задачи по фармакотерапии

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ З ФАРМАКОТЕРАПІЇ ДО ДИФЕРЕНЦІЙНОГО ЗАЛІКУ
1. У терапевтичне відділення поступив хворий А., 63 років, зі скаргами на біль

у лівій половині грудної клітки, який турбує протягом тижня, іррадіює у міжлопаткову
ділянку та не зменшується при прийомі нітрогліцерину, атенололу. Біль посилюється у
другу половину ночі, пальпаторно біль хребців на рівні грудного відділу. На ЕКГ: ритм
синусовий, правильний. Лабораторні показники – без відхилень. Сформулюйте діагноз
хворому та визначте направлення фармакотерапії.
Діагноз: Вертеброгенна кардіалгія при остеохондрозі грудного відділу хребта
Тактика лікування:
НПЗП (диклофенак, індометацин, ібупрофен), селективні інгібітори ЦОГ-2
(целекоксиб, рофекоксиб)
2. Хворий В., 50 років, державний службовець, скаржиться на головний біль,
часті запаморочення, серцебиття, задишку при фізичних навантаженнях. Об’єктивно:
гіперстенік, обличчя гіперемоване, пульс напружений, 96 уд/хв, АТ – в межах 160-179/100-
109 мм рт. ст., перкуторно ліва межа серця розширена на 2 см. На ЕКГ і ЕхоКС:
гіпертрофія лівого шлуночка. Встановіть діагноз хворому. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Хронічна серцева недостатність
1. Інгібітори АПФ:
Каптоприл 25-50 мг 3 рази на день
Еналаприл 2,5-20 мг 2 рази на день
Лізиноприл 10-40 мг 1 раз на день
2. Бета-адреноблокатори:
Лікування починається з дуже малих доз:
Метопролол 6,25 мг 2 рази на добу
Карведилол 3,125 мг 2 рази на добу
Бісопролол 1,25 мг на добу (одноразово)
Доза повільно підвищується (у два рази кожні 1-2 тижні) до максимальної дози:
Метопролол 100-150 мг/добу
Карведилол 50 мг/добу
Бісопролол 10 мг/добу
3. Засоби, які зменшують ОЦК – діуретики:
Петльові:
Фуросемід 20-40 мг 1-2 р/добу
Торасемід 5-20 мг 1 р/добу
Тіазиди:
Гідрохлортіазид 25-50 мг 1 р/добу
Калійзберігаючі діуретики:
Спіронолактон 25-200 мг
Триамтерен 50-200 мг
4. Препарати для корекції серцевого викиду – глікозидні та не глікозидні
кардіотонічні засоби.
Глікозиди:
Дигоксин 0,125-0,375 мг
Дигітоксин 0,07-0,1 мг
Неглікозидні інотропні засоби (допамін, добутамін, левосимендан)
5. Антиаритмічні засоби (дизопірамід, новокаїнамід, пропафенон)
3. Хворий П., 47 років, науковий співробітник, поступив у терапевтичне
відділення зі скаргами на головний біль, часті запаморочення з епізодами непритомності,
які турбують його 3-4 місяці. З анамнезу відомо, що протягом 8–10 років спостерігається
підвищення цифр АТ, з приводу чого нерегулярно приймає клофелін. Об’єктивно:
нормостенік, перкуторно ліва межа серця розширена на 1,5 см, аускультативно – тони
серця ритмічні, посилений ІІ тон над аортою, систолічний шум на верхівці. АТ – 185/115
мм рт. ст. ЕКГ і ЕхоКС: гіпертрофія лівого шлуночка. Сформулюйте діагноз хворому та
визначте направлення фармакотерапії.
Діагноз: Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічне серце
1. Відмінити клофелін
2. Діуретики (в основному тіазиднї і тіазидоподібні):
Гідрохлортіазид по 6,25-12,5 мг/добу
Індапамід 1,25-2,5-5 мг 1 раз на добу
3. Бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, атенолол, ін.):
Метопролол - по 50-200 мг в день
Атенолол - по 50-100 мг в день
4. Антагоністи кальцію (верапаміл, дилтіазем, ніфедипін 240-480 мг на добу):
5. Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл, лізиноприл і ін.):
Каптоприл 25-100 мг/добу
Квінаприл 10-80 мг/добу
Еналаприл 5-40 мг/добу
або
6. Інгібітори рецепторів ангіотензину II (лозартан, ірбесартан і ін.):
Вальсартан 80-320 мг/добу
Лозартан – 50-100 мг/добу
Ірбесартан 150-300 мг/добу
3. Хворий М., 60 років, скаржиться на періодичний головний біль запаморочення,
3-4 рази на рік турбує спонтанний біль у ділянці великого пальця то правої, то лівої ноги,
який сильно набрякає, шкіра стає червоно-багряна, рухи обмежені. Алкоголь вживає
помірно, у харчовому раціоні багато м’яса. Встановіть діагноз хворому. Визначте план
фармакотерапії.
Діагноз: Гострий подагричний артрит
1. Колхіцин п/о: 1 мг і через 1 год — 0,5 мг.
2. НПЗП п/о (класичні або інгібітори ЦОГ-2) у максимальних рекомендованих
терапевтичних дозах (з інгібітором протонної помпи — при наявності показань).
3. ГК п/о (впродовж 3–5 днів у дозі, еквівалентній 30–35 мг преднізолону);
особливо показаний у хворих із протипоказаннями до колхіцину і НПЗП.
4. Канакінумаб — показане у пацієнтів із частими нападами (≥3 напади за останніх
12 міс.), які не можуть приймати НПЗП, колхіцин та ГК; протипоказаний при активній
інфекції.
4. Хвора К., 36 років скаржиться на головний біль, періодично надвечір – біль у
попереку, підвищення температури тіла до 37,8 °С, мерзлякуватість, помутніння сечі. В
аналізі сечі: лейкоцитів – 8-12 у полі зору, в аналізі сечі за Нечипоренко: лейкоцитів –
10000 в одному мл. При ультразвуковому дослідженні – порушення структури чашечно-
мискової системи правої нирки. Сформулюйте діагноз хворій та визначте направлення
Діагноз: Гострий пієлонефрит
1) Фторхінолони п/о протягом 7–10 днів (напр., ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день
або левофлоксацин 750 мг 1 × на день);
2) Альтернативні ліки (якщо не можна призначити ЛЗ першого вибору) п/о
протягом 10–14 днів; цефподоксим 200 мг 2 × на день, цефтибутен 400 мг 1 × на день,
котримоксазол 960 мг 2 × на день, амоксицилін з клавулоновою кислотою 1,0 г 2 × на день.
5. Хвора О., 70 років, скаржиться на часті напади сильного серцебиття, що
супроводжуються ознобами, підвищенням АТ до 300/120 мм рт. ст., почервонінням шкіри,
болем у ділянці серця, тремтінням рук, сильним потінням. Напади зазвичай виникають
при фізичному навантажені. Рівень глюкози у крові під час нападу – 12 ммоль/л, зазвичай
– 5,7 ммоль/л. Поставте найбільш ймовірний діагноз хворій та визначте план лікування.
Діагноз: Гіпертензивний криз
- Ніфедипін (фармадипін) по 10 мг під язик всередину кожні 30 хв., або
-анаприлін 20-60 мг під язик, або
-клонідин 0,15 мг всередину, потім по 0,075 мг через 1 год. до ефекту, або
-нормопрес 1табл. всередину чи під язик.
при відсутності ефекту:
- Клонідин 0,1 мг (клофелін) внутрішньовенно повільно поступово підвищуючи
швидкість введення від 0,1 мкг/(кг/хв.) до досягнення необхідного артеріального тиску;
-Ебрантіл 5-25 мг в/в на фіз.р-ні;
- При недостатньому ефекті - фуросемід 40 мг внутрішньовенно,
-дібазол 1% р-н 5мл.
6. Хворий С., 62 років, працюючи на присадибній ділянці відчув укус
невідомої комахи у ділянку передпліччя. Через 2-3 хвилини після цього відчув погіршення
самопочуття: нестачу повітря, свербіж шкіри, серцебиття, загальну слабкість, судоми.
Який найбільш ймовірний діагноз у хворого? Визначте план надання невідкладної
допомоги.
Діагноз: Анафілаксія
Невідкладна допомога:
Перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та наявність
свідомості.
в/м ввести адреналін 0,3 мг (макс. 0,5 мг; розчин 1 мг/мл) в зовнішню поверхню
стегна; введення можна повторювати кожні ≈5–15 хв, при відсутності покращення або
низькому артеріальному тиску.
Покласти хворого на спину з піднятими ногами
Забезпечити подачу кисню
Забезпечити внутрішньовенний доступ
Проводите в/в інфузію розчинів — якщо не реагує на введення адреналіну в/м,
перелити 1–2 л 0,9 % NaCl (5–10 мл/кг м. т. протягом перших 5–10 хв)
Моніторинг АТ (+ ЕКГ, пульсоксиметрія, газометрія крові)
7. У хворого Л., 52 років, через 2 години після вживання великої кількості їжі
(овочевий салат, оселедець, ковбаса, свинина, картопляне пюре, вареники з капустою,
вино, пиво, кава, лимонад), з’явився переймоподібний біль у епігастрії, багаторазове
блювання, нудота, головний біль. Пальпаторно: біль в епігастрії, симптом Щоткіна –
Блюмберга негативний. Який найбільш ймовірний діагноз у хворого? Визначте план
Діагноз: Гострий холецистит
Лікування:
Урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсохоп) у капсулах по 250 мг 15
мг/кг/добу одноразово увечері перед сном (або 2 рази на добу - в обід і на ніч) протягом 6-
18-24 міс.
Спазмолітики - дротаверин (но-шпа, но-шпа форте) 40-80 мг 2-3 р/д всередину, в/м і
вів), мебеверин (дуспаталін) всередину по 1 капе. 2 рази на день.
Хворий А., 39 років, скаржиться на дискомфорт у верхній половині живота, нудоту,
періодичне блювання. Хворіє тривалий час. При обстеженні шлунково-кишкового тракту
виявлено позитивний результат дихального тесту на Helicobacter pylori-інфекцію, у
сироватці крові втричі підвищений титр антитіл до НР, у біоптаті слизової оболонки
шлунка – запальні зміни. Встановіть діагноз хворому. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Хронічний Нр-асоційований гастрит (тип В).
Схеми лікування:
Трикомпонентна терапія:
ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2рази на добу +
кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу впродовж 10-14 днів.
При алергії на пеніцилін:
ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу + кларитроміцин 500 мг 2 рази на
добу+метронідазол 500 мг 2 рази на добу впродовж 7-14 днів.
Використання високих доз ІПП останнього покоління (езомепразол 40 мг 2 р/д)
призводить до підвищення ефективності трикомпонентної схеми.
Послідовна терапія:
ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу+амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу 5 днів з
подальшим переходом на ІПП + кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + метронідазол (або
тинідазол) 500мг 2 рази на добу 5 днів.
Терапія другої лінії (квадротерапія):
(призначається при неефективності трикомпонентної або послідовної терапії, при
непереносимості або резистентності до кларитроміцину)
ІПП в стандартній дозі 2 рази на добу +вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на добу+
метронідазол 500 мг 3 рази на добу+ тетрациклін 500 мг 4 рази на добу) впродовж 10-
14днів .
Терапія «порятунку»:
(призначається при відсутності ерадикації інфекції H. pylori після другого курсу
лікування)
ІПП в стандартній дозі 2 рази на день + амоксицилін 1000 мг 2 рази на день +
левофлоксацин 500 мг 1раз на добу, або рифабутин 300 мг 1 раз на добу строком на 10-14
днів.
8. У хворого С., 34 років, який страждає на виразкову хворобу дванадцятипалої
кишки, вночі під час сну виник раптовий сильний біль в епігастрії, який змусив хворого
зайняти положення з приведеними до живота ногами. Сімейний лікар, оглянувши хворого,
визначив, що живіт у нього твердий, немов дошка, при перкусії живота в області печінки
тимпанічний перкуторний звук. Який діагноз встановив сімейний лікар? Визначте план
Діагноз: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Перфорація
Терапія:
1. Антигелікобактерні препарати: антибіотики (амоксицилін, кларитроміцин,
метронідазол, тінідазол), інгібітори протонної помпи (омепразол), препарати вісмуту.
2. Антисекреційні препарати: блокатори Н2-гістамінових рецепторів (ранітидин,
фамотидин), інгібітори протонної помпи (омепразол), антагоністи гастринових
рецептороів.
Допоміжні засоби:
1.антациди (фосфалюгель, альмагель та ін. – по 1 дозі 6-8 р. на добу)
2.гастроцитопротектори;
3.репаранти;
4.засоби, що впливають на моторну функцію шлунка і дванадцятипалої кишки;
5.седативні препарати.
9. Хворий Т., 43 років, скаржиться на загальну слабкість, швидку втому, зниження
працездатності, епізоди пожовтіння очей та шкіри. При обстеженні лікар-терапевт
виявив у хворого субіктеричність склер, на шкірі тулуба декілька яскравих
судинних зірочок, на долонях – пальмарна еритема, печінка виступає з-під краю
реберної дуги на 5 см, щільна, край заокруглений, болючий. У сироватці крові:
АсАТ – 1,5 ммоль/л, АлАТ – 3,7 ммоль/л, загальний білірубін – 32 ммоль/л, пряма
його фракція – 27 ммоль/л, виявлені антитіла до НВеАg у високому титрі. Який
найбільш ймовірний діагноз у хворого? Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Хронічний гепатит, вірусний (гепатит В)
Лікування:
Противірусні засоби:
Рибавірин 800 мг на добу
Ламівудин по 100-300 мг на добу всередину 6 міс.
Дезінтоксикація:
Лактулоза по 30-40 мг 1-2 р. на добу
Глюкоза з аскорбіновою кислотою в/в
10. Хворий Р., 6о років, скаржиться на біль у правому підребер’ї, лихоманку, зниження
апетиту, пожовтіння очей та шкіри, проноси. Зловживає алкоголем упродовж 30
років, майже щоденно – по 250-300 мл горілки та 1-2 пляшки пива. Терапевт
визначив, що стан хворого середньої важкості, у правому підребер’ї палькується
щільна, болюча печінка, що на 3,5 см виступає з-під краю реберної дуги. У
сироватці крові: активність АсАТ – 5 ммол/л, АлАТ – 6,2 ммоль/л, загальний
білірубін – 33 ммоль/л, пряма його фракція – 26 ммоль/л. Пункційна біопсія
печінки: великокраплинна жирова інфільтрація. Встановіть діагноз хворому.
Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Алкогольна жирова дистрофія печінки. Механічна жовтяниця
Лікування:
Відмова від вживання алкоголю
Препарати есенціальних фосфоліпідів (есенціале Форте Н): по 300-600 мг 3 рази на

