Загальні підходи.

Треба відповісти коротко по таким розділам (якщо наявні):

1. Алгоритм діагностики при запропонованих синдромах, або патологічних станах
(наприклад, на підставі патогенетичних механізмів виникнення, етіологічному принципу,
по групам захворювань із загальними характеристиками). При кожному синдромі
алгоритми різні.
2. Перерахуйте захворювання які входять у виділені Вами групи в алгоритмі.
Якщо хвороб багато – то найбільш часті 5-6.
3. Для кожної групи захворювань – складіть план методів дослідження для підтвердження
(іх верифікації), можливо необхідні консультації вузьких спеціалістів.
4. Загальні принципи і загальні групи лікування, профілактики.

Тема 3. Ведення пацієнта з суглобовим синдромом.

Основні захворювання та стани, що супроводжуються суглобовим синдромом: ревматоїдний

артрит, остеоартрит, анкілозивний спондиліт, реактивні артрити, подагра, системний
червоний вовчак, системна склеродермія, дерматоміозит/поліміозит, вузликовий
поліартеріїт, гостра ревматична лихоманка.
Диференціально-діагностичне значення клінічних проявів і даних додаткових- лабораторних
та інструментальних методів дослідження.
Алгоритм диференціальної діагностики.
Тактика ведення хворого.
Немедикаментозне та медикаментозне лікування основних захворювань, що
супроводжуються суглобовим синдромом.
Первинна та вторинна профілактика.
Прогноз і працездатність.

Остеоартрит (остеоартроз) – дегенеративне захворювання суглобів,

при якому відбувається ураження хрящової тканини на суглобових поверхнях
кісток, з наступним пошкодженням всіх тканин, що утворюють суглоб (кісток,
зв'язкового апарату, синовіальної оболонки) та поступово призводить до
незворотних змін у суглобах. Остеоартрит може залучати будь-який суглоб у
тілі, однак найчастіше уражаються колінні, кульшові суглоби, хребет, рідше
дрібні суглоби кистей, стоп.

Симптоми остеоартриту

Симптоми остеоартриту розвиваються повільно і поступово посилюються з

часом.
 1. Для остеоартриту характерний біль на початку ходьби, «стартовий» біль
у великих суглобах. При фізичному навантаженні біль посилюється
наприкінці дня.
2. Періодично розвивається припухання суглобів, пов'язане з їх
перевантаженням. Частіше страждають колінні суглоби.
3. Ранкова скутість в суглобах кистей до 5-10 хвилин при тривалому
відпочинку, після сну.
4. З віком, частіше у жінок після 40 років, з'являються щільні утворення у
вигляді вузликів в ділянці міжфалангових суглобів кистей.
5. Хрускіт в суглобах при русі.

Причини розвитку

Остеоартрит виникає при неадекватному навантаженні на великі і дрібні суглоби,

що сприяє ранньому пошкодженню суглобового хряща.

Фактори ризику

 Стать. Жінки більш схильні до розвитку остеоартриту через гормональні

розлади, ранню менопаузу, ходьбу у взутті на підборах.
 Вік. Чим старша людина, тим вище ризик розвитку остеоартриту.
 Ожиріння (надмірна вага). Прискорює розвиток остеоартриту, оскільки
надмірна вага збільшує навантаження на великі суглоби.
 Травми. Травми, що супроводжуються пошкодженням суглобів при занятті
спортом (біг, стрибки, боротьба та ін.), падінням, переломами кісток та ін.
 Професія. Важка фізична праця з навантаженням на суглоби. Робота,
пов'язана з навантаженням на кисті.
 Генетична схильність. Наявність остеоартриту по материнській лінії.
 Вроджена патологія кісткової тканини

Ускладнення

- Деформація суглобів кистей, перших пальців стоп, колінних суглобів.

- Підвивихи гомілковостопних, колінних суглобів, які вимагають хірургічного
лікування – ендопротезування суглоба.
- Рецидивуючі (постійно повторювані) синовіти (надмірна кількість
синовіальної рідини) колінних суглобів.
- Асептичний некроз головки стегнової кістки (порушення кровопостачання
кісткової структури, що призводить до некрозу (омертвіння) кісткової
тканини).

