Запорізький державний університет

Кафедра внутрішніх хвороб -3

Шеховцева Т.Г., Долінна М .О.

Нефрологія: основні клінічні синдроми, диференціальна діагностика і

лікування

Навчльно-методичний посібник для для самостійної роботи студентів 6

курсу медичного факультету

Запоріжжя 2020
4
УДК 616.61 – 009.7(0.034.2)
Ш54
Затверджено на засіданні Центральної методичної ради ЗДМУ
та рекомендовано для використання в освітньому процесі
(протокол № )
Автори:
Шеховцева Т.Г., Долінна М.О.
Рецензенти:
Крайдашенко О.В. - завідувач кафедри клінічної фармакології,
фармації, фармакотерапії та косметології Запорізького Д,ержавного
медичного унівеситету. д.мед.н., професор.

В.Ф. Орловський – завідувач кафедри сімейної медицини з курсом

дерматовенерології медичного інституту Сумського державного
університету МОН України, д.мед.н., професор.
Шеховцева Т.Г.
Ш 54
Нефрологія: основні клінічні синдроми: діагностика і лікування:
навчальний посібник для самостійної роботи студентів 6 курсу медичного
факультета – Запоріжжя [ЗДМУ], 2020. – 165с

В посібнику подані традіційні і сучасні методи для виявлення

основних клінічних синдромів в нефрології, їх диференціальна діагностика.
Висвітлені сучасні підходи до лікування окремих форм патології нирок та
синдромів, пов’язаних з ураженням нирок.
Посібник побудований на основі навчальної програми з дисципліни
«Внутрішні хвороби».
Посібник призначений для студентів медичних факультетів вищих
медичних навчальних закладів.

УДК 616.61 – 009.7(0.034.2)

©Колектив авторів, 2020.

©Запорізький державний медичний університет, 2020.

5
 Зміст

1. Сечовий синдром
2 Набряковий синдром
3 Нефротичний синдром
4 Ренопаренхіматозна та вазоренальна артеріальна гіпертензія
5 Гостре пошкодження нирок
6 Хронічна ниркова недостатність

6
 Абревіатури та умовні скорочення
AKIN Група по вивченню гострого ниркового пошкодження
KDIGO Ініціатива по покращенню глобальних кінців захворювань
нирок
RIFLE Риск, Повреждение, Недостаточность, Утрата, Терминальная
стадия почечной недостаточности
SСr – сироватковий креатинін
АРА II – антагоністи рецепторів ангіотензину II
АДГ – антидіуретичний гормон
АГ – артеріальна гіпертензія
АТ – артеріальний тиск
БМ – базальна мембрана
ВІТ – відділення інтенсивної терапії
ГУ - гематурія
ГН – гломерулонефрит
ГБМ – гломерулярна базальна мембрана
ГКН – гострий канальцевий некроз
ГНН – гостра ниркова недостатність
ГСБ – гостра сечокисла блокада
ГТІН – гострий тубулоінтерстиціальний нефрит
ГТН – гострий тубулярний некроз
ГП – гострий пієлонефрит
7
ГПГН – гострий післяінфекційний гломерулонефрит
ГПН – гостре пошкодження нирок
ГК – глюкокортикоїди
ДАТ – діастолічний артеріальний тиск
ДН – діабетична нефропатія
ЕКГН - екстракапілярний гломерулонефрит з півлуннями
ЕУ – екскреторна урографія
ЗНТ – замісна ниркова терапія
ІК – імунний комплекс
ІГД – інтермітуючий гемодіаліз
iАПФ – інгібітор ангіотензинперетворюючого ферменту
ІНЦД – інсулінонезалежний цукровий діабет

ІЛ-1 – інтерлейкін-1
Імуноглобулін - Ig
ІХС – ішемічна хвороба серця
К+ - калій
КМ – кістковий мозок
КФ – клубочкова фільтрація
КТ – комп’ютерна томографія
КІ-ГНП – контраст-індуковане гостре пошкодження нирок
ЛЛ – легкі ланцюги
ЛПНЩ – ліпопротеїни низької щільності
ЛПДНЩ – ліпопротеїни дуже низької щільності
МРТ – магнітно-резонансна томографія
МН – мієломна нефропатія
ММ – множинна мієлома
Na+ – натрій
НК – нефротичний криз
8
НМГ – низькомолекулярні гепарини
НН – ниркова недостатність
NO – оксид азоту
НПЗП – нестероїдні протизапальні препарати
НС – нефротичний синдром
ОЦК – об’єм циркулюючої крові
ПД – перитонеальний діаліз
ПОН – поліорганна недостатність
ПЗНП – продовжена замісна ниркова терапія
ПУ – протеїнурія
РААС – ренін-ангіотензин-альдостеронова система
РКП – рентгенконтрастний препарат
САТ – систолічний артеріальний тиск
СКХ – сечокам’яна хвороба
СЧВ – системний червоний вовчак
ТЕЛА – тромбоемболія легеневої артерії
ТЕНА – тромбоемболія ниркової артерії
УЗД – ультразвукове дослідження
ХНН – хронічна ниркова недостатність
ХСН – хронічна серцева недостатність
ХГН – хронічний гломерулонефрит
Цс-А – циклоспорин А
Цф – циклофосфан
ЦП – цироз печінки
ЦС – цитостатики
ЦД – цукровий діабет
ШКФ – швидкість клубочкової фільтрації
ШОЕ – швидкість осідання еритроцитів
ШПГН – швидкопрогресуючий гломерулонефрит
9
 Глава1. Сечовий синдром
Захворювання сечовидільної системи займають значне місце серед
патології інших органів і систем організму. Запізніла діагностика і лікування
цих захворювань призводе до виникнення дистрофічних процесів,
проліферації сполучної тканини в нирковій паренхімі з наступним
зморщуванням нирок і розвитком прогресуючої ниркової недостатності (НН).
Велика медико-соціальна значущість хвороб нирок, яка обумовлена
частотою, труднощами лікування, високою інвалідізацією і смертністю у
молодому віці, зобов’язує лікаря вміти своєчасно і правильно діагностувати
патологію нирок.
Сечовий синдром. Наявність сечового синдрому визначають при
проведенні загального клінічного дослідження сечі. Слід зазначити, що
сечовий синдром є супутником різноманітних за етіологією та патогенезом
захворювань і станів організму, тому спроба його використання як
провідного діагностичного критерія захворювань нирок досить часто
приречена на невдачу. Складовими елементами цього синдрому є протеїнурія
(ПУ), гематурія (ГУ), лейкоцитурія.
Для сечового синдрому при гломерулонефриті (ГН) характерні зміни в
сечі у вигляді ПУ, яка не перевищує 3 г/добу, гематурії, циліндрурії. Хворі з
цим синдромом складають до 50 % усіх хворих на ГН. Поряд з гематурією,
ПУ, імовірно, є найчутливішим показником ушкодження клубочків. У той же
час ступінь ПУ не завжди відображає тяжкість ГН.
Протеїнурія. В нормі у дорослих людей з сечою може виділятися до
150 мг/ 1,73 м2/добу білка. Збільшення добової екскреції білка (> 150 мг)
визначається як ПУ і може бути як ознакою захворювання, так і
відображати функціональні порушення, які швидко минають.
Негативно заряджені молекули альбуміну мають діаметр 3,6 нм
(менше розмірів фенестр базальної мембрани) і тому в фізіологічних
умовах вони не проникають крізь ці щілини. Додатково створюється
10
своєрідний функціональний бар’єр, цілісність якого забезпечується
негативним зарядом базальної мембрани (БМ) і капілярним кровообігом,
який «відштовхує» білкові молекули.
Крім негативного заряду БМ капілярів у здорової людини
функціональний бар’єр включає гемодинамічні фактори: нормальний
капілярний кровообіг, баланс гідростатичного та онкотичного тиску,
різницю транскапілярного гідростатичного тиску, рівень клубочкової
ультрафільтрації.
Білки, які екскретуються з сечою:
• білки плазми крові з низькою молекулярною масою (М – 60-
100 кДа);
• білки ниркової тканини, такі як Тамма-Хорсвала, який
синтезується епітелієм канальців, канальцевий фермент –
глютамінтрансфераза;
• білки епітелію сечовивідних шляхів і статевих залоз.
Протеїнурія має такі різновиди:
1. Ниркова протеїнурія:
• клубочкова;
• канальцева;
• змішана.
2. Секреторна протеїнурія.
3. Перевантажувальна протеїнурія.
4. Транзиторна ізольована протеїнурія:
• ортостатична (лордотична, постуральна) протеїнурія;
• функціональна протеїнурія;
• ідіопатична минуща протеїнурія;
• протеїнурія напруження.
5. Ізольована доброякісна протеїнурія.
ПУ розподіляється на низьку (до 1 г/добу), помірну –
11
«пренефротичну» (від 1,0 до 3,0 г/добу) і значну, масивну, або
«нефротичну» (> 3 г/добу). Про її величину краще робити висновок на
підставі вмісту білка не в окремих аналізах, а в добовій сечі.
ПУ виявляється при різноманітній патології нирок і за своїм
походженням поділяється на клубочкову, канальцеву та змішану форми.
Клубочкова ПУ обумовлена підвищенням проникності
гломерулярної мембрани або змінами її заряду. Клубочки можуть
уражатися багатьма різноманітними факторами, які здатні викликати
однотипні морфологічні зміни в структурі БМ, ендотелію і подоцитів.
У нормі фільтруються білки з низькою молекулярною масою, які
подаються альбуміном і мікроглобулінами (b2- і a1), ретинол-зв’язуючим
білком та іншими. При ушкодженні клубочків у сечі підвищується
кількість альбуміну чи сполучення альбуміну з високомолекулярними
білками. Гломерулярна капілярна стінка має негативний заряд, тому
негативно заряджені білки (аніони) мало фільтруються, в той час як
позитивно заряджені (катіони) мають більшу здатність до фільтрації.
ПУ вважається селективною, коли мембрана клубочка пропускає
тільки відносно дрібні білки, головним чином альбуміни, і неселективною,
коли фільтруються середньо- і високомолекулярні білкові молекули (α2-
мікроглобулін, β-ліпопротеїди, γ-глобулін і деякі інші). Селективна ПУ
відображає зміни у БМ, які обумовлені змінами її заряду. Неселективна ПУ
свідчить про утрату бар’єрних властивостей судинного клубочка по
відношенню до розміру молекул, тобто вказує на наявність більш
серйозних уражень клубочка. Реабсорбція білка при великій ПУ
неселективна і значно впливає на співвідношення білкових фракцій у сечі,
тому на підставі аналізу протеїнограми останньої можна робити висновок
про ступінь проникності стінки клубочка.
Канальцева (тубулярна) ПУ розвивається внаслідок порушення
реабсорбції білка в проксимальних канальцях на тлі його нормальної
12
фільтрації, зазвичай при цьому не перевищує 1-1,5 г/добу. Серед білків
переважають низькомолекулярні компоненти преальбумінової фракції, а
саме лізоцим і легкі ланцюги (ЛЛ) імуноглобулінів (Ig). Про ураження
канальців може свідчити значне збільшення в сечі рівня b2-мікроглобуліну.
Необхідно зважати на те, що b2-мікроглобулін швидко руйнується у кислій
сечі, тому більш стійким маркером ураження канальців є ретинол-
зв’язуючий білок і a1–мікроглобулін. Набряки при тубулярній ПУ звичайно
не виникають, тому що загальна втрата білка буває незначною. Вона
характерна для спадкових тубулоінтерстиціальних хвороб, побічної дії
медикаментів і солей тяжких металів, гострих і хронічних пієлонефритів.
Змішана ПУ спостерігається при виникненні одночасного ураження
клубочків, ниркових канальців та інтерстиціальної тканини, яка є
характерною для вовчакового нефриту (ВН), ГН при синдромі Гудпасчера,
цукровому діабеті (ЦД). Вона може бути як помірною, так і вираженою.
Секреторна ПУ характеризується наявністю в сечі білка, який
утворюється у сечоводі, сечовому міхурі або сечовипускному каналі. В
нормі такі секреторні білки складають близько 50% від усіх білків, які
містяться в нормальній сечі. Основний їх представник – крупний
глікопротеїд – білок Тамма-Хорсвалла, який секретується клітинами
висхідної петлі Генлє і є головним білковим компонентом гіалінових
циліндрів, що знаходяться в нормальній сечі. Секреторна ПУ є типовою
для запальних процесів, які супроводжують інфекцію сечовивідних
шляхів, і тому цілком закономірним є те, що її супроводжує лейкоцитурія,
а іноді – бактеріурія.
Перевантажувальна ПУ («ПУ переповнення») є наслідком
збільшення фільтрації невеликих білків до того рівня, який значно
перевищує можливості проксимальних канальців забезпечити їх адекватну
реабсорбцію. Перевантажувальна ПУ частіше всього викликається трьома
видами білків: легкими ланцюгами імуноглобулінів (ЛЛ Ig), гемоглобіном,
13
міоглобіном. ЛЛ Ig в патологічній кількості утворюються при окремих
варіантах множинної мієломи (ММ) та інших парапротеїнемічних
гемобластозах. Гемоглобінурія з’являється при всіх формах
внутрішньосудинного гемолізу, міоглобінурія - при патологічному розпаді
м’язового білка.
В групу транзиторних ізольованих ПУ включають ортостатичну
(лордотичну, постуральну), функціональну, ідіопатичну минущу і ПУ
напруження.
Ортостатична (лордотична, постуральна) ПУ з’являється тільки
при знаходженні людини у вертикальному положенні. Даний вид ПУ
виникає у 2-5 % підлітків. Вона може бути як несталою (інтермітуючою) у
80 % випадків, так і постійною (персистуючою) у 20 %. Добова ПУ
зазвичай не перевищує 1 г. Припускається, що під час довгого стояння в
осіб з вираженим лордозом виникає здавлення ниркових вен, порушення
відтоку крові із ниркової тканини і внаслідок цього – гіпоксія ниркових
клубочків. Зміни сечового осаду, артеріальної гіпертензії (АГ) і набряки
відсутні.
Функціональна ПУ виникає при лихоманці, інсоляції,
переохолодженні, тривалих емоційних стресах, аліментарній
гіперпротеїнемії, дегідратації, а також під час вагітності. ПУ при
нормальному перебігу вагітності може виникнути через застій крові у
нижній порожнистій або ниркових венах. Її слід відрізняти від ПУ при
нефропатії вагітної. Функціональні нефропатії повністю зникають після
закінчення дії провокуючого фактора.
Ідіопатична ПУ, яка минає, може спостерігатися у молодих людей
при профілактичному медичному обстеженні. У подальшому, при
динамічному спостереженні, білок не виявляється. Її ґенез звичайно
потребує спеціального з’ясування.
ПУ напруження спостерігається після тяжкої фізичної праці.
14
Типовим прикладом є «маршова» протеїнурія, яка має тубулярне
походження і виникає внаслідок відносної ішемії канальців, що
розвивається через тимчасовий перерозподіл току крові.
Ізольована доброякісна ПУ виявляється у 5-10 % населення.
Виділення білка не перевищує 2 г/добу, а протеїнурія найчастіше минає.
Слід пам’ятати, що стійка персистуюча протеїнурія в більшості випадків є
патологічною і вказує на існуюче захворювання нирок.
Відношення «білок/креатинін», яке визначається в ранковій порції
сечі, найточніше відображає екскрецію білка. Сьогодні цей показник
вважається маркером ризику погіршення ниркових функцій.
У тих випадках, коли точний збір добової сечі неможливий або
утруднений, що буває у тяжких хворих, ПУ оцінюється шляхом
розрахунку відношення концентрації білка до концентрації сироваткого
креатиніну (SCr) в разовій порції сечі, що корелює зі вмістом білка у
добовій сечі. При цьому показники білка та SCr повинні наводитись у
співвідношенні грамів до літру (г/л). Нормальним визнається значення
показника менше 0,2.
Мікроальбумінурія. Розвитку явної або протеїнурічної стадії
нефропатії передує прихована стадія хвороби, коли показники
функціонального стану нирок (SCr, швидкість клубочкової фільтрації -
ШКФ) суттєво не змінюються і не дозволяють робити висновок про
вираженість змін ниркової тканини.
Під терміном мікроальбумінурія (МАУ) розуміють втрату альбуміну
із плазми крові через ендотелій з сечою понад 20 мг за добу (30-300
мг/добу). Клубочкова гіперфільтрація та ураження судин – основні
механізми розвитку МАУ. Така надто мала ПУ не виявляється звичайними
рутинними методами дослідження сечі, тому для її виявлення створені
спеціальні методики. МАУ розглядається як індикатор генералізованого
ендотеліального ураження та ендотеліальної дисфункції і є ранньою
15
високоспецифічною прогностичною ознакою ураження нирок у хворих на
ЦД 1-го і 2-го типів та АГ. Крім того, МАУ слід розглядати не тільки як
ендотеліальну дисфункцію, обмежену нирками, але також як фактор
ризику кардіоваскулярних захворювань та їх серйозних ускладнень.
Довготривала ПУ спричиняє патологічну експресію генів запальних
і вазоактивних речовин, які ушкоджують клубочки з перетворенням клітин
мезангіума в міофібробласти, а також викликають порушення в канальцях
з утворенням і накопиченням у них екстрацелюлярної матриці з
трансформацією інтерстиціальних клітин в міофібрили. Це призводить до
розвитку гломерулосклерозу та інтерстиціального фіброзу.
Гематурія. Для вивчення мікроскопічного клітинного осаду сечі
дослідження рекомендують виконувати не пізніше ніж через 30 хвилин з
моменту її збирання, оскільки еритроцити швидко руйнуються, особливо у
лужному або гіпотонічному середовищі. При дослідженні сеча здорової
людини відповідає наявності 1-3 еритроцитів у полі зору.
Для розмежування структури гломерулярної та негломерулярної
гематурії використовують вивчення структури еритроцитів у світловому або
фазово-контрастному дослідженні. Гломерулярні або змінені еритроцити
характеризуються неправильною формою, розірваною, ундулюючою
мембраною, малим об’ємом і низьким вмістом гемоглобіну. Мофологічні
особливості еритроцитів зв’язують з їх проходженням через гломерулярну
капілярну стінку, а також через стінку перитубулярних капілярів, що
спостерігається при ГН і тубулоінтерстиціальних нефритах. Виявлення в сечі
понад 80 % структурно змінених еритроцитів указує на гломерулярне
походження гематурії.
За ступенем кількісної вираженості еритроцитурії розрізняється макро-
і мікрогематурія. Макрогематурія характеризується тим, що її можна
визначити неозброєним оком. При огляді сеча має червоний або ржавий
кольор, нагадує «м’ясний змив». ГН з макрогематурією майже завжди
16
відноситься до проліферативного типу. Слід пам’ятати, що кольор сечі, який
нагадує макрогематурію, виникає при уратурії (червонуватий), краш-
синдромі (червоно-бурий через міоглобін), вживання в їжу столового буряка
(червоний), марени красильної (буро-червоний).
Мікрогематурія ніколи не змінює кольор сечі, а еритроцити в сечі
виявляються лише при мікроскопії сечового осаду. Ступінь мікрогематурії
може бути оцінена кількісними методами (метод Нечипоренка).
Сечовий синдром при гострому післяінфекційному гломерулонефриті
(ГПГН) характеризується мінімальною, рідше – помірною протеїнурією,
мікрогематурією або макрогематурією (у 30 % хворих). Гематурія – постійна
ознака захворювання. В осаді сечі переважають змінені еритроцити та
еритроцитарні циліндри.
Дуже часто ХГН визначається при випадковому дослідженні без чітких
вказівок на якісь причини. ХГН з ізольованим сечовим синдромом –
найчастіша форма ХГН, яка проявляється лише змінами в сечі ( ПУ 1-2
г/добу, мікрогематурія), ХГН з самого початку формується як хронічне
захворювання і впродвж багатьох років може протікати приховано.
Структурні зміни повільно прогресують, а клінічні прояви хвороби можуть
бути відсутніми до розвитку АГ та хронічної ниркової недостатності (ХНН).
Лейкоцитурія (ЛУ). Наявність в полі зору 6 і більше лейкоцитів
визначають терміном лейкоцитурія. Так, якщо лейкоцити сечі представлені
переважно нейтрофілами (90-100 % усіх лейкоцитів сечі), то це ознака
інфекційно-запального процесу сечових щляхів.
Лімфоцитурія (понад 20 % від усіх лейкоцитів) спостерігається у
пацієнтів з трансплантованою ниркою, як рання ознака кризу відторгнення.
Асептична лейкоцитурія може бути проявом гломерулонефриту з
нефротичним синдромом. Значна лімфоцитурія (до 80 %) характерна для
вовчакового нефриту, амілоїдозу нирок, лімфоцитурія у сполученнві з
еозинофілурією – для гострого тубулоінтерстиціального нефриту.
17
 Циліндрурія (ЦУ). Під терміном «циліндр» розуміється морфологічне
утворення, яке подає собою довгастий білковий зліпок з ниркових канальців.
Основою циліндрів є гель, який утворюється з білка мукопротеїну Тамма-
Хорсфалла та інших білків плазми крові, які осідають у ниркових канальцях.
Дослідження циліндрів сечі потребує ретельного дотримання правил
приготування сечового осаду і проведення мікроскопії, оскільки ці елементи
легко руйнуються, особливо у лужній та низькомолекулярній сечі. Наявність
циліндрів – доказ того, що це білок ниркового походження.
Поодинокі гіалінові циліндри можуть бути виявлені у сечі здорових
людей. Поява в сечі інших видів циліндрів свідчить про захворювання нирок.
Гіалінові циліндри можуть бути основою для інших циліндрів. В залежності
від зовнішнього вигляду і структурних включень виділяють наступні види
циліндрів:
- гіалінові циліндри, які складаються тільки з білкового компоненту і
зустрічаються в певній кількості у кожної здорової людини; кількість їх
збільшується після фізичного навантаження, а також при гіповолемії;
- еритроцитарні циліндри утворюються при нашаруванні еритроцитів на
гіалінові циліндри або є зліпками вилужених еритроцитів; гематурія,
при якій у циліндрах утримуються еритроцити і гемоглобін, вказує на
ушкодження нефронів;
- зернисті циліндри містять клітини епітелію канальців, який
злущується, десквамується та нашаровується на гіалінові циліндри;
вони зустрічаються при тубулопатіях різного генезу і свідчать про
некроз канальцевого епітелію;
- лейкоцитарні циліндри крім білкової основи містять суттєву кількість
лейкоцитів; вони утворюються при інтерстиціальних нефритах і
пієлонефритах;

18
 - воскуваті циліндри формуються на фоні вираженої протеїнурії і
ліпідурії, виявляються при нефротичному синдромі і свідчать про
важкі дегенеративні зміни у стінках канальців.
Тести для контролю початкового рівня
1. Для якого з наведених нижче захворювань характерна асиметрія
радіоізотопних ренограм:
А. Первинний хронічний пієлонефрит
В. Вторинний хронічний пієлонефрит
С. Гострий гломерулонефрит
Д. Хронічний гломерулонефрит
Е. Тубуло-інтерстиціальний нефрит
2. У разі якого захворювання в лейкоцитарній формулі сечі переважають
лімфоцити:
А. Амілоїдоз
В. Інтерстиціальний нефрит
С. Гломерулонефрит
Д. Пієлонефрит
Е. Полікістоз нирок
3. Який вид циліндрів може бути в сечі здорової людини:
А. Гіалінові
В. Зернисті
С. Воскуваті
D. Жирові
Е. Всі перераховані
4. При яких захворюваннях можливе виявлення еритроцитарних циліндрів:
А. Гломерулонефрит
В. Сечокам’яна хвороба
С. Пієлонефрит
D. Цистит
19
 Е. Уретрит
5. Який метод діагностики є найінформативнішим при гломерулонефриті:
А. Комп’ютерна томографія
В. Екскреторна урографія
С. Пункційна нефробіопсія
D. Сканування нирок
Е. УЗД нирок
Еталони вірних відповідей
№ теста № теста № теста № теста № теста
1 2 3 4 5
А С А А С

Клінічні задачі для контролю кінцевого рівня

1. У 16-річного юнака після стрептодермії з’явились клінічні ознаки
гострого гломерулонефриту у вигляді нефритичного синдрому.
1. Дайте характеристику сечового синдрому.
2. Вкажіть складові нефритичного синдрому.
2. У 23-річного хворого через 2 тижні після ангіни з’явились набряки
обличчя, гомілок, підвищення артеріального тиску – 160/100 мм рт. ст.,
протеїнурія – 0,99 г/л, макрогематурія.
1. Назвіть найвірогідніший діагноз.
2. Дайте визначення макрогематурії.
3. Хвора В., 35 років, скаржиться на біль внизу живота, часте хворобливе
сечовипускання, яке з’явилось після переохолодження. При лабораторному
досліджені у сечі виявлена піурія.
1. Назвіть найвірогідніший діагноз.
2. Дайте визначення піурії.

20
4. 68-річну жінку госпіталізовано для обстеження у зв’язку з
макрогематурією, підвищенням температури тіла до 38ºС.
1. Назвіть найвірогіднішу причину макрогематурії.
2. Якого першочергового дослідження потребує хвора?
5. Хвора Б., 25 років, з 12 тижневою вагітністю, скаржиться на біль у
попереку, головнийй біль, слабкість. Захворіла вчора. При огляді: t тіла
38, 80, АТ 100/60 мм рт. ст. У сечі: протеїнурія- 0,1г/л, лейкоцити 40-50 в
полі зору, бактеріурія.
1. Назвіть патологічні зміни в загальному аналізі сечі.
2. Назвіть найімовірніше захворювання.

21
 Глава2. Набряковий синдром
Набряки – порушення водно-електролітного балансу через підсилення
виходу рідини із судинного мікроциркуляторного русла в інтерстиціальний
простір або в клітинні елементи різних органів і тканин.
Набряки можуть бути системними (при СН, ГН, печінковій
недостатності), або місцевими (в ділянці венозної гіперемії різного
походження, алергічних реакцій).
Набряки є одним із самих частих симптомів соматичної патології і
зустрічаються при цілому ряді захворювань і патологічних станів, Вони
нерідко обумовлюють перше звернення до лікаря і, таким чином, стають
першим клінічним очевидним проявом багатьох захворювань. Правильна
інтерпретація походження набряків тим більш важлива, що вони нерідко
виявляються маркером тяжкості і (або) декомпенсації хвороби. Тому
раціональна диференціальна діагностика набрякового синдрома дозволяє
вибрати оптимальну тактику ведення пацієнта. Кожний патологічний стан,
який призводить до формування набряків, має свою клінічну картину.
Патогенетичною основою набряків є порушення тих факторів, які
забезпечують транскапілярний обмін води. На рівні капілярів діється два
процеса переміщення рідини: транссудація (фільтрація) рідкої частини крові
в інтерстиціальний простір і резорбція рідини із тканини в кров. Через
капіляри транспортується вода, електроліти, деякі органічні сполуки
(сечовина), значно трудніше - білки. В результаті цього концентрація білків
плазми крові (60-80г/л) і тканинної рідини (30-40 г/л) не однакові.В нормі ці
два процеса повинні бути збалансовані, оскільки вміст рідини в тканині
22
величина відносно постійна. Набряк є порушенням цього балансу з
переваженням транссудації над резрбцією
. Порушення обміну води, з розчиненими в ній речовинами, між
капілярами і тканинами обумовлюється наступними факторами:
• рівенем гідростатичного тиску крові у капілярах і тиску в
міжтканинному просторі;
• коллоїдно-осмотичним тиском плазми крові та тканинної рідини;
• проникністю каілярної стінки.

Кров рухається в капілярах з певними швидкістю і тиском. В результаті

створюються гідростатичні сили, які прагнуть вивести воду із капілярів в
інтерстиціальний простір. Ефект гідростатичної сили буде тим більше, чим
вище кровяний тиск і чим менше тиск тканинної рідини. Гідростатичний
тиск крові в артеріальному кінці капіляра шкіри людини дорівнює 30-32 мм
рт.ст., а у венозному - 8-10мм рт. ст.. Тиск тканинної рідини є негативним,
оскільки є нижчим на 6-7мм рт.ст від атмосферного і тому, маючи
присмоктуючий ефект, сприяє переходу води в міжтканевий простір. Таким
чином, в артеріальному кінці капілярів створюється ефективний
гідростатичний тиск (ЕГТ) – різниця між гідростатичним тиском крові та
гідростатичним тиском міжклітинної рідини. Утримують воду в судинах
також білки, концентрація яких в плазмі крові(60-80
Генералізовані набряки подають собою стійке збільшення об’єму
ізотонічної рідини в позасудинному секторі позаклітинного простору
.Загальна кількість Na+ в організмі при цьому збільшується, іноді занадто
(при НС, ХСН). Концентрація NaCL в плазмі крові, як правило, нормальна,
хоча можливо сполучення набряків з гіпонатріємією. Причиною утворення
набряків завжди виявляється не адекватна реабсорбція NaCL в нирках в
результаті активації позаниркових та внутрішньониркових натрійуретичних
механізмів. Як видно із рисунка, причиною активації судинних сигнальних
23
систем є стимуляція об’ємних рецепторів судиної системи. Однак причиною
такої стимуляції може бути не тльки зниження об’єму циркулюючої крові
(ОЦК), але й уповільнення кровотоку через СН і порушення розподілу крові
між артеріальними і венозними секторами. В артеріальному кінці капілярів
ефективний фільтраційний тиск дорівнює 12-15 мм рт.ст., що забезпечує
ультрфільтрацію рідини. У венозному кінці капілярів ефективний
онкотичний тиск переважає над гідростатичним, що забезпечує перехід
міжклітинної рідини в судини під тиском ефективного внутрішньосудинного
онкотичного тиску, який дорівнює 6-8ммрт.ст. В нормі в цих переміщеннях
установлюється рівновага, яка в умовах патології може порушуватись.
Підвищення тиску в артеріальній частині капілярів зустрічається рідко і може
бути звязано з загальним збільшенням обєму циркулюючої крові.
Підвищення тиску у венозній частині в умовах патології буває досить часто
(венозна гіперемія,СН).
Слід пам’ятати, що ниркові механізми лежать в основі не тільки
великих, але й відносно невеликих, але стійких набряках. Прикладом є
набряки медикаментозного походження, причина яких є в підвищенні
проникності судин нижніх кінцівок. Це призводить до порівняно невеликого,
але стійкого витоку рідини в тканини і зниженню ОЦК. Аферентні механізми
регуляції ОЦК настільки чутливі, що реагують на невеликі, але постійні
сигнали.
В розвитку набряків грають роль наступні патологічні фактори.
Гідростатичний фактор. При зростанні гідростатичного тиску в
судинах збільшується сила фіьтрації, а також поверхня судин, через які
діється фільтрація рідини із судин в тканину. При значному підвищенні
гідростатичного тиску в судинах може виникнути такий стан, коли тік рідини
здійснюється тільки в одному напрямку – із судини в тканину, що призводе
до накопичення рідини і затримці її в тканинах. Виникає так званий
механічний або застійний набряк. За таким механізмом розвиваються
24
набряки при тромбофлебітах, набряки ніг у вагітних. Цей механізм грає
значну роль при виникненні серцевих набряків.
Колоїдно-осмотичний фактор. При зменшенні онкотичного тиску
крові виникають набряки, механізм розвитку яких повязаний з падінням
величини ефективної онкотичної присмоктуючої сили. Білки плазми крові,
маючи високі гідрофільність і концентрацію, утримують воду в судинах.
Таким чином, суттєве зменшення онкотичного тиску крові (не менше 1/3)
супроводжується виходом рідини із судин в тканини в такій кількості, яка не
встигає переміститись в загальний кровотік, не зважаючи на компенсаторне
збільшення лімфообгу. Онкотичний фактор грає значну роль у виникненні
ниркових(велики втрати білка через нирки), печінкових (зниження синтезу
білка), кахектичних. За механізмом розвитку такі набряки називають
онкотичними.
Проникність капілярної стінки. Підвищення проникності судинної
стінки для білків плазми крові, внаслідок чого падає ефективна онкотична
присмоктуюча сила в першу чергу через збільшення онкотичного тиску
тканинної рідини. Значне підвищення проникності капілярної стінки для
білка плазми крові відмічається при гострому запаленні – запальний набряк.
Порушення проникності судинної стінки при запаленні звязано з
накопиченням медіаторів пошкодження, а також з розладом нервової
регуляції тонуса судин.
Патологічними механізмами набряків є зниження онкотичного тиску
(тиску, який формується внаслідок осмотичної активності альбуміну) і
осмотичного тиску плазми крові (тиск, обумовлений осмолярністю плазми,
одним із компонентів його являється онкотичний тиск). Також набряки
розвиваються при підвищенні гідростатичного тиску крові в капілярі.
Важливим фактором появи набряків є підвищення проникності капілярної
стінки, яке розвивається при гіпоксії, гіперкапнії, ацидозі, запаленні.
Діагностична задача при наявності набряків формується на основі
25
перелікованих основних причин набряків, патофізіологічних механізмів і
клінічної класифікації.

