ЛНМУ імені Данила Галицького

Кафедра дитячих інфекційних хвороб

Завідувач кафедри:
к.мед.н., доц.Литвин Г.О.
Викладач:
асистент Клименко Х.П.

Історія хвороби

ПІП: Степко Лілія Миколаївна

Вік: 2,5 років
Маса тіла: 13 кг

Діагноз: Менінгококова інфекція типова, змішана, важка форма.

Менінгококемія, гнійний менінгіт.

Студентка: Лящук А.В.

Група: 26

Львів 2022
 Скарги на момент поступлення:
На підвищення температури до 39 град, блювання, біль у животі, зниження
апетиту та загальну слабкість.

Анамнез хвороби:
Захворювання почалося 10.06.22 приблизно о 14.00, коли різко підвищилася
температура тіла до 38,6, а через годину до 39, що супроводжувалась
ознобом. На тлі підвищення температури на шкірі сідниць з'явився
одиничний дрібноточковий висип. Хвора стала млявою, адинамічною:
реагувала стогонами на маніпуляції. Приєдналося блювання. Було викликано
дільничного педіатр поліклініки, який поставив діагноз гострий
гастроентерит. До 20.00 стан помітно погіршився, блювота почастішала,
з'явилися болі в животі, розріджений стілець. Дитину було доставлено за
швидкою допомогою до лікарні.
При огляді черговим лікарем виявлено виражену блідість шкірних покривів,
мармуровість, акро і периціаноз, множинний геморагічний, місцями зливний
висип на сідницях, стегнах, гомілках, нижній половині живота, верхніх
кінцівках. Загальний стан дитини вкрай тяжкий, свідомість відсутня.
Об'єктивно виявлені: гіпертермія, тахікардія, тахіпное, падіння артеріального
тиску 60/40, яскраво виражені менінгеальні симптоми Керніга, середній та
нижній Брудзинського, ригідність потиличних м'язів. У легенях патологічні
шуми відсутні, тони серця ритмічні. Печінка не збільшена. Отримано 50 мл
сечі при катетеризації.
Було поставлено попередній діагноз: Менінгококова інфекція.
Менінгококцемія, гнійний менінгіт. Ускладнення: ІТШ 2-3 ступеня. Дитині
було проведено всі необхідні реанімаційні заходи, 2-х разів взято ліквор на
бактеріологію та біохімію. Стан хворий стабілізувався, хоч і залишався
важким протягом 4 днів. На момент огляду стан дитини середньої тяжкості.
Анамнез життя:
Народилася від 3 вагітності 2 пологів. Загроза переривання вагітності у
другій половині. Маса при народженні 3200. Оцінка по Апгар на 1 хв-9 на 5-
10 балів. Щеплення виконані за календарем. Грудне вигодовування.
Перенесені захворювання: ГРВІ 4 рази. Мати хворіє на herpes lab.
Аллергоанамнез сприятливий
Епідеміологічний анамнез: Сім'я із 7 осіб 3 дитини. Старша дитина хвора на
ГРВІ.В минулому стан здоров’я задовільний.

1 доба Гепатит В.
3-5 доба Туберкульоз.
2 місяці Гепатит В; дифтерія, правець; кашлюк; поліомієліт; ХІБ-
інфекція.
4 місяці Дифтерія, правець; кашлюк; поліомієліт; ХІБ-інфекція.
6 місяців Гепатит В; дифтерія, правець; кашлюк; поліомєліт.
12 місяців Кір, паротит, краснуха; ХІБ-інфекція.
18 місяців Дифтерія, правець; кашлюк; поліомієліт.

