Інфекційний мононуклеоз

огляд даних

Інфекційний мононуклеоз або «хвороба поцілунків», або

залозиста лихоманка - найвідоміший клінічний синдром, який
викликаний герпес-вірусом 4-го типу - вірусом Епштейна-Барра
(EBV), та особливо поширений у підлітків та дітей.

Після проникнення в ротову порожнину, вірус інфікує епітелій (з

чим і пов’язані симптоми фарингіту). Наступним слідує
внутрішньоклітинне розмноження, лізис клітин та вивільнення нових
віріонів. В кінцевому підсумку виникає віремія, інфекція вражає В-
лімфоцити та всю лімфоретикулярну систему, включаючи печінку
та селезінку.

Атипові лімфоцити – специфічна риса інфекційного

мононуклеозу – CD8+ T лімфоцити, які у відповідь на інфекцію В-
лімфоцитів проявляють як супресорні, так і цитотоксичні функції.

Вірус Епштейна-Барра, як і ВСІ герпесвіруси, після первинного

інфікування існує пожиттєво в латентній формі.

Інкубаційний період може тривати від 30 до 50 днів. Захворювання

частіше зустрічається в підлітковому віці, та в групах молодих
людей (10 – 30 років). Первинна інфекція у дітей молодшого віку у
більшості випадків протікає безсимптомно.

Захворювання передається завдяки тісному контакту зі слиною:

спільний посуд, іграшки у дітей та поцілунки у дорослих.
Клінічна презентація

Типовою є наявність тріади:

- Лихоманка з порушеним самопочуттям
- Фарингіт (інколи на межі між твердим та м’яким піднебінням
видно петехії)
- Аденопатія (частіше збільшення шийних груп (особливо
задніх шийних), підщелепних груп, рідше - пахові і пахвові
групи лімфовузлів, зустрічається також збільшення ліктьових
л/в)

також може спостерігатися:

 збільшення селезінки, печінки,
 втома (яка може залишатись протягом 6 місяців після
зникнення симптомів),
 сонлівість,
 інколи висип у 3-15% хворих (плямисто-папульозний,
розташовується на тулубі, сідницях, обличчі, яскраво
виражений. Існує також поняття, як «пеніциліновий висип»,
який виникає після хибного призначення даних антибіотиків і
носить васкулітний характер).

Однією з проблем у лікуванні ІМ є необґрунтоване призначення

антибіотику пеніцилінового ряду, після якого спостерігається
висип. У більшості випадках після даної презентації дитині
виставляють абсолютно невиправданий та не аргументований
діагноз – «Алергія на пеніциліни». Саме тому необхідно
запам’ятати:
Якщо висип після прийому антибіотиків не схожий на
кропив’янку чи укуси мошок, якщо висип не супроводжується -
дуже інтенсивним свербіжем, якщо елемент висипу
спостерігається більше доби – діагноз
«Алергія на пеніциліни» не виставляється!!!
Діагностика

Діагноз ІМ означає первинне інфікування вірусом Епштейна-

Барра. Попередній діагноз можна виставити за клінічнію
картиною та наявністю атипових лімфоцитів.

1. Типова презентація:

У групі з 500 пацієнтів з підтвердженим інфекційним

мононуклеозом щонайменше 98 % скаржились на біль в
горлі, збільшення лімфатичних вузлів, лихоманку та
збільшення мигдаликів. Інші поширені ознаки включали
запалення глотки (85%) та перехідні піднебінні петехії (50%).
Така презентація характерна для підлітків. Люди похилого віку
у меншій мірі мали біль в горлі та аденопатію, але в них
частіше спостерігалась гепатомегалія та жовтяниця.

2. Критерії Хогланда:

Найбільш поширеними критеріями Хогланда для діагностики

інфекційного мононуклеозу є: щонайменше 50% лімфоцитів
серед яких не менше 10% атипових лімфоцитів при
наявності лихоманки, фарингіту і аденопатії, що
підтверджується позитивним серологічним тестом. Хоча
критерії є специфічними, проте не дуже чутливими. Тільки
близько половини пацієнтів з симптомами, що вказують на
інфекційний мононуклеоз і позитивним тестом на
гетерофільні антитіла, відповідають всім критеріям Хогланда.
 Лімфоцити Чутливість % Специфічність %
≥ 10% атипових
75 92
лімфоцитів
≥ 20% атипових
56 98
лімфоцитів
≥ 40% атипових
25 100
лімфоцитів
≥ 50% нормальних
66 84
лімфоцитів
≥ 50% нормальних
лімфоцитів і ≥10%
61 95
атипових
лімфоцитів