Периферичні, Симетричні,
порожнинні, асиметричні,
паренхіматозні одно- і двобічні

Локальні, Набряки Легкі,

розповсюджені помірні,
виражені

Гострі, М’які,
хронічні, щільні
рецидивуючі

Хронічна серцева Нефротичний синдорм Хронічна венозна

недостатність недостатність

Стеноз або недостатність Білкове голодування Анафілаксія

серцевого клапану
Печінкова недостатність Нефротичний синдром

Природжені позаклапанні
вади серця
Гостра ниркова недостатність Надмірне пероральне
уживання
кухарської солі
Високооб’мні інфузії
крисалоїдів Гіперальдостеронізм

Асептичне запалення Мікробне запалення

Гіпертонічний криз

Ідіопатичні
Дизгормональні

Набряки при хворобі нирок. Як видно із рисунку 2, механізм

розвитку набряків, спричинених як підсиленю втратою білка зі зниженням
ОЦК (НС), так і внутрішньонирковими механізмами (гострий
26
нефритичний синдром). При набряках ниркового походження кінцевий
підсумок залежить від балансу між натрійуретичними і
антинатрійуретичними механізмами. Велике значення має проникність
судин. Цей компонент розвитку набряків тісно пов’язаний зі ступенем
втрати білка. При великій протеінурії і білковому голодуванні будь-якого
походження судини втрачають білкову вистілку інтими. Підвищена
проникність судин розвивається при ЦД, особливо при виникненні
протеїнурії, та при еклампсії.
Нефритичний (гостронефритичний) синдром має такі ознаки:
бурхлива поява набряків (особливо обличчя), які супроводжуються
олігурією, протеїнурією до 3 г/добу, гематурією (мікро- чи макро-), а
також АГ, в першу чергу, діастолічною, яка нерідко поєднується з
порушенням функції нирок. АГ, разом зі значним підвищенням ОЦК, є
причиною гострої лівошлуночкової недостатності (ритм галопу, набряк
легенів). У ряді випадків нефритичний синдром може ускладнюватись
нирковою еклампсією, ГНН, м’язовими судомами, гикавкою, нудотою,
блювотою.
Виникнення цього варіанту набрякового синдрому не пов’язане з
протеїнурією і гіпоальбумінемією, воно відбувається при достатньому
онкотичному тиску в судинному руслі. Клінічні прояви нефритичного
синдрому пов’язують зі зниженням фільтрації внаслідок ушкодження
клубочків, зменшенням фільтраційного заряду натрію і підвищенням його
реабсорбції. Велика частина клінічних проявів нефритичного синдрому
пов’язана із затримкою натрію і води, яка не корелює зі зниженням
клубочкової фільтрації. Секреція реніну не є першопричиною АГ при
нефритичному синдромі. Провідну роль у патогенезі АГ грає збільшення
ОЦК та ударного об’єму серця. Підвищення АТ за гіперкінетичним типом
зі збільшенням серцевого викиду супроводжується зниженням
периферійного опору у перші дні захворювання. Надалі АТ знижується, а
27
периферійний опір нормалізується. Гіперволемія, яка виникла гостро,
призводить до розширення порожнин серця, розміри якого нормалізуються
після відновлення діурезу і зникнення набряків.
Нефритичний синдром звичайно розвивається при гострому
післяінфекційному гломерулонефриті (ГПГН). Раптово зареєстровані
ознаки нефритичного синдрому при відсутності анамнестичних даних про
зміни в аналізах сечі, підвищений АТ і набряки дозволяють, в першу чергу,
думати про ГПГН.
Протеїнурія в більшості випадків ГПГН буває мінімальною або
помірною, але у 15-20 % випадків розвивається НС.
Сьогодні вважають, що нефритичний синдром може мати місце при
будь-якому типі проліферативного ГН, а також при швидкопрогресуючому
гломерулонефриті (ШПГН), ураженні нирок при системному червоному
вовчаку (СЧВ), геморагічному васкуліті (ГВ). Поява цього синдрому
завжди свідчить про поступовий розвиток хіороби.
При серцевій недостатності зниження скорочувальної здатності
міокарда призводить до неповного спорожнення шлуночків і підвищення
кінцево-діастолічного об'єму і тиску. Якщо патологічний процес зачіпає
правий шлуночок, то відбувається збільшення кінцево-діастолічного об'єму і
тиску в порожнині правого шлуночка, потім підвищується тиск у правому
передсерді і в системі верхньої і нижньої порожнистих вен. Підвищення
тиску в венозній системі і капілярах – пусковий механізм переміщення
рідини із судинного русла в інтерстиціальну тканину з розвитком
периферичних набряків при правошлуночковій недостатності. Додатковий
фактор розвитку набряків – вторинне підвищення тиску в грудній
лімфатичній протоці внаслідок підвищення тиску у венозній системі. При
лівошлуночковій недостатності тиск в лівому передсерді і легеневих венах
підвищується. Це призводить до розвитку венозного застою в малому колі
кровообігу і набряку легенів. Збільшення тиску в малому колі кровообігу
28
підвищує постнавантаження на правий шлуночок. При його дисфункції це
призводить до зниження викиду, зростання кінцевого діастолічного об'єму і
тиску в правому шлуночку з розвитком периферичних набряків.
При зниженні серцевого викиду, природно, знижується нирковий
кровообіг, який при вираженій серцевій недостатності може знизитися до
30% від норми. Одночасно знижується і швидкість клубочкової фільтрації
(КФ), яка визначається різницею діаметрів приводящої і відводящої артеріол
клубочка. Зміни кровопостачання нирок – потужний стимул активізації
ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), яка призводить до
цілого каскаду патологічних реакцій. Для підтримки достатньої КФ настає
різкий спазм еферентної артеріоли, що стимулюється ангиотензином II. Це
супроводжується зростанням облігатної проксимальної реабсорбції, процесу
повернення з канальців в капіляри частини первинної сечі, що утворилася
при фільтрації, і залежить від різниці онкотичного тиску первинної сечі і
гідростатичного тиску в капілярах. Відводяща артеріола клубочка
безпосередньо переходить в артеріолу проксимального канальця, а після
констрикції тиск в капілярах природно падає і реабсорбція збільшується.
Крім того, цей феномен призводить до пошкодження мембран клубочків. Ці
ушкодження, що отримали назву «застійна нирка», призводять до вираженої
протеїнурії і втрати білка з організму. У дистальних канальцях за рахунок дії
альдостерону збільшується реабсорбція натрію і рідини, що йде за ним по
осмотичного градієнту. У збірних трубочках за рахунок дії вазопресину
реабсорбується осмотично вільна вода. В результаті відбувається надмірна
затримка рідини в судинному руслі зі збільшенням об'єму циркулюючої
крові, що на тлі різко підвищеного гідростатичного тиску сприяє
формуванню набрякового синдрому.
Онкотичний тиск в судинному руслі при хронічній серцевій
недостатності також знижується за рахунок втрати білка «застійної ниркою» і
феномена розведення. Одночасно відбувається роз'єднання активності
29
вазопресину і осмолярності плазми, що супроводжується феноменом
гіпонатріємії розведення і зниженням осмотичного тиску в судинах. Однак
цей фактор не провідний в патогенезі набрякового синдрому при хронічній
серцевій недостатності.
Патогенез серцевих набряків. По-перше, послаблення сили серцевих
набряків призводе до зменшення об’єму крові за 1 хвилину (серцевий викид).
Через це знижується кровоток у нирках, збільшується виробка клітинами
ЮГА реніну. Останній через складну сиситему метаболічних реакцій активує
секрецію наднирниками альдостерону, який, в свою чергу, підсилює
реабсорбцію натрія в ниркових канальцях. По-друге,зменшення серцевого
викиду збуджує волюмрецептори ниркових артерій коркової речовини, які
звужуються, а судини мозкової речовини залишаються інтактними. Це
сприяє «збросу» крові в медулярні нефрони, канальці яких задовгі ніж
нефрони коркової речовини. Тому при такому перерозподілі крові
збільшується реабсорбція натрію. Значна і тривала його затримка призводе
до виникнення позаклітинної гіперосмії, внаслідок чого збуджуються
осморецептори тканин і рефлекторно підсилюється секреція АДГ, який
збільшує реабсорбцію води в нирках, що спияє її затримці і розвитку
набряку. По-третє,через зменшення серцевого викиду виникає
циркуляторна гіпоксія, яка призводе до збільшення проникності капілярної
стінки, виходу плазми крові в тканини, що підсилює набряк. В четвертих,
через зменшення серцевого викиду збільшується венозний тиск, який чинить
порушення відтоку лімфи від тканин, збільшується фільтрація води із судин,
застій крові у печінці. В «застійній» печінці зменшується синтез альбуміну,
внаслідок чого онкотичний тиск у тканинах порівняно з судинним руслом
підвищується і вода із судин починає підсилено фільтруватись в тканини .
Медикаментозні набряки. Як правило, медикаментозні набряки
виникають в результаті підвищення проникності судин нижніх кінцівок,
яку спричиняють лікарські препарати. Найчастіше це стосується
30
блокаторів кальцієвих каналів. Ці препарати підвищують проникність
судин і спричиняють витік рідини в тканини. При масивному постійному
витіку, який буває при повних нижніх кінцівках, виникає зниження ОЦК.
На це реагують об’ємні рецептори судиної системи, преважно
синокаротидноі ділянки, що закінчується підвищенням реабсорбції
хлорида натрію нирками.
Існує більш складний варіант медикаментозних набряків. Цей вид
набряків парадоксально ініціюється прийманням фуросеміду, який
застосовується не для усунення набряків, а для зниження ваги. Звісно, з
такою метою фуросемід частіше використовують жінки. Іншою категорією
осіб, які приймають фуросемід з тією ж метою, є спортсмени, які
використовують його для збереження або зміни вагової категорії. В цій
ситуації набряки виникають не під час прийняття фуросеіду, а при його
відміні. В таких випадках виникає різного ступеня активація натрій-
затримуючих механізмів, аж до анурії, нерідко виникають набряки, іноді
значні. Единий спосіб подавити реакцію нирки на відміну фуросеміду –
приймання верошпірону в дозі 100мг на добу, іноді впродовж тривалого
часу, до півроку. Регулярна насильна втрата натрію і води, яка не
відповідає потребам організму, спричиняє потужну активацію натрій-
затримуючих механізмів. Невеликі набряки можуть виникати також при
тривалому прийманні гіпотиазиду. Під час лікування, навіть цілком
адекватного, виникає активація РААС з падінням ефективності салуретиків
і поновленням набряків. В таких випадках активацію натрій-затримуючої
системи парадоксально спричиняє саме лікування.
Розвитку набряків можуть сприяти кортикостероїди через прямий
натрійуретичний вплив на ниркові канальці.
НПЗП також можуть спричиняти набряки через пригнічення синтезу
простогландинів, які розширяють ниркові судини і чинять прямий
натрійуретичний ефект.
31
 Набряки при патології печінки. Найчастіші причини:
• цироз печінки (частіше алкогольний з асцитом та
портальною гіпертензією);
• фульмінантна печінкова недостатність;
• гострі вірусні гепатити;
• гострий алкогольний гепатит;
• гепатобіліарна карцинома;
• гостра жирова печінка вагітних.

При цирозі та інших важких захворюваннях печінки скупчення

асцитичної рідини відображає стан тотального надлишку солей і рідини в
організмі, однак фактор, що викликає цей дисбаланс, ще не остаточно ясний.
Існують дві теорії. Перша, теорія «надлишкового припливу», – первинна
затримка натрію і води нирками. Друга, теорія «недостатнього наповнення»,
– неадекватне утворення рідини в висцеральному судинному руслі внаслідок
портальної гіпертензії з подальшим зменшенням ефективного об'єму
циркулюючої крові, що включає механізми затримки солей і рідини нирками.
Загальний обсяг крові при цирозі печінки зазвичай підвищений за
рахунок збільшення ємності венозного русла (розширена венозна мережа,
безліч артеріовенозних анастомозів), але ефективний обсяг артеріальної крові
знижений. Можливі причини його зниження: циркуляція крові по
анастомозу, портальна гіпертензія, порушення відтоку лімфи від печінки.
Гіпоальбумінемія сприяє формуванню набряків і посилює наявний дефіцит в
артеріальному руслі. Спочатку надлишок інтерстиціальної рідини
локалізується в області застійної венозної і окклюзованої лімфатичної систем
печінки – в перитонеальній порожнині з утворенням асциту. На пізніх стадіях
захворювання, особливо при вираженій гіпоальбумінемії, стає помітним
розвиток периферичних набряків.

32
 Формування набрякового синдрому при патології печінки має
додаткові патогенетичні механізми. Портальна гіпертензія викликає
підвищення гідростатичного тиску в висцеральному судинному руслі,
посилюючи виштовхуючи механічні фактори сил Старлінгу.
Гіпоальбумінемія і зниження онкотичного тиску плазми послаблюють
утримуючі механічні фактори сил Старлінгу. Лімфа печінки може вільно
просочуватися з поверхні цирротичної печінки внаслідок спотворення і
обструкції печінкових синусоїдів і лімфатичних судин, що сприяє утворенню
асциту.
Підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи
може бути пов'язано не тільки з компенсаторною активацією системи, а й
виникати вдруге на тлі гіперальдостеронізму, підвищення рівня
простагландинів і катехоламінів в крові в результаті порушення їх
метаболізму в печінці.
Набряки аліментарного походження розвиваються у хворих, що
зазнають виражений дефіцит споживання білка і / або калорій. Ведучий
фактор в патогенезі набрякового синдрому – гіпопротеїнемія і дефіцит
вітаміну В1 (тіаміну) і калію, що викликають порушення діяльності серця.
Серцевий м'яз стає блідим, в'ялим, стоншується, міофібрили атрофуються.
Систолічний тиск, серцевий викид і пульсовий тиск знижуються. Зниження
онкотичного тиску крові призводить до формування інтерстиціальних
набряків у внутрішніх органах, в тому числі і в серці, що ще більше посилює
зниження його скорочувальної функції. Поєднання низького онкотичного
тиску плазми крові зі зниженим серцевим викидом зумовлює зменшення
ефективного обсягу артеріальної крові, запускає каскад компенсаторних
механізмів підтримки сталості об'єму циркулюючої крові з розвитком
генералізованих набряків.
Первістним моментом виникнення асциту при ЦП є утруднення
внутрішньопечінкового кровообігу з наступним підвищенням
33
гідростатичного тиску в системі воротної вени. Асцит супроводжується
транслокацією альбумінів та електролітів в асцитичну рідину. Поступово
рідина накопичується в черевній порожнині і підвищує в ній тиск до такого
ступеню, що він протидіє виходу рідини із судин в черевну
порожнину.Онкотичний тиск крові не знижується до тих пір, поки не
порушується функція печінки синтезувати альбумін, в подальшому
гіпоальбумінемія сприяє розвитку набряків. С підвищенням гідростатичного
тиску у воротній вені значно підсилюється лімфовідток у печінці. При
розвитку асциту транссудація рідини переважає транспортну ємкість
лімфатичних шляхів (динамічна лімфатична недостатність). Підвищується
секреція альдостерону через недостатню активацію його в печінці з
наступною затримкою натрію.
При гіпоальбумінемічних станах первинне порушення – зниження колоїдно-
онкотичного тиску плазми через масивні втрати організмом білка, і перш за
все альбуміну.
Ідіопатичні набряки (ІН) – це синдром, який полягає в надлишковому
додатку маси тіла, яка не має відомої причини. Іншим терміном для опису
даного стану є «циклічні або періодичні набряки». Синдром виявляється
набряком обличчя і кінцівок при відсутності якої-небудь очевидної причини.
Існують дві шкали критеріїв діагностики синдрома ідіопатичних набряків.
Перша розроблена G. Thorm (табл.1) і досить неспецифічна, оскільки у
більшої частини пацієнтів сімейними лікарями буде діагностована як
синдром ІН. Більш конкретна шкала критеріїв діагностики ІН, яка розроблена
J McKendry (табл2.)
Критерії Торна для діагностики ІН:
1. Додаток маси тіла >1,4 кг між ранішнім і вечірним зважуванням.
2. Виключення органічних захворювань, які сприяють виникненню
набряків.
3. Свідчення значущих психологічних або емоційних порушень.
34
 Термін «ІН» найчастіше використовується для опису надлишкового
додатку рідини у жінок в пременопаузі. Вираженість синдрому коливається
від мінімальних набряків кистей до розповсюджених набряків. Основною
скаргою пацієнтів є підвищений додаток маси тіла впродовж дня в
порівнянні із здоровими жінками.
У більшості пацієнтів є психосоматичні порушення, які можуть бути як
першоосновою і виникати повторно внаслідок недостатього підтвердження
суб’єктивних скарг. Емоційна лабільність часто сполучається з з ІН урівні з
невідчепливим бажанням знизити вагу, незважаючи на нормальні показники
маси тіла. Тривале голодування, блювоти,, сечогінні та проносні засоби
застосовуються жінками для зниження ваги. Часто це супроводжується
компенсаторним
Також ІН виникають при зловживанні сечогінними і проносними
препаратіами, при викликанні блювоти з метою зниження ваги. Позитивні
емоції і підвищення самооцінки після застосування діуретиків, «очищення»
кишечника і шлунка короткотривалі, і в подальшому це призводить до
погіршення перебігу ІН. Виникнення ІН зазвичай учиняється на третій і
четвертій декадах життя, не зустрічається до наставання менархе і рідко
манефестує після менопаузи.
Відміною рисою синдрома ІН є періодична затримка рідини у
вертікальному положенні, в сполученні з надуванням живота, тому для
установлення діагнозу необхідна реєстрація додатку маси тіла від ранку до
вечора на 1,4.

Можливе застосування етакринової кислоти (урегіт) у дозі 100 мг/добу.

Урегіт діє також, як фуросемід, хоча має іншу хімічну структуру. Пік діурезу
настає через 2 години після вживання усередину, діуретична дія закінчується
через 6-9 годин. У ряді випадків урегіт буває корисним при розвитку
толерантності до фуросеміду.
35
 Натрійуретична дія залежить від дози діуретика, яка досягла місця
його дії у нирковому канальці. Існує порогова доза, яка необхідна для того,
щоб доставити до місця дії у нефроні ту кількість препарату, яка викличе
діуретичний ефект. Крива доза–ефект для петлевих діуретиків має
сигмоїдальний характер. У зв’язку з цим необхідно титрувати дозу, щоб
визначити кількість препарату, відповідну тій точці на кривій, де незначне
збільшення дози дає значне збільшення діурезу, і використовувати
мінімальну дозу, яка дає максимальний ефект. Її не слід перевищувати, тому
що подальше збільшення кількості діуретика не посилює його дії.

Побічні дії діуретиків. Тривале застосування діуретиків може

супроводжуватись появою небажаних наслідків. Деяки з них безпосередньо
витікають із механізму їх дії. Так, гіпокаліємія і гіпонатріємія частіше
спричиняються діуретиками тіазидової групи. Гіпонатріємю. можуть
спричиняти всі діуретики при трвалому застосуванні, але найчастіше вона
виникає при сполученні діуретиків з верошпіроном, серцевими глікозидами
та метілксантинами. Серцеві глікозиди можуть сприяти затримці натрія в
клітинах. Основна причина гіпонатріємії при застосуванні верошпірону –
втрата натрія з сечою. Метілксантини підвищують чутливість нирок до АДГ,
при цьому гіпонатріємія виникає через розведення плазми крові
реабсорбірованою водою. АДГ приймає участь в розвитку гіпонатріємії при
застосуванні тіазидових діуретикіів. Окрім підсилення діурезу, ці препарати
підсилюють доставку рідини до збиральних трубок, де відбувається АДГ-
залежний транспорт води. Фуросемід, який також збільшує доставку натрія
до збиральних трубок, не призводить до цього ефекту, так як він блокує дію
АДГ, подавляючи створення в нирковому інтерстиції осмотичного градієнту,
необхідного для дії гормону. До небажаних наслідків дії діуретиків,
зв’язаних не тільки з механізмом натрійуреза, але й з характером
захворювання, при якому вони застосовуються, відносяться ацидоз і
гіперкаліємія. Ацидоз розвивається при застосуванні діакарбу у хворих на
36
ХНН. .Гіперкаліємія у хвориих цієї групи виникає при уживанні
калійзатримуючих препаратів.
Побічна дія діуретичних засобів може виникнути при сполученні їх з
препаратами інших груп. Так, одночасне засосування фуросеміду і НПЗП
може призвести до гострого набряку ниркового інтерстиція з розвитком
гострого пошкодження нирок (ГПН). Це ускладнення виникає в результаті
порушення ниркового кровотоку, зв’язаного з пригніченням синтезу
простогландинів через дію НПЗП. Контр-інсулярний ефект ефект тіазидів
розвивається лише при гіпокаліємії. Попередження і усунення гіпокаліємії
дозволяє уникнути розвитку цього ускладнення.
Часто побічною дією петлевих і тіазидних диуретиків є гіперурекімія.
Припускають, що зниження секреції уратів в проксимальному канальці
спричинено зменшенням ОЦК через дію тіазидних діуретиків. Їх прийняття
може ускладнюватись гіпомагнезіємією та гіперкльціємією.

Тести для контролю початкового рівня знань

1. До причин виникнення набряків у разі захворювань нирок відносяться всі
наведені, крім:
А. Підвищення проникності стінки капілярів
В. Зменшення величини канальцевої реабсорбції
37
 С. Зменшення онкотичного тиску плазми крові
D. Затримка в крові і тканинах іонів натрію
Е. Анурія
2. При якому ендокринологічному захворюванні спостерігається випіт у
перикарді і плевральних порожнинах:
А. Феохромоцитома.
В. Дифузний токсичний зоб.
С. Синдром Кона.
D. Гіпотиреоз.
Е. Цукровий діабет.
3. Оптимальною дозою діуретика при лікуванні серцевої недостатності є
така, при якій хворий щоденно втрачає за рахунок збільшення діуреза:
А. 500 г маси
В. 1000 г маси
С. 2000 г маси
D. 3000 г маси
Е. 5000 г маси
4. Сполучення лаборатоних ознак: загальний протеїн-54 г/л. альбумін-25%,
холестерин-9,8 ммоль/л.
дозволяють стверджувати про наявність у хворого:
A. Гіпоальбумінемії.
B. Гіперальбумінемії.
C. Гіперпротеїнемії.
D . Гіпопротеїнемії.
E. Вірно А,D.
5. При якому захворюванні за умовою відсутності набряків у сечі буде висока
протеінурія:
А. Гломерулонефрит з НС
В. AL(ідіопатичний амілоідоз).
38
С. Множинна мієлома.
D. Гіпотиреоз.
Е. Діабетична нефропатія.
Еталони вірних відповідей
№теста № теста № теста № теста № теста
1 2 3 4 5
Е В В Е С

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

1. У хворого Р., 70 років, впродовж двох років відмічається фібріляція
передсердь, набряки ніг, ядуха вночі, печінка +2см, зниження ФВ до 45 %,
добова протеїнурія – 0,33 г/добу, підвищення креатиніну до 200 мкмоль/л.
1. Про який стан необхідно думати?
2. Якої терапії потребує хворий?
2. Вагітна (30 тижнів) скаржиться на головний біль, зменшення кількості сечі
за добу, набряки нижніх кінцівок, підвищення артеріального тиску до 170/95
мм рт. ст. Добова протеїнурія – 3 г. У крові: креатинін –100 мкмоль/л,
гематокрит – 42 %.
1. Назвіть найімовірніший синдром.
2. Який стан обумовив розвиток названого синдрому:
3. У хворого Х., 20 років, після ангіни розвинулись анасарка, макрогематурія,
зменшення сечі за добу до 300 мл. Добова протеїнурія – 2 г/добу.
1. Який синдром розвинувся у хворого?
2. Якої невідкладної терапії потребує хворий?
4. У хворого О., 22 років, - анасарка з накопиченням рідини у плевральній та
черевній порожнинах, зменшення сечі за добу до 300 мл, добова протеїнурія-
8,0 г/добу.
1. Який імовірний синдром розвинувся у цього хворого
2. Який механізм розіитку вказаного синдрому?
39
 Глава 3 Нефротичний синдром

Нефротичний синдром (НС) займає особливе положення серед

великих клінічних синдромів у клініці внутрішніх хвороб взагалі і в
нефрології зокрема, тому що НС супроводжує багато первинних і
вторинних захворювань нирок, а в окремих випадках може подаватися як
самостійна нозологічна форма.
У 1827 р. R. Bright вперше зробив опис клінічної картини
захворювання, яке в теперішній час носить назву «нефротичний синдром».
У своїй праці він опирався не тільки на клініко-анатомічні зіставлення, але
й на лабораторні дослідження, які проводив хімік і лікар J. Bostock
(зменшення вмісту альбуміну та підвищення ліпідів крові у хворих з НС).
Вперше термін «нефротичний синдром» був застосований
російським нефрологом Є.М. Тареєвим у 1929 р. в книзі «Анемія
брайтиків». Однак, як це часто буває, цей термін зазвичай пов’язують з
прізвищем W. Nonnenbruch (1949 р.). У той час термін «нефрозонефрит»
застосовувався у випадках, коли у хворих окрім НС мала місце гематурія і
артеріальна гіпертензія (АГ).
Термін «нефротичний синдром» повністю замінив старий термін
«нефроз» і тепер використовується лише для визначення НС, який
розвивається на основі мінімальних клубочкових змін у дітей– «люпоїдний
нефроз».
У 1968 р. НС було впроваджено в номенклатуру хвороб Всесвітньої
організації охорони здоров’я, в якій він зберіг своє значення при її
перегляді в 1997-1998 роках.
. Визначення і класифікація нефротичного синдрому. Нефротичний
синдром (НС) - клініко-лабораторне поняття, яке включає масивну
протеїнурію (більше 3,5 г/добу), гіпоальбумінемію (нижче 30 г/л), гіпер-
альфа2-глобулінемію, гіперліпідемію – підвищення в крові загального
40
холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) та
набряки.
Вважається, що НС може розвинутись при будь-якому захворюванні,
яке порушує негативний електричний заряд базальної клубочкової
мембрани або супроводжується порушенням її структури, ушкодженням
подоцитів або білків, які визначають прохідність подоцитарних щілин –
нефрину, подоцину або актину-4.
НС розвивається при ряді первинних і вторинних захворювань
клубочків. Причини НС повинні розмежовуватись, оскільки різні
гломерулярні ушкодження мають різний клінічний перебіг і потребують
самостійного лікування.
Класифікація НС
Первинний НС
Первинний гломерулонефрит (в дужках указана частота форми ГН
серед інших причин первинного НС у дорослих):
• хвороба мінімальних змін (15%);
• фокально-сегментарний гломерулосклероз (20-25 %);
• мембранозна нефропатія (25-30%);
• мезангіокапілярний гломерулонефрит (5%);
• інші форми гломерулонефритів (15-30%).
Вторинний НС.
Ураження нирок при системних захворюваннях:
• цукровому діабеті;
• амілоїдозі;
• системному червоному вовчаку;
• геморагічному васкуліті;
• парапротеїнеміях (множинна мієлома, хвороба ЛЛ, змішана
кріоглобулінемія);

41
 • інфекційному ендокардиті.
Ураження нирок при інфекційних захворюваннях:
• бактеріальні (стрептококова інфекція, сифіліс, туберкульоз,
сепсис);
• вірусні (HBV, HCV, ВІЛ);
• паразитарні інвазії (малярія, токсоплазмоз, шистосомоз).
Ураження нирок при застосуванні лікарських засобів:
• препарати золота, вісмута, ртуті;
• пеніциламін;
• препарати літію;
• нестероїдні протизапальні препарати;
• протисудомні препарати, антибіотики і протитуберкульозні
препарати;
• вакцини і сироватки.
Ураження нирок при розвитку пухлин:
• лімфогранулематоз і неходжкінські лімфоми (асоційовані з
нефропатією мінімальних змін і вторинним амілоїдозом);
• солідні пухлини (асоційовані з мембранозною нефропатією і
вторинним амілоїдозом).
Спадкові захворювання:
• природжений нефротичний синдром фінського типу;
• сімейний нефротичний синдром;
• спадковий оніхоартроз;
• серпоподібна-клітинна анемія;
• хвороба Фабрі.
Ураження нирок при з інших причин:
• тромбоз ниркових вен;
• морбідне ожиріння;

42
 • вагітність;
• хронічна серцева недостатність;
• хронічна трансплантаційна недостатність.
За часом виникнення розрізняють:
• ранній та пізній (через декілька років);
• термінальний.
За клінічними проявами:
• повний;
• неповний (при масивній протеїнурії і відсутності одного чи
декількох кардинальних симптомів).
За перебігом:
• рецидивуючий;
• персистуючий (без поліпшення більше 2 років).
За патогенезом НС розділяють на первинний і вторинний.
Первинний НС виникає і прогресує одночасно з морфологічними змінами
в нирках. Вторинний НС приєднується на тлі системної патології.
Патогенез НС. Первісна ланка, яка обумовлює інші прояви НС -
велика (масивна) ПУ, яка перевищує 3,5 г/добу. ПУ більше 3,5 г/добу є
середньою величиною, при якій у більшості хворих розвивається НС. Це та
найбільша величина альбуміну, на яку гепатоцити здатні збільшити синтез
білка у випадку зростання його втрат. При її перевищенні розвивається
гіпоальбумінемія.

43
 Гепатоцити

Цироз печінки Молоді чоловіки

Печінкова Спортсмени
недостатність Гіпоальбумінемія Вживання
Алкогольна хвороба анаболічних
печінки стероїдів
Похилий вік Приймання
Жіноча стать діуретиків
Діти Протеїнурія Обмеження
Резекція печінки вживання
Трансплантація рідини
печінки

2,5 3,0 3,5 4,0 4,5г/д

Протеїнурія
Рис.1 Причини розвитку зміщення нефротичної протеїнурії
Проте білок-синтетична здатність гепатоцитів є індивідуальною
характеристикою організму, яка залежить від його віку, статі,
інтенсивності анаболізму білка, функціонального та органічного
збереження гепатоцитів До факторів, які обумовлюють ступінь
гіпопротеїнемії, відносять характер харчування хворого. Зменшення
синтезу білка при НС може бути обумовлене дефіцитом білка в результаті
сполучення таких чинників, як втрати білка з сечою, набряк кишечника,
перешкоджаючий усмоктуванню, і зниження апетиту. У частини хворих
добові втрати білка з сечою можуть досягати 10-15 г і більше.
В залежності від етіологічного фактора ПУ може мати селективний
або неселективний характер. Як правило, в сечі переважають альбуміни, а
44
альбуміново-глобуліновий коефіцієнт білкових фракцій сечі перевищує
1,5-2,0.
Гіпо- і диспротеїнемія при НС - результат великих втрат білка з
сечою. Вміст загального білка в крові зазвичай знижується.
Диспротеїнемія при НС характеризується гіпоальбумінемією ( відсотковий
вміст альбумінів суттєво знижується) і гіпер-а2-глобулінемією.
Інтенсивність втрати з сечою різних білків сироватки при НС головним
чином залежить від розмірів їх молекул і ступеня їх заряду. Через це у деяких
хворих концентрація у сироватці альбуміну і низькомолекулярних глобулінів
зменшується, тоді як концентрація глобулінів з великою молекулярною
масою, таких як α1- і β-глобулінів, а також фібриногену, залишається
нормальною або підвищується. Вміст гамма-глобулінів часто знижений, хоча
при деяких нефропатіях (вовчаковий нефрит, амілоїдоз) може бути і
підвищеним.
Розвиток набряків при НС пояснюють реакцією нирок на
гіпопротеїнемію. При зниженні онкотичного тиску плазми рідина
перерозподіляється в інтерстиціальний простір, внаслідок чого
зменшується об’єм циркулюючої крові (ОЦК). Зниження ниркового
кровотоку активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС) і,
таким чином, збільшує секрецію альдостерону. Одночасне зниження ШКФ
підвищує реабсорбцію натрію і води, завдяки чому ОЦК підтримується за
рахунок посиленого надходження натрію і води в інтерстиціальний простір
(мал. 2).
Велике значення має проникність судин, яка також тісно пов’язана зі
ступенем втрати білка. При великій ПУ і білковому голодуванні будь-
якого походження судини втрачають білкову вистілку інтими. Підвищення
проникності судин розвивається при ЦД, особливо при виникненні ПУ і
при прееклампсії.
Реабсорбція білка зростає при підсиленні його фільтрації, тобто
45
підвищеної доставки його в проксимальні канальці. Транспортні системи
проксимальних канальців не справляються з такою кількістю білка, в
результаті чого він накопичується в лізосомах та інших структурах
ниркової паренхіми, що суттєво порушує функцію канальців.
Найчастішими наслідками підсиленої реабсорбції білка є гіперплазія
епітелію, зниження внутрішньоканальцевого об’єму. Підсилення
реабсорбції білка призводить також до підвищення синтезу ендотеліна-1,
який стимулює транспорт натрію в канальцях. Має значення і підсилений
транспорт натрію в проксимальному канальці в результаті зв’язку його з
білком, який реабсорбувався.
Компоненти формування нефротичних набряків:
• зниження онкотичного тиску плазми;
• співвідношення альбумінів і глобулінів плазми;
• гідростатичний тиск у капілярах;
• судинна проникність;
• онкотичний, осмотичний і гідростатичний тиск в інтерстиції
(судинно-інтерстиціальний градієнт);
• співвідношення натрійуретичних і антинатрійуретичних
факторів;
• чутливість нирки до нейрогормонального впливу;
• функціональний стан нирки.
При НС часто розвивається гіперліпідемія, яка характеризується
підвищенням у крові хворих холестерину і ліпопротеїнів низької щільності
(ЛПНЩ) на фоні зниження ліпопротеїнів високої щільності (ЛПВЩ).
Ступінь вираженості гіперліпідемії знаходиться у зворотному зв’язку з
гіпоальбумінемією. Через втрату білка з сечою в печінці компенсаторно
збільшується його синтез, що супроводжується активацією синтезу
ліпопротеїдів і холестерину. Серед інших факторів, які сприяють розвитку
гіперліпідемії, треба відмітити зниження активності лецитин-холестерин-
46
ацетилтрансферази, яка є каталізатором естерифікації холестерину. В свою
чергу, надлишок холестерину пригнічує ліпопротеїнліпазу, що веде до
зниження кліренсу тригліцеридів і до накопичення їх в крові. До того ж, з
сечою втрачається значна кількість ЛПВЩ, тому що їх фільтрівність є
вищою, ніж фільтрівність ЛПНЩ. Це супроводжується відносним
збільшенням в крові фракції ЛПНЩ.
Гіперліпідемія призводить до ураження ендотелію капілярів
клубочків і відкладання ліпідів у мезангії. Найбільше ураження клубочків
нирок викликає високий рівень загального холестерину сироватки. Процес
ураження мезангіальних клітин при ГН аналогічний механізму
формування атеросклеротичної бляшки в кровоносних судинах.
Мезангіальні клітини зв’язують і окислюють ЛПНЩ, що стимулює
проліферацію мезангію і розвиток гломерулосклерозу. Ліпопротеїни, які
фільтруються в клубочках, осаджуються в канальцях, стимулюють
підвищення рівня цитокінів, сприяють подальшому ураженню клубочків,
ініціюють тубулоінтерстиціальний склероз і розвиток ниркової
недостатності (НН). Крім того, порушення ліпідного обміну призводить до
прогресування атеросклерозу коронарних і церебральних артерій. Досить
рідко (10-13 %) гіперліпідемія може бути відсутньою (наприклад, при
люпус-нефриті, швидкопрогресуючому нефриті).
Механізми гіперкоагуляції при НС, незалежно від його етіології,
обумовлені порушеннями в усіх ланках згортальної системи крові. Так, у
хворих з НС підвищена концентрація деяких плазмових факторів
згортання, перш за все, фібриногену і фактора фон Віллебранда, а також
збільшена в’язкість цільної крові через гіповолемію. Це призводить до
прискорення трансформації фібриногену в фібрин і сприяє підвищенню
функціональної активності тромбоцитів, яку підсилюють гіпоальбумінемія
і гіперліпідемія. На противагу активації плазмового і судинно-
тромбоцитарного гомеостазу, при НС відмічається депресія механізмів
47
проти згортання внаслідок надмірної їх екскреції з сечою і зниження рівня
в крові природних інгібіторів протеїназ (антитромбіну - АТ та альфа-1-
антитрипсину). Зростання прокоагулянтної активності в системній
циркуляції також можливе внаслідок генералізації локально-ниркового
внутрішньосудинного згортання крові, яке супроводжує імунне запалення
в клубочках нирки при ГН. Гіперкоагуляція крові призводить до
додаткового порушення мікроциркуляції в клубочках і через
трансформацію фібрину в гіалін – до їх склерозування.
При гіпоальбумінемії порушуються численні функції альбуміну, які
включають зв’язок і перенесення метаболітів, вітамінів, лікарських
препаратів, а також антиоксидантні функції. Гіпоальбумінемія сприяє
розвитку гіпокальціємії, яка разом зі втратами вітаміну D-3, обумовлює
ризик остеопенії. У хворих з НС знижується рівень тироксину і
трийодтироніну. Внаслідок втрати з сечою Ig (перш за все, Ig G) і дефектів
комплементарного каскаду у хворих з НС спостерігають підвищений ризик
розвитку інтеркурентних інфекцій. У зв’язку зі втратою з сечою
еритропоетину у багатьох хворих з НС спостерігають помірну анемію.
Відображенням диспротеїнемії є підвищення швидкості осідання
еритроцитів (ШОЕ), яке часто досягає 50-60 мм/год.
Артеріальна гіпертензія (АГ) і гематурія не характерні для НС.

