МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені

О.О.БОГОМОЛЬЦЯ
Кафедра педіатрії №1

Завідувач кафедри доктор мед. наук,

професор Березенко Валентина Сергіївна
Куратор доцент, кандидат мед. наук,
Бондаренко Наталія Юріївна

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Пацієнт: Якобчук Андрій Петрович
Клінічний діагноз:
Основний - Рахіт важкого ступеня тяжкості, період розпалу,
підгострий перебіг
Ускладнення основного захворювання - Спазмофілія, маніфестна
форма

Студентка 4 курсу, М1,

групи 8106, Афанасенко Я.В.

Київ - 2022
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
ПІБ хворого: Якобчук Андрій Петрович
Вік : 9міс., дата народження: 12.09.2021р.
Домашня адреса: м. Київ, пр. Соборності, 11, кв.36
Дата госпіталізації: 01.06.2022 р.
Дата виписування : 14.06.2022р.
Закінчення хвороби: покращання стану
Ким направлений хворий- Дитяча обласна поліклініка м. Київ
Діагноз при направленні – Рахіт?
Діагноз при госпіталізації – Рахіт важкого ступеня тяжкості, період розпалу,
підгострий перебіг, ускладнений маніфестною формою спазмофілії.
II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Батьки звернулися зі скаргами на деформацію грудини та хребта у дитини,
відсутність зубів, облисіння потилиці, безпричинні хаотичні рухи та плач,
постійні запори, занепокоєння, підвищену пітливість, млявість у рухах дитини,
явне відставання у моторному розвитку, хлопчик погано сидить, не повзає,
схильний до судом і спастичних станів.
Вони вважають дитину хворою з січня 2022 року. Хвороба мала поступовий
характер. Перші симптоми були постійні запори, неспокій дитини, лякливість,
безпричинний плач. Причиною госпіталізації стало наростання клінічних
симптомів хвороби і поступове погіршення стану дитини. З народження дитина
неспокійна. На початку хвороби батьки помітили млявість дитини у рухах,
пізно почав перевертатися зі спини на живіт, погано сидить, не повзає,
з’явилися запори. На початку травня помітили зміни в формі грудини,
з’явилися потовщення округлої форми на краях грудини та «перлинний
браслет» на верхніх кінцівках.
Активність дитини знижена, поведінка неспокійна (постійно плаче): сон
поверхневий, температура тіла 36,6°С. Болі у суглобах та м’язах не
відмічається. Припухлості, почервоніння та скутості суглобів відсутні. Іноді
спостерігаються періодичні спастичні скорочення окремих м’язових груп.
Набряки в дитини відсутні, болі в ділянці серця відсутні. Блювоти не
відмічають, зригує рідко через 15 хв після їжі. Відрижка відсутня, болі в ділянці
живота відсутні. Випорожнення 2 рази на день, сформовані, коричневі, без
специфічного запаху.
У дитини відмічається облисіння потилиці, надмірна пітливість. Зріст дитини