Діагностика
Об'єктивний огляд: лікар-ревматолог оглядає суглоби оцінюючи їх
конфігурацію, зміну забарвлення шкіри над ними, болючість при пальпації
суглобів, наявність надлишкової рідини в них, обсяг рухів, ступінь втрати
функції.
Інструментальні методи дослідження
Рентгенографія суглобів: дозволяє оцінити ступінь змін суглоба, наявність
кісткових утворень - остеофітів, переломів, зниження суглобової щілини,
кісткових дефектів.
УЗД суглобів: допоможе виміряти висоту хряща, ступінь його пошкодження;
визначити обсяг і наявність синовіальної рідини, визначить наявність
запалення навколосуглобових тканин, сухожиль
Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Детальний метод дослідження який
дозволяє визначити зміни не тільки в суглобі і навколосуглобових тканинах,
але і виявити запальні зміни в кістковій структурі.
Лабораторні методи дослідження
Дослідження синовіальної рідини дозволить визначити наявність запалення,
кристалів, що дозволить провести диференційну діагностику і підтвердити
діагноз остеоартриту.

Лікування остеоартриту

Лікування остеоартриту обов'язково повинно бути комплексним і включати як

медикаментозні, так і немедикаментозні методи, з акцентом на останні.
Немедикаментозне лікування остеоартриту

1. На початковій стадії остеоартриту важливо правильно підібрати фізичне

навантаження, особливо на великі суглоби і хребет.
2. Щодня робити лікувальну гімнастику для поліпшення рухливості в
суглобах і покращення кровопостачання суглобового хряща, зміцнення
м'язів, що оточують суглоби.
3. Плавання, аквааеробіка, пілатес, йога, їзда на велосипеді. При занятті
гімнастикою не рекомендується використовувати біг, стрибки, присідання,
ходьбу на колінних суглобах – все це негативно впливає на перебіг
остеоартриту.
4. Зміна режиму харчування з метою нормалізації ваги, якщо є надлишкова.
5. Масаж суглобів допоможе зменшити больовий синдром в них, поліпшити
кровообіг навколосуглобових тканин, зменшить хрускіт в суглобах при русі.

Все це допоможе на ранніх етапах поліпшити якість життя і функцію суглобів.

Фізіотерапевтичне лікування використовується на ранніх стадіях остеоартриту
при відсутності протипоказів. На більш пізніх стадіях неефективно і може
посилити больовий синдром в суглобах. При виражених змінах у великих
суглобах рекомендується ходьба з ціпком, милицями, носіння ортезів на
хворобливих суглобах, що дозволяє зменшити на них навантаження і знизити
рівень болю.
Медикаментозне лікування остеоартриту

Для зменшення больового синдрому можна використовувати знеболюючі

препарати у вигляді гелів, мазей, таблеток – попередньо порадившись з
лікарем. Однак тривале їх застосування негативно впливає на суглобовий хрящ
і може мати негативний вплив на перебіг супутніх хронічних захворювань
серцево-судинної системи і шлунково-кишкового тракту.
  Хондропротектори: препарати для поліпшення обмінних процесів в
суглобовому хрящі. Їх застосування дозволяє запобігти ранньому
старінню хряща і зупинити прогресування остеоартриту, сприяє
виробленню суглобової рідини.
 Препарати гіалуронової кислоти для внутрішньосуглобового введення в
колінні суглобиіі сприяють живленню хряща, покращують рухливість
суглоба, зменшують больовий синдром в суглобі.
 Внутрішньосуглобове введення препаратів гіалуронової кислоти
необхідно проводити тільки під УЗД контролем – це дозволить
контролювати точність введення препарату в суглобову щілину.

Хірургічне лікування (ендопротезування суглобів).

Показано на пізніх стадіях остеоартриту, направлено на повне відновлення

функції суглоба. При нормалізації надмірної ваги, занятті лікувальною
гімнастикою в поєднанні з медикаментозним лікуванням хондропротекторами
і препаратами гіалуронової кислоти, можна уповільнити прогресування
хвороби, поліпшити функцію суглобів і зменшити біль, відстрочити
ендопротезування суглобів.

Профілактика

 Полягає в нормалізації маси тіла, адекватному фізичному навантаженні

на суглоби.
 Правильне харчування з великою кількістю рослинних жирів, овочів,
фруктів, зелені, жирних сортів риби, нежирних молочних продуктів.
 Щоденне заняття лікувальною гімнастикою покращує кровопостачання
суглобового хряща, сприяє зміцненню м'язів навколо суглобів.
 Відмова від шкідливих звичок (паління, вживання алкоголю).
 Ходіння по сходах.
 Запобігання травматизації суглобів.
 Носіння взуття з супінаторами.
  Профілактика і корекція сколіозу, порушень постави

Системний червоний вовчак (СЧВ) – це хронічне аутоімунне

запальне захворювання, яке виникає внаслідок атаки імунної системи на
власні тканини і органи. Запалення при СЧВ може торкнутися багатьох
органів і систем, включаючи суглоби, шкіру, нирки, клітини крові, мозок,
серце і легені. СЧВ часто важко діагностувати, тому що ознаки і симптоми
можуть імітувати симптоми багатьох інших захворювань. Важлива ознака
вовчака – шкірний висип, який нагадує крила метелика, що розгортається
по обох щоках – зустрічається у багатьох, але не у всіх випадках
захворювання. Деякі люди народжуються зі схильністю до розвитку
вовчака, який може розвинутись після інфекції, прийому певних препаратів
або під впливом ультрафіолету.

