Національний медичний університет імені О.О.

Богомольця
Кафедра дитячих інфекційних хвороб

ВІЛ-інфекція у дітей

проф. Дорошенко В.О.

 ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в
результаті довготривалої персистенції вірусу
імунодефіциту людини в лімфоцитах, макрофагах та
клітинах нервової тканини і характеризується повільно
прогресуючою дисфункцією імунної системи.

2
 ЕПІДЕМІЧНА СИТУАЦІЯ
Динаміка реєстрації нових випадків ВІЛ-інфекції
за період 2009 - 2018 рр. в Україні.

Нові випадки ВІЛ-інфекції

20000 17860
18000
14334 15749
16000 17305 16847
14000 16241 16621
15795 15680
12000 12985
10000
8000
6000
4000
2000
0
2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

ВІЛ-інфекція в Україні, Інформаційний бюлетень № 50, Київ – 2019

3
4
 Розподіл померлих від СНІД громадян України за
віковими групами в 2011 р., %

0,6 0
7,8 1,6

90,0

0-14 р 15-17 р 18- 24 р 25-49 р 50 і старші

ВІЛ-інфекція в Україні, Інформаційний бюлетень № 37, Київ – 2012

5
 Етіологія
Вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) - відноситься до
підродини Lentivirus, сімейства ретровірусів.
ВІЛ незалежно був виділений у 1983 p. у двох
лабораторіях:

- в Інституті Пастера у Франції

під керівництвом Люка Монтаньє, лауреата Нобелівської премії з
фізіології і медицини 2008 року
- у Національному інституті раку в США,
під керівництвом Роберта Галло

6
 В даний час виділені два типи вірусу - ВІЛ-1 і ВІЛ-2, що розрізняються
по структурних і антигенних характеристиках.
ВІЛ-2 характеризується більш тривалим перебігом та молекулярно і
серологічно відрізняється від штамів ВІЛ-1.
ВІЛ-1 домінує в світі
ВІЛ-2 виявлений у Західній Африці
Три групи ВІЛ-1:
M (major) більшість штамів
O (outlier – віддалений, відокремлений) виявлений у Західній Африці і
Камеруні
N (новий або non-M, non-O) дуже обмежена кількість в Камеруні

7
 Вірусний геном складається із 9749 нуклеотидів та включає в себе 11 генів:
gag (від англ. group specific antigens - групо-специфічні антигени),
pol (від англ. polymerase - полімераза),
env (от англ. envelope - оболочка).

В залежності від будови окремого фрагмента env гена у даний час виділяють "субтипи"
вірусу, що позначаються буквами латинського алфавіту А-Н, О и т. д.
Субтипи A-H складають домінуючу групу M.
Субтипи ВІЛ з неоднаковою частотою виділяють у різний період часу на різних
територіях (в Україні і Східній Європі - А, В, С; у Росії - A, В, С, D, E, F, G, H).
У різних групах населення, ураженого ВІЛ, можуть переважати різні субтипи
вірусу:
А - серед осіб, що вживають ін'єкційні наркотики;
В - при гомо- і гетеросексуальних контактах.

Явного зв'язку субтипу з клінічними проявами захворювання чи варіантом

його перебігу поки не встановлено.

8
Стійкість вірусу в навколишнім середовищі.
- слабо стійкий в навколишньому середовищі,
- при кип'ятінні гине через 1 хв.,
- при нагріванні до 56ºС – через 30 хв.,
- при обробці 96% спиртом через 1 хв.,
- при обробці 70% спиртом через 3-5 хв.,
- при використанні дезінфікуючих засобів (хлорамін, хлорне
вапно, перекис водню) загибель вірусу в культурі
відбувається через 3-5 хв.,
- стійкий до УФО і іонізуючої радіації,
- тривало зберігає життєздатність в замороженому стані
(плазма, сироватка, сперма) – місяці – роки.

9
 Епідеміологія.
Джерелом інфекції є інфікована або хвора людина.
Сприйнятливість до ВІЛ-інфекції сягає 100%.

