AAFP

Лімфаденопатія

Лімфаденопатія – це стан, який характеризується збільшенням ЛВ у

розмірах (наприклад, більше 1 см) або зміною консистенції вузлів.
Надключичні, підколінні, клубові та ліктьові вузли розміром більше 5
мм вважаються патологічними. Твердої консистенції лімфатичні
вузли можуть вказувати на злоякісність процесу або інфекцію. У
практиці сімейного лікаря частота лімфаденопатії невиясненої
етіології становить 0,6%. Тільки 1,1% цих випадків пов'язані зі
злоякісними новоутвореннями, проте цей відсоток збільшується з
віком. Рак виявляється у 4% пацієнтів у віці 40 років та старше, які
мають лімфаденопатію незрозумілої етіології в порівнянні з 0,4%
пацієнтів молодше 40 років. Етіологію лімфаденопатії можна
запа’мятати з допомогою мнемоніки: MIAMI

- М – malignancies - малігнізація (злоякісні новоутворення)

Саркома Капоші, лейкемія, лімфоми, метастази,
новоутворення шкіри

- І – infections - інфекції

Бактеріальні: бруцельоз, хвороба котячих подряпин (Bartonella),

шанкроїд, шкірні інфекції (стафілококові або стрептококові),
венерична лімфогранульома, первинний і вторинний сифіліс,
туберкульоз, туляремія, черевний тиф

Гранулематозні: борреліоз, кокцидіомікоз, криптококоз,

гістоплазмоз, силікоз

Вірусні: аденовірус, цитомегаловірус, гепатит, оперізуючий

лишай, вірус імунодефіциту людини, інфекційний
мононуклеоз (вірус Епштейна-Барра), краснуха
Інші: грибкові, глистні, хвороба Лайма, риккетсіоз,
токсоплазмоз
 - А – autoimmune disorders - аутоімунні процеси
Дерматоміозит, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена,
хвороба Стілла, системний червоний вовчак

- М - miscellaneous and unusual conditions – незвичайна етіологія

Ангіофолікулярна гіперплазія лімфатичних вузлів (хвороба
Каслмана), гістіоцитоз, хвороба Кавасакі, лімфаденіт Кікучі,
хвороба Кімури, саркоїдоз

- І – iatrogenic – ятрогенні причини

Ліки, сироваткова хвороба

В більшості випадків анамнез та фізикальне обстеження точно

визначають причину.

Фактори, які можуть допомогти у визначенні етіології лімфаденопатії,

включають: вік пацієнта, тривалість лімфаденопатії, місце
розташування (локалізовані та генералізовані), чутливість при
пальпації, недавні перенесені інфекції, щеплення та прийом
препаратів.
Підказки та первинне тестування для визначення причини
лімфаденопатії
Симптоматика Ймовірний діагноз Тестування
Лихоманка, нічна ЗАК, біопсія лімфовузла або
пітливість, втрата біопсія кісткового мозку;
ваги або вузол, візуалізація за допомогою
Лейкемія,
розташований в ультрасонографії або
лімфома,
надключичній, комп'ютерної томографії
метастазування
підколінній або повинна розглядатись, як
солідної пухлини
клубовій ділянках, метод діагностики, проте
синці, біопсія має виконуватись
спленомегалія негайно
Лихоманка, озноб, Бактеріальний або Не потребують проведення
слабкість, біль у вірусний фарингіт, тестування; в залежності від
горлі, нудота, гепатит, грип, клінічної оцінки, при
блювання, діарея; мононуклеоз, необхідності виконати ЗАК,
відсутність туберкульоз, тест моноспот (на ІМ),
краснуха печінкові проби, серологію.
тривожних
симптомів
Шанкроїд, ВІЛ-
Імуноаналіз на ВІЛ-1 / ВІЛ-2,
Підозрілі сексуальні інфекція, венерична
швидкі плазмові реагіни, ПЛР
зв’язки лімфогранульома,
для визначення хламідій
сифіліс
Хвороба котячих
Контакт з котами подряпин, ПЛР, серологія
токсоплазмоз
Контакт з вівцями,
Сибірська язва,
кролями, великою Вся діагностика згідно
бруцельоз,
рогатою худобою чи захворювань
туляремія
хутром та шкурами
Вживання Сибірська язва,
Вся діагностика згідно
недовареного бруцельоз,
захворювань
м’яса токсоплазмоз
Згідно даних щодо
Недавні подорожі, Діагностика згідно
комах у певному
укуси комах захворювань
регіоні
Ревматоїдний Анти-ССР, швидкість
Артралгії, висипка,
артрит, синдром осідання еритроцитів, ЗАК,
погана рухливість
Шегрена, ревматоїдний фактор,
суглобів,
дерматоміозит, креатинкіназа,
лихоманка, озноб,
системний електроміографія або
м'язова слабкість
червоний вовчак біопсія м'язів

Близько половини здорових дітей мають одночасно декілька груп

лімфатичних вузлів, які пальпуються. Велика частина лімфаденопатій
у дітей є доброякісною або інфекційної етіології. Лімфаденопатія у
дорослих та дітей, яка триває менше двох тижнів або більше 12
місяців без зміни розміру та консистенції, має низьку ймовірність
виникнення пухлини. Винятки включають низькодиференційовані
лімфоми Ходжкіна та неходжкінські лімфоми, хоча обидві патології,
окрім лімфаденопатій, мають системні симптоми.