Об’єктивний стан:
Маса тіла – 13 кг
Загальний стан середньої тяжкості. Дитина у свідомості, млява, адинамічна, в
контакт не вступає.
Шкіра та слизові оболонки:
Шкіра блідо-рожевого кольору, поодинокі геморагічні висипання з
центральним некрозом в області сідниць та стегон. Шкіра помірно волога,
еластичність збережена. Тургор тканин збережений, задовільний.
Підшкірно-жировий шар збережений і рівномірно розподілений на тулубі,
кінцівках та обличчі.
М'язова система.
Ступінь розвитку м'язів відповідає віку. Тонус м'язів задовільний. Сила м'язів
у межах вікових показників. Обсяг пасивних рухів у нормі
Лімфатичні вузли:
Відзначається деяке збільшення підщелепних лімфатичних вузлів (7-8 мм),
злегка ущільнені, поодинокі, не спаяні між собою та з навколишньою
тканиною, шкіра над ними не змінена.
Потиличні, завушні, підборіддя, задньошийні, надключичні, підключичні,
торакальні, пахвові та ліктьові не пальпуються.
Кісткова система.
Голова округлої форми, дитина нормостенічної статури. Грудна клітина
циліндричної форми, симетрично бере участь у акті дихання. Деформації
грудної клітки не виявлено. Вигини хребта відповідають віку. Кінцівки не
викривлені, рухи активні та пасивні здійснює в повному обсязі. Деформації
суглобів не виявлено, шкіра не змінена.
Органи дихання.
Тип дихання пуерильне. Дихання спокійне, ритмічне. Частота дихальних
рухів – 27 за хвилину. Носовий подих злегка утруднений. Участь допоміжної
мускулатури не відзначено.
При пальпації:
Грудна клітка безболісна, еластична. Міжреберні проміжки, над-і
підключичні не вибухають. Голосове тремтіння проводиться симетрично по
обидва боки. При перкусії коробковий звук.
При аускультації легень патологічні шуми не вислуховуються
Серцево-судинна система.
Випинання грудної клітки в ділянці серця немає. Пульсації судин шиї немає.
Пульс 100 ударів на хвилину ритмічний, задовільного наповнення та
напруги.
Верхівковий поштовх визначається в області V міжребер'я на 1см назовні від
лівої серединно-ключичної лінії, локалізований, площею близько 1см2
середньої висоти, сили та резистентності.
При перкусії межі відносної серцевої тупості не змінені та відповідають віку.
Верхня межа – II міжребер'я
Ліва – на 1,5см назовні від лівої середньоключичної лінії.
Права – лівий край грудини.
При аускультації серця діяльність серця ритмічна. Тони серця приглушені.
Змін першого та другого тону не відзначається. Додаткові тони не
прослуховуються. Шумів не виявлено. Артеріальний тиск на правій та лівій
руках дорівнює АТ 100/70.
Травна система.
Губи блідо-рожевого кольору, сухі. Слизова щік, ясен блідо-рожева, помірно
волога, язик вологий з білуватим нальотом.
Слизова оболонка ротоглотки помірно гіперемована. Мигдалики не
виступають через дужки, не змінені.
Випинань у ділянці живота не спостерігається. Живіт округлої форми,
м'який, безболісний. При глибокій пальпації кишечник безболісний, не
бурчить. Печінка з-під краю реберної дуги, виступає на 0,5 см., Безболісна.
Верхня межа печінки на рівні 4 ребра.
Селезінка не пальпується.
Стілець 2 рази на день, самостійний, оформлений, жовто-коричневого
кольору, без патологічних домішок.
Сечостатева система.
Сечовипускання самостійне, безболісне, регулярне, сеча світло-жовтого
кольору. Об'єм діурезу адекватний інфузійній терапії
Випинень у ділянці нирок, набряклості, почервоніння не відзначається.
Зовнішні статеві органи розвинені відповідно до віку.
Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. Симптом
Пастернацького негативний з обох боків.
Нервова система.
Стан середньоважкий. У свідомості, млява, в контакт не вступає, на
маніпуляції реагує мляво, монотонним плачем. Черепно-мозкові нерви: нюх,
зір, смак збережені, ністагм, конвергенція очних яблук відсутня, пальпація
трійчастого та лицевого нерва безболісна, симптомів паралічу даних нервів
немає. Менінгіальні симптоми: слабопозитивний симптом ригідності
потиличних м'язів. Судоми відсутні. Рухи кінцівок активні та пасивні
здійснює у повному обсязі, безболісні.
Парезів та паралічів кінцівок не спостерігається. Чутлива сфера не порушена.
Гіперестезія відсутня Сухожильні живі рефлекси. Патологічні рефлекси
відсутні.
Дермографізм рожевий, локалізований, швидко з'являється та швидко зникає.
План обстежень:
1) Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, ПТІ
Група, резус: І(0) Rh+

Показник Результат
Гемоглобін 138 г/л
Еритроцити 4,3*1012 /л
Лейкоцити 12,2*109/л
Нейтрофіли 2%
Юні
Паличкоядерні 48%
Нейтрофіли 38%
Сегментоядерні
Еозинофіли 3%

