Мієломна нирка
36. Жінка 25 років скаржиться на головну біль, неприємні відчуття у попереку. 5 років тому під час
вагітності констатовано нефропатію вагітних. Погіршення самопочуття 2 тижні тому після охолодження.
Об‫ۥ‬єктивно: набряки на обличчі, АТ – 150/95 мм рт. ст., протеїнурія – 0,93 г/добу, гематурія – 20-25 ер. у
п/зору; циліндрі гіалінові 3-4, зернисті 1-2. Азотвидільна функція нирок достатня. Який діагноз є найбільш
вірогідним?
A. Хронічний гломерулонефрит, змішана форма
B. Хронічний гломерулонефрит, гіпертонічна форма
C. Хронічний гломерулонефрит, латентна форма
D. Гострий гломерулонефрит
37. Фермер 24 років, переніс ангіну. Через 2 тижні зранку помітив набряки під очима, з‫ۥ‬явилась
температура – 37,7о С, слабкість, ниючі болі в попереку. ЗАС: питома вага – 1026, білок – 1,66 г/л, еритроцити
– 25-30 в п/зору, циліндри: зернисті 2-3 в п/зору, гіалінові 4-5 в п/зору. Добовий діурез – 0,5 л. Попередній
діагноз?
A. Гострий гломерулонефрит, нефротичний синдром
B. Хронічний гломерулонефрит, період загострення
D. Хронічний пієлонефрит, період загострення
E. Гострий гломерулонефрит з ізольованим сечовим синдромом
38. У чоловіка 23 років через три тижні після ангіни з‫ۥ‬явились набряки обличчя, гомілок, помірні болі
в області попереку, підвищення АТ – 180/100 мм рт. ст. В сечі протеїнурія – 0,99 г/л, еритроцити – 60-80 в
п/зору. Найбільш вірогідний діагноз?
A. Рак нирки
39. Хворий 23 років, відзначив слабкість, невеликі набряки, задишку. В аналізі сечі протеїнурія – 0,6
г/л/, гематурія, лейкоцитурія. Креатинін – 0,089 ммоль/л. Призначено куранти по 2 таблетки 3 рази на день,
вітамін С. Стан погіршився: наросли набряк, розвинулася гіпертонія, став знижуватися зір. Госпіталізований в
стаціонар. Креатинін – 0,31 ммоль/л. Який найбільш ймовірний морфологічний варіант лежить в основі
розвиненого страждання?
A. Ліпоїдний нефроз
B. Мембранозний
C. Ексудативно-проліферативний
D. Екстракапілярний проліферативний (з ”напівмісяцями”)
E. Мезангіальний
40. Через три тижні після перенесеної ангіни у хворого 17 років з‫ۥ‬явилися слабкість, спрага, болі в
попереку, головні болі, набряки обличчя вранці, змінився колір сечі – ”м я‫ ۥ‬сні помиї”. Шкіра суха, бліда,
обличчя одутле. АТ – 160/90 мм рт. ст. При дослідженні сечі: питома вага – 1080, білок – 1,8 г/л, еритроцитів
(зм.) 10-15 в п/зору, лейкоцитів 4-5 в п/зору, циліндри зернисті 6-8 у п/зору. Ваш попередній діагноз?
B. Синдром Гудпасчера
C. Гострий дифузний гломерулонефрит
D. Гострий пієлонефрит
E. Геморагічний васкуліт
41. Хворий 58 років, доставлений до приймального відділення з болями у лівій половині грудної
клітки. На протязі 15 років страждає на стенокардію напруги. При клінічному обстеженні: пульс – 100/хв.,
тони серця ослаблені. АТ 100/60 мм рт. ст. Пастозність на нижніх кінцівках. На ЕКГ – патологічний зубець Q
у І, а VL, QS у V1-V3 відведеннях та куполоподібний підйом ST з від’ємним Т. Який найбільший імовірний
діагноз?
A. Ексудативний перикардит
B. Вазоспатична стенокардія
C. Розшарування аорти
D. Тромбоемболія легеневої артерії
E. Гострий інфаркт передньої стінки лівого шлуночка
42. Жінка 40 років, скаржиться на задишку і серцебиття при незначному фізичному навантаженні,
важкість у правому підребер’ї і набряки гомілок. Об‫ۥ‬єктивно: акроціаноз, І тон над верхівкою ослаблений,
