МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені М.І. ПИРОГОВА

«ЗАТВЕРДЖЕНО»
на методичній нараді кафедри
внутрішньої медицини № 3
Завідувач кафедри
професор, доктор медичних наук
Денисюк В.І.
«______»____________ 20 ___ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ СТУДЕНТІІВ

Навчальна дисципліна Внутрішня медицина

Модуль № 3
Змістовний модуль № 1
Тема заняття 6 (Ведення хворого з гострою серцевою недостатністю).
Курс 6
Факультет Медичний №1

Вінниця – 2013
 2

І. Актуальність проблеми: Серцева недостатність – тяжкий, поширений

клінічний синдром, який є наслідком багатьох серцевих захворювань, має прогресуючий
характер, відчутно зменшує тривалість життя хворих та погіршує його якість.
Поширеність СН серед європейського населення збільшується з віком від 0,9% у людей
55-64 років до 17,4% – від 85 років (Bleumink G.S., 2004). Прогноз хворих з ХСН є дуже
серйозним: смертність таких пацієнтів протягом року становить 15-25%, досягаючи 40-
50% у хворих з тяжкою ХСН (Воронков Л.Г., 2004; Cowburn P.J., 1998).
Несприятливий прогноз ХСН, з одного боку, та досягнення сучасної доказової
медицини щодо можливості його модифікації при патогенетичному лікуванні, з іншого,
зумовили актуальність пошуку нових критеріїв стратифікації ризику пацієнтів та
контролю за ефективністю терапевтичних заходів. Представлені рекомендації розроблено
на базі рекомендацій Європейського товариства кардіологів, але з урахуванням реальної
клінічної практики в Україні.
Рекомендації засновані на доказах, отриманих у багатьох клінічних дослідженнях, і
враховують сучасні знання про гостру серцеву недостатність. Ці дослідження проводили у
відібраних популяціях пацієнтів з певними клінічними характеристиками, які не завжди
відображають реальну клінічну практику лікаря.
Гостра серцева недостатність – важлива проблема охорони здоров'я. Летальність
протягом 6 міс унаслідок ГКС без елевації сегмента ST за даними Euro Heart Survey та реєстру
GRACE становить 12 %. Проте результати останніх досліджень свідчать про можливість
поліпшення короткострокового та тривалого прогнозу при застосуванні клінічної стратегії,
яка включає ретельну стратифікацію ризику в поєднанні з використанням сучасних
терапевтичних засобів та процедур реваскуляризації у відібраної групи хворих.

ІІ. Учбові цілі:

А) Студент повинен знати:
 сучасну класифікацію гострої серцевої недостатності, її основні рубрикації;
 патофізіологічні механізми та найбільш часті етіологічні чинники гострої серцевої
недостатності;
 діагностику різних варіантів гострої серцевої недостатності;
 види гострої серцевої недостатності, їх діагностику;
 методи лабораторного та інструментального обстеження пацієнта з гострою
серцевою недостатністю;
 клінічні прояви гострої серцевої недостатності;
 інструментальні методи діагностики, діагностичні можливості та покази до
проведення ЕКГ, ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, стрес-ЕхоКС, коронарографії;
 класифікацію і клінічну фармакологію вазодилататорів, діуретиків, інотропних
засобів
 сучасні стандарти лікування та рекомендації щодо ведення пацієнта з гострою
серцевою недостатністю;
 первинну та вторинну профілактику гострої серцевої недостатності;
 хірургічні методи лікування, покази до їх застосування;
 прогноз при різних видах гострої серцевої недостатності

А) Студент повинен вміти:

 провести діагностику гострої серцевої недостатності; диференціальну діагностику
між різними варіантами гострої серцевої недостатності;
 визначити прогностичне значення гострої серцевої недостатності в кожному
конкретному випадку;
 скласти схему обстеження і лікування хворого з гострою серцевої недостатністю та
підібрати ефективний спосіб лікування;
 3

 провести диференціальну діагностику при синдромі серцевої недостатності;

 трактувати дані ХМ ЕКГ, ЕхоКГ, коронарографії, лабораторних методів
діагностики;
 надати невідкладну допомогу при гострій серцевій недостатності і визначити
тактику подальшого лікування;
 призначити обстеження і лікування різним категоріям хворих з гострою серцевою
недостатністю;
 визначити покази до хірургічного лікування при гострій серцевій недостатності;

ІІІ. Зміст теми

Згідно Рекомендації Європейського кардіологічного товариства по діагностиці

та лікуванню ГСН, 2005 (модифікація 2012)
ГСН – клінічний синдром, який характеризується швидким розвитком симптомів,
що визначають порушення систолічної і/чи діастолічної функції серця (знижений СВ,
недостатня перфузія тканин, підвищений тиск в капілярах легень, застій в тканинах)
В більш вузькому розумінні
ГСН – загрозливий для життя стан, який розвивається в результаті слабкості лівого
шлуночка і супроводжується пропотіванням плазми спочатку в інтерстицій, потім в
альвеоли з розвитком гострої дихальної недостатності
Основні причини розвитку ГСН можна розділити на кардіальні і некардіальні.
До кардіальних причин відносяться (в основі лежить слабкість лівого шлуночку в
основному):
• Декомпенсація ХСН
• ІМ чи НС
• Механічні ускладнення ІМ
• ІМ правого шлуночку
• Гіпертонічний криз
• Аритмія, що гостро виникла
• Важка патологія клапанів серця
• Важкий гострий міокардит
• Тампонада серця
• Розшарування аорти
До некардіальних причин (підвищення проникливості судинної стінки):
• Перевантаження об'ємом
• Інфекції (пневмонії, септицемія)
• Важкий інсульт
• Масивне оперативне втручання
• Ниркова недостатність
• Бронхіальна астма
• Передозування ліків
• Зловживання алкоголем
• Феохромоцитома
• Синдром високого серцевого викиду (септицемія, тиреотоксичний криз, анемія,
шунтування крові)

ГСН соже розвиватися по двом сценаріям, як вперше виникла (de novo)- без
порушень серця в анамнезі та гостра декомпенсація ХСН.

Згідно сучасних рекомендацій Європейського Товариства кардіологів сучасна

класифікація ГСН представлена в таблиці, приведеній нижче:
 4

1 Гостра декомпенсована Мало виражені симптоми, без ознак КШ,

ХСН набряку легень чи гіпертонічного кризу

2 Гіпертензивна ГСН ГСН зі збереженою функцією лівого шлуночку

на фоні гіпертонічного кризу з рентгенологічною картиною
венозного застою в легенях чи набряку легень

3 ГСН з набряком легень Важкий респіраторний дисстрес-синдром з

вологими хрипами в легенях, положенням
ортопноє, з насиченням артеріальної крові киснем
менше 90% до початку лікування

4а Низький серцевий викид

Початкова стадія кардіогенного шоку

4б Кардіогенний шок Клінічний синдром, що характеризується гіпоперфузією

тканин через СН (САТ менше 90 мм.рт.ст.) і/чи зниженням
діурезу (менше 0,5 мл/кг*год)

5 ГСН з високим СВ Великий СВ з тахікардією, теплими шкірними покривами

і кінцівками, застій в легенях і інколи знижений
АТ (септичний шок)

6 Правошлуночкова Синдром низького СВ з підвищеним тиском

недостатність
в яремних венах, збільшенням печінки і зниженням АТ

Класифікація ГСН за Killip T., 1967 et Forrester JS., 1977

Стадія І – немає ознак СН, внутрішньолікарняна летальність – 6%

Стадія ІІ – СН (вологі хрипи в нижній половині легеневих полів, ІІІ тон,

протодіастолічний ритм галопу, ознаки венозної гіпертензії в легенях),
внутрішньолікарняна летальність – 30%

Стадія ІІІ – важка СН (явний набряк легень, вологі хрипи більше, ніж на половині
легеневих полів), внутрішньолікарняна летальність – 40%

Стадія ІУ – кардіогенний шок (САТ< 90 мм.рт.ст. з ознаками периферійної

вазоконстрикції: олігурія, ціаноз, пітливість), внутрішньолікарняна летальність – 80-90%

Патофізіологія ГСН з набряком легень

 5

Гостре порушення функції ЛШ (перевантаження об'ємом чи опором) зниження серцевого

викиду

підвищення тиску в лівому шлуночку

ретроградне підвищення тиску в лівому передсерді, легеневих венах

розвиток посткапілярної, потім прекапілярної гіпертензії

підвищення гідростатичного тиску

пропотівання плазми в інтерстицій, альвеоли

набряк легень

Діагностика ГСН базується на клінічних синдромах та додаткових методах

обстежень.
З клінічної точки зору ГСН поділяється на ГСН з ліво-чи правошлуночковою
недостатністю з низьким серцевим викидом, що призводить до розвитку кардіогенного
шоку та ГСН з ліво-чи правошлуночковою недостатністю з симтомами застою в легенях,
що призводить до набряку легень.
ГСН з низьким серцевим викидом
Причина низького СВ – недостатній тиск заповнення шлуночків серця
• ГКС
• Гострий міокардит
• Гостра дисфункція клапанів
• ТЕЛА
• Тампонада
Клінічно – від втомлюваності до КШ

Невідкладна допомога:
• Підвищення СВ (вазодилататори, в/в рідина, короткочасно інотропні засоби,
ВАКП)
• Оксигенотерапія
• Усунути причину зниження об'єму крові (кровотеча, надмірна доза сечогінних,
вазодилататори)

ГСН з лівошлуночковою недостатністю з симптомами застою в легенях

Причини (підвищення тиску в малому колі кровообігу чи проникливості судинної стінки):

• Важкі хронічні захворювання серця
• ГКС
• Дисфункція аортального та мітрального клапанів
• Порушення ритму серця
• Пухлини лівих відділів серця
• Гіпертензивний криз
• Високий серцевий викид при анеміях, тиреотоксикозі, пухлини, травми головного
мозку

Більш розповсюджена класифікація варіантів набряку легень з відповідною клінічною

картиною
 6

Інтерстиційний набряк Альвеолярний набряк легень

 Відчуття нехватки повітря, задишка  Відчуття нехватки повітря, задишка
 відчуття страху, холодний липкий  відчуття страху, холодний липкий
піт піт
 ЧД більше 20 в 1 хв.  ЧД більше 20 в 1 хв.
 Рефлекторна тахікардія  Рефлекторна тахікардія
 Ортопноє  Ортопноє
 Сухий кашель  Клокочуче дихання з виділенням піни
 І тон ослаблений, акцент ІІ тону на  І тон ослаблений, акцент ІІ тону на
легеневій артерії, ІІІ тон, легеневій артерії, ІІІ тон,
протодіастолічний ритм галопу протодіастолічний ритм галопу
 Дихання (ослаблене в нижніх  Дихання (вологі хрипи)
відділах, сухі розсіяні хрипи)