48
 Зменшення Підвищення Підвищення
клубочкової Протеїнурія проникності муколітичної
фільтрації судин активності

Гіпоальбумінемія
Гістамінемія

Зменшення
колоїдно-осмотичного
тиску Гіпокальціємія

Зменшення об’єму Активація системи

циркулюючої крові кінін - калікреїн

Включення
гормональної регуляції Збільшення секреції АДГ

Активація системи Зменшення секреції

ренін – ангіотензину натрійуретичного гормону
Збільшення секреції
альдостерону
Збільшення реабсорбції
натрію

Затримка води

Набряки

Рис.2 Патогенетичні механізми нефротичного набряку

У зв’язку з втратою клубочків при прогресуванні захворювання
відмічається розвиток гіперфільтрації у цілісних гломерулах, який
супроводжується підвищенням внутрішньоклубочкового тиску, що
призводить до загибелі все більшої кількості функціонуючої ниркової
паренхіми.

49
 Внутрішньогломеру-
Первинне ниркове лярний тиск Стрес. Включення
захворювання GFR у гломерулі оксидативних с-м
Альдостерон
Протеїнурія
Активація NF-kB
Втрата нефронів АТII

Інфільтрація
TGF-b CTGF
макрофагами
хемоатрактанти
Вторинний ФСГС Молекули адгезії і
або ТІН моноцити

Проліферація
мезангію
Продукція РАI-1

Рис. 3. Роль АТ II в прогресуванні нефропатій (В. Brenner et al., 1982)

Важливу роль в прогресуванні НС належить великій ПУ, яка викликає
нефротоксичний ефект. Компоненти білка, які втрачаються з сечою, перш за
все альбумін, трансферин, ЛНЩ, ЛДНЩ і компоненти комплементу, здатні
утворювати мембраноатакуючий комплекс на епітеліоцити проксимальних
канальців. Епітелій канальців змінює свій фенотип і набуває здатності
продукувати профіброгенні хемотоксини. Відмічається збільшена продукція
медіаторів запалення. ПУ сприяє підвищенню токсичної амінокислоти
гомоцистеїну в крові, яка призводить до дисфункції ендотелію, що
позначається у порушенні взаємовідношень вазоконстрикторів і
вазодилататорів, кінцевим результатом чого є ішемія клубочків.

Збільшення ПУ позначається на стані подоцитів, які формують

останній бар'єр на шляху транспортування білків. Пошкодження подоцитів
типове для значної ПУ. Дійсно, більшість форм НС характеризується
альтерацією подоцитів. Раннім проявом цього є втрата цілісності ножкових
відростків щілинної діафрагми, яка веде до злиття відростків. При
50
накопиченні білка у подоцитах втрачається актин-асоційована молекула-
синаптоподин, що призводить до порушення диференціювання клітини.
Прогресуюче тяжке пошкодження супроводжується відшаруванням
подоцитів від ГБМ, що призводить до склерозування і облітерації
гломерулярних петель. Ці зміни необоротні і призводять до розвитку
сегментарного склерозу.

Причини прогресування нефропатій:

• гіперфільтрація неушкоджених нефронів;

• зростаюча ПУ, яка сприяє підсиленому утворенню агресивних
прозапальних цито- і хемотоксинів;
• втрата функції подоцитів;
• ішемічні зміни нирок.
Клініка нефротичного синдрому. Як правило, хворі з НС клінічно не
виявляються до того часу, поки у них не розвиваються набряки. Нефротичні
набряки формуються поступово, в міру зростання ПУ. Набряки пухкі, легко
зміщуються при зміні положення тіла, симетричні, частіше на нижніх
кінцівках у пацієнтів, які більшу частину часу перебувають стоячи або
сидячи з опущеними вниз кінцівками, а також у ділянках з рихлою
підшкірною тканиною (наприклад, повіки, калитка). Набряки мають
властивість формуватися у тих ділянках тіла, де венозний тиск крові
позиційно підвищений, і мігрують в залежності від положення тіла. При
довготривалому положенні лежачи набряки нижніх кінцівок зменшуються,
натомість з’являються набряки верхніх кінцівок і обличчя.
При стійких набряках настають трофічні зміни шкіри: сухість,
лущення, підвищена ламкість, поява тріщин, з яких сочиться набрякова
рідина, і які можуть бути вхідними воротами для інфекції. Шкіра у таких
пацієнтів бліда, холодна, обличчя одутле. При скупченні рідини у
порожнинах плеври, перикарда виникає задишка не тільки при фізичному

51
навантаженні, але і в стані спокою. В період розвитку асциту стан хворого
різко погіршується: зменшується діурез, з’являються проноси, здуття живота,
нудота, блювота, відчуття швидкого насичення під час приймання їжі.

НС може виникати на початку хвороби, не повторюючись чи рідко

рецидивуючи, що вважають найсприятливішим варіантом перебігу
хвороби. Між періодами рецидивів може зберігатися помірний сечовий
синдром. До несприятливого варіанту відносять безперервно
рецидивуючий перебіг НС, особливо постійно існуючий, особливо в
поєднанні з АГ.
НС є класичним симптомом ГН і виявляється у 22% хворих на ГН.
НС може спостерігатися при будь-якій формі первинного чи вторинного
ГН. Рідше має місце персистуючий НС з поступовим зниженням функції
нирок. При розвитку ХНН прояви НС звичайно зменшуються,
поступаючись АГ.
Ускладнення нефротичного синдрому. НС небезпечний своїми
ускладненнями і може призвести до загибелі хворого ще до настання НН.
Серед ускладнень НС перше місце, як і багато років тому, займає
приєднання інфекції різної локалізації (інфекція сечовивідних шляхів,
пневмонії, бешиха).

52

Потенційні ускладнення НС
Група ускладнень
Ускладнення, викликані
зниженням онкотичного тиску анасарки;
внаслідок гіповолемії
Ускладнення, які пов’язані із
затримкою натрію і гіперволемією
Ускладнення, які пов’язані з
активацією тромбогенезу
Метаболічні порушення
Ускладнення імуносупресивної
терапії
Таблиця1
Ознаки
набряки, які досягають ступеня
АГ;
нефротичний криз
АГ;
гостра лівошлуночкова
недостатність з набряком легень;
гостре порушення мозкового
кровообігу (транзиторна ішемічна
атака/мозковий інсульт).
тромбоз глибоких вен кінцівок;
тромбоемболія легеневої артерії;
тромбоз печінкових вен;
тромбоз ниркових вен;
тромбоз нижньої порожнистої вени
гіперхолестеринемія;
гіпертригліцеринемія;
порушення фофорно-кальцієвого
обміну; остеопороз;
атрофія поперечної смугастої
мускулатури
неспецифічні для певних класів
препаратів (цитопенії, інфекції,
септичні стани);
специфічні для певних класів
препаратів (наприклад, нефропатія,
індукована кальційнейрином)

Нефротичний криз (НК) – різке зниження ОЦК, обумовлене

падінням онкотичного тиску у хворих з НС з вираженою
гіпоальбумінемією, які проявляються зниженням АТ і болючою
мігруючою еритемою, виникнення якої пов’язано з локальною шкірною
гіперпродукцією кінінів.
НК - грізне ускладнення НС, нерідко - фатальне. Він завжди
розвивається при уже сформованому НС, переважно при гіповолемічному
53
варіанті НС, який частіше спостерігається при хронічному
гломерулонефриті (ХГН) - мембранозній нефропатії, фокально-
сегментарному гломерулосклерозі, вовчаковому нефриті, а також при IV-V
стадіях діабетичної нефропатії.
Гіповолемічний варіант НС виділяють на підставі оцінки
артеріального тиску (типовою є ортостатична, а в подальшому -
персистуюча артеріальна гіпотензія) і гіпоальбумінемії, часто «критичної».
Крім того, для нього, в деякій мірі частіше, властиве зниження ШКФ.
Таблиця 3.1
Диференційна діагностика гіперволемічного і гіповолемічного
варіантів НС

Діагностична Гіповолемічний Гіперволемічний

ознака варіант варіант
Альбумінемія, г/л <2 >2
ШКФ
< 50 % від > 50 % від
нормальної величини нормальної величини
Протеїнурія Сумарна екскреція
білка з сечею може бути Більше 3 г/добу
дуже високою
Підвищення АТ Ні, можлива
артеріальна гіпотензія Є
Ортостатична
артеріальна гіпотензія Є Ні

Сама по собі величина екскреції білків, у тому числі альбуміну, з

сечою не завжди є детермінантою гіпоальбумінемії. При збереженій білок-
синтетичній функції печінки і/або ситуації, коли пул білків, які
потрапляють у сечу, подається не альбуміном (наприклад, «протеїнурія
переповнення» при парапротеїнемії), навіть дуже велика ПУ може не
супроводжуватися зниженням концентрації альбуміну в плазмі крові.
НК може розвиватися спонтанно і непередбачено, але значно частіше
розвиток НК провокують такі фактори:

54
 • втрати рідини і натрію, які пов’язані з прийманням або інфузією
неадекватно великої дози петлевого діуретика;
• втрата рідини при діареї будь-якого походження,
• інфекційні ускладнення (інфікування шкірних покривів, пневмонія,
кишечна інфекція).
Патогенез нефротичного кризу
Розвиток НК, який спостерігається переважно при гіповолемічному
варіанті НС, може бути обумовлений:
• повною втратою селективності гломерулярною базальною
мембраною (ГБМ), яка спостерігається при значному її ушкодженні,
і є типовою для тяжкого ГН, IV-V стадії діабетичної нейропатії та
амілоїдозу;
• значними втратами альбуміну з сечою, які призводять до подальшого
зниження онкотичного тиску крові;
• зниженням сироваткової концентрації натрію, обумовленим
надлишковим виходом його з циркулюючої плазми у тканинну
набрякову рідину, яка накопичується у серозних порожнинах, та
втратами з сечою, які виникають при передозуванні петлевих
діуретиків;
• збільшенням кліренсу осмотично вільної і осмотично зв’язаної води
(як правило, відбувається при передозуванні петлевих діуретиків).
У пацієнтів з гіповолемічним варіантом НС, який ускладнюється
НК, як правило, спочатку існує знижена активність РААС.
Бешихоподібні еритеми, а також біль у животі, які обумовлені
локальною гіперпродукцією вільних кінінів, сприяють розширенню судин,
підвищенню їх проникності й утворенню екстравазатів. Разом з
підвищенням компонентів калікреїн-кінінової системи спостерігається
дуже низька активність ферментів, які руйнують кініни (кініназа, a1-
антитрипсин, нейтральна ендопептидаза, активність якої також може
55
пригнічуватись при застосуванні іАПФ). Встановлено, що імовірне
підвищення екскреції з сечою калікреїну спостерігають у хворих з НС як
при нормальній, так і при підвищеній активності реніну плазми.
Отже, при НС поступово зникає фізіологічний взаємозв’язок між
активністю РААС і калікреїн-кініновою системою. Артеріальна гіпотензія,
яка виникає при НК, обумовлена як вазодилатуючою дією кінінів, так і
гіповолемією, пов’язаною зі зниженням онкотичного тиску крові, а також,
можливо, гіпонатріємією. Артеріальна гіпотензія призводить до зниження
перфузії ниркової тканини, у зв’язку з чим при НК спостерігається
зниження ШКФ, олігоанурія.
Масивна діуретична терапія сприяє розвитку або підсиленню
клінічних проявів НК, але часто НК може виникати спонтанно. В цілому,
хворих з НС із тенденцією до артеріальної гіпотензії, у тому числі
ортостатичної, але особливо з гіпоальбумінемією (< 20 г/л), слід віднести
до групи високого ризику розвитку НК.
Основні прояви НК:
• різке падіння АТ, тахікардія, запаморочення, в подальшому – з
порушенням свідомості;
• анорексія, нудота, блювання, проноси, сильний біль у животі різної
локалізації, іноді можуть мати місце симптоми подразнення
очеревини;
• лихоманка, лейкоцитоз;
• болючі мігруючі бешихоподібні еритеми, частіше в ділянці живота,
ніг;
• олігоанурія.
Бешихоподібна еритема виглядає як рожева пляма (5-10 см у
діаметрі), без чіткої межі з нормальною шкірою, інтенсивність кольору
якої підсилюється при охолодженні. Пляма є гарячою на дотик, трохи
болючою і не має постійної локалізації. Протягом доби вона може
56
мігрувати на інше місце. Типова локалізація: шкіра стегон, живота,
гомілок, попереку. Поява еритеми зазвичай супроводжується підвищенням
температури тіла, під-шкірним набряком, відчуттям печії. Бешихоподібна
еритема при НК зникає безслідно через 1-3 доби після лікування. Місцеві
симптоми бешихи після лікування зникають через 5-15 днів, залишаючи
пігментацію та лущення.
Якщо при НС своєчасно проводити моніторинг АТ і діурезу, діагноз
НК зазвичай не викликає труднощів. У клінічній практиці певні труднощі
викликає диференціальний діагноз НК і бешихи, розвиток якої можливий у
хворих з НК.Таблиця 3.2
Диференціальний діагноз нефротичного кризу з
бешиховим запаленням

Діагностичні Нефротичний Бешиха

ознаки криз
Бокові поверхні Кінцівки (частіше
Локалізація передньої очеревинної нижні)
стінки
Схильність до Схильність до
Особливості міграції, не має яскравої розповсюдження
еритеми демаркаційної межі («повзуча»)
Може бути
Артеріальна Завжди відсутньою, за
гіпотензія виключенням періодів
лихоманки
Гіпоальбумінемія Виражена Відсутня
Протеїнурія > 3 г/добу Може бути
відсутньою
Зниження ШКФ Завжди Не характерне
Лихоманка Можлива Завжди
Лейкоцитоз Як правило, Завжди
відсутній
Збільшення
гематокриту Значне Помірне
Регіональний
лімфангоїт, лімфаденіт Відсутні Характерні
Пігментація і

57
лущення Відсутні Характерні

При НК певні ознаки вимагають проведення диференціального

діагнозу з деякими ургентними станами (перитоніт, гострий апендицит,
тромбоз брижових судин, ниркових вен).
Нирки при НК є найуразливішим органом, тому ризик гострої
ниркової недостатності (ГНН) збільшується від призначення нестероїдних
протизапальних препаратів (НПЗП). ГНН розвивається також внаслідок
тромбозу ниркових вен, гіповолемічного шоку, застосування великих доз
діуретиків.
Лікування НК. При гіповолемічній гіпергідратації, яка порушує
ниркову перфузію і гломерулярну авторегуляцію, в першу чергу, потрібні
інфузії колоїдних розчинів, які одночасно усувають гіповолемію і
відновлюють онкотичний тиск плазми крові. Так, при НК, який
супроводжується гіповолемічним шоком, об’єм розчинів, які вводять
внутрішньовенно, повинен складати не менше 600-800 мл/добу.
Використовують переважно свіжозаморожену плазму, альбумін, декстрани
у сполученні з ГК. Доза ГК (150-300 мг/добу внутрішньовенно)
визначається ступенем зниження АТ. Ефективною є дозована компресія
тулуба і кінцівок, постійна артеріовенозна ультрафільтрація або
гемофільтрація. При тяжкому НС з вираженою артеріальною гіпотензією
діуретичний ефект високих доз петлевих діуретиків може бути досягнутим
тільки після стабілізації гемодинаміки і корекції гіповолемії. Однак при
гіповолемічному шоці з систолічною дисфункцією, інфузійна терапія, як
правило, не допомагає усунути гіповолемію і судинну недостатність, у
зв’язку з чим зростає резистентність до салуретиків на тлі
інтерстиціального набряку легень і мозку. Через це при неефективності
консервативного лікування гіповолемічного шоку і ознаках ОНН
дегідратацію проводять шляхом постійного веновенозного гемодіалізу або

58
гострого перитоніального діалізу. Інфузія альбуміну значно менш
ефективна.
Хворі з НК мають максимальний ризик венозних тромбозів і
емболій, у зв’язку з чим їм може бути показане призначення
низькомолекулярних гепаринів у профілактичних дозах. Однак безпека
цих препаратів саме при НК (обґрунтованість їх призначення хворим з НС
не викликає сумніву) потребує подальшого уточнення.
Ефективність лікування НК сьогодні багато в чому визначається
своєчасним його розпізнаванням. Ще більшу актуальність має своєчасне
виділення груп ризику і проведення в них відповідних заходів, у тому
числі оптимізація приймання діуретиків.
НК – грізне ускладнення НС. Масивна діуретична терапія іноді сприяє
розвитку або підсиленню клінічних проявів нефротичного кризу. Основні
його прояви: анорексія, блювання, проноси, сильний біль у животі різної
локалізації, болючі мігруючі бешихоподібні еритеми, частіше в ділянці
живота, ніг, олігурія, тахікардія, різке падіння АТ у зв’язку із зменшенням
ОЦК на тлі анасарки і тяжкого ступеня гіпопротеїнемії і гіповолемії.
Бешихоподібні еритеми обумовлені локальним утворенням вільних кінінів.
На відміну від бешихи, бешихоподібна еритема при НС швидко змінює
локалізацію і не має яскравої демаркаційної межі. При нефротичному кризі
можуть мати місце симптоми подразнення очеревини, лихоманка,
лейкоцитоз. Ці ознаки вимагають проведення диференціального діагнозу з
деякими ургентними станами (перитоніт, гострий апендицит, тромбоз
брижових судин, ниркових вен). Ризик гострої НН збільшується від
призначення нестероїдних протизапальних засобів.
Тромботичні ускладнення є головною небезпекою НС, загальний
відсоток їх досягає майже 50. До судинних ускладнень НС належать
тромбози артерій та вен нирок, периферійних судин, тромбоемболія
легеневої артерії, інфаркти міокарду, інсульти. Тільки у 10 % пацієнтів з
59
тромбозом ниркової вени відмічаються клінічні прояви у вигляді болю в
животі, макрогематурії, збільшення розмірів нирок і зниження ниркових
функцій. Артеріальний тромбоз зустрічається рідше, ніж венозний, але це
серйозне ускладнення, з більшим відсотком смертельних наслідків.
Існує декілька надійних показників індивідуального ризику розвитку
тромбоемболій: низький сироватковий рівень альбуміну (менше 25 г/л),
висока добова втрата білка (більше 10 г за добу), високий рівень
фібриногену, низький рівень антитромбіну-III (менше 75 від норми) і
гіповолемія.
Гостре пощкодження нирок (ГПН) розвивається внаслідок тромбозу
ниркових вен, гіповолемічного шоку, застосування великих доз діуретиків.
Лікування набряків у рамках нефротичного синдрому. Зменшення
тяжких і небезпечних проявів НС передбачає ліквідацію набряків. При
виражених набряках хворим показаний постільний режим, дотримання
якого сприяє збільшенню діурезу, поверненню рідини із інтерстиціального
простору в плазму, тому що в горизонтальному положенні знижується
секреція альдостерону і гідростатичний тиск у венозній системі. При
помірних набряках рекомендується дозування рухового режиму, ЛФК, які
сприяють підтримці нормальної м’язової маси, профілактиці
тромбоутворення.
Для усунення компенсаторної затримки натрію рекомендується
обмеження солі між введенням діуретиків, яка може повністю нейтралізувати
натрійуретичний ефект діуретиків. При помірних набряках добове
споживання кухарської солі дорівнює 2-3 г, при масивних набряках – 0,5 г.
При тривалому НС споживання кухарської солі можливо періодично
збільшувати, особливо при застосуванні діуретиків, регулюючи кількість
рідини, яку споживають з величиною діурезу та вираженістю набряків.

Обмеження рідини у хворих на НС – обов’язковий компонент

лікування, тому що нирки не здатні адекватно екскретувати воду, в
60
основному внаслідок підвищеної продукції вазопресину. Добовий об’єм
вжитої рідини, не повинен перевищувати діурез більше, ніж на 200-300 мл.
Хворого необхідно щоденно зважувати, що дає значно краще уявлення про
водний баланс, ніж визначення діурезу і кількості випитої рідини.

У випадках масивних порожнинних набряків доводиться вдаватися до

пункції плевральної, черевної порожнин. Впродовж багатьох років хворим з
НС рекомендували дієту з підвищеним вмістом білка з розрахунком на
збільшення синтезу альбуміна в печінці та підвищенням його рівня в крові.
Однак в останні роки установлено збільшення протеїнурії при високобілковій
дієті через підвищення клубочкової фільтрації і проникності клубочкового
фільтру. При вживанні низькобілкової дієти, незважаючи на більш низький
синтез альбуміну, концентрація його в крові збільшується внаслідок
зниження альбумінурії. З іншого боку, у пацієнтів на НС дефіцит білка
посилюється зниженням апетиту, нудотою, проносом, неадекватним
всмоктуванням та утилізацією амінокислот через набряк кишкової стінки,
тому тривала малобілкова дієта може привести до білкового голодування.
Сьогодні рекомендують дієту, яка містить 1 г/кг білків високої біологічної
цінності. Енергетична цінність добового раціону визначається із розрахунку
35-50 ккал/кг.

При лікуванні набрякового синдрому у хворих на НС діуретична

терапія поступається патогенетичній і етіотропній, а також дієтичним
рекомендаціям і лікувальному режиму. Це пояснюється складністю
патогенезу набрякового синдрому і хиткою рівновагою між об’ємом
циркулюючої крові і об’ємом позаклітинної рідини, порушення якого на тлі
приймання діуретиків настає дуже легко і супроводжується серйозними
ускладненнями. З іншого боку, набряковий синдром у цих хворих може
набувати вираженого характеру за короткий проміжок часу і
супроводжуватися порушенням функції різних систем і органів з розвитком

61
набряку легень, головного мозку (еклампсія, сліпота внаслідок набряку
зорового нерву, таке інше).

Основна мета діуретичного лікування набряків при НС – досягнення і

підтримка від’ємного балансу натрія для зменшення об’єму позаклітинної
рідини без зменшення об’єму циркулюючої крові. Показання до застосування
діуретиків у пацієнтів з набряками в рамках НС – помірні або виражені
набряки, які супроводжуються порушенням функції органів і систем, а також
значно погіршують якість життя:

• порушення функції дихання;

• порушення функції кровообігу;
• виражені набряки, які знижують фізичну активність хворого;
• трофічні зміни шкіри, які обумовлені масивними набряками;
• постійний психологічний стрес через масивні набряки.
Великий діурез з різкою зміною об’єму і в’язкості циркулюючої крові
призводить до зменшення ниркового кровообігу та клубочкової фільтрації і
може бути причиною тромботичних і гемодинамічних ускладнень аж до
розвитку гіповолемічного шоку. Очевидно, що при ураженні нирок з тяжкою
гіпоальбумінемією, набряки мають протидію гіповолемічному колапсу, що
робить недоцільним застосування активного діуретичного лікування як
самостійного симптоматичного методу лікування набрякового синдрому.

Добре відомо, що при НС значно знижується ефективність фуросеміду,

і саме відсутність помітного зростання діурезу у відповідь на парентеральне
введення його першої великої дози примушує клініциста застосовувати його
повторно. Однак слід мати на увазі, що фармакокінетика фуросеміду при НС
характеризується нерівномірністю його розподілу в плазмі крові, яка
пов’язана зі значним зниженням плазмової концентрації альбуміну –
основного транспортера фуросеміду до клітин товстого висхідного сегменту
петлі Генле. Крім того, більша частина (80 %) фуросеміду реалізує свій

62
діуретичний ефект при взаємодії з апікальним полюсом епітеліоцитів
товстого висхідного сегменту петлі Генле. Таким чином, для забезпечення
сталості діуретичного ефекту фуросеміду необхідна безперервна фільтрація
його в первинну сечу. У пацієнтів з гіповолемічним варіантом НС ШКФ
завжди знижена. При масивній протеїнурії значна частина фуросеміду в
первинній сечі залишається зв’язаною з альбуміном, який екскретується, і
тому не чинить діуретичної дії. У зв’язку з цим діуретичний ефект
фуросеміду при НС, як правило, слабшає. Саме в цей період небезпека
розвитку НК є максимальною.

Наявність НС визначає особливості фармакокінетики петлевих

діуретиків. По-перше, гіпопротеїнемія призводить до зниження зв’язку
петлевих діуретиків з білками плазми крові, що, в свою чергу, збільшує об’єм
їх розподілу в організмі і швидкість їх ниркової і позаниркової елімінації. По-
друге, зв’язування петлевих діуретиків з альбуміном у сечі канальців
нефронів у хворих з високою протеїнурією зменшує кількість активного
препарату. При масивній протеїнурії до 2/3 петлевих діуретиків може
знаходитись у канальцях у неактивному стані, що погіршує діуретичну
відповідь, внаслідок чого дозу препарату доводиться підвищувати. У хворих
з вираженим НС, обумовленим значною гіпоальбумінемією, салуретики
можуть бути неефективними.

Дози діуретиків повинні бути підібрані таким чином, щоб забезпечити

збільшення діурезу над об’ємом рідини, що споживається за добу, на 15-20
%. Такий режим не сприяє надмірному форсованому діурезу і розвитку
ускладнень. Дозування та тривалість застосування сечогінних засобів
залежить від ступеня набрякового синдрому, ефективності препарату.

Уявлення про величину ОЦК при НС має важливе практичне значення,

оскільки дозволяє обґрунтувати показання до призначення діуретиків і
проведення ультрафільтрації. При гіперволемічному варіанті показане

63
інтенсивне лікування діуретиками, у випадках резистентності до лікування
діуретиками показана ультрафільтрація. При гіповолемічному варіанті
діуретики слід призначати з обережністю, щоб не зменшити і так малий ОЦК
і не викликати ГНН. Ультрафільтрація в цьому випадку протипоказана.

Орієнтирами для оцінки гіповолемічного варіанту НК можуть бути такі

ознаки:

• вміст альбуміну в сироватці менше 20 г/л;

• ШКФ більше 50% від нормальної;
• відсутність АГ;
• наявність ортостатичної гіпотензії.
Про гіперволемічний варіант можна думати при таких ознаках:

• вміст альбуміну сироватки більше 20 г/л;

• ШКФ менше 50% від нормальної;
• наявність АГ;
• відсутність ортостатичного зниження АТ.
Петльові діуретики діють шляхом пригнічення реабсорбції хлору і
натрію у висхідному коліні петлі Генлє, а також підсилюють виділення іонів
калію. Доцільне застосування фуросеміду в дозі 40-120 мг/добу. На висоті
набряків їх краще вводити внутрішньовенно, після чого діуретичний ефект
фуросеміду починається через кілька хвилин, а після застосування усередину
– через 4-5 годин. Для профілактики зниження слуху вводити фуросемід
треба повільно. Біодоступність фуросеміду варіює в значних індивідуальних
межах, у зв’язку з чим у конкретного хворого важко передбачити його
ефективну дозу.

Торасемід (Трифас) – перший представник нового покоління петлевих

діуретиків, який за спектром фармакологічних ефектів принципово
відрізняється від таких петлевих діуретиків першого покоління Це потужний
петлевий діуретик із класу сульфанілпіридинів із сприятливими ефектами на
64
серцево-судинний прогноз, оскільки блокує альдостеронові рецептори в
нирках і серці, гальмує секрецію альдостерону наднирниками.

Принципові відмінності торасеміду від інших петлевих діуретиків:

- стабільна біодоступність (80-100 %), що пояснюється його більшою

ліпофільністю;
- тривалість дії (плавний діуретичний ефект протягом 10-12 годин);
- більша діуретична ефективність;
- значна стійкість дії при тривалому прийманні, низька частота розвитку
толерантності;
- відсутність «феномену рикошета» – на тлі приймання фуросеміду
швидке підвищення екскреції іонів натрію змінюється їх затримкою (після
закінчення діуретичної дії);
- менша калійуретична дія, антиальдостеронова дія препарату дає
можливість гальмувати розвиток фіброзування міокарда;
- ефективність торасеміда при стійкому зниженні ШКФ помітно не
знижується;
- біодоступність не залежить від приймання їжі;
- відсутність ототоксичності;
- переважно печінковий шлях виведення.
Терапію торасемідом розпочинають з 10 мг. Якщо ефект недостатній,
то залежно від тяжкості захворювання, дозу можна підвищити до 20 мг.

З метою корекції гіпоальбумінемії і підвищення колоїдно-

онкотичного тиску плазми, найраціональнішим є використання альбуміну.
Однак висока вартість і транзиторний ефект обмежує можливість його
практичного застосування. Слід пам’ятати, що при помірній гіпоальбумінемії
без виражених волемічних порушень лікувальний ефект дає комплекс
заходів: дієта, режим, патогенетична терапія, які сприяють нормалізації
білкового обміну і стабілізації рівня альбуміну в крові.

65
 Показання для внутрішньовенного введення білкових препаратів:
• виражена гіпоальбумінемія, яка не піддається корекції;
• виражена гіпоальбумінемія із загрозою розвитку гіповолемічного
шоку;
• преренальна азотемія;
• набряковий синдром, рефрактерний до комбінованого діуретичного
лікування.
Парентеральне введення альбуміну приводить до зростання
онкотичного тиску плазми, переміщенню рідини із інтерстиціального
простору в судинне русло. В результаті зменшення реабсорбції натрію в
проксимальних канальцях збільшується натрійурез, крім того, підвищується
екскреція з сечою калію, кальцію, азоту і фосфатів. Внаслідок обмеженого
часу перебування альбуміну в кров’яному руслі ці явища транзиторні. Він
переміщується в тканини і виділяється з сечою. Введення альбуміну
поєднують із внутрішньовенним введенням фуросеміду.

З метою усунення набряків, окрім альбуміну, при рефрактерних

набряках можливе застосування етилкрохмалю.

Хворим, повністю резистентним до усіх вищезазначених методів

лікування, для тимчасового поліпшення стану в зв’язку з анасаркою можливе
проведення ультрафільтрації. Процедуру виконують шляхом перфузії
гепаринізованої крові із магістрального або периферійного венозного
доступу через діалізатор з великою поверхнею діалізуючої мембрани в
периферійну вену.

Тимчасового зменшення набряків можна досягнути, викликаючи

проносний ефект призначенням усередину сорбіту, фортрансу, дуфалаку.
Патогенетичне лікування. Впродовж багаторічного періоду
накопичено значний досвід застосування імунодепресивної терапії у хворих
на ГН з НС. Цей вид терапії залишається основним.

66
 Важлива клінічна і морфологічна оцінка активності ГН . У зв’язку з
провідним значенням імунного запалення в індукції і прогресуванні ГН
основою в лікуванні є імуносупресивні препарати. Лише при наявності
протипоказань до активної терапії чи неможливості з будь-яких причин її
проведення можливо обмежитися призначенням іАПФ чи симптоматичним
лікуванням.
Основні принципи імуносупресивної терапії ГН з нефротичним
синдромом. Виживанність хворих на ХГН, за останні 20-30 років
збільшилась в 1,5-2 рази.
Глюкокортикоїди (ГК) і цитостатики (ЦС), які традиційно
застосовуються впродовж останніх 50 років, не завжди достатньо
ефективні і мають велику кількість побічних ефектів. Часто захворювання
буває стійким до тривалого застосування високих доз ГК і ЦС, що
обумовлює несприятливий нирковий прогноз.
Уточнення етіології, нозологічної форми нефриту – важлива умова
успішної терапії. Етіотропна терапія ХГН сьогодні можлива менше ніж у
10% хворих (при НВV і HCV-асоційованих ХГН).

Визначення нозологічної форми ГН можливе тільки при проведенні

морфологічного дослідження (нефробіопсія) і дозволяє вибрати стратегію
імуносупресії:

Провідною ланкою дії на клітину ГК є вплив на функціональну

активність генетичного апарату. Гормон пасивно проникає в клітину і
зв’язується з ГК-рецептором, який знаходиться в цитоплазмі. Активований
гормонорецепторний комплекс переміщується в ядро клітини і зв’язується в
ньому з певною ділянкою ДНК. «Пересуваючись» по ДНК, комплекс
«гормон-рецептор» індукує роботу одних генів і репресує інші. Цей ефект ГК
має назву геномного. Активований комплекс «гормон-рецептор» може
зв’язуватися з іншими транскрипційними факторами в цитоплазмі, таким

67
чином пригнічувати різноманітні фактори запалення (цитокіни, хемокіни,
запальні ферменти, молекули адгезії), що носить назву негеномного ефекту
ГК. Таким чином, ГК мають потужну протизапальну активність, обумовлену
блокуванням усіх молекулярних механізмів запалення на основі регуляції
роботи генома клітини, підсилення транскрипції протизапальних і
пригнічення транскрипції прозапальних генів.

ГК залишаються одним із основних засобів патогенетичної терапії

ХГН. ГК мають протизапальну імуносупресивну дію: стабілізують
лізосомальні мембрани, зменшують проникність клітинних мембран,
знижують капілярну проникність і локальний кровотік в осередках
запалення, зменшують набряклість ендотеліальних клітин, знижують
здатність ІК проникати через базальну мембрану, гальмують ріст
фібробластів, стримують синтез колагену і мукополісахаридів, звужують
судини в осередку запалення і знижують їх проникність (частково завдяки
інгібіції синтезу простагландинів), зменшують надходження запальних та
імунних клітин в осередок запалення, перешкоджають їх міжклітинним
взаємодіям, пригнічують продукцію медіаторів, знижують чутливість
запальних імунних клітин до цих медіаторів, активують ендотеліальну
синтетазу оксида азоту. Завдяки зниженню проникності капілярного
ендотелію покращується мікроциркуляція, зменшується ексудація
лейкоцитів, тучних клітин і вивільнення біологічно активних речовин.