менший, ніж необхідний при даному віці. Батьки відмічають часті хаотичні
рухи дитини. Порушення чутливості не відмічається.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Антенатальний період: вагітність перша, протікала без токсикозу, умови життя
задовільні, харчовий раціон збалансований, режим вагітної відповідав
оптимальним показникам, шкідливих впливів та захворювань у матері на
момент вагітності не було. Пологи пройшли на 39 тижні вагітності, тривали 16
годин, без ускладнень, дитина майже одразу почала голосно кричати.
Характеристика новонародженого: ріст при народженні 52 см, маса 3300г,
дитину одразу приклали до грудей, грудь взяла добре, оцінка стану дитини за
шкалою АПГАР – 7/8, годували за вимогою в середньому по 7 разів на день,
дитина народилась доношеною, травм чи інших відхилень не виявлено,
пупковий залишок відпав на 8 день після народження, загоювався без
ускладнень. Фізіологічно втратив 200г, потім набирав по 750-800г за місяць.
Захворювань у період новонародженості не було.
Вигодовування: перше прикладання до грудей майже одразу після народження,
дитина активно смоктала, за медичними показами дитину відлучили від грудей
у віці 3 місяців, перебуває на штучному вигодовуванні, часто змінювали
суміші, прикорм (манна каша) почали вводити у 5-місячному віці, профілактику
рахіту не проводили, апетит нормальний.
Показники розвитку дитини: дитина до 6 місяців набирала по 750-800г на
місяць, після по 850-900г на місяць, в першому кварталі зріст збільшувався по
2-3 см за місяць, в другому - на 1,5 см на місяць, а в третьому – по 1 см на
місяць, фізичний розвиток дисгармонійний, подвоєння маси тіла у 6 місячному
віці, зуби ще не прорізались, дитина почала тримати голову в 3 місячному віці,
повертатися на бік з 5 місяців, сидіти з 7 місяців. Психічний розвиток
відповідає віку.
Перенесені захворювання: ГРВІ, легкий перебіг.
Щеплення: дитина була щеплена відповідно до календаря - від гепатиту,
туберкульозу, дифтерії, правцю.
Сімейний анамнез: батьку 27 років стан здоров’я задовільний, матері 25 роки
стан здоров’я задовільний, 1 вагітність, яка закінчилась вчасно народженням
здорової дитини, спадкових захворювань у батьків не виявлено.
Соціальний анамнез: сім’я повна, у обох батьків повна вища освіта,
психологічні та побутові умови задовільні, шкідливих звичок не мають.
Побутові умови та догляд: сім’я проживає в квартирі у новобудові, хворих в
оточені дитини нема, вдома за дитиною доглядає мама, купають кожного дня,
спить по 3 рази на день по 30 хвилин, часто просинається, дитина не спокійна.
Режиму і харчування, які призначав лікар-педіатр не дотримуються.
Епідеміологічний анамнез: в контакті з інфекційними хворими останні 3 тижні
не перебував.