Невідкладна допомога:
• Оксигенотерапія
• Вазодилататори
• Сечогінні
• Наркотичні анальгетики (морфін)
• Піногасники

ГСН з правошлуночковою недостатністю з симптомами застою в легенях

Причини:
• Загострення ХОЗЛ чи БА з легеневою гіпертензією
• Масивна ТЕЛА
• Масивна пневмонія
• Гострий ІМ правого шлуночку
• Дисфункція трикуспідального клапану
• Гострі захворювання перикарду
• Декомпенсація ВВС

Клінічно – ціаноз, набухання шийних вен, збільшення печінки, зниження АТ

Невідкладна допомога:
• верошпірон
• короткі курси допаміна в діуретичних дозах
• при інфекційному ендокардиті – антибіотики
• при первинній легеневій гіпертензії – АК, оксид азоту, простогландини
• при ТЕЛА – тромболітики, тромбемболектомія

Додаткові методи обстеження

 7

ЕКГ
• порушення ритму серця
• оцінка стану реполяризації

Рентгенографія ОГК
• вираженість застою
• підтвердження діагнозу
• клінічна ефективність лікування
• відрізнити застій від пневмонії
• при ДЗЛА до 25 мм.рт.ст. ознаки застою можуть бути відсутні

ЕхоКС
• Структурні і функціональні зміни
• Функція ЛШ (ФВ)
• Структура і функція клапанів
• Патологія перикарда
• Механічні ускладнення ІМ
• Об'ємні утворення серця
• Тиск в легеневій артерії

Коронарографія
• При збереженні ознак ГСН на фоні лікування

Сцинтіграфія легень, КТ, ангіографія

• Для діагностики ТЕЛА

Черезстравохідна ЕхоКС і МРТ

• Підозра на розшаровуючу аневризму аорти

Лабораторні методи обстеження:

Загальний аналіз крові, тромбоцити
У всіх випадках
Д-димер Підозра на ТЕЛА
Сечовина, креатинін, трансамінази, калій,
натрій У всіх випадках

МНС Непрямі антикоагулянти, важка СН

МВ – КФК, серцеві тропоніни Т і І
У вісх випадках
Цукор крові У всіх випадках
Важка СН чи цукровий діабет, у всіх інших
Гази артеріальної крові випадках сатурацію кисню

При можливості (більше 100 пг/мл – ХСН,

ниркова недостатність, септицемія,
BNP (натрійуретичний пептид)
несприятливий прогноз), при ГСН може
бути в нормі

Аналіз сечі У всіх випадках

Лікування ГСН
 8

Мета лікування:

Клінічна
• Зменшення чи зникнення задишки
• Зниження маси тіла при наявності застою крові і олігурії
• Збільшення діурезу при наявності застою крові і олігурії
• Покращення оксигенації тканин
• Нормалізація лабораторних показників

Гемодинамічні
• Зниження ТЗЛА до менше 18 мм.рт.ст.
• Збільшення СВ і/чи УО

Наслідки
• Зменшення тривалості в/в інфузії вазодилататорів
• Зменшення тривалості госпіталізації
• Зниження смертності

Покази до транспортування хворих в БРІТ:

 стабільна гемодинаміка
 відсутність виділення піни
 відсутність рецидиву набряку при зміні положення тіла
 ЧД менше 20 в 1 хв.

Моніторування стану пацієнта

Неінвазивне:
• Моніторування ЧСС
• Моніторування температури тіла
• Моніторування ЧД
• Моніторування ЕКГ (порушення ритму, динаміка ST)
• Моніторування АТ (особливо перші 5 хвилин для підбору ефективної дози
вазодилататорів, діуретиків, інотропних засобів)
• Моніторування електролітів
Інвазивне:
• Катетеризація центральної вени (ЦВТ, парціальний тиск кисню в ВПП і ПП)
• Катетеризація легеневої артерії (для ТЗЛА – норма менше 18 мм.рт.ст.)

Лікування ГСН передбачає:

• Загальні методи (дієта, корекція водно-електролітного балансу, цукрів, інфекції)
• Оксигенотерапія і респіраторна підтримка (рО2 – 95-98%, сатурація О2 – більше
90%)
• Піногасники (антифомсилан, кисень, пропущений через пари спирту, в/в 960 спирт)
• Медикаментозне лікування

Оксигенотерапія може проводитися наступними шляхами:

1. Через маску чи носовий катетер

2. Дихальна підтримка без ендотрахіальної інтубації (неінвазивна вентиляція легень):
• Режим підтримки постійно позитивного тиску (continuous positive airway pressure -
CPAP);
• Режим неінвазивної вентиляції з позитивним тиском
3. Дихальна підтримка з ендотрахеальною інтубацією (ШВЛ):
 9

• слабкість дихальних м”язів з пригніченням свідомості

• важке порушення дихання
• необхідність захисту дихальних шляхів від регургітації шлунковим вмістом
• у хворих без свідомості після реанімаційних заходів

Медикаментозне лікування включає морфін, діуретики, вазодилятатори та інотропні

засоби.
МОРФІН
• нормалізація емоційного стану
• зменшення болю, задишки
• артеріальна і венозна вазодилатація
• зниження тиску в легеневій артерії (М-рецептори)
• 1% розчин до 3 мл (max) болюсом в/в
• побічні дії (бронхообструкція, гіпотонія, нудота, блювота)

ВАЗОДИЛЯТАТОРИ, які використовуються як група препаратів в лікуванні

поділяють на
 Венозні (нітрати)
 Змішані (натрію нітропрусид, незиритид, інгібітори АПФ)
 Артеріальні (антагоністи кальцію)
Проте не всі вазодилятатори використовуються при ГСН.
НІТРАТИ
• Зменшують застій в легенях без зниження СВ
• Вазодилатація
• Контроль АТ (САТ – менше 90-100 мм.рт.ст. – відміняти чи зменшувати дозу)
• Форми призначення:
1. спрей – нітромінт – 2 вприскування (400 мкг) кожні 5-10 хвилин
2. табл. нітрогліцерину (0,5 мг) 1 табл кожні 15-20 хвилини
3. нітрогліцерин для в/в інфузії (перлінганіт, ізокет) – 1% розчин 10 мл. Стартова доза
– в/в 20 мкг/хв, інфузія – 200 мкг/хв
НАТРІЮ НІТРОПРУСИД
• Важка СН на фоні гіпертензивного кризу чи мітральної регургітації
• Титрування дози (гіпотонія) – початкова доза – 0,3 мкг/кг*хв, потім до 5 мкг/кг*хв
• Закривати темним папером (ціаніди)
• При ГКС краще не застосовувати – синдром “обкрадання”
Форма випуска – флакони по 30 мг
НЕЗИРИТИД
• Новий вазодилататор
• Рекомбінантний людський BNP
• Клінічні дані по застосуванню обмежені
• Збільшує смертність
• Болюс 2 мкг/кг + 0,03 мкг/кг*хв

Антагоністи кальцію !!!

• протипоказані, особливо короткі форми
Інгібітори АПФ
• застосування на початкових етапах недостатньо вивчено
• в/в форми при гострому ІМ протипоказані
• місце недостатньо визначено
• таблетовані в кінці 1-ї доби при ГІМ з SH-групою
• При ГСН зменшують клубочкову фільтрацію
Покази до призначення вазодилататорів та спосіб застосування при ГСН
 10

Звичні Основні
Вазодилататор Покази Комента
Коментарі
рі
дози побічні дії
Стартова
ГСН при доза Гіпотонія,
нітрогліцерин високому чи 20 мкг/хв, головний толерантність
нормальному АТ до 200 біль
мкг/хв
Гіпотонія, Потребує
Гіпертонічний 0,3-5 токсична інвазивного
нітропрусид
криз мкг/кг*хв дія моніторування
ізоціаната АТ
Болюс 2
Гостра мкг/кг*хв
незиритид декомпенсація + 0,015- гіпотонія
ХСН 0,03
мкг/кг*хв

ДІУРЕТИКИ
• При ознаках венозного застою в легенях
• Знижують тиск в ПП і ТЗЛА
• Вазодилатація (простациклін)
• При болюсі фуросеміду більше 1 мг/кг – рефлекторна вазоконстрикція

Торасемід (трифас)
• Біозасвоєність 80-90% (в 2 рази більше, ніж у фуросеміда)
• Блокує ефекти альдостерону
• Менше екскретується
• На 80% метаболізується в печінці (порушення нирок на його фармакодинаміку не
впливають)
ГХТЗ і верошпірон
При рефрактерності до фуросеміду

Дозування та спосіб введення діуретинів

Важкість затримки
Діуретик Доза (мг) Коментарі
рідини
Інтерстиційний набряк Фуросемід чи 20-40 Per os чи в/в.
(помірний) торасемід 10-20 Моніторинг калію,
натрію креатиніну
і АТ
Альвеолярний набряк Фуросемід 40-100 чи 5-40 в/в. Інфузія
(важкий) чи торасемід мг/год фуросеміда більш
20-100 ефективна, ніж
болюсне введення
Per os
Рефрактерність до Торасемід До 100 мг Метаболізуються
фуросеміда ГХТЗ однократно на 80% в печінці
верошпірон 25-50 2 рази на Комбінація краще
 11

добу При відсутності

25-50 однократно ХНН
Рефрактерність до Допамін в При ХНН –
петлевих діуретиків і діуретичній дозі ультрафільтрація
тіазідів чи гемодіаліз

Причини рефрактерності до діуретиків

• Зменшення внутрішньосудинного об'єму
• Нейрогормональна активація
• Зниження канальцевої секреції (ХНН, НПЗЗ)
• Зниження перфузії нирок (низький СВ)
• Порушення кишкового всмоктування пероральних форм
• Надмірне споживання солі

БЕТААДРЕНОБЛОКАТОРИ
• Не проводилось досліджень по використанню при ГСН
• Протипоказані при ГСН
• Призначаються після ліквідації ГСН в режимі титрації (карведілол, небіволол,
метопролол, бісопролол) при ІМ+ХСН
• в/в БАБ – тільки при артеріальній гіпертензії в поєднанні з ішемією міокарда чи
тахікардія без гіпотонії і відсутності протопоказів до БАБ – короткі форми
есмолола і метопролола-тартрат

ІНОТРОПНІ ЗАСОБИ
• Допамін
• Добутамін
• ІФДЕ (мілрінон, еноксимон)
• Левосимендан (симдакс)
• Вазопресорні засоби (адреналін, норадреналін)
• Серцеві глікозиди