Симптоми системного червоного вовчака

Ознаки та симптоми захворювання можуть розвиватися раптово або поступово,

можуть бути легкими або важкими, тимчасовими або постійними. Не існує двох
ідентичних випадків СЧВ. Симптоми вовчака будуть залежати від того, на які
системи та органи впливає хвороба.

Найбільш поширеними симптомами є:

1. Втома і лихоманка.
2. Біль у суглобах, важкість рухів і набряк.
3. Висип у формі метелика на обличчі, який охоплює щоки і перенісся.
4. Ураження шкіри, які з'являються або погіршуються під впливом сонця
(фоточутливість).
5. Синдром Рейно (стан, при якому пальці рук і ніг стають білими або
синіми при впливі холоду або стресу).
6. Задишка.
7. Біль за грудиною.
8. Синдром «сухого ока».
 9. Головний біль, сплутаність свідомості, втрата пам'яті, нервозність.

Причини розвитку

Точної і єдиною причини, що приводить до розвитку СЧВ на

сьогоднішній день не існує. Ймовірно, розвиток захворювання є
результатом поєднання генетичної схильності і факторів навколишнього
середовища. Тобто, у людей із спадковою схильністю до вовчака може
розвинутися хвороба, коли вони вступають в контакт з навколишнім
середовищем, що може спровокувати розвиток захворювання. Однак
причина вовчака в більшості випадків невідома.

Можливі тригери:

 Ультрафіолетове випромінювання.
 Інфекції.
 Лікарські препарати (вовчак може бути викликаний певними видами
протисудомних препаратів, препаратами для лікування артеріальної
гіпертензії, антибіотиками. Люди, у яких виникає медикаментозно-
індукований вовчак, зазвичай мають більш легкі симптоми захворювання,
які часто зникають при відміні провокуючого препарату).

Фактори ризику

 Стать. СЧВ частіше зустрічається у жінок

 Вік. Хоча вовчак вражає людей будь-якого віку, найчастіше дебютує у
віці від 15 до 40 років.
 Раса. СЧВ частіше зустрічається у афроамериканців, латиноамериканців
і азіатів.

Ускладнення

Запалення, що викликає вовчак, може торкнутися багато ділянок Вашого

тіла, в тому числі:
  Нирки. Вовчак може спричинити серйозні пошкодження нирок, а
ниркова недостатність є однією з провідних причин смерті серед
людей з СЧВ. Ознаки та симптоми ниркових проблем можуть
включати генералізований свербіж, біль у грудях, нудоту, блювоту,
набряк ніг.
 Мозок і центральна нервова система. Можуть виникнути головний
біль, запаморочення, зміни поведінки, галюцинації, інсульти або
судоми. Багато людей з вовчаком відчувають проблеми з пам'яттю і
сплутаністю свідомості.
 Кров і кровоносні судини. Вовчак може призвести до проблем з
кров'ю, включаючи анемію і підвищений ризик кровотечі або
згортання крові. Іноді виникає запалення кровоносних судин
(васкуліт).
 Легені. СЧВ може проявлятися запаленням плевральної оболонки і
випотом рідини в порожнину (плеврит). Люди з СЧВ більш
сприйнятливі до пневмоній.
 Серце. Вовчак може викликати запалення серцевого м'яза, артерій або
серцевої мембрани (перикардит). Також значно зростає ризик
серцево-судинних захворювань і серцевих нападів.

Інші типи ускладнень:

 Інфекційне захворювання. Люди з вовчаком більш уразливі до

інфекцій, тому що і хвороба, і її лікування послаблюють імунну
систему. Найчастіше це інфекції сечостатевих шляхів, респіраторні
інфекції, герпес-вірусні інфекції (оперізуючий лишай).
 Пухлиноподібні захворювання. Наявність вовчака збільшує ризик
розвитку пухлин.
 Змертвіння кісткової тканини (аваскулярний некроз). Відбувається,
коли кровопостачання кістки послаблюється, що часто призводить до
 крихітних переломів кістки і, в результаті, колапсу кістки. Найчастіше
уражається кульшовий суглоб.
 Ускладнення вагітності. Жінки з вовчаком мають підвищений ризик
викидня. СЧВ збільшує ризик високого кров'яного тиску під час
вагітності (прееклампсії) та передчасних пологів. Щоб знизити ризик
цих ускладнень, лікарі часто рекомендують відкласти вагітність до
тих пір, поки Ваша хвороба не буде під контролем протягом як
мінімум шести місяців.

