Тромбоемболія

легеневої артерії
ТЕЛА
це оклюзія основного стовбура чи гілок ЛА
частинами тромбу, які формуються у венах
великого кола кровообігу чи порожнинах
правих відділів серця і переносяться в мале
коло кровообігу із плином крові.

не є самостійним захворюванням, а становить поширене

і прогностично досить несприятливе ускладнення різних
хвороб, травм та оперативних втручань
 Епідеміологія
• Третя за частотою причиною смерті.
• Щорічно помирає 0,1% населення земної кулі.

• Більшість випадків ТЕЛА розвивається у стаціонарах, причому 70–80%

становлять хворі терапевтичного профілю.
• Серед пацієнтів терапевтичного профілю найчастіше ТЕЛА розвивається при
інсульті (56%), ІМ (22%), гострих терапевтичних захворюваннях (16%),
новоутвореннях (>15% випадків), у осіб похилого віку (9%).

• При загальній хірургічній патології частота ТГВ становить 32%, при переломах
голівки стегнової кістки — 45%, множинних травмах — 50%, при
гінекологічних операціях із приводу злоякісних новоутворень — 22%, при
гінекологічних операціях з приводу доброякісних новоутворень — 14%.
 Епідеміологія
• Точні статистичні дані щодо частоти випадків ТЕЛА в Україні відсутні
• Ймовірна частота захворювання становить близько 50 тис. випадків на рік, в
тому числі з летальним результатом — більше 10 тис.
• В Україні розвиток ТЕЛА ускладнює 0,1–0,3% оперативних втручань і є
причиною 20–40% смерті в післяопераційний період.
• Не рідше ТЕЛА виявляють і у хворих терапевтичного профілю.
 Частота виникнення
• Найбільшу загрозу становить басейн нижньої порожнистої вени, з
тромбоутворенням у якому пов’язано близько 90% всіх епізодів ТЕЛА.
• Часта причина ТЕЛА (70%) — гострий ТГВ ілеофеморального сегмента і
проксимальних відділів вен нижніх кінцівок (підколінно-стегновий сегмент).
• Венозний тромбоз із локалізацією в дистальних відділах глибоких вен нижніх
кінцівок (гомілка) ускладнюється ТЕЛА із частотою 1–5%.

• Тромбоз поверхневих вен майже ніколи не приводить до розвитку ТЕЛА.

 Класифікація
Згідно з МКХ-10-го перегляду ТЕЛА належить до захворювань серцево-
судинної системи.

Є 2 основних груп ТЕЛА — масивну і немасивну.

По гостроті розвитку патологічного процесу виокремлюють такі форми ТЕЛА:

• Гостра
• Підгостра
• Хронічна
 4 варіанти клінічного перебігу
• найгостріший перебіг (блискавична форма) - при обструкції основного
стовбура ЛА, що швидко закінчується смертю, протягом 10-15 хвилин.
Розвивається гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, колапс,
фібриляція шлуночків, інфаркт легень не встигає розвинутися

• гострий перебіг - спостерігається швидке наростання обтурації основних

гілок легеневої артерії і частини дольових або сегментарних артерій
легень. Починається раптово, бурхливо прогресує, розвиваються симптоми
дихальної, серцевої та церебральної недостатності. Триває максимально 3
— 5 днів, ускладнюється розвитком інфаркту легень.
 4 варіанти клінічного перебігу
• підгострий, затяжний перебіг - супроводжується розвитком тромбозу
великих і середніх гілок легеневої артерії та розвитком множинних
інфарктів легенів. Триває кілька тижнів, повільно прогресує,
супроводжуючись наростанням дихальної і правошлуночкової
недостатності
• хронічний, рецидивний перебіг при тромбозі дрібних гілок ЛА у
більшості випадків не діагностується. Цей варіант супроводжується
повторними інфарктами легень або повторними плевритами (частіше
двосторонніми), а також поступовим наростанням гіпертензії у малому колі
кровообігу і розвитком правошлуночкової недостатність
 Гострий перебіг ТЕЛА
Такі синдроми:
Ангінозний-сильний біль, локалізується за грудниною, без іррадіації, має
ангінозноподібний характер, супроводжується порушеннями ритму, зниженням
сегменту ST в І, ІІ, V5-6 відведеннях одночасно із негативним зубцем Т.
Легенево-плевральний - біль у грудній клітці на боці ураження,
кровохаркання, підвищення температури тіла, відставання у диханні грудної
клітки; вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту
легень,дрібнопухирцевих хрипів, крепітації; при появі сухого плевриту -шум
тертя плеври, при ексудативному –тупий звук при перкусії;
 Гострий перебіг ТЕЛА
• церебральний (гіпоксія мозку внаслідок малого серцевого викиду),по типу
розладів:
- синкопальний (за типом глибокого запаморочення), блювання, брадикардія,
судомами;
- коматозний;
- клініка гострого порушення мозкового кровообігу (парези, паралічі, афазія,
асиметрія обличчя та ін.);
• абдомінальний - гострий біль у правому підребер’ї, здуття живота ,нестерпна
гикавка, блювання, симптоми подразнення очеревини;
• нирковий - секреторна анурія внаслідок тривалої гіпоксії нирок;
 Гострий перебіг ТЕЛА
• Гострої дихальної недостатності- раптова задишка інспіраторного характеру,
бронхоспазм, ціаноз.
• Гострої судинної недостатності-виражена артеріальна гіпотензія та тахікардія;
• Гостра правошлуночкова недостатність — супроводжується набуханням
шийних вен, з патологічною пульсацією в епігастрії та у ІІ міжребер’ї зліва від
груднини, тахікардією, розширенням правої межі серця, акцентом і/чи
розщепленням ІІ тону над легеневою артерією, систолічним шумом над
мечоподібним відростком
 Гострий перебіг ТЕЛА
Гострі порушення ритму серця: екстрасистолія, фібриляція і тріпотіння
передсердь, пароксизмальна передсердна тахікардія;
Гостра коронарна недостатність: на ЕКГ, крім класичних ознак ТЕЛА, можуть
з’явитися в лівих грудних відведеннях зміни, що свідчать про гостру ішемію
міокарда (патологічний зубець Q, елевація сегменту ST, негативний зубець Т);
Діагностика ТЕЛА
Імовірність наявності ТЕЛА МОЖНА ОЦІНИТИ ЗА Женевською шкалою(2006)