ДОПАМІН
1. Показані при периферичній гіпоперфузії (артеріальна гіпотонія, олігоанурія)
незалежно від ознак набряку легень
2. Діуретична дія (менше 3 мкг/кг*хв):
• Розширення ниркових, коронарний,церебральних артерій
• Стимуляція дофамінергічних рецепторів на стінці судин – вазодилатація –
пригнічення норадреналіну
3. Інотропна дія (3-5 мкг/кг*хв):
• стимуляція β-рецепторів – збільшення скоротливості і ЧСС
• Аритмогенний ефект (в дозі більше 10 мкг/кг*хв)
4. Вазопресорна дія (більше 5 мкг/кг*хв):
• Стимуляція α-рецепторів за рахунок виділення норадреналіна
• Зниження ниркового кровотоку

ДОБУТАМІН
• Не впливають на виділення норадреналіна
• Не впливають на ЧСС
• Менший проаритмогенний ефект

ЛЕВОСИМЕНДАН (СИМДАКС)
 12

• Новий клас сенситизаторів кальцію

• Інотропний і судинорозширюючий ефект
• Підвищує чутливість кардіоміоцитів до кальцію без “закачки” його в клітину
• Можна використовувати одночасно БАБ

ВАЗОПРЕСОРНІ ПРЕПАРАТИ
• Якщо, незважаючи на підвищення СВ на фоні введення інотропних засобів, рідини,
немає достатньої перфузії органів
• САТ менше 70 мм.рт.ст.
• Слід пам'ятати про вазоконстрикцію у даної категорїї хворих
• Норадреналін – для підвищення ЗПОС при септичному шоці

В/В ВВЕДЕННЯ ОСНОВНИХ ІНОТРОПНИХ ПРЕПАРАТІВ

Болюс
Інфузія
Левосимендан 12-24 мкг/кг*хв протягом 10
0,1 мкг/кг*хв
хвилин
Добутамін
(250 мкг у флаконі+10 мл немає 2-20 мкг/кг*хв
розчинника)
Допамін <3 мкг/кг*хв: нирковий
(4% розчин 2 мл, 0,5% немає 3-5 мкг/кг*хв: інотропний
розчин 5 мл) >5 мкг/кг*хв: вазопресорний
Норадреналін немає 0,2-1,0 мкг/кг*хв
1 мг в/в при реанімаційних
Адреналін 0,05-0,5 мкг/кг*хв
заходах кожні 3-5 хв

Серцеві глікозиди
• Аритмогенний ефект
• Тільки при ФП, надшлуночкових тахіаритміях
Антикоагулянти
(НМГ - 0,1 мл/10 кг, НФГ – 1000 од/год)
• Гострий коронарний синдром
• Фібриляція передсердь
• Штучні клапани
• Тромбози глибоких вен нижніх кінцівок
• ТЕЛА

ХІРУРГІЧНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ГСН

• Дефект МШП
• Розрив стінки ЛШ
• Тромбоз штучного клапану
• Аневризма аорти і її розшарування
• Гостра мітральна регургітація при дисфункції папілярних м'язів
• Гостра аортальна регургітація при ендокардиті, розшаруванні аорти
• Розрив аневризми синуса Вальсальви
• Необхідність механічних способів підтримки кровообігу

ЛІКУВАННЯ ГСН НА ФОНІ НОРМАЛЬНОГО АТ

інтерстиційний альвеолярний
 13

 Положення сидячи  Положення сидячи

 Нітрогліцерин під язик  Нітрогліцерин в/в
 Фуросемід  Фуросемід
 кисень
 Морфін
 Кисень
 піногасники

ЛІКУВАННЯ ГСН НА ВИСОКОГО АТ

інтерстиційний альвеолярний
 Положення сидячи  Положення сидячи
 Нітрогліцерин В/В  Нітрогліцерин в/в чи нітропрусид в/в
 Фуросемід  Фуросемід
 кисень
 Морфін
 Кисень
 піногасники

ЛІКУВАННЯ ГСН НА ФОНІ НИЗЬКОГО АТ

інтерстиційний альвеолярний
 Положення лежачи  Положення лежачи
 Допамін  Допамін
 фуросемід після стабілізації тиску  Лазікс при стабілізації тиску
 кисень
 Нітрогліцерин в/в (при наростанні
застою в легенях)
 Кисень
 піногасники

При гострому коронарному синдромі (нестабільна стенокардія або інфаркт

міокарда), ускладненому розвитком ГСН, показане проведення коронарної ангіографії.
При ГІМ проведення реперфузійної терапії достовірно знижує частоту розвитку ГСН.
Черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) або оперативне втручання (аортокоронарне
шунтування – АКШ) можливі вже на ранніх стадіях захворювання. Якщо ні ЧКВ, ні АКШ
неможливо виконати протягом короткого терміну, рекомендується проведення ранньої
тромболітичної терапії.
 14

Усім пацієнтам з ГІМ та ознаками СН слід застосовувати ехокардіографію для

оцінки загальної та локальної скоротливості, виявлення клапанної дисфункції (особливо
мітральної регургітації) і виключення низки інших станів (наприклад, перикардиту,
кардіоміопатії, тромбоемболії легеневої артерії).

За наявності кардіогенного шоку в пацієнтів з гострим коронарним синдромом

якнайшвидше потрібно провести коронарну ангіографію і реваскуляризаційну процедуру.
Тимчасова стабілізація пацієнта може досягатися інфузійною терапією,
внутрішньоаортальною балонною контрпульсацією (ВАБК), фармакологічною
інотропною підтримкою.

Алгоритм ведення хворих з ГСН при ГІМ: застосування ехокардіографії

Алгоритм А. Ехокардіографія

– рідина в порожнині перикарда (особливо коли товщина шару більше ніж 10 мм);
– ехо-ущільнення в рідині;
– ехо-ознаки тампонади серця

Діагноз: розрив зовнішньої стінки шлуночка

Перикардіоцентез. Об'ємна інфузія. Інотропні засоби. Вирішити питання про ВАБК

Негайне оперативне втручання

Алгоритм Б. Ехокардіографія

Діагноз: розрив міжшлуночкової перегородки: локалізація; розмір

Фармакотерапія

Нестабільний стан пацієнта – ВАБК. Штучна вентиляція легенів. КЛА

Коронарна ангіографія

Негайне оперативне втручання

Алгоритм В. Ехокардіографія

Ехо-ознаки гострої тяжкої мітральної регургітації

+/- візуалізація розриву сосочкового м'яза

Якщо діагноз неясний, виконати черезстравохідну ехокардіографію (ЧСЕКГ)

Якщо ЧСЕКГ не дає результату, встановити КЛА для виключення розриву

міжшлуночкової перегородки

Діагноз – гостра мітральна регургітація

Фармакотерапія
 15

Нестабільний стан пацієнта – ВАБК. Штучна вентиляція легенів. КЛА

Коронарна ангіографія

Негайне оперативне втручання

Алгоритм Г. Ехокардіографія

– акінезія верхівки
– гіперкінезія базальних відділів міжшлуночкової перегородки, передній
систолічний рух

Відмінити препарати з позитивною інотропною дією, нітрати, ВАБК ® Призначити

b-адреноблокатори, a-адреноміметики ® Ехокардіографія – низька фракція викиду без
механічних ускладнень ® Кардіогенний шок унаслідок «втрати» великої кількості
міокарда ® Фармакотерапія. Призначити:

– ВАБК, штучна вентиляція легень, ЧКВ або АКШ, апарат допоміжного

кровообігу;
– трансплантація серця.

Патологія клапанного апарата серця

ГСН може бути наслідком патології клапанного апарата серця (коли наявні гостра
мітральна і аортальна недостатність, ендокардит, аортальний або мітральний стеноз,
тромбоз штучного клапана, розшаровуюча аневризма аорти).

У пацієнта з інфекційним ендокардитом початок лікування полягає в призначенні

антибіотиків, а також інших фармакологічних засобів терапії ГСН. Дисфункція серця
може підсилюватися за наявності міокардиту. Проте, за інфекційного ендокардиту
провідною причиною розвитку ГСН є недостатність клапана серця. Лікування слід
починати негайно. За наявності тяжкої гострої мітральної або аортальної регургітації
потрібне оперативне втручання. Невідкладна операція необхідна за аортальної
недостатності.

Лікування ГСН за наявності тромбозу штучних клапанів серця

ГСН унаслідок тромбозу штучних клапанів серця (ТШКС) асоційована з високою

летальністю. У всіх пацієнтів із СН і підозрою на ТШКС необхідно провести
рентгенографію органів грудної порожнини і ехокардіографію.

Тромболітична терапія використовується за наявності тромбозу штучних клапанів

правих відділів серця, а також у кандидатів на оперативне втручання з груп високого
ризику. При ТШКС лівих відділів серця потрібне оперативне втручання.

Слід використати такі препарати: інгібітор тканинного активатора плазміногену 10

мг внутрішньовенно болюсно з інфузією 90 мг протягом 90 хв; стрептокіназа 250–500 тис
МО протягом 20 хв з подальшою інфузією 1–1,5 млн МО протягом 10 год. Після
тромболізису всім пацієнтам необхідно призначити нефракціонований гепарин у вигляді
внутрішньовенної інфузії (збільшення активованого часткового тромбопластинового часу
в 1,5–2,0 рази порівняно з нормальними величинами). Альтернативою може бути
 16

призначення урокінази 4400 МО·кг-1·год-1 без гепаринізації протягом 12 год або 2000
МО·кг-1·год-1 з наступним призначенням гепарину протягом 24 год.

Розшаровуюча аневризма аорти

Гостра розшаровуюча аневризма аорти може бути причиною розвитку ГСН як із

розвитком больового синдрому, так і без нього. Як правило, ГСН розвивається на тлі
гіпертензивного стану або гострої аортальної недостатності. Потрібні негайне
встановлення діагнозу та оперативне втручання за життєвими показаннями.

ГСН і артеріальна гіпертензія

ГСН є одним з найпоширеніших ускладнень гіпертензивних кризів. До клінічних

ознак ГСН при артеріальній гіпертензії належить і застій у легенях. Його також називають
«спалахом набряку легенів» через швидкість розвитку. У таких пацієнтів,
госпіталізованих з набряком легенів, часто не виявляють змін систолічної функції серця,
проте виявляється погіршення процесів розслаблення ЛШ. Метою лікування є зменшення
перед- та післянавантаження ЛШ, зменшення кардіальної ішемії (за її наявності),
адекватна вентиляція легень.

