Національний медичний університет імені О. О.

Богомольця
Кафедра загальної практики (сімейної медицини)

ПРОГРАМА ВЕДЕННЯ АМБУЛАТОРНОГО ХВОРОГО

Ковальчук Анна Василівна

Клінічний діагноз: Хронічний неускладнений пієлонефрит

Виконала: студентка групи 8127

Мірчук Анастасія Олександрівна

Викладач: Горобець Наталія Михайлівна

Доцент кафедри загальної
практики (сімейної медицини), завуч кафедри, кандидат
медичних наук

Київ 2024
 І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Ковальчук Анна Василівна
Вік та дата народження: 23 років (01.04.2001)
Стать : жіноча
Дата госпіталізації: 03.04.24
Дата початку курації: 03.04.24
Діагноз при поступленні: Хронічний пієлонефрит
ІІ. СКАРГИ
Хвора скаржиться на біль у ділянці попереку справа, односторонню,
інтенсивну; періодичне підвищення температури тіла до 37,9 ° С; загальну
слабкість, зниження апетиту, швидку втомлюваність; виділення каламутної
сечі.
ІІІ. АНАМНЕЗ ХВОРОБИ:
Зі слів хворої захворювання розпочалось у молоді роки: у віці 20 років
перенесла гострий односторонній пієлонефрит, котрий перейшов у хронічну
форму. Загострення хронічного пієлонефриту спостерігаються 1-2 рази/рік у
зв’язку з переохолодженням або ГРВІ.
ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Житлово-побутові умови, матеріальне забезпечення сім'ї задовільні. В юному
віці періодично хворіла на ГРВІ, у розумовому та фізичному розвитку не
відставала від ровесників. Працює з 20-річного віку. Харчування повноцінне,
вітамінізоване, дотримується дієти. Щеплення згідно календаря щеплень.
Хірургічні втручання заперечує. Шкідливих звичок не має. Сімейний анамнез
не ускладнений. Алергологічний анамнез: непереносимість лікарських
засобів, харчових продуктів, хімічних речовин заперечує. В 20 років у хворої
було діагностовано хронічний пієлонефрит.
V. ДАНІ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Загальний стан задовільний. Свідомість ясна, поведінка активна; вираз
обличчя виснажений, шкірні покриви, слизові оболонки бліді. Статура
правильна, відповідає віку і статі. Конституція нормостенічна. Зріст 168 см,
вага 63 кг. Температура тіла 37,7 С. Пульс: 78 ударів за хвилину достатнього
наповнення і напруження, ритмічний. ЧДД 18 за хвилину. АТ 110/60
мм.рт.ст.
Сечовидільна система: інтенсивний біль в поперековій ділянці. Біль часто
з'являється після переохолодження. Сечовиділення часте, особливо вночі та
періодично болісне. Добовий діурез складає приблизно 2 літра. Сеча
каламутна. Нирки не пальпуються. Симптом Тофіло позитивний. Сечовий
міхур не болючий.
З боку інших органів та систем патології не виявлено.
VІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Попередній діагноз: Первинний хронічний неускладнений пієлонефрит, фаза
загострення.
VІІ. ПЛАН ДООБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові:
Нв - 127 г / л
ер - 4,5 * 10
лейк. - 8,6 * 10
п / я - 7%
с / я - 63%
лімф. - 30%
мон. - 10%
ШОЕ - 36 мм / год
Результати: Прискорення ШОЕ
2. Загальний аналіз сечі:
Колір - солом'яний
Прозорість - неповна
Густина - 1009
Білок – 0,035г/л
Лейк. - 10 - 12 в полі зору
Глюкоза – немає
Бактерії +
Результати: сеча каламутна, лужна реакція, помірна протеїнурія,
виражена лейкоцитурія, бактеріурія
3. Біохімічний аналіз крові:
Сечовина - 4,5 ммоль / л
Креатинін - 79 мкмоль / л
Загальний білок - 75 г / л
Білірубін загальний – 18 ммоль/л
Холестерин 4,6 ммоль / л
Натрій - 130
Калій - 4,2
Проба Реберга (кліренс креатиніна) – 100 мл/хв
Результати: Норма
4. УЗД нирок
 Результати: Розміри нирок у нормі, контури нечіткі. Деформація ЧМС,
дифузні зміни в паренхімі обох нирок.
5. Екскреторна урографія
Результати: зниження тонусу верхніх сечових шляхів, деформація
чашок.
VІІ КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ:
Первинний хронічний неускладнений пієлонефрит, фаза загострення.
VІІІ. ДИФДІАГНОЗ
Диференціальну діагностику хронічного пієлонефриту необхідно проводити
з:
- Хронічним гломерулонефритом
- Циститом
- Артеріолосклерозом нирок при гіпертонічній хворобі
- Туберкульозом сечовидільних шляхів
Диференційна діагностика ґрунтується на виявленні асиметричного
характеру ураження нирок (сцинтиграфія, екскреторна урографія, УЗД),
характерних змін осаду сечі, даних анамнезу.
ІХ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
Лікування в станціонарі, госпіталізація в терапевтичне відділення.
1. Дієта з обмеженням вживання гострих страв, приправ, при відсутності
протипоказань - вживання рідини до 2-3 л на добу у вигляді
мінеральних вод, морсів, обмежити вживання повареної солі до 5-8 г на
добу.
2. Антибактеріальна терапія (уроантисептики): ципрофлоксацин - 0,25 мг
2 рази на день протягом 14 днів
3. Спазмолітична терапія: но-шпа - 2,0 мг в / м
4. Для поліпшення ниркового кровотоку: уролесан - по 15 крапель 3 рази
на день 7 днів
Х. РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРОГО
Хвора ХП має спостерігатися урологом, терапевтом і стоматологом 2 рази на
рік, проходити обстеження, що включає вивчення анамнезу, скарг,
бактеріологічний посів сечі, клінічні аналізи сечі, крові, біохімічні аналізи
крові, визначення клубочкової фільтрації.
Оздоровчі заходи включають: дієту, санаторно-курортне лікування.
Заходи профілактики: протипоказані важка фізична праця, переохолодження
та екзо- та ендогенні інтоксикації, іонізуюче опромінення, вібрація.