Сприятливі фактори >65 років 1 бал

ТГВ або ТЕЛА в анамнезі 3 бали
Хірургічне втручання або перелом впродовж останнього місяця 2 бали
Злоякісна пухлина
2 бали
Суб‘єктивні симптоми
Односторонній біль нижньої кінцівки 3 бали
Кровохаркання 2 бали

Об‘єктивні симптоми
Частота серцевого ритму 75-94 уд/хв 3 бали
Тахікардія >95 уд/хв 5 балів
Біль при стисканні глибоких вен нижньої кінцівки

Якщо сума не перевищує 3 балів імовірність ТЕЛА низька

Якщо сума 4-10 помірна
>11 високий ризик ТЕЛА
Алгоритм обстеження пацієнтів із підозрою ТЕЛА високого ризику

Шок та\або артеріальна гіпотензія

Підозра на ТЕЛА високого ризику

так

Чи є можливість негайно зробити

мультиспіральну КТ?

ні Позитивний Негативний
результат результат
ЕКГ,ЕхоКГ,ознаки
КТ можливе і Специфічне лікування тела
перевантаження ПШ Пошук інших
пацієнт стабільний виправдене причин

Кт не може ПОЗИТИВНИЙ
Ні Так проводитися,або РЕЗУЛЬТАТ ЛІКУВАННЯ ТЕЛА
пацієгт не
стабільний
Специфічне лікування
Шукаємо інші
причини ТЕЛА виправдене
Якщо клінічна ймовірність ТЕЛа низька або проміжна визначте D димер в сироватці крові за
допомогою високучутлтвого тесту
У разі підвищеного рівня D-димеру проведіть КТ-ангіографію

Діагностика ТЕЛА у вагітної: визначення рівня D-димеру має обмежене значення, оскільки
підвищення рівня може бути неспецифічним, особливо, під час другої половини вагітності.
Діагностику слід починати з виконання УЗД вен нижніх кінцівок (виявлення тромбів дає
підстави для того, щоб почати антикоагулянтну терапію без подальших обстежень), однак
обов’язково проведіть оцінку тяжкості ТЕЛА на підставі клінічних проявів та результатів
ехокардіографічного дослідження і визначення в крові біомаркерів. Дослідження з іонізуючим
опроміненням зарезервовано для вагітних з підвищеним рівнем D-димеру і відсутністю змін при
УЗД вен. Перфузійна сцинтиграфія легень і КТ-ангіографія вважаються безпечними для плоду
і повинні бути виконані з метою верифікації підозри на ТЕЛА.
ЕКГ
-Тахікардія
-негативні зубці Т з високими R відведеннях V2-V4
-Синдром S1Q3T2
-неповна або повна блокада правої ніжки пучка Гіса
-надшлуночкові порушення ритму
Рентген грудної порожнини
Не дозволяє підтвердити або виключити ТЕЛА. Найпоширеніші порушення:
збільшення тіні серця (27 %), рідина у плевральній порожнині (23 %), високе стояння купола діафрагми (20 %), дилатація
легеневої артерії (19 %),вогнище ателектазу (18 %), ущільнення паренхіми (17 %).
Мультиспіральна КТ з використанням йодовмісних контрасних препаратів дозволяє візуалізувати обрив
гілки легеневої артерії внаслідок її закупорки тромбоемболом.
Вентиляційно-перфузійна сцинтографія легень використовують коли протипоказана КТ, для ТЕЛА
виявленення відсутності перфузії в сегментах легень за збереженні іхньої вентиляції
Рентгеноконтрастна ангіопульмонографія використовується коли КТ є суперечливим.
Дослідження вен нижніх кінцівок включає кольорове допплерівське сканування та /або рентгеноконтрастну
флебографію,венозна компресійна ультрасонографія .