Лікування слід проводити негайно: оксигенотерапія, постійний позитивний тиск, а

за необхідності – штучна вентиляція легень, внутрішньовенне введення гіпотензивних
засобів. Гіпотензивна терапія має викликати достатньо швидке (за 30–60 хв) зниження
систолічного і діастолічного АТ на 30 мм рт. ст. Не слід намагатися відновити АТ до
нормальних значень, це може призвести до зниження перфузії органів. Тому подальше
зниження АТ варто проводити під контролем функцій цих органів. Зниження АТ може
бути досягнуте призначенням:
внутрішньовенного введення петльових діуретиків, особливо якщо у пацієнта є
ознаки перевантаження рідиною і тривалий анамнез ХСН;
внутрішньовенного введення нітрогліцерину або нітропрусиду натрію для
зменшення венозного переднавантаження і артеріального постнавантаження, а також
підвищення коронарного кровотоку;
блокаторів кальцієвих каналів (наприклад, нікардипін, верапаміл) – пацієнтам з
діастолічною дисфункцією і збільшеним післянавантаженням.

Бета-адреноблокатори не слід використовувати за наявності набряку легенів. Однак

для гіпертонічних кризів при феохромоцитомі ефективним є внутрішньовенне введення
комбінованих a-b-адреноблокаторів, наприклад болюсне введення лабеталолу 10 мг з
наступною інфузією 50–200 мг/год.

Ниркова недостатність

СН викликає гіпоперфузію нирок як прямо, так і через активацію

нейрогуморальних механізмів. Неконтрольована комбінована терапія діуретиками, ІАПФ,
нестероїдними протизапальними засобами також може сприяти розвитку ниркової
недостатності. Ниркова недостатність впливає на ефективність терапії СН, особливо при
використанні дигоксину, ІАПФ, блокаторів рецепторів ангіотензину II, спіронолактону.
Преренальний стеноз артерій і постренальна обструкція (як причини виникнення ниркової
недостатності) мають бути виключені.
 17

Підвищення вмісту креатиніну в сироватці більш ніж на 25–30 % та/або досягнення

концентрації більше ніж 3,5 мг/дл (більше ніж 266 мкмоль/л) є відносним
протипоказанням до продовження терапії ІАПФ. Комбінація з інотропними засобами з
позитивною дією підсилює нирковий кровотік, дозволяє поліпшити функцію нирок,
відновити ефективність діуретиків. Зниження функції нирок може вимагати проведення
діалізу, особливо за наявності гіпонатріємії, ацидозу та неконтрольованої затримки
рідини. Вибір між перитонеальним діалізом, гемодіалізом та ультрафільтрацією залежить
від технічної оснащеності.

Захворювання легенів і бронхообструкція

За наявності у пацієнтів з ГСН бронхообструктивного синдрому необхідно

використовувати бронходилататори. Бронходилататори можуть поліпшувати функцію
серця, але не входять до схеми терапії ГСН. До терапії звичайно входить призначення 2,5
мг альбутеролу (сальбутамолу) 0,5 мл 0,5 % розчину в 2,5 мл фізіологічного розчину через
небулайзер протягом 20 хв. Це можна повторювати щогодини перші кілька годин.

Порушення ритму серця і ГСН

1. Брадиаритмії

Брадикардія у пацієнтів з ГСН найчастіше є наслідком ГІМ, особливо за наявності

оклюзії правої вінцевої артерії. Лікування брадиаритмій, як правило, починається з
введення атропіну 0,25–0,5 мг внутрішньовенно, за необхідності введення можна
повторити. Ізопротеренол 2–20 мкг/хв у вигляді інфузій може використовуватися при
атріовентрикулярній дисоціації або низькій шлуночковій відповіді. За наявності ішемії
міокарда використовувати цей лікарський засіб не слід. Повільний шлуночковий ритм за
фібриляції передсердь можна прискорити внутрішньовенним введенням теофіліну зі
швидкістю 0,2–0,4 мг·кг-1·год-1, спочатку болюсом, а потім у вигляді інфузій. За
відсутності відповіді на фармакотерапію необхідне використання штучного водія ритму.

2. Суправентрикулярні тахіаритмії

Суправентрикулярні тахіаритмії (СВТ) можуть ускладнювати перебіг ГСН або бути

причиною її розвитку. Фібриляція передсердь з частою шлуночковою відповіддю також
може викликати ГСН.

3. Рекомендації з лікування

Контроль ЧСС у пацієнта із СВТ і ГСН є першочерговим завданням.

У пацієнтів з рестриктивною недостатністю або тампонадою серця знижувати ЧСС

потрібно невідкладно. Необхідно проводити відповідну фармакотерапію або
електроімпульсну кардіоверсію. Лікування фібриляції передсердь залежить від тривалості
захворювання.

Пацієнти з ГСН і фібриляцією передсердь повинні отримувати антикоагулянти.

Якщо порушення ритму має пароксизмальний характер, після стабілізації стану необхідно
застосовувати кардіоверсію. Якщо фібриляція передсердь триває більше ніж 48 год, слід
призначити антикоагулянти та проводити фармакотерапію, спрямовану на підтримання
оптимальної ЧСС. Якщо спостерігається гемодинамічна нестабільність, абсолютно
 18

показана термінова кардіоверсія. Слід уникати призначення верапамілу і дилтіазему при

пароксизмі фібриляції передсердь, тому що вони погіршують перебіг СН та можуть
викликати атріовентрикулярну блокаду третього ступеня. Аміодарон і b-адреноблокатори
використовують при фібриляції передсердь як для зниження ЧСС, так і для запобігання
рецидиву

ЛІКУВАННЯ АРИТМІЙ ПРИ ГСН

ФШ чи Дефібриляція розрядами 200-300-360 Дж.
шлуночкова тахікардія При відсутності ефекту 1 мг адреналіну чи
без пульса 40 од вазопресину чи 150-300 мг кордарону
При нестабільному стані – ЕІТ, при
Шлуночкова тахікардія стабільному – в/в кордарон чи лідокаїн для
медикаментозної кардіоверсії
БАБ при клінічній і гемодинамічній
Синусова чи суправентрикулярна переносимості (метопролол в/в повільно 5
тахікардія мг); АТФ – при тахіаритміях по механізму
re-
re-entry
По можливості – ЕІТ. Дігоксин (0,125-0,25
в/в), БАБ чи кордарон для сповільнення АВ-
Фібриляція та тріпотіння передсердь
проведення. Обов'язково антикоагулянти
(гепарин, непрямі антикоагулянти)
Атропін 0,25-0,5 мг в/в, максимально 1-2 мг.
Брадикардія
При відсутності ефекту - ЕКС

ІV. Матеріали для самоконтролю:

Зразки ситуаційних задач

1. Хвора А., 72 рок, біля 10 років страждає на гіпертонічну хворобу, Останній час
відмічає задишку при незначному фізичному навантаженні, загрудинні болі при ходьбі до
200 м, які проходять в стані спокою. Подібні болі почали турбувати протягом останнього
місяця. Раніше болі ніколи не відчувала. Різке погіршення стану протягом останніх двох
годин ( задишка в стані спокою в горизонтальному положенні, сухий кашель, відчуття
нехватки повітря). В анамнезі ТЕМ з приводу фіброміоми матки. Об’єктивно: пульс – 76
за 1 хв, аритмічний по типу екстрасистолії, АТ – 160/94 мм рт.ст. При аускультації серця І
тон на верхівці послаблений, акцент ІІ тону на аорті. При аускультації легень дихання
везикулярне, ослаблене в нижніх, вологі мілко пухирчасті хрипи з обох сторін. При огляді
визначається пастозність обох гомілок.
ЕКГ – ритм синусовий правильний з ЧСС 68 в 1 хвилину. Елевація сегменту ST в
ІІ, ІІІ, aVF відведеннях.
ХМ ЕКГ (за 2 доби до приступу): за час дослідження визначенно: середньо-добова
ЧСС –74 за 1 хв, середньо-денна –87 за 1 хв і нічна – 52 за 1 хв. Зареєстровано близько 580
епізодів шлуночкової політопної екстрасистолії епізодами по типу бігіменії (в середньому
190 епізодів за 1 годину дослідження). Епізоди депресії сегменту ST до 1 мм. Порогова
ЧСС склала 84 уд/хвилину.
ЕхоКГ: визначається дилатація ЛШ (КДР=59 мм, КСР=43 мм), ФВ=58%, фіброзне
потовщення стінок аорти.Концентрична гіпертрофія лівого шлуночку.
1. Встановіть клінічний діагноз?
2. Призначте план обстеження і лікування даного хворого?
 19

3. Яке ускладнення виникло у пацієнта?

3. Який прогноз у даного пацієнта?

2. Потерпілого знайдено на вулиці без свідомості. Бригадою швидкої допомоги

доставлено в обласну клінічну лікарню. Об'єктивно: шкірні покриви бліді з мармуровим
відтінком, вологі, холодні. Пульс на променевих артеріях ниткоподібний, АТ 70/50
мм.рт.ст. Тони серця приглушені, в задньонижніх відділах легень поодинокі застійні
хрипи. На ЕКГ: зубець Q і підняття сегменту ST над ізолінією у відведення II, ІІІ, avF.
1. Сформулюйте клінічний діагноз?
2. Призначте план обстеження хворого?
2. Визначте тактику лікування хворого?

3. Хвора К., 50 років, потрапила до лікарні зі скаргами на сильний головний біль, який
супроводжується нудотою, серцебиттям, колючим болем в ділянці серця. Вночі раптом
з’явилась задишка змішаного типу, кашель з виділенням рожевого пінистого харкотиння.
Об’єктивно: стан тяжкий, акроцианоз, ЧДР 36 за хвилину. В легенях на всій протяжності
звучні різнокаліберні хрипи. Ліва межа серця зміщена назовні на 3 см, акцент II тону над
аортою. АТ =240/120 мм рт.ст., пульс 120 за хвилину.
1. Сформулюйте клінічний діагноз?
2. Складіть план обстеження хворого?
3. Визначте тактику лікування хворого?