ІV. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО

Загальний стан хворого: задовільний. Температура тіла 36,7 , свідомість ясна,
положення у ліжку пасивне. Маса тіла 11 кг, зріст 68см, обвід голови 44 см,
обвід грудей 47 см, обвід плеча 8 см, індекс Чулицького 20 см, індекс Ерісмана
9 см. Статура дитини – нормостенічна.
Фізично дитина відстає від розвитку, психічно НЕ відповідає нормі.
Нервова система : Рухи хлопчика координовані. Не ходить, не повзає, погано
сидить. Характерний червоний дермографізм, з’являється через 6с. у вигляді
червоної смужки, зникає через 2хв. Підвищена пітливість. Нюх та гострота зору
відповідають оптимальним значенням.
Стан всіх рефлексів відповідає віку (смоктальний, пошуковий, ступнево-
хапальний), дитина реагує на різкі звуки, прослідковує за яскравим предметом,
ширина очних щілин однакова. Поверхневі рефлекси: черевні-слабко виражені;
підошовний- відсутній, кремастерний - не стійкий, кон’юнктивальний - добре
виражений, рогівковий - позитивний. Глибокі рефлекси: колінний- позитивний,
карпорадіальний - позитивний, ахіллів - не стійкий. Парези та паралічі мімічних
м’язів відсутні. Дитина неактивно ковтає. М’яке піднебіння симетричне, язик
знаходиться в анатомо-фізіологічному положенні. Хлопчик реагує на тактильні,
больові, термічні подразнення. Патологічні рефлекси (Бабінського, долонно-
хапальний, Моро, Робінсона, Переса, Галанта, повзання Бауера, крокуючий
тощо) відсутні. Позитивні симптоми Хвостека, Труссо, Ерба, Маслова.
Шкіра, підшкірна клітковина та слизові оболонки:
Шкіра блідо-рожева, еластична, волога, рубців, висипів не виявлено, нігті не
деформовані, стан нігтьового ложа задовільний, волосся ламке. Спостерігається
облисіння потилиці. Підвищена пітливість. Відсутні симптоми ламкості
капілярів.
Підшкірний жировий шар рівномірно розподілений, тургор збережений.
Товщина ПЖК – 2,5 см. Набряки і пастозність відсутні.
Слизова оболонка ротової порожнини і глотки рожева, без висипу; склери
білого кольору.
М’язова система:
Ступінь розвитку м’язів задовільний, тонус знижений, не болючі при пальпації,
сила м’язів знижена, положення пасивне. Відсутні атрофії, гіпертрофії та
ущільнення. Симптом «млявих плечей» - позитивний, симптом «складаного
ножа» - позитивний.
Кістково-суглобова система :
Кістки симетричні. Голова нормальних розмірів та форми, сплощення потилиці,
збільшені лобні та тім’яні горби, краніотабес наявний, велике тім’ячко
відкрите, його розміри 3х3 см, краї рівні, наявні пульсація та вибухання
тім’ячка. Форма грудної клітки рахітична з розширенням нижньої апертури,
епігастральний кут 90°, спостерігається пом'якшення ребер «Гарісонова
борозна» - поява впадини на рівні прикріплення діафрагми. Грудна клітка з
боків здавлюється. Наявні рахітичні чотки та браслет перлів. Кістки хребта
деформовані та болючі. Посилена кривизна ключиць.
Викривлення хребта - рахітичний кіфоз, сколіоз; спостерігаються "О"-подібні
деформації нижніх кінцівок, плоскостопість, зниження рухової активності.
Рахіт уражає увесь скелет, але передусім ті кістки, які в цей період ростуть
найбільш інтенсивно. Рухові суглоби нормальної форми та величини.
Серцево-судинна система:
При огляді пульсація на сонних, шийних артеріях та в ділянці епігастрію не
визначається. Відсутній серцевий горб. Не визначається серцевий поштовх.
Верхівковий поштовх при пальпації локалізований в 5 міжребер’ї, висота і сила
помірна, площею 1х1. Пульс на променевій артерії ритмічний, середньої
величини, однаковий на обох руках, форма та характер нормальний,
синхронний, частота 100 уд./хв. АТ 90/50. При перкусії межі відносної та
абсолютної тупості серця в нормі. При аускультації ритм неправильний, ясний,
звучний. Порушення серцевого ритму на ЕКГ, екстрасистолія.
Межі відносної серцевої тупості серця:
 Верхня межа – ребро Ⅱ ребро
 Права межа - на 2 см назовні від lin. sternalis dextra;
 Ліва межа - на 2 см назовні від lin. medioclavicularis sinistra
Межі абсолютної серцевої тупості:
 Верхня межа – II міжребер’я
 Права межа – на lin. sternalis sinistra
 Ліва межа - на 1 см назовні від lin. medioclavicularis sinistra
Система органів дихання :
Дихання через ніс з частотою 20/хв, глибоке, ритмічне, везикуярне. Задишка та
кашель не відмічається. Виділень з носових ходів немає. Голос гучний, дещо
охриплий від постійного плачу дитини. Обидві половини грудної клітки беруть
учать в акті дихання, при пальпації грудна клітка піддатлива, безболісна,
міжреберні проміжки не деформовані, голосове тремтіння в нормі. При перкусії
зміни легеневого тону не виявлено, топографічно межі легень не змінені,
рухливі при акті вдиху. При аускультації дихання везикулярне, не змінене,
хрипи відсутні, крепітація відсутня, шум тертя плеври не відмічається.
Бронхофонія – проведення голосу не змінене.