добу 3-6 місяців
або
Адеметіонін (гептрал) по 400 мг 3 рази на добу 1-3 місяці
або
Урсодезоксихолева кислота (урсофальк) 15 мг/кг/добу протягом 1-6 міс.
11. Сімейного лікаря вночі викликали до хворого 57 років, який скаржиться на сильний
переймоподібний біль у правій половині живота, з іррадіацією у праву лопатку, а
також нудоту, блювання. Тривалий час хворіє на жовчнокам’яну хворобу. З
анамнезу відомо, що звечора хворий був на дні народження й споживав червоне
вино, заливне м'ясо, свинячу відбивну, мариновані огірки та помідори. Об'єктивно
хворий неспокійний, постійно змінює позу, температура тіла 36,8°С, живіт болючий
у правому підребер’ї. Печінка по краю реберної дуги. Симптом Щоткіна-
Блюмберга негативний. Визначте правильний діагноз хворому. Визначте план
Діагноз: Хронічний холецистит
Лікування:
1. При позитивних результатах посіву жовчі:
Ципрофлоксацин 500 мг х 2 р/д в таблетках 5 днів
Цефотаксим по 1 г * 2 р/д в/м
Цефобід по 2-4 г * 2 р/д в/м
Доксициклін 100 мг х 2 р/д в капсулах
Амоксицилін по 0,5 г х 3-4 рази/д
Тинідазол - 4 табл. одноразово (при підозрі на лямбліоз)
2. Симптоматична терапія:
Прокінетики (домперидон по 10 мг х з рази на день за 15-30 хв. до іжі)
Спазмолітики (мебеверин по 1, х 2 р/д 3-4 тижні; баралгін по 5,0 мл * 1-2 р/д; но-
шпа або папаверин по 2,0 мл 2 % в/м до зменшення вираженого болю, потім но-
шпа по 40 мг всередину 3 р/д перед їжею)
Жовчогінні препарати - при ознаках застою жовчі і гіпотонії ЖМ
Урсофальк по 13-15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки»,
гіпотонії ЖМ)
Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями (хофітол, гепабене

тощо)
14. Хвора Н., 63 років, скаржиться на сильний біль у животі, багаторазове блювання,
здуття живота, загальну слабкість. Об'єктивно: пульс – 90 ударів на хвилину, АТ – 115/80
мм рт ст. Болючість при пальпації у лівому підребер’ї. Рівень альфа-амілази в крові 60 мг,
у сечі – 300 мг. Ультразвукове дослідження: печінка нормальних розмірів, стінка жовчного
міхура 1,3 см із згущеним вмістом, головка підшлункової залози збільшена, щільна, тіло
з підвищеною ехощільністю. Поставте правильний діагноз хворому. Визначте план
Діагноз: Гострий панкреатит. Холецистит
Лікування:
Н2-гістаміноблокатори:
Фамотидин по 40 мг на ніч
Селективні антихолінергічні засоби:
Гастроцепін 50 мг 2 р. на добу
Інгібітори протонної помпи:
Омепразол, пантопразол та ін. – 40 мг на добу
Антациди:
Фосфалюгель, альмагель та ін. – по 1 дозі 6-8 р. на добу
Антиферментні засоби:
Трасилол – не менше ніж 100000 ОД на добу
Контрикал – не менше ніж 20000-40000 ОД на добу
Дилататори сфінктера Одді:
Баралгін 5 мл в/в або в/м
Анальгетики:
Промедол – 1 мл 1% або 2% розчину в/м
Антибіотики:
Бензилпеніцилін по 1000000 – 2000000 ОД через 4 год. в/м
Гентаміцину сульфат – по 80 мг 4 р на добу в/м
Урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсохоп) у капсулах по 250 мг 15 мг/кг/добу

одноразово увечері перед сном (або 2 рази на добу - в обід і на ніч) протягом 6-18-24 міс.
Спазмолітики - дротаверин (но-шпа, но-шпа форте) 40-80 мг 2-3 р/д всередину, в/м і в/в),
мебеверин (дуспаталін) всередину по 1 капе. 2 рази на день.
15. Хвора С., 45 років, скаржиться на постійний біль у правому та лівому підребер’ях,
який майже ніколи не вщухає та посилюється після прийому їжі. Хворіє понад 7 років.
Об'єктивно: шкіра бліда, пальпаторно біль у надчерев’ї та підребер’ях. Рівень амілази в
крові – 58 мг, у сечі -220 мг. Ультразвукове дослідження: дифузне ущільнення
підшлункової залози. Поставте діагноз хворій. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Хронічний панкреатит
Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:
• Міотропні спазмолітики:
• Дуспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази на день
• Папаверину пдрохлорид в/в або в/м 2 % - 2 мл 2-4 рази на добу

• Дротаверин (но-шпа) в/м по 2 мл 2-3 рази на день або всередину по 40-80 мг
2-3 рази на день
• При дуоденостазі - метоклопрамід або домперидон по 10 мг 3 рази на день
Купірування больового синдрому:
• Ненаркотичні анальгетики:
• Анальгін 50 % - 2 мл в/м 3-4 рази на добу
• Парацетамол по 500 мг всередину 3-4 р/добу
• Наркотичні анальгетики:
• Трамадол всередину 800 мг/добу
Антибактеріальна терапія: При легких атаках гіперферментного панкреатиту:
• Метронідазол всередину 1,5 г на добу або
• Абактал всередину по 0,8 г/добу або
• Азитроміцин всередину, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день 0,25 г/добу
Гальмування зовнішньої секреції ПЗ:
Антисекреторні препарати:
Інгібітори протонної помпи: Омепразол (омез), езомепразол (нексіум) 20 мг,

ланзопразол (ланзап) ЗО мг, пантопразоп (контролок) 40 мг всередину 2 рази в день
або парентерально - пантопразол (контролок) 40 мг 2 рази на день в/в
М-холінолітики:
• Атропін (атропіну сульфат) по 0,5-1,0 мг п/ш 2 рази на день
• Платифілін по 4 мг 2 рази в день в/в або в/м
• Гастроцепін по 2 мл п/ш або в/м 2 рази на день або всередину 25-50 мг 2

рази на день
Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: Фамотидин (квамател) по 20-40 мг 2 рази

на день
Антациди: Маалокс (гідроокис алюмінію і гідроокис магнію) по 15 мл всередину за

ЗО хвилин до їжі і через 1 годину після їжі
• Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази на добу
Дезінтоксикаційна терапія (при гіперферментному панкреатиті):
• Ізотонічний р-н 0,9 % - 500-1000 мл в/в на добу

• Поліглюкін в/в по 400 мл на добу
• Альбумін 10 %-100 мл в/в на добу
• Глюкоза 5-10 % - 500 мл в/в на добу
Корекція вітамінної недостатності
• Вітамін К - 10 мг/добу + вітамін А - до 25 000 МО/добу + вітамін D 400-4000

МО/добу всередину (при необхідності в/м введення 1 р/міс.) + вітамін Е - 10
мг/добу в/м
Антидепресанти:
• Амітриптилін всередину 75-150 мг на добу
16. Хворий К., 59 років, госпіталізований у терапевтичне відділення зі скаргами на

сильний біль оперізуючого характеру, нудоту, багаторазове блювання. Подібні напади
турбують хворого по 3-4 рази на рік. Пульс – 115 уд/хв., АТ – 90/60 мм рт. ст. Живіт
здутий, дуже болючий при пальпації в епігастрії, лівому та правому підребер’ях. Довкола
пупка та на бокових поверхнях живота синьо-багряні плями, на шкірі тулуба симптом
“червоних краплин”. В аналізі сечі підвищений вміст діастази, в копрограмі знижений
вміст фекальної еластази. Поставте діагноз хворій. Визначте план фармакотерапії.
• Міотропні спазмолітики:
• Дуспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази на день
• Папаверину пдрохлорид в/в або в/м 2 % - 2 мл 2-4 рази на добу
• Дротаверин (но-шпа) в/м по 2 мл 2-3 рази на день або всередину по 40-80 мг

2-3 рази на день
• При дуоденостазі - метоклопрамід або домперидон по 10 мг 3 рази на день
• Ненаркотичні анальгетики:
• Анальгін 50 % - 2 мл в/м 3-4 рази на добу
• Парацетамол по 500 мг всередину 3-4 р/добу
• Наркотичні анальгетики:
• Трамадол всередину 800 мг/добу

• Метронідазол всередину 1,5 г на добу або
• Абактал всередину по 0,8 г/добу або
• Азитроміцин всередину, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день 0,25 г/добу

ланзопразол (ланзап) ЗО мг, пантопразоп (контролок) 40 мг всередину 2 рази в день
або парентерально - пантопразол (контролок) 40 мг 2 рази на день в/в
• Атропін (атропіну сульфат) по 0,5-1,0 мг п/ш 2 рази на день
• Платифілін по 4 мг 2 рази в день в/в або в/м
• Гастроцепін по 2 мл п/ш або в/м 2 рази на день або всередину 25-50 мг 2

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: Фамотидин (квамател) по 20-40 мг 2 рази

на день

• Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази на добу
• Ізотонічний р-н 0,9 % - 500-1000 мл в/в на добу
• Поліглюкін в/в по 400 мл на добу
• Альбумін 10 %-100 мл в/в на добу
• Глюкоза 5-10 % - 500 мл в/в на добу
• Вітамін К - 10 мг/добу + вітамін А - до 25 000 МО/добу + вітамін D 400-4000