діючий систолічний шум, що приводиться в ліву пахвову область. Рентгенологічно відзначається збільшення
лівих відділів серця, талія згладжена, констрастований стравохід відхиляється по дузі великого радіуса. При
доплерехокардіографії виявлена регургітація через мітральний отвір. Який порок серця найбільш імовірний?
A. Недостатність тристулкового клапана
B. Мітральний стеноз
C. Мітральна недостатність (3-а стадія)
D. Пролапс мітрального клапана
E. Стеноз устя аорти
43. У хворого 58 років напади болю за грудиною виникали при швидкій ході, помірному фізичному
навантаженні, тривали 2-4 хвилини, проходили самостійно або після прийому нітрогліцерину. Хворіє на
протязі 5 років. Об‫ۥ‬єктивно: пульс – 74/хв., ритмічний, тони серця незначно послаблені, пастозність гомілок.
Останні 2 тижні больові напади почали з‫ۥ‬являтися у спокої, при незначному фізичному навантаженні, стали
більш інтенсивними. Якої форми набула стенокардія у хворого за останні 2 тижні?
A. Стабільна стенокардія напруження ІV ФК
B. Стабільна стенокардія напруження ІІ ФК
C. Стенокардія Принцметала
D. Прогресуюча стенокардія
E. Стабільна стенокардія напруження ІІІ ФК
44. Чоловік 62 років, скаржиться на напади стенокардії під час ходьби, при підйомі на другий поверх.
Багато років хворіє на ІХС. Об‫ۥ‬єктивно: над легенями везикулярне дихання, ЧД – 18/хв. Тони серця ослаблені,
ЧСС і пульс – 94/хв., АТ – 140/70 мм рт. ст. Гомілки пастозні. На ЕКГ – гіпертрофія лівого шлуночка.
Найбільш обґрунтованою тактикою для дільничного лікаря є:
A. Направлення хворого в терапевтичний стаціонар
B. Направлення хворого в кардіологічний стаціонар для до обстеження і корекції лікування
C. Виклик бригади швидкої допомоги за місцем його проживання
D. Заповнення санаторно-курортної карточки в санаторій для хворих з серцево-судинною
патологією
E. Надати хворому можливість лікуватися амбулаторно, виписавши йому лікарняний лист
45. Пацієнт скаржиться на набряки обличчя та ніг, слабість. Захворів гостро, 3 дні тому після
переохолодження. Об‫ۥ‬єктивно: блідість шкіри, пульс – 94/хв., ритмічний. АТ – 150/95 мм рт. ст. Діяльність
серця ритмічна, тони звучні. Аналіз сечі: білок 1,5 г/л, лейкоцити – 10-12 в п/зору, еритроцити 10-15 в п/зору,
циліндри гіалінові – поодинокі в препарат. Креатинін крові – 0,130 ммоль/л. Визначте найбільш ймовірний
діагноз.
B. Гіпертонічна хвороба
C. Гостра ниркова недостатнсть
E. Гострий інтерстиціальний нефрит
46. Жінці 36 років, госпіталізована зі скаргами на набряки, біль в поперековій ділянці, головну біль,
які з‫ۥ‬явились 2 тижні тому вперше після перенесеної пневмонії. Об‫ۥ‬єктивно: набряки обличчя, АТ 120/80 мм рт.
ст. У крові ШЗЕ 25 мм/год. У сечі білок 1,47 г/л, еритроцити 80-100 в п/з, одиничні гіалінові та зернисті
циліндри. Яке додаткове обстеження доцільно провести у першу чергу для установлення діагнозу?
A. УЗД нирок
B. Екскреторна урографія
C. Бактеріологічне дослідження сечі
D. Біопсія нирок
E. Креатинін крові, швидкість клуб очкової фільтрації
47. У юнака 20 років вперше в житті після перенесеної ангіни поівилась біль в поперековій ділянці,
набряки на обличчі, зменшився діурез, сеча у вигляді ”м‫ۥ‬ясних помиїв”. Об‫ۥ‬єктивно: обличчя набрякле, бліде.
Аускультативно І тон ослаблений на верхівці серця, акцент ІІ тону над аортою. АТ 165/105 мм рт. ст.
Протеїнурія 2,8 г/л, гематурія (еритроцити на все поле зору), циліндрурія: гіалінові циліндрі 2-3 в препараті,