Для встановлення точної причини, необхідно вияснити вплив

навколишнього середовища, недавні подорожі, ймовірні укуси
тварин та комах. Слід також розглянути питання про хронічне
застосування ліків, інфекційні впливи, статус імунізації та недавні
щеплення. Вживання тютюну та алкоголю, вплив ультрафіолетового
випромінювання підвищують ризик розвитку новоутворення.
Професійні шкідливості, які включають в себе видобуток корисних
копалин, металообробку також можуть сприяти розвитку
лімфаденопатій. Необхідно уточнювати питання сексуальних зв’язків.
Наостанок, сімейний анамнез може виявити сімейні причини
лімфаденопатії, такі як синдром Лі-Фраумені або хвороби
накопичення ліпідів.

Ліки, які можуть викликати лімфаденопатію

- Аллопуринол
- Атенолол
- Каптоприл
- Карбамазепін (Тегретол)
- Золото
- Гідралазин
- Пеніциліни
- Фенітоїн (дилантин)
- Примідон (Мізолін)
- Піриметамін (дараприм)
- Хінідин
- Триметоприм / сульфаметоксазол
- Суліндак

Асоційовані симптоми

Ретельний системний огляд допомагає у виявленні будь-яких

«червоних прапорців». Артралгії, м'язова слабкість та висипка
припускають аутоімунну етіологію. Такі симптоми як лихоманка,
озноб, втома та нездужання вказують на інфекційну етіологію.
Крім лихоманки, нічна пітливість та безпричинна втрата ваги, що
перевищує 10% маси тіла, можуть вказувати на лімфому
Ходжкіна або неходжкінські лімфоми.

Фізикальне обстеження
Загальний стан, ріст та вага можуть допомогти виявити ознаки
хронічного захворювання, особливо у дітей. Щоб виключити
генералізовану лімфаденопатію, необхідно виконати повне
обстеження лімфатичної системи, а потім провести прицільне
лімфатичне обстеження з урахуванням особливостей
лімфодренажу. Завжди необхідно проводити обстеження шкіри,
щоб виключити інші ураження, які можуть вказувати на злоякісність,
наявність еритематозних ліній вздовж лімфатичних судин або
будь-яку травму, яка може привести до інфекційної
лімфаденопатії. Потрібно не забувати і про обстеження черевної
порожнини на наявність спленомегалії.

Консистенція та розмір лімфатичних вузлів повинні детально

оцінюватись. Якісна оцінка включає температуру над ними,
почервоніння, рухливість, характер поверхні, еритема, ніжність,
рухливість, коливання і сталість. Багато маленьких лімфатичних
вузлів, які відчуваються під шкірою, вказують на реактивну
лімфаденопатію від вірусної інфекції. Безболісна, тверда, маса
або тверде нерухоме утворення може представляти злоякісну
пухлину, хоча в цілому якісні характеристики не можуть остаточно
вказувати на злоякісну пухлину. Болюча лімфаденопатія є
неспецифічним явищем, яке може представляти ймовірне
запалення, викликане інфекцією або бути результатом
крововиливу в вузол чи некрозу. Ніякий конкретний розмір вузла не
свідчить про його злоякісну природу.

Локалізована лімфаденопатія

Голова та шия

Лімфаденопатія голови та шиї може бути класифікуватись як а як

підборідна, підщелепна, передня або задня шийна, завушна та
надключична. Інфекція є частою причиною лімфаденопатії голови
та шиї. У дітей вірусні захворювання є найбільш поширеною
етіологією лімфаденопатії. Запалення шийних вузлів, яке швидко
прогресує до флуктуації, зазвичай викликається
стафілококовими та стрептококовими інфекціями та вимагає
антибактеріальної терапії з дренуванням. Постійна
лімфаденопатія, яка триває кілька місяців, може бути викликана
атиповими мікобактеріями, хворобою котячих подряпин,
лімфаденітом Кікучі, саркоїдозом, хворобою Кавасакі, а також,
часто може бути помилково прийнята за новоутворення.
Надключична аденопатія у дорослих та дітей пов'язана з високим
ризиком внутрішньочеревного злоякісного утворення та вимагає
негайного подальшого обстеження. Дослідження показали, що
від 34% до 50% цих пацієнтів мали злоякісні новоутворення, а
особливо пацієнти старше 40 років

