Тема 2. Ведення пацієнта з артралгіями/міалгіями та схудненням.

Варіант 3
1. Ведення пацієнта з артралгіями
Артралгії - болі в суглобах, які є симптомами багатьох захворювань.При
обстеженні хворих необхідно визначити локалізацію, причини виникнення,
тривалість больового синдрому; впевнитись, що біль походить з суглобу, а
не з оточуючих м'яких тканин або поряд розташованих нервів та судин.

Для встановлення діагнозу використовуються критерії Американської

ревматологічної ассоціації (1997):
1. Еритема - "метелик".
2. Дискоїдний вовчак.
3. Фотосенсибілізація.
4. Виразки порожнини рота.
5. Артрит.
6. Серозит.
7. Ураження нирок.
8. Ураження нервової системи.
9. Гематологічні зміни (гемолітична анемія, лейкопенія, ліфопенія,
тромбоцитопенія).
10. Імунологічні порушення (Анти-ДНК - антитіла до нативної ДНК, Анти-Sm -
присутність антитіл до Sm ядерного антигену, антифосфоліпідні антитіла,
вовчаковий антикоагулянт, хибно-позитивна серологічна реакція Вассермана).
Поліартрит з частим враженням суглобів китиць, який супроводжується
дифузним набряком китиць, з можливою деструкцією та деформацією суглобів.
Серологічні критерії – високий титр АТ до рибонуклеопротеїну. АТ
антинуклеарні (крапчате свічіння) – скринінговий тест.
Клінічні критерії:
- набряк китиць,
- синовіїт,
- міозит,
- феномен Рейно,
- зміни китиць, характерні дя склеродермії (склеродактилія, акросклероз).
Системні васкуліти: враження суглобів найчастіше спостерігається при
геморрагічному васкуліті з переважним враженням колінних, гомілково-ступневих
суглобів, периартикулярний набряк. Артрит має нападоподібний перебіг.
 Хвороба Шегрена: моно- або несиметричний артрит мілких суглобів китиць
без змін на Ro-грамі.
Хвороба Бехчета: враження великих суглобів нижніх кінцівок, рецидивуючі
виразки в порожнині рота, враження очей (увеїт, васкуліт сітківки).
Гостра ревматична лихоманка: несиметричний оліго- або поліартрит
великих суглобів, інтенсивні болі, летючого характеру.
Синдром Стілла (дорослих): несиметричний олігоартрит великих суглобів.
Критерії:
- лихоманка ≥390С тривалістю більше 1 тижня,
- артралгії більше 2 тижнів,
- типовий висип,
- нейтрофільний лейкоцитоз >10000/мм3.
Реактивні артрити: гострі негнійні артрити, які розвиваються після
урогенітальних або кишкових інфекцій (найчастіше ентеробактерії чи хламідії) та
тісно пов'язаний з антигеном гістосумісності HLA-B27. Належать до
спонділоартритів.
Синдром Рейтера (уретро-окуло-синовіальний синдром), причиною якого
найчастіше є кишкова або хламідійна інфекція. Несиметричний артрит з
враженням невеликої кількості суглобів нижніх кінцівок (колінних, гомілково-
ступневих, рідше – одностороннє клубово-крижових), а також ентезитів (частіше
п'яток), тендовагініти окремих пальців ступнів (палець у вигляді «сосиски») з
залученням очей та сечовидільної системи.
Подагра: моно- або олігоартрит з різко вираженими болями та вираженими
ознаками запалення. Пов'язано з відкладенням у суглобових або
навколосуглобових тканинах кристалів уратів у формі моноурата натрію або
сечової кислоти і розвитком у зв'язку з цим запалення.
У чоловіків переважно вражаються суглоби стопи, особливо великий палець,
у жінок – суглоби китиць.
Псевдоподагра (відкладання кристалів пірофосфату Са): моно- чи
олігоартрит виключно в похилому віці. Гострий артрит особливо колінних чи інших
великих суглобів. Хронічний артрит супроводжується гострими атаками.