Шляхи передачі інфекції:

Статевий шлях.
Парентеральний
- при використанні ін’єкційних наркотиків,
- при переливанні крові,
- пересадці органів,
- через медичний інструментарій.
Від мами до плоду чи дитини
Професійний (через ушкоджену шкіру, слизові оболонки
осіб, які контактують з кров’ю та деякими секретами хворих
ВІЛ-інфекцією).

У більшості країн світу біля 80% дітей інфікуються від ВІЛ-

інфікованих матерів.

10
Структура шляхів інфікування ВІЛ в Україні у
2018 р.

0,4% 0,2% 24,0%

75,4%

парентеральний статевий діти не визначений

11
ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень №50, Київ - 2019
12
В.Г. Порохницький, С.Г. Вороненко // Научно-практический журнал "Медичний Всесвіт" . – 2003. – V.3,№1.
13
 Клініка ВІЛ-інфекщї у дітей
Особливості неонатального періоду

При внутрішньоутробному зараженні діти часто

народжуються недоношеними і/чи з затримкою
внутрішньоутробного розвитку з різними неврологічними і
метаболічними порушеннями (метаболічний ацидоз,
гіпоглікемія).

У періоді новонародженості характерні: дихальні розлади,

приступи апное, гематологічні порушення, ДВЗ-синдром.

У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, можуть

також спостерігатися інші захворювання, зараження якими
відбулося в перинатальний період: сифіліс, гепатити В, С,
герпетична інфекція, цитомегаловірусна інфекція та ін.

14
 Клінічною особливістю ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку є
висока частота тяжких бактеріальних інфекцій.
Це обумовлено тим, що у дітей на відміну від дорослих
страждають не тільки Т-клітині, але і В-клітинні ланки
імунітету, причому В-лімфоцити уражаються на ранній стадії
хвороби.
Бактеріальні інфекції викликаються Streptococcus
pneumoniae, деякими видами Salmonella, Staphylococcus
aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonas, E. coli.
Найбільше часто в дітей відзначаються гнійний отит,
менінгіт, пневмонія з абсцедуванням і залученням плеври,
гнійні ураження шкіри при супутній екземі, бактеріальні
ураження суглобів, кісток, кількаразові епізоди
бактеріального сепсису.

15
 Пневмоцистна пневмонія
Виявляється найбільш часто у дітей першого року життя з
вертикальною трансмісією ВІЛ.
Пік захворювання - 3-6 місяців.
Характеризується:
високою температурою,
млявістю,
пітливістю,
сухим стійким кашлем,
тахіпное та прогресуючою дихальною недостатністю,
старші діти можуть скаржитись на болі за грудиною.

В легенях – розсіяні крипитуючі та дрібно-пухирцеві вологі хрипи.

На рентгенограмі - картина дифузної інтерстиціальної
інфільтрації.
Перебіг довготривалий, рецидивуючий, погано піддається
лікуванню.
Летальність досягає 40-70%.

16
 Рентгенограма хворого на пневмоцистну пневмонію.
Гомогена інфільтрація легеневої тканини без вогнищевого компонента.
Клінічно - виражена дихальна недостатність, дифузний цианоз, тахипное.
http://www.tb-hiv.ru/foto_archive/fotoarchive_2/
17
Кандидози:
слизових оболонок ротової порожнини,
глотки,
стравоходу,
генералізованні форми.

При перинатальній трансмісії ВІЛ можуть спостерігатися:

цитомегаловірусна, герпетична, токсоплазмена, криптококкова
інфекції, туберкульоз, гістоплазмоз.
Характерні також повторні респіраторні захворювання,
гепатити.

18
 Лімфоїдий інтерстиціальний пневмоніт,
пульмонарна лімфоїдна гіперплазія (ЛІП/ПЛГ).
Одним з кофакторів розвитку захворювання вважають вірус
Епштейна-Барр.

ЛІП/ПЛГ діагностується у віці старше року, частіше у 2,5-3

роки.

Клінічний перебіг ЛІП/ПЛГ дуже вариабельний.