Топографія країв легень: Правої Лівої

Середньоключична VI ребро ---
Передня аксілярна VIІ ребро VIІІ ребро
Середня аксілярна VIІІ ребро ІХ ребро
Задня аксілярна лінія ІХ ребро Х ребро
Система органів травлення:
Губи рожевого кольору, вологі, тріщинами та виразками не вкриті. Запах з роту
не відмічається, слизові оболонки рожевого кольору без крововиливів, виразок,
енантем. Язик рожевого кольору, вологий, без нальоту, сосочки не змінені,
тріщин та виразок нема. Відмічається «жаб’ячий» живіт- збільшення розмірів
живота, без видимої пульсації, вени не розширені, живіт не приймає участь в
акті дихання. Підшкірні вени, грижі та висипи відсутні. При перкусії
перкуторний звук не змінений, живіт безболісний. При пальпації напруження
м’язів живота не виявлено, живіт м’який. Негативні симптоми Щоткіна-
Блюмберга, Ровзінга, Воскресенського, Образцова.
Печінка помірно збільшена, на 2 см виступає з під реберної дуги по
середньоключичній лінії, край рівний, поверхня гладенька, селезінка помірно
збільшена. При глибокій пальпації шлунок не збільшений, не болючий, кишки
гладкі, рухливі, безболісні. Жовчний міхур не пальпується, не болючий в
ділянці проекції. Апендикулярні знаки не визначаються. Випорожнення по 2-3
рази на тиждень, коричневого кольору, сформовані, запах не спотворений, без
патологічних домішок.

Сечова система:
При огляді поперекової ділянки гіперемія та набряк відсутні. При
перкуторному дослідженні симптом Пастернацького негативний з обох боків.
Сечовий міхур не збільшений. Статеві органи розвинені відповідно віку, прояву
вторинних статевих ознак немає. Пальпаторно нирки не болючі, не збільшені,
форма не змінена, нерухливі. При пальпації сечового міхура болі немає.
Кількість мокрих пелюшок приблизно 15 на день, сеча світло-жовтого кольору.
Ендокринна система:
Порушення зросту та маси тіла не відзначається. Розподіл підшкірно-жирового
шару рівномірний. Щитоподібна залоза не збільшена, однорідної консистенції.
Статеві органи розвинені відповідно віку, прояву вторинних статевих ознак
немає.

V. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг: на деформацію грудини та хребта у дитини, відсутність
зубів, облисіння потилиці, безпричинні хаотичні рухи та плач, постійні запори,
занепокоєння, підвищену пітливість, млявість у рухах дитини, явне відставання
у моторному розвитку, схильність до судом і спастичних станів. Перші
симптоми були постійні запори, неспокій дитини, лякливість, безпричинний
плач. На початку хвороби батьки помітили млявість дитини у рухах, пізно
почав перевертатися зі спини на живіт, погано сидить, не повзає, з’явилися
запори. На початку травня помітили зміни в формі грудини, з’явилися
потовщення округлої форми на краях грудини та «перлинний браслет» на
верхніх кінцівках. Активність дитини знижена, поведінка неспокійна(постійно
плаче), сон поверхневий, іноді спостерігаються періодичні спастичні
скорочення окремих м’язових груп. Зріст дитини менший, ніж необхідний при
даному віці. Батьки відмічають часті хаотичні рухи дитини.
Рахіт важкого ступеня тяжкості, період розпалу, підгострий перебіг,
спазмофілія маніфестна форма?

VІ. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

1) Загальний аналіз крові:
Еритроцити-3,4х1012/л
Гемоглобін-100г/л
КП-1
ШОЕ-4 мм/год
Лейкоцити-7х10 9/ л
Паличкоядерні- 5%
Сегментоядерні-20%
Базофіли-0,5%
Еозинофіли-4%
Нейтрофіли-25%
Моноцити-10%
Лімфоцити-65%
Тромбоцити-250х10 9 / л
 Заключення: знижені показники еритроцитів і гемоглобіну – анемічний
синдром; інші показники в межах норми.
2) Загальний аналіз сечі:
Ph-6,0
Питома вага сечі-1020
Білок в сечі- не виявлено
Цукор в сечі – не виявлено
Білірубін в сечі- не виявлено
Уробілін – не виявлено
Кетонові тіла – не виявлено
Гемоглобін- не виявлено
Еритроцити – не виявлено
Лейкоцити – 1 в полі зору
 Заключення: показники аналізу сечі в нормі.
3) Біохімічний аналіз крові:
 Зниження вмісту загального кальцію – 1,0 ммоль/л,
 Іонізованого кальцію - 0,55 ммоль/л
 Підвищення активності лужної фосфатази в сироватці крові до 4280 (при
нормі 1000 МО/л),
 рівень фосфатів – 4,8 ммоль/л (при нормі 3-4,5),
 вітаміну D – 9 нг/мл (норма 45-50 нг/мл),
 рівень калію – 2,2 ммоль/л (норма – від 3,5 до 5,2 ммоль/л),
 кислотно-основний стан – компенсований метаболічний ацидоз