еритроцитарні 4-6 в препараті. Азотвидільна функція нирок достатня. Який діагноз найбільш вірогідний?
A. Інфекційно-токсична нефропатія
E. Інфаркт нирки
48. Жінка 28 років звернулася до лікаря зі скаргами на набряклість обличчя, нерізкі набряки ніг, іноді
відзначає сечу кольору ”м‫ۥ‬ясних помиїв”. У підлітковому віці часто хворіла ангінами. Об‫ۥ‬єктивно: шкірні
покриви бліді, температура – 36,8о С, пульс – 68/хв., ритмічний, АТ – 170/110 мм рт. ст. Які зміни в сечі
найбільш ймовірні?
A. Підвищення відносної щільності, гематурія, бактеріурія
B. Зниження відносної щільності, протеїнурія, бідний сечовий осад
C. Еритроцитурія і урінозурія
D. Протеїнурія, гематурія, цилідрурія
E. Зниження відносної щільності, протеїнурія, міоглобінурія
49. Чоловік 23 років скаржиться на наявність набряків на обличчі, головні болі, запаморочення,
зменшення виділення сечі, зміну кольору сечі (темно-червона). Наведені скарги з‫ۥ‬явились після перенесеного
фарингіту. При огляді: набряки на обличчі, шкірні покриви бліді, температура – 37,4 о С; ЧСС – 86/хв., АТ –
170/110 мм рт. ст. Серцеві тони приглушені, акцент ІІ тону над аортою. Який збудник найімовірніше призвів
до такого стану?
A. Бета-гемолітичний стрептокок
B. Золотистий стафілокок
C. Зеленячий стрептокок
D. Гноєтворний стрептокок
E. Сапрофітний стафілокок
50. Чоловік 38 років пред’являє скарги на головний біль, миготіння перед очима, загальну слабкість.
В юнацькому віці часто хворів ангінами. Об‫ۥ‬єктивно: температура – 36,8о С, пульс – 66/хв., ритмічний, АТ –
180/100 мм рт. ст. Набряки на обличчі, ногах. Яке з досліджень для уточнення ґенезу артеріальної гіпертензії
необхідно провести перш за все?
A. Рентгенограма черепа
B. Дослідження морфо-функціонального стану нирок
C. Електрокардіограма
D. Рентгенограма грудної клітини
E. Дослідження очного дна
51. Чоловік 57 років, страждає на стенокардію напруження протягом 5 років. Звернувся до терапевта в
зв’язку з тим, що останні 2 тижні напади стенокардії виникають частіше, при меншому навантаженні,
нітрогліцерин допомагає гірше. Об‫ۥ‬єктивно: підвищеної вгодованості. Межі серця розширені вліво, тони
ослаблені, ЧСС і пульс – 76/хв., АТ – 160/90 мм рт. ст. Гомілки пастозні. На ЕКГ – гіпертрофія лівого
шлуночка. Найкраща тактика ведення хворого – це:
A. Планова госпіталізація
B. Невідкладна госпіталізація
C. Провести додаткові дослідження
D. Продовжити амбулаторне лікування
E. Консультація кардіохірурга
52. Хвора 62 років, скаржиться на задишку при фізичному навантаженні, набряки ніг. 3 роки тому
перенесла інфаркт міокарда з зубцем Q. Об‫ۥ‬єктивно: ортопне, акроціаноз. ЧСС – 108/хв. АТ – 140/80 мм рт. ст.
Пульс – 82/хв., фібриляція передсердь. ЧД – 22/хв. Тони серця послаблені, над верхівкою систолічний шум.
Дихання жорстке, в нижніх відділах незвучні дрібно пухирчасті хрипи. Печінка на 4 см нижче правої реберної
дуги. Хвора отримує дігоксин та сечогінні. Що ще обов’язково потрібно використати у лікуванні?
A. Інгібітори АПФ
B. Мілдронат
C. Препарати калію
D. АТФ-лонг
E. Верпаміл
53. Чоловік 60 років, понад 10 років страждає гіпертонічною хворобою. У минулому році переніс
інфаркт міокарда. Інвалід ІІІ групи. Постійно приймає 30 мг нітросорбіду за добу. При огляді – ціаноз,
набухання судин шиї, задишка при незначному фізичному навантаженні, набряки ніг. Розміри серця поширені