Діагностика

Діагностика вовчака важка, тому що ознаки і симптоми значно

відрізняються у окремих осіб. Жоден тест не може діагностувати СЧВ на
100%. Поєднання симптомів, аналізів крові, сечі, результатів
фізикального, інструментального обстеження допоможе привести до
вірного діагнозу.
Інструментальні методи дослідження

a) Рентгенографія грудної клітки. Зображення може виявити тіні,

які вказують на наявність рідини або запалення в легенях.
b) ЕхоКГ. Використовуються ультразвукові хвилі для отримання
зображень Вашого серця в реальному часі. Метод перевіряє
наявність проблем з клапанами і багато інших частин серця.
c) Біопсія. Вовчак часто вражає нирки, і лікування може варіюватися
в залежності від типу пошкодження. У деяких випадках необхідно
протестувати невеликий зразок тканини нирок, щоб визначити, яке
лікування буде оптимальним.

Лабораторні методи дослідження

Розгорнутий аналіз крові. Цей тест вимірює кількість еритроцитів,

лейкоцитів і тромбоцитів, а також кількість гемоглобіну. Результати
можуть вказувати на наявність анемії, яка зазвичай виникає при вовчаку.
 Може спостерігатися низький рівень лейкоцитів або тромбоцитів.
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) – швидкість, з якою червоні
кров'яні клітини осідають на дно пробірки через годину. Більш високий
показник вказує на запалення.
Оцінка функції нирок і печінки (АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін,
сечовина, сечова кислота).
Загальний аналіз сечі. Дослідження зразка сечі може показати
підвищений рівень білка або еритроцитів, що вказує на пошкодження
нирок.
Тест на антиядерні антитіла (AНA). У більшості людей з вовчаком є
ці антитіла (позитивний тест на АНА), проте у осіб з позитивними АНА
може не бути вовчака. Якщо у вас позитивний результат тесту на АНА,
ревматологи рекомендують більш специфічне виявлення антитіл.

Лікування системного червоного вовчака

Лікування вовчака залежить від ступеня пошкоджених органів і активності

захворювання, необхідно ретельно обговорити переваги і ризики лікування з
вашим ревматологом. Лікарські препарати, найбільш часто використовувані
для контролю вовчака, включають:

 Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Застосовуються при болю

в суглобах, м'язах, лихоманці.
 Антималярійні препарати. Найчастіше використовується
гідроксихлорохін. Побічні ефекти можуть включати розлади з боку
шлунково-кишкового тракту і, дуже рідко, пошкодження сітківки ока
(саме тому необхідний контроль офтальмолога 1 раз на 6 місяців).
 Глюкокортикоїди. Преднізолон та інші типи глюкокортикоїдів
зменшують запалення, але часто викликають довгострокові побічні
ефекти, включаючи збільшення ваги, крихкість кісток (остеопороз),
високий кров'яний тиск, діабет і підвищений ризик розвитку інфекцій.
 Ризик побічних ефектів збільшується зі збільшенням дози і
довгостроковості терапії.
 Імуносупресанти. Приклади препаратів включають азатіоприн,
мікофенолату мофетил, лефлуномід і метотрексат. Потенційні побічні
ефекти включають підвищений ризик інфекцій, пошкодження печінки,
зниження фертильності і підвищений ризик розвитку пухлиноподібних
утворень.

Нове в лікуванні СЧВ: нові ліки групи імунобіологічної терапії – белімумаб –

показали свою ефективність і гарну переносимість.

Профілактика СЧВ

 Подалі від сонця. Оскільки ультрафіолет може викликати загострення

захворювання, надягайте захисний одяг (такий як капелюх, сорочку з
довгими рукавами і брюки), використовуйте сонцезахисні креми з
фактором захисту від сонця (SPF) не менше 55.
 Паління. Паління збільшує ризик серцево-судинних захворювань і
призводить до загострення захворювання.
 Вживання здорової їжі .Здоровий раціон включає фрукти, овочі та
цільні зерна.
 Регулярні огляди можуть допомогти вашому ревматологу запобігти
загострення і будуть корисними у вирішенні повсякденних проблем зі
здоров'ям, таких як стрес, дієта, фізичні вправи і Ваше повсякденне
життя.