 Заключення: гіпокальціємія, гіпофосфатемія, гіперкаліємія, дефіцит

вітаміну D.
4) Рентгенографічне дослідження показало типові білатеральні зміни в
кістках кінцівок, характерні для рахіту: зношування метафізу та увігнутість у
дистальних ділянках стегнових кісток, проксимальних і дистальних ділянках
великих, малих гомілкових кісток та плечових кісток, дистальних ділянках
променевих і ліктьових кісток та дистальних ділянках 2-5 п’ясних кісток.
Остеопороз.
5) УЗД органів черевної порожнини: збільшення розмірів, ущільнення
печінки.
VІІ. КОНСУЛЬТАЦІЯ СУМІЖНИХ СПЕЦІАЛІСТІВ
Невролог - стан всіх рефлексів відповідає віку (смоктальний, пошуковий,
ступнево-хапальний), дитина реагує на різкі звуки, прослідковує за яскравим
предметом, ширина очних щілин однакова. Поверхневі рефлекси: черевні-
слабко виражені; підошовний- відсутній, кремастерний - не стійкий,
кон’юнктивальний - добре виражений, рогівковий - позитивний. Глибокі
рефлекси: колінний- позитивний, карпорадіальний - позитивний, ахіллів - не
стійкий. Хлопчик реагує на тактильні, больові, термічні подразнення.
Патологічні рефлекси (Бабінського, долонно-хапальний, Моро, Робінсона,
Переса, Галанта, повзання Бауера, крокуючий тощо) відсутні. Позитивні
симптоми Хвостека, Труссо, Ерба, Маслова.
Офтальмолог – без патологій;
Ортопед-травматолог - кістки симетричні, форма грудної клітки рахітична з
розширенням нижньої апертури, епігастральний кут 90°, спостерігається
пом'якшення ребер «Гарісонова борозна» - поява впадини на рівні
прикріплення діафрагми. Грудна клітка з боків здавлюється. Наявні рахітичні
чотки та браслет перлів. Кістки хребта деформовані та болючі. Посилена
кривизна ключиць. Викривлення хребта - рахітичний кіфоз, сколіоз;
спостерігаються "О"-подібні деформації нижніх кінцівок, плоскостопість,
зниження рухової активності. Рахіт уражає увесь скелет, але передусім ті
кістки, які в цей період ростуть найбільш інтенсивно. Рухові суглоби
нормальної форми та величини.
Кардіолог - при перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця в нормі.
При аускультації ритм неправильний, ясний, звучний. Порушення серцевого
ритму на ЕКГ, екстрасистолія.
Гастроентеролог – у зв’язку зі скаргами (випорожнення по 2-3 рази на
тиждень) рекомендовано провести диференційну діагностику з функціональним
закрепом та захворюваннями, пов’язаними з порушенням обміну речовин
(непереносимістю білка коров’ячого молока).