вліво, тони послаблені, над верхівкою – систолічний шум, акцент ІІ тону на аорті. Пульс – 96/хв., АТ – 130/90
мм рт. ст. Вкажіть причину нормалізації артеріального тиску у хворого.
A. Постійне вживання нітратів
B. Регрес атеросклерозу
C. Підвищення рівня натрійуретичного гормону
D. Підвищення об’єму циркулюючої крові
E. Падіння скоротливості міокарда
54. Чоловік 52 років, страждає нападами болю за грудиною (до 5 разів на добу), що виникають при
ході. Об‫ۥ‬єктивно: підвищеної вгодованості. Межі серця поширені вліво + 1 см, тони приглушені, ЧСС – пульс
– 72/хв., АТ – 180/110 мм рт. ст. Печінка + 1 см, гомілки пастозні. На ЕКГ – гіпертрофія лівого шлуночка,
поодинокі шлуночкові екстрасистоли. В даному випадку функціональний клас стенокардії залежить від:
A. Наявність гіпертрофії лівого шлуночка
B. Рівня артеріального тиску
C. Наявності порушення ритму
D. Толерантності до фізичного навантаження
E. Симптомів серцевої недостатності
55. Хворий 52 років, скаржаться на напади стискаючих болів за грудиною, які іррадіюють в ліву руку.
Виникають рідко, при значному фізичному навантаженні. Хворіє 1 рік. Об‫ۥ‬єктивно: межі серця розширені
вліво, тони ослаблені. Пульс – 76/хв., ритмічний. АТ – 155/80 мм рт. ст. Гомілки пастозні. На ЕКГ – ліво
грама, решта – без особливостей. Що треба зробити додатково, щоб підтвердити діагноз стенокардії?
A. Визначити трансамінази в крові
B. Ехокардіоскопію
C. Велоергометрію
D. Визначити ліпопротеїди в крові
E. Загальний аналіз крові
56. Хвора 48 років, що страждає аортальним стенозом ревматичного ґенезу, скаржиться на періодичні
стискаючі болі в області серця тривалістю до 5 хвилин. Змушена сповільнити крок, іноді зупинятися.
Пастозність гомілок. АТ – 150/90 мм рт. ст. Пульс – 66/хв. Як можна розцінити больовий синдром?
A. Клімактерична кардіалгія
B. Гемодинамічна стенокардія
C. Варіантна стенокардія
D. Ангіоневротична стенокардія
E. Аорталгія
57. Чоловік 54 років, скотар, під час фізичної роботи та швидкої ходьби відмічає появу пекучого болю
за грудиною, який віддає в ліву руку. Біль вщухає, якщо фізичне навантаження припинити. Регулярно вживає
алкоголь. Об‫ۥ‬єктивно: незначна гіперемія обличчя, є розширення дрібних судин на носі та щоках. Болісність
при пальпації в паравертебральних точках зліва на рівні Th IV – ThVI. Межі серця розширені вліво + 2 см, тони
ослаблені, ЧСС – 86/хв., АТ – 180/105 мм рт. ст. Печінка + 3 см. Незначні набряки на нижніх кінцівках. На
ЕКГ – гіпертрофія лівого шлуночка. За даними УЗД, в жовчному міхурі є конкремент діаметром до 4 мм.
Найбільш вірогідною причиною болю в ділянці серця є:
A. Гіпертонічна хвороба
B. Алкогольна кардіоміопатія
C. Жовчокам‫ۥ‬яна хвороба
D. Остеохондроз хребта
E. ІХС: стенокардія напруження
58. Хворий В., 47 років, протягом року скаржиться на болі за грудиною, стискувального характеру,
що не зменшуються після прийому нітросорбіду в дозі 40 мг на добу, який вживає протягом року. На ЕКГ –
рубцеві зміни перенесеного інфаркту міокарда. Гомілки пастозні. Що є ймовірною причиною вказаних скарг?
A. Розвиток толерантності до нітратів
B. Розвиток нестабільної стенокардії
C. Рецидив інфаркту міокарда
D. Розвиток повторного інфаркту міокарда
E. Недостатня доза нітропрепаратів
59. У чоловіка 57 років, що протягом 10 років страждає на стабільну стенокардію напруження,