Фармакологічна дія ГК:

• протизапальна;
• протиалергійна;
• імуносупресивна;
• катаболічна – зменшує кількість білка у плазмі, підсилює
катаболізм білка в м’язовій тканині, підвищує його синтез у печінці;

68
 • жировий обмін – підвищує утворення вищих жирних кислот,
тригліцеридів і перерозподіл жирів,
• вуглеводний обмін – збільшує резорбцію вуглеводів із ШКТ;
• підвищує активність глюкозо-6-фосфатази і
фосфоенолпіруваткінази, що приводить до глюконеогенезу;
• мінералокортикоїдна дія – затримує натрій, воду і сприяє
виведенню калію;
• кальцієвий обмін – знижує всмоктування кальцію в кишечнику,
підвищує його вимивання із кісток та екскрецію нирками.
Показання до призначення ГК – наявність НС, вперше виниклого чи
першого рецидиву (особливо без гематурії і АГ).
Тактика застосування преднізолону. Преднізолон призначається
усередину в дозі 1 мкг/добу (на 1 кг ваги, протягом не менше 6-8 тижнів).
Потім добова доза повільно знижується протягом того ж терміну до
підтримуючої (10-20 мг) з переходом на інтермітуюче призначення (подвійна
добова доза через день, що менше пригнічує кору наднирників). Термін
підтримуючої терапії звичайно дорівнює двом місяцям. Більш тривалий
прийом ГК рекомендується при гломерулопатіях на тлі дифузних
захворювань сполучної тканини та системних васкулітів.

Перевагу слід віддати метилпреднізолону, як більш ефективному

препарату. Він відрізняється від преднізолону наявністю СH3-групи, завдяки
чому має дещо більшу тривалість дії та більш виражений протизапальний
ефект (на 20 % порівняно з преднізолоном). При цьому, мінералокортикоїдна
активність препарату мінімальна, що значно знижує ризик набрякового
синдрому, вторинної стероїдної гіпертензії, серцевих аритмій, остеопорозу
кісток тощо. Метилпреднізолон в меншій мірі має катаболічні ефекти при
тривалому застосуванні (атрофія шкіри, м’язів). Особливо важлива його
м’яка дія для органів травного тракту та нервової системи, що не характерно

69
для інших ГК. Принципово важливо, що діабетогенна дія метилпреднізолону
складає 1/3-1/4 ефекту преднізолону. Окрім того, метилпреднізолон може
бути рекомендований пацієнтам, у яких на тлі тривалого лікування
розвивається рефрактерність до преднізолону. 5 мг преднізолону
відповідають 4 мг метилпреднізолону.

Концентрація метилпреднізолону в крові пропорційна уведеній дозі

препарату. Зв’язок з білками плазми має лінійний характер, 77 % препарату
зв’язується з альбуміном. Тривалість дії метилпреднізолону складає 24-72
години. Через 24 години 99 % препарату виводиться і тривалість ефекту
забезпечується впливом на функцію лімфоцитів.

Враховуючи добовий ритм виділення ГК наднирниками, як правило, їх

слід приймати у вигляді однієї дози після сніданку. Іноді можливе приймання
більшої частини (2/3-3/4 препарату) вранці і меншої - близько полудня. ГК
слід приймати усередину через 10-15 хвилин після їжі, що дещо сповільнює
швидкість всмоктування ГК, але не знижує його ступінь. Використання
високодозових таблеток (Медрол 16 мг, 32 мг) знижує ризик виникнення
побічних ефектів.

Основним критерієм ефективності є зменшення набряків, добового

ступеня протеїнурії, еритроцитурії, рівня холестерину, покращення функції
нирок.

При великій активності запалення для швидкого досягнення високої

концентрації ГК у плазмі крові показано внутрішньовенне введення
надвисоких, ударних доз ГК або пульс-терапія (від англійського pulse –
поштовх, удар). Пульс-терапія з’явилась у клінічній практиці в середині 70-х
років минулого сторіччя. Патофізіологічним обґрунтуванням застосування
ударних доз ГК є їх здатність активно взаємодіяти з системою імунітету і
пригнічувати запальні реакції. Одним із найважливіших ефектів пульс-
терапії є пригнічення активності нейтрофілів, моноцитів і здатність
70
викликати транзиторну, перерозподільну лімфопенію. Завдяки гальмуючій
дії пульс-терапії на В-лімфоцити відбувається стійке зниження продукції
імуноглобулінів з подальшим зменшенням утворення аутоантитіл і ЦІК.
Пульс-терапія гальмує синтез прозапальних інтерлейкінів – 1,-6,-8, пригнічує
транскрипцію і посилює деградацію генів, які контролюють синтез
інтерлейкінів-2 та інтерлейкінів-2 рецепторів, які займають центральне місце
у розвитку імунної відповіді. Крім того, у високих концентраціях ГК
спроможні впливати на фізико-хімічні властивості біомембран клітин-
мішеней впродовж декількох секунд.

Імуносупресивна і протизапальна активність пульс-терапії залежить від

дози. Внутрішньовенне введення 1000 мг метилпреднізолону приводить до
взаємодії з усіма глюкокортикоїдними рецепторами, їх перенавантаження і
експресії, що підвищує ефективність лікування. «Класична» методика
проведення пульс-терапії – внутрішньовенне введення метилпреднізолону
(Солу-медрол) щоденно, протягом трьох днів поспіль, із розрахунку 15-20 мг
на 1 кг ваги хворого на добу (або 1000 мг на 1 м2 поверхні тіла), що складає в
еквіваленті 1200 мг преднізолону усередину. Препарат розчиняють у 100-250
мл 0,9 % ізотонічного розчину натрію хлориду або 5% розчину глюкози і
вводять протягом 35-45 хвилин. Більш повільне введення суттєво знижує
клінічну ефективність. Швидке введення (10-15 хвилин) може призвести до
тяжких ускладнень (гостра серцева недостатність).Призначення
метилпреднізолону по 250-500 мг 3 дні поспіль застосовують у випадках
наявності обмежень, наприклад у хворих з АГ, пацієнтів похилого віку.

Варіанти пульс-терапії метилпреднізолоном. Класична пульс-терапія:

по 1000 мг метилпреднізолону внутрішньовенно крапельно 3 дня поспіль.

Міді-пульс терапія: по 500 мг метилпреднізолону внутрішньовенно

крапельно 3 дня поспіль.

71
 Міні-пульс терапія: по 250 мг метилпреднізолону внутрішньовенно
крапельно 3 дня поспіль.

Побічна дія та ускладнення лікування ГК. Небажані ефекти можуть

бути гострими (ейфорія, депресія, безсоння, психоз, затримка рідини,
зниження толерантності до глюкози). Вони зникають після відміни ГК.
Побічна дія пульс-терапії метилпреднізолоном зазвичай обмежується
тахікардією і гіперемією обличчя, які спостерігаються у більшості хворих як
під час інфузії, так і через декілька годин по тому. Рідше може бути
емоціональне збудження (безсоння). Брадикардія і гіпотонія спостерігаються
лише в 1-2 % випадків і відмічаються під час інфузії метилпреднізолону або в
перші 1,5-2 години після її закінчення. При перших ознаках розвитку
гіпотонії і брадикардії – слабкості, запамороченні, нудоті і порушенні зору,
необхідно терміново починати лікування кардіотоніками.

Серед ускладнень пульс-терапії на першому місці стоїть частий

розвиток інтеркурентних інфекцій (бактеріальних і вірусних). Хворі повинні
бути інформованими про можливість розвитку інфекцій і вживати заходів
щодо запобігання інфікування.

Виникнення ятрогенного гіперкортицизму: нерівномірне ожиріння, АГ,

міопатія, стриї, гірсутизм, катаракта, затримка росту, остеопороз, асептичні
некрози, акне і опортуністичні інфекції, виразкові ураження ШКТ.

Найчастіше побічний вплив ГК позначається у зв’язку з їх впливом на

жировий, вуглеводний і мінеральний обміни.

Жировий обмін. Підвищення катаболізму білка в м’язовій тканині і

підвищення його синтезу у печінці призводить до екзогенного
гіперкортицизму, так званого синдрому Кушинга, який зазвичай
супроводжується різким підвищенням апетиту. Довготривала терапія ГК
призводить до гіпер- і дисліпідемії (підвищення рівня тригліцеридів,
холестерину, ЛПНЩ).
72
 Вуглеводний обмін. Можуть призводити до глюконеогенезу. Крім того,
ГК збільшують утворення білків, які зв’язують інсулін у плазмі і
пригнічують активність В-клітин острівців підшлункової залози, що може
призвести до розвитку цукрового діабету II типу Стероїдний діабет досить
часто розвивається при застосуванні великих доз ГК, у зв’язку з чим
необхідне проведення постійного контролю за рівнями глюкози крові.

Мінеральний обмін. . У зв’язку з дією ГК на фосфорно-кальцієвий

метаболізм часто виникає остеопороз. Цей стан характеризується
прогресуючим зниженням кісткової маси, порушенням мікроархітектоніки
кісткової тканини, яке призводить до підвищеної крихкості кісток і
збільшення ризику їх переломів. Під впливом ГК сповільнюється абсорбція
кальцію у кишечнику, зменшується реабсорбція його в нирках, розвивається
негативний баланс кальцію в організмі і транзиторна гіпокальціємія, що, в
свою чергу, стимулює секрецію паратиреоїдного гормону і підсилює
резорбцію кісткової тканини.

Неефективність терапії у деяких хворих може бути спричинена

стероїдорезистентністю у зв’язку з генетично детермінованою можливостю
клітинних рецепторів до гормонів. В окремих випадках
стероїдорезистентність виникає в процесі лікування. Відновити
стероїдочутливість можливо застосуванням гемосорбції, плазмоферезу (2-4
сеанси) через 2-3 дні.

Для попередження розвитку побічних реакцій необхідно

дотримуватись таких правил:

• спостереження за динамікою маси тіла;

• контроль АТ;
• визначення рівня глюкози в крові і сечі;

73
 • контроль електролітного складу крові (для профілактики
гіпокаліємії, ризик якої виникає при супутньому застосуванні сечогінних
препаратів, що потребує вживання препаратів калію);
• контроль за станом травного тракту (хворим з диспептичними
явищами для попередження утворення виразок призначають антациди);
• контроль за станом кістково-м’язової системи. Особливе
настороження слід проявляти у відношенні найнебезпечнішого ускладнення -
асептичного некрозу кісток. При появі будь-якого «нового» болю, особливо у
плечовому, тазостегновому і колінному суглобах, необхідно виключити
асептичний некроз кісток. При розвитку остеопорозу призначають препарати
кальцію і вітаміну D;
• обстеження офтальмолога (вимірювання внутрішньоочного тиску
і дослідження за допомогою щілинної лампи для виявлення катаракти);
• профілактика інфекційних ускладнень.
Цитостатики. Іншою патогенетично обґрунтованою групою засобів є
цитостатики (ЦС). Вони пригнічують активність хелперів, цитотоксичних і
супресорних Т-лімфоцитів, а також β-лімфоцитів, що гальмує продукцію
клітинно-опосередкованих медіаторів запалення і синтез антитіл.

Показання до застосування цитостатиків – рецидивуючий або

персистуючий НС, стероїдна залежність (морфологічно мінімальні зміни).
Одним з найвикористовуваніших цитостатичних препаратів є
циклофосфан (ЦФ), який впливає на всі ланки імунної реакції. Препарат
призначається в двох режимах: щоденні введення по 200 мг/добу в/м з
послідовним переходом на підтримуючу терапію по 200-400 мг у тиждень
протягом 1,5-2 років (сумарна доза 6-12 г) або застосування пульс-терапії (20
мг/кг) в/в крапельно 1 раз у 3-4 тижні протягом 1,5-2 років (сумарна доза 6-12
г). Для посилення дії і одночасного зменшення ускладнень частіше

74
застосовується інтермітуюче введення ЦФ у високих дозах. За даними
літератури, це дозволяє досягти ремісії у 87 % хворих.

Побічні ефекти лікування ЦФ – нудота, блювота, які минають після

відміни препарату. ЦФ може призвести до розвитку цитостатичної хвороби з
пригніченням тромбоцитопоезу, еритропоезу, лейкопоезу і фагоцитарної
функції лейкоцитів, а також інших клітин організму (епітелій тонкого
кишечника, гонади). При тривалому прийманні метаболіт ЦФ акролеїн
викликає токсичне ушкодження стінки сечового міхура. ЦФ має тератогенні
ефекти, можливий розвиток злоякісних пухлин.

При проведенні пульс-терапії ЦФ необхідно дотримуватись таких

умов:

- для запобігання тяжкої супресії кісткового мозку доза препарату повинна

відповідати ШКФ, оскільки метаболіти ЦФ виводяться нирками;
- потрібен суворий контроль рівня лейкоцитів на 10-й і 14-й день після
пульс-терапії;
- для попередження нудоти і блювоти рекомендують антагоністи 5-НТ3
рецепторів серотоніну: гранісетрон, ондасетрон, тропісетрон, які ефективні
у 80-90 % випадків;
- для попередження токсичної дії метаболітів ЦФ на слизову оболонку
сечового міхура необхідна стимуляція частого сечовипускання (підвищене
споживання рідини усередину) і прийняття месни, яка зв’язує в сечовому
міхурі токсичні метаболіти.
Селективні цитостатики. Інгібітор транскрипції ДНК.
Циклоспорин (Цс) являє собою пептид, отриманий з ґрунтових грибів роду
Tolypocladium inflatum gams. Його імуносупресивні властивості були
вперше описані на початку 70-х років, після чого Цс був швидко
впроваджений в практику для профілактики відторгнення після
трансплантації органів.

75
 Цс – це проліки, які набувають фармакологічної активності після
зв’язку зі специфічним цитоплазматичним рецептором циклофіліном.
Комплекс Цс-циклофілін взаємодіє з комплексом фосфатаз-кальційнейрин,
який грає ключову роль в імунній відповіді.

Основними клітинами-мішенями для Цс-А є СД4+Т-клітини. Він

зв’язується зі специфічними внутрішньоклітинними рецепторами
(циклофілінами) і селективно інгібує експресію генів, які беруть участь у
ранніх етапах активації Т-лімфоцитів. Цс-А зменшує нефротичну
протеїнурію, гальмуючи продукцію IL-2 та інших факторів, відповідальних
за втрату негативного заряду гломерулярного фільтру. Крім того,
антипротеїнурична дія Цс-А обумовлена його впливом на
внутрішньоклубочкову гемодинаміку і прямою дією на структуру ГБМ з
відновленням її негативного заряду.

Цс-А не пригнічує ріст клітин, які активно діляться, що вигідно

відрізняє його від ЦС загальної дії і робить більш безпечним при часто
рецидивуючих бактеріальних інфекціях. Разом з тим, противірусний захист
організму при застосуванні Цс-А зменшується.

Показання до застосування Цс-А хворим на ХГН.

- НС, раніше нелікований, при наявності протипоказань до ГК і ЦС;

- НС стероїдозалежний або часто рецидивуючий;
- НС стероїдорезистентний при тяжких ускладненнях терапії ГК і ЦС.
Морфологічний варіант:

- мінімальні зміни;
- ФСГС;
- МГН;
- Мезангіопроліферативний ГН.
Кращі результати були одержані при НС з мінімальними змінами.

76
 Терапевтична тактика. Початкова доза 2,5-5 мг/кг/добу у дорослих,
поділена на два прийоми (при тяжкому НС і підвищенні креатиніну
сироватки початкова доза не перевищує 2,5 мг/кг/добу). Контроль
концентрації препарату в крові треба проводити через 4-6 днів терапії. Після
застосування ЦС загальної дії, щоб запобігти кумулятивній токсичності,
треба зробити перерву на 2 місяці.

Надійним клінічним маркером токсичності препарату є підвищення

АТ, тому контролювати АТ треба щоденно.

Протипоказання до призначення Цс-А у хворих на ХГН:

- НС незрозумілої етіології;
- неконтрольована АГ;
- рівень креатиніну більше 200 мкмоль/л;
- виражені судинні та інтерстиціальні зміни у біоптаті ниркової тканини.
Рекомендації щодо безпечного застосування Цс-А:

- доза препарату не повинна перевищувати 5 мг/кг/добу;

- бажаний контроль його концентрації в крові (70-170 мг/мл);
- хворим, яким за 50 років, слід дотримуватися більш низьких доз і
особливо ретельно слідкувати за креатиніном;
- при підвищенні рівня креатиніну крові більше, ніж на 30% від
попереднього, треба знизити дозу протягом одного місяця. Якщо при
цьому рівень креатиніну не знижується, лікування треба припинити і
відновити тоді, коли рівень креатиніну знизиться до попереднього + 10%;
- бажаний вірусологічний контроль при тривалому лікуванні
(цитомегаловірус, віруси гепатитів В і С та інші).
Відміна лікування:
- при відсутності ефекту впродовж 6 місяців (повна швидка відміна);
- при нефротоксичності, яка не піддається корекції.

77
 При швидкій відміні препарату можливі рецидиви НС. Для підтримки
ремісії можливе тривале застосування Цс-А в низьких дозах і низькому рівні
Цс-А в сироватці крові. Якщо настає ремісія – поступове зниження по 0,5-1
мг/кг/добу/місяць до 2,5 мг/кг/добу впродовж 12-18 місяців і довше.

Побічна дія Цс-А. Найрозповсюдженішими, але не потребуючими

відміни препарату, побічними ефектами Цс-А є гіпертрихоз, гіперплазія ясен,
диспепсичні явища, головні болі, парестезії, тремор. Рідше зустрічаються
гепатотоксичність, розвиток лімфопроліферативних захворювань. АГ і
нефротоксичність, яка проявляється АГ, гіперкаліємією і підвищенням
креатиніну сироватки, часто вимагають корекції дози або відміни препарату.

Токсичність Цс-А. Виділяють дві форми циклоспоринової

нефротоксичності. Гостра – зворотна, обумовлена внутрішньонирковою
вазоконстрикцією, що призводить до зменшення ШКФ і фільтраційної
фракції. Хронічна нефротоксичність проявляється незворотним порушенням
функції нирок, пов’язаним з морфологічними змінами (тубулярна атрофія,
інтерстиціальний фіброз, гіаліноз і склероз судин).

Механізм нефротоксичності Цс-А. Основний механізм розвитку АГ і

підвищення рівня сироваткового креатиніну пов’язують з підвищенням
тонусу аферентної гломерулярної артеріоли, викликаним токсичним впливом
на ендотелій із зміною активності ендотеліальних факторів. Токсичність Цс-
А залежить від його концентрації в сироватці крові. Деякі препарати мають
спільні шляхи метаболізму з Цс-А і можуть змінити його рівень у сироватці.

Препарати, які підвищують рівень Цс-А. Антагоністи кальцію, ГК,

кетаконазоли, доксициклін, макроліди, андрогенні гормони, оральні
контрацептиви, флуконазол, β-блокатори, рослинне масло. Дана обставина
використовується для підвищення рівня Цс-А в сироватці без підвищення
дози препарату. При лікуванні ГН найдоцільнішим є використання
антагоністів кальцію тривалої дії, які до того ж мають спільну з Цс-А точку
78
прикладання – аферентну артеріолу. Така комбінація дозволяє запобігти або
зменшити ризик розвитку нефротоксичності.

Можливість нефротоксичного впливу Цс-А («циклоспоринова

нефропатія»), обумовлена спазмом аферентної артеріоли і апоптозом, в
подальшому потребує контролю динаміки у хворого ШКФ, концентрації в
крові креатиніну, сечовини, калію.
Моніторинг під час лікування Цс-А:
• АТ щоденно;
• біохімічні показники (сироватковий креатинін, сечовина,
білірубін, АСТ, АЛТ, калій) щотижня до зникнення набряків, далі при
необхідності;
• контроль концентрації при зникненні набряків і при
призначенні препаратів, які впливають на метаболізм Цс;
• повторна біопсія нирок через 12-18 місяців від початку
лікування.
Мікофенолату мофетил (ММФ) – морфоліноетиловий ефір
мікофеналонової кислоти є ферментативним продуктом гриба Penicilium,
активним метаболітом якого є мікофенолова кислота (МФК). МФК була
відкрита в 1960 році і вивчалась спочатку як антибактеріальний,
антинеопластичний та антипсоріатичний препарат. Пізніше її почали
застосовувати в трансплантології в якості імунодепресанта.

МФК є селективним інгібітором головного фермента у синтезі

нуклеотидів, який містить пуринову основу – гуанідин. Проліферація Т- і В-
лімфоцитів у відповідь на антигенну стимуляцію залежить, головним чином,
від синтезу цих нуклеотидів. МКФ селективно пригнічує продукцію
цитотоксичних Т-клітин і антитілоутворення, але не впливає на більшість
клітин інших типів, які діляться. Нейтрофіли, наприклад, можуть синтезувати
пурини альтернативним шляхом, тому їх проліферацію ММФ порушує в

79
меншій мірі. Це визначає високу селективність дії ММФ і його меншу
цитотоксичність.

ММФ інгібує синтез NО і індукує апоптоз в активованих Т-клітинах,

що також забезпечує протизапальний ефект. Препарат має
антипроліферативну дію на ендотеліальні та мезангіальні клітини, що
гальмує процеси склерозування. ММФ відрізняється тим, що практично не
має віддаленої токсичності. Він не виявляє токсичної дії на нирки, не
призводить до підвищення АТ, рівня ліпідів у крові.

Препарати, які підвищують концентрацію в крові ММФ: ацикловір

(особливо при зниженні функції нирок).

Препарати, які знижують концентрацію в крові ММФ: антациди, які

містять гідроокис магнію і алюмінію, холестирамін.

Всі імуносупресанти, які використовують в наш час, можуть

реактивувати віруси:

• HBV-інфекції;
• HCV-інфекції;
• герпевірусної інфекції.
При стероїдорезистентних і стероїдозалежних ГН препарат ефективний
у 94 % випадків. Препарат також ефективний у разі виникнення
«циклоспоринової нефропатії». Призначається по 1-2 г/добу від 2-х до 12-ти
місяців.

Мікофенолат натрію – кишково-розчинена форма ММФ, завдяки

здатності вивільняти мікофенолову кислоту в тонкому кишечнику, має
меншу частоту і вираженість гастроінтестинальних ускладнень. Засіб
продемонстрував терапевтичну еквівалентність ефективності ММФ, рівний
профіль загальної безпеки. Потреба в зниженні дози, перервах чи відміні
терапії через шлунково-кишкові розлади у хворих, які отримували

80
мікофенолат натрію зустрічається рідко, що дозволяє зберегти необхідну
дозу препарату.

Сприяє елімінації імунних комплексів та антитіл плазмаферез, із якого

рекомендується починати лікування, поєднуючи з «ударними дозами» ГК, у
хворих на ШПГН і СЧВ у разі стероїдорезистентності.

Побічна дія ММФ – інфекційні та вірусні захворювання різного

ступеня тяжкості і лейкопенія. Шлунково-кишкові розлади відмічаються
майже в однієї третини пацієнтів.

Пошуки альтернативних способів лікування, у тому числі з

використанням препаратів, які селективно пригнічують В-лімфоцити і
знижують секрецію імуноглобулінів та направлені проти антигенів ниркових
клубочків, продовжується до теперішнього часу. Серед селективних
препаратів, які застосовуються в останні роки в лікуванні гломерулярних
хвороб, великий інтерес представляє ритуксимаб – химеричне
моноклональне антитіло IgG1, яке інгібує СD20-медіїровану проліферацію та
диференціацію В-лімфоцитів та викликає комплемент-залежну і антитіло-
опосередковану деструкцію В-клітин. Ефективність ритуксимабу активно
вивчається при ідіопатичних гломерулонефритах і системних захворюваннях
з ураженням нирок в багатьох країнах.

Гіполіпедемічна терапія. Порушення ліпідного обміну є важливим

чинником прогресування ГН. Хворим на ХГН з НС і гіперхолестерінемією
рекомендується обмеження тваринних жирів, дієта, збагачена
поліненасиченими жирними кислотами. Препаратами вибору для
лікування нефротичної гіперліпідемії вважають статини, які не тільки
знижують рівень ліпідів у крові, і тим самим запобігають розвитку
атеросклерозу, але й зменшують накопичення ліпідів у нирках,
пригнічують проліферацію мезангіальних клітин і розвиток
гломерулосклерозу.
81
 Окрім основної гіполіпідемічної дії у цих препаратів виявлено ряд
інших властивостей: вони виявляють судинорозширювальну,
антиішемічну, антитромбогенну, протизапальну та імуносупресивну дію.

Застосування статинів (ловастатин, симвастатин, правастатин) у

звичайних дозах сприяє зменшенню екстреції білка з сечею, стабілізації
ШКФ, збільшенню вмісту альбуміну сироватки.

Тести для контролю початкового рівня знань

1. В патогенезі нефротичного синдрому головним є:

А. Ураження канальців ендогенними токсинами
В. Запалення інтерстицію нирки, яке викликано інфекційними агентами
С. Ураження клубочків імунними комплексами та антитілами до
базальної мембрани
D. Все з наведеного
Е. Жодне з наведеного
2. Які фактори призводять до розвитку набряків при нефротичному синдромі:
А. Гіперальдостеронізм
В. Гіпо- та диспротеїнемія
С. Зниження продукції білка в печінці
D. Все з наведеного
Е. Жодне з наведеного
3. Головна причина диспротеїнемії при нефротичному синдромі – це:
А. Селективна протеїнурія
В. Підвищення катаболізму білка
С. Порушення всмоктування білків у кишечнику
D. Гіперліпідемія
Е. Гіпоонкія
4. Який білок переважає в сечі при нефротичному синдромі:
А. Альбумін

82
 В. А1-глобулін
С. А2-глобулін
D. B-глобулін
Е. γ-глобулін
5. Вкажіть можливі ускладнення НС незалежно від його генезу:
А. Тромбоз ниркових вен.
В. Порушення метаболізму ліпідів
С. Гіповолемічний шок
D. Інтеркурентні інфекції
Е. Все перелічене

№теста №теста №теста № теста № теста

1 2 3 4 5
С В А А Е

Клінічні задачі для контролю кінцевого рівня знань

1. У хворого H., 64 років, який впродовж багатьох років страждає на ХОЗЛ з
бронхоектазами, з’явились набряки, висока протеїнурія, помірне збільшення
печінки і селезінки.
1. Яким методом можна підтвердити діагноз ниркового ураження?
2. Назвіть найімовірніший діагноз.
2. У 75-річного хворого, який скаржиться на схуднення, загальну слабкість,
набряки нижніх кінцівок, при обстеженні діагностовано рак товстого
кишечника. Лабораторні дослідження: значна гіпохромна анемія, ШОЕ 45
мм/год., протеїнурія 3,5 г/добу, мікрогематурія.
1. Яка патологія нирок може визначатись?
2. Який синдром має місце у хворого?
3. Хвора П., 22 років, скаржиться на підвищення температури тіла до 380С,
болі у суглобах, набряки на обличчі, ногах, папульозні висипання на щоках.
83
Лабораторні дослідження: Нв 96 г/л, ШОЕ 55 мм/год; протеїнурія 3,5 г/л,
мікрогематурія.
1. Назвіть клінічний діагноз.
2. Які лабораторні дослідження можцуть підтвердити діагноз?
4. Хвора К., 45 років, впродовж 5 років хворіє на фіброзно-
кавернозний туберкульоз легень. Два місяця тому у неї з’явились набряки
нижніх кінцівок, діарея. Добова протеїнурія-5,5 г/л, в осаді сечі:
лейкоцитурія – 8-10 гіалинові циліндри 3-4 у полі зору.
1. Назвіть найвірогідніший діагноз.
2. Поясніть причину виникнення діареї.
3. Яким чином можна підтвердити діагноз?
5. Хвора Р., 40 років, скаржиться на набряки обличчя, гомілок. Хворіє
чотири роки на ревматоїдий артрит. Об’єктивно: анасарка, АТ 90/70 мм рт.
ст. В аналізі крові: Нb-115 г/л, ШОЕ-50 мм/год; у загальному аналізі сечі:
білок-4,2г/л , Л - 6-8, 5-6 гіалінових циліндрів у полі зору.
1. Назвіть навірогідніший діагноз.
2. Поясніть причину виникнення гпотонії.

84
 Глава 3. Артеріальна гіпертензія при ХХН
Артеріальна гіпертензія – це постійно підвищенний систолічний
(САТ) та/абодіастолічний (ДАТ) артеріальний тиск.
Гіпертонічна хвороба (есенціальна гіпертензія або первинна
гіпертензія) – це підвищенний АТ за відсутності очевидної причини його
підвищення. Близько 95% дорослх із високим АТ страджають від первинної
АГ.
Причини вторинної АГ і частота розвитку:
• хвороби паренхіми нирок (1-2%),
• реноваскулярні хвороби (5-34%);
• первинний альдостеронізм (8-20%);
• синдром обструктивого апное під час сну (25-50%);
• АГ, як індукована прийманням лікарських препаратів або
алкоголем(22-4%);
• феохромоцитома/парагангліома (0,1-0,6%);
• синдром Кушинга (< 0,1%);
• гіпотиреоз (< 1%);
• гіпертиреоз (< 1%).
Загальноприйнятим є поділ ренальних артеріальних гіпертензій (РАГ)
на ренопаренхіматозні (РПГ, набуті або вроджені), реноваскулярні (РВГ) та
післятрансплантаційні.

85
 Реноваскулярна АГ. Варіанти уражень ниркових артерій, які
призводять до розвитку реноваскулярної АГ:

• фібром’язова дисплазія (ФМД);

• атеросклероз;

• системні васкуліти (артеріїт Такаясу, вузликовий поліартеріїт);

• розшарування аорти/ниркових артерій;

• тромбози при антифосфоліпідному синдромі, пухлинах

• пошкодження судин нирок (травми при літотрипсії, трансплантації

нирки, опрмінювання

• тиск ззовні (кістами, пухлинами, гематомами, при

ретроперітонеальному фіброзі);

• артеріо-венозні мальформації або фістули.

Поширеність і характер реноваскулярної АГ. Атеросклеротичне

ураження становить до 90% всіх випадків стенозів ниркових артерій.
Оскільки найчастішою причиною реноваскулярних АГ є атеросклеротичне
ураження ниркових артерій, поширеність її зростає з віком. За
епідеміологічними даними, атеросклеротичне ураження ниркових артерій є
причиною 14% випадків термінальної ниркової недостатності НН). Поряд з
АГ, важливим клінічним проявом вважають зниження функції нирок.Так,
при обструкції >60% просвіту ниркової артерії спостерігається
прогресуюче зменшення ниркової паренхіми і розвиток азотемії.Типовою
локалізацією судинного ураження при атеросклерозі є місце відходження
від аорти ниркових артерій та їх проксимальна третина, у поєднанні з
ураженням прилеглих відділів черевної аорти.

Фібром’язова дисплазія(ФМД) характеризується фіброзуванням

і/або надлишковою проліферацією клітин артеріальної стінки. ФМД може

86
призводити до потовщення стінок артерій зі зменшенням їх просвіту,
формування аневризм і розшарування. Стенози ниркових артерій у хворих
на ФМД частіше локалізовані в середніх і дистальних відділах судин.У
10% хворих констатують генетичну схильність за аутосомно-домінантним
типом спадковості. Найчастіше вражаються ниркові (до 75 % усіх
випадків), сонні та хребтові артерії.

Поширеність АГ при ФМД становить 10-15%., середній вік

встановлення діагнозу близько 50 років, найчастіше хворіють жінки. При
наявності раннього початку АГ діагноз встановлюють у молодих
дорослих. Варіанти клінчних проявів ФМД:

• при ФМД ниркових артерій – АГ, шуми над проекціями ниркових

артерій;

• при ФМД сонних і хребтових артерій – головний біль (за типом

мігрені), запаморочення, біль у шиї, шуми у вухах, транзиторні
іщемічні атаки, шуми над проекціями сонних артерій.

Механізми розвитку АГ. Звуження ниркових артерій до 60-80%

просвіту при ФМД або склеротичному їх ураженні призводить до ішемії
нирки, хронічної активації ренін-ангіотензинової та симпатичної систем
(РААС), периферичної вазоконстрикції, затримці натрію і води. При
тривалому істотному звуженні ниркових артерій розвиваються необоротні
зміни мікроциркуляторного русла нирок, тубулоінтерстиціальний фіброз і
гломерулосклероз.
Діагностика. Рекомендовані такі методи дослідження:
• дуплексна ультрасонографія ниркових судин дозволяє оцінити
розміри нирок, функціональний резерв кровотоку, чутливість
методу становить 92%, спецефічність- 85%;
• компютерно-томографічна агіографія. Зважаючи на ризик
розвитку контраст-індукованої нефропатії (особливо при
87
 значному зниженні функції нирок) чутливість методу становить
94%, спецефічність - 60-90%;
• магнітно-резнансна агіографія застосовується з обережністюз
огляду на ризик нефротоксичної дії контрасту у хворих з
помірним/важким зниженням функції нирок, чутливість та
спецефічність методу становить 90-100%.
• .За недостатньої інформативності перелічених неінвазивних та
високої імовірності стенозу –катетерна ангіографія ниркових
артерій.
Обстеження з метою виявлення клінічно значимого ниркових артерій
показане в першу чеогу таким категоріям хворих на АГ:
• із розвитком АГ до 30 років;
• розвитком тяжкої АГ (САТ >160 мм рт. ст. та/або ДАТ >110 мм
рт. ст.) віком 55 років і більше;
• раптовим та стійким погіршенням контролю АТ;
• резистентною АГ;
• злоякісною АГ;
• значним погіршенням функції нирок на тлі приймання інгібіторів
АПФ або сартанів;
• зменшення розміру нирки, а такожрізницею врозмірах нирок, яка
перевищує 1,5 см.
Лікування ФМД. При наявності АГ для її контролю можна
використовувати іАПФ або сартани, можливо в комбінації з блокаторами
кальцієвих каналів та/або діуретиками. Потрібний ретельний лікарський
контроль і регулярна оцінка функції нирок. ІАПФ або сартани,
протипоказані у випадках:
1. білатерального урження ниркових артерій;
2. унілатерального ураження високого ступеня;
3. атрофії контрлатеральної нирки;
88
 4. ШКФ<30 мл/хв.
Лікування атеросклерозу ниркових артерій.
1. ангіпертензивна терапія з використанням тих самих препаратів і з
урахуванням тих самих пересторог, що й при лікуванні АГ на тлі
ФМД;
2. застосування статинів у високих/максимальних дозах;
3. відмова від паління;
4. оптимальний контроль глікемії;
5. призначення ацетилсаліцилової кислоти в дозв 75-100 мг на добу.
Лікування ренопаренхіматозної гіпертензії. Усі класи
антигіпертензивних препаратів, знижуючи АТ, зменшують ступінь ураження
нирок. Однак застосування інгібіторів АПФ та антагоністів рецепторів
ангіотензину-ІІ (АРА-II) більшою мірою зменшує макро- та
мікроальбумінурію, уповільнює прогресування ниркової дисфункції та
покращує виживання хворих. Наявність таких переконливих доказів
дозволила визначити іАПФ та АРА-П як препарати вибору для хворих на
вторинні ренопаренхіматозні гіпертензії.
ІАПФ зменшують концентрацію ангіотензину II в крові та тканинах,
збільшують в них зміст брадикініну, завдяки чому знижується тонус судин та
АТ. Особливо ефективні у хворих з високою активністю реніна.
Механізм антигіпертензивної дії АРА-II – блокада рецепторів
ангіотензину (АТ1-рецепторів), яка запобігає реалізації основних
фізіологічнх ефектів ангіотензину II.За механзмом дії та клінічною
ефективністю ці препарати близькі до іАПФ. ІАПФ та АРА-П мають
співставну антигіпертинзивну активність, яка призводить до одинакового
залежного від АТ зниження серцевих ускладнень. Як правило, ці препарати
не викликають кашлю та ангіонеротичного набряку, не мають істотних
побічних ефектів. Препарати ефективні при одноразовому прийнятті.