Розвиток ЛІП/ПЛГ частіше відбувається поступово,

спостерігається кашель, тахипное, аускультативні зміни, а також
виражені лімфаденопатія, гепатоспленомегалія, збільшення
слинних залоз.

При ЛІП/ПЛГ на рентгенограмі грудної клітки, як правило,

можна знайти симетричне двостороннє розташування ретикуло-
нодулярних інтерстиціальних інфільтратів, іноді в сполученні з
воротною аденопатією.

Можливі випадки спонтанної ремісії. Загострення симптомів а) лімфоїдний інтерстиціальний

пневмоніт,
ЛІП/ПЛГ може спостерігатися при інтеркуррентних
б) зворотній розвиток процесу.
респіраторних захворюваннях.

При особливо тяжкій формі ЛІП/ПЛГ прогресують симптоми

хронічної гіпоксії.

19
 Ураження органів і систем
Зміни на шкірі і слизових оболонках.

Стрептодермії Стафілодермії

Грибкові ураження Себорейні дерматити

20
Герпетичний везикулярний дерматит
 Паротит.
У 20% дітей відзначаються припухлість привушних
залоз. Рецидивуючі паротити часто поєднуються з
лімфаденопатією і ЛІП.

Ураження серця.
Для ВІЛ-інфекції в дітей характерні кардіоміопатія
(аритмія, серцева недостатність),

Ураженняі нирок (протеїнурія, нефротичний

синдром, ниркова недостатність).

21
 Ураження ЦНС.
Більш ніж у половини дітей спостерігається відставання в
психо-фізичному розвитку.
Ураження ЦНС у дітей відбувається як результат:
- безпосереднього впливу ВІЛ на мозок,
- опортуністичних інфекцій (токсоплазмоз, герпес, цитомегалія
та ін.),
- ускладнень (геморагічного синдрому чи гіпоксії).
У більшості дітей з перинатальною трансмісією ВІЛ
неврологічна симптоматика розвивається в період від 2 місяців до
2 років.
Магнітнорезонансна томограма.
Паравентрикулярно і субкортикально з двох сторін
множинні різновеликі гіперинтенсивні вогнища.

МРТ Токсоплазмоз
Герпетичний енцефаліт

Вірусний енцефаліт 22
http://neurosurgery.webzone.ru/magazine/1-2_2000/1-2_2000-11.htm
 Зміни в аналізі крові:
• анемія (<80 г/л),
• нейтропенія (<1000 мм3),
• тромбоцитопенія (< 100000 мм3) протягом 30 днів.

23
 Вастинг-снндром (синдром виснаження).
Поєднує наступні симптоми:
а) стійку втрату маси тіла, більш 10% від належної;
б) хронічну діарею (не менш 2-кратні рідкі випорожнення - 30
днів);
в) документовану лихоманку (більш 30 днів),
інтермітуючу чи постійну.

http://studentdoctorprofessor.com.ua/ru/node/740 Богадельников И.В., Рымаренко Н.В., Киселева Г.Л. ВИЧ/СПИД у детей.

24
 Пухлинні процеси.
У ВІЛ-інфікованних дітей виникають рідко.
У дітей старшого віку можуть спостерігатися:
• В-лімфоми (типу Беркитта), лімфома головного мозку;
• саркома Калоші.

Саркома Капоші у ВІЛ-інфікованої Лімфома Беркітта

Чоботарь А.И., Томенко Л.В. Український журнал дерматології, http://www.hem-aids.ru/node/224/image_gallery?page=20
венерології, косметології . - №2 (37), 2010 . – С.35-37.

Лімфома головного мозку 25

http://4medical.in/pervichnaya-limfoma-golovnogo-mozga/
 Перебіг ВІЛ-інфекції у дітей

Швидке прогресування (15-20%).

ІV клінічна стадія або смерть в перші 3 роки.

Повільне прогресування (75-80%).

Середня тривалість життя 8-9,5 років.
Більш швидке прогресування чим у дорослих.