3. Використання тесту Monospot (на гетерофільні антитіла),

який буде правдивим з другого тижня захворювання

4. Серологічні дослідження з 7-го дня хвороби

(N.B.!!!можливий хибнонегативний результат у 25%, тому
необхідно повторне обстеження через 7 – 14 днів) на:

 Ig M до ЕБВ(VCA)

При незрозумілій ситуації:

 Ig G до ЕБВ (ЕА) – ранній антиген

 Ig G до ЕБВ (VCA) – капсидний антиген
 Ig G EBNA – ядерний або пізній антиген

Трактування результатів аналізів за CDC (Centers for Disease

Control and Prevention)

 Відсутні антитіла VCA – пацієнт сприйнятливий до

інфекції
 Наявність Ig M до ЕБВ(VCA), високий, або
наростаючий рівень Ig G до ЕБВ (VCA) та відсутні
 EBNA(як мінімум після 4-х тижнів захворювання) – Це
первинна інфекція
 Ig G до ЕБВ (VCA), Ig G EBNA наявні – Це
перенесена інфекція

Метод парних сироваток не є діагностичним, тому що титр

антитіл наростає дуже повільно. ПЛР, тим більше у слині –
малоінформативний метод.

Диференційна діагностика

Інфекційні мононуклеозні захворювання можуть бути

викликані ЦМВ, токсоплазмою, аденовірусом, вірусом
гепатиту, ВІЛ, вірусом краснухи. Необхідно проводити
диференційну діагностику з гострим тонзилофарингітом.

Диференційна діагностика
Захворювання Особливості
Враження слизових оболонок, втрата ваги,
ВІЛ
діарея, блювання, нудота, висип
IgG та IgМ до ЦМВ значно збільшені. Негативні
ЦМВ результати Monospot. Рідко спостерігається
біль у горлі та збільшення л\в.
Відсутня втома, відсутність спленомегалії та
Гострий гепатомегалії, більше виражена
тонзилофарингіт передньошийна та підщелепна
лімфаденопатія, позитивний Стрептатест.
Спостерігається незначний лімфоцитоз,
Токсоплазмоз інколи гепато- чи спленомегалія. Недавній
контакт з представниками роду Котячі
Спостерігається біль у горлі, першіння. Але
Вірусний
відсутні інші симптоми, такі як гепато- та
фарингіт
спленомегалія, виражена лімфаденопатія.
Дуже рідко протікає з вираженою
Краснуха лихоманкою, збільшеними л\в та атиповим
лімфоцитозом.
 Лікування

Основним принципом лікування інфекційного мононуклеозу

є хороша підтримуюча терапія, яка включає:

 Адекватну регідратацію

 НПЗП (парацетамол та ібупрофен) для усунення

лихоманки та болю в горлі

 Уникати суворого постільного режиму, адже він

подовжує тривалість періоду відновлення

 Не уникати звичайного фізичного навантаження

 Виключити активні види спорту та підйом важких

предметів протягом перших 4-х тижнів від початку
хвороби, щоб уникнути розриву селезінки.

 Метааналіз з п'яти рандомізованих контрольованих

досліджень за участю 339 пацієнтів показав, що у
пацієнтів, які приймали ацикловір знизилась
поширеність вірусу у ротоглотці, але ніяк не вплинув на
перебіг захворювання. Тому прийом даних препаратів
не є доцільним.

 Необхідно повідомити пацієнта, що відчуття втоми може

продовжуватись і до 6 місяців.

Потенційні ускладнення інфекційного мононуклеозу

 Гострий інтерстиціальний нефрит

 Гемолітична анемія
 Міокардит та порушення провідності серця
 Неврологічні аномалії
 Враження черепних нервів
 Енцефаліт
 Менінгіт
 Ретробульбарний неврит
 Тромбоцитопенія
 Обструкція верхніх дихальних шляхів

Переклад: Катерина Крутікова

Джерела:

https://bit.ly/2B0TmDi
https://bit.ly/2qJVkSQ
Nelson Textbook of Pediatrics, 2-Volume Set, 20th Edition

Done by: https://www.facebook.com/progress.evi/