Ведення хворих з

хронічною серцевою
недостатністю на
амбулаторному етапі

доц. Шорікова Д. В.
 Повний текст рекомендацій:
http://eurheartj.oxfordjournals.org/cont
ent/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
Визначення серцевої недостатності
Серцева недостатність - клінічний синдром, який
характеризується типовими симптомами (задишка, набряки
щиколоток, втома ...), які можуть супроводжуватися ознаками
(підвищення тиску в яремних венах, хрипи в легенях, периферичні
набряки ...), що викликаються структурними та / або
функціональними змінами серця, що призводять до:
• зниження роботи серця і / або підвищення внутрішньосерцевого
тиску в спокої або при навантаженні
Поточне визначення СН обмежує себе до стадій, коли вже є
симптоми СН, але до появи симптомів у пацієнта можуть бути
присутніми структурні або функціональні зміни серця (систоли
або діастолічна дисфункція ЛШ) - «прекурсори» СН.
• «прекурсори» асоціюються з несприятливим прогнозом
• визначення причини серцевого походження - основний момент
при постановці
• діагнозу СН - принципово для вибору терапії
 Попередні «точки» в діагнозі:
Класифікація В. Х. Василенко та М. Д. Стражеско:
стадії ХСН (можуть погіршуватися, незважаючи на
лікування)
І - Початкова стадія захворювання серця. Гемодинаміка в спокої
не порушена. є бессимтомна дисфункція ЛШ.
ІІА - Клінічно виражена стадія захворювання серця. Порушення
в одному з кіл кровообігу виражено помірно. Адаптивне
ремоделювання серця і судин.
ІІВ - Важка стадія захворювання серця. Виражені зміни
гемодинаміки в обох колах кровообігу. дезадаптивне
ремоделювання серця та судин.
ІІІ - Кінцева стадія ураження серця. Виражені зміни
гемодинаміки та важкі (необоротні) структурні зміни органів
(серця, легенів, судин, головного мозку, нирок, печінки).
Фінальна стадія ремоделювання органів. Розвиток дистрофії
органів і тканин.
 Попередні «точки» в діагнозі:
Класифікація хронічної серцевої недостатності (2002)
І ФК - Обмеження фізичної активності немає: звична фізична
активність не супроводжується швидкою втомлюваністю,
задишкою або серцебиттям. Підвищене навантаження хворий
переносить, але воно може супроводжуватися задишкою та/або
уповільненим відновленням сил.
ІІ ФК - Незначне обмеження фізичної активності: в спокої
симптоми відсутні, звична фізична активність супроводжується
стомлюваністю, задишкою або серцебиттям.
ІІІ ФК - Помітне обмеження фізичної активності: в спокої
симптоми відсутні, фізична активність меншої інтенсивності
порівняно зі звичними навантаженнями супроводжується появою
симптомів.
IV ФК - Неможливість виконати будь-яку фізичну навантаження
без появи дискомфорту; симптоми СН присутні в спокої і
посилюються при мінімальній фізичній активності.
Визначення толерантності до фізичного
навантаження (2002)
Для визначення толерантності пацієнта до фізичних
навантажень доцільно використовувати тест з 6-ти
хвилинною ходьбою (Т6Х), тобто виміряти
максимальну відстань, яку пацієнт може пройти
протягом 6 хвилин.

Немає ХСН – більше 551 метра

І ФК – 426-550 метрів
ІІ ФК – 301 -425 метрів
ІІІ ФК – 151-300 метрів
IV ФК – менше 150 метрів
 ПРИНЦИПОВІ ЗМІНИ
РЕКОМЕНДАЦІЙ ESC 2016 року
• Нова термінологія для пацієнтів з ФВ ЛШ 40-49%
"Heart Failure with mid-range ejection fraction -
HFmrEF
• Рекомендації відносно діагностичних критеріїв
ХСН зі зниженою, проміжною та і збереженою ФВ
ЛШ
• Новий алгоритм діагностики НЕ гостро виниклої
ХСН у амбулаторних хворих
 ПРИНЦИПОВІ ЗМІНИ
РЕКОМЕНДАЦІЙ ESC 2016 року
• Профілактика прогресування ХСН або
попередженні смерті до появи клінічних
симптомів СН
• Показання до призначення препарату
сакубітріл / вальсартан (sacubitril / valsartan),
перший в класі інгібіторів рецепторів
ангіотензину II (тип 1) інгібітору непрілізіну
• Концепція раннього призначення адекватної
терапії «time to therapy», вже існуючої ХСН при
хронічній ішемічній хворобі серця
Класифікація ХСН 2016 року базується на
ФВ ЛШ: HFrEF, HFmEF, HFpEF
Основна термінологія, яка використовується для
опису ХСН, базується на вимірюванні ФВ ЛШ
Пацієнти з ХСН мають широкий розкид ФВ ЛШ:
• знижена (ФВ <40%), СН зі зниженою ФВ ЛШ - HFrEF
• нормальна (ФВ ЛЖ≥50%), СН зі збереженою ФВ ЛШ - HFpEF
• сіра зона (ФВ ЛШ від 40% до 49%)
Поділ пацієнтів з ХСН за ФВ - в основі захворювання лежать
різні етіологічні фактори, пацієнти відрізняються
демографічними показниками, супутньою патологією,
відповіддю на терапію.
ЦЕ ТАКОЖ АМБУЛАТОРНІ ПАЦІЄНТИ, ДЕ ФВ ЛШ
ОБОВ’ЯЗКОВО ВКЛЮЧАЄТЬСЯ В ДІАГНОЗ
«Сіра» область між 40-50% - ФВ ЛШ 40-49% - інший
фенотип на відміну від ФВ> 50% у них свій унікальний
клінічний, ЕхоКГ, гемодинамічний профіль, профіль
біомаркерів в порівнянні з хворими зі зниженою і
збереженою ФВ ЛШ, а також несприятливий прогноз.
Пацієнти з ФВ ЛШ 40-49% в більшості випадків первинно
мають невеличку систолічну дисфункцію ЛШ, але й риси:
• діастолічної дисфункції
• відповідних структурних змін в результаті захворювання
серця (ГЛШ, збільшення ЛП)
• підвищений рівень НУП
 Симптоми і клінічні ознаки ХСН
Симптоми Ознаки
Типові Більш специфічні
Задишка Підвищення тиску в яремних венах
Ортопное Гепато-jugularis рефлюкс
Пароксизмальна нічна задишка Третій тон серця (ритм галопу)
Зниження переносимості фізичних Зміщення верхівкового поштовху вліво
навантажень Систолічний шум
Втомлюваність, збільшення часу для
відновлення після фізичних навантажень
Набряки гомілок
Менш типові Менш специфічні
Нічний кашель Втрата ваги (при прогресуючій ХСН)
Свистяче дихання Шуми серця
Відчуття «розпирання» Периферичні набряки
Збільшення ваги більше 2 кг/тиждень Хрипи в легенях
Депресія Притуплення в нижніх відділах легенів
Confusion Тахікардія
Втрата апетиту Тахіпное
Головокружіння Нерегулярний пульс
Серцебиття Збільшення печінки
Бендопное Асцит, кахексія
 Лабораторні дослідження для верифікації та диференційної
діагностики ХСН
Розгорнутий клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну, лейкоцитів і
лейкоцитарної формули – виключення анемічного синдрому Анемію
діагностують при Hb <130 г/л у чоловіків та <120 г/л у жінок. При
необхідності проводять визначення вмісту заліза та феритину .
Біохімічний аналіз крові:
1. Загальний білок (низький рівень може обумовлювати наявність набряків і
бути причиною резистентності до діуретичної терапії)
2. Креатинін, сечовина - характеризують порушення азотовидільної функції
нирок. ШКФ – для визначення тяжкості захворювання, режиму дозування
лікарських препаратів (зниження функції нирок - ШКФ <60 мл/хв/1,73 м2).
3. Електроліти крові (натрій, калій, кальцій) оцінюють перед початком
прийому діуретиків, засобів, що пригнічують РААС. Діагностують
гіпонатріемію при рівні Na <135 ммоль/л, гіпернатріємію при рівні Nа> 145
ммоль/л. Гіпокаліемія – К менше 3,5 ммоль/л, гіперкаліемія – К більше 5,5
ммоль/л.
4. Білірубін і ферменти печінки (АСТ, АЛТ, ЛДГ).
5. Гормони щитовидної залози для виявлення причин СН (гіпер- або
гіпотиреозу, гіпокальціємії)
6. Вміст холестерину вільного та ХСЛПНЩ (лікування причин ХСН).
 Інструментальні методи дослідження
1. ЕКГ в 12 відведеннях повинна бути зареєстрована у всіх
пацієнтів з підозрою на ХСН. Проводять для визначення ритму
серця, ЧСС, ширини і форми комплексу QRS, а також виявлення
інших важливих порушень. ЕКГ допомагає визначити
подальший план лікування і оцінити прогноз.
2. Рентгенографія грудної клітини. Проводять для виявлення /
виключення деяких видів захворювань легенів.
Кардіоторакальний індекс більше 45%, виявлення застою в
легенях свідчить на користь СН. Більш корисна у хворих з
передбачуваною гострої СН.
3. Трансторакальна ЕхоКГ. Необхідна для оцінки структури і
функції серця, в тому числі діастолічної функції і ФВ ЛШ;
допомагає діагностувати СН, визначити подальший план
лікування, контролювати його ефективність, оцінювати прогноз.
 Необхідні початкові дослідження (2016):
НУП - ЕКГ - ЕхоКГ
• Натрійуретичний пептид -
початковий діагностичний тест,
особливо при негостро виниклій
ХСН
• ЕхоКГ - найбільш корисний і широко
доступний тест при підозрі на
наявність ХСН для підтвердження
діагнозу.
Межі натрійуретичного пептиду
Алгоритм діагностики у хворого з ХСН
 Діагностика ХСН з незначним зниженням ФВ ЛШ
(HFmrEF) та зі збереженою ФВ ЛШ (HFpEF)
1.Ознаки (± симптоми) ХСН. Щоб
поліпшити діагностику ХСН зі збереженою
ФВ, клінічний діагноз (симптоми і ознаки)
повинен підтверджуватися наявністю
дисфункції серця в спокої або при
навантаженні (Т6Х).
2. «Збережена» ФВ (≥50% або 40-49%) для
ХСН з невеликим зниженням ФВ.
3. Підвищення BNP≥35 pg/ml або NT-
proBNP ≥125 pg/ml
4. Ехокардіографічні ознаки: індекс об’єму
лівого передсердя > 34 мл/м2, індекс маси
міокарда лівого шлуночка - > 115 г / м2 (чол.),
> 95 г / м2 (жін.), функціональні зміни: Е/е
'ср ≥13, e'cр (латеро-септ) < 9 cm/s
Фармакологічне лікування ХСН
1. Зниження смертності.
2.Покращення клінічного та функціонального
станів.
3.Якість життя, попередження госпіталізацій.
 Фармакологічне лікування
ХСН
1. ІАПФ, АМКР і БАБ - для лікування всіх
пацієнтів - довели вплив на виживаність - клас
I, рівень А
2. Прийом діуретиків - залежно від клінічного
стану (ознаки застою)
3. ІАПФ і БАБ - взаємодоповнюючі препарати і
повинні використовуватися спільно при
початку лікування ХСН зі зниженою ФВ ЛШ
4. Дігоксин – при HFrEF та фібриляції передсердь
Інгібітори АПФ
Блокатори рецепторів
ангіотензину ІІ типу
ß-блокатори
Антагоністи альдостерону
Інгібітори If-каналів
 ДОДАНО В ЛІКУВАННІ ХСН ESC 2016
1. При ФВ ЛШ ≤ 35% і симптоми СН - замінити ІАПФ на
Сакубітріл / вальсартан у амбулаторних хворих клас I, рівень
В (Юперіо).
2. Новий терапевтичний клас препаратів, що діє на систему
нейтральної ендопептидази і РААС PARADIGM-HF - вплив на
виживання.
3. ДІУРЕТИКИ рекомендовані для зменшення симптомів і ознак
застою у пацієнтів з ХСН і зниженою ФВЛШ, але їх ефект на
захворюваність і смертність в клінічних рандомізованих
дослідженнях не вивчався.
4. АРА II - тільки як альтернатива ІАПФ при їх непереносимості.
5. Івабрадин - ХСН зі зниженою ФВЛШ (35% і менше) і
синусовим ритмом з ЧСС ≥ 75 уд / хв і з наявністю
госпіталізації з приводу СН протягом попередніх 12 місяців.
 Фармакологічне лікування ХСН

При ХСН зі «збереженою» та «з незначно

зниженою» ФВ ЛШ:
• виявлення і лікування супутніх серцево-
судинних та інших захворювань
• полегшення клінічної симптоматики,
поліпшення самопочуття і прогнозу
При застійних явищах - діуретики для
полегшення симптомів і ознак ХСН
 «Доступні ліки»
Бісопролол (Bisoprolol)
Гідрохлортіазид (Hydrochlorothiazide) 
Дигоксин (Digoxin) 
Еналаприл (Enalapril) 
Карведілол (Carvedilol) 
Лозартан (Losartanum)
Метопролол (Metoprolol) 
Симвастатин (Simvastatin)
Спіронолактон (Spironolactone) 
Фуросемід (Furosemide) 
Вплив на прогноз та зниження смертності
Затримка або попередження розвитку клінічно вираженої ХСН
або первинна та вторинна профілактика ХСН ДО виникнення
симптомів:
1.Лікування АГ.
2.Статини - ІХС або високий ризик ІХС
3.ІАПФ - безсимптомна дисфункція ЛШ
4.БАБ - безсимптомна дисфункція ЛШ та ІМ в анамнезі.
 Клінічний випадок
Пацієнт П.
•75 років
• пенсіонер
• житель сільської місцевості
• Діагноз: ІХС: постінфарктний (неверифікованої
давності) та атеросклеротичний кардіосклероз.
Постійна форма фібриляції передсердь,
нормосистолічна форма. EHRA III. ХСН IIв, III ФК,
зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка
(ФВ- 25%).
 Скарги
• Задишка змішаного характеру, що
виникає при незначних фізичних
навантаженнях, в горизонтальному
положенні
• Відчуття перебоїв в роботі серця
• Слабкість
• Порушення засинання
 Анамнез хвороби
2008 г. - задишка, що виникає при підйомі на сходи (на 2-ий
поверх), ходьбі (близько 500 м)
2008 - 2016 рр. не обстежувався та лікувався
Скарги прогресували, знизилася толерантність до фізичного
навантаження
Січень 2016 року - вперше звернувся в терапевтичне
відділення лікувальної установи.
•Діагноз: ІХС. постінфарктний (неверифікованої давності) та
атеросклеротичний кардіосклероз. Постійна форма фібриляції
передсердь, нормосистолічна форма. EHRA III. ХСН III, III
ФК (зі зниженою систолічною функцією лівого шлуночка ФВ-
25%).
Щорічно - курс стаціонарного лікування.
Лікувався нерегулярно: карведилол, ацетилсаліцилова
кислота, еналаприл, фуросемід, препарати калію.
В 2018 році – значне погіршення стану.
 ЕКГ

Фібриляція передсердь. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса.

Одинична шлуночкова екстрасистола. QRS 144 мс.
 Об’єктивний статус
Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Шкірні покриви
блідого кольору.
 Периферичні набряки на рівні стоп.
 Над легенями - жорстке дихання, ЧД - 20 в хв.
Серцеві тони ослаблені в усіх точках аускультації, аритмічні.
Систолічний шум на верхівці. ЧСС - 78 уд. в хв. Пульс - 68 разів за
хвилину. Дефіцит пульсу 10. АТ - 110/70 мм рт.ст. на правій руці, 126/70
мм.рт.ст - на лівій руці. Межі відносної серцевої тупості розширені (права -
в III м / р на 1,5 см. канаружі від L. parasternalis dextra, верхня - в III м / р по
L. parasternalis sinistra, ліва в V м / р на 1,5 см назовні по L. clavicularis
media.)
 Живіт м'який, безболісний у всіх відділах. печінка виступає з-під краю
реберної дуги на 4 см, край щільної консистенції, безболісний. Селезінка
не пальпується.
 Симптом Пастернацького слабкопозитивний з обох сторін.
Стілець, діурез без особливостей.
 План обстеження
Клінічний аналіз крові
Клінічний аналіз сечі
Біохімічні показники (загальний білок,
загальний білірубін, прямий білірубін, сечовина
крові, креатинін, АлАТ, АсАТ)
Рентгеноскопія ОГК
ЕКГ в 12 відведеннях
УЗД серця
Результати обстеження: загальний аналіз крові
Показник Результат
Гемоглобін, г/л 116
Еритроцити, Т/л 3,8
Кольоровий показник 0,85
Лейкоцити Г/л 7,5*10 9
Паличкоядерні, % 13
Сегментоядерні, % 72
Еозинофіли, % 4
Лімфоцити, % 9
Моноцити, % 2
ШОЕ, мм/год 8
 Загальний аналіз сечі
Показник Результат
Кількість, мл 100,0
Колір с/ж
Прозорість Неповна
Щільність 1017
Реакція рН 6,0
Білок 0,033
Глюкоза -
Еритроцити 2-4
Лейкоцити Все п/з
 Біохімічний аналіз крові
Показник Результат
Загальний білок, г/л 74,4
Загальний білірубін, 23,4
ммоль/л
Прямий білірубін, ммоль/л 6,1
Сечовина, ммоль/л 11,6
Креатинін, мкмоль/л 138
АсАТ, ммоль/л*год 0,76
АлАТ, ммоль/л*год 0,77
Лужна фосфатаза, 7,1
ммоль/л*год
Глюкоза, ммоль/л 5,4
 Рентгенографія

Легені без вогнищевих змін

Корені розширені, синуси вільні
Серце: збільшені всі відділи, в
більшому ступені лівий шлуночок.
 ЕХОКГ
Показник Результат
КСР 7,2 см
КДР 8,1 см
ЛП 5,2 см
ЛЖ 3,8 см
ПП 6,2 см
ФВ 25%

Висновок: Атеросклероз аорти. Фіброз аортального та мітрального

клапанів. Дилатація всіх порожнин. Гіпо- та акінезія
міжшлуночкової перетинки. Зниження скоротливої ​функції ЛШ.
Аортальна регургітація I ступеня. Мітральна регургітація II
ступеня. Трикуспидальная регургітація II ступеня.
Не проведені дослідження….?
 Не проведені дослідження

Ліпідограма – дозволила би визначити

доцільність призначення статитнів
 Не проведені дослідження

Вміст заліза та ЗЗЗС – є анемічний

синдром. Чи є анемія ХЗ? Чи
залізодефіцитна?
Не проведені дослідження

Коагулограма та МНС.
Є ФП.
Контроль варфарину
 Не проведені дослідження

Не визначена ШКФ…..
Швидкість клубочкової фільтрації
(MDRD)
http://inephrology.kiev.ua/?page_id=1059
Чи потрібно визначати рівень
НУП?
Рекомендації відносно
лікування?
 Nemo sapiens nisi patiens
немає мудрості без терпіння

ДЯКУЮ ЗА УВАГУ!