Тема 23.

Диференційна діагностика набрякового

та нефротичного синдрому.
Задача 1
Дільничний лікар викликаний на будинок до 5-річного хлопчика.
Дитина росла і розвивалася відповідно до віку. До 1 року хворів на
алергічний діатез, вогнищевою пневмонією. З 3-х років тричі переніс ангіну.
Неорганізований. Регулярно спостерігається дільничним педіатром.
Два тижні тому хлопчик переніс стрептодермію. Батьки лікували дитину
домашніми засобами, до лікаря не зверталися.
Після одужання хлопчик під час однієї з прогулянок потрапив під дощ,
змерз, промочив ноги. Через кілька днів став рідше і помалу мочитися.
Знизився апетит, дитина зблідла. На обличчі, попереку і ногах з'явилися
набряки. Став нудним, скаржився на головний біль. У зв'язку з описаними
скаргами батьки звернулися до дільничного лікаря.
При огляді стан дитини розцінений як середньотяжкий. Хлопчик млявий.
Поширені набряки на всьому тілі. АТ 130/70 мм рт.ст., пульс 80 ударів в
хвилину, температура тіла 37.0ºС, зів гіперемований. Сеча жовтого кольору.
Стілець без патологічний змін.
ЗАВДАННЯ:
1. Яке захворювання можна припустити?
2.
Гострий гломерулонефрит, нефритичний синдром

3. Назвіть клінічні симптоми, що підтверджують передбачуваний діагноз.

Дизуричний синдром (хлопчик став рідше і помалу мочитися),

інтоксикаційний (знизився апетит, дитина млява, скаржиться на
головний біль), набряковий (на обличчі, попереку і ногах зʼявилися
набряки), гіпертонічний (AT 130/70 мм рт.ст.).

4. Які лабораторні дослідження необхідно зробити хворому для

постановки остаточного розгорнутого діагнозу?

ЗАК: невеликий лейкоцитоз та збільшення ШОЕ. Імунологічне

дослідження: підвищення рівня циркулюючих імунних комплексів,
зниження фракцій комплементу С3 та С5; підвищення титру
стрептококових антитіл (АСГ та АСЛ-О). Бх крові: протеїнограма,
підвищення рівня сечовини, креатиніну гіперазотемія. Аналіз сечі
 за Нечипоренко. Аналіз сечі за Зимницьким ЗАС: мікро- та
макрогематурія, протеїнурія, циліндрурія.

5. Назвіть основні напрямки терапії

Стаціонарне лікування. Призначення постільного режиму

Дієтотерапія стіл 7 за Певзнером, з обмеженням вживання солі та
білка. Антибіотикотерапія: ампіцилін. Діуретики: фуросемід.
Гіпотензивні препарати: еналаприл.

ЗАДАЧА 2
Дівчинка 13 років поступила в нефрологічне відділення зі скаргами на
слабкість, нудоту, блювоту, болі внизу живота, поява бурого забарвлення сечі
при сечовипусканні. Вважає себе хворою протягом 2-х тижнів, після
перенесеного респіраторного захворювання. Дільничним педіатром було
розпочато лікування з приводу циститу. В процесі амбулаторного лікування
наростали млявість, нудота. В аналізах сечі - білок 0,099% 0, еритроцити 15-20
в полі зору. Дівчинка госпіталізована в спеціалізоване відділення.
При надходженні і надалі - стан середньої тяжкості. Відзначається легка
пастозність повік, АТ 150/105 мм рт. ст. Зниження діурезу. В аналізах крові:
ШОЕ 24 мм / год. В біохімічному аналізі крові: сечовина 14,4 ммоль / л,
креатинін 73 ммоль / л, гамма-глобуліни 22,1%. В аналізах сечі: відносна
щільність 1003-1012, білок 0,66% 0, еритроцити 25-30 в п / зору.
У стаціонарі при цілеспрямованому зборі анамнезу вдалося з'ясувати, що в
8 років дівчинка перенесла скарлатину, на тлі якої були виявлені сліди білка,
макрогематурія, лейкоцитурія. Надалі аналізи сечі не контролював.
У стаціонарі в динаміці захворювання у дівчинки на обличчі, на шкірі в
області тулуба і кінцівок стали з'являтися елементи плямисто-папульозний і
геморагічної висипки, які через кілька днів почали поступово бліднути і зникли
безслідно.
Завдання:
1. Встановіть попередній діагноз за класифікацією.

Хронічний гломерулонефрит, гематурична форма, період

загострення, з порушенням функції нирок.

2. Про яке захворювання - гострому або хронічному - йдеться? Наведіть

дані на користь своєї думки.

Йдеться про хронічне захворювання. На користь діагнозу вказують

наступні лані: в 8 років дівчинка перенесла скарлатину, на тлі якої
 були виявлені сліди білка, макрогематурія, лейкоцитурія, що могло
вказувати на початок розвитку гострого гломерулонефриту. Надалі
аналізи сечі не контролювалися, що може вказати на збереження
вищезгаданих явищ, до наступного загострення. Дитина вважає себе
хворою протягом 2-х тижнів, після перенесеного респіраторного
захворювання, що супроводжується гематурією.

3. З якими захворюваннями слід провести диференційний діагноз? На

підставі яких симптомів і синдромів? Які методи додаткового обстеження
дитини можуть допомогти в диференціальної діагностики?

Диференціальний діагноз:
 Гострий пієлонефрит: наявність гематурії, лейкоцитурії, болю в
животі, дизуричні явища.

 Інфекційний ендокардит: лихоманка, наявність шумів у серці,

емболії.