89
 Антагоністи кальцію.Слід застосовувати лише антагоністи кальцію
тривалої дії, оскільки короткодіючі дигідропірідинові похідні можуть
справляти негативний вплив на перебіг АГ: є данні про збільшення ризику
інфаркту міокарда та підвищення смертності в осіб похилого віку.
Антагоністи кальцію зменшують АТ завдяки зниженню судиного
тонусу, зумовленого зменшенням концентрації кальцію в гладких м’язах
судин. Верапаміл та ділтіазем блокують повільні канали у синусовому та АV
вузлах, внаслідок чого можуть спричинити брадикардію та АV блокаду.
Дегідропіридинові антагоністи кальцію мають сильнішу
вазодилатуючу дію, ніж верапаміл та ділтіазем, тому можуть спричинити
головний біль, запаморочення, почервоніння обличчя, тахікардію,
периферичні набряки. Всі антагоністи кальцію, крім амлодипіну і
фелодипіну, протипоказані при серцевій недостатності з систолічною
дисфункцією, оскільки мають виразну негативну інотропну дію. У хворих з
серцевою недостатністю (СН), зумовленою діастолічною дисфункцією,
антагоністи кальцію не протипоказані. На відміну від діуретиків та бета-
блокаторів, є метаболічно нейтральними: не впливають на толерантність до
глюкози та рівень ліпідів у крові.

90
 Тема №4. Ведення пацієнта з гострим пошкодженням нирок
Гостре ниркове пошкодження (acute kidney injury, AKI), відоме раніше,
як гостра ниркова недстатність (acute renal failure, ARF), уражає велику
кількість госпіталізованих хворих, в тому числі тих, у кого раніше не
виявлялось захворювань нирок. Незалежно від причин розвитку, гостре
ниркове пошкодження (ГНП) асоційоване з високою летальністю у критично
хворих пацієнтів.
За даними численних досліджень, останніми роками спостерігається
зростання числа хворих на ГНП більше, ніж втричі, що в значній мірі
91
пов'язано зі збільшенням віку хворих і мультиморбідністю.
Актуальність проблеми ГНП обумовлена змінами причин виникнення
і відсутністю помітного прогресу в лікуванні та профілактиці даного стану.
Серед захворювань, які ускладнюються розвитком ГНП, розповсюдження
яких набуло характеру пандемії, виділяють інсулінонезалежний цукровий
діабет (ІНЦД), морбідне ожиріння, генералізований атеросклероз, алкоголізм
і наркоманії. Значну роль відіграють також ятрогенні пошкодження нирок.
Питома вага лікарського ГНП, асоційованого з поліпрагмазією та
сенсибілізацією до медикаментів, збільшилась за останні 10 років у 8-10
разів.
Зросла також частота післяопераційного ГНП і поліорганної
недостатності (ПОН), що обумовлено ускладненням техніки та збільшенням
тяжкості хірургічних втручань (в т. ч. на серці та великих судинах, з
апаратом штучного кровообігу), широким застосуванням центральних
венозних катетерів, гемодіалізу, досліджень з рентгеноконтрастними
препаратами (РКП).
Позначилась криза в лікуванні ГНП, яка характеризується
збільшенням відсотка випадків трансформації в термінальну стадію
хронічної ниркової недостатності (ХНН). Показники госпітальної та
віддаленої летальності у пацієнтів на ГНП, незважаючи на технічний прогрес
в його лікуванні, залишається неприпустимо високим і становлять 50%.
Таким чином, ГПН асоційоване зі значним збільшенням летальності,
тривалістю перебування в стаціонарі та вартістю лікування. Прогноз ГНП
безпосередньо залежить від його тяжкості. При цьому встановлено, що ризик
летального результату різко зростає вже при незначному збільшенні
концентрації сироваткового креатиніну (SCr).
Поняття ГПН суттєво переглянуто в останні роки. Зростає число
даних, які вказують на те, що гостре, відносно незначне пошкодження нирок

92
або порушення ниркових функцій, яке виявляється зміною об'єму сечі та
біохімічного складу крові, має серйозні клінічні наслідки.
Швидкість клубочкової фільтрації і рівень SCr. Швидкість
клубочкової фільтрації (ШКФ) – загальновизнаний показник, який
найточніше характеризує функціональний стан нирок. Однак, ШКФ складно
виміряти, тому її часто оцінюють за рівнем ендогенних маркерів фільтрації в
сироватці крові. Нещодавно виявлено, що підвищення рівня SCr > 0,3 мг/дл
(> 26,5 мкмоль/л) незалежно асоційоване із смертністю. Значне зниження
функцій нирок, як правило, асоційоване з гіршим прогнозом.
Олігурія і анурія.Незважаючи на те, що об'єм виділеної сечі є досить
чутливим показником функції нирок, а також біомаркером канальцевого
пошкодження, взаємозв'язок між об'ємом сечі, ШКФ і канальцевим
пошкодженням складний. Наприклад, олігурія може бути при збереженій
функції канальців.
Гіповолемія і гіпотензія – потужні стимули секреції вазопресину, під
дією якого дистальні канальці та збиральні трубочки стають повністю
проникні для води. Концентруванню сечі сприяє також повільний струмінь
у петлі Генле і, таким чином, об'єм сечі максимально зменшується, а
концентрація її максимально збільшується. Якщо ж внаслідок пошкодження
канальців здатність нирок максимально концентрувати сечу порушується,
об'єм сечі може бути навіть нормальним (наприклад, неолігурична ниркова
недостатність - НН).
Фактично, висока осмоляльность сечі в поєднанні з низькою
концентрацією натрію в сечі на тлі олігурії і гіперазотемії є вагомим
аргументом на користь збереження функції канальців. Однак, це не слід
інтерпретувати як не "небезпечну» («нешкідливу») або навіть преренальну
азотемію. Функція канальців залишається збереженою при різних
захворюваннях нирок (наприклад, при гломерулонефритах -ГН), особливо на
ранніх стадіях, при сепсисі – найчастішому стані, асоційованому з ГПН у
93
відділеннях інтенсивної терапії (ВІТ). Порушення функції нирок може
супроводжуватись будь-якими характерними змінами в аналізах сечі.
Автоматичне визначення цих порушень як «преренальне» неминуче призведе
до вибору неправильної тактики лікування. Нарешті, не дивлячись на те, що
важка олігурія (і навіть анурія) може виникнути в результаті пошкодження
ниркових канальців, вона також може бути спричинена обструкцією
сечовивідних шляхів або повною венозною або артеріальною оклюзією. Цей
стан швидко призводить до необоротного пошкодження нирок і вимагає
своєчасної діагностики та лікування.
Гострий канальцевий некроз. Термін «гострий канальцевий некроз»
(ГКН) неточно відображає морфологічні зміни при цьому стані. Термін ГКН
хибно використовують для позначення клінічних станів, при яких адекватна
перфузія нирок забезпечує в першу чергу збереження канальців, а не
підтримку клубочкової фільтрації (КФ). Вивчення біоптатів нирок хворих на
ГКН (починаючи з 1950-х рр.) свідчить про дуже помірне пошкодження
ниркової паренхіми, незважаючи на тяжке порушення функції нирок.
Визначена особлива роль ендотеліальної дисфункції, порушення коагуляції,
системного запалення та окислювального стресу в розвитку пошкодження
нирок, особливо при сепсисі. Однак справжній ГКН дійсно існує. Наприклад,
у хворих з артеріальними «катастрофами» (розрив або гостре розшарування
аневризми) впродовж тривалого часу може спостерігатись теплова ішемія
нирки – точно така, як в моделях на тваринах. Однак такі випадки складають
лише невелику частку хворих на ГНП.
Гостра ниркова недостатність (ГНН). Перший опис ГНН (в той час
званої нирковою ішурією) було зроблено Вільямом Геберденом в 1802 р. На
початку 20 століття ГНН (звалась тоді «Гостра Брайтова хвороба») була
детально описана в «Керівництві по медицині» Вільяма Ослера (1909 р.) як
результат отруєння токсичними речовинами і ускладнення вагітності, опіків,
травм або операцій на нирках. Під час першої світової війни в кількох
94
публікаціях синдром був названий «військовим» («окопним нефритом»).
Синдром був забутий аж до другої світової війни, коли Bywaters та Beall
опублікували класичну статтю про краш-синдром. Однак вважається, що
термін «гостра ниркова недостатність» ввів Номеr W. Smith в розділі «Гостра
ниркова недостатність при травматичних ушкодженнях» у своєму
керівництві «Нирки: будова і функція в нормі та патології».
Точне біохімічне визначення ГНН ніколи не пропонувалось і до
недавнього часу була відсутня єдність думок щодо діагностичних критеріїв
або клінічного визначення ГНН, що призвело до появи цілого ряду різних
визначень. Подібне становище стало причиною суттєвої варіабельності
даних про захворюваність і клінічну значущість ГНН.
Критерії RIFLE. Група експертів Acute Dialysis Quality Intencive
(ADQI) на підставі загального консенсусу розробила систему для діагностики
та класифікації цілого ряду гострих порушень функції нирок. Абревіатура
RIFLE позначає критерії ступеня тяжкості: Risk (ризик), Injury
(пошкодження), Failure (недостатність) і два критерії результату: Loss (втрата
функції нирок) і ESRD (stage renal disease – термінальна ниркова
недостатність). Три ступеня тяжкості визначаються на підставі змін SCr або
зміни об'єму виділеної сечі, при чому враховується найгірше значення
кожного критерія. Два критерії : втрату функції нирок і термінальну ниркову
недостатність (НН), оцінюють по тривалості зниження функції нирок.
Гостре пошкодження/ порушення функції нирок.Важливо відзначити,
що внаслідок ширшого визначення синдрому гострого порушення функції
нирок критерії RIFLE виходять за межі ГНН. Щоб охарактеризувати весь
спектр синдрому – від мінімальних змін маркерів функції нирок до потреби в
замісній нирковій терапії (ЗНТ) був запропонований термін «гостре
пошкодження/ порушення функції нирок.» Таким чином, концепція ГНП,
визначеного за системою критеріїв RIFLE, створює нову парадигму. ГНП –
не ГКН, а також не НН. Разом з тим, воно включає обидва ці, а також інші,
95
менш тяжкі стани. Так, у вигляді синдрому воно відзначається у хворих без
справжнього пошкодження, але з функціональними порушеннями (щодо
фізіологічних потреб). Встановити таким пацієнтам діагноз ГПН
привабливо, оскільки раннє втручання принесе їм користь. Однак, це
означає, що поняття ГПН має на увазі як пошкодження, так і/або порушення
функцій нирок. Тісний взаємозв'язок ГПН з лікарняною летальністю
вимагає іншого підходу до цього стану, по суті вимагає морфологічного
підтвердження (ГКН), що зазвичай не відбувається.
Беручи до уваги зростаючу поширеність гострих і хронічних хвороб
нирок у всьому світі, універсальний характер ускладнень у цих пацієнтів, в
2003 р. був створений некомерційний фонд Kidney Disease Improving Global
Outcomes – KDIGO (Ініціатива щодо поліпшення глобальних результатів
захворювань нирок), «для поліпшення якості лікування і наслідків у
пацієнтів із захворюваннями нирок в усьому світі шляхом забезпечення
координації, співпраці та інтеграції ініціатив по розробці і впровадженню
клінічних практичних рекомендацій».
Клінічні практичні рекомендації в цій галузі дозволяють зменшити ці
відмінності, поліпшити результати і знизити вартість лікування.
Визначення, класифікація і оцінка ГПН. ГПН – один із станів, який впливає
на структуру та функцію нирок. ГПН визначається як гостре зниження
функції нирок, в тому числі і ГПН. Це клінічний синдром, до розвитку якого
призводить ряд причин, таких, як специфічні захворювання нирок
(наприклад, гострий тубулоінтерстиціальний нефрит - ГТІН), гострі
гломерулярні і судинні ураження нирок; неспецифічні стани (наприклад,
ішемія, токсичне ушкодження), а також екстраренальна патологія
(наприклад, преренальна азотемія і гостра постренальна обструктивна
нефропатія). У одного пацієнта можуть одночасно спостерігатися кілька
подібних станів і, що важливіше, епідемічні дані свідчать про те, що навіть
незначне, оборотне ГПН призводить до серйозних клінічних наслідків, в
96
тому числі, до підвищення ризику смерті. Крім того, оскільки прояви і
клінічні наслідки ГПН можуть бути подібними (або навіть зовсім не
відрізнятися), незалежно від того, чи є його причиною ураження нирок як
таких або переважає вплив «позаниркових» чинників, синдром ГНП включає
як безпосереднє пошкодження нирок, так і гостре порушення їх функцій. А
так як лікування ГПН в значній мірі залежить від його етіології, необхідно
зробити акцент на специфічних підходах до діагностики.
Таким чином, ГНП – розовсюджений, небезпечний і потенційно
оборотний стан. Навіть невелике гостре зниження функції нирок асоційоване
з несприятливим результатом. Раннє виявлення і лікування ГНП можуть
поліпшити прогноз.
Були запропоновані та затверджині два подібних визначення ГПН,
засновані на рівні SСr і об'єму сечі (RIFLЕ і AKIN). Для використання в
практичній роботі та наукових дослідженнях сформульовано єдине
визначення.
ГПН визначається як
• Підвищення SCr на > 03 мг/дл (> 26,5мкмоль/л) продовж 48 годин або
• Підвищення SCr більше, ніж в 1,5 рази в порівнянні з початковим рівнем
(якщо це відомо, чи передбачається, що це відбулося впродовж попередніх 7
днів) або
• Об'єм сечі < 0,5 мл / кг / год за 6 годин.
Стадію ГПН за ступенем тяжкості виділяють відповідно до
наступних критеріїв. (Таб. 2.1).
Причина ГПН повинна бути встановлена в усіх випадках, коли це
можливо.
ГПН може розвинутися самостійно або в поєднанні з іншими
гострими або хронічними захворюваннями.
Таб. 2.1 Стадії ГНП
Стадія Рівень SCr Об'єм сечі
97
1 SСr у 1,5-1,9 рази вищє від початкового < 0,5мл/кг/год. за 6-
або підвищення на > 26,5 мкмоль / л 12 годин
2 SСr в 2,0-2,9 рази вище початкового < 0,5мл/кг/год. за
….12. годин
3 SСr у 3 рази вище або підвищення до 353 < 0,3мл/кг/год. за 24
мкмоль / л або початок замісної ниркової години або анурія
терапії впродовж 12 годин

Загальновизнано, що ШКФ є найнадійнішим узагальненим показником

функції нирок в нормі та при патології, а зміни рівня SСr і об'єму сечі стає
сурогатним показником змін ШКФ. У клінічній практиці про різке зниження
ШКФ роблять висновок по зростанню SСr або розвитку олігурії. Визнаючи
обмеження у використанні показника зниження функції нирок, для ранньої
діагностики і точної оцінки ступеня пошкодження нирок, існує консенсус до
того, що незважаючи на потребу в більш чутливих і специфічних
біомаркерах, зміни рівня SСr і/або зміни об'єму сечі складають основу всіх
діагностичних критеріїв ГНП.
Першими критеріями для ГПН, схвалені міжнародним
міждисциплінарним консенсусом були критерії RIFLЕ, розроблені групою
експертів Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI). Модифікація цих критеріїв
була запропонована з метою поліпшення діагностики ГНП у дітей і з
урахуванням невеликих змін SСr, які не потрапляють під критерії RIFLЕ
(критерії AKIN). Наведені в таблиці 2.2 стадії ГНП відображають поєднання
критеріїв RIFLЕ і AKIN. Існуюча доказова база підтверджує вірогідність як
критеріїв RIFLЕ, так і критеріїв AKIN для ідентифікації у госпіталізованих
хворих осіб з підвищеним ризиком смерті і/або потреби в ЗНТ. (табл. 2.2).
Система RIFLE-критеріїв поліпшила прогнозування перебігу ГНП.
Спостерігається лінійна залежність між прогресуванням ГНП (підвищенням
стадії відповідно до RIFLE-критеріїв) і зростанням смертності. З іншого
боку, зниження стадії відповідно до RIFLE-критеріїв, досягнуте в результаті
лікування ГНП, сприяє збільшенню виживаємості пацієнтів ВІТ.

98
 Однак, застосування RIFLE-критеріїв не завжди дозволяє оцінити
тяжкість ураження нирок у конкретного хворого. Крім того, підвищення SСr
в крові менше, ніж на 44 мкмоль/л (тобто значно менше, ніж передбачене
RIFLE-критеріями), все ж погіршує прогноз.
Запропонована АКIN класифікація включає 3 стадії ГПН.
Таблиця 2.3 Порівняння критеріїв RIFLE для діагностики та
визначення стадії ГНП
Стадії ГНП Об'єм сечі RIFLE
Рівень SCr (загальний для Клас Рівень SCr або ШКФ
обох
класифікацій)

Стадія 1 SCr Менше 0,5 R (ризик) Збільшення рівня SCr

> 26,5 мл/кг/годину за в 1,5 рази або
мкмоль/л більше, ніж 6 зниження ШКФ більш,
або від 150% годин ніж на 25%
до 200% (в
1,5-2 рази)
від
початкового
Стадія 2 Менше 0,5 I (пошкодження) Збільшення рівня SCr
Збільшення мл/кг/годину за в 2 рази або зниження
SCr на 200%, більше, ніж 12 ШКФ більше, ніж на
але менше, годин 50%
ніж на 300%
(більше, ніж
в 2, але
менше, ніж в
3 рази) від
почакового
Стадія 3 Менше 0,3 F (недостатність) Збільшення рівня SCr
Збільшення мл/кг/годину за крові в 3 рази (> 354
SCr більш 24 години або мкмоль/л) з швидким
ніж на 300% анурія підвищенням (> 354
(більше, ніж мкмоль/л) або
в 3 рази) від зниження ШКФ
кінцевого більше, ніж на 75%
або більше
99
354
мкмоль/л з
швидким
зростанням
(більше 44
мкмоль/л)
або потреба
в ЗНТ
L (втрата функції) Персистуюча гостра
ниркова недостатність
= повна втрата функції
нирок > 4 тижнів
Е (термінальна Термінальна ниркова
ниркова недостатність > 3
недостатність) місяців

Незважаючи на те, що ГПН, діагностоване за допомогою одного з цих

критеріїв, було асоційоване з однаковим підвищенням лікарняної
летальності, групи хворих, ідентифікованих за допомогою цих критеріїв,
дещо відрізнялися. Оригінальні критерії RIFLE не завжди можуть виявити
випадки, діагностованих по критеріям АКIN. Однак критерії АКIN
втрачають до 1/3 випадків, виявлених за допомогою критеріїв RIFLE. Аналіз
випадків, утрачених кожним критерієм показав, що випадки, виявлені АКIN,
але втрачені RIFLE, майже виключно відносились до 1 стадіі, тоді, як
випадки, втрачені АКIN, але виявлені RIFLE, лише в 40% випадків
відносились до 1 стадії. Однак для випадків, втрачених RIFLE, але
ідентифікованих як стадія 1 по АКIN, лікарняна летальність була майже в 2
рази вище, ніж у хворих без ознак ГНП по будь-яким критеріям. Ці дані
дають серйозні підстави необхідності застосування для діагностики ГНП
обох критеріїв – і RIFLE і АКIN.
Визначення стадії ГПН необхідне, оскільки при збільшенні стадії
(ступеня тяжкості ГПН) збільшується ризик смерті або потреби в ЗНТ. При
визначенні стадії пацієнти повинні поділятись відповідно до тих критеріїв,
100
які визначають найгіршу стадію. Таким чином, якщо рівень SCr і обсяг
виділеної сечі відповідає різним стадіям, хворому надається більш висока
(важка) стадія. Зміни ШКФ, які були вказані в оригінальній системі критеріїв
RIFLE, не відповідають в точності змінам SСr. Оскільки рівень SСr можна
виміряти, а ШКФ є розрахунковим показником для діагностики і визначення
стадії ГПН, слід використовувати значення рівня SСr і обсяг виділеної сечі.
Заради ясності та простоти в критерії була внесена тільки одна зміна. У
випадках, коли у хворих на підставі SСr > 354 мкмоль/л діагностовано 3
стадію ГНП, необхідно, щоб в першу чергу був задоволений специфічний для
діагностики критерій, заснований на рівні SСr > (або збільшення > 26,5
мкмоль/л впродовж 48 годин, або збільшення в > 1,5 раз від початкового
значення), а не просто гостре збільшення SСr > 44 мкмоль/л за невизначений
проміжок часу.
Застосування критерію - обсяг сечі для діагностики та визначення
стадії ГПН недостатньо. У певних хворих необхідно аналізувати клінічну
ситуацію, щоб вилучити вплив лікарських засобів, наприклад, інгібіторів
ангіотензинперетворюючого фермента (іАПФ), порушень водного балансу та
інших факторів. Використання критеріїв, заснованих на обсязі сечі для
хворих з вираженим ожирінням, може привести до помилкового включення
деяких пацієнтів з нормальним діурезом.
Лікування завжди залежить від причини захворювання, отже, у всіх
випадках, коли це можливо, важливо встановити причину ГПН. Зокрема,
хворим зі зниженою перфузією нирок, гострим гломерулонефритом (ГГ),
системними васкулітами, тубулоінтерстиціальними нефритами,
тромбоцитопенічною мікроангіопатією і обструкцією сечовивідних шляхів
потрібна негайна діагностика і проведення специфічних лікувальних заходів,
крім загальних рекомендацій при ГНП, поданих нижче.
Таблиця 2.4. Причини ГПН і діагностичні дослідження
Окремі причини ГНП, які вимагають Раціональні діагностичні
101
негайної діагностики і специфічної
терапії
Зниження перфузії нирок
ГГ, васкуліти,
тубулоінтерстиціальний нефрити,
тромботичні мікроангіопатії
Обструкція сечовивідних шляхів
дослідження
Оцінка водного балансу і
дослідження сечі
Мікроскопія осаду сечі, серологічні
та гематологічні дослідження
Ультразвукове дослідження нирок

У багатьох випадках неможливо встановити причину захворювання і,

крім того, часто відома причина не потребує специфічного лікування.
Обстеження та загальні принципи ведення хворих на ГПН і ризиком
розвитку ГПН.Оцінка ризику. Нирки здатні перенести вплив декількох
факторів без розвитку значних структурних або функціональних змін. У
зв'язку з цим будь-яка гостра зміна функції нирок часто свідчить про важке
системне порушення і є предиктором несприятливого прогнозу. Фактори,
які визначають схильність до пошкодження, включають дегідратацію, деякі
демографічні особливості, генетичні фактори, гострі і хронічні супутні
захворювання, лікування. Ризик виникнення ГНП визначається взаємодією
між сприятливими факторами і типом та тривалістю впливу, який ушкоджує.
Подання про окремі «фактори ризику» може виявитися корисним для
запобігання ГПН. Це особливо важливо в стаціонарах, де наявність
схильності до ГПН у хворих можна оцінити до проведення того чи іншого
втручання, наприклад, операції або застосування потенційно нефротоксичних
засобів. Відповідно до цього, деякі фактори можна модифікувати, плановані
втручання – скасувати або адаптувати, щоб знизити ризик ГПН.
Необхідно розділяти пацієнтів на групи відповідно до ступеня ризику
розвитку ГПН в залежності від певних чинників і впливів, яким вони
піддаються.

102
 Ведення хворих повинно здійснюватись в залежності від факторів і
впливів, яким вони наражаються для зниження ризику розвитку ГНП.
У пацієнтів з ризиком розвитку ГНП слід ретельно контролювати
SСr і об'єм сечі. Частоту і тривалість моніторингу слід визначати
індивідуально в залежності від ступеня ризику і конкретної клінічної
ситуації.
Виділяють різні види впливів, які можуть призвести до розвитку ГПН,
проте, ймовірність розвитку ГПН при впливі одного і того ж фактора у
різних індивідуумів різна. Це обумовлено впливом цілого ряду факторів, які
широко варіюють. Уявлення про певні фактори, засновані на численних
дослідженнях, присвячених вивченню різних показників в залежності від
типу, тяжкості, тривалості та повторення впливу, представлено в табл. 3.1
Таблиця 3.1 Причини ГПН: вплив і сприятливі фактори при
неспецифічному ГПн
Вплив Сприятливі фактори
Сепсис Дегідратація або гіповолемія

Критичний стан Літній вік

Циркуляторний шок Жіноча стать
Опіки Належність до негроїдної раси
Травма ХХН
Операція на серці (особливо в умовах Хронічні захворювання (серця,
штучного кровообігу) легенів, печінки)
Крупні (не кардіохірургічні) операції Цукровий діабет

Нефротоксичні препарати Злоякісні новоутворення

Рентгенконтрастні засоби Анемія
Отруйні рослини і тварини

103
 Майже у 30% пацієнтів з повністю відновленою функцією нирок після
ГПН зберігається підвищений ризик хронічної хвороби нирок (ХХН),
серцево-судинних захворювань і смерті. Це вимагає виявлення факторів
ризику, які дозволять ідентифікувати таких хворих і забезпечити проведення
у них своєчасних профілактичних заходів. Важливо проводити скринінгове
обстеження хворих, які зазнали впливу (такому, як наприклад, сепсис,
травма), і продовжувати проводити моніторинг пацієнтів з високм ризиком
до його зникнення. У госпіталізованих хворих з високим ризиком розвитку
ГПН вимірювати SСr необхідно щодня, а у хворих в критичному стані, крім
того, слід проводити моніторинг обсягу виділеної сечі. У багатьох випадках
для цього потрібна катетеризація сечового міхура, тому при визначенні плану
спостереження також слід враховувати ризик інфекції.
Пацієнти повинні бути негайно обстежені на предмет виявлення
причин ГПН, причому особливий акцент повинен бути зроблений на
встановленні оборотності ГНП.
У пацієнтів необхідно вимірювати SСr і обсяг виділеної сечі для
визначення стадії (ступеня тяжкості) ниркового пошкодження.
Ведення пацієнтів на ГПН повинно здійснюватись відповідно до стадії
ушкодження та його етіології.
Пацієнти на ГПН повинні спостерігатись впродовж 3 місяців на
предмет оцінки ступеня відновлення функції нирок, повторного епізоду ГНП
або погіршення перебігу існуючої ХХН.
Якщо у хворого є ХХН, то лікування має проводитись відповідно до
рекомендацій з ведення хворих на ХХН.
Якщо у хворого немає ХХН, слід мати на увазі, що у такого пацієнта
підвищений ризик розвитку ХХН.
Клінічна оцінка ГНП включає ретельний збір анамнезу та фізикальне
обстеження.
При збиранні анамнезу у хворого на ГПН необхідно з'ясувати:
104
1. Відомості про захворювання нирок та артеріальну гіпертензію (АГ) в
минулому, дані попередніх аналізів сечі і біохімічних аналізів крові на SСr і
сечовину (якщо такі виконувались), а також причину виконання цих
досліджень.
2. Події впродовж найближчих місяців або тижнів до розвитку ГПН, в тому
числі характер проведених оперативних втручань, перебіг і ускладнення
післяопераційного періоду, епізоди гіпотонії і/або кровотечі, відомості про
гемотрансфузії (виключити можливість серологічного конфлікту).
3. Відомості про захворювання, які передували розвитку ГПН: епізоди
лихоманки і супутні їм клінічні симптоми (озноб, діарея, блювота, запори,
артралгії, артрити, шкірні висипання, схуднення), біль в ділянці нирок, зміни
кольору сечі, напади ниркової кольки, утруднення сечовипускання,
дизуричні явища. Відомості про спостереження в уролога, гінеколога,
онколога.
4. Відомості про медикаментозне лікування впродовж найближчих місяців
або тижнів до розвитку ГПН (іАПФ, нестероїдними протизапальними
препратами - НПЗП, антибіотиками, сульфаніламідами, анальгетиками,
проведення поліхіміотерапії з приводу злоякісного захворювання), про
вживання трав або будь-якого алкоголю, а також дані про контакт з
токсичними речовинами.
Фізикальне дослідження:
• візуальна оцінка ступеня гідратації: наявності набряків, задишки,
ортопноє і т. п. (табл. 3.2)
• огляд шкірних покривів, видимих слизових з оцінкою ступеня їх
блідості, виявлення жовтяниці, шкірних висипань, геморагічних
проявів;
• термометрія;
• оцінка положення в ліжку;
• оцінка діурезу з метою виявлення олігурії, анурії, поліурії, ніктурії;
105
 • оцінка стану центральної нервової системи та очного дна;
• виявлення патології в легенях за даними перкусії та аускультаціі
(гидроторакс, пневмоторакс, пневмонії та ін.).
• оцінка стану серцево-судинної системи за даними перкусії та
аускультації серця, а також показників гемодинаміки (число серцевих
скорочень - ЧСС, артеріальний тиск - АТ, центральний венозний тиск -
ЦВТ), набухання шийних вен, парадоксальної пульсації;
• оцінка стану органів черевної порожнини, в тому числі виключити
гостру хірургічну патологію, оцінити розміри печінки і селезінки;
• оцінка стану нирок за даними пальпації і обстеження поперекової
області з метою виявлення локальної болючості в проекції нирок,
пальпація і перкусія сечового міхура.
Таблиця 3.2 Клінічна оцінка об'ємного статусу хворого
Гіповолемія Гіперволемія
Дані анамнезу і Спрага, сухість Набряки щиколоток
клінічного обстеження слизових, олігурія
Дані фізикального Надлишкова втрата Задишка,
обстеження рідини пароксизмальна нічна
задишка

* Збільшення частоти пульсу > 10 ударів в хв. і/або зниження АТ >

20mm Hg після перебування у вертикальному положенні за 1 хв.
Статичні показники (наприклад, центральний венозний тиск - ЦВТ)
не такі корисні, як динамічні (наприклад, варіація пульсового тиску крові,
наповнення нижньої порожнистої вени за даними ультразвукового
дослідження - УЗД або ехокардіоскопії - ЕхоКС) у визначенні наявності
адекватного об'єму циркулюючої крові (ОЦК).