VІІІ. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Необхідно провести диференційну діагностику з рахітоподібними
захворюваннями.
Диференційна діагностика:
•         Фосфат-діабет;
•         Синдром Де Тоні - Дебре-Фанконі;
•         Тубулярний ацидоз нирок;
•         Гіпофосфатазія;
•         Функціональний закреп;
•        НБКМ.
Фосфат-діабет – спадкове захворювання, успадковується за домінантним
типом, зчеплене з Х хромосомою.
•         Пониження реабсорбції фосфатів у проксимальних ниркових канальцях,
зниження всмоктування кальцію фосфату в кишках.
•         Маніфестація проявів на 2-му році;
•         Характерна тілобудова: низький ріст, довгий тулуб, короткі кінцівки, 0-
подібне викривлення ніг, “качача” хода;
•         Значне зниження рівня фосфору в крові при нормальномі вмісті кальцію;
в сечі – фосфатурія.
Синдром Де Тоні-Дебре-Фанконі -аутосомно-рецесивний тип успадкування.
•         Порушення реабсорбції фосфатів, амінокислот і глюкози в
ниркових канальцях.
•         Тяжкі прояви рахіту після року;
•         Субфебрилітет, поліурія, полідипсія, м”язові болі;
•         Закрепи, гепатомегалія, гіпотонія;
•         Підвищена ламкість кісток;
•         Відставання в психомоторному розвитку;
•         Різко знижений вміст фосфору в крові, можлива гіпокаліемія;
•         В сечі – протеїнурія, глюкозурія, гіперфосфатурія, мікроеритроцитурія,
порушення концентраційної функції.
Тубулярний ацидоз нирок  - аутосомно-рецесивне захворювання.
•         Спадковий дефект транспорту іонів водню в дистальних канальцях.
•         Ознаки рахіту з 5-6 місяців і пізніше;
•         Поліурія, полідипсія, дратівливість, плаксивість, м‘язова гіпотонія,
адинамія, закрепи;
•         Гіпокальцієві корчі, субфебрилітет;
•         Затримка фізичного розвитку;
•         Нефрокальциноз;
•         Виражена гіперкальціурія, гіперкаліурія;
•         В крові – гіпокальціемія, гіпокаліемія, зниження рівня фосфору,
підвищення лужної фосфатази.
Гіпофосфатазія – аутосомно-рецесивне спадкове захворювання.
•         Повний або частковий дефект  лужної фосфатази,
порушенням  фосфорилювання кісткової тканини;
•         Виражені ознаки рахіту протягом перших місяців життя;
•         Куляста форма черепа, деформації скелету;
•         Гіпотонія м´язів;
•         Вроджена ламкість нігтів; часті переломи;
•         Тяжкі форми – несумісні з життям;
•         Гіперкальціемія, гіперфосфатемія, різко знижена активність лужної
фосфатази.
Функціональний закреп – факторами ризику розвитку закрепів у дітей
раннього віку є:
o генетична схильність;
o нераціональне харчування матері-годувальниці;
o перинатальні гіпоксично-ішемічні ураження центральної нервової
системи (ГІП ЦНС);
o м’язова гіпотонія (рахіт, дефіцит заліза, гіпотиреоз);
o непереносимість білка коров’ячого молока;
o недостатній питний режим;
o ранній (до 3 міс. життя) перехід на штучне вигодовування;
o використання молочних сумішей з високим вмістом заліза;
o часта зміна сумішей для вигодовування.

Римські критерії III діагностики функціонального закрепу у дітей

Діагноз установлюють за наявності у дітей до 4-річного віку протягом 1
міс. не менше 2 з таких ознак:
• два або менше спорожнювання кишечника на тиждень
• принаймні 1 епізод на тиждень нетримання калу після освоєння гігієнічних
навичок
• наявність епізодів затримки дефекації
• наявність хворобливого спорожнювання кишечника або твердих
випорожнень
• присутність великої кількості фекальних мас у прямій кишці
• утворення «калових каменів», які можуть утруднювати дефекацію
Наявність перерахованих вище ознак супроводжується:
• дратівливістю
• зниженням апетиту
• почуттям раннього насичення
Зазначені ознаки зникають негайно після дефекації

Непереносимість білка коров’ячого молока – варіант харчової алергії.

Прояви симптомів варіюють від легкого до тяжкого ступеня. Алергія до БКМ
може розвиватися у дітей як на природному, так і на штучному вигодовуванні,
як правило, протягом перших тижнів вживання коров’ячого молока.
Клінічні прояви, які переважно пов’язують з алергією до БКМ, поділяють
на негайні, що виникають в період від кількох хвилин до 2 годин після прийому
коров’ячого молока і переважно пов’язані з IgE-реакціями (IgE-залежні),
та сповільненого типу, які виникають через кілька годин/днів після вживання
відповідного алергену – IgE-незалежні реакції.
Реакції негайного типу Реакції сповільненого типу
 Анафілаксія  Дисфагія
 Кропив’янка  Хронічна діарея
 Набряк Квінке  Наявність домішок крові у
 Свистяче дихання випорожненнях
 Риніт  Залізодефіцитна анемія
 Сухий кашель  Гастроезофагеальна рефлюксна
 Набряк гортані хвороба
 Гострий астматичний напад із  Закреп
тяжким респіраторним  Часте блювання
дистресом  Кольки
 Блювання  Порушення росту і розвитку
(гіпотрофія)
 Ентероколітичний синдром
 Ентеропатія з втратою протеїну
і розвитком гіпоальбумінемії
 Еозинофільна
гастроентеропатія, яка
підтверджена біопсією