Діагностичні критерії:
- виявлення кристалів пірофосфату Са в синовіальній рідині,
- наявність хондрокальцинозу на рентгенограммі.
Псоріатичний артрит: хронічне прогресуюче системне захворювання суглобів,
асоційоване з псоріазом з переважною локалізацією процесу в тканинах опорно-
рухового апарату, яке призводить до розвитку ерозивного артриту, остеолізу,
спонділоартриту, множинних ентезитів. Як правило псоріаз передує розвитку
артрозу за багато років, але іноді розвивається одночасно.
 Виділяють варіанти ПА:
1. Асиметричний моно- чи олігоартрит великих суглобів з враженням 1-2
міжфалангових суглобів та дактилітом.
2. Симетричний поліартрит мілких суглобів китиць та стоп, променево-
зап'ясткових, колінних, плечових суглобів. Часто розвиваються анкілози
дистальних та проксимальних суглобів. Можливе поєднання РА та ПА.
3. Мутилюючий артрит – остеоліз кінцевих фаланг та головок пястних кісток
китиць. Розвивається «телескопічна» деформація пальців («рука з лорнетом»).
4. Рідко спонділоартрит, сакроілеїт або артрит кульшових та плечових
суглобів, що нагадує анкілозуючий спонділоартрит.
Можна використовувати критерії В.В.Бадокіна
Інструментальні методи дослідження
Рентгенографія при захворюваннях суглобів дає специфічні рентгенологічні
ознаки (остеопороз, кістовидна перебудова кісткової тканини). Однак чутливість
методу на ранній стадії захворювань низька. Більш чутливими методами
дослідження є УЗД суглобів і МРТ.
УЗД суглобів дозволяє виявляти навіть невелику кількість випоту в порожнині
суглобів і в піхвах сухожилків і виявити, формування паннуса при РА, оцінити
ширину суглобних щілин, контури кісток, виявити кісткові ерозії.
МРТ – дозволяє на ранній стадії виявити стоннення суглобного хряща,
кісткових ерозій й провісника цих ерозій, товщину синовіальної оболонки,
наявність випоту. Краща візуалізація забезпечується при в/в уведенні контрастної
речовини «Омніскан».
Додаткові методи дослідження:
Артрографія, артроскопія, радіоізотопні дослідження суглобів за допомогою
в/в уведенні міченого пірофосфата або технецію, тепловізійне дослідження
суглобів.
Для зменшення больового синдрому всіх хворим призначають НПЗЗ, які не
впливають на прогресування деструкції суглобу.
2. Зміна коагулограмми характеризиє порушення в системі тромбоцитарного
гемостазу й судинного компонента. Для оцінки виразності некрозу
скелетних м'язів використовують концентрацію креатинкінази (КК),
альдолази й АЛТ.
Найбільший рівень амінотрансфераз іноді спостерігається при СЧВ,
ревматичнії поліміалгії.
Імунологічні методи мають важливе діагностичне значення для діагностики
ревматологичнх захворювань. Вивчення неспецифічного імунітету містить у
собі дослідження кількості лейкоцитів і моноцитів у сироватці крові,
компонентів комплементу, мононуклеарних фагоцитів, вироблення ними
протизапальних цитокінів (ІЛ-1β, ФЛ-6, ФНП-α, і ін.). Збільшення рівня
комплементу спостерігається при гострім запаленні, а зменшенні при
 іммунокомплекснних захворюваннях ( при СЧВ, РА, хвороби Бехтерева,
васкулитах) - це зв'язане з утворенням імунних комплексів. Стан клітинного
імунітету по показниках (РГМЛ) реакція гальмуванні міграції лейкоцитів,
(РБТЛ) реакції бласттрансформації лімфоцитів.