106
 При клінічному обстеженні можуть бути виявлені ортостатична
гіпотензія, лихоманка з ознобом і синдромом загальної інтоксикації, болю в
попереку, гострий гастроентерит, симптоми пізнього гестозу вагітних.
Лабораторні дослідження. Необхідно досліджувати SСr, сечовину
крові, електроліти та розгорнутий клінічний аналіз крові, аналіз сечі з
мікроскопією осаду. Аналіз сечі з визначенням екскреції білка > 1,0 г/л
характерна для гломерулярного ураження нирок; переважно
тубулоінтерстиціальне ураження нирок при екскреції білка < 1,0 г/л, гнійно-
запальний процес при ізольованій лейкоцитурії > 50-100 в полі зору, без
значної гематурії (< 20 в полі зору).
Біохімічний аналіз сечі з визначенням осмоляльності, осмотичного
концентраційного індексу (відношення осмоляльності сечі до осмоляльності
плазми крові), концентраційного індексу SСr (відношення SСr сечі до SСr
плазми крові), відносної щільності сечі, концентрації в сечі натрію.
За даними інструментального обстеження (УЗД, ультразвукова
доплерографія) можна виявити обструкцію верхніх сечових шляхів,
инфравезікальну обструкцію, стеноз ниркових артерій.
Відповідь хворого на терапію (наприклад, припинення дії всіх
можливих нефротоксичних засобів) дає важливу інформацію про діагноз.
Нефротоксичні препарати є причиною розвитку ГНП у 20-30% хворих. Хворі
на сепсис в критичному стані мають високий ризик розвитку ГНП. Це
призводить до необхідності обмежити застосування цих препаратів у тих
випадках, коли це можливо, і оцінювати співвідношення ризику розвитку або
наростання ГНП і ризику, пов'язаного з відмовою від застосування
препарату.
Розрахунок початкового рівня SС. У багатьох хворих на ГНП відсутні
відомості про початкові величини SСr, значення якого можна обчислити за
формулою, виведеною на підставі результатів MDRD (Modification of Diet in
Renal Disease), в якій заданий рівень рШКФ дорівнює (75 мл/хв/1,73м2).
107
 При наявності в анамнезі ХХН початковий рівень SСr звичайно
відомий. Однак у багатьох випадках ХХН є недіагностованою і, отже, при
використанні початкового розрахункового значення SCr існує ризик, що
буде діагностовано ГНП, в той час, як пацієнт давно страждає на ХХН.
Важливо виключити наявність ХХН у хворого з передбачуваним ГНП. Більш
того, ХХН і ГНП можуть співіснувати. Аналіз всіх клінічних даних
(результатів лабораторних та візуалізуючих досліджень, даних анамнезу та
фізикального дослідження) повинен дозволити точно діагностувати ці стани і
точно оцінити початковий рівень SCr.
Об'єм сечі і SСr.Об'єм сечі і SСr викристовується в якості показників
гострих змін ШКФ. Теоретична перевага показника об'єму сечі над SСr –
швидкість появи ознаки. Наприклад, якби ШКФ раптово впала до нуля,
підвищення SCr неможливо було б виявити раніше, ніж через кілька годин,
тоді як об'єм виділеної сечі змінився б негайно. У дослідженнях, в яких для
діагностики ГНП використовували і SCr, і об'єм виділеної сечі,
захворюваність виявилася вищою, що свідчить про те, що при використанні
тільки SCr можна пропустити багато випадків ГНП.
У пацієнтів без ХХН виправдано допускати, що рівень SCr є
стабільним впродовж декількох місяців і навіть років, тому попереднє
значення SCr, отримане за 6 місяців або навіть за рік, могли б обґрунтовано
відображати преморбідний рівень. Однак у хворих на ХХН з повільним
зростанням SCr впродовж декількох місяців може виявитися необхідним
екстраполювати початковий рівень SCr на підставі даних попередніх
досліджень. З урахуванням передбачуваної гостроти особливо важливо
охарактеризувати перебіг захворювання, яке розглядається як причина ГНП.
Наприклад, у хворого з лихоманкою і кашлем, які зберігаються впродовж 5
днів, та інфільтративними змінами в легенях при рентгенографії, є підстави
припускати, що клінічний стан є гострим. Якщо виявиться, що SCr > 50% від
початкового рівня, це відповідає ГПН. І, навпаки, у хворих з підвищенням
108
SCr при відсутності будь-якого гострого захворювання або впливу
нефротоксичних речовин для уточнення діагнозу ГПН будуть потрібні
докази наявності будь-якого гострого процесу. Для підтвердження гостроти
захворювання велике значення мають доказові зміни SCr.
ГПН все ще залишається клінічним діагнозом. Не всі випадки ГНП
упишуться в запропоновані визначення і не всі випадки, які відповідають
визначенню, слід діагностувати як ГПН. Як і при інших клінічних діагнозах,
які встановлюються на підставі результатів лабораторних досліджень,
клініцист повинен інтерпретувати лабораторні дані обережно, з урахуванням
клінічної ситуації. Найочевидніший приклад: лабораторні помилки або
помилки при видачі результатів. Необхідно дотримуватись обережності при
інтерпретації лабораторних значень, отриманих в різних лабораторіях. Більш
того, добові коливання рівня SCr можуть досягати 10% за рахунок
відмінностей дієти та фізичної активності. На рівень виміряного SCr можуть
впливати ендогенні фактори (наприклад, білірубін, аскорбінова кислота,
сечова кислота) а також лікарські засоби (наприклад, цефалоспорини,
триметоприм, циметидин). Таким чином, кумулятивний ефект цих факторів,
які впливають на точність, розбіжність і біологічну варіабельність, можуть
досягати рівня, який позначиться на діагностиці ГНП.
Клініцист повинен знати про можливості помилкового зниження SCr
внаслідок переливання великого об'єму рідини або масивних гемотрансфузій.
Зміни продукції SCr добре відомі при таких станах, як розпад м'язової
тканини, при якому продукція SCr збільшується, і при атрофії м'язів (в тому
числі, при важких захворюваннях печінки), коли продукція SCr знижена.
Продукція SCr може знижуватися при сепсисі, ймовірно, внаслідок
зниження м'язової перфузії.
Біомаркери гострого ниркового пошкодження нирок. У сучасній
клінічній практиці в основі діагностики і класифікації ГНП лежить зростання
рівня SCr. Однак було встановлено, що SCr недостатньо чутливий і
109
специфічний для виявлення рано і швидко зростаючих змін функції нирок.
Збільшення SCr затримуеться на 48-72 години і може залежати від інших,
екстраренальних причин, які знижують надійність даного показника в
діагностиці ГПН. SCr не диференціює базальні функціональні порушення у
пацієнтів з початковою нирковою дисфункцією, яка гостро розвинулась в
результаті активного пошкодження. Це пояснює пізнє використання
потенціально ефективних методів лікування ГНП. Поява специфічних
біомаркерів пошкодження ниркових канальців дає можливість діагностувати
ГПН на ранньому етапі, полегшити диференційну діагностику різних форм
ГПН і передбачити результат уже встановленого ГПН.
Вплив на нирки пошкоджуючих факторів індукує спочатку
молекулярні зміни, які трансформуються в пошкодження клітин з
продукцією ними певних біомаркерів. Пошук нових біомаркерів дозволить
оцінювати тяжкість, тривалість та наслідки ГНП, що пов'язано з можливістю
ранньої діагностики ГПН і перспективою прогнозування методу його
лікування – консервативного або за допомогою ЗНТ. В останні роки стає
можливим діагностувати пошкодження ниркової паренхіми за 1-2 доби до
появи клінічних симптомів ГНП.
Найперспективнішими для ранньої діагностики ГНП є біомаркери,
пов'язані з гострим пошкодженням ниркової паренхіми, клітинною
проліферацією, апоптозом, порушеннями імунної відповіді та продукції
цитокінів та хемокінів. Аналіз динаміки екскреції біомаркерів може бути
корисний для розробки методів ранньої діагностики ГНП. . Біомаркери
можуть сприяти раннєму розмежуванню преренальної, ренальної та
постренальної ГНН, виявленню етіологічних факторів (ішемія,
нефротоксини, сепсис, гостре інфекційне запалення ниркової паренхіми),
прогнозуванню ризику смертності і термінальної уремії, оцінці ефективності
лікування.

110
 Одним з таких біомаркерів, визначення якого знаходить все більше
поширення, є нейтрофільний желатіназа-асоційований ліпокаін (NGAL) сечі
або плазми . Крім нейтрофілів, в невеликій кількості він виявляється в
тканині здорової нирки, де експресується епітелієм дистальних канальців і
збірних трубочок. При ішемічному і токсичному пошкодженні нирок
експресія NGAL багаторазово збільшується і зростає його екскреція з
сечою. Використовується як для ранього виявлення (впродовж 4-х годин), так
і для прогноза перебігу ГНП.
Цистатин С, інгібітор цістеїнової протеази, синтезується в більшості
ядерних клітин і вільно фільтрується клубочками, повністю реабсорбується і
не секретується в канальцях. Оскільки концентрація в крові цистатина С не
залежить від віку, статі та обсягу м'язової маси, він може бути адекватним
маркером гломерулярної функції у пацієнтів з кахексією або раннім
показником ГПН, коли SCr не відтворює ступінь порушення функції нирок.
Збільшення в крові концентрації цістатина С випереджає підвищення
концентрації SCr на 1-2 добу. Рівень в плазмі маркера досить точно
відзеркалює зміни ниркової функції. Підвищення його менше ніж на 10%
впродовж 24 годин з високою віроогідністю виключає наявність ГНП після
введення контрастної речовини.
Молекула пошкодження нирок-1 (Kidney Injury Molecule-1, KIM-1,
трансмембранний білок першого типу, відсутній в нормі в сечі). Вона
експресується у великих кількостях в епітеліальних клітинах проксимальних
канальців після ішемії або токсичного ушкодження. У зв'язку з цим КІМ-1
може бути біомаркером пошкодження проксимальних канальців. Експресія
його значно активується після 24-48 годин ішемії нирок. Біомаркер
демонструює ряд порівняльних переваг, а саме, відсутність його в нирці в
нормі, значна активація експресії в проксимальних канальцях, присутність в
епітеліаьних клітинах до самого одужання.

111
 Безсумнівно, сечові біомаркери пошкодження нефрона можуть
використовуватись для діагностичної та прогностичної стратифікації ГНП в
ВІТ. Проте, порівняння біомаркерів з результатами звичайних клінічних та /
або біохімічних досліджень показує, що жоден з цих не має явної переваги
в прийнятті клінічних рішень у пацієнтів на ГПН. Біомаркери не здатні
диференціювати преренальне і власне ниркове пошкодження, що має
найбільшу цінність. Доведена можливість використання біомркеров ГНП для
поліпшення ранньої діагностики її важких форм та індивідуалізації
лікування. Неселективне використання різних біомаркерів ГНП може
відволікати лікаря від адеквтної клінічної оцінки, що в свою чергу може
привести до погіршення результатів лікування паціента і збільшення
фінансових витрат.
Етіологія і патогенез гострого ниркового пошкодження.За основним
(ініціюючим) патогенетичним механізмом виділяють преренальне, ренальне і
постренальне ГНП. До їх розвитку можуть призводити різні причини.
Причини преренального ГНП:
• надлишкова втрата позаклітинної рідини зі зниженням
внутрішньосудинного об'єму внаслідок крововтрати, блювоти, діареї, а
також при опіках і прийманні діуретиків;
• перерозподіл об'ємів рідин організму (секвестрація позаклітинної
рідини або втрати в «третій простір»), який виникає при цирозах,
нефротичному синдромі, гострій кишковій непрохідності, панкреатиті,
перитоніті;
• зниження серцевого викиду – може виникнути при ураженні клапанів
серця, міокардиті, гострому інфаркті міокарда, аритміях, хронічній
серцевій недостатності, тромбоемболії легеневої артерії, тампонаді
серця, штучній вентиляції легенів;

112
 • периферична вазодилатація через дію ліків: антигіпертензивних,
радіоактивних, анестетиків; при сепсисі, печінковій недостатності,
анафілактичному шоці;
• спазм судин нирок при сепсисі, гіперкальціємії, ингібіції синтезу
простагландинів (наприклад, використання НПЗП, а-адреноміметиків);
• дилатація еферентних артерій, обумовлена дією іППФ.
Преренальне ГПН, обумовлене зниженням КФ внаслідок неадекватної
перфузії нирок (зниження ефективного ниркового кровотоку) при зменшенні
ОЦК, не супроводжується значущим пошкодженням ниркової паренхіми і
повністю відновлюється при усуненні причин, які призвели до гіпоперфузії
нирок (при відновленні ефективного позаклітинного об'єму, ОЦК або
порушень діяльності серця). В основі олігурії при преренальному ГНП
лежить посилення реабсорбції натрію і води внаслідок активації симпатичної
і ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), яка стимулюється
зниженням артеріального обсягу крові (обсягу крові в артеріальній ланці
циркуляції). Крім того, проксимальна реабсорбція клубочкового фільтрату
при преренальному ГНП зростає в результаті дії внутрішньониркових
механізмів. При ішемії нирки на стадії преренального ГНП клубочкова
фыльтрація (КФ) знижується в меншій мірі, ніж ефективний нирковий
кровообіг. Це призводить до переважання онкотичного тиску в
перитубулярних капілярах і гідростатичного тиску в нирковому інтерстиції,
що сприяє посиленню канальцевої реабсорбції рідини. При преренальному
ГНП на тлі повторних рецидивів гострої судинної недостатності необхідно
виключити крововилив у наднирники.
Хоча при преренальнму ГПН ефективний нирковий кровотік
знижується, але він залишається достатнім, щоб забезпечити адекватну
оксигенацію та метаболізм в клітинах ниркового епітелію.

113
 Однак, якщо не відбувається швидкого відновлення перфузії нирок, це
призводить до важкої ішемії ниркової паренхіми, і преренальне ГНП
трансформується в паренхіматозне.
Причини ренальної ниркової недостатності:
• оклюзія судин нирок;
• гострий тубулонекроз (ГТН);
• гострий тубулоінтерстіціальний нефрит;
• гломерулонефрит.
Ішмічне ураження нирок може бути обумовлено стійким порушенням
гемодинаміки при всіх станах, які викликають преренальне ГНП. Токсичне
ураження може виникнути в результаті впливу лікарських засобів
(антимікробні, протигрибкові та противірусні препарати, йодовмісні
контрастні речовини; анестетики; імуносупресанти, протипухлинні
препарати, НПЗП, парацетамол), екзо- і ендогенних токсинів, в тому числі
органічних пігментів.
До органічних пігментів (ендогенних нефротоксинів) відносять
міоглобін і гемоглобін. Міоглобін надходить в системний кровотік при
рабдоміолізі, що можливо при травмах м'язів, інфекціях, дерматоміозиті,
гіперосмолярній комі, діабетичному кетоацидозі, тяжкій гіпокаліємії, гіпер- і
гіпонатріємії, важкому гіпотиреозі, впливі токсинів (етиленгліколь, отрути,
укуси комах), а також побічні ефекти деяких лікарських засобів (фібрати,
статини, опіати, амфетаміни), а також може бути проявом спадкових
хвороб (м'язова дистрофія).
Гемоглобін. Вільний гемоглобін пошкоджує епітелій ниркових
канальців, а внутрішньосудинний гемоліз є тільки причиною вивільнення
гемоглобіну. Саме з цим пов'язане ГНП при малярії, трансфузійних реакціях,
тепловому ударі, опіках, дії різних хімічних речовин (анілін, бензин, фенол,
інсектициди) і лікарських засобів (гідралазин), нічній пароксизмальній
гемоглобінурії.
114
 Інші причини ренального гострого ниркового пошкодження -
внутрішньоканальцева обструкція, яка обумовлена кристалурією (гостра
сечокисла нефропатія, важка гіперкальціємія).
Нефротоксичні пошкодження нирок можуть викликати кокаїн,
сполуки ртуті, етиленгліколь та інші токсичні органічні речовини та отрути,
солі важких металів, іонізуюче випромінювання.
Оклюзії судин нирок:
• двосторонній тромбоз або емболія ниркових артерій,
• двсторонній тромбоз ниркових вен;
• тромбоз малих судин нирок (атеросклероз судин нирок, тромботична
мікроангіопатія, гемолітико-уремічний синдром, тромботична
тромбоцитопенічна пурпура, антифосфоліпідний синдром,
післяпологове ГНП, ДВЗ-синдром, склеродермія, злоякісна артеріальна
гіпертензія, радіаційний нефрит, системні васкуліти).
Гострий тубулоінтерстіціальний нефрит (ГТІН) може виникнути на тлі
приймання лікарських засобів (табл.4.2), при інфекційних захворюваннях,
гемобластозах, системних захворюваннях сполучної тканини. Будь-який
лікарський препарат може викликати ГТІН, однак найчастіше він
розвивається на тлі лікування наступними з них:
• антибіотики;
• нестероїдні протизапальні препарати;
• препаратами інших груп (сульфаніламіди, циметидин, аллопуринол,
нітрофурантоїн, омепрозол, бісфосфонати, карбамазепін). Може
супроводжуватися екстраренальним симптомами алергії на ліки.
Таблиця 4.2 Препрати, які найчастіше викликають ГТІН
Антибактеріальні НПЗП, Протисудомні Діуретики Противиразкові Інші
препарати
Бензилпеніцилін Саліцилати Фенітоїн Фуросемід Циметидин Аллопуріноп
Ампіцилін Ібупрофен
Метіпеніцилін Напроксен
Ципрофлоксацин Індометацин

115
Ріфампіцин Піроксікам
Фенілбутазон

Інфекційні захворювання, в тому числі лептоспіроз, ієрсиніоз,

псевдотуберкулез, сальмонельоз, геморагічна лихоманка з нирковим
синдромом, бруцельоз. ГТІН бактеріальний відрізняється вираженим
синдромом загальної інтоксикації і високою смертністю.
Дотепер ятрогенну природу ГТІН визнають, як основну, в той час як
інфекційна етіологія відступила на другий план.
Гемобластози (множинна мієлома – ММ). ММ у кожного десятого
хворого маніфестує ГНП. У 1/3 хворих ММ причиною ренальної ГНП є
циліндрична нефропатія, викликана пошкодженням проксимальних
канальців парапротеїнами (білком Бенс-Джонса або ҡ-, ƛ-ланцюгами) з їх
обструкцією.
Гломерулонефрити. Серед ГН найчастішою причиною ГНП є
екстракапіллярний швидкопрогресуючий гломерулонефрит (ЕШГН),
включаючи всі три його патогенетичні варіанти: ЕКГН, викликаний
антитілами до базальної мембрани клубочків, пауціімунний ЕКГН і
імунокомплексний ЕКГН, вовчаковий гломерулонефрит. Рідко ГНП є
наслідком гострого постінфекційного ендопроліфератівного
гломерулонефрита.
Кортикальний некроз виникає при відшаруванні плаценти, септичному
аборті, синдрому десимінованого внутрішньосудинного зсідання.

Патогенез ГНП ішемічної і токсичної природи багато в чому схожий. В

обох випадках в основі ГНП лежить різке погіршення КФ, яке ініціюється
важким ураженням канальцевого епітелію. З патогенетичної точки зору
виділяють наступні стадії ГНП): початкову, або стадію первинного
ішемічного ушкодження, стадію стабілізації і стадію відновлення функції і
структури органу (одужання).
116
 Початкова стадія. Патоморфологічна характеристика: тяжке
ушкодження проксимального канальцевого епітелію, яке призводить до
злущування епітеліальних клітин з обтурацією ними просвіту канальців, що
порушує реабсорбцію натрію в проксимальних канальцях і збільшує його
доставку до дистального нефрона.
Підвищена доставка в дистальний нефрон канальцевої рідини і зміна
концентрації в ній натрію стимулює секрецію реніну, що призводить до
продукції ангіотензину II (АII), який викликає констрикцію еферентної
артерії. Як наслідок, знижується КФ, діється надлишкова втрата Na+ і води
з організму. Іншим механізмом зниження КФ в нефроні, особливо при
токсичному ГТН, є обструкція просвіту канальців агрегатами, сформованими
комплексами білків і глікопротеїнів зі слущенним канальцевим епітелієм.
Стадія поширення. Стадія поширення починається приблизно через 24
години після початкової стадії. Основна роль в механізмі відстроченої
гіпоксії триваючого зниження КФ в стадії «поширення» належить
мікроциркуляторному застою в перитубулярних капілярах зовнішнього
мозкового шару нирок внаслідок гіпоксичного ушкодження і дисфункції
ендотеліюю Ішемія ендотелію викликає його набухання з активацією
коагуяціі і погіршенням реологічних властивостей крові, з розвитком стазів і
мікротромбоутворенням. Медулярная гіпоксія посилюється набряком
інтерстицію, обумовленим підвищенням проникності капілярної стінки.
Спричинена гіпоксичним впливом активація ендотелію призводить до
розвитку запалення, що ще більше посилює дисфункцію ендотелію.
Стадія стабілізації. Стадія стабілізації змінює стадію поширення.
Морфлогічно в цій стадії спостерігаються відновлення, проліферація і
диференціація канальцевого епітелію. Рівень КФ при цьому стабілізється,
хоча і залишається низьким і відповідає значенням на стадії «поширення».
Стадія відновлення.Процеси реорганізації і відновлення епітелію
призводить до поступового поліпшення їх функціонального стану, слідом за
117
чим починає відновлюваться і функція органу. Нирковий кровообіг
підвищується до нормального рівня, відновлюється інтер- і інтраклеточний
гомеостаз. У стадії «одужання» диференціація клітин продовжується,
відновлюється полярність епітелію, а з цим і його нормальна функція, як і
функція нирок в цілому.
В основі ГНП при ОТІН лежить зниження КФ внаслідок запального
процесу в тубулоїнтерстиціальній тканині з пошкодженням канальцевого
апарату нирок і набряком інтерстицію, що призводить до порушення
внутрішньониркової мікроциркуляції і вазоконстрикції.
Зниження КФ при ГН визначається запальним процесом в гломерулах,
особливо у випадках, коли має місце екстракапілярна проліферація
парієтального листка капсули Боумена з формуванням півмісяців. Іншим
механізмом гострого зниження КФ при ГН може бути гостре неспецифічне
кортикальне тубулоітнерстиціальне запалення, супутнє гострому
гломерулярному запаленню.
Диференційна діагностика преренального і ренального ГНП. На
преренальне ГНП вказують ознаки зниження ОЦК, розвиток ГНП на тлі
серцевої або печінкової недостатності або в умовах терапії іАПФ (Табл. 4.4).
Від ренального ГНП його відрізняє при цьому висока концентрація натрію в
сечі і низькі показники його фракційної експресії. Досить висока (> 500
мосм/л) осмолярність сечі, високий концентраційний індекс Cr, який
свідчить про відсутність пошкодження ниркової паренхіми.
Таблиця 4.4 Диференціальна діагностика преренального і ренального
ГНП за даними біохімічного дослідження сечі
Показники Преренальне ГНП Ренальне ГНП
Осмолярность сечі >500 <350
Uosm (мосм / кг Н2О)
Відносна щільність сечі >1018 1010-1012
Ставлення сечовини >20 8

118
плазми крові до
креатиніну плазми крові
Ставлення креатиніну >40 <20
сечі (Ucr) до креатиніну
плазми крові (Pcr)
Концентрація Na в сечі <10 >40
(U Na ммоль/л)
Фракційна екскреція Na <1 <2
+ (%)
Сечовий осад Гіалинові цилиндри Скудний

Після виключення преренального ГНП уточнюють форму ренального

ГНП, важливу інформацію про яке може дати дослідження осаду сечі. Для
внутрішньоканальцевої блокади типово виявлення в осаді сечі патологічних
циліндрів або кристалів (уратних, оксалатних, сульфаніламідних). Для
лікарського ОТІН характерна еозінофілурія, для пієлонефриту – піурія,
бактеріурія, лейкоцитарні циліндри.
Сечовий осад відрізняється високим вмістом клітинного детриту,
епітелію, циліндрів, еритроцитів. При некротичному папілиті в сечі
виявляються фрагменти некротизованих ниркових сосочків і велика кількість
еритроцитів.
Біопсію нирки застосовують в складних діагностичних випадках. Вона
показана при ренальному ГПН неясної етіології, при ГНП з тривалістю
періода анурії більше 4 тижнів, при ГНП, асоційованого з нефротичним
синдромом, гостронефритичним синдромом.
Диференціальна діагностика ренального ГНП. Якщо ГНП обумовлено
ідіопатичним ГН або ГН в рамках системного захворювання (системні
васкуліти, системний червоний вовчак, змішане захворювання сполучної
тканини та інше), то для нього характерні виражені зміни аналізів сечі
(протеїнурія від низької до вираженої, значна еритроцитурія), характерні

119
екстраренальні прояви захворювання у вигляді лихоманки, артралгії / міалгій
або артритів, шкірних висипань, ураження легень, часто нервової системи.
Для підтвердження діагнозу та верифікації характеру патологічного процесу
в нирках необхідна пункційна біопсія нирки.
Для ГНП внаслідок тромбозу магістральних судин нирок характерні
відповідний анамнез (дані про порушення серцевого ритму або гостре
порушення мозкового кровообігу в минулому, коронарографія або інше
інвазивне дослідження незадовго до розвитку ГНП), симптоми
атеросклеротичного ураження периферичних артерій, біль в животі або в
ділянці нирок, макрогематурія. Діагноз підтверджується при
інструментальному дослідженні (мультиспіральна комп'ютерна тоіографія).
На активний пієлонефрит у хворого вказує лихоманка, лекоцитурія (піурія),
бактеріурія.
На ураження нирок внаслідок гемолітико-уремічного синдрому або
тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру можуть вказувати виражена
тромбоцитопенія, підвищення рівня ЛДГ крові, а також вказівки на зв'язок
між розвитком захворювання і кишковою інфекцією. Діагноз
підтверджується біопсією нирки. На септичну природу ГНП вказує клініка
синдрому системної запальної відповіді, а токсична природа ГНП може бут
виявлена на підставі ретельного розпиту про вживання нефротоксичних
лікарських препаратів або інших токсичних речовин.
Постренальна ГНП складає в структурі ГНП 5%, однак у осіб старше
60 років її частота значно вище за рахунок урологічних і онкологічних
захворювань, що супроводжуються обструкцією сечоводів, сечового міхура,
уретри.
Причини постренального гострого ниркового пошкодження:
• вроджені аномалії розвитку сечовивідних шляхів;
• обструктивні нефропатії внаслідок сечо-кам'яної хвороби або інших
причин, які порушують пасаж сечі по сечоводу;
120
• новоутворення (простати, матки, товстого кишечника);
• гінекологічні порушення, пов'язані з вагітністю, ендометріоз;
• ретроперитонеальний фіброз (ідіопатичний, на тлі аневризми аорти,
посттравматичний);
• гостра уратна нефропатія.
Найчастіша причина постренального ГНП у чоловіків – доброякісна
гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ), яка порушує уродинаміку
внаслідок інфравезикальної обструкції. Постренальне ГНП в результаті
гострого порушення відтоку сечі все частіше спричиняє діабетична
нейрогенна дисфункція сечового міхура. Сечокам'яна хвороба (СКХ)
ускладнюється ГНП тільки при двосторонній обструкції сечоводів
конкрементами або при нефролітіазі єдиної функціонуючої нирки. Рідко
причинами постренального ГНП бувають некротичний папіліт (при
анальгетичній нефропатії, цукровому діабеті), для якого характерна масивна
макрогематурия зі згустками і тампонадою сечового міхура.
В основі постренального ГНП лежить зниження (аж до припинення)
КФ внаслідок значного підвищення тиску в сечових шляхах і канальцевій
системі нирок, яке виникає при обтураціі канальців або порушеннях пасажу
сечі по верхній або нижній сечовій системі.
Після підтвердження діагнозу ГНП, в першу чергу, виключають її
постренальну форму. На постренальну природу ГНП можуть вказувати дані
анамнезу (напади болю в ділянці нирок, в животі або сечовому міхурі,
відходження каменів в минулому, епізоди макрогематурії, порушення
функції кишечника, гінекологічні захворювання). При УЗД виявляється
розширення чашечно-мискової системи, яке вимагає консультації уролога.
При відсутності даних за урологічне захворювання необхідно виключити
пухлину товстої кишки або органів малого таза.

121
 При підозрі на постренальне ГНП виконується УЗД сечового міхура,
передміхурової залози, малого тазу. Для виключення судинної природи ГНП
показані УЗДГ судин нирок.
Лікування постренального ГНП зазвичай вимагає обов'язкової участі
уролога. Основне завдання терапії – якомога швидше усунути порушення
відтоку сечі, щоб уникнути незворотного пошкодження нирок. Якщо
обструкція сечової системи знаходиться на рівні уретри або шийки сечового
міхура, зазвичай досить установки трансуретрального катетера. При більш
високому рівні обструкції сечовивідних шляхів потрібно стентування
сечоводів або накладення перкутанної нефростоми. За умови, що період
обструкції не був занадто довгим, ці заходи зазвичай приводять до повного
відновлення діурезу, зниження канальцевого тиску і збільшення КФ. Крім
того, це дає можливість точного з'ясування причини обструкції.
Диференціальна діагностика ГПН і хронічної ниркової недостатності
ГНН діагностується при підвищенні у хворого рівня SCr і відсутності
вказівок на будь-яке захворювання нирок в минулому, нормальних або
збільшених розмірах нирок при УЗД. Іншою важливою УЗД-ознакою ГНП є
збереження диференціації коркового і мозкової речовини. Якщо є підозра на
захворювання нирок у минулому, слід з'ясувати дані про рівень SCr крові
при попередньому дослідженні. У разі його підвищення впродовж днів або
тижнів діагностується нашарування ГНП на ХХН. Воно може бути
викликано як загостренням основного захворювання, так і будь-якою іншою
причиною. ГНП будь-якої етіології може розвитись на тлі будь-якого
попереднього захворювання нирок. На загострення захворювання в такому
випадку вказує динаміка змін в аналізах сечі: посилення протеїнурії і/або
гематурія (макрогематурія), поява лейкоцитурії/піурії.
На ХНН вказує зменшення розмірів нирок, за винятком дібетичної
нефропатії (ДН) і амілоїдозу, при яких розміри нирок залишаються

122
нормальними довгий час. Для ХНН характерна також відсутність чіткого
диференціювання коркової і мозкової речовин.
Таблиця 4.5. Диференціальна діагностика гострого ниркового
пошкодження і хронічної ниркової недостатності
Ознаки ГНП ХНН
Діурез Олігурія, анурія поліурія
Вид сечі Звичайний або безбарвна
кров'янистий
Гіпертензія У 30% випадків, без У 95% з гіпертрофією
гіпертрофії лівого лівого шлуночка і
шлуночка і ретинопатії ретинопатію
Периферичні набряки Часто Не характерні
Розміри нирок (за Нормальні Зменшені
даними УЗД)
Збільшення Більше 0,5 мг / дл / добу 0,3-0,5 мг / дл / місяць
концентрації SCr
Анамнез Відсутній Часто багатолітний

Консервативна терапія хворих на ГНП.У хворих на ГНП, а також з високим

ризиком розвитку ГНП, необхідно уважно стежити за станом гемодинаміки.
Це обумовлено, в першу чергу, тим, що гіпотензія викликає зниження
ниркового кровотоку і, якщо вона важка або тривала, може призвести до
пошкодження нирок. По друге, пошкоджені нирки втрачають здатність до
ауторегуляції ниркового кровотоку – того механізму, який підтримує
відносно постійний кровотік, незважаючи на коливання АТ більше певного
рівня (в середньому 65 мм рт. ст.).
Преренальне ГНП.Терапія, перш за все, направлена на усунення
причин гіпоперфузії нирок. Етіологія основного захворювання і
патогенетичні механізми порушення гомеостазу визначають особливості
інфузійної терапії ГНП (застосування кристалоїдів, колоїдів, об'єм інфузії).
123
Наприклад, при значній крововтраті та низькому рівні гематокриту крові
показано переливання еритроцитарної маси крові під контролем калію
плазми (можлива гіперкаліємія).
Інфузійна терапія – це основний метод лікування преренального ГНП.
Вона спрямована на корекцію і усунення дегідратації, гіповолемії, судинного
колапсу. електролітного балансу, нормалізації пуринового обміну. Різні
форми преренального ГНП відрізняються за перебігом, ефективністю
інфузійної терапії і прогнозу для життя і одужання. При гіповолемічній
дегідратації застосовується інфузійна терапія полііонними (кристалоїдними)
розчинами. Обсяг рідин визначається ступенем дегідратації і величиною
дефіциту натрію.
Розчини. При відсутності геморагічного шоку у пацієнтів на ГНП або
ризиком розвитку його в якості початкової терапії для підтримки судинного
об'єму рекомендованно використовувати, головним чином, ізотонічні
розчини кристалоїдів, а не розчини колоїдів (альбумін або крохмаль).
Вважається, що оптимізація гемодинамического статусу і заповнення будь-
якого ступеня дефіциту рідини матиме позитивний вплив на функцію нирок,
допоможе мінімізувати подальше поширення пошкодження нирок і може
потенційно сприяти відновленню функції нирок після ГНП.
Альбумін або розчин натрію хлориду.За результатами великих
клінічних досліджень, які порівнюють ефективність застосування 4%
розчину людського альбуміну та 0,9% (фізіологічного) розчину хлориду
натрію у хворих ВІТ, продемонстрували, що введення альбуміну з метою
регідратації безпечно, хоча і не ефективніше, ніж застосування
фізіологічного розчину (в більшості центрів застосування ізотонічного
розчину хлориду натрію є стандартом терапії). Таким чином, ізотонічні
кристалоїдні розчини можуть застосовуватись в якості початкової терапії при
дефіциті внутрішньосудинного об'єму, однак, колоїдні розчини, як і раніше,

124
грають важливу роль у пацієнтів, які потребують додаткового введення
рідини.
Гідроксиетилкрохмаль (ГЕК) - відносно недорогий замінник людського
альбуміну, найчастіше використовується для корекції гіповолемії. Вплив
розчинів на колоїдний осмотичний тиск залежить від концентрації колоїдних
часток в розчині, наприклад, 6% розчин ГЕК є ізоонкотичним, а 10% –
гіперонкотичним.
Застосування ізотонічного розчину NaCL в якості стандартного засобу
поповнення судинного об'єму для запобігання або лікування ГНП засноване
на відсутності чітких доказів переваги колоїдних розчинів в цій ситуації, а
також даних, що свідчать про те, що певні колоїдні розчини можуть
викликати ГНП, не кажучи вже про їх високу вартість. Загальновизнано, що
деякі колоїдні розчини можуть застосовуватись у деяких хворих в якості
допоміжного засобу для регідратації – наприклад, у пацієнтів, які потребують
великий об’єм рідини або при певних клінічних станах (наприклад, при
цирозі печінки зі спонтанним перитонітом або при опіках). Хоча гіпотонічні
або гіпертонічні кристалоїдні розчини можуть застосовуватися в певних
клінічних станах, вибір розчину диктується іншими цілями, ніж просто
заповнення об'єма (наприклад, гіпо- або гіпернатріємія). Одна з проблем,
пов'язаних з фізіологічним розчином, полягає в тому, що він містить 154
ммоль/л хлориду, а вливання великих об'ємів може привести до абсолютної
або відносної гіперхлоремії.
Вазопресори. У пацієнтов з судинним шоком при наявності ГНП або
ризику розвитку ГНП рекомендується використовувати вазопресори в
комбінації з розчинами.
Контроль АТ і серцевого викиду вимагає ретельного підбору доз
розчинів і вазоактивних препаратів, які вводяться. При дефіциті об'єму
циркулюючої крові (ОЦК) вазопресори можуть ще більше знизити кровотік в
тканинах. І, навпаки, у хворих на ГНП може виникнути перевантаження
125
об'ємом при тривалому застосуванні розчинів. Тому останні, як і
вазоактивні препарати слід застосовувати обережно і відповідно до
результатів моніторування показників гемодинаміки.
Діуретична терапія.В даний час не рекомендується використовувати
діуретики для запобігання розвитку, а також для лікування ГНП, за
виключенням випадків перевантаження об'ємом.
Петльові діуретики мають ряд еффктів, здатних захищати від розвитку
ГНП. Вони знижують споживання кисню в петлі Генле за рахунок
пригнічення транспорту натрію, потенційно зменшуючи таким чином
ішемічне пошкодження. Петльові діуретики діють в просвіті товстого
сегмента висхідної частини петлі Генле, приводячи до зниження високої
осмоляльності мозкової речовини і зменшення здатності реабсорбувати воду.
Інгібування активного транспорту натрію також знижує поребу в кисні
клітинами ниркових канальців, в результаті чого зменшується ішемічне
пошкодження більшості чутливих сегментів канальців. Отже, фуросемід
може захищати нирки від ішемічного пошкодження. Крім того, фуросемід
може прискорити відновлення після ГНП за рахунок «вимивання»
некротичного детриту, що блокує просвіт канальців, і за рахунок пригнічення
простагландин-дегідрогенази, що призводить до зниження реноваскулярного
опіру і збільшення ниркового кровотоку. Беручи до уваги ці властивості,
можна було б очікувати, що «петльові» діуретики унеможливлюють розвиток
або поліпшення перебігу ГНП. Однак, лише поодинокі дані підтверджують
це припущення. Є певні докази негативного ефекту застосування петльових
діуретиків для запобігання і лікування ГНП. Сучасні результати не
підтверджують того, що фуросемід здатний знизити летальність у хворих на
ГНП. Незважаючи на те, що застосування петльових діуретиків на ранній
стадії або при вже розвинутому ГНП полегшує контроль водного балансу,
гіперкаліємії та гіперкальціємії, що і є клінічними показаннями до їх

126
призначення. Будь-яка передбачувана роль фуросеміду в запобіганні або
поліпшення перебігу ГНП не доведена.
При постійному краплинному введенні фуросеміду з титруванням дози
у порівнянні з його интермітуючим болюсним введеням, діуретичний ефект
досягається при вдвічі нижчій добовій дозі і значно рідше розвиваються
ототоксичность і метаболічні побічні ефекти.
Використання маннітола для запобігання ГНП з наукової точки зору
не доведено.
Корекція порушень гемодинаміки при септичному шоці. Септичний
шок – стан, який характеризується високим серцевим викидом і низькою
судинною резистентністю, хоча подібні фізіологічні порушення
спостерігаються при важкому панкреатиті, анафілаксії, опіках і печінковій
недостатності. Персистуюча при шоці гіпотензія, яка не корегується,
незважаючи на триваюче заповнення рідиною, або навіть при досягненні
оптимального внутрішньосудинного об’єму, переводить хворих в групу
ризику розвитку ГНП. В умовах судинної атонії збереження або поліпшення
перфузії нирок може бути досягнуто тільки за рахунок застосування
системних вазопресорів відразу після відновлення внутрішньосудинних
об'ємів рідини.
У хворих з гіпотензією на тлі важкої інфекції швидко оцінюють ознаки
гіпоперфузії тканин і мікроциркуляторних порушень за допомогою
вимірювання середнього артеріального тиску та рівня лактату в плазмі крові.
Рівень лактату не є чутливим і специфічним, але править легко доступним
показником гіпоперфузії тканин і дійсно корелює з несприятливими
наслідками при сепсисі. Рання діагностика септичного шоку дозволяє почати
регідратацію, спрямовану на поновлення перфузії тканин в перші 6 годин
після встановлення діагнозу.