ІX. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

За даними об’єктивного обстеження виявлено відхилення в опорно-руховій
системі: деформація грудної клітки, рахітична форма, деформація нижніх
кінцівок О-подібно, наявність рахітичних чоток та перлинного браслету,
облисіння потилиці, малий зріст дитини. Фізично дитина відстає від розвитку,
психічно відповідає нормі. На підставі скарг батьків хворого (деформацію
хребта та грудини дитини, відсутність молочних зубів, постійні запори,
облисіння потилиці, безпричинні хаотичні рухи та плач, занепокоєння,
підвищену пітливість, млявість у рухах дитини, схильність до судом і
спастичних станів, періодичні спастичні скорочення окремих м’язових груп,
явне відставання у моторному розвитку (погано сидить, не повзає), анамнезу
захворювання (дитина з народження не спокійна, на початку хвороби батьки
помітили млявість дитини у рухах, пізно почав перевертатися зі спини на живіт,
погано сидить, не повзає, з’явилися запори. На початку травня помітили зміни в
формі грудини, з’явилися потовщення округлої форми на краях грудини
(рахітичні чотки) та «перлинний браслет» на верхніх кінцівках), анамнезу
життя (дитина на штучному вигодовуванні, часта зміна сумішей), даних
об’єктивного обстеження (форма грудної клітки рахітична, наявні рахітичні
чотки та браслет перлів, нижні кінцівки мають О-подібну деформацію, рухові
суглоби нормальної форми та величини, кістки хребта деформовані), даних
додаткових обстежень (знижений рівень кальцію та фосфору в сироватці
крові, підвищена активність лужної фосфатази, зниження рівня вітаміну D3 в
крові) та проведеної диференційної діагностики:
Заключний діагноз: Рахіт важкого ступеня тяжкості, період розпалу, підгострий
перебіг, ускладнений маніфестною формою спазмофілії.

X. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА:

1. Препарати кальцію - Кальцикер - по 7,5 мл на добу, розділених на 3
прийоми (протягом 2 місяців)
Через 2-3 дні після призначення препаратів кальцію розпочати
антирахітичне лікування.
2. Добова доза вітаміну D3 - 6000 МО (Протягом 30-45 днів, у подальшому
для попередження загострень та рецидивів 2000 МО протягом 30 днів 2-3
рази на рік з інтервалами в 3 місяці до 3-5 річного віку.)
3. Дієтотерапія (виключення з раціону манної каші, введення овочів,
цільнозернових круп)
4. Через 2 тижні від початку медикаментозного лікування - сольові ванни.
5. Масаж
6. ЛФК
7. Профілактика: вітамін D у дозуванні 2000 МО щоденно без інтервалу під
контролем діагностичних проб.

XІ. ПРОГНОЗ
За дотримання всіх рекомендацій лікаря прогноз сприятливий.