Тривала відсутність прогресування (5%).

26
 Фактори, які визначають особливості клінічної картини
ВІЛ-інфекції у дітей
 Розвиток інфекційного процесу на тлі фізіологічної незрілості імунної та
інших систем.
 Глибокі зміни в імунному статусі, особливо в В-клітинному ланцюгу.
 Первинне інфікування збудниками опортуністичних інфекцій.
 Висока чутливість клітин мішеней до пошкоджуючого фактора віруса.

Ранні ознаки ВІЛ-інфекції у дітей перших місяців життя

Клінічні Лабораторні
Гепатоспленомегалія Анемія
Персистуюча генералізована лімфоденопатія Лейкопенія
Персистуючий оральний кандидоз Тромбоцитопенія
Затримка зросту та розвитку Підвищення трансаміназ
Хронічна діарея Гіпергамагобулінемія

27
 Клінічна класифікація ВІЛ-інфекції у дітей
(ВООЗ 2012 р.)
Код за
І клінічна стадія МКХ-10
Безсимптомний перебіг Z 21
Персистуюча генералізована лімфаденопатія B 23.1
ІІ клінічна стадія
Персистуюча гепатоспленомегалія неясного походження B 23.8
Папульозні ураження шкіри, які супроводжуються свербежем B 23.8
Поширена інфекція, спричинена папілома вірусом людини B 23.8
Поширений контагіозний молюск B 23.8
Рецидивуючі виразки слизової оболонки ротової порожнини B 23.8
Двобічне збільшення навколо вушних слинних залоз неясного походження B 23.8
Лінійна еритема ясен B.23.8
Оперізуючий лишай B 20.3
Рецидивуючі або хронічні інфекції респіраторного тракту B 20.1
(середній отит, оторея, синусит)
Оніхомікози B 20.5

28
 ІІІ клінічна стадія
B 23.8
Непояснена помірна затримка фізичного розвитку, яка не відповідає на
стандартне лікування

Непояснена персистуюча діарея (тривалістю 14 днів та більше) В 22.7

В 24
Непояснена персистуюча гарячка (37,5°С та вище, постійна або інтермітуюча,
яка триває більш ніж один місяць)
Постійний кандидозний стоматит (у дітей старше 6 тижнів) В 20.4
Оральна волосатоклітинна лейкоплакія В 23.8

Гострий некротизуючий виразковий гінгівіт / періодонтит В 22.7

Легеневий туберкульоз В 20.0
Тяжка рецидивуюча бактеріальна пневмонія В 20.1

Хронічні ураження легенів, які асоційовані з ВІЛ-інфекцією, у тому числі В 22.1

бронхоектази, лімфоїдний інтерстиційний пневмоніт
В 23.2
Непояснена анемія (< 80 г/л), нейтропенія (< 0,5 Г/л) та/або постійна
В 23.8
тромбоцитопенія (< 50 Г/л)

29
 ІV клінічна стадія
Непояснене тяжке виснаження, затримка росту або тяжкий розлад харчування, що не В22.2
піддаються стандартному лікуванню
Пневмоцистна пневмонія В 20.6
Тяжкі рецидивуючі бактеріальні інфекції, за виключенням пневмонії (наприклад: емпієма В 20.1
плеври, піоміозит, інфекції кісток та суглобів, менінгіт)
Хронічна інфекція спричинена вірусом простого герпеса (оролабіальна або, яка вражає В 20.3
шкіру, тривалістю понад один місяць, або вісцеральний герпес будь-якої локалізації)