МО/добу всередину (при необхідності в/м введення 1 р/міс.) + вітамін Е - 10
мг/добу в/м
• Амітриптилін всередину 75-150 мг на добу
17. У хворого З., 65 років, раптово почався сильний біль у поперековій ділянці,
бокових відділах живота, який іррадіював у статевий орган, внутрішню поверхню правого
стегна; нудоту, позиви на сечовипускання, блювання. Напад тривав біля 3-х годин.
Поставте правильний діагноз хворому. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Ниркова колька
Лікування:
Спазмолітики і знеболюючі (но-шпа – 2 табл. (0,04 г), галідор – 2 табл. (0,1 г),
баралгін – 1-2 табл., папаверин – 2 табл. (0,04 г), цистенал – 10-20 крапель, метамізол
натрію – 5 мл в/в, дротаверин – 1 -2 табл.
При різко вираженому больовому синдромі можливе поєднання вищезазначених
спазмолітиків з анальгетиками: анальгіну 50% – 2,0 мл в/м, баралгін – 5,0 мл в/в повільно,
галідор 2,5% – 2,0 мл в/м або в/в.
неефективності ін’єкційних спазмолітиків та анальгетиків – наркотичні
анальгетики .
18. Хворий Д., 39 років, у зв’язку з грипоподібною інфекцією (катар верхніх
дихальних шляхів, лихоманка, артралгії, міальгії) упродовж 3-х діб лікувався панадолом,
приймаючи його по 1 г 3 рази на день всередину. На 5-й день лікування температура тіла
ще більше підвищилась (до 39,7°С), з'явився біль у попереку, животі, почалося блювання.
При обстеженні: у крові лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, рівень креатиніну – 470 мкмоль/л,
загальний білірубін - 19 ммоль/л. За добу виділилось 180 мл сечі з питомою вагою – 1007
г/л. Поставте правильний діагноз хворому. Визначте план фармакотерапії.
Лікування:
1) Фторхінолони п/о протягом 7–10 днів (напр., ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день
або левофлоксацин 750 мг 1 × на день);
2) Альтернативні ліки (якщо не можна призначити ЛЗ першого вибору) п/о
протягом 10–14 днів; цефподоксим 200 мг 2 × на день, цефтибутен 400 мг 1 × на день,
котримоксазол 960 мг 2 × на день, амоксицилін з клавулоновою кислотою 1,0 г 2 × на день.
19. Хворій Н., 17 років, ростом 172 см, вагою 55 кг, доставлена у лікарню без
свідомості. Зі слів рідних встановлено, що вона хворіє на цукровий діабет. Упродовж 2-х
останніх тижнів припинила введення інсуліну. Стан хворої погіршився, наросла спрага,
поліурія, загальна слабкість, різко погіршився апетит, виникла нудота, з'явилось
багаторазове блювання. Об'єктивно: запах ацетону з рота, шумне дихання. Шкірні покриви
сухі. Пульс – 110 уд/хв., ниткоподібний. Тони серця ослаблені. АТ – 85/50 мм рт. ст. Аналіз
крові: глюкоза – 37,7 ммоль/л. Аналіз сечі: питома вага – 1041, глюкоза – 8%, ацетон ++++.
Поставте діагноз хворій. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Цукровий діабет 1 типу. Діабетичний кетоацидоз
Лікування:
В/в інфузія 2 літрів ізотонічного (0,9 %) розчину хлориду натрію
Інсуліни короткої дії 0,3 ОД/кг (10-20 ОД) маси тіла в/в струменево на 5-10 мл
фізіологічного розчину
в/в плазма, гемодез, декстран та інші кровозамінники.
введення серцевих глікозидів, кокарбоксилази, вітаміни (С, групи В), рибоксин.
20. Хворий Ж., 68 років, з інсулінонезалежною формою цукрового діабету перед
плановим оперативним втручанням отримав 2/3 добової дози простого інсуліну. Через 4о
хвилин у хворого виникло відчуття голоду, пітливість, зблідла шкіра. Пізніше з'явились
головний біль, запаморочення, різка слабкість, нудота, серцебиття, відчуття оніміння
кінцівок. Вкажіть причину виникнення даного стану. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Гіпоглікемія внаслідок введення інсуліну
Лікування: Прийом легкозасвоюваних (простих) вуглеводів у кількості 1-2 ХО:
цукор (4-5 шматочків, розчинений у воді або чаї), мед, варення (1-1,5 столові ложки), або
200 мл солодкого фруктового соку.
21. Хвора М., 54 років, скаржиться на головний біль у потиличній ділянці, нудоту,
блювання. Протягом 15 років хворіє на гіпертонічну хворобу. Погіршення самопочуття
пов'язує з психоемоційним перевантаженням. Об'єктивно: гіперстенік, АТ 200/110 мм рт.
ст., пульс 80 уд/хв., ритмічний, напружений. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над
аортою. Дихання везикулярне. Живіт м'який, не болючий. На ЕхоКС ознаки гіпертрофії
задньої стінки лівого шлуночка. Сформулюйте клінічний діагноз. Визначте план
Діагноз: Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічне серце
або
22. Жінка 28 років, хворіє на хронічний тонзиліт. Захворіла на ангіну. Через 10 діб
помітила набряк обличчя, поперекової області, змінився колір сечі (у вигляді м'ясних
помиїв). Об'єктивно: тони серця звучні, АТ 160/95 мм рт. ст., симптом Пастернацького
позитивний з обох боків. Аналіз сечі: питома вага 1021, білок 3 г на добу, еритроцити 45-
50 у полі зору. Встановіть попередній діагноз. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Гострий гломерулонефрит
Лікування:
Антибіотики:
Пеніцилін по 500 тис. ОД через 4 год. Дом’язево протягом 10-14 днів.
Можна застосовувати також напівсинтетичні пеніциліни (оксaцилін, ампіокс по 0,5
г в/в 4 рази на добу) або еритроміцин по 0,25г 6 разів на добу.
Імунодепресивна терапія (глюкокортикоїди, цитостатики):
Преднізолон в дозі 1 мг/кг на добу протягом 1,5-2 місяців з наступним зменшенням
дози на 2,5-5 мг через кожних 5-7 днів.
Азатіоприн (імуран), 6-меркаптопурин по 2-3 мг на 1 кг маси тіла (150 –200мг) на
добу.
Циклофосфамід по 1,5-2 мг/кг (100-150 мг) на добу.
Лейкеран по 0,2 мг/кг на добу.
Сандімун (циклоспорін) по 5-7 мг/кг на добу.
Тривалість курсу лікування цитостатиками 4-8-10 тижнів. Надалі – підтримуючі
дози (1/2 чи 1/3 від оптимальної) протягом 4-6 міс.
Лікування антикоагулянтами та антиагрегантами.
Гепарин по 5000–10000 ОД через кожних 4–6 год. Курс – 6–8 тижнів. За 1–2 дні до
завершення лікування гепарином призначаються непрямі антикоагулянти протягом 1 – 2
місяців.
Варфарін за схемою під контролем МНВ.
Курантил 225 – 400мг на добу протягом 6 – 8 тижнів. Підтримуюча доза 50 – 75 мг
– 6 – 12 міс.
Тиклід по 250 мг 2 рази на добу.
Трентал по 0.2 – 0,3 г на добу.
Застосування нестероїдних протизапальних засобів.
Вольтарен (ортофен) 75 – 150мг на добу протягом 4 – 8 тижнів.
Діклофенак натрія по 100-150 мг на добу.
Бруфен (ібупрофен) по 400-800 мг на добу.
Амінохінолінові сполуки по 0,5–0,70г на добу протягом 3–6 тижнів, надалі
підтримуючій дозі 0,25 гр декілька місяців.
Плаквеніл по 0,2 ( 1 таб) 1 раз на добу впродовж 8 – 12 місяців.
Лікування набрякового синдрому:
Гіпотіазид по 50 – 100 мг на добу;
Фуросемід по 40 – 80 мг на добу;
Триампур по 1 табл 2 - 3 рази на день;
Верошпірон (альдактон) по 75 – 200 мг на добу Ф.В.: табл. По 0, 025;
Лікування гематуричного компоненту:
Амінокапронова к-та 5 % р-н по 100–150 мг 1-2 рази на добу протягом
3 – 5 днів довенно краплинно. Форма випуску: флакон 5% р-н 100,0;
Етамзилат 2,5 % р-н по 2 мл дом’язево 2 рази на добу 7 – 10 днів, надалі по 1 – 2
табл. 3 рази на добу.
Аскорутин по 1 табл 3 рази на добу.
Аскорбінова к-та по 0,05 – 0,1 3 рази на добу.
Пасивна терапія анти – HLA – антитілами:
Застосовується сироватка, отримана від жінок, сенсибілізованих до HLA- антигенів,
що відбулася внаслідок попередніх вагітностей, несумісних за системою HLA. Курс
лікування: 2 – 4 довенозних введень плазми, кожне об’ємом не більше 225 мл.
23. Хворий Р., 25 років, скаржиться на загальну слабкість, світлобоязнь, нежить,
першіння у горлі, підвищення температури тіла до 38°С, пітливість. З анамнезу відомо, що
у офісі, де працює хворий у двох колег спостерігаються схожі симптоми. Об'єктивно:
температури тіла 38,3°С, гіперемія склер, зіва, виділення з носа слизового характеру, пульс
102 уд/хв., ритмічний. У легенях дихання везикулярне. Поставте правильний діагноз
хворому. Визначте план фармакотерапії.
Діагноз: Грип з різними клінічними проявами в дихальній системі
Лікування:
Етіотропні протигрипозні лікарські засоби (хіміопрепарати):
блокатори М2-каналів вірусу грипу А (адамантани): амантадин, ремантадин - по
100 мг (2 таблетки або 1 капсула) 2 рази на добу.
або
інгібітори функції нейрамінідази вірусу грипу А і В (озельтамівір – по 0,075 г 2
рази на добу протягом 5 днів, занамівір - по 0,005 г 2 рази на добу, перамівір).
24. У хворої В., 35 років, на тлі підвищеної температури тіла при ГРВІ (гострий
ринофарингіт) з'явилися бульбашки з прозорим вмістом на верхній губі. На 2-3-й день
вміст бульбашок помутнів, бульбашки злилися у багатокамерний пухир. Після опитування
з'ясувалося, що у пацієнтки подібне спостерігалося і раніше. Який може бути попередній
діагноз у хворої? Визначте основний напрямок фармакотерапії в даному випадку.
Діагноз: Герпетичний везикульозний дерматит
Лікування:
Протигерпетичні хіміопрепарати:
Ацикловір по 0,2 г 5 разів на добу протягом 10—14 днів,
Валацикловір по 0,5— 1 г 2 рази на добу протягом 10— 14 днів.
Протирецидивне лікування:
• Тривалі, безперервні курси ацикловіру (супресивна гіротигерпетична терапія).
Ацикловір призначають упродовж місяців і років у підгримуватьних дозах (0,8 г на добу);
• Імунотерапія протигерпетичними вакцинами
• Терапія імуномодулювальиими препаратами
25. До Вас в аптеку звернувся хворий з приводу виникнення "голодних" болів в
епігастрії, печії). Ваші рекомендації в даному випадку. План обстеження і лікування.
Випишіть рецепти на запропоновані лікарські засоби.
Підозра на виразкову хворобу.
План обстеження:
•Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)
•Біопсія слизової оболонки (СО) для проведення:
•Швидкий уреазний тест (антральний відділ шлунка)
•Морфологічного дослідження СО (по 2 біоптати з антрального відділу і тіла
шлунка).
•Тестування на наявність інфекції Н. pylori
•Рентгенологічне дослідження шлунка - при підозрі на наявність ускладнень
Лікування:
При наявності Нр:
ІПП в стандартній дозі (омепразол 2 х 20 мг, пантопразол 2 х 40 мг) 2 рази на
добу+амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу 5 днів з подальшим переходом на ІПП +
кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + метронідазол 500мг 2 рази на добу 5 днів.
При відсутності Нр:
Інгібітори протонної помпи всередину протягом 3-4 тижнів при дуоденальних
виразках, 4-8 тижнів при виразках шлунка:
•Омепразол 20 мг 1 раз на день
•Пантопразол 40 мг 1 раз на день
Та ін.
Rp.: Tab. Omeprazoli 0,03 N 20
D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день протягом 7 днів
Rp.: Tab. Pantoprazoli 0,04 N 10
D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день
Rp.: Tab. Amoxicillini 1,0 N 15