Ревматоїдні фактори – є аутоантитілами до Fc-фрагменту IgG. Для
виявлення РФ класу М застосовують:
1. Реакція Латекс-аглютинації з інертними частками латексу, покриті
людським IgE
2. Реакція Ваалер-Розе з бараними еритроцитами
Вовчакові (LE) клітини.
Антинуклеарні антитіла (АНА
1. Що дають гомогенне фарбування зв'язування із двухспіральною ДНК
(характерно для СЧВ);
2. Периферичне фарбування (специфічно для СЧВ);
3. Гранулярне фарбування
4. Нуклеарне (ядришкове) зустрічається при ССД, хворобі Шегрена, псоріазі,
пузирчатці, на тлі вагітності, трансплантат проти хазяїна.
5. Центромерне світіння – при ССД;
6. Цитоплазматичне світіння ( при дермато- і поліміозиті).
Антитіла до ДНК (двухспіральної) - специфічні при СЧВ.
Антитіла до гістонів ( гистони-компоненти ядра) - СЧВ.
Антитіла до РНК – СЧВ, ССД.
Антитіла до Sm – антигени – тільки СЧВ.
Антитіла до АФЛ –
А) Вовчаковий антикоагулянт (ВЛ) – венозні тромби й артеріальні тромби;
Б) Антитіла до АКЛ – антифосфоліпідний синдром;
В) хибнопозитивна реакція Вассермана.
Антинейрофільні цитоплазматичні антитіла (АНЦА) при системних
васкулитах.
ТАСЛО – титр антистрептолізина О.
ТАСК – титр антистрептокінази.
ТА ДНКази В.
Циркулюючі іммунні комплекси (ЦІК) - СЧВ, РА, серонегативних
спондилоартропатіях.
 Артрографія, артроскопія, радіоізотопні дослідження суглобів за допомогою
в/в уведенні міченого пірофосфата або технецію, тепловізійне дослідження
суглобів.
У діагностиці вісцеральних вражень використовують:
1. Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки;
2. Рентгеноскопію й рентгенографію стравоходу й шлунка;
3. Кісткову денситометрію;
4. Внутрішньовенну урографию;
5. Біопсію синовіальної оболонки, шкіри, м'язів, нирок, печінки.
3. Дiагностика схуднення здiйснюється за допомогою наступних етапiв:
• Аналiз скарг, анамнезу хвороби i життя.
• Антропометричнi дослiдження.
• Данi лабораторних та iнструментальних методiв дослiдження.
Можна видiлити двi iстотно рiзних умови дiагностичної оцiнки схуднення:
• коли цей симптом чiтко пов'язаний або обумовлений певними зовнiшнiми
умовами або встановленим захворюванням, для якого ця ознака характерна;
• коли такий зв'язок вiдразу чiтко не встановлюється.
У першому випадку труднощiв в оцiнцi дiагностичного значення схуднення
зазвичай не виникає i обсяг дослiджень визначається характером i тяжкiстю
основного захворювання. Однак незвично рiзке для даної хвороби схуднення
пацiєнта повинно бути приводом для додаткового дослiдження.
Особливу настороженiсть лiкаря повинно викликати зовнiшнє безпричинне
схуднення, що нещодавно виникло i прогресує. Тут потрiбний пошук
новоутворення (рак товстої кишки, тiла i хвоста пiдшлункової залози може
мiсяцями проявлятися лише схудненням i невеликою слабкiстю), ендокринних та
iнших захворювань, що перебiгають до певного часу зi стертою симптоматикою
(тиреотоксичний зоб I ступеню, легка форма цукрового дiабету, початковi стадiї
дiенцефально-гiпофiзарної дистрофiї, хронiчна недостатнiсть надниркових залоз
та iн.).
Потрiбно через деякий час знову шукати бластоматозний процес, або латентно
перебiгаюче запальне захворювання, що, або хронiчну iнтоксикацiю; наявнiсть i
збереження навiть невеликих реактивних змiн кровi (збiльшення ШОЕ) додатково
свiдчить про таку необхiднiсть.