Позалегеневий туберкульоз В 20
Саркома Капоші В 21.0
Кандидоз стравоходу (або трахеї, бронхів, легенів) В 20.4
Токсоплазмоз ЦНС (за винятком новонароджених) В 20.8
ВІЛ-енцефалопатія В 22.0
ЦМВ-інфекція: ретиніт або ураження інших органів (за винятком новонароджених) В 20.2
Позалегеневий кріптококоз, у тому числі криптококовий менінгіт В 20.5
Дисемінований глибокий мікоз (наприклад: позалегеневий гістоплазмоз, В 20.4
кокцидіоїдомікоз, пеніциліноз) В 20.5
Хронічний криптоспоридіоз (з діарейним синдромом) В 20.8
Хронічний ізоспороз В20.8
Дисемінована інфекція, яка спричинена нетуберкульозними мікобактеріями В 20.0
Лімфома головного мозку або неходжкінська В-клітинна лімфома В 21.3
Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія В 20.3
ВІЛ-асоційовані кардіоміопатія або нефропатія В 23.8

30
 Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей
Клінічні ознаки (симптоми та синдроми), які потребують
скерування дитини для обстеження на ВІЛ-інфекцію:
1) високоспецифічні (переважно зустрічаються у ВІЛ-
інфікованих дітей):
- пневмоцистна пневмонія;
- кандидоз стравоходу;
- позалегеневий криптококкоз;
- інвазивна форма сальмонельозу;
- лімфоїдно-інтерстиціальний пневмоніт;
- оперізуючий лишай з локалізацією в кількох дерматомах;
- саркома Капоші;
- лімфома;
- міжфокальна прогресуюча енцефалопатія;

Інструкція про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям (Затверджена, наказами МОЗ України, МОН
України, Мінсім'ямолодьспорт України, Мiнпрацi України від 23.11.2007 N 740/1030/4154/321/614а)
31
2) специфічні (частіше зустрічаються у ВІЛ-інфікованих дітей):
- тяжкі бактеріальні інфекції, особливо повторні;
- персистуючий або рецидивуючий кандидоз ротової
порожнини;
- двобічне збільшення слинних залоз;
- генералізована персистуюча лімфаденопатія;
- гепатоспленомегалія;
- персистуюча та рецидивна лихоманка;
- неврологічні дисфункції (спастична нижня діплегія,
спастична тетраплегія, мозочкова симптоматика тощо);
- персистуючий генералізований дерматит, що не відповідає на
стандартне лікування;

Інструкція про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям (Затверджена, наказами МОЗ України, МОН
України, Мінсім'ямолодьспорт України, Мiнпрацi України від 23.11.2007 N 740/1030/4154/321/614а)
32
3) часті (однаково часто зустрічаються як у ВІЛ-інфікованих
так і у ВІЛ-негативних дітей):
- хронічний або рецидивний отит, який супроводжується
виділенням з вух;
- персистуюча або рецидивна діарея;
- тяжка пневмонія;
- туберкульоз;
- бронхоектази;
- затримка фізичного та нервово-психічного розвитку;
- тяжке виснаження.

Інструкція про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям (Затверджена, наказами МОЗ України,
МОН України, Мінсім'ямолодьспорт України, Мiнпрацi України від 23.11.2007 N 740/1030/4154/321/614а)
33
 Епідеміологічні показання для обстеження дитини
на ВІЛ-інфекцію:
- трансфузія препаратів крові, інфікованих ВІЛ;
- ін'єкційне вживання наркотичних речовин;
- випадкове травмування голками для ін'єкцій;
- зґвалтування чи наявність небезпечних статевих контактів.

Інструкція про порядок надання медико-соціальної допомоги ВІЛ-інфікованим дітям (Затверджена, наказами МОЗ України,
МОН України, Мінсім'ямолодьспорт України, Мiнпрацi України від 23.11.2007 N 740/1030/4154/321/614а)
34
 Лабораторна діагностика
Непрямі методи діагностики
1. Імуноферментний аналіз (ІФА) - виявлення антитіл до ВІЛ.
Чутливість - 98,5-100%,
Специфічність ІФА у різних тест-системах варіює в межах 60-95%.
При дослідженні методом ІФА можуть бути хибнопозитивні
результати.

2. Імунний блот (ІБ) - основний підтверджуючий тест.

