ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ

МЕДИЧНА КАРТА №25

Стаціонарного хворого
Дата госпіталізації: 01.02.2024. Дата виписки: 14.02.2024.
Проведено ліжко днів: 14 днів. Відділення: гастроентерологічне. Палата № 14.
Група крові: 11. Резус фактор (-).
Підвищена чутливість або непереносимість препаратів відсутня.
П.І.Б. Кривенко Галина Петрівна.
Стать жіноча. Вік 48 років. Дата народження : 15.05.1975.
Місце проживання: місто Полтава.
Місце роботи , посада: вчитель української мови.
Група інвалідності: ---.
Ким направлений хворий: дільничим сімейним лікарем.
Діагноз лікувального закладу, який направив хвору: хронічний некалькульозний
холецистит.
Діагноз при госпіталізації: хронічний некалькульозний холецистит, фаза загострення,
середнього ступеня важкості.
Клінічний діагноз: хронічний некалькульозний холецистит, фаза загострення, середнього
ступеня важкості.
Діагноз заключний клінічний (шифр МКБ-Х)
K86.1 Інший хронічний панкреатит. Хронічний панкреатит.
А) Хронічний некалькульозний холецистит
Б) Ускладнення: ---
В) Супутній: ---
Дата встановлення: 01.02.2024.
СКАРГИ.
Скарги на момент госпіталізації на постійний ниючий біль в правому підребер’ї, що
іррадіює у праву лопатку і ключицю, посилюється через 30-40 хв. після прийому їжі,
особливо жирної і смаженої, фізичних навантажень, гіркоту в роті, нудоту; здуття живота;
підвищення температури тіла до 37,5 – 37,9 С, виражену загальну слабкість,
втомлюваність, головний біль.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Під час розпитування хворого було встановлено що він вважає себе хворою протягом 5-6
років. Захворювання розпочалося поступово і передувало такі скарги:
- Тупий біль у правому підребер’ї із радіацією в лопатку, який виникав після переїдання
жирною їжею та вживання гострих став, алкогольних напоїв та після надмірного фізичного
навантаження.
-Тяжкість у правому підребер’ї, здуття живота, проноси,нудота.
-Субфебрильна температура
Хвора припускає, що причиною даного захворювання є нераціональне харчування із
великою кількість жирної та гострої їжі, алкоголю.
У зв’язку з цим звернулася в лікарню, де після усіх необхідних методів обстеження було
поставлено діагноз хронічний холецистит.
Зазвичай 3-4 рази на рік лікується у зв’язку із загостренням. Теперішнє погіршення стану
відмічає протягом 3 днів, відколи відмітила усі вище перераховані скарги; самостійно
приймала ношпу, проте біль зменшувався ненадовго. Погіршення стану пацієнтка пов`язує
з порушенням дієти.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народилася в м. Полтава, другою дитиною в сім’ї. У дитинстві росла і розвивалася
нормально, від однолітків не відставала, закінчила 11 класів.
Трудову діяльність почав у 22 роки після закінчення КПНУ і працював по спеціальності.
Заміжня, має дочку.
Матеріально- побутові умови хороші. Соціально-побутові умови, умови проживання,
умови праці, режим праці та відпочинку – задовільні.
Харчування: нерегулярне, основний прийом їжі ввечері; у раціоні часто наявна жирна та
жарена їжа, перекуси солодощами.
Вірусні гепатити, венеричні захворювання, туберкульоз - заперечує.
Гемотрансфузій, операцій – не було. Супутніх патологій – немає.
Шкідливі звички – заперечує.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Спадковий анамнез обтяжений. Мама страждає на ожиріння, ІХС, батько хворів на
жовчно – кам’яну хворобу. Курить. Вживає часто алкогольні напої.
ДАНІ ОБ’ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний стан середнього ступеня важкості. Свідомість ясна. Положення активне. Шкіра
та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Температура тіла – 37.8 С Статура -
гіперстенічна, підшкірно – жирова клітковина розвинена надмірно, розподілена
рівномірно. Вага – 80 кг, зріст – 164см. ІМТ29.6(надлишкова маса тіла)
Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, безболісні. Щитовидна залоза – не
збільшена Кістки і суглоби не деформовані. М’язи добре розвинені, тонус нормальний.
ОБСТЕЖЕННЯ ДИХАЛЬНОЇ СИСТЕМИ
Носове дихання вільне. Грудна клітка правильної форми, симетрична. Тип дихання -
грудний. ЧД – 18/хв. При пальпації грудна клітка не болюча, резистентність в нормі,
голосове тремтіння не змінене. При перкусії – ясний легеневий звук. При аускультації -
дихання везикулярне, без патологічних шумів.
ОБСТЕЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ
Набухання яремних вен, видимих пульсацій не виявлено, серцевий горб відсутній. При
аускультації – тони серця звучні, ритмічні, шуми не вислуховуються. При пальпації
променевої артерії пульс симетричний, регулярний, нормального наповнення, помірного
напруження, частота – 78 уд/хв. АТ – 135/75 мм.рт.ст.
ОБСТЕЖЕННЯ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ
Язик обкладений білим нальотом.
Огляд живота: у положенні лежачи і стоячи: форма правильна, округла; живіт не
збільшений; бере участь в акті дихання; видимої перистальтики шлунку і кишечника
немає; грижі відсутні; ділянок пігментації, депігментації, почервоніння, смуг, висипки,
рубців – немає.
При поверхневій пальпації живіт м’який, болючий в правому підребер’ї. Розбіжність
прямих м'язів живота, грижа білої лінії, пупкова грижа відсутні. Поверхневих пухлинних
утворень не виявлено.
При перкусії над різними ділянками живота визначається тимпанічний звук.
Аускультація живота – перистальтика кишок збережена.
Печінка – пальпаторно край печінки виходить на 1 см. з-під краю реберної дуги, край
заокруглений. Розмір печінки за Курловим – 10*9*8 см.
Позитивні симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Кера, Ортнера.
ОБСТЕЖЕННЯ СЕЧОВИДІЛЬНОЇ СИСТЕМИ
При огляді живота та поперекової ділянки: змін на шкірі не виявлено. Випинання відсутні,
набряки теж. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Сечопуск вільний, сеча блідо-жовтого кольору.
ОБСТЕЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Хвора правильно орієнтована у просторі, часі та власній особистості. Контактна, спокійно
спілкується з куратором. Сприйняття не порушено. Пам'ять збережена. Інтелект високий.
Мислення не порушене. Настрій рівний. Поведінка адекватна
ОБСТЕЖЕННЯ ЕНДОКРИННОЇ СИСТЕМИ
Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції не спостерігається. При пальпації
щитовидної залози долі і її перешийок звичайної форм, конфігурації, в розмірах не
збільшені, безболісні, мякої тістоподібної консистенції із гладкою поверхнею. При
ковтанні щитовидна залоза змінює своє положення.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг хворої
Скарги на момент госпіталізації на постійний ниючий біль в правому підребер’ї, що
іррадіює у праву лопатку і ключицю, посилюється через 30-40 хв. після прийому їжі,
особливо жирної і смаженої, фізичних навантажень, гіркоту в роті, нудоту; здуття живота;
підвищення температури тіла до 37,5 – 37,9 С, виражену загальну слабкість,
втомлюваність, головний біль.
На підставі анамнезу хвороби
Вважає себе хворою протягом 6-7 років, відколи почала відмічати біль у правому
підребер`ї, що виникав після прийому жирної та смаженої їжі. У зв’язку з цим звернулася в
лікарню, де після усіх необхідних методів обстеження було поставлено діагноз хронічний
холецистит. Зазвичай 3-4 рази на рік лікується у зв’язку із загостренням. Теперішнє
погіршення стану відмічає протягом 3 днів, відколи відмітила усі вище перераховані
скарги; самостійно приймала ношпу, проте біль зменшувався ненадовго. Погіршення
стану пацієнтка пов`язує з порушенням дієти.
На підставі анамнезу життя
Харчування: нерегулярне, основний прийом їжі ввечері; у раціоні часто наявна жирна та
жарена їжа, перекуси солодощами. Спадковий анамнез обтяжений. Мама страждає на
ожиріння, ІХС, батько хворів на жовчно – кам’яну хворобу. Курить. Вживає часто
алкогольні напої.
На підставі об’єктивного обстеження
При поверхневій пальпації живіт м’який, болючий в правому підребер’ї, позитивні
симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Кера, Ортнера.
Можна поставити: хронічний некалькульозний холецистит.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Загальний аналіз сечі
4. Коагулограма
5. Дуоденальне зондування з мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі
6. УЗД органів черевної порожнини
7. Дослідження калу на я/г
8. ЕКГ
ПОКАЗНИКИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛДЖЕНЬ
ЗАК
Гемоглобін 131 г/л
Еритроцити 4.8 Т/л
Кольоровий показник 0,9
Тромбоцити 190 Г/л
Лейкоцити 12 Г/л
ШОЕ 28 мм/год 1-10 7. Еозинофіли 1 %
Лімфоцити 19 %
Моноцити 10 %
Базофіли 0 %
Нейтрофіли 12
Паличкоядерні 15 %
Сегментоядерні 54 %
Висновок: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво.
ЗАС
Кількість 100
Колір с/ж
Прозорість прозора
Питома вага 1009
рН 6,0
Білок ---
Глюкоза ---
Висновок : норма.
БАК
Загальний білок 73 г/л
С-реактивний білок ++
Загальний холестерин 4.8 ммоль/л
Сечовина 6.7 ммоль/л
Креатинін 92 мкмоль/л
Білірубін загальний 31 мкмоль/л
Калій 5,1 ммоль/л
Натрій 140 ммоль/л
Кальцій 1,05 ммоль/л
АЛТ 60 ОД/л
АСТ 52 ОД/л
Глюкоза 4,9 ммоль/л
Лужна фосфатаза 200 ОД/л
Висновок: АЛТ, АСТ, С-реактивний білок, білірубін загальний підвищено.
Коагулограма
Протромбіновий час 13,7
Протромбіновий індекс 98
МНІ 2.6
Активований час рекальцифікації 125
Фібриноген 4
Висновок: норма.
ЕКГ
Висновок: Ритм правильний синусовий ЧСС-80/хв.
Дослідження калу на я/г
Висновок: не виявлено.
УЗД ОЧП
Висновок: Потовщення стінки жовчного міхура потовщення 6 мм; наявність тіні від стінок
жовчного міхура, зміна форми та величини міхура, застій та згущення жовчі; конкременти
відсутні; наявний позитивний сонографічний симптом Мерфі; після жовчогінного сніданку:
збільшення періоду скорочення міхура, збільшення об’єму жовчного міхура.
Дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням
жовчі
жовч порції “В” виділяється поволі, 60 хвилин. Кількість міхурової жовчі збільшена до 100
мл, жовч має застійний характер – темна, з підвищеною питомою вагою і в’язкістю,
зменшення щільності жовчі (1015), зсув ph міхурової жовчі у кислу сторону (рН – 5,5);
збільшення вмісту у міхуровій жовчі холестерину, білірубіну, сіалових кислот; наявність С-
реактивного білка, слизу, епітеліальних клітин, позитивні результати бактеріологічного
досліження – виявлена Еscherichia coli,лейкоцити - 30 в п.з
ДИФ. ДІАГНОСТИКА
Хронічний холецистит необхідно диференціювати з рядом захворювань органів черевної
порожнини.
*Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки. Для цього захворювання характерна печія,
голодні нічні болі, загострення хвороби у весняно-осінню пору року. Вирішальне значення
у встановленні діагнозу має рентгенологічне та ендоскопічне дослідження.
*Хронічний панкреатит в стадії загострення. Характерний біль у лівому підребер’ї, може
носити оперізуючий характер, іррадіація болю в ліву лопатку, плече; об’єктивно наявна
болючість в точці Мейо-Робсона, зоні Шофара; характерне блювання та «панкреатичні
проноси»
*Для грижі стравохідного отвору діафрагми характерними є симптоми рефлюкс-езофагіту.
Подібні хворі скаржаться на пекучі або тупі болі за грудиною, в епігастральній ділянці, в
підребер’ї з іррадіацією в ділянку серця, лопатку та ліве плече. При рентгенологічному
дослідженні виявляють продовження складок слизової оболонки кардіального відділу
шлунка вище діафрагми, розгорнутий кут Гіса, зменшення розмірів газового міхура
шлунка та рефлюкс контрастної речовини в стравохід.
ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ
На основі попереднього діагнозу:
На підставі скарг хворої
Скарги на момент госпіталізації на постійний ниючий біль в правому підребер’ї, що
іррадіює у праву лопатку і ключицю, посилюється через 30-40 хв. після прийому їжі,
особливо жирної і смаженої, фізичних навантажень, гіркоту в роті, нудоту; здуття живота;
підвищення температури тіла до 37,5 – 37,9 С, виражену загальну слабкість,
втомлюваність, головний біль.
На підставі анамнезу хвороби
Вважає себе хворою протягом 6-7 років, відколи почала відмічати біль у правому
підребер`ї, що виникав після прийому жирної та смаженої їжі. У зв’язку з цим звернулася в
лікарню, де після усіх необхідних методів обстеження було поставлено діагноз хронічний
холецистит. Зазвичай 3-4 рази на рік лікується у зв’язку із загостренням. Теперішнє
погіршення стану відмічає протягом 3 днів, відколи відмітила усі вище перераховані
скарги; самостійно приймала ношпу, проте біль зменшувався ненадовго. Погіршення
стану пацієнтка пов`язує з порушенням дієти.
На підставі анамнезу життя
Харчування: нерегулярне, основний прийом їжі ввечері; у раціоні часто наявна жирна та
жарена їжа, перекуси солодощами. Спадковий анамнез обтяжений. Мама страждає на
ожиріння, ІХС, батько хворів на жовчно – кам’яну хворобу. Курить. Вживає часто
алкогольні напої.
На підставі об’єктивного обстеження
При поверхневій пальпації живіт м’який, болючий в правому підребер’ї, позитивні
симптоми Мерфі, Георгієвського-Мюссі, Кера, Ортнера
На підставі лабораторних та інструментальних досліджень
ЗАК-Висновок: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво.
-БАК-Висновок: АЛТ, АСТ, С-реактивний білок, білірубін загальний підвищено.
-УЗД ОЧП Висновок: Потовщення стінки жовчного міхура потовщення 6 мм; наявність тіні
від стінок жовчного міхура, зміна форми та величини міхура, застій та згущення жовчі;
конкременти відсутні; наявний позитивний сонографічний симптом Мерфі; після
жовчогінного сніданку: збільшення періоду скорочення міхура, збільшення об’єму
жовчного міхура.
-Дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням
жовчі . жовч порції “В” виділяється поволі, 60 хвилин. Кількість міхурової жовчі збільшена
до 100 мл, жовч має застійний характер – темна, з підвищеною питомою вагою і в’язкістю,
зменшення щільності жовчі (1015), зсув ph міхурової жовчі у кислу сторону (рН – 5,5);
збільшення вмісту у міхуровій жовчі холестерину, білірубіну, сіалових кислот; наявність С-
реактивного білка, слизу, епітеліальних клітин, позитивні результати бактеріологічного
досліження – виявлена Еscherichia coli,лейкоцити - 30 в п.з
На підставі вище перерахованих симптомів можна виділити наступні синдроми
1.Больовий
2.Диспепсичний
3.Інтоксикаційний.
На основі вище перерахованих можна встановити заключний діагноз. «Хронічний
некалькульозний холецистит, стадія загострення, середного ступення важкості.»
ЛІКУВАННЯ
Дієтотерапія : дієта №5 за Певзнером, харчування повинне бути частим — 5—6 разів на
добу.
1. Усунення больового синдрому
Мебеверин 200 мг по 1 капсулі 2 рази на день
2. Антибактеріальна терапія
Ампіцилін 250 мг по 2 табл 2 рази на день протягом 7 днів
3.Пробіотик
Лактіалє по 1 капсулі 2 р/д, протягом 7 днів
4. Регуляція дискінетичних порушень
Домперидон 10 мг по 1 таблетці 3 рази в день
5. Холікінетик Артихол 200 мг по 1 таблетці 3 рази на день
ЛИСТ ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ
Rp.: Mebeverini 0,2
 D.t.d.N 20 in capsullis
S.: По 1 капсулі 2 рази на добу

Rp.: Ampicillini 0,25

D.t.d. № 20 in tabulettis
S. По 2 таблетки 2 рази на день за 1 годину до або 2 години після вживання їжі
протягом 7 днів

Rp.:Caps. «Laktiale» №30

D.S. Внутрішньо по 1 капсулі 2 р/д,протягом 7 днів

Rp.: Domperidoli 0,01

D.t.d.N 30 in tab.
S.: По 1 таблетці 3 рази на день за 15-30 хв до їжі

Rp.: Artіholi 0,2

D.t.d.N 30 in tabukettis
S.: По 1 таблетці 3 рази на день
ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Прогноз із видужування із даної патології сприятливий.
Працездатність збережена.
Після курсу лікування загрози життю не виявляє.