D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день протягом 5 днів
Rp.: Tab. Clarithromycini 0,5 N 7
D. S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день
Rp.: Tab. Metronidazoli 0,5 N 10

D. S. Приймати по 1 таблетці двічі на день
26. У хворого А., 17 років, під час медичної комісії в сечі виявлені такі
зміни: білок - 6,6 г/л, еритроцити - 30 - 40 в полі зору. Скарги відсутні, набряків не
відзначається, змін з боку внутрішніх органів не виявлено. У дитинстві часто хворів на
ангіни. При повторних дослідженнях сечі протеїнурія і гематурія зберігаються. Якому
захворюванню найімовірніше відповідає вищеописана клінічна картина? Ваші
рекомендації про тактику подальшого обстеження і лікування цього хворого.
Діагноз: Хронічний гломерулонефрит
1. Загальний аналіз сечі
2. Дослідження крові: загальний та біохімічний аналіз
3. Біопсія нирки
Лікування:
3-компонентна схема (без цитостатиків);
Преднізолон 1-1,5 мг/кг/добу всередину 4-6 тиж,-потім 1 мг/кг/добу через день, далі
знижують на 425-2,5 мг/тиж до відміни + :гепарин по 5 000 ОД 4 p/добу протягом 1-2 міс. з
переходом на феніндіон або ацетилсаліцилову кислоту в дозі 0,25-0,125 г/добу або
сулодексид в дозі 250 МО 2 p/добу всередину + Дипіридамол по 400 мг/ добу всередину
або в/в.
4-компонентна схема Кінкайд-Сміт:
Преднізолон по 25-30 мг/добу всередину протягом 1-2 міс, потім зниження ДОЗИ
на 1,25-2,5 мг/тиж до відміни + Циклофосфамід по 100-200 мг протягом 1-2 міс, потім
половинна доза до досягнення ремісії (циклофосфамід можна замінити на хлорамбуцил
або азатіоприн) + Гепарин по 5000 ОД 4 p/добу протягом 1-2 міс. з переходом на феніндіон
або ацетилсаліцилову кислоту, або сулодексид +.
Дипіридамол по 400 мг/добу всередину або в/в.
Схема Понтічеллі:
І,. 3, 5-й місяць— початок терапії з пул ьс-терапії метил преднізолоном - 3 дні
підряд по 1000 мг/добу, наступні 27 днів преднізолон ЗО мг/добу всередину; протягом 2,4,
6-го місяця - хлорамбуцил 0,2 мг/кг/добу ' .
Схема Стейнберга:
Пульс-терапія циклофосфамідом: 1000 мг в/в щомісячно протягом року; у подальші
2 роки - 1 раз у 3 міс.: у подальші 2 роки-1 раз в 6 міс.
27. Хворий А., 34 років, поступив в клініку із скаргами на

нападоподібні болі в лівому підребер'ї, які з'являються після порушення дієти. Біль носить
оперізувальний характер, супроводжується нудотою, блювотою, проноси змінюються
закрепами, відзначається загальна слабкість. При пальпації живота відзначається
болісність в лівому підребер'ї. Напади супроводжуються підвищенням амілази крові і
діастази сечі, лейкоцитозом і підвищенням ШОЕ. Якому захворюванню найімовірніше
відповідає описана клінічна картина? Ваші рекомендації відносно тактики обстеження та
лікування даного пацієнта.
Визначення рівня панкреатоспецифічних ферментів у крові (сечі) - панкреатичної
ізоамілази, трипсину
Визначення рівнів С-реактивного білка (кількісне визначення) в сироватці крові,
еластази лейкоцитів, ЛДГ, а2-макроглобуліну, антитрипсину в крові, а також показники
прозапальних цитокінів у крові ІЛ-1, ІЛ-6, ІЛ-8, тумор-некротизуючого чинника.
Визначення білірубіну, лужної фосфатази
Бактеріологічні дослідження
Визначення ліпідного профілю крові
Визначення фекальної панкреатичної еластази-1
Трансабдомінальне УЗД, КТ та ЕРХПГ
Лікування:
•Міотропні спазмолітики:
•Дуспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази на день
•Папаверину пдрохлорид в/в або в/м 2 % - 2 мл 2-4 рази на добу
•Дротаверин (но-шпа) в/м по 2 мл 2-3 рази на день або всередину по 40-80 мг 2-3
•При дуоденостазі - метоклопрамід або домперидон по 10 мг 3 рази на день
•Ненаркотичні анальгетики:
•Анальгін 50 % - 2 мл в/м 3-4 рази на добу
•Парацетамол по 500 мг всередину 3-4 р/добу
•Наркотичні анальгетики:
•Трамадол всередину 800 мг/добу
•Метронідазол всередину 1,5 г на добу або
•Абактал всередину по 0,8 г/добу або
•Азитроміцин всередину, в 1-й день 0,5 г, з 2-го по 5-й день 0,25 г/добу
ланзопразол (ланзап) ЗО мг, пантопразоп (контролок) 40 мг всередину 2 рази в день або
парентерально - пантопразол (контролок) 40 мг 2 рази на день в/в
•Атропін (атропіну сульфат) по 0,5-1,0 мг п/ш 2 рази на день
•Платифілін по 4 мг 2 рази в день в/в або в/м
•Гастроцепін по 2 мл п/ш або в/м 2 рази на день або всередину 25-50 мг 2 рази на
день
Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: Фамотидин (квамател) по 20-40 мг 2 рази на
день
•Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази на добу
•Ізотонічний р-н 0,9 % - 500-1000 мл в/в на добу
•Поліглюкін в/в по 400 мл на добу
•Альбумін 10 %-100 мл в/в на добу
•Глюкоза 5-10 % - 500 мл в/в на добу
•Вітамін К - 10 мг/добу + вітамін А - до 25 000 МО/добу + вітамін D 400-4000
МО/добу всередину (при необхідності в/м введення 1 р/міс.) + вітамін Е - 10 мг/добу в/м
•Амітриптилін всередину 75-150 мг на добу
28. Пацієнт, який зайшов в аптеку, пред'являє скарги на різкі болі в животі, що
виникли несподівано після фізичної напруги, нудоту, блювоту "кавовою гущею",
запаморочення, загальну слабкість. Хворий блідий, покритий холодним липким потом. Що
могло бути причиною подібного стану? Яка тактика провізора?
Шлункова кровотеча.
Можливі причини:
Ускладнення виразкової хвороби
Пухлини ШКТ
Атріо-венозні мальформації
Тактика:
Викликати швидку допомогу (лікування у реанімаційно-хірургічній частині
відділення невідкладної медичної допомоги, потім — у ВІТ)
При кровотечі з виразок шлунка чи дванадцятипалої кишки, або кровотечі
внаслідок гострої геморагічної гастропатії — інгібітор протонної помпи (ІПП) в/в
(езомепразол, омепразол або пантопразол) він’єкції 80 мг (2 амп.), потім — у постійній
інфузії 8 мг/год впродовж 3 діб (також після ендоскопічного припинення кровотечі).
Пізніше ІПП п/о 20–40 мг 1 × на день впродовж 4 тиж. (якщо результат тесту на наявність
H. pylori позитивний — впродовж перших 14 днів разом з іншими ЛЗ, що необхідні для
його ерадикації).
При кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу чи шлунка — призначити
в/в один з ЛЗ, що знижують портальний тиск:
а) терліпресин,— 5–20 мкг/хв у 20–40-хвилинній інфузії, а при потребі
повторювати кожні 8 год, максимально впродовж 5 днів, або ін’єкції по 1–2 мг кожні 4–6
год;
б) соматостатин — ін’єкція 250 мкг, потім постійна інфузія 250 мкг/год впродовж 5
днів;
в) октреотид — ін’єкція 50 мкг, потім постійна інфузія 50 мкг/год впродовж 5 днів;

У хворих, які приймають антикоагулянти, нейтралізувати їхню дію.
29. У аптеку зайшов чоловік 45 років із скаргами на різкий головний біль в

потиличній області, миготіння "мушок" перед очима, нудоту. Що могло бути причиною
перелічених вище скарг? Тактика провізора.
Причина: Соматоформна вегетативна дисфункція/Вегетативний криз (астенічний
синдром)
Або
Анемічний синдром
Тактика провізора:
Направити до лікаря для проведення повноцінних лікувальних та діагностичних
заходів
Можна призначати: валідол, комбіновані препарати, що включають фенобарбітал,
ментол, настоянку кореня валеріани, конвалії, глоду, пустирника, красавки.
30. Хворому в область хірургічного розтину тканин ввели 0,25 % розчин новокаїну.
Несподівано хворий покрився червоними плямами, виникло інтенсивне потовиділення,
тахікардія, набряк слизової оболонки носа, бронхоспазм. Яка причина виниклих
ускладнень і невідкладна допомога?
Перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг та наявність
свідомості.
в/м ввести адреналін 0,3 мг (макс. 0,5 мг; розчин 1 мг/мл) в зовнішню поверхню
стегна; введення можна повторювати кожні ≈5–15 хв, при відсутності покращення або
низькому артеріальному тиску.
Проводити в/в інфузію розчинів — якщо не реагує на введення адреналіну в/м,
перелити 1–2 л 0,9 % NaCl (5–10 мл/кг м. т. протягом перших 5–10 хв)
31. Хворий А., 35 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 380С,
сухий кашель, біль в лівій половині грудної клітки, задишку. Захворів гостро після
переохолодження. При огляді: легкий ціаноз губ і щік, частота дихання - 26 в 1 хвилину.
При перкуссии: укорочення перкуторного звуку ліворуч нижче лопатки. Аускультація: там
же вислуховуються вологі хрипи. Загальний аналіз крові: лейкоцити - 15,0х10 9/л, ШОЕ -
25 мм/годину. Ваш попередній діагноз. Які ще додаткові методи дослідження необхідно
застосувати в цій ситуації? Ваші рекомендації про можливу тактику лікування.
Діагноз: Пневмонія
Рентгенографія органів грудної клітки
Мікробіологічне дослідження мокротиння
Тактика:
Захищені амінопеніциліни ампіцилін / сульбактам амоксицилін / клавуланова
кислота у поєднанні з макролідом
або
Цефалоспорини 2-ї або 3-ї генерації цефокситин, цефуроксим, цефамандол,
цефотаксим, цефтріаксон
Анальгетики – ібупрофен, парацетамол
Відхаркувальні засоби - мукалтин, термопсис, бромгексин
32. У хворого з ішемічною хворобою серця, стенокардія напруги 3-й