127
 Контроль глікемії при критичних станах.У пацієнтів в критичному
стані необхідно проводити інсулінотерапію, спрямовану на підтримку
цільового рівня глюкози плазми крові (6,18 ммоль/л).
Медіатори стресу, а також центральна і периферична
інсулінорезистентність, грають провідну роль в розвитку стресової
гіперглікемії. Медіатори запалення і контррегуляторні гормони блокують
ключові елементи інсулінового сигнального шляху. Введення інсуліна
нормалізує рівень глюкози в крові в цих ситуаціях. Інсулінотерапія може
перешкоджати інсулінорезистентності печінки при гострих критичних
станах. Як првило, у хворих з ризиком розвитку ГНП, а також при лікуванні
пацієнтів з вже розвиненим ГНП, проводиться суворий контроль глікемії.
Глікемічний контроль дозволяє знизити частоту і тяжкість ГНП.
Ренальне гостре ниркове пошкодження.Лікування в значній мірі
залежить від характеру захворювання, яке викликало ГНП, тому терапія
включає заходи, спрямовані на його лікування. Відновлення ОЦК слід
проводити під конгролем ЦВТ і/або тиску заклинювання легеневих капілярів.
Для підтримки перфузійного тиску, а також кровотоку в судинах
головного мозку і серця, крім заповнення ОЦК, необхідно призначити a-b-
адреноміметики, такі, як норадреналін. Препарат поліпшує кровопостачання
вісцеральних органів за рахунок селективного збільшення в них
перфузійного тиску.
За даними останніх досіджень, незважаючи на відсутність відмінностей
основних результатів при застосуванні допаміну і норадреналіну в якості
вазопресорів першого вибору, використання допаміну супроводжувалося
великим числом небажаних явищ (аритмії).
Корекція метаболічного ацидозу не вимагає спеціальної терапії, якщо
рН крові дорівнює 7,2, а концентрація стандартного бікароната становить
понад 15 ммоль/л.
Гіперкаліємія. Гіперкаліємію констатують при підвищенні плазменої
128
концентрації К+ > 5 мЕкв/л. Гіперкаліємія є одним з найважливіших
електролітних порушень через її потенційну здатність до аритмій, які
загрожують життю.
Незважаючи на небезпечні для життя наслідки гіперкаліємії,
симптоми її часто відсутні або незначні. Навіть виражена гіперкаліємія
може не супровджуватись клінічними проявами. Тяжкою вважається
гіперкаліємія, коли рівень сироваткового К > 7,5 мекв/л.
Специфічних клінічних ознак гіперкаліємії не існує. Можливий
м'язовий біль, парестезії, нудота, блювота. Можуть спостерігатись
слабкість скелетних м'язів та периферичний параліч поряд з депресією або
вітсутністю глибоких сухожильних рефлексів.
ЕКГ ознаки гіперкаліємії:
• зростання амплітуди Т-зубця (висота його може досягати висоти
зубця R);
• зниження амплітуди або зникнення зубця Р;
• розширення комплексу QRS.

Рис. 2. Зміни ЕКГ при гіперкаліємії.

Гіперкаліємія ускладнюється фатальними шлуночовими арітміями.
129
Якщо концентрація К+ в плазмі досягає 7 мЕкв/л, проведення ургентного
гемодіалізу може бути обгрунтуванням навіть при відсутності змін ЕКГ.
У пацієнтів з гіперкаліємією повинні бути відмінені препрати, які
сприяють подальшому зростанню плазменій концентрації К+. Для
виявлення гіперкаліємії необхідний динамічний контроль рівня К+ в
плазмі крові та постійний ЕКГ-моніторинг.
Стратегія лікування гіперкаліємії: Для зниження рівня К+.
застосовується глюконат каьція, (у вигляді 10% розчину, добова доза 50-80
мл), дія якого починается через 1-2 хвилини після введення і триває
впродовж 30-60 хвилин). Більш тривалий ефект досягається інфузією
розчину глюкози з інсуліном. Зазвичай з цією метою використовується
40% розчин глюкози в кількості до 300 мл, додаючи 8-12 одиниць інсуліну
на кожні 100 мл 40% розчину глюкози. Введення глюкози з інсуліном
забезпечує перехід К+ з плазми крові в клітину, ефект починається через 5-
10 хвилин після початку інфузії і триває 4-6 годин.
Корекція ацидозу і алкалозу. При помірно вираженому метаболічному
ацидозі призначають всередину гідрокарбонат натрію, цитрат натрію. У разі
посилення ацидозу (декомпенсований метаболічний ацидоз) вводять
внутрішньовенно натрію гідрокарбонат, який може посилювати
гіпергідратацію, серцеву недостатність та артеріальну гіпертензію. Крім
того, інфузія гідрокарбонату натрію не компенсує внутрішньоклітинний
ацидоз, а також індукує гипокальціємію і підвищення концентрації СО 2 в
крові, що додатково пригнічує функцію міокарда.
Порушення обміну натрію. Натрій (Na+) – основний катіон
позаклітинної рідини, за нормою його концентрація в плазмі крові
змінюється в доволі вузькому діапазоні – 135-145 ммоль/л. Na+ необхідний
для проведення нервових імпульсів і утворення кісткової тканини, але його
основна функція – це підтримка об'ємом позаклітинної рідини. Ця функція
відображає тісний взаємозв’язок метаболізму Na+ і води. Перерозподіл
130
рідинних просторів в організмі може виникати тільки при зміні
концентрації Na+ в позаклітинній рідині, який є визначальним фактором
її об'єму. В переважній більшості випадків коливання концентрації Na+ в
циркуляції відображає зміни вмісту загальної води організму.
Гіпонатріємія – зниження концентрації Na+ плазми < 135 ммоль/л є
найчастішим порушенням водно-електролітного балансу в клінічній
практиці. Гіпонатріємія констатується у 15-20% пацієнтів, які звертаються
за невідкладною допомогою. Справжня гіпонатріємія означає, що кількість
води в організмі людини більше, ніж необхідно тій кількості Na+, що
міститься в ньому. Гіпонатрієиія супроводжується певними клінічними
симптомами (від незначних до тяжких і навіть таких, які погрожують
життю).
Патологічні наслідки гіпонатріємії:
• артеріальна гіпотензія і зниження органної перфузії;
• неврологічна симптоматика;
• набряк головного мозку, часто фатальний.
Таблиця 5.1 Класифікація симптомів гіпонатріємії
Ступінь тяжкості Симптоми
Помірно виражена Нудота без блювоти
Сплутаність свідомості
Головний біль
Тяжка Рвота
Кардіо-респіраторний дистрес
Аномальна і глибока сонливість
Генералізовані судоми
Кома

Легка гіпонатріємія визначається у разі концентрації Na+ сироватки

між 130 і 135 ммоль/л. Помірна гіпонатріємія визначається у разі
концентрації Na+ сироватки між 125 і 129 ммоль/л. Виражена
гіпонатріємія визначається у разі концентрації Na+ сироватки < 125

131
ммоль/л.
Гостра гіпонатріємія визначається у разі її наявності
(документального підтвердження) за період менше 48 годин. Хронічна
гіпонатріємія визначається у разі її наявності (документального
підтвердження) впродовж як мінімум 48 годин. Для розмежування
гіпонатріємії на «гостру» і «хронічну» використовується термін, рівний 48
годинам, оскільки відомо, що набряк мозку частіше виникає якщо
гіпонатріємія розвивається менше, ніж за 48 годин. Руйнування
мієлінових оболон, які покривають окремі нейрони, може призвести до
синдрому осмотичної демієлінізації.
Вираженість клінічних ознак гіпонатріємії залежить від ступеню і
швидкості її прогресування. Симптоматика стає помітною при зниженні
концентрації Na+ < 120ммоль/л. Ранніми симптомами гіпонатріємії є апатія
або збудження, атаксія, неадекватність поведінки, головний біль, локальна
м’язова слабкість або геміпарез.
У хворих з гіпонатріємією можуть спостерігатись гіповолемія,
нормоволемія або гіперволемія, тому діагностика починається з клінічної
оцінки ступеню гідратації.
Гіповолемія – стан, при якому загальна кількість води в організмі
знижена, загальна кількість Na+ значно знижена. Обов'язковим є
визначення Na+ в сечі. Вода втрачається у цих хворих швидше, ніж Na+.
Стан позаниркової втрати води найчастіше зустрічається при діареї,
особливо в осіб, які приймають лактулозу, блювоті, неконтрольованому
прийманні сечогінних препаратів, супроводжується також гіпокаліємією.
Гіперволемія – стан, при якому загальна кількість води в плазмі
значно підвищена та Na+ – дещо підвищена. Хворому необхідно визначити
Na+ в сечі. У хворих на ГНП та ХНН з гіпонатріємією та гіперволемією
(набряками) за рахунок порушення функції нирок концентрація Na+ в сечі
може становити понад 20 ммоль/л.
132
 Лікування. Помірна і/або безсимптомна гіпонатріємія спеціальної
корекції не потребує. Важка гостра гіпонатріємія, особливо при появі
неврологічної симптоматики, є показанням до негайної корекції.
Корекцію рівня Na+ здійснюють внутрішньовенною інфузією
гіпертонічного 3% розчину хлористого Na+ впродовж 20 хвилин. Через 20
хвилин концентрацію Na+ перевіряють, одночасно повторюючи інфузію
150 мл 3% гіпертонічнеого розчину хлориду Na+ впродовж 20 хвилин. В
подальшому можливо двічи повторити внутрішньовенну інфузію 3%
хлориду Na+ (в тій же дозі і в той же термін).
Після підвищення концентраціії Na+ в сироватці крові на 5 ммоль/л
впродовж першої години, незалежно від характеру гіпонатріємії, необхідно
продовжити терапію мінімально можливим об’ємом 0,9% розчину хлориду
Na,+ досягаючи концентрації Na+ 130 ммоль/л. Концентрацію Na+ в
сироватці крові небхідно контролювати через 6-12 годин, і далі щоденно,
поки рівень Na+ не стабілізується.
Лікування припиняється після зникнення клінічної симптоматики.
Одночасно обмежується споживання води на період до вирішення клінічної
симптоматики або підвищення концентрації натрію в плазмі крові на 10%.
Корекція гіпонатріємії проводиться при ретельному контролі динаміки
неврологічної симптматики. Заповнювати дефіцит Na+необхідно в
повільному темпі. При швидкому збільшенні концентрації натрію високий
ризик розвитку синдрому осмотичної демієлінізації, який характеризується
вкрай високою (до 80%) смертністю.
Корекція гіпокалємії підвищує рівень Na+ в крові.
Гіпонатріємія, яка проявляється помірно вираженими симптомами.
Цей стан потребує негайного діагностичного дослідження, припинення
приймання лікарських препаратів і дію інших факторів, які викликають
його. Невідкладне лікування полягає у вигляді однократної
внутрішньовенної інфузію 150 мл 3% гіпертонічнеого розчину хлориду
133
Na+ впродовж 20 хвилин. . Концентрацію Na+ в сироватці крові небхідно
контролювати через 1-6-12 годин.
Хворим зі збільшеним об'ємом позаклітинної рідини при легкій і
середньо-тяжкій або тяжкій гіпонатріємії треба обмежити надходження
рідини, попередити подальший розвиток гіпергідратації.
Ефективність та правильність вибраного режиму, обмеження
вживання рідини можливо оцінити за допомогою концентрації Na+ і К+ в
сечі хворого. Якщо величина Na+ і К+ в сечі вищі, ніж концентрація Na+ в
сироватці хворого, це означає, що обмеження вживання води саме по собі
недостатнє для ефективної корекції гіпонатріємії.
Хворі зі зменшенням об'єму циркулючої крові (ОЦК) потребують
відновлення об'єму позаклітинної рідини внутріщньовенною інфузією
0,9% розчину NaCl зі швидкістю 0,5-1,0 мл/кг/годину.
При відсутності покращення клінічної картини після підвищення
концентрації Na+ в сироватці крові на 5 ммоль/л впродовж першого часу,
необхідно продовжити інфузії 3% гіпертонічного розчину хлориду Na+ з
метою додаткового підвищення концентрації Na+ в крові на 1 ммоль/л за
годину, оскільки є ризик осмотичної демієлінізації волокон спиного мозку.
При покращенні клінічної картини, при підвищенні концентрації Na+
в крові на 10 ммоль/л від вихідного, або при досягненні концентрації 130
ммоль/л, інфузії 3% гіпертонічнеого розчину хлориду Na+ необхідно
припинити. Концентрацію Na+ в сироватці крові необхідно визначати
кожні 4 години до тих пір, поки продовжується внутрішньовенне введення
3% гіпертонічного розчину хлориду Na+.
Гіпернатріємія – стан, при якому концентрація Na+ у плазмі зростає
понад 145 ммоль/л. Гіпернатріємія небезпечна розвитком дегідратації
головного мозку і одночасним розладом церебральної мікроциркуляції
Гіпернатріємія завжди призводить до значного збільшення ризику смерті.
Лікування. Необхідно обмежити підвищення концентрації Na+ в
134
сироватці крові до 10 ммол/л впродовж перших 24 годин і додатково – до 8
ммоль/л в кожні наступні 24 години, досягаючи концентрації Na+ 130
ммоль/л. Концентрацію Na+ в сироватці крові небхідно контролювати
через 6-12 годин, і далі щоденно, поки рівень Na+ не стабілізується на тлі
постійної терапії.
Лікування антибіотиками широкого спектра дії необхідно проводити
під регулярним контролем стану органів-мішеней і, при необхідності, на фоні
моніторингу концентрації препарату в крові. Вибір дози антибіотика
визначається типом його метаболізму (нирковий або печінковий),
розчинністю у воді або ліпідах (гідро- або ліпофільністю), відсотком
зв'язування з білками плазми крові. При ГНП доза антибіотиків, яка
метаболізуються нирками, повинна бути зменшена пропорційно ступеня
зниження ШКФ.
Харчування хворих на ГПН. Нутритивний статус – один з основних
факторів, який визначає виживаємість хворих на ГНП. Білкова калорійна
недостатність – важливий незалежний предиктор лікарняної летальності у
хворих ГНП.
Нутритивна підтримка у хворих на ГНП повинна здійснюватися з
урахуванням метаболічних порушень і прозапального статусу, асоційованого
з порушенням функції нирок, основного і супутніх захворювань, а також
порушень нутриційного балансу, викликаного ЗНТ. У хворих будь-якою
стадією ГНП необхідно забезпечити загальне надходження 20-30
ккал/кг/добу.
Метаболізм вуглеводів при ГНП характеризується розвитком
гіперглікемії внаслідок периферичної інсулінорезистентності і прискореного
глюконеогенезу в печінці. Це діється в основному за рахунок перетворення
амінокислот, які вивільняються при катаболизмі білків, що не вдається
придушити инфузіями екзогенної глюкози. Крім того, часто спостерігається
гіпертригліцеридемія, обумовлена інгибіцією ліполізу. Споживання енергії
135
при ГНП не збільшується. Навіть при поліорганній недостатності кількість
енергії, яка витрачається не перевищує 130% від енергії, яка витрачається в
спокої. За сучасними уявленнями, слід уникати споживання білка для
запобігання або відстрочки початку ЗНТ.
Рекомендується призначати 0,8-1,0 г/кг/добу білка пацієнтам на ГНП,
які не потребують діаліза і без ознак гіперкатаболізма, 1,0-1,5 г/кг/добу білка
пацієнтам, які отримують ЗНТ, і аж до 1,7 г/кг/добу – пацієнтам, які
отримують продовжену замісну ниркову терапію і хворим з
гіперкатаболізмом.
Гіперкатаболізм білків, обумовлений запаленням, стресом і ацидозом,
часто спостерігається у хворих в критичних станах. Хворі на ГНП схильні до
високого ризику виникнення синдрому недостатнього харчування. Оскільки
недостатність харчування у хворих в критичних станах супроводжується
підвищенням смертності, нутритивна підтримка повинна бути спрямована на
надходження достатньої кількості білків для підтримання метаболічної
рівноваги. Отже, не варто обмежувати застосування білкових препаратів,
маючи на увазі уповільнення наростання рівня азоту сечовини в крові, яке
асоціюється зі зниженням ШКФ.
Завдяки тривалості і високій швидкості фільтрації, методи замісної
ниркової терапії, дозволяють краще контролювати азотемію і
перевантаження об'ємом, асоційовані з нутритивною підтримкою. Однак,
вони можуть привести до додаткових втрат водорозчинних
низькомолекулярних речовин, в тому числі нутрієнтів.
У пацієнтів на ГНП рекомендується здійснювати харчування
переважно парентерально. Призначення повного парентерального
харчування статистично достовірно знижує смертність хворих з
гіперкатаболічним ГПН з гіпоальбумінемією.
Ентеральне харчування у хворих з ГНП може бути ускладнено через
порушення моторики шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і зменшення
136
всмоктування поживних речовин внаслідок набряку стінки кишечника. Крім
того, на функцію ШКТ у хворих в критичному стані негативно впливають
лікарські препарати (седативні, опіати, катехоламіни і інші), зміни рівня
глюкози, електролітні порушення, ЦД, штучна вентиляція легенів
У той же час надходження поживних речовин у просвіт кишечника
допомагає підтримувати цілісність кишкової стінки, зменшує її атрофію і
знижує ймовірність транслокації бактерій і ендотоксинів з просвіту
кишечника. ГНП – основний фактор ризику виникнення шлунково-кишкових
кровотеч. Ентеральне харчування має виробляти захисний ефект, зменшуючи
ризик виникнення стресових виразок або кровотеч. Якщо харчування через
рот неможливо, то впродовж 24 годин слід почати ентеральне харчування
(через зонд), яке є безпечним і ефективним.
Білкова квота повинна врівноважувати швидкість білкового
катаболізму. Комплекс незамінних кето/амінокислот (кетостерил),
попереджає розвиток негативного азотистого балансу і не є джерелом енергії.
Введення поживних сумішей в шлунково-кишковий тракт більш
фізіологічно, ніж парентеральне харчування. Використовують
висококалорійні збалансовані (15% білка, 30% жирів, 55% вуглеводів)
суміші, які забезпечують надходження не менше 2000 ккал/добу.
Повне парентеральне харчування показано хворим ГНП, які
отримують діалізне лікування, позбавленим можливості засвоювати їжу
природним шляхом. Парентеральне харчування здійснюють під час
процедури діалізу, вводячи 8,5% розчин амінокислот разом з 50-70%
розчином глюкози і 20% емульсією ліпідів. Парентеральні суміші можна
вводити в периферичні вени або інтраперитонеально, якщо хворому
проводять гострий перитонеальний діаліз. Перевагу мають розчини
амінокислот, спеціально розроблені для хворих з нирковою недостатністю.
. Діалізна терапія ГНП. Визначення термінів початку ЗНТ при ГНП може
бути ускладнене. Всіх хворих з вперше виявленим ГНП необхідно
137
госпіталізувати в спеціалізовані нефрологічні стаціонари, в яких є
можливість проведення геомодіалізу, гострого перитонеального діалізу,
гемофільтрації, плазмаферезу і гемосорбції.
Замісна ниркова терапія (ЗНТ) повинна бути розпочата негайно, як
тільки виявляються небезпечні для життя порушення водного-електролітного
балансу, а також кислотно-лужної рівноваги.
Рішення про початок ЗНТ має прийматися не тільки на підставі рівня
SCr плазми крові, але в більшій мірі на оцінці динаміки лабораторних даних
і на підставі всебічного аналізу клінічної ситуації в цілому.
Пацієнтам з тяжкою гіпергідратацією, вираженим ацидозом, набряком
легенів і ускладненнями уремії діаліз повинен проводиться в екстреному
порядку.
Гіперкаліємія. При відсутності функції нирок, нееффективності
консервативних заходів, спрямованих на переміщення калію всередину
клітини (таких як введення гідрокарбонату натрія для корекції ацидозу,
інфузії глюкози з інсуліном, застосування b2-адреноміметиків), надлишок
калію може бути усунутий тільки за допомогою ЗНТ.
Ацидемія. Метаболічний ацидоз – поширене порушення у хворих з
важким ГНП, зазвичай легко піддається корекції за допомогою бікарбонату і
рідко вимагає екстреного діалізу, (якщо тільки не супроводжується
гіпергідратацією або симптомами уремії). Різні отрути, передозування
лікарських і вживання токсичних (таких, як саліцилати, етиленгліколь,
метанол, метформін) можуть викликати порушення кислотно-основного
стану та приводити до ГНП. У таких випадках ЗНТ сприяє виведенню цих
речовин.
При прийнятті рішення про початок ЗНТ слід визначити цілі терапії,
маючи на увазі терапевтичний потенціал в цілому і кожного методу діалізної
терапії зокрема. Проведення ЗНТ при ГНП було б доречним для:

138
 1) підтримання водно-електролітного і кислотно-лужного балансу, а
також сталості розчинених в крові речовин;
2) запобігання подальшого пошкодження нирок;
3) забезпечення можливості відновлення функції нирок;
4) забезпечення можливості продовжувати інші підтримуючи заходи
(наприклад, антибактеріальну терапію, нутритивну підтримку) без обмежень
і ускладнень.
Можливі показання для застосування ЗНТ.ЗНТ проводиться при
вираженому зниженні або відсутності залишкової функції нирок.
Гіперкаліємія. Діаліз ефективно усуває гіперкаліємію, виводячи калій,
проте для запобігання рецидивів необхідно часто проводити моніторинг
рівню калію крові і коригувати супутню терапію.
Ацидемія. Метаболічний ацидоз, обумовлений ГНП, часто посилюється
основним захворюванням. Корекція метаболічного ацидозу при ЗНТ в такій
ситуації залежить від основного захворювання.
Набряк легенів. ЗНТ часто застосовують, щоб знизити потребу в
проведенні ШВЛ; проте не менше значення ЗНТ має і при лікуванні набряку
легенів у хворих на штучну вентиляцію легенів.
Корекція рівня розчинних речовин. Рівень азоту сечовини в крові
характеризує показники, які відображають функцію нирок, наприклад,
швидкість катаболізму і стан водного статусу. SСr залежить від віку, расової
приналежності, м'язової маси, швидкості катаболізму, змін обєму його
розподілу при гіпергідратації або надмірному видаленні рідини.
Видалення рідини. Гіпергідратація – важливий фактор, який визначає
терміни початку ЗНТ.
Підтримуюча ниркова терапія. Цей підхід базується на використанні
ЗНТ як додаткового способу поліпшити функцію нирок, контролювати
водний баланс і вміст розчинних речовин.

139
 Контроль водного балансу. Гіпергідратація – важливий фактор, який
сприяє несприятливим наслідків ГНП, особливо у хворих на ХСН.
Харчування. Обмеження обсягу рідини при олігурічному ГНП може
привести до обмеження нутритивної підтримки, а ЗНТ дозволяє забезпечити
краще харчування.
Доставка ліків. ЗНТ розширює можливості застосування лікарських
засобів, не зачіпаючи рідини, яка вводиться з ними.
Загальні принципи моніторингу включають динамічний контроль маси
тіла, діурезу, ОЦК, АТ, концентрації гемоглобіну, величини ЦВТ, ступеня
гідратації і венозного повнокров'я легеневої тканини, концентрації сечовини,
SСr, калію і натрію в сироватці крові, показників кислотно-лужного стану.
Добовий об'єм рідини, який вводиться всередину і внутрішньовенно, повинен
перевищувати втрати рідини з сечою, блювотою, діареєю на 400 мл. Дієта
повинна бути безбілковою, низкокаліевою і висококалорійною – не менше
2500 ккал/доб.
Критерії припинення замісної ниркової терапії. При вирішенні питання
про припинення ЗНТ у хворого на ГНП і коли саме це зробити, необхідно
оцінити, відновилася функція нирок до ступеня, достатнього для задоволення
потреб пацієнта, і чи спостерігається позитивна динаміка з боку основного
захворювання, що дозволяє зробити виводи про необхідність, або, навпаки,
недоцільність ЗНТ.
ЗНТ слід закінчити, якщо в ній немає потреби, або в тих випадках,
коли функція нирок відновлена до рівня, відповідного потребам пацієнта, або
коли ЗНТ більше не узкоджується з цілями терапії.
У багатьох (але не у всіх) пацієнтів, які потребують ЗНТ, функція
нирок відновлюється в достатній мірі, щоб не мати потреби в постійній
ЗНТ.За даними міжнародних досліджень, середня тривалість ЗНТ дорівнює
12-13 днів. Необхідно щоденно оцінювати як функцію нирок, так і
відповідність ЗНТ цілям терапії. При тяжкому ГНП покращення не
140
відбудеться більше, ніж у 50% хворих, не зважаючи на адекватну терапію. За
останній час збільшилась частота випадків, коли припиняються заходи по
забезпеченню життєво важливих функцій у хворих в критичному стані з
ПОН.
Оцінити функцію нирок під час ЗНТ нелегко. При ІГД коливання
рівней розчинних речовин перешкоджає рівноваги стану і, отже, виключає
застосування кліренсових методів. «Нативну» функцію нирок можна оцінити
тільки в міждіалізний період, вимірюючи об’єм сечі, екскрецію Сr з сечою і
зміни показників значення SСr та/або азота сечовини. Інтермітуюче
лікування буде супроводжуватись постдіалізним рикошетом рівней
розчинних речовин. На зміну рівнів азота сечовини в крові і SСr також
можуть впливати позаниркові фактори, а саме, волемічний статус і
швидкість катаболізму. За результатами сучасних досліджень, СrCl > 15
мл/хв (виміряний за 24 години), асоційований з успішним припиненням
ПЗНТ, який визначається як відсутність потреби в ПЗНТ не менше 14 днів
після припинення лікування. Об’єм сечі виявився найзначущим предиктором
успішного припинення ЗНТ. Незалежними предикторами потреби в
повторному проведенні ЗНТ протягом 30 днів після припинення є велика
тривалість ЗНТ, олігурія і вік старше 65 років. Обєм сечі є дуже значимим
прогностичним фактором успішного припинення ЗНТ. Припинення ЗНТ має
на увазі як припинення діалізної терапії per se, так і зміни методу, частоти і
тривалості ЗНТ. Наприклад, перехід з ЗНТ на ІГД або з щоденного ІГД на
ІГД через день, подають різні способи оцінки функціональної здатності
нирок.
В даний час діуретики не використовуються для прискорення
відновлення функції нирок або для зменшення тривалості і частоти процедур
ЗНТ. Діуретики сприяють збільшенню об'єму сечі після ЗНТ, але не мають
переваги щодо зниження потреби в ЗНТ або прискоренні відновлення
функції нирок.
141
 Судинний доступ для замісної ниркової терапії при ГНП.Для
проведення адекватної ЗНТ необхідний функціонуючий судинний доступ.
Основні вимоги – забезпечення адекватного і постійного кровотоку при
низькій частоті ускладнень. Проведення ЗНТ хворим на ГНП повинно
починатись через стандартний центральний венозний двохпросвітний
катетер.
При виборі точки для імплантації діалізного катетера слід вибирати
вени в наступному порядку:
• в першу чергу, права яремна вена;
• у другу чергу стегнова вена;
• в третю чергу ліва яремна вена;
• і лише в останню – підключична вена з домінантної сторони.
Центральний венозний катетер повинен встановлюватися за допомогою
ультразвукового наведення.При імплантації діалізного катетера у внутрішню
яремну вену або підключичну вену необхідно проводити діагностичну
рентгенографію органів грудної клітини відразу після встановлення катетера
і перед першим його використанням.
Методи замісної ниркової терапії ГНП. Сучасні методи ЗНТ при ГНП
включають інтермітуючий діаліз (ІГД), продовжену замісну ниркову терапію
(ПЗНТ), перитонеальний діаліз (ПД). Теоретичними перевагами ПЗНТ в
порівнянні з ІГД є більш повільне видалення рідини, що забезпечує більшу
стабільність гемодинаміки і кращий контроль водного статусу, більш
повільна зміна концентрацій розчинених речовин, що дозволяє уникнути
значних коливань їх рівнів і переміщення рідини (в тому числі, знизити ризик
розвитку набряку мозку), велика гнучкість (дозволяє адаптувати лікування до
потреб пацієнта в будь-який час) і можливість використовувати відносно
прості та зручні апарати.
До недоліків відносять необхідність імобілізації, постійну
антикоагуляцію, ризик гіпотермії і, в деяких випадках, високу вартість.
142
Переваги ІГД в порівнянні з ПЗНТ: швидке видалення токсинів і обмежена
тривалість сеансу, залишає час на діагностичні та лікувальні процедури.
Таким чином, ІГД краще проводити в ситуаціях, коли необхідно швидко
видалити розчинені речовини малого розміру (наприклад, при важкій
гіперкаліємії, при деяких отруєннях, синдромі розпаду пухлини). Таким
чином, жоден з методів замісної терапії не є «ідеальним» для хворих на ГНП.
Клініцисти повинні пам'ятати про всі переваги і недоліки різних методів
ЗНТ і вибирати вид ЗНТ з урахуванням індивідуальних і, можливо, мінливих
потреб своїх пацієнтів. Крім індивідуальних характеристик хворих,
остаточний вибір може залежати від наявного досвіду доктора.
У пацієнтів з нестабільною гемодинамікою доцільно віддати перевагу
ПЗНТ, а не стандартним інтермітуючим методикам ЗНТ. У хворих в
критичному стані з вираженою нестабільністю гемодинаміки краще
проводити ПЗНТ оскільки вона характеризується кращою гемодинамичною
толерантністю завдяки низькій швидкості видалення рідини і відсутності
переміщення рідини, яке відбувається при швидкому виведенні розчинених
речовин. ПЗНТ краще, ніж інтермітуючі методики ЗНТ у пацієнтів на ГНП з
гострим пошкодженням головного мозку або генералізованим набряком
головного мозку.
Перитонеальний діаліз. Переваги перитонеального діалізу (ПД)
полягають у відсутності необхідності створення судинного доступу і
проведення антикоагуляції. При ПД не виникає дисеквілібріум-синдром і
вище гемодинамічна толерантність в порівнянні з ІГД. До недоліків
відносять низьку загальну ефективність (особливо у хворих з гіпоперфузією
внутрішніх органів або одержуючих вазопресори), ризик втрати білків,
відсутність можливості прогнозувати ступінь видалення розчинених речовин
і рідини, інтактна черевна порожнина, ризик перитонитів, обмеження
рухливості діафрагми, що призводить до вентиляційних порушень і
коливання рівня глюкози крові. Сучасні показання до ПД у хворих на ГНП
143
можуть включати порушення гомеостазу, нестабільність гемодинаміки і
труднощі при створенні судинного доступу
ПД протипоказаний при вкрай високому катаболізмі, важкій дихальній
недостатності, кишковій непрохідності, підвищеному
внутрішньоочеревинному тиску, недавньому хірургічному втручанні на
органах черевної порожнини, при наявності діафрагмальних і плевро-
перитонеальних нориць.
ПД здійснюють шляхом введення в черевну порожнину діалізіруючого
розчину через перитонеальний катетер, який встановлюють лапароскопічно.
Роль напівпроникної мембрани, яка видаляє азотисті шлаки і електроліти,
виконує мезотелій очеревини. Ультрафільтрація відбувається під дією
осмотичного градієнта завдяки застосуванню діалізуючих розчинів з
високою концентрацією глюкози або її дериватів (айкодекстріна).
Гострий ПД проводять в інтермітуючому режимі через тимчасовий
перитонеальний катетер або з використанням автоматичних циклерів.
Гострий ПД виконують за допомогою двухпакетної системи: в один пакет
зливають відпрацьований діалізуючий розчин, а з іншого заливають нову
його порцію. Проведення автоматичного перитонеального діалізу за
допомогою циклера забезпечує автоматизацію процедури , підвищує
ефективність і безпеку обмінів-циклів. Терміном «цикл» позначають період
інфузії, експозиції і зливу діалізіуючого перитонеального розчину.
Тести для контролю початкового рівня знань
1. Яку максимальну кількість рідини можна ввести хворому з гострим
пошкодженням нирок, якщо його добовий діурез складає 50 мл:
А. 100-200 мл
В. 250-300 мл
С. 400-500 мл
D. 650-800 мл
Е. 900-1000 мл
144
2. Який із перелікованих антибіотиків має виражену нефротоксичність і
найімовірніше може викликати ГПН:
А. Бензилпеніцилін
В. Амоксицилін
С. Гентаміцин
D. Ампіцилін
Е. Цефазолін
3. Якої терапії потребує хворий на ГПН, якщо рівень калію плазми сягає 8,5
ммоль/л і на ЕКГ зареєстрована пароксизмальна шлуночкова тахікардія:
А. Внутрішньовенне введення кальцію
В. Внутрішньовенне введення бікарбонату натрія
С. Внутрішньовенне введення глюкози крові
D. Застосування катіонообмінних смол
Е. Проведення гемодіалізу
4.Назвіть найчастіші усклднення ГПН:
А .Набряк головного мозку.
В. Набряк легень
С. Серцева недостатність
D. Вторинні інфекції.
Е. Все вірно.
5. Які основні причини постренального ГПН:
А.Гостра гіповолемія.
В.Артеріальна гіпотензія.
С.Хвороби, обумовлюючи ушкодження нефрону.
D.Хвороби і патологічні стани, які затримують відтік сечі.
Е. Гіперкаліємія

145
 Еталони вірних відповідей
№теста №теста №теста №теста №теста
1 2 3 4
В С Е Е Е

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

1. Хворий К., 55 років, відмічає задишку, здутість живота, безсоння. П’ять
днів тому після вживання м’ясних консервів домашнього приготування
почалась тяжка діарея, блювота, підвищення температури тіла до 380С.
Впродовж 3 діб до лікаря не звертався, лікувався травами, на четверту добу
перестав мочитися. Обєктивно: дихання в нижніх відділах послаблено, ЧСС
100 за хв., АТ 160/100 мм рт ст., в черевній порожнині – вільна рідина.
Креатинін крові 730 мкмоль/л, сечовина крові 39 ммоль/л, калій крові 6,4
ммол/л.
1. Визначте тяжкість стану хворого.
2. Сформулюйте діагноз.
3. Призначте лікування.