раптово виник інтенсивний стискаючий біль за грудиною, відчуття нестачі повітря. Після прийому 3 таблеток
нітрогліцерину біль зменшився, але не пройшов, через 30 хв. став нестерпним, наростала задишка. Об‫ۥ‬єктивно:
блідість шкіри, набряки на нижніх кінцівках. Пульс – 100/хв., АТ – 10/60 мм рт. ст. Над верхівкою –
ослаблений І тон. Який попередній діагноз?
A. Прогресуюча стенокардія
B. Перикардит
C. Розшарування аорти
D. Інфаркт міокарда
E. Тромбоемболія гілок легеневої артерії
60. Чоловік 34 років, скаржиться на періодичний біль в області серця у нічний час, що триває до 15
хв., нітрогліцерин помітного ефекту не дає. На ЕКГ, записаній сьогодні в поліклініці, змін не має. Об є‫ ۥ‬ктивно:
пульс – 70/хв., АТ – 120/70 мм рт. ст. Пастозні набряки на нижніх кінцівках. На ЕКГ, записаній раніше, у
момент приступу, зафіксований підйом сегмента ST на 3 мм. У даному випадку варто запідозрити:
A. Стабільну стенокардію І ФК
B. Міжреберну невралгію
C. Стенокардію Принцметала
D. Діафрагмальну килу
E. Прогресуючу стенокардію
Зразки задач
1. Хвора К., 34 років, звернулася в поліклініку зі скаргами на наростаючу протягом року загальну
слабість, млявість, сонливість, збільшення маси тіла, поява набряків на ногах. При огляді: одутлість особи,
пастозність гомілок і стоп, сухість шкіри. Границя серця розширена вліво й вправо на 2,5 см. Тони серця
глухі. ЧД 18 в 1 хв., ЧСС 64, ритм правильний, пульс повільний. АТ 140/70 мм рт. ст. Аналіз крові у нормі.
ЕКГ: ритм синусовий, брадикардія, зниження вольтажу всіх зубців.
Питання:
1. Ваш попередній діагноз?
2. Ваша лікувальна тактика?
3. Чи показані сечогінні засоби?
2. Хвора С., 64 років, скаржиться на загальну слабість, сухість у роті, спрагу. У минулому часто хворіла
ангінами. Останні 10 років визначається білок в аналізах сечі, але не надавала цьому значення, не
обстежувалася й не лікувалася. При огляді: одутлість лиця, набряклість пальців рук, гомілок. Набряки
з'явилися місяць тому назад, без видимої причини. Температура субфебрильна. Турбує сильна загальна
слабість, втрата апетиту, нудота, позиви на блювоту. Пульс 90 в 1 хв., напружений, ритмічний. АТ 160/110 мм
рт. ст. І тон над верхівкою серця приглушений, систолічний шум і посилення ІІ тону над аортою.
Притуплення перкуторного тону в нижньо-задніх відділах легенів, дихальний шум у зонах притуплення
ослаблений. Живіт збільшений у розмірах, рівномірно роздутий, що не дозволяє прощупати переднє-нижній
край печінки.
Аналіз крові: ер. 3,2х1012/л, Нb 90 г/л, л. 14х109/л, н. 72%, п. 6%, ШОЕ 46 мм/год. Креатінін крові 0,17
ммоль/л.
Аналіз сечі: білок 1,25 г/л, л. до 60 в п/зору, ер. до 8 в п/зору, гіалінові циліндри до 6 в п/зору, проба
Нечипоренко: л. 16,8х10 6/л, ер. 1,2х10 6/л.
Питання:
2. Які необхідні додаткові засоби дослідження?
3. Хвора Д., 24 років, звернулася у поліклініку у зв’язку з набряком на лиці, віях (очі погано
розкриваються), важкістю у потиличній області, нездужання, загальна слабість. Температура тіла 37,2 о
С.Захворювання почалося сьогодні ранком, за 2 тижні перед тим перенесла гостре респіраторне
захворювання, яке проявилося підвищенням температури до 37,8о С, нездужанням, загальною слабістю, білю
в горлі при ковтанні, невеликим кашлем. Потім стан покращився, приступила до роботи (працює маляром).
Останні 2 роки часто застужується. При огляді: набряклість, одутлість лиця, набряклість вій, на гомілках і
пальцях рук – м'які набряки. Пульс 88 в 1 хв., ритмічний, слабкого наповнення, трошки напружений. АТ