Тестові завдання
1. У хворого 70 років із змішаним типом серцевої недостатності ІІБ стадії виникла
астматична форма інфаркту міокарду з розвитком набряку легень. Об-но: ЧСС 80 в
1 хв., АТ 90/60 мм рт.ст., ЧД 30 в 1хв. Відмічається значна пастозність гомілок. Яка
з наведених схем лікування є найбільш оптимальною?
A. Морфін, лазикс, допамін, нітрогліцерин
B. Морфін, обзидан, дибазол, клофелін
C. Морфін, преднізолон, строфантин, натрію хлорид
D. Морфін, дигоксин, анальгін, дибазол
E. Морфін, седуксен, реополіглюкін, пропранолол

2. При лікуванні хворих із застійною серцевою недостатностью з брадикардиєю та

вираженою гіпотензією використовують такі препарати:
A. Допамін
B. Корглікон
C. Ніфедипін
D. Ефедрін
E. Дігоксин

3. Хворий 61 р., надійшов у інфарктне відділення з діагнозом : Гострий

передньоперегородочний інфаркт міокарду лівого шлуночка. На 4 день хвороби на
фоні нарастаючого ангінозного синдрому падіння артириального тиску і
прогресуючої правошлуночкової недостатності у хворого з'явився грубий
пансистоличний шум переважно над верхівкою та зліва від грудини, шум
прослуховався над усією ділянкою серця і проводився в міжлопаточну область.
Пальпаторно визначалося систоличне тримтіння. На ЕКГ ознаки блокади правої
ніжки пучка Гіса, при визначенні вмісту кисню в правих камерах серця відмічалось
 20

збільшення його вмісту в правому шлуночку. Яке ускладнення інфаркту міокарда

розвилось у хворого?
A. Внутрішній розрив міжшлуночкової перегородки
B. Гостра аневризма серця
C. Тромбоендокардит
D. Синдром Дреслера
E. Постінфарктна стенокардія

4. Хворий протягом 3-х годин скаржиться на інтенсивний загрудинний біль. При

огляді стан вкрай тяжкий; пацієнт адинамічний, притомний. На шкірі лоба
крапельки поту, шкірні покриви бліді, холодні, шкіра кінцівок «мармурового»
забарвлення. Пульс на периферії не визначається. ЧСС 200 за 1 хв, тони глухі. АТ –
80 і 60 мм рт.ст. На ЕКГ шлуночкова пароксизмальна тахікардія. Яке найбільш
ймовірне ускладнення виникло у хворого?
A. Аритмічний шок
B. Шлуночкова тахікардія
C. Надшлуночкова тахікардія
D. Інфаркт міокарда
E. Нестабільна стенокардія

5. Женщина 60 лет госпитализирована по поводу острого трансмурального инфаркта.

Час тому назад состояние больной стало ухудшаться. Появилась нарастающая
одышка, сухой кашель. ЧДД - 30/мин., ЧСС - 130/мин., АД - 90/60 мм рт.ст. Тоны
сердца глухие, акцент II тона на легочной артерии. В нижних отделах легких
справа и слева влажные среднепузырчатые хрипы. Температура - $36,4^0C$. Какой
препарат целесообразно применить в первую очередь?
A. Промедол
B. Эуфиллин
C. Допамин
D. Гепарин
E. Дигоксин
6. Чоловік 57років доставлен у приймальне відділення зі скаргами на пекучий біль за
грудниною, відчуття нестачі повітря, загальну слабкість. Об-но:У легенях
везикулярне дихання, у нижніх відділах одиничні вологі хрипи, ЧД 24 з 1 хв. Тони
серця приглушені, ЧСС=98 за 1 хв., АТ 120/80 мм рт.ст. На ЕКГ - елевація сегменту
ST у відвіденнях V1 - V3.Черговий лікар встановив діагноз ІХС: інфаркт
міокарду.Лікування слід почати із введення :
A.Морфіну
B. Гепаріну
C. Анапріліну
D. Поляризуючої суміші
E. Стрептази
7. Пацієнт 54 років два дні перебуває в палаті інтенсивної терапії кардіологічного
відділення з приводу трансмурального інфаркту міокарда. У хворого раптово
виникла ядуха, загальна слабість. Об‘єктивно: ціаноз, частота дихання 36 за 1 хв.,
частота серцевих скорочень 110 за 1 хв., АТ 120/70 мм рт.ст. Над легенями дихання
ослаблене, у нижніх відділах - вологі хрипи. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону
над легеневим стовбуром. З якого з наведених препаратів найбільш раціонально
розпочати
A. Нітрогліцерину
B. Лазиксу
C. Дофаміну
 21

D. Еуфіліну
E. Анаприліну
8. Хворий 50 років з : розповсюджений передній інфаркт міокарда. Після двох діб
лікування з,явилося почуття недостачі повітря, сухий кашель. При обстеженн
незвичні вологі хрипи у нижніх відділах легень, музічний систолічний шум на
верхівці серця та в точці таБоткіната акцент П тону над легеневою артерією, яких
раніше не було Укажить найбільш вірогідний діагноз?
A. Відрив сосочкового м’язу
B. Тромбоемболія легеневої артерії
C. Нозокоміальна пневмонія
D. Постінфарктний перікардит
E. Синдром Дресслера
9. У хворого не 4-му тижні гострого інфаркту міокарда виникли інтенсивний
стискиваючий біль за грудиною, ядуха, виявилась негативна динаміка на ЕКГ і
знову збільшилась активність АСТ, АЛТ, КФК – МВ? Як слід розцінювати
причину погіршення стану хворого?
A. Рецидивуючий інфаркт міокарда
B. Тромбоемболія легеневоії артерії
C. Повторний інфаркт міокарда
D. Розвиток синдрому Дресслера
E. Вариантна стенокардія
10. В реанімаційне відділення доставлений хворий 48 років з різкими болями в області
серця, що розпочались 8 годин тому. Біль не купірувався нітрогліцерином і аналгетиками.
Хворий блідий, виражений акроціаноз, шкіряні покриви холодні і вологі на дотик. Чд -
32/хв. Пульс слабкого наповнення, 120/ хв., АТ 100/80 мм рт.ст. Із сечового міхура по
катетеру одержано 20 мл/год сечі. На ЕКГ – трансмуральний інфаркт
передньоперегородкової області, гостра фаза. Призначене комплексне лікування. Які
показники будуть найбільш
A. Годинний діурез і гази крові (РаО2 і РвСО2)
B. Частота пульсу та його наповненність
C. Динаміка ЕКГ
D. Рівень кардіоспецифічних ферментів в сироватці крові
E. Вміст електролітів і зміни КОС

11. Потерпілого знайдено на вулиці без свідомості. Бригадою швидкої допомоги

доставлено в обласну клінічну лікарню.Об'єктивно: шкірні покриви бліді з
мармуровим відтінком, вологі, холодні. Пульс на променевих артеріях
ниткоподібний, АТ 70/50 мм.рт.ст. Тони серця приглушені, в задньонижніх
відділах легень поодинокі застійні хрипи. На ЕКГ: зубець Q і підняття сегменту ST
над ізолінією у відведення II, ІІІ, avF. Відразу після краплинного вливання
норадреналіну на 0.5\% р-ні глюкози та допаміну - АТ підвищився до 130/80
мм.рт.ст.,покращились властивості пульсу, до хворого почала повертатися
свідомість. Яке найбільш ймовірне ускладнення інфаркту міокарда мало місце?
A. Істинний кардіогенний шок
B. Тромбоемболія судин головного мозку.
C. Рефлекторний кардіогенний шок.
D. Тромбоемболія легеневої артерії.
E. Внутрішньоальвеолярний набряк легень.
12. Жінка 59 років 2 дні перебуває у відділенні реанімації з трансмуральним
інфарктом міокарда. Поскаржилась на ядуху, різку слабість. Об'єктивно: ціаноз. ЧД
34 дих./хв.,ЧСС =Рs=124 уд./хв., АТ 140/80 мм.рт.ст. Дихання над легенями
послаблене, у нижніх відділах вологі хрипи. Тони серця приглушені, акцент ІІ тону
 22

над легеневою артерією. Почати лікування найбільш доцільно з призначення:

A. Лазиксу
B. Гіпотіазід.
C. Верошпірон.
D. Тріампур.
E. Манітол.
13. У чоловіка 63 років із гострим інфарктом міокарду на другу добу рецидивує
больовий синдром. Об'єктивно: Ps на променевих артеріях не визначається. Шкірні
покриви бліді з мармурово-ціанотичним відтінком, вологі, на дотик холодні.ЧСС
106 за хвилину. АТ 70/50 мм.рт.ст.Тони серця глухі. В задньо-нижніх відділах
легень вислуховуються застійні дрібно-пухирцеві хрипи. На ЕКГ - розширення
зони інфаркту. Поява якого ускладнення є найбільш ймовірною у хворого?
A. Кардіогенний шок.
B. Синдром Морганьї-Едемса-Стокса.
C. Пароксизмальна шлуночкова тахікардія
D. Гостре порушення мозкового кровообігу
E. Вазовагальна непритомність
14. У хворого 50 рокiв, який перенic iнфаркт мiокарду виник напад задухи.
Об’ективно: дихання клекочуче, з частотою 32 за 1 хв., кашель звидiленням великоi
кiлькостi пiнного рожевого харкотиння, акроцианоз, набрякання вен шиi. Пульс
108 за 1 хв., АТ 150/100 мм рт.ст. Тони серця глухi. На всiею повернею легенiв
вислуховуються рiзнокалiбернi вологi хрипи. Введення якого препарату в цiй
ситуацii найбiльш доцiльно?
A. Нiтроглiцерин в/в
B. Пентамiн в/в
C. Строфантин в/в
D. Допамин в/в
E. Еуфiлiн в/в
15. Хвора 60 років знаходилась на лікуванні з приводу гіпертонічної хвороби.
Після фізичного навантаження, з’явились різкий біль в лівій половині грудної
клітки, задуха, виник приступ ядухи. Об-но: ЧСС 120 в хв., АТ 160/60 мм Hg, ЧД
40 за хв. Cor-тони глухі, систолічний шум на верхівці. Дихання везикулярне,
ослаблене, вологі різнокаліберні хрипи. Яка з наведених схем доцільна?
A Морфін, нітрогліцерин, допа мін
B АТФ, лазикс, маніт
C Строфантин, гемодез, лазикс
D Еуфілін, нітрогліцерин, дибазол
E Морфін, анальгін, строфантин
16. Хворий К. Діагноз: ІХС: Гострий задньо-базальний інфаркт міокарда.
Атероклеро-тичний міокардіосклероз. Кардіогенний шок. НК ІІБ ст. АТ
реєструється на рівні 90/50 мм. рт. ст. ЧСС 55-60 за 1 хвилину. Які з перелічених
препаратів Ви оберете для терапії хворого?
A Допамін або добутамін
B Ізадрин
C Преднізолон
D Кордіамін або сульфокамфокаїн
E Строфантин або корглікон
17. У хворої К., 50 років, з мітральною вадою серця, у стоматологічному
кабінеті під час екстракції зуба виник напад задишки, який супроводжувався
серцебиттям, кашлем з виділенням рожевого пінистого харкотиння. Об’єктивно:
стан важкий, акроціаноз, ортопное, ЧД - 36/хв. В легенях: послаблене везикулярне
дихання, звучні різнокаліберні вологі хрипи. АТ - 90/50 мм. рт. ст., пульс - 120/хв.
 23