 Тромботична мікроангіопатія: гемолітична анемія, тромбоцитопенія,

неврологічні симптоми.

 Системний червоний вовчак: шкірні висипання, артрит, серозити,

поліорганна недостатність.

Методи додаткового обстеження:

 Ультразвукове дослідження нирок: оцінка розмірів, структури
нирок, кровотоку.

 Біопсія нирок: морфологічна верифікація діагнозу.

 Імунологічні дослідження: визначення антитіл до стрептококу,

комплементу, імуноглобулінів.

 Дослідження сечі за Зимницьким: оцінка концентраційної функції

нирок.

4. Яке лікування слід призначити даної особи в стаціонар

ікування:
 Режим: постільний, з поступовим розширенням.
  Дієта: № 7а, з обмеженням білка, солі, рідини.

 Етіотропна терапія: антибіотики (пеніцилін) при наявності

стрептококової інфекції.

 Патогенетична терапія:

o Гіпотензивні препарати: інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих

каналів.

o Антикоагулянти: гепарин, варфарин.

o Імунодепресанти: преднізолон, циклоспорин.

Задача 3
В терапевтичне відділення дитячої лікарні надходить хлопчик 7 років з
діагнозом «Гострий гломерулонефрит».
Захворювання розвинулося 2 тижні тому, коли після перенесеного ГРВІ
хлопчик довго купався і замерз. Через кілька днів з'явилася субфебрильна
температура, слабкість, головний біль. Викликаний дільничний педіатр
діагностував ГРВІ, але, вимірявши АТ (хлопчик скаржився на сильний
головний біль), виявив гіпертензію: АТ 140/80 мм рт. ст. Хлопчика
госпіталізували в ЦРЛ, де патологія в аналізі сечі та інші проведені
дослідження дозволили діагностувати гострий гломерулонефрит. В обласній
дитячій лікарні діагноз підтвердився, і була призначена терапія з приводу
гломерулонефриту з нефротичним синдромом. На тлі проведеної терапії стан
поліпшувався, через 3 дня нормалізувався АТ, поступово зменшувалися і інші
симптоми захворювання.
На 10 день перебування в ОДКЛ стан хлопчика змінився. Рано вранці до
хлопчика медичною сестрою був викликаний черговий лікар у зв'язку з
підйомом температури тіла до 38,5 градусів. При огляді лікар звернула увагу на
жовтяничне фарбування шкірних покривів і склер, печінка виступила на 2 см,
селезінка - на 1,5 см з-під краю реберної дуги. Хлопчик був ізольований в
окрему палату з підозрою на вірусний гепатит, про що черговий лікар доповіла
на ранковій лікарської конференції. Терміново були проведені лабораторні
дослідження, які дозволили виключити гепатит.
В аналізі периферичної крові: Ер 2,8 * 1012 / л, Hb 92 г / л, КП 0,95,
ретикулоцити 35 ‰, тромбоцити 280 * 109 / л, Le 12,5 * 109 / л, б 0, е 0 , п / с 11,
з / с 62, л 18, м 9, ШОЕ 32 мм / год.
Завдання:
1. Які симптоми (клінічні і лабораторні), характерні для гострого
гломерулонефриту з нефротичним синдромом, повинні бути у хлопчика?

. Симптоми гострого гломерулонефриту з нефротичним синдромом:

Клінічні:
 Набряки: обличчя, повік, гомілок, стоп, тулуба.

 Артеріальна гіпертензія.

 Зміна кольору сечі (гематурія, протеїнурія).

 Слабкість, млявість, зниження апетиту.

 Головний біль.

 Нудота, блювота.

 Олігурія.

 Наявність білка в сечі більше 3г

Зниження рівня білка в крові (гіпопротеїнемія).

Підвищення рівня холестерину і тригліцеридів в крові.

Зниження клубочкової фільтрації.

Зміни в електролітному балансі.

2. В якій терапії (дієта, обсяг рідини, медикаментозне лікування) потребує

хворий?

 Етіотропна терапія: антибіотики при наявності інфекції:

ципрофлоксацин

 Патогенетична терапія:

o Сечогінні препарати (фуросемід, спіронолактон).

o Гіпотензивні препарати (інгібітори АПФ, блокатори кальцієвих

каналів).

o Антикоагулянти (гепарин, варфарин).

 o Імунодепресанти (преднізолон, циклоспорин).

 Симптоматична терапія:

o Дезінтоксикаційна терапія (інфузії розчинів глюкози, хлориду

натрію).

o Протиалергійна терапія (антигістамінні препарати).

o Симптоматична терапія (жарознижуючі, знеболюючі препарати).

3. Про яке захворювання, розвиненому на 10 день лікування, можна думати?

Відповідь обґрунтуйте.

Гостриа тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа)

Обґрунтування:
 Раптовий підйом температури.

 Жовтяничне фарбування шкіри та склер.

 Гепатоспленомегалія.

 Зниження тромбоцитів в аналізі крові.

4. Які дослідження потрібно провести додатково?

Додаткові дослідження:
 Аналіз крові на білірубін, трансамінази, амілазу.

 Ультразвукове дослідження печінки та селезінки.

 Пункція кісткового мозку.

 Імунологічні дослідження.

5. Які дані анамнезу Вас цікавлять для уточнення характеру захворювання,

що розвинулося у дитини на 10-й день?
Наявність у дитини в анамнезі алергічних захворювань.
Прийом дитиною будь-яких медикаментів протягом останніх 2 тижнів.
Наявність у дитини контактів з хворими на інфекційні захворювання.
Спадковий анамнез (наявність у родичів аутоімунних захворювань).