2. У хворого М., 72 років, на фоні гострого трансмурального переднього

інфаркту міокарда відмічається зниження ФВ до 35 %, систолічного тиску до
70 мм рт. ст., добового діурезу до 100 мл, поява протеїнурії до 0,33 г/л,
підвищення рівня креатиніну крові до 360 мкмоль/л.
1. Визначте тяжкість стану хворого.
2. Сформулюйте діагноз.
3. Призначте лікування.
3. У хворого Д., 35 років, з гострою нирковою недостатністю внаслідок
синдрому тривалого стиснення виявлено: ЧД 28 за 1 хв., ЦВТ 159 мм вод. ст.;
на ЕКГ – шлуночкова екстрасистолія, високі зубці Т; калій крові 7,2 ммоль/л,
креатинін крові 900 ммоль/л.
146
 1. Визначте тяжкість стану хворого.
2. Призначте лікування.
4.Хворий Ж., 78 років, скаржиться на запаморочення, задишку.
Впродовж останніх двох років відмічає високий артеріальний тиск,
найчастіше 220/130 мм рт. ст. Впродовж останього місяця отримує 40
мг лізіноприла щоденно. Добовий діурез 250 мл, креатинін крові – 580
мкмоль/л.
1.Визначте стан хворого.
2.Діагностуйте ускладнення.
3.Призначте лікування.
5.. Хворий М., 45 років, скаржиться на озноб, головний біль, слабкість. Два
дні тому йому проведено экстракцію зуба. При огляді: t 39,80С, ЧСС 120 за 1
хв., АТ 70/40 мм рт. ст. Добовий діурез 200мл. В крові – лейкоцитоз із сувом
вліво, в сечі – мінімальна протеїнурія, креатинін крові – 300 мкмоль/л.
1.Визначте стан хворого.
2.Сформулюйте діагноз.
3.Призначте лікування.

147
 Ведення пацієнта з хронічною нирковою недостатністю
Світова спільнота прийняла концепцію хронічної хвороби нирок
(ХХН), яка була запропонована експертами національного ниркового
фонду США (NKF, USA) у 2002 році. ХХН – наявність ознак ураження
нирок та/або зниження ШКФ < 60 мл/хв впродовж трьох і більше місяців
незалежно від їх причини.
Критерії визначення ХХН
Критерії ХХН Визначення
1. Ураження нирок тривалістю > 3 місяців, проявами
якого є структурні або функціональні порушення
органу з наявністю / відсутністю зниження ШКФ.
Ураження маніфестує:
патоморфологічними змінами ниркової тканини або
змінами у крові або сечі
2. ШКФ < 60 мл/хв/1,73м2 тривалістю 3 та більше
місяців, при відсутності інших ознак ураження нирок

Як випливає із визначення ХХН, ШКФ – це найважливіший параметр,

який характеризує функціональний стан нирок, і дозволяє не тільки
встановити стадію ХХН, але, в ряді випадків, діагностувати цей стан. ШКФ –
найнадійніший інтегральний критерій функціонального стану нирок.
Найважлвішою рисою ХХН є прогресування патологічних процесів, які
врешті-решт призводить до необхідності застосування у багатьох хворих
замісної ниркової терапії.

148
 В основу класифікації ХХН покладена градація тяжкості ниркового
ураження, яка оцінюється за ступенем збереження функції нирок.
Запропонована класифікація ХХН не є класифікацією хвороб нирок за їх
нозологією чи класифікацією ХНН. На відміну від останньої, вона охоплює
всі стадії ХХН, які включають захворювання нирок без ХНН.
Класифікація хронічної хвороби нирок (NKF USA, 2002 р.)
ШКФ
Стадія Характеристика мл/хв/1.73м2 Рекомендації
I Ураження нирок з > 90 Діагностика і
нормальною або лікування основного
збільшеною ШКФ захворювання.
II Ураження нирок з 60 - 89 Діагностика і
помірним зменшенням лікування основного
ШКФ захворювання.
Оцінка швидкості
прогресування ХХН.
Нефропротекція
III Середній ступінь 30 - 59 Діагностика та
зниження ШКФ лікування
ускладнень.
Нефропротекція
IV Значний ступінь 15 - 29 Діагностика та
зниження ШКФ лікування
ускладнень.
Нефропротекція.
Підготовка до ЗНТ.
V Ниркова недостатність < 15 або Діагностика та
початок лікування

149
 діалізу ускладнень. ЗНТ.

Зниження ШКФ при ХХН відображає зменшення маси ниркової

паренхіми або маси діючих нефронів. ШКФ < 60мл/хв/1,73м2 свідчить про
втрату 50% функціонуючої ниркової тканини. Стійко знижена ШКФ –
специфічний критерій діагнозу ХХН. Часто зниження ШКФ єдиний
клінічний маркер раннього ураження нирок і випереджує підвищення рівня
креатиніну сироватки крові (SСr). Не тільки рівень SСr, а навіть кліренс SСr
на сьогодні не є показником функціонального стану нирок, адже він залежить
від багатьох чинників, а саме: статі, віку, м’язової маси тощо.
Прогресування хронічної хвороби нирок (ХХН), а саме зниження
ШКФ, відбувається різними темпами: від менше ніж 1 до понад 12 мл/хв/1,73
м2 на рік залежно від рівнів АТ крові, ступеня протеїнурії, попереднього
зниження ШКФ і активності основного захворювання нирок, включаючи
діабет. Великі дослідження показали, що прогресування ХХН відбувається
більшою мірою за рахунок патологічної дії вторинних гемодинамічних і
метаболічних факторів, ніж унаслідок активності основного захворювання.
Основними гістологічними проявами вторинних факторів пошкодження
нирок є інтерстиціальний фіброз і ФСГС, що нашаровуються на будь-які
первинні пошкодження нирок. Клубочкові пошкодження і протеїнурія
виникають з часом при прогресуванні ХХН, навіть при первинних
тубулоінтерстиціальних ураженнях, і навпаки, інтерстиціальний фіброз
розвивається з прогресуванням ХХН, навіть за умов первинного переважного
ураження клубочків. Є дві основні складові гальмування темпів
прогресування ХХН: лікування основного захворювання, якщо це можливо, і
вплив на вторинні фактори, що є предикторами прогресування ХХН.
Визначення чинників, відповідальних за вторинне ушкодження: АГ,
внутрішньоклубочкова гіпертензія, клубочкова гіпертрофія, протеїнурія
понад 500 мг/добу, є клінічно важливим, тому що активні впливи на них
150
будуть спрямовані на запобігання або мінімізування подальшого
гломерулярного пошкодження.
Креатинін утворюється головним чином у м’язах в процесі метаболізму
креатина. Відповідно його генерація пропорційна м’язовій масі. У чоловіків
вона в середньому вище, ніж у жінок. Саме відмінність в генерації SCr в
організмі головним чином визначають вплив статі, віку і раси на
концентрацію при однаковому рівні клубочкові вільтрації. Через
індівідуальні відмінності в продукції SCr межі нормальних його значень
суттєво варіюють. Крім того, для визначення SCr застосовуються різні тести,
у з’вязку з чим у одного і того ж пацієнта величина цього показника, яка
вимірюється у різних лабораторіях, може не співпадати. Невеликі коливання
рівня SCr при низьких значеннях, обумовлені нормальною варіабельністю
або лабораторними похибками, призводе до великого розкидання значень S
Cr, що обмежує його використання на ранніх стадіях захворювання.
Кліренс SCr трохи завищує ШКФ. Це повязано з тим, що SCr не тільки
фільтрується в клубочках, але й секретується проксимальними канальцями.
Таким чином, рівень SCr визначається як ШКФ, так і канальцевою
секрецією, генерацією в організмі та позанирковою елімінацією.
В осіб з нормальною функцією нирок позаниркова екскреція SCr є
мінімальною. У пацієнтів на ХХН вона збільшується внаслідок деградації S
Cr, викликаного надмірним зростанням бактерій у тонкому кишечнику.
Очевидно, що ця обставина буде занижати SCr, і, отже, підвищувати дійсну
величину ШКФ.
До того ж, взаємозв’язок між величиною ШКФ і величиною SCr не є
лінійним. Cпочатку зниження функції нирок може відбуватися без зміни
рівня SCr . При помірному зменшенні ШКФ SCr збільшується дуже повільно.
Тільки зниження ШКФ на 50 % від початкової величини супроводжується
подвоєнням рівня SCr (177мкмоль/л). При подальшому падінні ШКФ до 25
мл/хв. рівень SCr збільшується до 354 мкмоль/л. Зміни SCr стають
151
найпоказовішими при вираженому зниженні ниркової функції (ШКФ < 25
мл/хв). Тому на ранніх стадіях ХХН при дуже близьких рівнях SCr значення
ШКФ можуть розрізнятися майже у 2 рази. У даному з’вязку ШКФ слід
розглядати як набагато чутливіший показник функціонального стану нирок.
КФ за кліренсом ендогенного креатиніну може визначатися зі збором
добового об’єму сечі за формулою Реберга-Тареєва (для ШКФ понад 30
мл/хв):
ШКФ = креатинін сечі (ммоль/л) * хвилинний діурез (мл/хв.) / креатинін
крові (ммоль/л)
Хвилинний діурез вираховується на підставі добового (мл), поділеного на
1440 хвилин. Вимірювання кліренса SCr потребує збору сечі впродовж
певного часу, що є незручним для лікаря і пацієнта.
ШКФ простіше визначати без дослідження сечі за формулами.
Найчастіше використовується формула Д.В. Кокрофта і М.Н. Гоулта,
рекомендована нефрологічними асоціаціями. Формула Кокрофта-Гоулта
подає собою спосіб оцінки кліренсу Scr .
Якщо Scr вимірюється в мкмоль/л, то за цією формулою ШКФ може
бути розрахована таким чином:
КК = (140-вік) х маса тіла х (1,23 для ч. або 1,05 для ж.) / Scr,
де КК вимірюється в мл/хв, вік – у роках, маса - в кг, Scr у - мкмоль/л.
При ожирінні або набряках значення ШКФ може занижуватись. У
повних пацієнтів і при асциті при розрахунку ШКФ необхідно обчислювати
ці особливості і віднімати передбачуване збільшення маси тіла. Формулу
Кокрофта-Гоулта не рекомендується використовувати при значенні ШКФ
нижче 30 мл/хв.
Використання кліренсових методів показано у таких випадках:
- похилий вік і нестандартні розміри тіла (ампутовані кінцівки);
- виснаження або ожиріння;
- пара- чи квадроплегія;
152
 - вегетаріанство;
- перед призначенням нефротоксичних препаратів;
- при рішенні питання про замісну ниркову терапію.
Порядок формулювання діагнозу. У разі первинного хронічного
ураження нирок в діагнозі визначають стадію ХХН, її нозологічну основу
(клінічну або морфологічну), вказують наявність НС або нефритичного
синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патології.
У разі вторинного ураження нирок спочатку формулюється нозологічна
основа виникнення ХХН, далі стадія ХХН, найменування хвороби нирок (із
морфологічним уточненням, якщо воно є), вказується наявність НС або
нефритичного синдрому, АГ, анемії, ускладнень та супутньої патології.
У випадках, коли визначити нозологію первинного чи вторинного
ураження нирок неможливо, встановлюється лише діагноз ХХН; далі в
діагнозі вказується на наявність НС або нефритичного синдрому, АГ, анемії,
ускладнень та супутньої патології.
Концепція ХХН дозволяє нефрологам усього світу за одними
критеріями оцінювати тяжкість ниркової патології, планувати заходи
первинної і вторинної профілактики, проводити порівняні епідеміологічні
дослідження. Введення цього поняття дозволило, по-перше, одержати
відомості про поширеність ниркової дисфункції, а по-друге, зконцентрувати
увагу на проблемі збереження функції нирок не тільки при первинній
нирковій патології, але й при інших захворюваннях нирок, де нирки є
органом-мішенню.
Класификація ХХН дає лікарю чіткі орієнтири, які дозволяють обрати
правильну тактику ведення хворого на кожній стадії ХХН. Своєчасна
адекватна терапія дозволяє уповільнити прогресування ХХН і знизити ризик
загибелі хворого, в першу чергу, від серцево-судинної патології.
Анемія у хворих на ХНН. Анемія у пацієнтів з хронічною хворобою
нирок (ХХН), які лікуються гемодіалізом, є найчастішим ускладненням
153
(страждає близько 90% хворих). Причинами розвитку анеміє є: дефіцит
ендогенного еритропоетину (ЕПО), скорочення тривалості життя
еритроцитів за рахунок механічного пошкодження і хронічного гемолізу,
наявність в циркуляції інгібіторів кровотворення, дії токсинів, ятрогенні
втрати.

Першочерговою причиною розвитку анеміє є: дефіцит ендогенного

еритропоетину (ЕПО). Еритропоетин – це глікопротеїн, який стимулює
продукцію еритроцитів. Його було вперше виділено із сечі людини в 1977
році, а в 1985 році відтворено і очищено з використанням рекомбінантної
генної технологіїі. Рекомбінантний людський еритропоетин має таку ж
структуру, як і природний гормон та імунологічно ідентичний ендогенній
формі. Препарати ЕРО діють так же, як власний ЕРО людини, стимулюючи
розвиток зрілих еритроцитів із клітин кісткового мозку. В нормі регуляція
ЕПО уявляє собою замкнутий цикл з оборотним звязком. Гіпоксія є пусковим
механізмом утворення та секреії ЕРО нирками. Потім гормон досягає
кісткового мозку, діючи на клітини, спричиняє проліферацію та
дифференціацію зрілих еритроцитів, що сприяє відновленню киснево-
транспортної функції крові, зменшенню гіпоксії та зниженню продукції
ендогенного ЕРО.Недостатнє утворення ендогенного ЕРО у відповідь на
гіпоксію призводе до розвитку анемії.
Дефіцит заліза, у хворих, які отримають програмний гемодіаліз
(ГД), частіше обумовлений «малими» хронічними крововтратами і
терапією ЕРО, рідше негативним балансом заліза. При лікуванні
гемодіалізом запаси заліза поступово виснажуються через додаткові
крововтрати, а також недостатнє його усмоктування. Щорічні втрати
крові, пов’язані з процедурою гемодіаліза, зазвичай складають 2,5 літра,
що відповідає 1000 мг заліза. До 1 мг заліза за добу втрачається через
шлунково-кишечний тракт, об’єм втрат може зростати при уремії.

154
 З появою рекомбінантного еритропоетину (ЕПО), який стимулює
утворення еритроцитів в кістковому мозку, необхідність у гемотрансфузіях у
пацієнтів на ХХН практично зникла. Терапія ЕПО добре переноситься
переважною більшістю хворих на ХХН, а побічні ефекти розвиваються
нечасто і легко корегуються. Корекція анемії позитивно впливає на
смертність та якість життя; відповідно до європейських рекомендацій у
пацієнтів з ХХН рівень гемоглобіну (Hb) повинен бути >110 г/л.
. Додатковими факторами, які сприяють погіршенню гемопоезу та
впливають на терапевтичну ефективність ЕПО, є абсолютний чи
функціональний дефіцит заліза, недостатність вітамінів (фолієва кислота,
вітамін В12, аскорбінова кислота), хронічне запалення.

Побічні ефекти при застосуванні ЕС3. Може спостерігатись

артеріальна гіпертензія, рідко – тромбози судин, вкрай рідко – макуло-
папульозна висипка, алергічні реакції, червоноклітинна аплазія. Лікування
ЕСЗ протипоказане пацієнтам з підвищеною чутливістю до складових
препарату та неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Як відомо,
антитіла до еритропоетину перехресно реагують з усіма засобами, що
посилюють еритропоез.
Більшість діалізних хворих потребує періодичного або постійного
застосування препаратів заліза. Потреби в залізі у хворих на ГД впродовж
первинного етапа лікування ЕРО складає 150 мг на добу, необхідних для
синтезу 1 г Hb. Досягнення цільового рівня Hb потребує введення такої
дози заліза, яка необхідна для доповнення втрат в єкстракорпоральном
контурі. Доза заліза складає 2 г на добу.

За наявності дефіциту заліза (TSAT<30%, феритин<500нг/мл),

терапія внутрішньовенними або пероральними препаратами заліза є
терапією першої лінії, так як корекція дефіциту заліза може швидко
компенсувати пов’язану з ним анемію. Терапія залізом, особливо при

155
внутрішньовенному введенні, здатна посилити еритропоез, збільшити
рівень гемоглобіну в пацієнтів з анемією.

Залізо можна вводити перорально та внутрішньовенно,

внутрішньом’язево залізо не вводиться. Кожний із шляхів призначення
заліза має свої переваги та недоліки. Пероральному прийманню препаратів
надається перевага на додіалізних стадіях ХХН. Їх призначення не
супроводжується серйозними побічними ефектами, однак типовими є
шлунково-кишкові порушення, які можуть обмежити їх приймання.
Пролонговані форми з повільним вивільненням заліза переважно в
дванадцятипалій кишці можна використовувати до прийняття їжі або на ніч,
по 1-2 капсули на добу одноразово. Основні препарати пролонгованої дії:
сорбіфер-Дурулес, тардиферон-ретард, нова лікарська форма
трьохвалентного заліза – ферум-лек (1 таблетка містить залізо у формі
комплексу гідроксиду заліза (ІІІ) з полімальтозою – 100мг). Якщо лікування
пероральним залізом впродовж 1-3 місяців не ліквідувало його дефіцит, слід
почати лікування внутрішньовенним введенням заліза.
Внутрішньовенні препарати заліза знімають проблему прихильності до
лікування та ефективні в корекції дефіциту заліза, однак потребують
внутрішньовенного доступу та мають нечасті, але серйозні побічні реакції.
Рішення про шлях введення препарату ґрунтується на тяжкості анемії, рівні
дефіциту заліза, переносимісті та ефективністі попереднього лікування
препаратами заліза, прихильності до неї, вартості, можливості забезпечити
судинний доступ без шкоди для можливості створення судинного доступу в
майбутньому.
До кінця 80-х років минулого сторіччя єдиним засобом корекції анемії
у хворих на хронічну хворобу нирок (ХХН) було проведення гемотрансфузій.
З появою рекомбінантного еритропоетину (ЕПО), який стимулює утворення
еритроцитів в кістковому мозку, необхідність у гемотрансфузіях у пацієнтів
на ХХН практично зникла. Терапія ЕПО добре переноситься переважною
156
більшістю хворих на ХХН, а побічні ефекти розвиваються нечасто і легко
корегуються. Корекція анемії позитивно впливає на смертність та якість
життя; відповідно до європейських рекомендацій у пацієнтів з ХХН рівень
гемоглобіну (Hb) повинен бути >110 г/л.
Побічні ефекти при застосуванні ЕПО. Може спостерігатись
артеріальна гіпертензія, рідко – тромбози судин, вкрай рідко – макуло-
папульозна висипка, алергічні реакції. Лікування ЕПО протипоказане
пацієнтам з підвищеною чутливістю до складових препарату та
неконтрольованою артеріальною гіпертензією. Як відомо, антитіла до
еритропоетину перехресно реагують з усіма засобами, що посилюють
еритропоез. Тому при встановленні діагнозу червоноклітинної аплазії
лікування ЕПО слід припинити.
Переливання єритроцитів в лікуванні анемії при ХХН
Порушення фосфорно-кальцієвого обміну. Ниркам належить важлива
роль в підтримці балансу кальція (Са) і фосфора (Р). При НН порушуються
всі ланцюги фосфорно-кальцієвого обміну. Уже при зниженні ШКФ нижче
60 мл/хв/1,73 м2 зменшується фільтрація Р і підвищується його концентрація
в сироватці кроові, що сприяє підвищенню секреції паратгормону (ПТГ).
ПТГ пригнічує реабсорбцію Р, таким чином нормалізує його рівень у
сироватці крові, але при падінні ШКФ нижче 30 мл/хв/1,73 м 2 цей механізм
підтримки нормальної сироваткової концентраії Р стає недостатньо
ефективним. Це спричиняє розвиток стійкої гіперфосфатемії, яка стимулює
підсилену секрецію ПТГ. При гіперфосфатемії знижуються продукція і вміст
в сироватці крові 1,25(ОН)2 D3 - кальцитриола. Його дефіцит спричиняє
порушення усмоктування Са в тонкому кишечнику і розвиток гіпокальціємії.
При тривалій гіпокальціємії розвивається гіперплазія паращитовидних залоз
(ПЩЗ), яка обумовлює надлишкову продукцію і секрецію ПТГ, що поряд з
гіперфосфатемією є проявом вторинного гіперпаратиреозу (ВГПТ).
Гіпокальціємія, дефіцит вітаміна D і гіперфосфатемія – найважливіші
157
фактори, відповідальні за гіперплазію ПЩЗ. Вони прогресують по мірі
зросстання НН. Порушення фосфорно-кальцієвого обміну при ХХН
спричиняє патологію кісткової системи, яку позначають терміном «ренальна
остеодистрофія» (РОД).
Рівень сироваткового Р визначається співвідношенням між абсорбцією
фосфора із шлунково-кишечного тракту, мобілізацією його із кісток і
виведення нирками. Обмінний пул Р в організмі міститься в цитоплазмі
клітин (70%), в кістках (29%) і в сироватці крові (менше 1%). Баланс Р
регулюється в основному нирками. В нормі нирки фільтрують біля 9 грамів,
із яких біля 8 грамів (90%) реабсорбується в проксимальних канальцях.
Високий вміст Р в позаклітинній рідині пригнічує фермент, який перетворює
25(ОН)2D3 в 1,25(ОН)2 D3, а низький вміст Р призводить до протилежного
єфекту. При ХХН може розвинутись і гіпофосфатемія, наприклад, внаслідок
синдрома порушеного усмоктування, зловживання фосфат-біндерами,
гіпервентиляції, авітаміноза D, тривалого застосування глюкокортикоїдів.
Хронічний дефіцит Р підвищує його реабсорбцію в нирках. Одночасно в них
збільшується продукція 1,25(ОН)2 D3 і підвищується концентрація Са2+. Через
збільшення усмоктування Са2+ в кишечнику і реабсорбції в нирках
пригнічується секреція ПТГ та збільшується ниркова реабсорбція Р. Це
свідчить про тісну взаємодію факторів, які регулюють транспорт Р і Са2+.
Кальцитріол збільшує абсобцію Р через інтенсифікацію його захвата.
Бажаний рівень Р для ХБП
ХХН 1-IV ХХН V
Р 0,87-1,49ммоль/л Р 1,13-1,78 ммоль/л
В нормі дорослі щоденно споживають з їжею 1-1.5 г кальція. Більша
частина його всмоктується в дванадцятипалій кишці і проксимальних
відділах порожньої кишки. Абсорбція Са2+ залежить від його вмісту в їжі і
ступеню мінералізації скелету. Са2+ краще всмоктується при прийманні
препаратів під час їжі. Біля 5-7г/добу Са2+ фільтрується в клубочках нирок, із
158
яких 95-97,5% реабсобується в канальцях. Основним депо Са2+є кісткова
тканина , в якій сконцентровано до 98% Са2+. В сироватці крові половина
загального вмісту знаходиться у вільному стані (іонізованому) вигляді,
третина – в комплексі з білками плазми, в основному з альбуміном , а решта
- в комплексі з іншими катіонами. Від вмісту в крові іонізованого Са2+
залежать всі його біологічні ефекти. При розвитку ХХН IV-V стадій
порушення усмоктування Са2+ із ШКТ призводе до зниження в крові
загального та іонізірованого Са2+. Основним джерелом Са2+ є молочні та
м’ясо. Активний транспорт Са2 регулюється кальцітріолом. Фактори, які
впливають на абсорбцію Са2 в кишечнику представлені в табл.

Фактори, які підвищують адсорбцію Фактори, які підвищують адсорбцію

Са2+ Са2+
Вітамін D Вік
Низьке вживання Са2+ Високе вживання Са2+
Високе вживання Na Низьке вживання Na
Дефіцит фосфата ГК
Гормон росту Фосфатне навантаження
Естрогени Тіреоїдні гормони
Фуросемід Тиазидні діуретики

Гіперфосфатемія спричиняє зниження плазменого рівня іонізованого

Са2+ через пряме зв’язування і зниження продукції нирками 1,25(ОН)2 D3.
Са2+ - основний регулятор секреції ПТГ. Навіть короткочасна гіпокальціємія
спричиняє збільшення секреції ПТГ через активацію Са-рецепторів,
розташованих на ПЩЗ, при постійній гіпокальціємії розвивається гіперплазія
ПЩЗ, яка забезпечує підсилену продукцію і вивільнення ПТГ.
159
 Лікування АГ у хворих з порушенням функції нирок. Серед «неімунних»
механізмів прогресування НН ведуча роль належить гемодинамічним
порушенням (гіперперфузія ниркових клубочків з розвитком
внутрішньоклубочкової гіпертензії і гіперфільтрації), комплексу
метаболічних порушень. Стратегія нефропротекції направлена на
уповільнення прогресування ураження нирок і уповільнення (чи
попередження) темпів розвитку ХНН. При виникненні НН перевагу слід
віддавати препаратам, які виводяться не нирками, або для яких екскреція з
нирками мінімальна. Дозу усіх ліків необхідно зменшити. Препарати, які
блокують активність РААС, слід призначати під контролем рівня калію у
сироватці. При рівні креатиніну понад 220 мкмоль/л тіазидові діуретики
будуть неефективними, а калійзберігаючі діуретики – протипоказані.
Основу нефропротективної терапії складають іАПФ і АРА-II.
Локальна активація РААС грає ключову роль у виникненні, становленні та
прогресуванні ушкодження нирок у хворих на ГН і АГ. Відповідно, існують
вагомі теоретичні аргументи на користь застосування агентів, які зменшують
або блокують ефекти РААС і запобігають прогресуванню ушкодження
нирок.

Суворий контроль АТ дозволяє не тільки загальмувати темп зниження

функції нирок, але і зменшує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень,
які зустрічаються у хворих з ХНН значно частіше, ніж у загальній популяції.
Особливо слід підкреслити, що при призначенні антигіпертензивної
терапії і зниженні АТ впродовж перших 2-3 місяців може спостерігатися
транзиторне зниження гломерулярної фільтрації і незначне підвищення рівня
креатиніну. У таких випадках необхідно ретельно моніторувати ці показники,
не відміняючи лікування. У більшості хворих через деякий час
функціональний стан нирок покращується. У пацієнтів з прогресуючим

160
погіршенням функції нирок на фоні антигіпертензивної терапії, особливо при
застосуванні іАПФ і АРА-II, слід підозрювати стеноз ниркової артерії.

Основні теоретичні механізми впливу блокаторів РААС на темпи

прогресування ушкодження нирок:
- зниження АТ;
- зміни внутрішньониркової гемодинаміки;
- блокада факторів росту та запалення;
- зменшення проникності клубочкової мембрани і зниження транспорту
білків;
- покращення функції ендотелію.
Дуже важливим ефектом іАПФ і АРА-II, який має велике значення в
забезпеченні нефропротекції, є їх вплив на стан внутрішньониркової
гемодинаміки. Як і усі антигіпертензивні препарати, іАПФ і АРА-II
викликають дилатацію приносної артеріоли, але, на відміну від інших класів
препаратів, сприяють розширенню виносної артеріоли, що значно зменшує
внутрішньоклубочковий тиск. Зниження гідростатичного тиску в клубочку
значно зменшує гіперфільтрацію, а також зменшує протеїнурію.
Збільшення ниркового кровотоку під впливом іАПФ і АРА-II
попереджає або уповільнює прогресування ХНН. Завдяки такій вибірковій
дії, іАПФ і АРА-II зменшують протеїнурію, а також помірно посилюють
натрійурез через пригнічення альдостерону. Доведено, що їх призначення,
незалежно від впливу на рівень АТ, виявляє антипротеїнуричну дію, знижує
рівень загального холестерину. Нефропротективний ефект у більшій мірі
проявляється при нефротичній протеїнурії.

161
 Рекомендації щодо застосування іАПФ:
- доцільно застосування на ранніх стадіях захворювання;
- використання бажано навіть при відсутності АГ, цукрового діабету,
серцевої недостатності та ішемічної хвороби серця;
- починати лікування необхідно з низької дози, поступово збільшуючи її
до ефективної для підсилення нефропротекторної дії;
- при лікуванні необхідно контролювати функцію нирок (розрахунковий
кліренс креатиніну, ШКФ) і рівень калію сироватки двічі на місяць
(особливо в перший місяць лікування);
- орієнтиром для підбору дози є зниження протеїнурії вдвічі, незалежно
від досягнутого рівня АТ;
- при досягненні необхідного рівня АТ показано подальше збільшення
дози з метою більш ефективного зниження екскреції білка з сечою;
- стійке підвищення рівня кретиніну більше, ніж на 30 % впродовж 2
місяців після призначення іАПФ – безперечне показання до відміни
цих засобів;

162
 - у пацієнтів з кліренсом кратиніну 10-30 мл/мин доза іАПФ, які
виводяться нирками, потребує корекції;
- у пацієнтів зі зниженням ШКФ доцільно використовувати іАПФ з
подвійним шляхом виділення (з сечою та жовчю через кишечник);
- пацієнтам з рівнем креатиніну сироватки 0,55 ммоль/л і вище не треба
призначати іАПФ;
- сукупне вживання іАПФ і низькобілкової дієти
потенціює їх антипротеїнуричний ефект і гальмує зниження ШКФ.
АГ є важливим чинником формування ХНН. Своєчасне і адекватне
лікування системної АГ сповільнює прогресування ХГН, сприяє
продовженню тривалості життя хворих, запобігає ураженню органів-
мішеній.

При виникненні НН перевагу слід віддавати препаратам, які

виводяться не нирками, або для яких екскреція з нирками мінімальна. Дозу
усіх ліків необхідно зменшити. Препарати, які блокують активність РААС,
слід призначати під контролем рівня калію у сироватці. При рівні
креатиніну понад 220 мкмоль/л тіазидові діуретики будуть неефективними,
а калійзберігаючі діуретики – протипоказані.

Суворий контроль АТ дозволяє не тільки загальмувати темп

зниження функції нирок, але і зменшує ризик розвитку серцево-судинних
ускладнень, які зустрічаються у хворих на ХНН значно частіше, ніж у
загальній популяції.

163
 Тести для контролю початкового рівня знань
1. Який показник не відображає функціональний стан нирок:
А. Клубочкова фільтрація.
В. Рівень креатиніну крові.
С. Рівень сечовини крові.
D. Проба Зимницького.
Е. Проба Нечипоренка.
2. Який показник крові найповніше відображає азотовидільну функцію
нирок:
А. Залишковий азот.
В. Креатинін крові.
С. Сечова кислота крові.
D. Сечовина крові.
Е. Електроліти крові.
3. Що може призвести до зниження ШКФ:
А. Значне зниження артеріального тиску.
В. Порушення структури клубочкового фільтру.
С. Зниження кількості функціонуючих нефронів.
D. Жодне з наведеного.
Е. Кожне з наведеного.
4. Який діагностичний тест є найдоцільнішим при визначенні початкової
стадії ХХН?
А. Проба Зимницького.
В. Креатинін крові.
С. Залишковий азот крові.
D. Проба Реберга-Тареєва.
Е. Сечовина крові.
5. Основний показник, який характеризує функціональний стан нирок:
А. Кліренс креатиніну.
164
 В. ШКФ.
С. Сечовина крові.
Д. Залишковий азот крові.
Е. Добова протеїнурія.

Еталони правильних відповідей

№теста №теста №теста №теста №теста

Е В Е D В

Ситуаційні задачі для контролю кінцевого рівня знань

1. У 40-річного чоловіка на ХНН, як наслідок хронічного гломерулонефриту,
при обстеженні виявлено: креатинін сироватки крові 800 мкмоль/л, калій
крові 6,2 ммоль/л. В даному випадку слід призначити все, крім:
А. Петльові діуретики.
В. Дієтотерапія.
С. Сорбенти.
D. Преднізолон.
Е. Програмний діаліз.
2. 45-річна хвора страждає на ХНН внаслідок полікістозу нирок. При
обстеженні: АТ 180/120 мм рт. ст., креатинін крові 770 мкмоль/л, ШКФ 5
мл/хв., калій крові 6,8 ммоль/л. Яка лікувальна тактика показана для цієї
хворої:
А. Сорбенти.
В. Гемодіаліз.
С. Гемосорбція.
165
 D. Плазмаферез.
Е. Препарати Са.
3. Хворий Ж., 30 років, страждає на хронічний гломерулонефрит впродовж
10 років. При обстеженні: АТ 160/100 мм рт. ст., креатинін сироватки крові
180 мкмоль/л, калій крові 4,2 ммоль/л. В даному випадку слід призначити
все, крім:
А. Дієта зі зменшенням вмісту білка.
В. Діуретики.
С. Гіпонатрієва та гіпокалієва дієта.
D. Програмний гемодіаліз.
Е. Протигіпертензивна терапія.
4. У хворого Д., 45 років, з термінальною НН, з’явилась задишка.
Напередодні порушив дієтичний режим. На ЕКГ: брадикардія, атріо-
вентрікулярна блокада I ст., високі загострені зубці Т у V1 – V6 . Яке
порушення електролітного балансу стало причиною такого стану:
А. Гіпонатріємія.
В. Гіпокаліємія.
С. Гіпермагніємія.
D. Гіпернатріємія.
Е. Гіперкаліємія.
5. У хворого В., 36 років, на хронічний гломерулонефрит мають місце:
анемія – гемоглобін 72 г/л, креатинін крові – 720 мкмол/л, калій крові – 6,2
ммоль/л, діурез 500 мл. Назвіть можливі чинники гіперкаліємії:
А. Хронічна ниркова недостатність.
В. Приймання іАПФ.
С. Приймання торасеміду.
D. Порушення дієти.
Е. Все переліковане.

166
 Основна література

1. Клінічна нефрологія: Навчальний посібник / За ред. Пиріга Л.А. – К.:

Здоров’я, 2009. – 526 с
2. Основи нефрології./ За ред.проф.Колесника М.О. – Київ, 2010.-377с.
3. Шеховцева Т.Г. Нефротичний синдром: навчально-методичний
посібник / Т.Г. Шеховцева, С.Я. Доценко, С.І. Свистун – Запоріжжя,
2014.-108с.
4. Шеховцева Т.Г. Невідкладні стани в нефрології: навчально-методичний
посібник /Т.Г. Шеховцева, С.Я. Доценко, М.О.Долінна - Запоріжжя,
2018.-112с.
5. Шеховцева Т.Г. Долінна М.О. Гостре пошкодження нирок: сучасні
методи діагностики та лікування: навчально-методичний посібник /
Т.Г. Шеховцева, М.О.Долінна - Запоріжжя, 2020.-125с.

167
 Додаткова література

1. Свіницький А.С. Діагностика та лікування хвороб нирок: Навчально-

методичний посібник / Свіницький А.С., Мойсеєнко.-Киів: Медкнига,
2014.-404с.

168