функціональний клас. Дані ліпідограми: рівень загального холестерину - 7,4 ммоль/л,
холестерину ЛПНП - 6,5 ммоль/л, тригліцеридів - 2,8 ммоль/л. Дайте рекомендації по дієті
і застосуванню лікарських засобів для корекції ліпідного обміну.
Дієта: зменшення споживання тваринних жирів та холестерину (яєчний жовток,
субпродукти, вершкові жири, м’ясо тварин тощо), помірне споживання алкоголю,
нормалізація ваги
Рекомендовані продукти при надмірній вазі:
•Низькокалорійні овочі: свіжі або заморожені, але не консервовані; застосовуються
у відварному вигляді, салатах і в сирому вигляді (артишоки, спаржа/кабачки, цвітна
капуста, морква, селера, цикорій, салат, огірки, баклажани, квасоля, зелений перець, зелена
цибуля, гриби, відварна цибуля, відварний гарбуз, редиска, помідори і ріпа)
•Супи: бульйон і інші прозорі (чисті) супи, овочеві супи
•Напої: кава або чай із знятими вершками, напої без. цукру, мінеральна вода; для
підсолоджування використовувати аспартам і сахарин
Продукти, дозволені в обмежених кількостях:
•Фрукти: 4 штуки в день
•Овочі: одна невелика картоплина, відварна або запечена. .
•Злаки: 5 од. у день (1 од. = 1 тонкий шматочок хліба з непросіяної муки, відрізаний
від великого шматка/півстакана макаронів або півстакана рису)
•Риба, курка, індичка, дуже пісне червоне м'ясо: 120-180 г у день
•Молочні продукти: 2 од. удень (1 од. = 1 стакан знятого молока, півстакана
нежирного молока, 1 стакан знежиреного йогурту без додавання.цукру, ЗО г сиру із
знятого молока); 2 яйця на тиждень
•Бобові: по півстакана 3-4 рази на тиждень
•Жири, тверді і рідкі: 10 г .(2-3 чайних ложки) в день .оливкової,-кукурудзяної, ;
соняшникової олії плюс 10 г в день маргарину з дуже-низьким вмістом жиру (20 %)
Продукти, що підлягають виключенню:
•Солодощі: здоба, морозиво, бісквіти, креми, тістечка, шоколад, цукерки
•Молочні продукти: цільне молоко, згущене молоко, сметана, жирні сорти сиру,
жирний йогурт
•Риба: ікра; риба, смажена у невідомому або нерекомендованому жирі або маслі,
креветки
•М’ясо: качка; всі види жирного м’яса; сосиски; салямі; пташина шкірка; паштети
•Жири; масло; внутрішнє сало; свиняче сало; жир, що утворюється при жарінні
м’яса; тверді маргарини; гідрогенізовані жири; майонез
•Фрукти і овочі: смажена картопля або чіпси; овочі або рис, смажені в маслі або
жирі; солоні, консервовані овочі
•Горіхи: солоні
•Напої: шоколадні; ірландська кава; «турецька» кава; солодкі напої
Тактика:
Статини (ловастатин 20-40 мг, правастатин 40 мг, симвастатин 10—40 мг на добу)
Аспірин (160 мг/добу) і/або інші антитромбоцитарні препарати (клопідогрель,
тиклопідин)
Симптоматична (антиангінальна) терапія: нітрати, бета-адреноблокатори,
антагоністи кальцію, інгібітори АПФ у вигляді монотерапії або різних комбінаціях
Метаболічні препарати
33. Хворий Л., 58 років, страждає артеріальною гіпертензією впродовж
3 років. Рік тому переніс інфаркт міокарду, відзначалися напади загрудинного болю,
перебої в роботі серця. Об'єктивно: ЧСС - 90 уд. у 1 хвилину, АТ - 180/90 мм рт.ст. На ЕКГ
- передсердна екстрасистолія, гіпертрофія лівого шлуночку, рубцові зміни міокарду. Яка
подальша тактика терапії? Випишіть рецепти на запропоновані препарати.
Тактика:
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidі 0,025 N.20
D. S. Приймати по 1 таблетці вранці
Rp.: Tab. Indapamidi 0,0025 N. 30
D. S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N. 30
D. S. Приймати по 1 таблетці тричі на день
Rp.: Tab. Atenololi 0,1 N. 14
D. S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу
Rp.: Tab. Verapamili 0,08 N. 20
Rp.: Tab. Diltazemi 0,06 N. 20
D. S. Приймати по 1 таблетці раз на добу.
Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 N. 20
4. Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл і ін.):
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D. S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
Rp.: Tab. Enalaprili 0,005 N. 30
D. S. Приймати по 1 таблетці раз на день
або
5. Інгібітори рецепторів ангіотензину II (лозартан, вальсартан і ін.):
Rp.: Tab. Valsartani 0,04 N. 30
Rp.: Tab. Losartani 0,05 N. 30
34. Хвора К., 43 років, з надмірною масою тіла (ріст - 165 см, вага - 90 кг),
страждає артеріальною гіпертензією (АТ - 200/120 - 170/90 мм рт.ст.), відмічає рідкісні
напади стенокардії, задишку при навантаженні. Об'єктивно: ЧСС - 70 уд. у 1 хвилину, АТ -
185/95 мм рт.ст., на ЕКГ - гіпертрофія лівого шлуночку. Сформулюйте попередній діагноз.
Яка подальша тактика терапії?
Діагноз: Ішемічна хвороба серця. Гіпертонічна хвороба. Гіпертонічне серце
Тактика:
Статини (ловастатин 20-40 мг, правастатин 40 мг, симвастатин 10—40 мг на добу)
Аспірин (160 мг/добу) і/або інші антитромбоцитарні препарати (клопідогрель,
тиклопідин)
Симптоматична (антиангінальна) терапія: нітрати, бета-адреноблокатори,
антагоністи кальцію, інгібітори АПФ у вигляді монотерапії або різних комбінаціях
Метаболічні препарати
35. Хворий Н., 70 років, страждає гіпертонічною хворобою, яка проявляється

головними болями, запамороченням. Турбує також задишка при незначному фізичному
навантаженні (підйом на другий поверх). Лікування отримує безладно. Останні місяці
ліками не користувався. Задишки у спокої немає. Аускультативно - над легеневими полями
жорстке дихання, хрипів не відзначається. Пульс - 58 уд. у 1 хвилину, АТ - 195/95 мм рт.ст.
Ваші рекомендації відносно проведення антигіпертензивної терапії у цього хворого.
Випишіть рецепти.
Терапія:
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidі 0,025 N.20
D. S. Приймати по 1 таблетці вранці
Rp.: Tab. Indapamidi 0,0025 N. 30
D. S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу.
Rp.: Tab. Metoprololi 0,05 N. 30
Rp.: Tab. Atenololi 0,1 N. 14
D. S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на добу
Rp.: Tab. Verapamili 0,08 N. 20
Rp.: Tab. Diltazemi 0,06 N. 20
Rp.: Tab. Nifedipini 0,01 N. 20
4. Інгібітори АПФ (каптоприл, еналаприл і ін.):
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D. S. Приймати по 1 таблетці 3 рази на добу.
Rp.: Tab. Enalaprili 0,005 N. 30
36. Хворий З., 27 років, скаржиться на сильний стискаючий біль в
епігастрії, ближче до серединної лінії, який регулярно виникає між 24 і 3 годинами ночі,
зменшується після прийому соди. Незначний біль виникає там же через 1,5 - 2 години
після їжі. Біль супроводжується печією. Ці симптоми турбують пацієнта приблизно 15
днів. Об'єктивно: виражена болісність в епігастрії при пальпації. Ваш передбачуваний
діагноз. Рекомендації відносно тактики терапії.
Діагноз: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Тактика:
•ІПП
Омепразол (Омез) 20 мг
Езомепразол (Нексіум) 40 мг
Пантолразол (Контролок) 40 мг 1 раз на добу
Рабепразол (Парієт) 20 мг
Ланзопразол (Ланзап) ЗО мг
•Н2-гістаміноблокатори
Фамотидин по 40 мг на ніч
•Антациди
Фосфалюгель, альмагель та ін. – по 1 дозі 6-8 р. на добу
•Прокінетики
Домперидон по 10 мг х з рази на день за 15-30 хв. до іжі
•Інші (урсодезоксихолева кислота, цитопротектори, холестирамін, баклофен,
антидепресанти)
37. Хвора Г., 57 років, скаржиться на головний біль в потиличній

області, нудоту, сухість у роті. Впродовж 10 років спостерігається лікарем з приводу
підвищення артеріального тиску. Нерегулярно приймає рамиприл - без значного
поліпшення. При огляді: хвора гіперстенічної конституції, підвищеної маси тіла, пульс - 88
уд/хв, ритм правильний, АТ - 200/120 мм рт.ст. Верхівковий поштовх зміщений вліво до
рівня передньої аксилярної лінії. Легені - патології не виявлено. Печінка виступає на 3 см
нижче ребрового краю. Пастозність гомілок. Загальний аналіз крові - без особливостей.
Загальний аналіз сечі : відносна щільність - 1,009, білок - 1,32 г/л, лейкоцити - 6 - 8 в полі
зору, еритроцити і циліндри не визначаються. Ваш попередній діагноз. Які ще додаткові
методи обстеження необхідно рекомендувати в цій ситуації? Ваші рекомендації відносно
подальшої тактики лікування.
Діагноз: Гіпертонічна хвороба, 3 ступінь, стадія 3. Хронічна серцева недостатність.
Первинний нефросклероз
•Вимірювання AT на руках і ногах
•Кров: загальний аналіз, креатинін, цукор, холестерин і його фракції, тригліцериди,
тощо.
•Сеча: загальний аналіз, проби за Зимницьким, Нечипоренко
•Реєстрація ЕКГ
•Ехо-КГ
•Рентгенологічне дослідження серця і легенів
•УЗД нирок і серця
•Дослідження очного дна
•Добовий моніторинг AT
Тактика:
Еналаприл 5-40 мг/добу, або продовжити приймати раміприл (систематично)
38. Хвора К., 30 років, захворіла гостро: з'явилися кашель, загальна слабкість,
температура тіла підвищилася до 38,0С. Додому був викликаний дільничний терапевт, який
діагностував позалікарняну пневмонію в нижній долі правої легені. У зв'язку з легким
перебігом захворювання пацієнтка в стаціонар не прямувала. В якості антибактеріального
препарату був призначений норсульфазол по 0,5 г 3 рази в добу. Зробіть корекцію
призначень. Які ще лікарські засоби необхідно порекомендувати хворій? Випишіть
рецепти.
Корекція: Відмінити норсульфазол
Тактика:
Захищені амінопеніциліни ампіцилін / сульбактам амоксицилін / клавуланова
кислота у поєднанні з макролідом
Rp: Tab. Amoxacillini/Acidi clavulanici 0.625 №10
D.S. По 1 таблетці кожні 8 годин
Rp: Tab. Ampicillini 0.25 №10
D.S. По 2 таблетки кожні 6 год, за 1 годину до їди
або
Цефалоспорини 2-ї або 3-ї генерації цефтазидим, цефуроксим, цефотаксим, тощо.
Rp: Cefotaximi 1.0
D. t. d. N. 10
S. Вміст флакону розчинити в 10 мл 0.9% NaCl, в/в струминно повільно кожні 12
год
Rp.: Ceftazidimi 1,0
D. t. d. N. 10
S. Вміст флакону розчинити в 3 мл води для ін’єкцій і вводити в м’язи 2 рази на
добу
Rp.: Tab. Cefuroximi 0,5 N. 15
D. S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день під час їжі
39. Хворий Н., 45 років. Пред'являє скарги на сухий кашель,
підвищення температури тіла до 38,50С, погіршення здоров'я, головний біль. Захворів
гостро в результаті переохолодження. Хворіє 2 дні. Об'єктивно: перкуторний над легенями
- ясний легеневий звук, аускультативно - жорстке дихання, сухі свистячі хрипи. Наявність
якого захворювання можна припустити в даному випадку? Відмітьте групи ЛЗ, які можна
порекомендувати для лікування цього хворого.
Діагноз: Гострий обструктивний бронхіт
Тактика:
Відхаркувальні та муколітичні препарати синтетичного та рослинного походження за
показанням: (проспан, флюдитек, гербіон, геделікс N-ацетилцистеїн, бромгексин,
лазолван, мукалтін, амброгексал, пертусін, корінь солодки, корінь алтею, лист
подорожніка, калія йодід, та ін.) Препарати застосовуються ентерально та в інгаляціях.
Протикашльові засоби (глауцин, лібексін, тусупрекс, бутамірат, бронхолітін).
Жарознижуючі (парацетамол, ібупрофен).
При бактеріальній інфекції – антибіотики: цефалоспоринового ряду (цефалексін;
цефадріксіл; цефазолін; цефаклор; цефотаксім; цефтріаксон);
захищені пеніциліни (аугментін; амоксіклав)
макроліди (азітроміцин)
40. У хворого Р., 28 років, під час диспансерного обстеження
виявлені протеїнурія (3,3 г/л), підвищення артеріального тиску до 160/90 мм рт.ст. Через 2
місяці хворий переніс грип, після чого у нього з'явилися набряки на ногах. При обстеженні
АТ - 180/100 мм рт.ст., в аналізах сечі – протеїнурія (6,3 - 11,5 г/добу), еритроцити - 25 - 50
в полі зору. Якому захворюванню з найбільшою вірогідністю відповідає цей клінічний
опис? Які ще додаткові методи обстеження необхідно використати? Тактика терапії.
Діагноз: Гіпертонічна хвороба. Гломерулонефрит
Вимірювання AT на руках і ногах
Кров: загальний аналіз, креатинін, цукор, холестерин І його фракції, тригліцериди, тощо
Сеча: загальний аналіз, проби за Зимницьким, Нечипоренко
Реєстрація ЕКГ
Ехо-КГ
Рентгенологічне дослідження серця і легенів
УЗД нирок і серця
Дослідження очного дна
Добовий моніторинг AT
1. Інгібітори АПФ:
Каптоприл 25-50 мг 3 рази на день
Еналаприл 2,5-20 мг 2 рази на день
Лізиноприл 10-40 мг 1 раз на день
або
3. Бета-адреноблокатори:
Лікування починається з дуже малих доз:
Метопролол 6,25 мг 2 рази на добу
Карведилол 3,125 мг 2 рази на добу
Бісопролол 1,25 мг на добу (одноразово)
Доза повільно підвищується (у два рази кожні 1-2 тижні) до максимальної дози:
Метопролол 100-150 мг/добу
Карведилол 50 мг/добу
Бісопролол 10 мг/добу
4. Засоби, які зменшують ОЦК – діуретики:
Петльові:
Фуросемід 20-40 мг 1-2 р/добу
Торасемід 5-20 мг 1 р/добу
Тіазиди:
Гідрохлортіазид 25-50 мг 1 р/добу
Калійзберігаючі діуретики:
Спіронолактон 25-200 мг
Триамтерен 50-200 мг
40. У відділення поступив хворий Ю., 16 років, з діагнозом:
ревматична лихоманка, активна фаза, активність I ст., первинний ревмокардит. Захворів 2
тижні тому після перенесеної важкої ангіни. Які методи дослідження необхідно
використати? Яка тактика терапії?
Дослідження:
Лабораторні дослідження (ШОЕ, СРБ, лейкоцити)
Інструментальні (ЕКГ)
Мікробіологічні (серологічні – визначення титру антистрептококових антитіл;
бактеріальний посів)
Терапія:
Антибіотикотерапія:
Бензатинбензилпеніцилін (ретарпен) - 2,5 млн ОД. 1 раз/3 тижні
Бензилпеніцилін (0,5-1 млн ОД 4 p/день в/м 10-12 днів)
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗП):
Диклофенак (150 мг/добу протягом 1-1,5 місяців, можливо більше)
Селективні інгібітори ЦОГ-2 (мелоксикам 7,5-15 мг/добу німесулід 100- 200 мг/добу)
Специфічні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб 200 мг/добу і ін.)
Глюкокортикоїди (тільки при важкому перебігу):
Преднізолон 20-30 мг/добу з поступовим зниженням дози протягом 1,5-2 місяців
Амінохінолінові похідні (делагіл або плаквеніл)
41. Хворий А., 36 років, поступив в клініку із скаргами на тупі
болі в правому підребер'ї, які з'являються після порушень дієти, відчуття гіркоти у роті,
нудоту. При пальпації відзначається хворобливість в області правого підребер'я. У крові -
лейкоцитоз, прискорена ШОЕ. Якому захворюванню відповідає приведений клінічний
випадок? Ваші рекомендації з приводу тактики медикаментозного лікування (напрями
фармакотерапії, препарати).
Діагноз: Хронічний холецистит
Лікування:
При позитивних результатах посіву жовчі, за наявності холангіту:
Ципрофлоксацин 500 мг х 2 р/д в таблетках 5 днів
Цефотаксим по 1 г х 2 р/д в/м
Цефобід по 2-4 г х 2 р/д в/м
Доксициклін 100 мг х 2 р/д в капсулах
Амоксицилін по 0,5 г х 3-4 рази/д
Тинідазол - 4 табл. одноразово (при підозрі на лямбліоз)
Симптоматична терапія:
Прокінетики (домперидон по 10 мг х з рази на день за 15-30 хв. до іжі)
Спазмолітики (мебеверин по 1 капе, х 2 р/д 3-4 тижні; баралгін по 5,0 мл * 1-2 р/д; но-шпа
або папаверин по 2,0 мл 2 % в/м до зменшення вираженого болю, потім но-шпа по 40 мг
всередину 3 р/д перед їжею)
Жовчогінні препарати - при ознаках застою жовчі і гіпотонії ЖМ
Урсофальк по 13-15 мг/кг маси тіла (за наявності мікролітів у жовчі, «замазки», гіпотонії
ЖМ)
Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями (хофітол, гепабене тощо)
43. Хворий Д., 56 років, відмічає біль в області правого підребер'я,