Пахвові

Інфекції або травми верхніх кінцівок є частою причиною пахвової

лімфаденопатії. Поширеною інфекційною етіологією є котячі
подряпини, туляремія та споротрихоз. Відсутність інфекційного
джерела або травм може вказувати на злоякісність процесу. Рак
молочної залози, легень, щитоподібної залози, шлунку, прямої
кишки, підшлункової залози, яєчників, нирок та шкіри (злоякісна
меланома) може метастазувати в пахвові ЛВ. Силіконові грудні
імплантати можуть також викликати пахвову лімфаденопатію
через реакцію на силіконові частки в результаті протікання
імплантату.
Ліктьові

Епітрохлеарна лімфаденопатія (вузли більше 5 мм) є

патологічною і зазвичай наводить на думку про лімфому або
меланому. Інші причини включають інфекції верхніх кінцівок,
саркоїдоз та вторинний сифіліс.

Пахова

Пахова лімфаденопатія з вузлами до 2 см в діаметрі зустрічається

у більшості здорового населення. Це частіше зустрічається у тих,
хто гуляє на вулиці босоніж, особливо в тропічних регіонах.
Найпоширенішими причинами є інфекції, що передаються
статевим шляхом, такі як простий герпес, венерична
лімфогранульома, шанкроїд та сифіліс, а також шкірні інфекції
нижніх кінцівок. Лімфоми, як Ходжкінскі, так і неходжкінські,
зазвичай не проявляються в паховій області. Іншими злоякісними
новоутвореннями, пов'язаними з паховою лімфаденопатією, є
плоскоклітинний рак статевого члена та вульви, а також
меланома. Пахова лімфаденопатія присутня приблизно в
половині випадків раку статевого члена або уретри.
Генералізована лімфаденопатія

Генералізована лімфаденопатія - це збільшення більш ніж двох

несуміжних груп лімфатичних вузлів. Значне системне
захворювання, викликане інфекціями, аутоімунні захворювання
або поширені злоякісні новоутворення, часто викликають
генералізовану лімфаденопатію, тому для постановки діагнозу
необхідне спеціальне тестування. Доброякісними причинами
генералізованої лімфаденопатії є вірусні захворювання, такі як
інфекційний мононуклеоз та вплив лікарських препаратів. Інші
причини включають ВІЛ, активовану мікобактеріальну інфекцію,
криптококоз, цитомегаловірусну інфекцію, саркому Капоші та
системний червоний вовчак. Генералізована лімфаденопатія
може виникати при лейкозі, лімфомах та запущених
метастатичних карциномах.

Діагностичний підхід
Якщо результати анамнезу та фізикального обстеження свідчать
про доброякісний процес, в подальшому необхідне лише
спостереження. Дані, що вказують на інфекційну або аутоімунну
етіологію, можуть потребувати спеціального тестування та
лікування. Якщо злоякісне новоотвурення малоймовірне,
локалізована лімфаденопатія може спостерігатися протягом
чотирьох тижнів. Генералізована лімфаденопатія повинна
спонукати на виконання рутинних діагностичних тестів.

Радіологічна оцінка за допомогою комп'ютерної томографії,

магнітно-резонансної томографії або ультрасонографії може
допомогти в характеристиці лімфаденопатії. Американський
коледж радіології рекомендує використовувати
ультрасонографію в якості початкового вибору для діагностики
шийної лімфаденопатії у дітей до 14 років та комп'ютерну
томографію для осіб старше 14 років. Якщо діагноз все ще не
визначений, рекомендується біопсія. Дітям з гострим
одностороннім переднім шийним лімфаденітом та системними
симптомами можуть бути призначені антибіотики. Емпіричні
антибіотики повинні бути націлені на золотистий стафілокок та
стрептококи групи А. Варіанти включають пероральні
цефалоспорини, амоксицилін / клавуланат. Призначення
кортикостероїдів слід уникати, доки не буде встановлений
остаточний діагноз, тому що таке лікування може потенційно
маскувати або відстрочити гістологічний діагноз лейкемії або
лімфоми.

Біопсія

Тонкоголкова аспірація (FNA) та біопсія можуть допомогти в

діагностиці лімфаденопатії, коли етіологія невідома або присутні
фактори ризику злоякісності. Цитологія FNA - це швидкий, точний,
мінімально інвазивний та безпечний метод оцінки лімфаденопатії
невиясненої етіології.
 Фактори ризику малігнізації
Вік старше 40 років
Тривалість лімфаденопатії більше 4 – 6 тижнів
Генералізована лімфаденопатія
Чоловіча стать
Збільшений вузол не повернувся до нормальних розмірів через
8 – 12 тижнів
Збільшення надключичних ЛВ
Лихоманка, втрата ваги, нічна пітливість, спленомегалія
Європейська раса

Джерело: https://bit.ly/2VDCqhk
Переклад: Катерина Крутікова