Базофіли 0%
Лімфоцити 9%
Моноцити 3%
ШОЕ 35 мм/год
ПТІ – 89%
2) ЗАС
Кількість 50 мл
Колір солом'яно-жовтий
повна прозорість
Питома вага 1012
кисла реакція
Білок 0,003 0/00
Гіалінових, зернистих циліндрів немає
Лейкоцити 1-2х1
Еритроцити 1-2х1
Солей немає
Висновок: норма
3) біохімія: Загальний білок та фракції, сечовина, креатинін, електроліти
Глюкоза 4.8 ммоль/л
 сечовина 6.5 ммоль/л
креатинін 82 мкмоль/л
Білірубін загальний 14,3 мколь/л
Загальний білок 58 г/л
Алб-52 г/л
Глобуліни:
а1 -3.5г/л
а2 – 5.1г/л
β – 7.2г/л
γ – 20г/л

К+-3.0
NA+ - 146
Висновок: Гіпергаммаглобулінемія, гіпокаліємія
4) Мазок на бактеріологічне дослідження з носоглотки – у
носоглотковому слизі виявлено менінгокок
5) Дослідження ліквору: при інкубації в середовищі збагачення виділений
гр-диплокок розташований внутрішньоклітинно.
Кількість 3,0. Випливає частими краплями.
Тиск 190 мм.вод.ст.
Б/кольоровий, каламутний
Лейкоцити -14336/3
Лімфоцити - 10%, нейтрофіли-90%
Білок 0,6 г/л
Р. Панді +
Р. Апельта+
Цукор 3.0 ммоль/л
Хлориди 110
Висновок: підвищення тиску, нейтрофільний цитоз, клітинно-білкова
дисоціація
6) ЕКГ: дифузні зміни в міокарді шлуночків
7) Консультація ЛОРа: при фарингоскопії – легка гіперемія піднебінних
дужок
8) Консультація невропатолога: Вогнищевих симптомів немає. Позитивні
симптоми Керніга, верхній та нижній Брудзинського, різко позитивний
симптом ригідності потиличних м'язів.

Щоденники
17.06.22:
Загальний стан середньої тяжкості. Хвора в'яла, адинамічна, шкірні покриви
бліді, свідомість ясна, АТ 100/90 мм.рт.ср., ЧСС 120 уд. за хв, ЧД 30 дих. за
хв t 37,7. Стілець 1 раз на добу, в нормі, діурез адекватний кількості введеної
рідини. Менінгеальні с-ми відсутні. Живіт м'який безболісний. Тони серця
ритмічні, дещо приглушені. У легенях дихання ритмічне, пуерильне, пат
шумів немає. На шкірі сідниць і нижніх кінцівок поодинокі геморагічні
висипи з зонами некрозу.

18.06.22
Загальний стан задовільний. Хвора трохи загальмована, шкірні покриви бліді,
свідомість ясна, АТ 110/90 мм.рт.ср., ЧСС 120 уд. за хв, ЧД 30 дих. за хв t
37,1. Стілець 1 раз на добу, в нормі, діурез адекватний кількості введеної
рідини. Менінгеальні с-ми відсутні. Живіт м'який безболісний. Тони серця
ритмічні, дещо приглушені. У легенях дихання ритмічне, пуерильне, пат
шумів немає. На шкірі сідниць та нижніх кінцівок зони некрозу з позитивною
динамікою.

19.06.22
Загальний стан задовільний. Хвора в'яла, адинамічна, шкірні покриви бліді,
свідомість ясна, АТ 100/90 мм.рт.ср., ЧСС 110 уд. за хв, ЧД 30 дих. за хв t
36,8. Стілець 1 раз на добу, в нормі, діурез адекватний кількості введеної
рідини. Менінгеальні с-ми відсутні. Живіт м'який безболісний. Тони серця
ритмічні, дещо приглушені. У легенях дихання ритмічне, пуерильне, пат
шумів немає. На шкірі сідниць та нижніх кінцівок елементи без видимих
змін.