140/95 мм рт. ст. Серцевий поштовх не прощупується, тони серця сильно ослаблені, ІІ тон переважає над
аортою. Інших змін з боку внутрішніх органів не виявлене. Синдром Пастернацького негативний по обидва
боки.
Аналіз крові: ер. 4,4х1012/л, Нb 140 г/л, л. 7,2х109/л, ШОЕ 18 мм/год.
Аналіз мочі: реакція слабо кисла, відносна щільність 1,024, білок 3,8 г/л, л. до 4 в п/зору, ер. до 10-12 в п/зору,
гіалінові циліндри до 6-8 в п/зору, зернисті 3-5 в п/зору.
Питання:
2. Які необхідні додаткові засоби дослідження?
V. Рекомендована література.
Основна
1. Нефрология. Руководство для врачей./ под ред. И.Е. Тареевой. – М.: Медицина, 1995. – Т.1 – 496с. / Т.2.-
415с.
2. Нефрологія /за ред. Л.А. Пирога. – К.: Здоров`я, 1995. – 280с.
3. В.К.Сєркова, М.А.Станіславчук, Ю.И. Монастирський. Факультетська терапія. Нова книга, Вінниця, 2005
4. В.Г.Передерій, С.М.Ткач. Клінічні лекції з внутрішніх хвороб К., 1998
5. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. Рук. В 3 т. Т. 1 – 2-е изд., перераб. и доп.
– Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. – 552 с.
6. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. Т. 5. М.: Мед. лит. 2001.- 512 с.
Додаткова
1. За заг. ред. Євпішина А.В. Пропедевтика внутрішніх хвороб з доглядом за терапевтичними
хворими / Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 768 с.
2. Таран О.І. Лікування хронічної ниркової недостатності на додіалізному етапі. Мистецтво лікування.
2004, 2: 20-25.
3. Сєркова В.К., Станіславчук М.А. Монастирський Ю.І.Факультетська терапія 2005. 624.
4. Внутрішні хвороби / за ред Глушка Л.В. Івано - Франківськ: Медакадемія 2004; 1: 400 .
5. Дудар О.І. Лікування різних морфологічних форм гломерулонефриту з урахуванням ступеня та рівня
доказовості. Внутрішня медицина 2007; 5: 33-41.
6. Малая Л.Т., Хворостинка В.Н. Терапія. X.: Факт 2001: 1032 .
7. Оспанова Т.С. Острый гломерулонефрит в практике семейного врача. Медицина неотложных
состояний 2006; 2(3): 113-122.
8. Пиріг Л., Дідур I., Таран О., Валецька Р. Лікування хворих на гломерулонефрит з нефротичним
синдромом. Ліки України 2004; 5.
9. Середюк Н.М. Госпітальна терапія /За ред. Нейка Є.М. Івано - Франківськ: Медакадемія 2003: 1176.
10. Сучасні класифікації та стандарти лікування розповсюджених захворювань внутрішніх органів /За
ред. Мостового Ю.М. Вінниця ДП ДКФ 2008: 527 с.
11. Филипенко П.С., Моисеенкова Н.Н. Консервативная терапия хронической почечной недостаточности.
Клин медицина 2004; 12
12. Шулутко Б. И., Макаренко СВ. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. 2-е изд. СПб.:
Элби-СПб 2004: 800.
13. Золотухин И.А. Дифференциальный диагноз. Что скрывается под маской отечного синдрома?
Больной с отеком нижних конечностей на терапевтическом прийме. – Consilium-Medicum, Том
07/№11/2005.

171722

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

171722

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Рис. 2. Набряки при декомпенсації серцевої діяльності у осіб старечого віку

Рис. 3. Гонартроз справа

Рис. 6. Набряки та трофічні розлади на тлі варикозної хвороби

Рис. 7. Лімфатичні набряки.

Діагностика при набряковому синдромі

7. У хворого 61 року виражені набряки гомілок, асцит, задишка. Хворіє хронічним

8. У хворої 36 років набряки гомілок, задишка. Хворіє хронічним гломерулонефритом близько 15

A. Гострий гломерулонефрит зі сечовим синдромом

59. У чоловіка 57 років, що протягом 10 років страждає на стабільну стенокардію напруження,

Аналіз крові: ер. 4,4х1012/л, Нb 140 г/л, л. 7,2х109/л, ШОЕ 18 мм/год.

You might also like