ОДЕСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Кафедра внутрішньої медицини

Заголовок

РЕНОВАСКУЛЯРНА
(ВАЗОРЕНАЛЬНА) Виконала студентка VI курсу 14 групи
Циганкова Дар’я Дмитрівна

ГІПЕРТЕНЗІЯ
 ВАЗОРЕНАЛЬНА ГІПЕРТЕНЗІЯ
Вазоренальна гіпертензія (реноваскулярна артеріальна
гіпертонія, нефрогенна гіпертензія) – це вторинний
гіпертензивний синдром, спричинений порушенням
магістрального кровотоку у ниркових артеріях.

Частота виникнення вазоренальної гіпертензії коливається

від 1 до 15% серед людей з підвищеним артеріальним
тиском. У пацієнтів зі стійкою та важкою формою
артеріальної гіпертензії частота розвитку реноваскулярної
АГ може сягати 30%.

Нефрогенна артеріальна гіпертензія спостерігається майже

при всіх захворюваннях і аномаліях нирок - гідронефрозі,
туберкульозі, кістах, пухлинах, сечокам'яній хворобі,
променевому ураженні та ін. Але найчастіше її спричинює
пієлонефрит - первинний чи такий, що розвинувся на фоні
інших захворювань. Зумовити нефрогенну гіпертензію
можуть усі захворювання, які здатні спричинити ішемію
(гіпоксію) нирки. Розрізняють вазоренальну
(реноваскулярну) і паренхіматозну (ренопаренхімну,
нефросклеротичну) нефрогенну артеріальну гіпертензію.
При вазоренальній гіпертензії нирка не одержує потрібної
кількості крові через зменшення калібру ниркової артерії і її
 ПРИЧИНИ
Вазоренальна гіпертензія виникає у будь-якому віці та вражає людей
незалежно від статі, проте частіше до захворювання схильні чоловіки у
віці після 50 років, особливо – з хронічною нирковою патологією та
надмірною вагою.
Порушення магістрального ниркового кровотоку може бути як
уродженою, так і набутою (зустрічається набагато частіше) патологією.
Причинами порушення кровообігу у нирках є:
Атеросклероз ниркових артерій (75-80%) – це захворювання, що
характеризується накопиченням відкладень холестерину на судинних
стінках. Патологія призводить до стійкої ішемії нирок і стабільно
високого артеріального тиску.
Фібром’язова дисплазія (15%) – аномальне потовщення стінок артерій
неатеросклеротичної та незапальної природи, що призводить до
стенозу, аневризм, розривів, а також – до оклюзії артерій дрібного та
середнього калібру.
Неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу; 8-10%) – це запальне
захворювання аорти й артерій, які відходять від неї, що набуває
хронічного характеру. Захворювання супроводжується дистрофією
стінок уражених ділянок артерій та їхнім звуженням, що призводить
до погіршення кровообігу внутрішніх органів людини.
Як правило, у чоловіків вазоренальна артеріальна гіпертензія виникає як
віковий атеросклеротичний процес, а у жінок причиною стає фіброзно-
м’язова дисплазія. Непоодинокі випадки розвитку хвороби у жінок у
період вагітності.
 КЛАСИФІКАЦІЯ
В основі класифікації вазоренальної гіпертензії – обсяг і ступінь вираженості
клінічних проявів захворювання, ступінь порушення функціональності нирок та
їхні патологічні зміни.
Захворювання поділяється на наступні стадії:
Стадія компенсації. Тиск у нормі чи підвищений, піддається
медикаментозному контролю. Функцію нирок повністю збережено.
Стадія відносної компенсації. Стабільне підвищення артеріального тиску.
Функції нирок порушені, змінюється розмір органу.
Стадія декомпенсації. Гіпертонія важкої форми, що часто має злоякісний
перебіг. Ниркова функція значно знижена (розмір нирки зменшено на 4-5 см).
 КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
На ранніх стадіях патологія не має специфічних симптомів, що спричиняє невчасну діагностику. У
пізнішому періоді розвитку захворювання може проявлятися по-різному (залежно від причини
виникнення та стадії ураження ниркової артерії).
Основний симптом, з появою якого потрібно негайно звертатися до кардіолога, – стабільно
високий артеріальний тиск, стійкий до лікарських препаратів. Діастолічний тиск при хворобі
варіюється у межах 110-120 мм рт. ст. і більше.
До нефрогенної гіпертензії відносять ознаки:
головні болі;
дзвін у вухах;
«мушки» перед очима;
порушення сну;
безпричинна дратівливість;
біль і дискомфорт у ділянці грудей.
Якщо хвороба розвинулась виключно на тлі ниркової патології, спостерігаються такі симптоми:
набряки нижніх кінцівок;
постійна спрага;
прискорене сечовипускання.
Частий симптом – це болі у попереку, що посилюються при знаходженні у вертикальному
положенні.
У стадії декомпенсації спостерігається порушення зору, що супроводжується нападами нудоти,
блювання та запаморочення.
Важливо! Оскільки захворювання не має явних ознак, розпізнають його, зазвичай, абсолютно
1. Клінічні ознаки вазоренальної АГ та ситуації, які одночасно є показаннями до проведення
діагностики щодо наявності стенозу ниркової артерії:
1) поява АГ у віці <30-ти років;
2) поява АГ у віці >55 р. з супутнім ХЗН або серцевою недостатністю;
3) гіпертонічний криз (в т. ч. з гострою нирковою недостатністю і/або розвитком злоякісної АГ);
4) резистентна АГ;
5) раптове і тривале погіршення контролю над добре контрольованою до цього часу АГ;
6) приступи набряку легень нез'ясованої етіології і/або з незрозумілою застійною серцевою недостатністю;
7) вперше виявлена азотемія або погіршення функції нирок після застосування ІАПФ або БРА;
8) нез'ясована різниця розмірів нирок по довгій осі >1,5 см, або нез'ясована мала нирка без уропатії
в анамнезі або з нез'ясованою нирковою недостатністю (зокрема у хворих, які починають замісну ниркову
терапію);
9) систолічний шум над черевною порожниною
10) ураження по типу фібромускулярної дисплазії в інших судинних басейнах.
При фізикальному обстеженні можна вислухати шум у епігастральній або мезогастральній ділянках.
2. Типовий перебіг: значущий стеноз ниркової артерії, особливо двосторонній, поступово призводить до
розвитку ішемічної нефропатії та ниркової недостатності. Фібромускулярна дисплазія також прогресує,
 ДІАГНОСТИКА
Діагностичні заходи щодо виявлення реноваскулярної АГ умовно можна поділити на кілька етапів.
Перший і найважливіший етап – повний збір анамнезу пацієнта. Під час огляду вимірюється артеріальний тиск, з’ясовуються фактори,
що можуть передувати розвитку патології.
Другий етап – призначення додаткових методів дослідження. На цьому етапі використовуються лабораторні та неінвазивні методики
діагностики, що дозволяють визначити характер, локалізацію та ступінь ураження ниркових функцій.
дозволяють виявити гіпокаліємію (знижена концентрація іонів калію у крові) та протеїнурію (збільшення концентрації білка
Лабораторні дослідження

у сечі), оцінити кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів та активність реніну плазми.
Візуалізуючі дослідження. Найбільш поширеними методиками візуального дослідження ниркового кровотоку є:
КТ (когерентна томографія);
магнітно-резонансна ангіографія ;
дуплексне сканування ( ). УЗД