тупі ниючі болі по усьому животу, що посилюються після їжі, особливо жирної їжі, після
фізичної роботи. Апетит понижений, відзначається нудота, іноді блювота, метеоризм.
Працездатність понижена. Відзначається слабкість, швидка стомлюваність, порушення
сну. Об'єктивно: субіктеричність склер і шкірних покривів, живіт збільшений в розмірах,
розширені вени на передній черевній стінці. На шкірі передньої грудної клітки і на спині
судинні "зірочки", еритема долонь. Набряки гомілок, асцит. Печінка збільшена, при
пальпації щільна, нижній край її гострий. Пальпується збільшена селезінка. Ваш
попередній діагноз. Які ще методи обстеження необхідно використати в даному випадку?
Ваші рекомендації по лікуванню.
Діагноз: Цироз печінки. Портальна гіпертензія. Печінкова енцефалопатія.
Обстеження:
Загальний аналіз крові
Біохімічний аналіз крові (печінкові проби)
УЗД
Допоміжні методи обстеження:
Езофагогастроскопія
Рентгенологічне дослідження
Ректоскопія
Лікування:
Лікувальне харчування і режим
Поліпшення метаболізму гепатоцитів (вітаміни, гепатопротектори)
Дезінтоксикаційна терапія (в/в краплинні щоденні вливання 500 мл 5 % р-ну глюкози з
вітамінами, розчину Рінгера, фізіологічного розчину з вітамінами. У випадках розвитку
вираженої гіпоальбумінемії 1 раз на 2-3 дні переливають 150-200 мл 10 % розчину
альбуміну (4-5 вливань), розчини амінокислот).
Патогенетичне лікування (глюкокортикоїди - 20-30 мг преднізолону (приймається
одноразово у ранкові години після сніданку протягом 3-4 тижнів до зменшення жовтяниці і
зниження активності трансаміназ у 2 рази) з поступовим зниженням дози протягом 1-2
місяців (не більше ніж на 2,5 мг на тиждень) і переходом на тривалий прийом
підтримуючої дози (5 мг)).
Лікування набряково-асцитичного синдрому (сечогінні (спіронолактон (верошпірон),
добова доза якого коливається від 75 до 200 мг. Підтримуючі дози (75-100 мг на добу)
верошпірону приймають протягом місяців і років. За відсутності достатнього ефекту
верошпірон комбінують з фуросемідом або гіпотіазидом, які додатково призначаються
відповідно по 40-80 мг і 50-100 мг 2-3 рази на тиждень), білкові препарати
(свіжозаморожена плазма або 20 % розчин альбуміну), парацентез, хірургічні методи)
Лікування кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу (трансфузійна терапія,
соматостатин, вазопресин, балонна тампонада)
Лікування хронічної печінкової енцефапопатії (лактулоза по 10- 30 мг 2-4 рази на день
після їжі до появи легкого послаблюючого ефекту, антибіотики (цефалоспорини 3-го
покоління, захищені амінопеніциліни у стандартних дозах.), орніцетил по 15-25 г на добу
в 5 % p-ні глюкози в/в краплинно або в/м у дозі 2-6 г на добу, дезінтоксикація)
Лікування холестазу (препарати урсодезоксихолевоі кислоти (урсофальк) з розрахунку 12-
15 мг/кг (по 250-500 мг 2-3 рази на добу залежно від маси тіла довгий час)).
Хірургічне лікування
44. У приймальне відділення інфекційної лікарні поступив хворий із скаргами на нудоту,
блювоту з'їденою їжею, біль в животі, запаморочення, слабкість, підвищення температури
тіла до 380С, пронос. При опитуванні вдалося з'ясувати, що хворий 4 - 5 годин тому їв
пиріжки з м'ясом, куплені у торговця на пляжі. Яка причина подібного стану хворого може
мати місце? Напрями фармакотерапії.
Причина: Харчова токсикоінфекція (збудники: ентеротоксигенні штами кишкової палички,
стафілокока, стрептокока, Aeromonas, Plesiomonas, спорові анаероби (Сl. реrfringens),
аероби (Вас. cereus), галофільні вібріони (Vibrio parahaemolytieus), безліч умовно-
патогенних збудників (Acinetobacter, Citrobacter, Proteus, Hafnia, Enterococeus, Klebsiella та
ін.)).
Лікування:
Ентеросорбенти всередину з великим рівнем активної сорбції на 1 г сорбенту (алюмінієво-
магнієві, на основі кремнію) з метою звільнити організм від мікробів і токсинів.
Промити шлунок і кишки – ізотонічний розчин натрію хлориду, переварена охолоджена
вода або 1—2 % розчин натрію гідрокарбонату
При помірній дегідратації призначають ОРС, за наявності блювання, при тяжкій
дегідратації проводять внутрішньовенну регідратаційну терапію розчинами “Хлосоль” ,
“Лактасоль”, “Трисоль”, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Рінгера лактатний” тощо.
45. В результаті необережної поведінки біля пасіки дитину ужалило декілька бджіл в різні
ділянки тіла і тулуба. Яка перша медична допомога потрібна дитині? Чи необхідно при
великій кількості укусів доставити дитину в лікарню?
Медична допомога:
1. Звільнити потерпілого від одягу, який обтягує. Дати вільний доступ повітря.
2. У шприц набрати одну ампулу (1 мл) адреналіну. Далі в плече потерпілому ввести 0,5
мл засобу. Шприц закрити і про всяк випадок залишити разом з адреналіном в сторонці.
3. В другий шприц набрати 3 ампули дексаметазону (в сумі – 3 мл) і вводити засіб в інше
плече.
4. Якщо симптоми не починають спадати протягом 15 хвилин, а алергічна реакція
посилюється, ввести решту 0,5 мл адреналіну.
5. Додатково потрібно випити антигістамінні засоби.
6. На місце укусу прикласти холодний компрес і терміново доставити постраждалого до
медичного закладу.
Так, при великій кількості укусів необхідно доставити дитину в лікарню.
46. Хвора Д., 30 років, пред'являє скарги на сухий кашель, закладеність носа, біль при
ковтанні, підвищення температури тіла до 390С упродовж 3-х днів. Об'єктивно:
перкуторний звук над легенями не змінений (ясний легеневий), дихання жорстке, одиничні
сухі хрипи. Ритм серця правильний. Живіт безболісний при пальпації. Яскрава гіперемія
зіву. Ваш попередній діагноз. Запропонуйте план лікування.
Діагноз: ГРІ. Гострий бронхіт, спричинений (імовірно) збудником вірусної етіології
Лікування:
Бронхолітики: бронхоадреноміметики (алупент, сальбутамол, фенотерол), теофіліни
(еуфілин).
Муколітики та відхаркувальні препарати рослинного та синтетичного походження
(ацетилцистеїн, лазолван, бромгексин, проспан, трипсін, та ін).
Фітотерапія із застосуванням гіпоалергенних рослин (солодка, м'ята, чабрець, багульник).
47. Хворий Р., 40 років, страждає важкою персистуючою
бронхіальною астмою. Скарги на щоденні напади ядухи. Часте (до 30 раз на добу)
використання сальбутамола при нападах ядухи. При огляді грудна клітка емфізематозно
роздута, перкуторний звук над легенями коробковий. Дихання жорстке, маса сухих
свистячих хрипів з обох боків. Ваш попередній діагноз. Запропонуйте план
Діагноз: Астматичний статус
Лікування:
I.Інфузійна терапія (відновлення ОЦК, покращення мікроциркуляції, розрідження
харкотиння):
•до 3-4л в 1 добу, до 2,5 л в 2 добу
• 5% глюкоза, реополіглюкін, поліклюкін, рефортан
•на 500 мл інфузійного розчину – 0,5мл гепарину (для попередження гіперкоагуляції,
розрідження харкотиння, підвищення чутливості до гормонів)
II.Глюкокортикоїди (преднізолон чи метилпреднізолон):
•60-90 мг преднізолону в/в струминно + 20-40 мг преднізолону в/в краплинно в 400 мл фіз.
розчину, в разі відсутності ефекту по 90 мг кожні 2-3 години (до досягнення ПОШвид
50%), в разі покращення стану – по 30 мг кожні 3 години. Добова дозу 1-1,5 г
•2 стадія астматичного статусу – дозу збільшують до 1,5-2 г/добу, в разі необхідності 1000
мг в/в краплинно метилпред, при виведенні зі стадії “німої легені” дозу зменшують на
25% в призначають в підтримуючій дозі до 3-5 діб.
III.Призначення метилксантинів (не призначаються при ЧСС більше 120 в 1 хвилину)
•Перші 30 хвилин – ударна доза з розрахунку 5-10 мг/кг (якщо хворий отримує еуфілін
вперше в житті) 3 мг/кг (якщо отримував раніше)
•послідуюче введення еуфіліну протягом 3,5 годин
0,9 мг/кг/год (курець)
0,6 мг/кг/год (не курець)
0,25 мг/кг/год (захворювання печінки)
48. Чоловік 25 років захворів гостро кілька днів тому:

підвищилася температура тіла до 390С, з'явилася загальна слабкість, біль в попереку і при
сечовипусканні. У загальному аналізі сечі - піурія, бактеріурія (кишкова паличка). Ваш
попередній діагноз. Напрями фармакотерапії.
Лікування:
1) Фторхінолони п/о протягом 7–10 днів (напр., ципрофлоксацин 500 мг 2 × на день або
левофлоксацин 750 мг 1 × на день);
2) Альтернативні ліки (якщо не можна призначити ЛЗ першого вибору) п/о протягом 10–14
днів; цефподоксим 200 мг 2 × на день, цефтибутен 400 мг 1 × на день, котримоксазол 960
мг 2 × на день, амоксицилін з клавулоновою кислотою 1,0 г 2 × на день.
49. До провізора в аптеку звернувся хворий з приводу виниклих

перших ознак захворювання (сезонні "голодні" болі в епігастрії, печія, відрижка кислим).
Дайте рекомендації по подальшій діагностиці і фармакотерапії захворювання.
Сформулюйте попередній діагноз.
Підозра на виразкову хворобу.
•Езофагогастродуоденоскопія (ЕГДС)
•Біопсія слизової оболонки (СО) для проведення:
•Швидкого уреазного тесту (антральний відділ шлунка)
•Морфологічного дослідження СО (по 2 біоптати з антрального відділу і тіла шлунка) -
•Тестування на наявність інфекції Н. pylori
•Рентгенологічне дослідження шлунка - при підозрі на наявність ускладнень
Лікування:
При наявності Нр:
ІПП в стандартній дозі (омепразол 2 х 20 мг, пантопразол 2 х 40 мг) 2 рази на
добу+амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу 5 днів з подальшим переходом на ІПП +
кларитроміцин 500 мг 2 рази на добу + метронідазол 500мг 2 рази на добу 5 днів.
При відсутності Нр:
Інгібітори протонної помпи всередину протягом 3-4 тижнів при дуоденальних виразках, 4-
8 тижнів при виразках шлунка:
•Омепразол 20 мг 1 раз на день
•Пантопразол 40 мг 1 раз на день
Та ін.
50. Хворий Е., 48 років, поступив в хірургічне відділення з

шлунковою кровотечею. При фіброгастроскопії виявлена виразка шлунку, що кровоточить.
Кровотеча зупинена. При дослідженні крові через 4 дні виявлена анемія (Нв - 80 г/л,
цв.пок. - 0,7). Визначте тип анемії. Запропонуйте методи дообстеження і фармакотерапії
цього хворого.
Тип анемії: Постгеморагічна залізодефіцитна анемія (гіпохромна)
Оцінка загальної залізозв'язувальної здатності сироватки (ЗЗЗС)
Десфералова (десфероксамінова) проба
Лікування:
Парентеральне введення препаратів заліза: ектофер (внутрішньом’язовий), фербітол
(внутрішньом’язовий), ферум лек (внутрішньом'язово, внутрішньовенно), ферковен
(внутрішньовенно).
51. Хворий К., 53 років, страждає ішемічною хворобою серця,

хронічною серцевою недостатністю. Відмічає задишку і серцебиття у спокої, кашель,
загальну слабкість, набряки гомілок. При аускультації серця: тони приглушені, миготлива
аритмія (фібриляція передсердь) з частотою серцевих скорочень 92 уд. в 1 хвилину.
Частота дихальних рухів 23 в 1 хвилину. Набряки нижніх кінцівок. Сформулюйте
попередній діагноз. Визначте можливі напрями фармакотерапії.
Діагноз: Хронічна серцева недостатність. Миготлива аритмія
Лікування:
Серцеві глікозиди:
Дигоксин 0,125-0,375 мг
Дигітоксин 0,07-0,1 мг
В-адреноблокатори:
Метопролол в/в 2,5-5 мг за 2-4 хв, не більше 3 доз всередину 25-100 мг 2
рази/добу
Пропранолол в/в 0,15 мг/кг Per os 40-240 мг/добу (3-4 прийоми)
Антагоністи кальцію:
Верапаміл в/в 2,5-10 мг за 2 хв. кожні ЗО хвилин Всередину 120-360 мг/добу
(у декілька прийомів),
Дилтіазем в/в 0,25 мг/кг за 2 хв. Всередину 120-360 мг/добу (у декілька
прийомів), є ретардні форми
52. Пацієнтові 62 років з алергічною реакцією на гентаміцин в

анамнезі зроблено щеплення від грипу вакциною, в технології виробництва якої
використовуються аміноглікозиди. Через 10 хвилин хворий втратив свідомість, з'явилися
судоми, падіння артеріального тиску 50/20 мм рт.ст. Про яке ускладнення можна думати?
Складіть план фармакотерапії цього хворого. Як можна було попередити це ускладнення?
Перевірити прохідність дихальних шляхів, дихання, кровообіг
в/м ввести адреналін 0,3 мг (макс. 0,5 мг; розчин 1 мг/мл) в зовнішню поверхню стегна;
введення можна повторювати кожні ≈5–15 хв, при відсутності покращення або низькому
артеріальному тиску.
Проводити в/в інфузію розчинів — якщо не реагує на введення адреналіну в/м, перелити
1–2 л 0,9 % NaCl (5–10 мл/кг м. т. протягом перших 5–10 хв)
Попередження: застосування вакцини, що не містить аміноглігозиди
53. Хворий Д., 35 років, поступив у відділення невідкладної

терапії із скаргами на сильні болі в поперековій області справа, що іррадіюють в область
сечового міхура, в пахову область. Біль супроводжується прискореним сечовипусканням і
різальними болями в уретрі. У сечі визначається кров. Хворий неспокійний, відзначається
нудота, блювота. Якому захворюванню, найімовірніше, відповідає описана клінічна
картина? Ваші рекомендації по тактиці обстеження і невідкладної допомоги в даному
випадку.
Діагноз: Сечокам'яна хвороба. Конкремент правої нирки
УЗД
Ретроградна пієлографія
КТ
Загальний аналіз сечі
Лікування:
1. Діуретики
- тіазиди та тіазидоподібні діуретики: гідрохлортіазид, індапамід, ксипамід,
-петльові діуретики: фуросемід, торасемід
2. Спазмолітики міотропні: дротаверину гідрохлорид, мебеверин, папаверин, бендазол
3. м-холінолітики: атропіну сульфат, скополаміну гідробромід, платифіліну гідротартрат,
дицикловерин
4. Блокатори альфа-адренорецепторів: доксазозин, урапідил
5.Антагоністи альфа-адренорецепторів: теразозин, тамсулозин
6. Блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін, амлодипін
7. Ненаркотичні анальгетики, нестероїдні та інші протизапальні засоби: диклофенак,
індометацин, кеторолак, ібупрофен, ацетилсаліцилат лізину, кетопрофен, метамізол
натрію, декскетопрофен, піроксикам
8. Опіоїди: налоксону гідрохлорид, буторфанол, трамадолу гідрохлорид, фентаніл
9. Засоби, що застосовуються для розчинення сечових конкрементів: натрію цитрат,
натрію-калію цитрат, калію натрію гідроцитрат, натрію-магнію цитрат
10. Препарати, що пригнічують утворення сечової кислоти: алопурінол, фебуксостат
54. Хворий пред'явив рецепт на інсулін. Провізор відпустив
необхідний препарат. Хворий, мотивуючи тим, що вже протягом доби не вводив інсулін і
погано себе почуває, зробив ін'єкцію інсуліну в аптеці за допомогою провізора. Через
деякий час хворий зблід, на обличчі виступили крапельки поту, він поскаржився на різкий
головний біль, потім він втратив свідомість. Що могло послужити причиною цієї
невідкладної ситуації? Яка тактика провізора?
Діагноз: Гіпоглікемія внаслідок введення інсуліну
Тактика:
Внутрішньовенно струменево ввести 40-80 мл 40 % р-ну глюкози. Внутрішньом'язово або
підшкірно ввести 1 мл глюкагону (Глюкоген Гіпокіт) або п/ш 0,5-1 мл 0,1 % розчину
адреналіну гідрохлориду. Якщо свідомість не відновилася, повторно ввести 60 мл 40 % р-
ну глюкози.
55. Хвора Д., 43 років, поступила в стаціонар із скаргами на
слабкість, запаморочення, задишку при незначному фізичному навантаженні. У аналізі
крові виявлена анемія (Нв - 60 г/л, цв.пок. - 1,2). При огляді язику - глосит. При
дослідженні пунктата кісткового мозку - мегалобластний тип кровотворення. Про який тип
анемії можна думати? Запропонуйте методи дообстеження і фармакотерапії хворої.
Тип: В12-фолієводефіцитна анемія (гіперхромна, макроцитарна)
Визначення рівня вітаміну В12 і фолієвої кислоти
Збір анамнезу
Дослідження калу на виявлення яєць глистів (головним чином, широкого стьожака),
Рентгенологічні та ендоскопічні дослідження шлунково-кишкового тракту
Фармакотерапія:
Етіотропне лікування - дегельмінтизація, хірургічне видалення пухлини шлунка,
лікування захворювань кишечнику і т.д.
Патогенетичне лікування - парентеральне введення вітаміну В12 (ціанкобаламіну).
Залежно від початкових показників червоної крові його призначають по 200-500-1000 мкг
щодня до початку гематологічної ремісії, а потім дозу можна зменшити або вводити
препарат через день, потім - 2 рази на тиждень до нормалізації рівня гемоглобіну
Лікування фолієвою кислотою в дозі 1-5 мг/добу всередину до нормалізації
гемоцитограми.
56. Хворий М., 30 років, пред'являє скарги на болі в
міжфалангових, пястно-фаланговых, променезап'ясткових, плечових і гомілковостопних
суглобах, обмеження рухів в них, вранці відмічає скутість в суглобах. Хворіє 2 місяці.
Деформація і різке обмеження активних рухів із-за болю в проксимальних міжфалангових,
колінних і гомілковостопних суглобах. Аналіз крові : еритроцити - 3,4х1012/л, Нв - 96 г/л,
цв.пок. - 0,84, лейкоцити - 7,7х109/л, ШОЕ - 50 мм/годину. Сіалова кислота - 2,6 ммоль/л,
СРБ - +++. Результати рентгенографії променево-зап'ясткових суглобів : остеопороз в
епіфізах, звуження суглобової щілини, одиничні узури суглобової поверхні. Яке
захворювання можна припустити у цього хворого? Які напрями фармакотерапії в
конкретній клінічній ситуації?
Діагноз: Ревматоїдний артрит
Лікування:
Базова терапія:
Метотрексат (7,5-20 мг и тиждень), лефлунамід (20 мг на добу) і інші цитостатичні
імунодепресанти
Біологічні агенти (інфліксимаб 3-кратне введення (3 мг/кг) в/в з інтервалом 2 і ■ 4 тижні
(тижні 0,2, 6), надалі - ч/з кожні. 8 тижнів (всього 9 інфузій) і ін.)
Сульфасалазин (1000 мг 2-3 рази на день)
-амінохінолінові сполуки
Глюкокортикоїди
Нестероїдні протизапальні препарати:
Не селективні НПЗП:
Диклофенак (50-150 мг/добу)
Індометаиин (50-150 мг/добу)
Кетопрофен (100-400 мг/добу)
Напроксен (500-1500 мг/добу)
Піроксикам (20-40 мг/добу)
Ібупрофен (1200 мг/добу)
Селективні інгібітори ЦОГ-2:
Мелоксикам (моваліс)-7,5-15 мг/добу
Німесулід (100-200 мг/добу)
Специфічні інгібітори ЦОГ-2:
Целекоксиб (100-400 мг/добу), рофекоксиб, люміракоксиб і ін.
57. Хворий З., 72 років, скаржиться на постійну задишку, яка
посилюється при фізичній напрузі, виділення гнійної мокроти вранці (1/3 баночки).
Палить упродовж 50 років. Викурює 1 пачку за 2 дні. Яке захворювання можна
припустити у цього хворого? Запропонуйте план обстеження і першочергові напрями
Діагноз: Хронічне обструктивне захворювання легенів
Спірографія
Тест із сальбутамолом
Пікфлоуметрія
Бронхографічне дослідження
Бронхоскопія
ЕКГ
Лікування:
В2-агоністи короткої дії (фенотерол, тербуталін); беротек, сальбутамол, астмопент
В2 -агоністи пролонгованої дії (сальметерол, формотерол): серевент
М-холінолітики (іпратропію бромід, тіотропію бромід); атровент
Комбіновані бронхолітики (р.-агоністи + холінолітики): беродуал, комбівент
Теофіліни короткої дії (теофілін, амінофілін)
Теофіліни пролонгованої дії (теопек, теодур, теотард, еуфілонг)
58. Хвора М., 22 років, захворіла гостро, добу тому. Пред'являє