Який
Ваш діагноз?
A Гостра лівошлуночкова недостатність
B Тромбоемболія легеневої артерії
C Кардіогенний шок
D Гострий бронхоспазм
E Анафілактичний шок
18. Хвора 60 років знаходилась на лікуванні з приводу гіпертонічної хвороби.
Після фізичного навантаження, з’явились різкий біль в лівій половині грудної
клітки, задуха, виник приступ ядухи. Об-но: ЧД - 40 за хв., ЧСС - 110 за хв., АТ -
80/60 мм рт.ст. Аускультативно над верхівкою серця – перший тон ослаблений,
систолічний шум на верхівці. Дихання везикулярне, ослаблене, вологі
різнокаліберні хрипи. Яка з наведених схем найбільш доцільна в даному випадку?
A Морфін, нітрогліцерин, допамін
B АТФ, лазикс, маніт
C Строфантин, гемодез, лазикс
D Еуфілін, нітрогліцерин, дибазол
E Морфін, анальгін, строфантин
19. У хворої 36 років після фізичного навантаження з'явилася ядуха, кашель з
виділенням харкотіння. Страждає на ревматизм та мітральну ваду серця.
Аускультативно над серцем та нижніми відділами легенів дрібно- та
середньопухирчаті вологі хрипи. Який механізм погіршення стану є ведучим?
A. Підвищення гідростатичного тиску
B. Підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку
C. Зниження лімфатичного відтоку
D. Зниження онкотичного тиску
E. Підвищення агрегації еритроцитів і тромбоцитів

20. Хворий К., 58 років скаржиться на різко виражену задишку інспіраторного

характеру. Об-но: ЧД 30 за хвилину, АТ 230/130 мм рт.ст. Акроцианоз, клокочуще
дихання. При аускультації серця - акцент другого тону над легеневою артерією.
Оберіть комбінацію медикаментів для лікування.
A. Морфін, фуросемід
B. Сальбутамол, атропін
C. Еуфілін, преднізолон
D. Строфантин, панангін
E. Корглюкон, ізадрін

21. У хворого 70 років, який тривало хворіє на стенокардію напруги ІІІ ф.клас,
з’явилась задуха, явища задишки. Об-но: Серцеві тони ритмічні. ЧСС 90 в 1 хв., АТ
140/90 мм рт.ст. Вислуховується при аускультації серця ритм галопу. В легенях в
нижніх відділах вислуховуються вологі середньопухірцеві хрипи. У хворого
розвилася серцева недостатність. Які ознаки вказують на це?
A. Поява задухи, ритму галопу, ортопноє, вологі хрипи в нижніх відділах
легень
B. Підвищення артеріального тиску
C. Тривалий анамнез з приводу стенокардії
D. Вислуховування ритму галопу
E. Наявність вологих хрипів в нижніх відділах легень

22. Хвора 65 років знаходилась на лікуванні з приводу гіпертонічної хвороби. Після

фізичного навантаження, з’явились різка задуха, виник приступ ядухи. Об-но: ЧСС
 24

120 в хв., АТ 200/120 мм Hg, ЧД 40 за хв. Cor-тони глухі, систолічний шум на

верхівці. Дихання везикулярне, ослаблене, вологі різнокаліберні хрипи. Яка з
наведених схем є найбільш доцільною?
A. Лаз ікс, нітрогліцерин, пентамін
B. АТФ, лаз ікс, маніт
C. Строфантин, гемодез, лаз ікс
D. Морфін, анальгін, строфантин
E. Еуфілін, нітрогліцерин, дібазол

23. У морі втопився чоловік 54 років, якого вдалося знайти і евакуювати на берег.
Об’єктивно: свідомість відсутня. Обличчя бліде, дихання не прослуховується,
пульс ниткоподібний. Після проведення реанімаційних заходів хворого вдалося
врятувати. Яке ускладнення може розвинутись найближчим часом?
A. Набряк легень
B. Зупинка дихання
C. Енцефалопатія
D. Зупинка серця
E. Гостра дихальна недостатність

24. Хворий К, водолаз, доставлений в реанімаційне відділення після довготривалого

перебування під водою. Скарги на задишку, клокочуще дихання, болі в грудній
клітці, болі в серці, за грудиною. Стан хворого важкий. Шкіра і слизові різко бліді.
ЧД - 36 за хв., пульс - 128 за хв., АТ - 90/60 мм рт.ст. Тони серця приглушені, над
легенями маса вологих хрипів. Живіт при пальпації болючий в правому підребер"ї,
печінка збільшена на 2 см.. Яке ускладнення розвинулось у хворого?
A. Набряк легень
B. Астматичний статус
C. Інфаркт міокарду
D. Колапс
E. Стенокардія

25. Хворий К. 38 років виявляє скарги на різко виражену задишку інспіраторного

характеру. В анамнезі: гіпертонічна хвороба, ІХС. При обстеженні акроцианоз,
клокочуще дихання. Частота дихання 30 в хвилину, артеріальний тиск 230/130 мм
рт.ст. При аускультації серця - акцент другого тона над легеневою артерією.
Вибрати комбінацію медикаментів для лікування.
A. Морфін, фуросемід, пентамін
B. Еуфілін, преднізолон
C. Сальбутамол, атропін, папаверин
D. Строфантин, пан ангін, платифілін
E. Кордіамін, ізадрін

26. Хвора скаржиться на приступи нестачі повітря в нічний час, які супроводжуються
кашлем з кровохарканням. протягом 10 років хворіє на ревматизм. Об’єктивно:
виражений ціаноз слизової губ, кінчика носа. Пульс аритмічний, 116 на хв. АТ 140
і 95 мм рт. ст. Над верхівкою І тон хлопаючий, діастолічний шум, акцент ІІ тону
над легеневою артерією. Вкажіть, яке ускладнення розвивається у даної хворої?
A. Серцева астма
B. Недостатність лівого передсердя
C. Артеріальна гіпертензія
D. Бронхіальна астма
E. Правошлуночкова недостатність
 25

27. Хворий 36 років поступив зі скаргами на утруднення дихання майже до ядухи,

сухий кашель, слабкість, пітливість. Об-но: шкіра бліда, ціанотична. На момент
огляду займає вимушене положення (сидить на ліжку, впираючись на стілець
руками). Дистанційно вислуховуються свистячі хрипи. Грудна клітина
бочкоподібної форми. Міжреберні проміжки розширені. Перкуторно над легенями
коробковидний звук. Аускультативно дихання жорстке, прослуховуються сухи
свистячі хрипи над всією поверхнею легенів. Серцева діяльність ритмічна, тони
приглушені, акцент II тону над tr.pulmonalis. АТ 100/60 мм рт.ст., ЧСС 84 за
хвилину. В крові: Ер – 4,2 х 1012/л, Hb – 138 г/л, ЦП – 1,1, Лей – 5,1 х 109/л, Еоз –
0\%, П – 3\%, С – 30\%, Л – 28\%, М – 9\%, ШОЕ – 10 мм/год. Рентгенографічно
підвищена повітряність легеневих полів. Прояви задухи зменшуються після в/в
введення 10 мл 2,4\% розчину еуфіліну. Який діагноз найбільш імовирний?
A. Набряк легенів
B. Приступ ядухи при БА
C. Серцева астма
D. Хронічний обструктивний бронхіт
E. Інородне тіло в дихальних шляхах

28. У хворої 60 років, що протягом 20 років страждає на гіпертонічну хворобу, після

стресової ситуації раптово виник напад задишки. Об’єктивно: положення ортопное,
Ps – 120 за 1 хв., АТ 210/120 мм рт. ст. I тон над верхівкою серця послаблений,
акцент II тону над легеневою артерією. ЧД – 32/хв. Дихання над нижніми відділами
легень послаблене, поодинокі незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи. Яке
ускладнення виникло у хворої?
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Гостра дихальна недостатність
C. ТЕЛА
D. Пневмонія
E. пневмоторакс

29. Хвора 65 років скаржиться на напад задухи, біль в серці, серцебиття після
фізичного навантаження. 3 місяці тому перенесла великовогнещевий інфаркт
міокарду. Хвора покрита холодним потом, акроціаноз, вени шиї набряклі, пульс
110 в хвилину, АТ 100/60 мм рт.ст. Тони серця глухі. Дихання важке, відчутне на
відстані. Під час кашлю виділяється піноподібне харкотіння, яке пофарбоване в
рожевий колір. Який пусковий механізм розвитку цього стану?
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Гостра судинна недостатність
C. Затримання в організмі води та натрію
D. Гостре легеневе серце
E. Підвищення виділення катехоламінів
30. Хвора К., 50 років, потрапила до лікарні зі скаргами на сильний головний біль,
який супроводжується нудотою, серцебиттям, колючим болем в ділянці серця.
Вночі раптом з’явилась задишка змішаного типу, кашель з виділенням рожевого
пінистого харкотиння. Об’єктивно: стан тяжкий, акроцианоз, ЧДР 36 за хвилину.
В легенях на всій протяжності звучні різнокаліберні хрипи. Ліва межа серця
зміщена назовні на 3 см, акцент II тону над аортою. АТ =240/120 мм рт.ст., пульс
120 за хвилину. Назвати ускладнення гіпертонічної хвороби:
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Гостра правошлуночкова недостатність
C. Інфаркт міокарду
 26

D. Гіпертонічна енцефалопатія
E. Тромбоемболія легеневої артерії

31. Хвора К., 62 роки, поступила в прийомне відділення з нападом ядухи. 16 років
хворіє на гіпертонічну хворобу, 3 роки назад перенесла інфаркт міокарду.
Об’єктивно:ортопное, шкіряні покрови бліді, холодний піт,акроціаноз.АТ 230/130
мм рт.ст., пульс 108уд/хв.,ЧД-36 на хв. Аускультативно: розсіяні сухі хрипи на
всьому протязі,в нижніх відділах вологі середньо-пухирцеві. Яке найбільш
імовірне ускладнення розвинулося?
A. Гостра лівошлночкова недостатність
B. Гострий інфаркт міокарду
C. Приступ бронхіальної астми
D. Тромбоемболія легеневої артерії
E. Гостра правошлуночкова недостатність

32. У хворої 60 років, що протягом 20 років страждає на гіпертонічну хворобу, після