Третій етап – інвазивне дослідження. «Золотим стандартом» у діагностиці цієї патології є рентгеноконтрастна ангіографія з
селективним введенням контрастної речовини безпосередньо у ниркові артерії. Головна перевага дослідження – можливість (за
потреби) під час однієї маніпуляції провести не лише діагностичну процедуру, а й оперативну допомогу (ангіопластику та стентування
ниркової артерії).
Диференційна діагностика
1) первинний і вторинний гіперальдостеронізм (гіпокаліємія);
 ЛІКУВАННЯ
1. Мета лікування: нормалізація або покращення контролю АТ, а також покращення функції нирок. Лікування включає також
модифікацію факторів, сприяючих розвитку атеросклерозу, і лікування супутніх захворювань.
2. Методи лікування (вибір залежить від клінічної картини і ступеня стенозу ниркової артерії):
1) фармакологічне лікування;
2) реваскуляризаційне лікування: черезшкірна балонна ангіопластика, черезшкірна ангіопластика зі стентуванням, хірургічна
корекція стенозу ниркової артерії.
Фармакологічне лікування
1) ІАПФ — ефективні, але можуть шкідливо впливати на функцію нирки, що кровопостачається звуженою нирковою артерією.
Протипоказані хворим з двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом артерії єдиної нирки. Відповідно до рекомендацій
ESC і ESVS 2017 можна все ж таки зважити застосування вказаних ЛЗ у даній групі хворих у разі задовільної переносимості цих
ЛЗ (без негативного впливу на функцію нирок. Хворі, яким призначено ІАПФ,, вимагають контролю функції нирок.
2) блокатори кальцієвих каналів;
3) β-блокатори — позитивний ефект може бути частково пов'язаний з пригніченням секреції реніну;
4) тіазидні/тіазидоподібні діуретики;
5) статини — виявлено зв'язок між їх застосуванням та покращенням виживаності, зменшенням швидкості прогресування
і зниженням ризику рестенозу після хірургічного лікування;
6) антитромботичні ЛЗ.
Реваскуляризаційне лікування
1. Показання:
1) рутинна реваскуляризація не рекомендована при стенозі ниркових артерій атеросклеротичного походження;
2) у випадку АГ і/або симптомів порушення функції нирок, пов'язаних з фібромускулярною дисплазією ниркової артерії, розгляньте доцільність балонної ангіопластики
з потенційною рятівною імплантацією стенту;
3) в окремих хворих зі стенозом ниркових артерій і нез'ясованою рецидивуючою застійною серцевою недостатністю чи раптовим набряком легень можете зважити проведення
балонної ангіопластики без імплантації чи з імплантацією стенту;
4) у хворих зі складною анатомією ниркових артерій після невдалої ендоваскулярної процедури, а також у хворих, яким проводять операцію на аорті, зважте хірургічну
реваскуляризацію.
2. Методи:
1) ангіопластика ниркових артерій — метод вибору при стенозі ниркової артерії, що розвинувся при фібромускулярній дисплазії.
2) ангіопластика ниркових артерій з імплантацією стенту — при стенозі ниркової артерії атеросклеротичного генезу стентування дає набагато кращі результати, ніж сама балонна
ангіопластика. При стенозі внаслідок фібромускулярної дисплазії — стентування тільки у разі появи ускладнень ангіопластики (розшарування артерії).
3) хірургічна реваскуляризація нирки — у даний час рідко виконується; зазвичай — аортально-ниркове шунтування.
3. Тактика після ангіопластики ниркової артерії:
1) оцінка функції нирок через 24 год та 2–3 дні після операції; впродовж 1-ї доби уважно моніторуйте АТ з огляду на можливий розвиток гіпотензії;
2) АСК 75–325 мг/добу пожиттєво; впродовж перших 4 тиж. після імплантації стенту (якщо імплантовано стент, що виділяє ЛЗ — зважте застосування впродовж 12 міс.) додатково
призначте клопідогрель 75 мг/добу;
3) з метою довготермінової оцінки ефективності ангіопластики і виявлення можливого рестенозу виконайте дуплексне сканування і визначте рівень креатиніну через 6 тиж., 6 і 12
міс. після виконання процедури, а потім — через кожні 12 міс.
Стентування ниркових артерій – вид хірургічного лікування, під час якого до артерії імплантується спеціальний стент. Втручання виконується через мікропрокол і забезпечує
усунення станів, які загрожують життю пацієнта.
У методик, зазначених вище, є загальні переваги:
малоінвазивність;
відсутність шрамів;
мінімальний реабілітаційний період;
безболісність;
протипоказання практично відсутні;
ризик ускладнень зведений до мінімуму.