Обґрунтування діагнозу:
Подальші клінічні спостереження за дитиною, що виявили поліпшення
загального стану: стійке зниження температури, зникнення менінгеальних
симптомів, поліпшення загального стану хворої під впливом проведеного
лікування, що у поєднанні з даними лабораторного дослідження показників
крові-лейкоцитоз, нейтрофілоз зі зсувом вліво до юних форм, гіпергам
гіпокаліємія і ліквору - підвищення тиску, нейтрофільний цитоз, клітинно-
білкова дисоціація і виявлення менінгокока дозволяють поставити
остаточний діагноз: Менінгококова інфекція типова, змішана, важка форма.
Менінгококемія, гнійний менінгіт.
Диференційна діагностика

Симптоми Менінгококовий ГРВІ з Вторинний Ентеровірусни

менінгіт нейротоксикозо менінгіт й менінгіт
м
Епід. дані Можливий Можливі Необхідна Можливі
контакт із хворим групові наявність спалахи
на локалізовану контактні попередньог захворювання
 форму захворювання о вогнища влітку
інфекції
Сезонність Зима-весна осінь Будь-яка літо
Вік Будь-який, але Будь-який Будь-який Переважно
частіше 6міс-5 школярі
років (2.5 г)
Початок Гостро серед Гостро з катара Залежно від гострий
захворювання повного здоров'я верх.дих шляхів захворюванн
я
Загальноінфекцій Значно виражені Значно Значно Виражені
ні симптоми виражені виражені помірно

Менінгеальні З перших годин З перших годин 1-2 день 2-3 день,

симптоми частіше
Різко позитивні
неповний
Вогнищева рідко При грипі часто рідко рідко
симптоматика
Загальносоматичн ----- Риніт, фарингіт, Залежно від катар верхніх
і симптоми трахеїт, основного дих шляхів,
коньюктивіт захворюванн герпетичні
я висипання на
піднебінних
дужках

Зірчастий з зоною Геморагічний Залежно від Поліморфний,

некрозу в центрі точковий, лок основного поширений,
Висип
з'являється на на верхній захворюванн короткочасний
сідницях і нижніх половині я
кінцівках.. грудей, шиї

Лихоманка Висока 3-7 днів Висока 3-5 днів Висока 3-7 Висока 7-10
днів днів, можливі
рецидиви
Динаміка Швидка, Швидка, 2-3 тижні Швидка,
неврологічної позитивна при протягом 6 позитивна
симптоматики правильному годин після
лікуванні проведення
дезінтоксикації
Ліквор Підвищення Підвищення Прозорий,
тиску, тиску, цитоз від
каламутний, прозорий, б / сотень до 1тис,
клітинно-білкова кольоровий, змішаний
дисоціація, може бути плеоцитоз,
домішка крові, перехід
цитоз до 10-20
 тис,нейтрофільни цитоз до дек
й, білок сотень,
дить у
підвищений лімфоцитарний,
лімфоцитарни
білок
Санація на 7-14 й на 3-5
нормальний або
день день,білок
знижений
нормальний
або знижений.
Санація
ліквору на 10-
12 день

Бак дослідження, Менінгокок ----------- ----------- --------------

виявлення висівається з
менінгокока носоглоткового
слизу та ліквору

План лікування:
1) Суворий ліжковий режим
2) Дієта стіл №15
3) Лікарська терапія
Інфузійна терапія
1. стартовий розчин
-Sol. Glucosea 10% - 200.0
- Преднізолон 30 мг
- гепарин 1500 од.
- KCL 7.5%-20 мл
- MgSO4 25% -3,0
- допамін 4% - 0,15 мл/хв
2. Розчин Рінгера 100 мл
- Контрикал 10.000
- гідрокортизон 40мл
- Цитохром 2,0
- віт С 5% -2,0
- рибоксин 3,5
3. Sol. Glucosea 10% - 200.0
- Sol.Lasici 1%-15мг
- гепарин 1500 од.
- KCL 7.5%-20 мл
- MgSO4 25% -3,0
4. Sol. Glucosea 10% - 200.0
- KCL 7.5%-20 мл
- MgSO4 25% -3,0
5. Розчин Рінгера 100 мл
- Цитохром 2,0
- віт С 5% -2,0
- рибоксин 3,5
- пентоксифілін-3.0
6. Sol. Glucosea 10% - 200.0
- KCL 7.5%-20 мл
- MgSO4 25% -3,0
7. альбумін 10%-100.0
4) Антибактеріальна терапія:
левоміцетин внутрішньо 225 мг 4 рази на день
5)Після стабілізації стану та в період реконвалесценції
1. ноотропи
- пірацетам 0.1 3 рази на день
- цинаризин 1/3 таб 3 рази на день
- церебролізин 0,5 1 раз на добу
2. Загальнозміцнюючі засоби
- Вітаміни групи В1, В6 1.0 в/м'язово №10
- Тріовіт 1 таб 1 раз на добу
- оксигенотерапія