скарги на болі в лівій половині грудної клітки, які посилюються при диханні, сухий
болісний кашель, задишку у спокої, підвищення температури тіла до 400С. Об'єктивно:
ліва половина грудної клітки відстає від правої при дихальних рухах. Перкуторний звук
укорочений ліворуч нижче кута лопатки. Аускультативно: шум тертя плеври ліворуч в
нижніх відділах. Частота дихання - 26 в 1 хвилину. Температура тіла - 39,50С. Ритм серця
правильний, тони глухі, частота серцевих скорочень - 100 уд. Артеріальний тиск - 120/60
мм рт.ст. Живіт безболісний при пальпації, печінка і селезінка не збільшені. Про яке
захворювання можна думати в першу чергу? Запропонуйте план обстеження і лікування.
Діагноз: Негоспітальна пневмонія
Рентгенографія органів грудної клітки
Загальний аналіз крові
Мікробіологічне дослідження біологічного матеріалу
Лікування:
Захищені амінопеніциліни: ампіцилін / сульбактам амоксицилін / клавуланова кислота у
поєднанні з макролідом
або
Цефалоспорини 2-ї або 3-ї генерації: цефокситин, цефуроксим, цефамандол, цефотаксим,
цефтріаксон
59. Хвора П., 40 років, скаржиться на серцебиття, задишку, біль в
ділянці серця, поганий сон, підвищену дратівливість, зниження працездатності, схуднення,
субфебрилітет. При огляді: хвора зниженого травлення, шкіра волога. Дрібний тремор
пальців рук. Щитовидна залоза м'яка, збільшена (видна на око), особливо права її частина.
Пульс - 120 уд. у 1 хвилину, ритм правильний. Артеріальний тиск - 170/70 мм рт.ст. Акцент
II тону над легеневою артерією, систолічний шум на верхівці серця. Ваш попередній
діагноз. Яка тактика фармакотерапії?
Діагноз: Тиреотоксикоз (гіпертиреоз)
Лікування:
Антитиреоїдні препарати:
Мерказоліл (початкова доза - 20-60 мг)
Пропілтіоурацин
Йодиди (розчин Люголя, розчин калію йодиду)
В-адреноблокатори (пропранолол)
Глюкокортикоїди (у початковій дозі до 20-30 мг преднізолону)
60. Хвора Ю., 59 років, викликала бригаду швидкої медичної

допомоги із скаргами на пекучий біль за грудиною з іррадіацією в ліву лопатку. Болі
виникли 30 хвилин тому і не купіруються прийомом нітрогліцерину. 20 хвилин тому
приєдналася задишка, з'явилося почуття нестачі повітря, слабкість, страх смерті. На
момент огляду: стан середньої тяжкості, больовий синдром збережений. Шкірні покриви
бліді, вологі, акроцианоз. Тоны серця різко приглушені, ритмічні, шумів немає.
Артеріальний тиск - 110/65 мм рт.ст. Пульс - 92 уд. у 1 хвилину, ритмічний. ЕКГ - ритм
синусовий, ознаки ішемії міокарду по задній стінці лівого шлуночку. Який Ваш
передбачуваний діагноз? Запропонуйте тактику дообстеження і лікування пацієнтки.
Діагноз: Гострий інфаркт міокарда
1. Реєстрація ЕКГ у 12 відведеннях.
2. Проведення стратифікації ризику по первинним, вторинним факторам ризику та
шкалою GRACE з метою оптимізації плану транспортування пацієнта.
3. Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма – 95%).
Лікування:
Тромболітики:
Стрептокіназа 1,5 млн. МО в 100 мл 5 % глюкози або ізотонічного розчину NaCI протягом
30-60 хв
Альтеплаза 15 мг внутрівенно болюсно; 0,75 мг/ кг протягом 30 хв, далі 0,5 мг/ кг
протягом 60 хв; загальна доза не повинна перевищувати 100 мг
Тенектеплаза внутрівенно болюсно в дозі 0,5 мг/кг протягом 10 с; загальна доза не
повинна перевищувати 50 мг (10000 ОД).
Антикоакулянти:
Нефракціонований гепарин:
внутрішньовенно болюсно: 60 МО/кг, максимум 4000 МО
внутрішньовенна інфузія: 12 ОД/кг протягом 24-48 ч, максимум 1000 ОД/год, цільовим
АЧТЧ 50-70 мс'
моніторинг АЧТЧ: 3; 6; 12; 24 год після початку терапії
Еноксапарин (якщо рівень сироваткового креатиніну < 2,5 мг/дл .у чоловіків або < 2 мг/дл
у жінок або кліренс креатиніну > 30 мл/хв):
для пацієнтів молодше 75 років: внутрівенно болюсно ЗО мг і через 15 хв. - підшкірну
ін’єкцію 1 мг/кг (повторювати кожні 12 год. упродовж госпітального періоду, але не
більше 8 діб);
Фондапаринукс (якщо рівень сироваткового креатиніну < 3 мг/дл):
внутрішньовенно болюсно: 2,5 мг
підшкірні ін’єкції: 2,5 мг 1 раз на добу протягом госпітального періоду, але не більше 8 діб
В-блокатори (пропранолол)
Наркотичні анальгетики:
Морфіну гідрохлорид вводити дробно по 2-5 мг кожні 5-15 хв до припинення больового
синдрому та задухи або появи побічної дії (гіпотензії, пригнічення дихання, блювоти).

задачи по фармакотерапии

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

задачи по фармакотерапии

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

СИТУАЦІЙНІ ЗАДАЧІ З ФАРМАКОТЕРАПІЇ ДО ДИФЕРЕНЦІЙНОГО ЗАЛІКУ

1. У терапевтичне відділення поступив хворий А., 63 років, зі скаргами на біль

Рибавірин 800 мг на добу

Ламівудин по 100-300 мг на добу всередину 6 міс.

Лактулоза по 30-40 мг 1-2 р. на добу

Глюкоза з аскорбіновою кислотою в/в

Діагноз: Алкогольна жирова дистрофія печінки. Механічна жовтяниця

Відмова від вживання алкоголю

Препарати есенціальних фосфоліпідів (есенціале Форте Н): по 300-600 мг 3 рази на

Адеметіонін (гептрал) по 400 мг 3 рази на добу 1-3 місяці

Урсодезоксихолева кислота (урсофальк) 15 мг/кг/добу протягом 1-6 міс.

Діагноз: Хронічний холецистит

1. При позитивних результатах посіву жовчі:

Ципрофлоксацин 500 мг х 2 р/д в таблетках 5 днів

Цефотаксим по 1 г * 2 р/д в/м

Цефобід по 2-4 г * 2 р/д в/м

Доксициклін 100 мг х 2 р/д в капсулах

Амоксицилін по 0,5 г х 3-4 рази/д

Тинідазол - 4 табл. одноразово (при підозрі на лямбліоз)

Прокінетики (домперидон по 10 мг х з рази на день за 15-30 хв. до іжі)

Жовчогінні препарати - при ознаках застою жовчі і гіпотонії ЖМ

Рослинні гепатопротектори з жовчогінними властивостями (хофітол, гепабене

Діагноз: Гострий панкреатит. Холецистит

Інгібітори протонної помпи:

Омепразол, пантопразол та ін. – 40 мг на добу

Фосфалюгель, альмагель та ін. – по 1 дозі 6-8 р. на добу

Трасилол – не менше ніж 100000 ОД на добу

Контрикал – не менше ніж 20000-40000 ОД на добу

Дилататори сфінктера Одді:

Баралгін 5 мл в/в або в/м

Промедол – 1 мл 1% або 2% розчину в/м

Бензилпеніцилін по 1000000 – 2000000 ОД через 4 год. в/м

Гентаміцину сульфат – по 80 мг 4 р на добу в/м

Урсодезоксихолева кислота (урсофальк, урсохоп) у капсулах по 250 мг 15 мг/кг/добу

Діагноз: Хронічний панкреатит

Поліпшення відтоку панкреатичного секрету:

• Дуспаталін (мебеверин) по 200 мг 2 рази на день

• Папаверину пдрохлорид в/в або в/м 2 % - 2 мл 2-4 рази на добу

• При дуоденостазі - метоклопрамід або домперидон по 10 мг 3 рази на день

Купірування больового синдрому:

• Анальгін 50 % - 2 мл в/м 3-4 рази на добу

• Парацетамол по 500 мг всередину 3-4 р/добу

• Трамадол всередину 800 мг/добу

Антибактеріальна терапія: При легких атаках гіперферментного панкреатиту:

• Метронідазол всередину 1,5 г на добу або

• Абактал всередину по 0,8 г/добу або

Гальмування зовнішньої секреції ПЗ:

Інгібітори протонної помпи: Омепразол (омез), езомепразол (нексіум) 20 мг,

• Атропін (атропіну сульфат) по 0,5-1,0 мг п/ш 2 рази на день

• Платифілін по 4 мг 2 рази в день в/в або в/м

• Гастроцепін по 2 мл п/ш або в/м 2 рази на день або всередину 25-50 мг 2

Блокатори Н2-гістамінових рецепторів: Фамотидин (квамател) по 20-40 мг 2 рази

Антациди: Маалокс (гідроокис алюмінію і гідроокис магнію) по 15 мл всередину за

• Октреотид (сандостатин) по 100 мкг п/ш 3 рази на добу

Дезінтоксикаційна терапія (при гіперферментному панкреатиті):

• Ізотонічний р-н 0,9 % - 500-1000 мл в/в на добу

• Альбумін 10 %-100 мл в/в на добу

• Глюкоза 5-10 % - 500 мл в/в на добу

Корекція вітамінної недостатності

• Вітамін К - 10 мг/добу + вітамін А - до 25 000 МО/добу + вітамін D 400-4000

• Амітриптилін всередину 75-150 мг на добу

16. Хворий К., 59 років, госпіталізований у терапевтичне відділення зі скаргами на

Діагноз: Хронічний панкреатит

Поліпшення відтоку панкреатичного секрету: