Запорізький державний медико-фармацевтичний університет

Кафедра загальної хірургії та післядипломної хірургічної освіти

Історія хвороби

ПІБ хворого: Кожухов Євген Михайлович.

Клінічний діагноз основного захворювання: Гострий апендицит.
Ускладнення основного захворювання: відсутні.
Супутні захворювання: відсутні.

Куратор: Студентка 3 курсу І медичного факультету Єсиповська Дар’я

Володимирівна
Початок лікування: 18.04.2023
Завершення лікування: 26.04.2023
 І.Паспортна частина
1. ПІБ:Кожухов Є.М.
2. Вік: 28 років
3. Стать: чоловіча.
4. Професія, місце роботи: завідувач кафедри нормальної анатомії
людини , ДДМУ.
5. Домашня адреса: м. Дніпро, вулиця Короленко 32 , буд.1а, кв.12.
6. Характер скерування в клініку: скерований лікарем ШМД.
7. Характер звернення за медичною допомогою: ургентний.
8. Дата, час надходження: 18.04.23, 17:00.
9. Дата виписки: 26.04.23
10.Кількість ліжко-днів: 8
11.Діагноз при надходженні: Гострий апендицит.
12.Клінічний діагноз: Гострий апендицит.
13.Заключний діагноз:
Основне захворювання: Гострий флегмонозний апендицит.
Ускладнення основного захворювання: відсутні.
Супутні захворювання: відсутні
14. Назва операції: Екстрена апендектомія.
15.Дата операції: 18.04.23 18:00-19:00.
16. Післяопераційні ускладнення: відсутні
17.Результати лікування: одужання.
18.Працездатність: відновлена.
 ІІ. Скарги:
Основні скарги: хворий скаржиться на інтенсивний постійний біль, ниючого
характеру, що локалізується в правій здухвинній ділянці живота, який не
іррадіює, посилюється при кашлі та глибокому диханні.

Додаткові скарги на час опитування по системах:

Загальний стан: турбує слабкість, швидка стомлюваність, озноб та

підвищення температури тіла до субфебрильних цифр.
Органи дихання:
Дихання через ніс вільне, нежить не турбує. Носові кровотечі не виявляв .
Запахи розрізняє добре. Біль при ковтанні та сухість в зіві не турбують. Змін
голосу та афонію не виявляв. Кашель, кровохаркання не турбують. Задишка,
напади ядухи, біль в грудях не спостерігаються.
Серцево – судинна система:
Біль у ділянці серця , серцебиття, відчуття перебоїв в роботі серця, відчуття
надмірно вираженої пульсації в різних ділянках тіла, задишка, задуха,
кашель, набряки не турбують.
Травна система:
Апетит знижений , почуття відрази до їжі немає. Вага стала, без змін.
Зазвичай їсть поспіхом, дієти не дотримується. Відчуття насичення помірне.
Змін смакової функції немає. Спрага не турбує. Слиновиділення в нормі.
Пережовування їжі не приносить неприємних відчуттів. Ковтання
їжі та її проходження по стравоходу вільне, не болюче. Відмічає нудоту ,яка
виникла зранку та передувала одноразовій блювоті шлунковим вмістом в
невеликій кількості , кислого характеру з домішками неперетравленої їжі,
з’явилась самостійно. Печії немає. Відмічає постійні інтенсивні болі в правій
здухвинній ділянці ниючого характеру та закреп , відходження газів вільне.
Дефекація зазвичай кожного дня ,стілець оформлений, звичайного
забарвлення , переважно 1-2 рази на добу.
Сечостатева система:
Біль в поперековій ділянці не турбує. Добовий діурез зазвичай близько 1.5
літрів, коливання добової кількості сечі та зміни її кольору не
спостерігаються. Статева спроможність не порушена.
Сечовий міхур: відчуття важкості і болю в надлобковій ділянці немає,
сечовиділення безболісне, вільне.
Нервова система:
Настрій – спокійний, здатність до розумової праці та пам'ять збережені.
Професійна працездатність дещо знижена, сон міцний, близько 9 годин на
добу вночі, засинає одразу. Головний біль , запаморочення ,мерехтіння
«мушок»перед очима , шум у вухах не спостерігаються. Порушень зорової,
слухової , нюхової, смакової функцій немає.

ІІІ.Анамнез захворювання

Вважає себе хворим з 18.04, коли зранку ,приблизно через 2 години після
сніданку, з’явився гострий, постійний біль в епігастрії , котрий
супроводжувався нудотою та одноразовим блюванням , кислого характеру з
домішками неперетравленої їжі, яке не призвело до полегшення. Вже
надвечір біль перемістився в праву нижню(здухвинну) ділянку живота,
з’явився озноб та підвищилась температура тіла до 37,5С. Самостійно
прийняв препарат «Но-шпа» та «Мезим-форте» по 1 таблетці, але стан не
покращився. Близько 16:00 викликав швидку і був доставлений в ургентному
порядку у приймальне відділення Дніпропетровської обласної клінічної
лікарні ім.Мечнікова, де його оглянув черговий лікар і направив у хірургічне
відділення №2 ДОКЛ ім.Мечнікова.

IV.Анамнез життя

Хворий К. народився в місті Дніпро в 1995 році. Єдина дитина в сім’ї. Вік
матері на момент народження 25 років, батька 27 років. Стан здоров’я батьків
на момент народження дитини був задовільний. Матеріально-побутові умови
в дитячі роки були задовільні. В дитинстві в фізичному та психічному
розвитку від однолітків не відставав. В школу пішов у 6 років, навчання
давалося легко. Закінчив 11 класів. Після школи здобував вищу освіту в
ДДМУ, за спеціальністю «222-Медицина». У 2018 закінчив інститут з
відзнакою та у 2020 році почав працювати викладачем на кафедрі нормальної
анатомії в ДДМУ, де працює і до тепер. Професійних шкідливостей не
відзначає. Не палить, алкоголь вживає рідко.
Матеріально-побутові умови: Проживає сам у двокімнатній квартирі на
другому поверсі, неодружений, дітей немає. Умови побуту задовільні.
Одягом по сезону забезпечений. Харчується регулярно ,зазвичай близько 3-4
разів на добу, однак їсть зазвичай поспіхом, дієти не дотримується.
Перенесені захворювання: з перенесених захворювань відзначає ГРВІ та
вітряну віспу. Також переніс хворобу Боткіна у 2002 році. Туберкульоз,
цукровий діабет, венеричні захворювання заперечує. Хронічні супутні
захворювання заперечує.

Сімейний анамнез необтяжений.

Алергологічний анамнез не обтяжений, гемотрансфузій не проводилося.

V.Об’єктивне обстеження

Загальний стан хворого: середньої тяжкості.

Стан свідомості: ясна. Положення хворого: активне. Вираз обличчя:
тривожний. Будова тіла: пропорційна ,конституція тіла нормостенічна:
Зріст 190см, вага 85 кг. ІМТ: 23.5 (норма до 25). Температура тіла в
пахвинній западині – 37,8 С. ЧСС 90у/хв. ЧД 20/хв. АТ 120/75 мм.р.ст.
Стан вгодованості: помірний.

Огляд шкіри і видимих слизових оболонок: Шкірні покриви блідо-

рожеві ,чисті. Тургор шкіри збережений. Вологість: помірно
волога,потовиділення незначно посилене, еластичність : еластична .
Видимі слизові оболонки блідо-рожевого забарвлення. Набряки: не
спостерігаються.
Шкірні деривати. Нігті: форма без особливостей ,колір звичайний. Волосся:
густе, м’яке і чисте. Підшкірна жирова клітковина: розвинена помірно та
розподілена рівномірно.

М'язова система: М’язи добре розвинені, тонус збережений, болі при

пальпації не спостерігаються.
Кісткова система: без особливостей. Деформації кісток та суглобів
відсутні, біль та припухлість не спостерігаються, рухи збережені, в
повному обсязі.

Дослідження лімфатичних вузлів: піднижньощелепні та пахвові лімфатичні

вузли пальпуються, не болючі , не ущільнені, не спаяні між собою та з
шкірою, змін шкіри над лімфатичними вузлами не спостерігається.
Щитоподібна залоза: не збільшена, м’якої консистенції, не болюча.
Кінцівки: симетричні. Шкіра: без особливостей, місцевої зміни кольору
не спостерігається. Набряки: не спостерігаються.

Нервова система та нервово-психічна сфера

Працездатність пригнічена.Шум у вухах, головний біль, судоми відсутні.
Всі види чутливості шкіри збережені в повному обсязі. Мова та пам’ять не
порушені. Парези, паралічі, неконтрольовані рухи відсутні.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, колінний, ахіллів збережені. Патологічні
рефлекси не виявлені. Менінгеальні симптоми(Симптом Керніга —
неможливість розігнути ногу хворого в колінному суглобі, коли вона зігнута
в кульшовому.Симптоми Брудзинського:Верхній симптом — при
пасивному приведенні голови хворого до груднини, в положенні лежачи на
спині, ноги його згинаються в колінних і кульшових суглобах.Середній
симптом — таке ж згинання ніг при натисканні на лобок. Нижній симптом —
при пасивному згинанні однієї ноги хворого в колінному і тазостегновому
суглобах інша нога згинається аналогічним чином)негативні.
Зір, слух, нюх не порушені.

Органи дихання
Огляд.
Форма грудної клітки нормостенічна, епігастральний кут складає 90
градусів. Асиметричні випинання або западання грудної клітини відсутні.
Дихання через ніс вільне, тип дихання змішаний. Рух грудної клітки
симетричний. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в
акті дихання. Частота дихання: 20/хв, задишка відсутня. Патологічне
дихання не спостерігається.
Виділення з носа відсутні. Голос без осиплостей. Кашель відсутній.
Пальпація.
Болючість: не болюча. Еластичність: еластична. Голосове тремтіння:
помірної інтенсивності, симетричність: симетрично проводиться з усіх
сторін.
 Порiвняльна перкусiя легень:
При проведенні порівняльної перкусії спостерігаємо: ясний легеневий
звук над усією поверхнею легень.

Топографiчна перкусiя легень

Визначення висоти стояння верхiвок спереду: і зліва і зправа висота
стояння верхівок на 4 сантиметри вище від верхнього краю ключиць.
Визначення висоти стояння верхiвок ззаду: і зліва і зправа висота стояння
верхівок збігається з верхньою межею остистого відростка 7 шийного
хребця.
Визначення ширини верхівок: ширина полів Креніга зліва – 5 см , ширина
полів Креніга зправа – 6 см.

Межi легень
Нижнi: Праворуч лiворуч
парастернальна лiнiя верхній край VІ ребра На рівні ІІІ ребра
серединно-ключична нижнiй край VI ребра На рівні ІІI ребра
передня пахвова нижній край VII ребра нижній край VII
ребра
середня пахвова верхній край VIII верхній край VIII
ребра ребра
задня пахвова нижній край VIII нижній край VIII
ребра ребра
лопаткова На рівні ІX ребра На рівні ІX ребра
паравертебральна на рiвнi остистого на рiвнi остистого
відростка XI грудного відростка XI грудного
хребця хребця
рухомiсть нижнiх країв 6 см 6 см
легень
 Аускультація легень:
Дихання: везикулярне. Хрипи, крепітація ,шум тертя плеври, шум плескоту
по Гіппократу, шум падаючої краплі не визначаються.

Серцево-судинна система
Огляд ділянки серця і периферичних судин:
Вираженої пульсації сонних артерій у ділянці шиї не спостерігається.
Серцевий горб та серцевий поштовх не визначаються.
Пальпація ділянки серця.
Верхівковий поштовх: локалізується у V міжребер’ї на 1 см досередини від
лівої серединно-ключичної лінії, Площа верхівкового поштовху складає
2 х 2 см. Помірної сили, помірної висоти, резистентний, позитивний.
Перкуссія
Відносна серцева тупість:
права межа: правий край грудини.
ліва межа: на 0,5 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.
верхня межа: на рівні ІІІ ребра.
Абсолютна серцева тупість:
права межа - лівий край грудини.
ліва межа - на 2 см досередини від лівої серединно-ключичної лінії.
верхня межа – на рівні ІV ребра.

Аускультація серця:
Ритм серця: ритмічний.
Частота серцевих скорочень: 90 у/хв.
Тони серця: збережені. Ритмічність: ритмічні. Патологічні шуми: відсутні.
Артеріальний пульс:
Частота пульса: 90 у/хв.
Напруга пульса: помірно напружений , наповнення: помірне
,симетричність:симетричний.
Дефіцит пульса: відсутній.

Дослідження артеріального тиску: АТ на лівій руці 120/75мм.рт.ст., на

правій руці АТ 120/75 мм.рт.ст.

Система органів травлення

Огляд ротової порожнини:
 Губи: блідо-рожеві. Язик: незначно вологий, спостерігається
обкладеність білуватим, нещільним нальотом, сосочки добре виражені,
виразок, тріщин, кірок, відбитків зубів, рубців немає.
Зів і глотка: чисті ,блідо-рожевого кольору, сухі, висипань, рубців,
крововиливів, виразок, патологічної пігментації немає. Ясна рожевого
кольору, кровоточивості немає. М‘яке та тверде піднебіння блідо-
рожевого кольору. Нашарувань, виразок, геморагій не виявляється.
Мигдалики не збільшені, блідо-рожевого кольору, патологічних
нашарувань, виразок немає. Зуби звичайної форми та кольору, карієсу
немає.
Огляд живота:
Форма живота: плаский , розмір: не збільшений,
симетричність:симетричний.
Підшкірно- жирова клітковина: розвинута помірно.
Розширення підшкірних вен: не спостерігається.
Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права
половина дещо відстає від лівої.Під час кашлю біль в правій здухвинній
ділянці посилюється(позитивний симптом Караваєвої) Розбіжності м'язів
черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.

Перкусія живота: болісна, у напрямку від епігастрію до гіпогастрію над

кишечником визначається тимпанічний звук, над правою клубовою ділянкою
– притуплений тимпанічний звук.

Пальпація живота:
При поверхневій пальпації живота у правій здухвинній ділянці виявлено
напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість, підвищену
чутливість ,позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення болю
при різкому прибиранні пальців після попереднього м'якого натискання на
передню черевну стінку в правій здухвинній ділянці живота).
Позитивні симптоми подразнення очеревини: Образцова(посилення болю у
правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в
колінному суглобі правої ноги), Роздольського(поява чи посилення болю
при дозованому постукуванні по передній черевній стінці),Бартомє-
Міхельсона(посилення болю при точковій пальпації у правій здухвинній
ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці), Ровзинга(при пальпації
в лівій здухвинній ділянці та одночасному натисканні на низхідний відділ
ободової кишки тиск газів передається на ілеоцекальну ділянку, що
супроводжується болем),Сітковського (хворий відчуває посилення болю у
правій здухвинній ділянці в положенні на лівому боці).

Глибока, ковзна, методична, систематична, топографічна пальпація за

методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: неможлива через різку
болючість та дефанс м’язів передньої черевної стінки.
Аускультація живота: перистальтика кишечника помірно-послаблена.

Печінка:
Нижній край печінки пальпується. Локалізується по краю реберної дуги, є
м'яким, загостреним, безболісним.
розміри печінки по Курлову:
Складають 9х8х7 відповідно по правій серединно-ключичній, передній
серединній лініях і лівій реберній дузі .
Ділянка жовчного міхура: не болюча. Симптоми Мерфі(неконтрольована
затримка дихання через посилення болю при пальпації правого підребер'я
після глибокого вдиху), Ортнера(біль, що з'являється в області жовчного
міхура при легкому битті ребром долоні по правій реберній дузі) негативні.
Френікус симптом(болючість в проекції жовчного міхура при пальпації між
ніжками грудино-ключично-соскоподібного м'яза праворуч) негативний.
Пальпація селезінки та підшлункової: селезінка та підшлункова залоза
не пальпуються. Симптом Дежардена (болючість при пальпації в
панкретичній точці Дежардена (проекція головки підшлункової залози), що
розташовується на 4-6 см від пупка по лінії, що з'єднує праву пахвову
западину з пупком),Симптом Мейо-Робсона (болючість в точці Мейо-
Робсона - проекції хвоста підшлункової залози, на межі середньої та
зовнішньої третини відрізка лінії, проведеної через пупок, ліву реберну дугу і
пахвову западину зліва), Симптом Кача (пальпація болюча у проекції правих
поперечних відростків Th IX-Th XI та лівих поперечних відростків Th VIII-
Th IX грудних хребців) негативні. Перкуторний розмір тупості селезінки:
перкутуючи по X ребру, перкуторний розмір тупості селезінки становить 6х5
см.
Сечовидільна система
При огляді набряки та болі не спостерігаються. При проведенні пальпації у
нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького
(посилення болісних відчуттів після постукування в поперековій ділянці в

місцях проекції нирок) негативний з обох сторін. При перкусії сечовий

міхур не виступає над лобком. Діурез без змін, сечовипускання довільне,
близько 6-7 разів на добу , не болюче. Сеча солом'яно-жовтого кольору.
Статева система
При огляді зовнішніх статевих органів змін шкіри не виявлено. Розвиток
первинних та вторинних статевих ознак відповідає віку , за Таннером
припадає на V фазу.
Ендокринна система
Щитоподібна залоза: не збільшена, м’якої консистенції, не болюча.
Спостерігається оволосіння за чоловічим типом. Пропорційність тулуба і
кінцівок збережена, відповідають віку.

Місцевий статус
Передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права
половина дещо відстає від лівої. Під час кашлю біль в правій здухвинній
ділянці посилюється(позитивний симптом Караваєвої).

Перкусія живота: болісна, у напрямку від епігастрію до гіпогастрію над

кишечником визначається тимпанічний звук, над правою клубовою ділянкою
– притуплений тимпанічний звук.
Пальпація живота:
При поверхневій пальпації живота у правій здухвинній ділянці виявлено
напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість, підвищену
чутливість ,позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення болю
при різкому прибиранні пальців після попереднього м'якого натискання на
передню черевну стінку в правій здухвинній ділянці живота).
Позитивні симптоми подразнення очеревини: Образцова(посилення болю у
правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в
колінному суглобі правої ноги), Роздольського(поява чи посилення болю
при дозованому постукуванні по передній черевній стінці),Бартомє-
Міхельсона(посилення болю при точковій пальпації у правій здухвинній
ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці), Ровзинга(при пальпації
в лівій здухвинній ділянці та одночасному натисканні на низхідний відділ
ободової кишки тиск газів передається на ілеоцекальну ділянку, що
супроводжується болем),Сітковського (хворий відчуває посилення болю у
правій здухвинній ділянці в положенні на лівому боці).

Глибока, ковзна, методична, систематична, топографічна пальпація за

методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: неможлива через різку
болючість та дефанс м’язів передньої черевної стінки.
Аускультація живота: перистальтика кишечника помірно-послаблена.

VI. Попередній діагноз

На основі скарг хворого:
- активних: інтенсивний постійний біль, ниючого характеру, що
локалізується в правій здухвинній ділянці живота, який не іррадіює,
посилюються при кашлі та глибокому диханні.
- пасивних: слабкість, швидка стомлюваність, озноб, зниження апетиту та
підвищення температури тіла до субфебрильних цифр , нудоту, одноразове
блювання, закреп.
На основі анамнезу захворювання:
Вважає себе хворим з 18.04, коли зранку ,приблизно через 2 години після
сніданку, з’явився гострий, постійний біль в епігастрії , котрий
супроводжувався нудотою та одноразовим блюванням , кислого характеру з
домішками неперетравленої їжі, яке не призвело до полегшення. Вже
надвечір біль перемістився в праву нижню(здухвинну) ділянку живота,
з’явився озноб та підвищилась температура тіла до 37,5С. Самостійно
прийняв препарат «Но-шпа» та «Мезим-форте» по 1 таблетці, але стан не
покращився.
На основі об'єктивних даних про:
Загальний стан хворого: середньої тяжкості. Температура тіла в пахвинній
западині – 37,8 С. Пульс: 90у/хв – тахікардія.
Огляд травної системи: Язик: незначно вологий, спостерігається
обкладеність білуватим, нещільним нальотом, зів та глотка сухі. Передня
черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права половина
дещо відстає від лівої. Під час кашлю біль в правій здухвинній ділянці
посилюється(позитивний симптом Караваєвої).

Перкусія живота: болісна, у напрямку від епігастрію до гіпогастрію над

кишечником визначається тимпанічний звук, над правою клубовою ділянкою
– притуплений тимпанічний звук.
Пальпація живота:
При поверхневій пальпації живота у правій здухвинній ділянці виявлено
напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість, підвищену
чутливість ,позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення болю при
різкому прибиранні пальців після попереднього м'якого натискання на
передню черевну стінку в правій здухвинній ділянці живота).
Позитивні симптоми подразнення очеревини: Образцова(посилення болю у
правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в
колінному суглобі правої ноги), Роздольського(поява чи посилення болю при
дозованому постукуванні по передній черевній стінці),Бартомє-
Міхельсона(посилення болю при точковій пальпації у правій здухвинній
ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці), Ровзинга(при пальпації
в лівій здухвинній ділянці та одночасному натисканні на низхідний відділ
ободової кишки тиск газів передається на ілеоцекальну ділянку, що
супроводжується болем),Сітковського (хворий відчуває посилення болю у
правій здухвинній ділянці в положенні на лівому боці).
Глибока, ковзна, методична, систематична, топографічна пальпація за
методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: неможлива через різку
болючість та дефанс м’язів передньої черевної стінки.
Аускультація живота: перистальтика кишечника помірно-послаблена.
Можемо встановити попередній діагноз: Гострий апендицит.
Супутні захворювання: відсутні.

VIII.План обстеження
Лабораторні методи дослідження

1.Загальний аналіз крові.

2.Загальний аналіз сечі.
3.Коагулограма.
4.Група крові, резус-приналежність.

Інструментальні методи дослідження

1.УЗД черевної порожнини.

2.Електрокардіографія.
3.Рентенографія органів грудної клітини.

ІХ. Додаткові методи дослідження.

Загальний аналіз крові (18.04.2023р.):
Показник Отримані дані Норма
Еритроцити 4,7х1012/л 4,5-5,0 х1012/л
Гемоглобін 136 г/л 140-160 г/л
Кольоровий показник 0,9 0,85-1,0
Тромбоцити 230 х 109/л 180-320х109/л
Лейкоцити 12х109/л 6,0-8,0х109/л
Нейтрофіли:
- паличкоядерні 12% 2-4%
- сегменто-ядерні 54% 47-60%
Еозинофіли 2% 0,5-5%
Базофіли - 0-0,5%
Лімфоцити 28% 25-30%
Моноцити 4% 6-8%
ШОЕ 25мм/год 6-12мм/год

Висновок: В загальному аналізі крові виявлено ознаки запальної реакції

(лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ).
Загальний аналіз сечі (18.04.2023 р.):
Показник Отримані дані
Кількість 190мл
Колір світло-жовтий
Реакція кисла
Прозорість повна
Питома вага 1015
Білок -
Цукор -
Лейкоцити 2-3 в полі зору
Еритроцити не визначаються
Епітелій плоский 1-3 в полі зору
Бактерії -
Висновок: В загальному аналізі сечі відхилень від норми не виявлено.
Коагулограма (18.04.2023р):
Показник Отримані дані Норма

Час зсідання крові 7 хв 5-10 хв

Час рекальцифікації 115 сек 60-120 сек

плазми
Протромбіновий час 13 сек 12-15 с

Протромбіновий 94,2% 80-105%

індекс
Фібриноген 3,5 г/л 2-4 г/л
Толерантність плазми 8 хв 6-11 хв
до гепарину

Фібриноліз 16% 15-20%

Висновок: Відхилень від норми не виявлено.

Група крові (18.04.2023р.) III(B), Rh-фактор позитивний.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (18.04.2023р.):

Печінка: звичайного розташування, не збільшена, передньо-задній розмір

правої частки 17.4 см, лівої частки – 8.6 см, контури рівні, краї гострі.
Ехоструктура печінки однорідна. Ехогенність – не змінена.
Судинний малюнок не змінений. Жовчні протоки не розширені.
Жовчний міхур: розташований звичайно. Без патологічних змін.
Підшлункова залоза: звичайної форми. Контури її чіткі, рівні. Розміри не
збільшені. Ехоструктура залози однорідна. Ехогенність не змінена.
Вірсунгова протока не розширена.
Селезінка: звичайної форми, контури її чіткі, рівні. Розміри не збільшені.
Ехоструктура селезінки однорідна, ехогенність не змінена.
Права нирка: розташована звичайно. Дихальна рухливість нормальна.
Контури нирки чіткі та рівні. Розміри не збільшені. Товщина паренхіми
в межах фізіологічної норми. Ехоструктура паренхіми збережена,
кортико-медулярна диференціація виражена. Чашково-лоханкова
система не розширена. Конкременти не визначаються.
Ліва нирка: розташована звичайно. Дихальна рухливість нормальна.
Контури нирки чіткі та рівні. Розміри не збільшені. Товщина паренхіми
в межах фізіологічної норми. Ехоструктура паренхіми збережена,
кортико-медулярна диференціація виражена. Чашково-лоханкова
система не розширена. Конкременти не визначаються.
У правій здухвинній ділянці: Виявлено розширену трубчасту структуру, що
є резистентною до стиснення та заповненою рідиною зі сліпим закінченням,
що відповідає апендиксу. Його розміри складають 11,2х7,4 см, стінка
стоншена, візуалізується гіперехогенний фокус тіні в середній частині
апендикса ,що відповідає апендиколіту. На поперечному зрізі апендикс має
характерний вид з концентричними лініями - симптом «мішені». У правому
нижньому квадранті наявна невелика кількість вільної рідини.

Пухлиноподібних утворень в черевній порожнині не виявлено.

Висновок: Наявна УЗД картина гострого апендициту.

Електрокардіографія (18.04.2023р.):

Ритм правильний ,синусовий ,ЧСС 90 уд/хв, інтервал PQ – 0,12 с. Комплекс

QRS – 0,06 с., недеформований, інтервал QT – 0,31 с. Електрична вісь серця
розташована нормально.
Висновок: Патологічних змін в роботі серця не виявлено.

Рентгенографія органів грудної клітини (18.04.2023р.):

На рентгенограмі органів грудної клітини свіжих осередкових і
інфільтративних змін в легенях не визначається. Корені легень
структуровані, не розширені, легеневий малюнок не змінений, тканина
гомогенна, синуси вільні від рідини, серцева тінь без особливостей.

Висновок: Патологічних змін структури серця та легень не виявлено.

 Х. Клінічний діагноз

На основі скарг хворого:

- активних: інтенсивний постійний біль, ниючого характеру, що
локалізується в правій здухвинній ділянці живота, який не іррадіює,
посилюються при кашлі та глибокому диханні.
- пасивних: слабкість, швидка стомлюваність, озноб, зниження апетиту та
підвищення температури тіла до субфебрильних цифр , нудоту, одноразове
блювання, закреп.
На основі анамнезу захворювання:
Вважає себе хворим з 18.04, коли зранку ,приблизно через 2 години після
сніданку, з’явився гострий, постійний біль в епігастрії , котрий
супроводжувався нудотою та одноразовим блюванням , кислого характеру з
домішками неперетравленої їжі, яке не призвело до полегшення. Вже
надвечір біль перемістився в праву нижню(здухвинну) ділянку живота,
з’явився озноб та підвищилась температура тіла до 37,5С. Самостійно
прийняв препарат «Но-шпа» та «Мезим-форте» по 1 таблетці, але стан не
покращився.
На основі об'єктивних даних про:
Загальний стан хворого: середньої тяжкості. Температура тіла в пахвинній
западині – 37,8 С. Пульс: 90у/хв – тахікардія.
Огляд травної системи: Язик: незначно вологий, спостерігається
обкладеність білуватим, нещільним нальотом, зів та глотка сухі. Передня
черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права половина
дещо відстає від лівої. Під час кашлю біль в правій здухвинній ділянці
посилюється(позитивний симптом Караваєвої).

Перкусія живота: болісна, у напрямку від епігастрію до гіпогастрію над

кишечником визначається тимпанічний звук, над правою клубовою ділянкою
– притуплений тимпанічний звук.
Пальпація живота:
При поверхневій пальпації живота у правій здухвинній ділянці виявлено
напруження м'язів передньої черевної стінки, болючість, підвищену
чутливість ,позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга (посилення болю при
різкому прибиранні пальців після попереднього м'якого натискання на
передню черевну стінку в правій здухвинній ділянці живота).
Позитивні симптоми подразнення очеревини: Образцова(посилення болю у
правій здухвинній ділянці при пальпації під час піднімання випрямленої в
колінному суглобі правої ноги), Роздольського(поява чи посилення болю при
дозованому постукуванні по передній черевній стінці),Бартомє-
Міхельсона(посилення болю при точковій пальпації у правій здухвинній
ділянці в положенні хворого лежачи на лівому боці), Ровзинга(при пальпації
в лівій здухвинній ділянці та одночасному натисканні на низхідний відділ
ободової кишки тиск газів передається на ілеоцекальну ділянку, що
супроводжується болем),Сітковського (хворий відчуває посилення болю у
правій здухвинній ділянці в положенні на лівому боці).
Глибока, ковзна, методична, систематична, топографічна пальпація за
методом В.П. Образцова і М.Д. Стражеска: неможлива через різку
болючість та дефанс м’язів передньої черевної стінки.
Аускультація живота: перистальтика кишечника помірно-послаблена.
Даних додаткових методів дослідження:

В загальному аналізі крові виявлено ознаки запальної реакції (лейкоцитоз,

зсув лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ).

На УЗД – ознаки гострого запального процесу в правій клубовій ділянці:

Виявлено розширену трубчасту структуру, що є резистентною до стиснення
та заповненою рідиною зі сліпим закінченням, що відповідає апендиксу.
Його розміри складають 11,2х7,4 см, стінка стоншена, візуалізується
гіперехогенний фокус тіні в середній частині апендикса ,що відповідає
апендиколіту. На поперечному зрізі апендикс має характерний вид з
концентричними лініями - симптом «мішені». У правому нижньому квадранті
наявна невелика кількість вільної рідини.

Таким чином, виходячи з усього вище зазначеного можна встановити

клінічний діагноз: Гострий апендицит.

Супутні захворювання: відсутні.

Ускладнення: відсутні.

ХІ. Передопераційний епікриз

На операцію 18.04.2023 р. підготовлений хворий Кожухов Є.М 28років.

Котрий був доставлений бригадою ШМД та екстрено госпіталізований
18.04.2023 р. у приймальне відділення Дніпропетровської обласної клінічної
лікарні ім.Мечнікова ,а потім звідти спрямований до хірургічного відділення
№2 ДОКЛ ім.Мечнікова.
Згідно з даними анамнезу, об’єктивного дослідження та даних додаткових
методів обстеження був поставлений клінічний діагноз – Гострий
апендицит.
Супутніх захворювань та ускладнень під час обстеження не виявлено.
Після підготовки хворому планується оперативне втручання – Екстрена
апендектомія під комбінованим внутрішньовенним наркозом (кетамін,
тіопентал натрію). Група крові хворого: ІІІ(В) Rh+
Показання до операції: вираженість клінічних проявів (сильний больовий
синдром), які знижують якість життя хворого та можливість розвитку
ускладнень – перитоніту, є показаннями до операції. Протипоказання
відсутні. Передбачуваний обсяг крововтрати - незначний, тому
інтраопераційна гемотрансфузія не планується. Згоду хворого на операцію
отримано.

ХІІ. Протокол операції.

Дата операції: 18.04.2023р., початок – 18:00, кінець – 19:00.

Назва операції – Екстрена апендектомія.

Вид знеболювання: ВВН: тіопентал натрію 2,5% в/в повільно

Прізвище хірурга: БЛМ

 Прізвище асистента: КВМ

Прізвище анестезіолога: МБА

Прізвище операційної сестри: ВНА

Положення хворого: лежачи на спині з опущеним на 10-15ᵒ ножним кінцем і

нахилом стола вліво. Обробка операційного поля: 3 рази 5% розчином йоду.
Проведено доступ Волковича-Дьяконова-Мак Бурнея паралельно до
пахвової зв’язки довжиною 8 см з пошаровим розкриттям стінки черевної
порожнини. При огляді місця секції - очеревина помірно гіперемована,
рухливий гіперемований сальник. Вилучена в рану сліпа кишка та апендикс.
Відросток потовщений в апікальній частині, напружений, гіперемований.
Затискачем захоплено брижу апендикса близько верху, а сліпу кишку
повернуто назад в черевну порожнину. Черевна порожнина відгороджена
вологими марлевими тампонами. Брижа апендикса фіксована між зажимами,
а судини брижі ретельно проліговані. Розсічення брижі апендикса з
відділенням апендикса від брижі на всьому її протязі. Лігування судин
апендикса та перев’язка його основи тонким кетгутом. Червоподібний
відросток відведено догори і накладено круговий (кисетний) серозно-
м'язовий шов, синтетичною капроновою ниткою 3/00 на атравматичній
голці на стінку сліпої кишки на відстані 1,5 см від основи червоподібного
відростка. Накладено затискач на 0,3-0,5 см вище накладеної лігатури і
червоподібний відросток одномоментно відсічено. Культю червоподібного
відростка змащено 5% спиртовим розчином йоду та занурено всередину
кисетного шва. На кисетний шов зверху аналогічною синтетичною ниткою
на атравматичній голці накладено Z-подібний серо-серозний шов із
зануренням культі в стінку кишки. Гемостаз ділянки операції, ревізія та
багатократна санація місця оперативного втручання, дренування черевної
порожнини. Пошарове ушивання рани до дренажу. Накладена асептична
пов’язка.
Рапорт медичної сестри: всі інструменти та марлеві матеріали на місці. Шви
на кожні розрізи. Асептичні пов’язки.
Макропрепарат : апендикс гіперемований, збільшений , довжиною приблизно
10 см, потовщений. Брижа інфільтрована , гіперемована У просвіті відростка
є гній.
Хворий прокинувся після накладання останніх швів на шкіру. Екстубований
на столі. Свідомість ясна.
Інтраопераційний діагноз: Гострий флегмонозний апендицит.

ХІІІ. Щоденники спостережень

День після операції – перший 18.04.2023р.

Скарги на біль у місці післяопераційної рани, головний біль, слабкість.
Стан середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна, положення
пасивне,вираз обличчя неспокійний. Пацієнт не здатний підвестися з ліжка
самостійно через наявну слабкість. Шкірні покриви чисті, фізіологічного
кольору. Температура тіла 36.8С. У легенях дихання везикулярне ,
перкуторно ясний легеневий звук над усією поверхнею. ЧД 20/хв. При
аускультації серця - тони звучні, ритм правильний ,патологічних шумів не
виявляється, ЧСС 80у/хв. АТ: на обох руках 120/75 мм.рт.с.
При огляді живіт правильної форми, симетрично бере участь в акті дихання.
При пальпації м'який , сильно болісний в ділянці післяопераційної рани.
Дефанс м’язів передньої черевної стінки відсутній. Аускультативно
перистальтика помірно-послаблена. Пов’язка помірно волога , через дренаж
виділяється незначна кількість серозної рідини.Сечовипускання безболісне,
вільне, виділилося близько 200 мл сечі світло-жовтого кольору. Набряки
відсутні.
Режим: палатний.

Призначення:

1.Голод ,дозволено вживання води

2.Постільний режим

3.Перев'язка, з попередньою обробкою післяопераційного шва розчином

Мірамістіна 0,1 мг з подальшим накладанням асептичної пов’язки
,промивання дренажу. Холод на післяопераційну рану.
4.З метою відновлення водного-електролітного балансу та детоксикаційної
терапії призначено препарат групи регуляторів водно-електролітного балансу
Rp.: Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml
D. S. В\в 3 рази на день
5. Для поповнення об'єму рідини при клітинній дегідратації призначено
препарат із групи замінники плазми та інших компонентів крові
Rp .: Sol. Glucosi 5% - 400,0
D.t.d. N.10 in amp
S. Вводити в / в крапельно розчин глюкози 5% 2 рази на день
6. З метою профілактики післяопераційних ускладнень призначено препарат
із групи цефалосопринів
Rp .: Сeftriaxoni 1,0
D.t.d.N 1 in flac.
S.Вміст флакона розчинити в 10 мл стерильної води для ін'єкції, вводити
внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу.

7.З метою купірування больового синдрому призначено препарат із групи

опіоїдних наркотичних анальгетиків:
Rp.: Sol. Рrоmеdоli 2% рrо injесt 1 ml
D.t.d. № 5 in amp.
S.: Вводити внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на день.
8. З метою підтримання нормальної мікрофлори та попередження
дисбактеріозу кишечника внаслідок тривалої антибактеріальної терапії
призначено :
Rp: Sol. "Hylak Fortе" 100 ml
D.S. по 40 капель 3 рази на день.

День після операції –третій 20.04.2023р.

Скарги на біль у місці післяопераційних ран, дискомфорт в ділянці
встановленого дренажа. Стан задовільний. Свідомість ясна, положення
активне, вираз обличчя спокійний. Пацієнт самостійно встає з ліжка. Шкірні
покриви чисті, фізіологічного кольору. Температура тіла 36.6С. У легенях
дихання везикулярне , перкуторно ясний легеневий звук над усією
поверхнею. ЧД 19/хв. При аускультації серця - тони звучні, ритм
правильний ,патологічних шумів не виявляється, ЧСС 80у/хв. АТ: на обох
руках 120/80мм.рт.с.При огляді живіт правильної форми, симетрично бере
участь в акті диханні. При пальпації м'який , помірно болісний в ділянці
післяопераційної рани. Дефанс м’язів передньої черевної стінки відсутній.
Аускультативно перистальтика помірно виражена,відновлена .
Випорожнення 1 раз на добу,закрепу немає. Пов’язка чиста та суха.
Сечовипускання безболісне, вільне. Діурез близько 1,3 літра на добу.
Набряки відсутні.
Режим палатний.

Призначення:

1. Дієтичний стіл №0б.

2.Видалення дренажу.

3.Продовження перев'язок та прикладання холоду.

4.Відміна препарату «Промедол» та призначення ненаркотичного

анальгетика:

Rp: Sol. Ketolongi 1 ml.

D.t.d. № 5 in amp.

S. По 1 ампулі внутрішньом’язово 2 рази на добу.

5. Продовжити Цефтріаксон з метою профілактики післяопераційних

ускладнень.

Інші призначення залишити без змін.

День після операції – восьмий 25.04.2023р

Скарги на тягнучі болі в області операційної рани та виникнення гематоми в
місці встановленого катетера.Стан задовільний. Свідомість ясна, положення
активне, вираз обличчя спокійний. Пацієнт самостійно встає з ліжка. Шкірні
покриви чисті, фізіологічного кольору. Температура тіла 36.6С. У легенях
дихання везикулярне , перкуторно ясний легеневий звук над усією
поверхнею. ЧД 20/хв. При аускультації серця - тони звучні, ритм
правильний ,патологічних шумів не виявляється, ЧСС 75у/хв. АТ: на обох
руках 120/80мм.рт.с.При огляді живіт правильної форми, симетрично бере
участь в акті диханні. При пальпації м'який , помірно болісний в ділянці
післяопераційної рани. Дефанс м’язів передньої черевної стінки відсутній.
Аускультативно перистальтика добре виражена,відновлена . Випорожнення 2
рази на добу, закрепу немає.Сечовипускання безболісне, вільне. Діурез
близько 1,3 літра на добу. Набряки відсутні. Пов’язка чиста та суха, Пов'язка
чиста ,суха. Шви зняті. Рана загоїлася первинним натягом. Накладена
асептична пов'язка. Хворий готовий до виписки.

Призначення:
1.Дієтичний стіл №0б.

2.Знеболювальне

Rp.: Tab. Analgini 0,5 № 20

D.S. всередину після їжі, по 1 таблетці 2 р/добу при сильних болях.

XIV.Виписний епікриз

Хворий Кожухов Є.М. надійшов до стаціонару хірургічного відділення №2

ДОКЛ ім.Мечнікова 18.04.2023 р. Час перебування в клініці – 8 днів. При
надходженні скаржився на інтенсивний постійний біль, ниючого характеру,
що локалізується в правій здухвинній ділянці живота, не іррадіює,
посилюються при кашлі та глибокому диханні, слабкість, швидку
втомлюваність, озноб, зниження апетиту та підвищення температури тіла до
субфебрильних цифр , нудоту, одноразове блювання, закреп. При огляді -
передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, при цьому права
половина дещо відстає від лівої, перкусія- болісна, у напрямку від епігастрію
до гіпогастрію над кишечником визначається тимпанічний звук, над правою
клубовою ділянкою – притуплений тимпанічний звук.
При поверхневій пальпації- напруження м'язів передньої черевної стінки,
болючість, підвищена чутливість ,позитивні симптоми подразнення
очеревини. Глибока пальпація неможлива ,різко болісна.
При дослідженні виявлено:
Загальний аналіз крові – виражені ознаки запального процесу в організмі.
На УЗД - ознаки гострого запального процесу в правій клубовій ділянці
черевної порожнини.

Заключний діагноз :Гострий флегмонозний апендицит.

Супутні захворювання та ускладнення: відсутні.

Проведено оперативне втручання: Екстрена апендектомія.

Комплексне післяопераційне лікування: Перев'язка, з попередньою обробкою

післяопераційного шва розчином Мірамістіна 0,1 мг з подальшим
накладанням асептичної пов’язки ,промивання дренажу. Холод на
післяопераційну рану. 1.Solutionis Natrii chloridi isotonicae 0,9% — 500 ml. В\в
3 рази на день, 2.Sol. Glucosi 5% - 400,0 ., в / в крапельно розчин 5% 2 рази на
день., 3. Сeftriaxoni 1,0.,Вміст флакона розчинити в 10 мл стерильної води
для ін'єкцій, вводити внутрішньовенно крапельно 1 раз на добу. 4. Sol.
Рrоmеdоli 2% рrо injесt 1 ml Вводити внутрішньом’язово по 1 мл 1 раз на
день, 5.Sol. "Hylak Fortе" 100 ml по 40 капель 3 рази на день. 6. Дієтичний
стіл №0б. 7.Sol. Ketolongi 1 ml. По 1 ампулі внутрішньом’язово 2 рази на
добу. 8.Tab. Analgini 0,5 № 20 всередину після їжі, по 1 таблетці 2 р/добу при
сильних болях.

Прогноз

Для життя: сприятливий.

Для повного одужання: сприятливий.

Для працездатності: сприятливий.

Рекомендації:
- Дієта: виключити гостру, смажену, жирну їжу, солодкі
газовані напої.
- Уникнення стресу
- Помірна фізична активність
- Регулярність прийомів їжі