Визначення антитіл до окремих протеїнів ВІЛ.
Позитивними вважають результати ІБ, якщо виявлені антитіла до
будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ: p24, gp41 і gp120
(або gp160).
Абсолютним підтвердженням позитивного результату в ІФА
є виявлення протеїнів різних генів ВІЛ - gag, pol і env.
Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят, Методичні рекомендації
(Затверджено наказом МОЗ України від 21.06.2005 № 301)
35
 Прямі методи діагностики ВІЛ

1. Виділення ВІЛ у культурі клітин - метод, не набув

широкого клінічного застосування в зв'язку з технічною
складністю, високою вартістю й тривалістю проведення
дослідження.

2. Визначення генетичного матеріалу ВІЛ

виявлення нуклеїнових кислот ВІЛ полімеразною ланцюговою
реакцією (ПЛР)
- дослідження провірусної ДНК у клітинах,
- дослідження вільної вірусної РНК у плазмі крові.

Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят, Методичні рекомендації

(Затверджено наказом МОЗ України від 21.06.2005 № 301) 36
3. Визначення вірусного навантаження
- ПЛР із зворотною транскрипцією,
- методом розгалуженої ДНК ,
- методом послідовної ампліфікації певного геному ВІЛ.
Результати - кількость копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові.

Рівень вірусного навантаження

- основний прогностичний критерій, що відображає
прогресування ВІЛ-інфекції;
- головний показник ефективності антиретровірусної
терапії.

37
 Визначення кількості CD4 -Т-лімфоцитів
Визначення кількості CD4 -Т-лімфоцитів дозволяє оцінити
стан імунної системи й уточнити стадію ВІЛ-інфекції.

Метод не можна використовувати для встановлення або

виключення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-
інфікованими жінками.

Кількість CD4 -Т-лімфоцитів у дітей, народжених ВІЛ-

позитивними жінками, може не відповідати віковим нормам як
у зв'язку з ВІЛ-інфекцією, так і з інших причин, що
обумовлюють порушення клітинної ланки імунітету (первинні
або вторинні імунодефіцити іншої етіології).

Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят, Методичні рекомендації

(Затверджено наказом МОЗ України від 21.06.2005 № 301)
38
39
 Профілактика
Тестування донорської крові на ВІЛ.
Тестування органів, призначених для трансплантації.
Використання надійно знезаражених інструментів, краще одноразового
використання.
Пропаганда здорових сексуальних відносин (єдиний надійний партнер).

40
 Основні принципи профілактики передачі ВІЛ від матері до
дитини:
1. Кваліфікований антенатальний нагляд, визначення факторів ризику під час
вагітності та їх усунення, своєчасне та обґрунтоване лікування.
2. Призначення антиретровірусної терапії жінці під час вагітності, пологів та
новонародженому.
3. Раціональне ведення пологів.
4. Відмова від грудного вигодовування.
5. Лікування необхідно надавати відповідно до медичних показань з урахуванням
періоду вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також прихильності до
терапії (споживачів ін'єкційних наркотиків).
6. АРТ ВІЛ-інфікованих вагітних має особливості, пов'язані з виношуванням плода і
включає лише антитератогенні антиретровірусні препарати.
7. Індивідуальний підхід та оцінка готовності кожної пацієнтки дотримання режиму
АРТ, а також надання психосоціальної підтримки дозволяє запобігати перешкодам у
досягненні ефекту АРТ.
8. Своєчасність та ефективність АРТ у жінок, які планують народжувати, або
вагітних, а також у післяпологовому періоді вимагає чіткої взаємодії амбулаторно-
поліклінічних родопомічних, педіатричних закладів охорони здоров'я та Центрів
профілактики і боротьби зі СНІД шляхом застосування методу подвійного нагляду.

Клінічний протокол "Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини“ (Наказ МОЗ України від 14.11.2007 № 716) 41
 РЕЗЮМЕ
1. ВІЛ-інфекція у дітей є актуальною проблемою
сьогодення.

2. Своєчасність діагностики та лікування призвело до

трансформації ВІЛ-інфекції з прогресуючої
невиліковної смертельної недуги в хронічне
захворювання, що підлягає постійному лікуванню.
Дякую за увагу!