XІІ. ПЕРЕБІГ ЗАХВОРЮВАННЯ

03.06.22 - t° - 36,6, Р – 100 уд/хв, ЧД – 20/хв
Стан задовільний. Скарг немає. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Серцеві
тони приглушені, ритмічні. У легенях аускультативно везикулярне дихання.
Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець, діурез в
нормі. Призначення - почати антирахітичне лікування.
07.06.22 - t° - 36,7, Р – 104 уд/хв, ЧД – 24/хв
Стан задовільний. Скарг немає. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Серцеві
тони приглушені, ритмічні. У легенях аускультативно везикулярне дихання.
Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець, діурез в
нормі. Проведені додаткові обстеження (БАК) – спостерігається поступова
нормалізація рівня кальцію та фосфору, зниження активності  лужної
фосфатази у сироватці крові. Призначення - продовжувати курс лікування.
13.06.22 - t° - 36,5, Р – 102 уд/хв, ЧД – 22/хв
Стан задовільний. Скарг немає. Шкірні покриви і видимі слизові чисті. Серцеві
тони приглушені, ритмічні. У легенях аускультативно везикулярне дихання.
Живіт м'який, безболісний при пальпації у всіх відділах. Стілець, діурез в
нормі. Під впливом лікування стан хворого покращився. Дитина стала
спокійною, більш активною та зацікавленою, нормалізувався режим сну,
зникли періодичні спастичні скорочення, значно зменшився рівень пітливості.
Рекомендації – дотримуватись призначеного лікування.

XІІІ. ЕПІКРИЗ
Якобчук Андрій Петрович, 9 місяців, надійшов до лікарні 01.06.22. За даними
об’єктивного обстеження виявлено відхилення в опорно-руховій системі:
деформація грудної клітки, рахітична форма, деформація нижніх кінцівок О-
подібно, наявність рахітичних чоток та перлинного браслету, облисіння
потилиці, малий зріст дитини. Фізично дитина відстає від розвитку, психічно
відповідає нормі. На підставі скарг батьків хворого (деформацію хребта та
грудини дитини, відсутність молочних зубів, постійні запори, облисіння
потилиці, безпричинні хаотичні рухи та плач, занепокоєння, підвищену
пітливість, млявість у рухах дитини, схильність до судом і спастичних станів,
періодичні спастичні скорочення окремих м’язових груп, явне відставання у
моторному розвитку (погано сидить, не повзає), анамнезу захворювання
(дитина з народження не спокійна, на початку хвороби батьки помітили
млявість дитини у рухах, пізно почав перевертатися зі спини на живіт, погано
сидить, не повзає, з’явилися запори. На початку травня помітили зміни в формі
грудини, з’явилися потовщення округлої форми на краях грудини (рахітичні
чотки) та «перлинний браслет» на верхніх кінцівках), анамнезу життя (дитина
на штучному вигодовуванні, часта зміна сумішей), даних об’єктивного
обстеження (форма грудної клітки рахітична, наявні рахітичні чотки та браслет
перлів, нижні кінцівки мають О-подібну деформацію, рухові суглоби
нормальної форми та величини, кістки хребта деформовані), даних додаткових
обстежень (знижений рівень кальцію та фосфору в сироватці крові, підвищена
активність лужної фосфатази, зниження рівня вітаміну D3 в крові) та
проведеної диф. діагностики.
На підставі проведених досліджень винесено клінічний діагноз: Рахіт важкого
ступеня тяжкості, період розпалу, підгострий перебіг, ускладнений
маніфестною формою спазмофілії.
Призначено лікування:
1. Препарати кальцію - Кальцикер - по 7,5 мл на добу, розділених на 3
прийоми (протягом 2 місяців)
Через 2-3 дні після призначення препаратів кальцію розпочати
антирахітичне лікування.
2. Добова доза вітаміну D3 - 4000 МО (Протягом 30-45 днів, у подальшому
для попередження загострень та рецидивів 2000 МО протягом 30 днів 2-3
рази на рік з інтервалами в 3 місяці до 3-5 річного віку.)
3. Дієтотерапія (молоко цільне 3,3% - 116, йогурт - 120, сухофрукти - 100,
тверді сири - 600-1000, яйце куряче - 54)
4. Через 2 тижні від початку медикаментозного лікування - сольові ванни.
5. Масаж
6. ЛФК
Профілактика: вітамін D у дозуванні 2000 МО щоденно без інтервалу під
контролем діагностичних проб.
Курацію закінчено 14.06.22. Хворому рекомендовано продовжувати
дотримуватись дієти та призначеного лікування. Через 30 днів повторно здати
вітамін D.