стресової ситуації раптово виник напад задишки. Об’єктивно: положення ортопное,
Ps – 120 за 1 хв., АТ 210/120 мм рт. ст. I тон над верхівкою серця послаблений, у
діастолі прослуховується додатковий тон ,ЧД – 32/хв. Дихання над нижніми
відділами легень послаблене, поодинокі незвучні вологі дрібнопухирчасті хрипи.
Яке ускладнення виникло у хворої?
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Напад істерії
C. Тромбоемболія гілок легеневої артерії
D. Пневмонія
E. Розшарування аорти
33. Хвора К., 50 років, потрапила до лікарні зі скаргами на сильний головний біль,
який супроводжується нудотою, серцебиттям, колючим болем в ділянці серця.
Вночі раптом з’явилась задишка змішаного типу, кашель з виділенням рожевого
пінистого харкотиння. Об’єктивно: стан тяжкий, акроцианоз, ЧДР 36 за хвилину. В
легенях на всій протяжності звучні різнокаліберні хрипи. Ліва межа серця зміщена
назовні на 1 см, акцент II тону над аортою. АТ =240/120 мм рт.ст., пульс 120 за
хвилину. Назвати ускладнення гіпертонічної хвороби:
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Гостра правошлуночкова недостатність
C. Iнфаркт міокарду
D. Гіпертонiчна енцефалопатія
E. Тромбоемболія легеневої артерії
34. Хвора К., 62 роки, поступила в прийомне відділення з нападом ядухи. 16 років
хворіє на гіпертонічну хворобу, 3 роки назад перенесла інфаркт міокарду.
Об’єктивно:ортопное, шкіряні покрови бліді, холодний піт,акроціаноз.АТ 230/130
мм рт.ст., пульс 108уд/хв.,ЧД-36 на хв. Аускультативно: розсіяні сухі хрипи на
всьому протязі,в нижніх відділах вологі середньо-пухирцеві. Яке найбільш
імовірне ускладнення
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Гострий інфаркт міокарду
C. Приступ бронхіальної астми
D. Тромбоемболія легеневої артерії
E. Гостра правошлуночкова недостатність
35. У жінки 63 років вночі зненацька почався напад ядухи. Близько 15 років страждає
гіпертонічною хворобою, 2 роки тому перенесла інфаркт міокарду. Об’єктивно:
положення в ліжку – ортопное, шкіра бліда, хвора вкрита холодним потом,
 27

акроціаноз. Пульс - 104 за хв. АТ - 210/130 мм рт.ст., ЧД - 38 за хв. Перкуторний

звук легеневий, в нижніх відділах притуплений, на всьому протязі вислуховуються
поодинокі сухі хрипи, в нижніх відділах – незвучні, дрібнопухирцеві. Яке
ускладнення найбільш вірогідно розвинулось у хворої?
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Пароксизмальна тахікардія
C. Приступ бронхіальної астми
D. Тромбоемболія легеневої артерії
E. Гостра лівопередсердна недостатність
36. Хворий 66 років 5 років назад переніс інфаркт міокарду. Вночі гостро розвинулась
задишка змішаного типу, з’явився сухий кашель, серцебиття. О'єктивно:
збуджений, частота дихання 34/хв. Над легенями в нижніх відділах – невелика
кількість вологих незвучних хрипів, поодинокі сухі хрипи. Ліва границя серця
зміщена вліво на 3 см, тахікардія до 120/хв. Тони ритмічні, акцент ІІ тону над
легеневою артерією. АТ – 245/105 мм рт. ст. Який найвірогідніший діагноз?
A. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, гіпертонічний криз, гостра лівошлуночкова
недостатність
B. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, гіпертонічний криз, гостра шлуночкова
недостатність
C. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, гіпертонічний криз
D. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, приступ бронхіальної астми
E. Гіпертонічна хвороба ІІІ стадії, гостра двобічна пневмонія
37. Чоловік 58 років знаходився в блоці інтенсивної терапії в зв'язку з гострим
інфарктом міокарда. Об'єктивно: АТ - 150/100 мм рт. ст., ЧСС 100/хв. Через 3 дні
поскаржився на напад задухи. Об'єктивно: АТ 100/65 мм рт. ст., ЧСС 120 /хв, ЧД -
32/ хв. В нижніх відділах легень з'явились вологі незвучні хрипи, на верхівці став
вислухуваться ритм галопа, систолічний шум. Який найбільш вірогідний діагноз?
A. Набряк легенів
B. Розрив міокарда
C. Тромбоемболія легеневої артерії
D. Кардіогенний шок
E. Гострий перикардит
38. Хворий 65 років скаржиться на ядуху, кашель з виділенням рожевої мокроти, яка
піниться, відчуття нестачі повітря, страх смерті. Об'єктивно: ортопноє. Шкіра
бліда, акроціаноз, холодний липкий піт. Дихання жорстке, в нижньо-задніх
відділах з обох сторін – вологі дрібно- та середньопухирчаті хрипи. ЧД - 40 на
хвилину. Тони серця різко приглушені. На верхівці серця – ритм галопу. Який
найбільш імовірний попередній діагноз?
A. Набряк легенів
B. Астматичний статус
C. Крупозна пневмонія
D. Інфаркт-пневмонія
E. Тромбоемболія легеневої артерії
39. Чоловік 72 років, який знаходиться у блоці інтенсивної терапії з діагнозом ІХС:
поширений передньобоковий інфаркт міокарда / другий день/ відзначає появу
сухого кашелю, зростання задишки , що посилюеться,коли ві лежить. Об-но:
Т=37,2 ° С.Акроціаноз. Ортопное. Над легенями в нижніх відділах з обох сторон
вологі дрібнопухірчаті хрипи, ЧД 28 за 1 хв. Тони серця приглушені, ЧСС=ПС=110
за 1 хв., АТ 130/70 мм рт.ст. У крові. Гб- 130 г/л, Л - 7,4 , ШОЭ =24 мм/ год. На
рентгенограмі легенів - посилення судинного рисунка з обох сторон. Найбільш
імовірною причиною погіршення стану хворого є
A.Лівошлуночкова недостатність
 28

B. Бактеріальна пневмонія
C. Гострий бронхіт
D. Інфаркт-пневмонія
E. Синдром Дреслера
40. Чоловік 59 років поступив в клініку в порядку швидкої допомоги після нічного
приступу задухи. 3 роки тому переніс інфаркт міокарда. Об’єктивно: ортопноє, ЧД
– 32 на 1 хвилину, цианоз губ, пульс 100 на 1 хвилину, АТ – 110/80 мм рт.ст. В
легенях вислуховуються вологі середньо- та дрібнопухирчасті хрипи. Який
основний початковий патофізіологічний механізм розвинутого стану у хворого?
A. Високий гідростатичний тиск у легеневих капілярах
B. Підвищення судинної та альвеолярної проникливості
C. Низький онкотичний тиск крові
D. Порушення лімфотоку
E. Надмірне розрідження в альвеолях
41. У хворого С., 60 років, з великовогнищевим інфарктом міокарда розвився напад
задухи, серцебиття. Об,ективно: АТ 160/90 мм рт. Ст Пульс - 100 в 1
хвилину,Хворий покритий холодним потом, акроціаноз, вени шиї набряклі. Тони
серця глухі. Дихання тяжке, відчутне на відстані. Під час кашлю виділяється
піноподібне харкотиння. Який пусковий механізм розвитку цього
A. Ослаблення роботи лівих відділів серця.
B. Затримання в організмі води та натрію.
C. Підвищення виділення катехоламінів.
D. Підвищення проникності судин малого кола
E. Підвищення гідростатичного тиску у судинах малого кола.
42. Хворий 60 років 2 роки тому переніс інфаркт міокарду, скаржиться на приступи
задишки вночі. Об’єктивно: стан хворого важкий. ортопное. Акроціаноз. Пульс –
120 за 1 хв. АТ – 100/60 мм рт. ст. ЧД – 36 за 1 хв., ритмічне. I тон на верхівці
ослаблений, ритм галопу, акцент II тону на легеневій артерії. Над легенями в
нижніх відділах послаблене дихання, крепітація. Яке ускладнення виникло у
хворого?
A. Приступ серцевої астми
B. Гостре легеневе серце
C. Приступ бронхіальної астми
D. Кардіогенний шок
E. Тромбоемболія легеневої артерії
43. Чоловік 49 р. на 4 добу інфаркта міокарда поскаржився на задишку, ядуху, різку
кволість. Об’єктивно: ціаноз. Ps - 110/хв. АТ - 100/70 мм рт.ст.,ЧД - 34/хв. Тони
серця ослаблені, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Під ключицею
вислуховуються сухі та рідкі хрипи. Найбільш ймовірне ускладнення ?
A. Набряк легень
B. Кардіогенний шок
C. Напад шлуночкової тахікардії
D. Двобічна лікарняна пневмонія
E. Синдром Дресслера
44. У хворої з хронічним гломерулонефритом з’явилась виражена задуха із тахіпное,
кашель з виділенням пінистого харкотиння, холодний піт, акроціаноз. Пульс 120 за
хвилину, напружений. Тони серця глухі, ритм галопа. АТ 210/120 мм рт.ст. В
легенях ослаблене дихання, вислуховуються різнокаліберні вологі хрипи. Який
гострий стан розвинувся у хворої ?
A. Гостра лівошлуночкова недостатність
B. Гостра ниркова недостатність
C. Напад бронхіальної астми
 29

D. Еклампсія
E. Гострий набряк гортані
45. Хворий 54 рокiвз вираженою задишкою, 3 роки тому перенiс iнфаркт мiокарда з
зубцем Q, ускладнений розвитком аневризми передньоi стiнки лiвого шлуночка.
При оглядi: цианоз шкiри та слизових оболонок, акроцианоз. ортопное.ЧСС 110 за
1 хв. АТ 110/70 мм рт.ст. при аускультацii легень вислуховуэться велика кiлькiсть
незвучних дрiбнопухирцевыих хрипiв. ЕКГ без динамiки. Який з перерахованих
дiагнозiв найбiльш вiрогидний?
A. Набряк легенiв
B. Сердцева астма
C. Кардiогенный шок
D. Повторний iнфаркт мiокарда
E. Догоспітальна пневамонфя
46. Чоловік 39 років на 4 добу перебування у кардіореанімації з приводу інфаркту
міокарда поскаржився на ядуху, різку кволість. Об'єктивно: ціаноз. Ps - 110/хв. АТ-
110/70 мм рт.ст. Тахіпноє з ЧД 34/ хв. Тони серця ослаблені, акцент ІІ тону над
легеневою артерією. Над нижніми відділами легень вислуховуються вологі хрипи.
Яке найбільш ймовірне
A. Набряк легень
B. Кардіогенний шок
C. Тромбоемболія легеневої артерії
D. Аневризма лівого шлуночка
E. Синдром Дресслера
47. Жінка 75 років госпіталізована з приводу повторного інфаркту міокарда, в дуже
важкому стані: загальмована, шумне клокочуче дихання, яке чути на відстані,
кашель з рожевою пінистим харкотинням, шкіра бліда з ціанотичним відтінком,
вкрита липким потом.ЧСС 100 уд. за хв., АТ 100/90 мм.рт.ст., ЧД 40 за хв. В
задньобазальних відділах легень велика кількість великопухирчастих вологих
хрипів. Тони серця ослаблені. ЕКГ: ознаки трансмурального інфаркту міокарда.
Яке ускладнення найбільш імовірно виникло у хворої?
A. Набряк легень.
B. Кардіогенний шок.
C. Тромбоемболія легеневої артерії.
D. Серцева астма.
E. Тампонада серця
48. Чоловік 48 років,, після розмови з директором заводу, , втратив свідомість. Коли
прийшов до тями, від госпіталізації відмовився, тиждень лікувався в дома.
Повернувшись до роботи, відмітив появу задишки, напади кашлю з виділенням
пінистого харкотиння. На ЕКГ ознаки великовогнищевого інфаркту міокарда. З
найбільшою вірогідністю у хворого
A. лівошлуночкова СН.
B. Тромбоемболія легеневої артерії.
D. Ексудативний перикардит.
E. Ексудативний плеврит.
49. Хворий 62 років на протязі кількох місяців відмічає головний біль, колючий біль в
ділянці серця, серцебиття. Стан хворого покращувався після вживання ніфедіпину.
Вночі раптово виникла важка задишка змішаного характеру, з(явився кашель з
виділенням пінистого мокротиння рожевого кольору. Об(єктивно: ЧД 32/хв., Ps
100/хв., АТ 230/110 мм. рт. ст. В легенях велика кількість дрібно і
середньопухирчатих хрипів. Серце зміщено вліво на 2 см, Іт послаблений, акцент
ІІт на аорті. Препаратом вибору для надання невідкладної допомоги являється:
A. 1\% розчин нітрогліцерину в/в.
 30

B. Дібазол 1\% - 4,0 в/в.

C. Клофелін 0,15 мг сублінгвально.
D. Ніфедіпин 20 мг сублінгвально.
E. Еуфілін 2,4\% - 10,0 в/в.
50. У жінки 67 років, що страждає на гіпертонічну хворобу, вночі раптово з'явилися
головний біль, задишка, що швидко перейшла в ядуху. Об’єктивно: бліда, на лобі
краплини поту, АТ – 210/140 мм рт ст., ЧСС – 120 уд./хв., над легенями поодиноке
сухе хрипотіння, в нижніх ділянках – вологі хрипи. Гомілки пастозні. Яка
невідкладна допомога найбільш доцільна у даному випадку?
A Нитрогліцерин в/в +Фуросемід в/в
B Еналаприл в/в + Фуросемід в/в
C Строфантин в/в + Нитрогліцерин в/в
D Лабеталол в/в + Фуросемід в/в
E Нитрогліцерин в/в + Капотен
51. Чоловік М., 72 років, скаржиться на задуху, відчуття нестачі повітря. В анамнезі 20
років гіпертонічна хвороба, переніс гострий інфаркт міокарда. Об'єктивно:
ортопное. Шкіра бліда, ціаноз губ. Над легенями велика кількість крупно- та
середньо-пухирчастих хрипів. Тони серця приглушені, ритмічні. Акцент II тону над
аортою. АТ 220/130 мм рт.ст. ЧСС 100 в 1 хвилину. Терапевтична тактика лікаря?
A Лазікс, в/в струйно.
B Нітрати, в/ струйно
C Морфін, в/в струйно
D Еуфіллін, в/в струйно
E Строфантін, в/в струйно
52. Больной 72 лет проснулся под утро от удушья, покашливания. Ортопноэ. В
легких везикулярное дыхание, рассеянные сухие хрипы, в нижних отделах
мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца глухие, в III-м межреберье трехчленный
ритм, над аортой систолический шум с проведением на сосуды шеи. Пульс 108 в 1
мин., АД – 110/60 мм рт. ст. Укажите важнейший патогенетический механизм
развития данного осложнения:
A Повышение гидростатического давления в малом круге
B Присоединение застойного бронхита
C Тромбоз сосудов малого круга
D Увеличение венозного возврата к сердцу
E Снижение онкотического давления крови
53. Хворий 58 років скаржиться на головний біль в ділянці потилиці, нудоту,
задишку, мерехтіння „метеликів перед очима”, що виникли після фізичного
навантаження. Збуджений. Обличчя гіперемоване. Шкіра бліда. Тони серця
ритмічні, акцент ІІ тону над аортою. АТ 240/120 мм рт. ст. ЧСС 92 уд/хв. В нижніх
відділах легень невелика кількість дрібнопухирчастих вологих хрипів. Печінка не
збільшена. На ЕКГ ознаки гіпертрофії та перенавантаження лівого шлуночка. Ваш
діагноз.
A Ускладнений гіпертонічний криз. Набряк легенів
B Гострий інфаркт міокарду. Набряк легенів
C Загострення бронхіальної астми
D Неускладнений гіпертонічний криз
E Негоспітальна пневмонія
54. У хворого Ч., 54 років, що знаходиться в палаті інтенсивної терапії з
приводу гострого переднього інфаркту міокарда, раптово серед ночі розвинувся
напад ядухи, спостерігається кашель з незначним виділенням слизуватого
харкотиння. Об’єктивно: хворий неспокійний, зайняв положення ортопное,
акроціаноз. Тони серця приглушені, ритмічні. ЧСС – 110 за 1 хв. АТ 105/70 мм
 31

рт.ст. ЧД – 24 за 1 хв. При аускультації в нижніх відділах легень на фоні жорсткого

дихання з подовженим видихом вислуховується велика кількість вологих
різнокаліберних хрипів. Яке ускладнення найбільш вірогідно розвинулось у даного
хворого?
A Гостра лівошлуночкова недостатність.
B Кардіогенний шок.
C Госпітальна пневмонія.
D Бронхіальна астма.
E Тромбоемболія легеневої артерії.
55. Після ліквідації пароксизму миготливої аритмії у хворого раптово виникли біль в
грудній клітці, задишка. Об’єктивно: шкіра покрита потом, шийні вени набухлі, очі
широко відкриті. Пульс малий, 140 за хв., АТ- 80/40 мм рт.ст. На ЕКГ поворот
відхилення осі серця вправо. Яке ускладнення виникло у
A. Тромбоемболія легеневої артерії
B. Інфаркт міокарда
C. Розрив міжшлуночкової перегородки
D. Тампонада серця
E. Серцева астма
56. У хворог, 63 років, на 20-й день від початку інфаркта міокрада раптово з’явився
різкий біль в лівій половині грудної клітки, виник приступ ядухи. Об’єктивно:
збуджений, шкіра і слизові бліді, ціаноз. Варикозне розширення вен нижніх
кінцівок. Пульс 120 за хв., АТ 100 і 70 мм. рт. ст. Тони серця глухі, акцент ІІ тону
над легеневою артерією. Зліва - ослаблене дихання. ЕКГ в динаміці - поворот
електричної осі серця вправо. Вкажіть найбільш ймовірну причину погіршення
стану хворого.
A. Тромбоемболія легеневої артерії
B. Синдром Дресслера
C. Пневмонія
D. Ексудативний плеврит
E. Рецидив інфаркта
57. Хворий Н., 45 років, поступив в травматологічне відділення з діагнозом: закрита
черепно-мозкова травма, закритий перелом лівого стегна. При поступленні
АТ110/70 мм рт.ст., пульс 114 уд/хв., ЧД-26 на хв. Після витягування стан різко
погіршився:з’явився цианоз верхньої половини тулуба, задишка. Перкуторно -
ясний легеневий звук. АТ-60/40мм рт.ст., ЧСС-156 уд.на хв. ЕКГ - правограма. Що
є найбільш ймовірною причиною погіршення стану хворого?
A. Емболія легеневої артерії
B. Інфаркт міокарда
C. Больовий шок
D. Пневмоторакс
E. Порушення зі сторони ЦНС
58. Хворий 50 р. 5 днів перебував у відділенні реанімації з діагнозом трансмуральний
ІМ. З'явилась задуха, кашель, стискаючий біль за грудиною, нудота. Об'єктивно:
ціаноз, ЧСС - 82/хв, АТ- 90/70 мм рт.ст., ЧД - 30/хв. Акцент ІІ тону на легеневій
артерії. Шум тертя плеври. ЕКГ: відхилення ЕВС вправо. Неповна блокада правої
ніжки пучка Гіса. Інверсія зубців Т у відведеннях V1-V6. Поява якого ускладнення
A. Тромбоемболія легеневої артерії
B. Серцева астма
C. Синдром Дресанра
D. Кардіогенний шок
E. Плевропневмонія
59. У жінки 68 років тиждень тому раптово з'явився біль у лівій половині грудної
 32

клітки, задишка. Об'єктивно: ціаноз, набряк шийних вен, пульс - 100/хв, АТ -

110/70 мм рт.ст., ЧД - 28/хв. В легенях зліва нижче лопатки притуплення
легеневого звуку, звучні вологі дрібнопухирцеві хрипи. Межі серця розширені
праворуч, акцент ІІ тону над легеневою артерією. Печінка +4 см, ліва гомілка
набрякла, різко болюча під час пальпації. На ЕКГ: глибокі Sy I, aVL, Qy III, aVF,
відведеннях, негативний T y III, aVF - відведеннях. Який найбільш вірогідний
діагноз?
A. Тромбоемболія гілок легеневої артерії
B. Крупозна пневмонія
C. Перикардит
D. Інфаркт міокарду
E. Плеврит
60. У жінки 52 років на 3-й день після екстирпації матки з приводу фіброміоми
раптово з'явилась задишка, біль у грудній клітці. Об'єктивно: хвора збуджена,
ціаноз, шийні вени набряклі. Пульс - 112/хв, слабкого наповнення. АТ - 100/60 мм
рт.ст. В легенях верикулярне дихання, послаблено в нижніх відділах. Пульсація в
ІІ-ІІІ межребір'ї зліва, під час аускультації серця акцент ІІ тону над легеневою
артерією. Печінка +3 см, болюча при пальпації. На ЕКГ: Глибокий зубець S вI, aVL
і Q в ІІІ відведеннях, підняття сегменту ST в III та aVF відведеннях. Яка патологія
найвірогідніше відповідає описаному симптомокомплексу?
A. Гостре легеневе серце
B. Інфаркт міокарда
C. Серцева астми
D. Набряк легень
E. Пароксизм шлункової тахіокардії

VI. Рекомендована література.

Основна:
1. Руководство по кардиологии. Под. ред. В.Н.Коваленко..-К.: Моригн, 2008. – 1424с.
2. О.М. Пархоменко, К.М. Амосова, Г.В. Дзяк, Я.В. Дикун, Б.І. Голобородько, В.З.
Нетяженко, І.К. Следзевська, Ю.М. Соколов, В.К. Тащук, В.О. Шумаков. Ведення
хворих з гострими коронарними синдромами: гострі коронарні синдроми без стійкої
елевації сегмента ST. Рекомендації Асоціації кардіологів України. – К.: 2009. – 17с.
3. Денисюк В.І., Денисюк О.В. Доказова внутрішня медицина. Таємниці, стандарти
діагностики та лікування. – Вінниця: ДП ДКФ, 2006.- 704 с.
4. ESC guidelines. Heart failure, 2012 (www.escardio.org/guidelines)

Методичну розробку склав:

доцент кафедри внутрішньої медицини №3
ВНМУ, к. мед. н. Білонько О.Ф.