Ехокардіографія
У 30-50 % всіх хворих З ТЕЛА, а особливо у групах високого або помірного ризику, спостерігаються
дилатація правого шлуночка та сплощення міжшлуночкової перегородки.

Характерною є гіпокінезія вільної стінки правого шлуночка зі збереженою

скоротливістю верхівки (симптом Мак-Коннела), а також дилатація нижньої
порожнистої вени внаслідок недостатності правого шлуночка та підвищеного тиску в
правому передсерді.
Диференційну діагностику ТЕЛА треба проводити з гострим інфарктом
міокарда, нестабільною стенокардією, перикардитом, пневмотораксом,
пневмонією, загостренням хронічного обструктивного захворювання легень і
бронхіальної астми, новоутворами органів грудної клітки, переломами ребер,
первинною легеневою гіпертензією, застійною серцевою недостатністю.
 Лікування
● Низького ризику
Антикуагулянтна тепрапія включае в себе введеня в/в (гепарин, дальтепарин) або п/ш
(цибор, еноксапарин) чи оральні (ривароксабан, апіксабан) низькомолекулярні гепарини

Ця терапія проходить
під контролем АЧТЧ.
● Високого ризику
Тромболітична терапія

● Високого ризику Протипоказання до тромболізису:

• Гострі кровотечі та стан після
Тромболітична терапія
оперативних втручань.
• Геморагічний інсульт будь-якої
давнини.
• Внутрішньочерепна пухлина або
аневризма.
• Ішемічний інсульт давниною до 2 міс.
• Черепно-мозкова травма за 1 міс до
терапії.
• Геморагічний діатез.
• Підозра на розшарування аорти.
Протипоказання до проведення ТЛТ
Абсолютні
• геморагічний інсульт чи інсульт нез’ясованої етіології в анамнезі
• ішемічний інсульт протягом останніх 6 місяців
• неоплазма, ураження ЦНС, кровотеча
• травматичні ушкодження, хірургічні втручання,
або ЧМТ (перенесені протягом останніх 3 тижнів)
• ШК кровотечі, що виникали протягом останнього місяця
Відносні
• ТІ А за останні 6 місяців
• пероральна антикоагулянтна терапія
• вагітність, 1-й тиждень після пологів
• рефрактерна гіпертензія (САТ >180 мм. рт. ст.)
• прогресуючі захворювання печінки
• інфекційний ендокардит
• активна пептична виразка
• післяопераційний період
Якщо наявні абсолютні протипоказання до антикоагулянтної терапії, то у хворих, обтяжених
високим ризиком рецидиву ТЕЛА (напр. безпосередньо після нейрохірургічної операції або іншої
великої операції), або з проксимальним ТГВ і показаннями до ургентної операції (напр.
ортопедичної) → встановлення кава-фільтра у нижню порожнисту вену. Фільтр вводиться через
стегнову вену або через внутрішню яремну вену і розміщується у нижній порожнистій вені,
нижче устя ниркових вен. Ця процедура також іноді показана окремим хворим з тяжкою
легеневою гіпертензією (з метою запобігання навіть незначному епізоду ТЕЛА, який у цій
ситуації може загрожувати життю), або після легеневої емболектомії. Якщо ризик кровотечі
зменшиться, то призначти антикоагулянтну терапію і видалити фільтр. Не встановлюється кава-
фільтра у нижню порожнисту вену хворим, які отримують антикоагулянтну терапію.
За наявності протипоказань до тромболітичної терапії або у разі її неефективності
(зберігається гіпотензія або шок), а також у випадку балотуючого тромбу в правому
шлуночку або правому передсерді (особливо, коли тромб проходить через овальне вікно)
→ Необхідно розгляньти доцільність виконання легеневої емболектомії (хірургічне
видалення тромбів з легеневих артерій, виконується в умовах екстракорпорального
кровообігу). Видалення тромбу також можна провести ендоваскулярним методом
(черезшкірна емболектомія), який на даний момент у вказаній ситуації може бути
методом першого вибору.
Хірургічне лікування
Дякуємо!
Підготовлено студентами 8114
Дригалко Кирилом
Тіроном Євгеном
Онеговою Іриною
Мажудою Валерією

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon and infographics & images by
Freepik