ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Паспортна частина
П. І. Б. Ляшук Андрій Ігорович
Вік – 58 років
Стать: чоловіча
Місце проживання: м. Костянтинівка, вул. Громова 12/34
Рід діяльності та місце роботи: вчитель історії у Новодмитрівському НВК
Дата поступлення до клініки:11.11.23 1830
Скерований Бригадою швидкої медичної допомоги з діагнозом:
ІХС:Стенокардія напруги ІІІФ.К. Гіпертонічна хвороба ІІст.
Клінічний діагноз: ІХС. Стенокардія напруги ІІІ Ф.К. Стенозуючий
коронаросклероз (ПКА – середнього калібру, стеноз проксимального відділу
30-40%). Кардіосклероз. Гіпертонічна хвороба ІІ стадії, 2-го ступеня.
Гіпертензивне серце з діастолічною дисфункцією лівого шлуночка.
Кардіоваскулярний ризик дуже високий. СН ІІ А стадії, ІІІ Ф.К. Ангіопатія
сітківки обох очей. Початкові прояви недостатності мозкового кровообігу з
цефалічними, вегето-судинними пароксизмами на тлі серцевої патології.
Скарги
При поступленні у клініку хворий скаржився на стискаючий біль за
грудиною, що ірадіює до лівої лопатки, помірної інтенсивності, тривалістю
до 5 хвилин, що виникає під час руху до 150 м або підйомі на 3-й поверх, а
також після прийому надмірної кількості їжі. Стан полегшується при прийомі
1-2 таблеток нітрогліцерину, інколи у стані спокою. Біль супроводжується
відчуттям прискореного серцебиття, періодичні напади головокружіння,
відчуття нехватки повітря при навантаженнях, мерехтіння мушок перед
очима, шум у вухах.
Також хворий скаржиться на задишку, що виникає при прискореному
русі або при підйомі на 2-3 поверх. Іноді задишка супроводжувалася кашлем
спочатку сухим, а потім з виділенням слизистого харкотиння незначної
кількості. Непокоїть підвищення АТ до 200 (робочий тиск 160/90), яке не
проходить самостійно, а потребує вживання лікарських засобів. Характерним
ще було відчуття важкості у правому підребер‘ї, особливо після фізичного
навантаження. Притаманним також є швидка втомлюваність, зниження
працездатності, загальна слабкість, набряки на гомілках, які з’являються
симетрично на нижніх кінцівках ввечері.

Анамнез захворювання
Вважає себе хворим протягом 2х років. Вранці під час руху на роботу
став відчувати пекучий біль за грудиною, що з`являвся після дистанції біля
500 м. Біль змушував хворого зупинитися та перепочити декілька хвилин,
після чого зникав через 1-2 хвилини. Напади повторювалися майже щодня.
Через півроку хворий став відмічати, що напади болю розвиваються під час
менших фізичних навантажень, а також при вдиханні холодного повітря та
після щільного прийома іжі. Звернувся у поліклініку, де після обстеження
хворому була призначена медикаментозна терапія, а під час нападів
рекомендовано вживати таблетку нітрогліцерину. Після цього хворий відчув
полегшення стану, кількість нападів зменшилась. Проте через рік знову стали
турбувати напади загрудинного болю при русі до 150 м, вдиханні холодного
повітря та після прийому іжі. Кількість нападів на добу складала від 5 до 10.
Також почала турбувати задишка при підйомі на другий-третій поверх.
Майже кожну ніч став просинатися від почуття нестачі повітря та важкості у
грудях, що змушувала хворого приймати положення сидячи та вживати
нітрогліцерин. Із цими скаргами звернувся до ШМД, був направлений на
лікування до терапевтичного відділення.
Анамнез життя
Народився 16.03.1965р. в м.Костянтинівка. Був другою дитиною в сім’ї.
Розвивався згідно віку. Закінчив педагогічний університет. З 1990 року
працює вчителем. Робота денна, супроводжується психоемоційним
навантаженням.
Побутово-житлові умови задовільні. У дитинстві зрідка хворів на
застудні захворювання. Наявність венеричних захворювань, туберкульозу,
вірусного гепатиту заперечує. Перенесені операції: заперечує. Палить з 1987,
1 пачка в день. Алкоголем не зловживає. Регулярними фізичними
навантаженнями не займається.
З 2000 року має артеріальну гіпертензію, адаптований до 160/90 мм рт.
ст.. Регулярно ліки не вживає, інколи приймає еналаприл.
Батько хворого помер у віці 54 років від інфаркту міокарда. Мати
померла у віці 63 років від інсульту, мала супутній цукровий діабет 2 типу.
Алергологічний анамнез без особливостей.

Об’єктивне обстеження хворого

Загальний стан хворого середнього ступеня важкості.
Положення хворого в ліжку активне.
Свідомість ясна.
Вираз обличчя спокійний.
Температура тіла 36.7 С.
Зріст 177 см, вага 82 -кг. ІМТ 82/1,77 = 26,12 кг/м2.
Нормостенічної тілобудови.
Шкірні покриви блідо рожевого кольору, чисті, помірної еластичності,
тургор збережений , температурна, больова, тактильна чутливість збережені.
Крововиливів, розчухів, пролежнів, первинних та вторинних елементів
висипу немає. Слизові оболонки – блідо-рожеві, помірно вологі, виразок,
ерозій немає.
Волосся та нігті без патології.
Підшкірна клітковина розвинута надмірно.
Лімфатичні вузли не пальпуються.
Обличчя симетричне, носогубні складки виражені задовільно, очні
яблука займають правильне положення, запалість відсутня, повіки без
патологічних змін, очні щілини симетричні, відкриті, ізокорія, акомодація та
конвергенція збережені, пряма та співдружня реакція зіниць на світло не
порушені, диплопія відсутня; кон'юнктиви рожевого кольору, вологі.
Ніс звичайної величини, правильної форми. Дихання через ніс не
затруднене. При пальпації і перкусії кореня носа, ділянок проекції
гайморових і лобних пазух болючості не спостерігається .
На стопах відзначається пастозність.
М’язова система розвинена помірно. Тонус м’язів нормальний. Болю у
м’язах при пальпації немає.
Кісткова система – деформації кісток, хребта та болю при пальпації
кісток немає.
Суглоби звичайної конфігурації. Активна і пасивна рухливість у
суглобах у повному обсязі. Хрускіт та флюктація не визначаються. Колір
шкіри та температура над суглобами не змінені.
Органи дихання
Грудна клітина гіперстенічна, симетрична. Над- та підключичні ямки
помірно втягнуті. Міжреберні проміжки не змінені, лопатки не виступають.
Окружність грудної клітини при середньому диханні – 88 см, на вдиху – 92
см, на видиху – 85 см. В акті дихання беруть участь обидві половини грудної
клітини. Допоміжна мускулатура в акті дихання участі не бере.
Частота дихальних рухів – 19/хв, тип дихання змішаний. Відмічається
задишка змішаного характеру.
 Аускультація легень: дихання везикулярне, ослаблене в нижніх
відділах з обох боків. Вислуховуються вологі, незвучні, дрібнопухирцеві
хрипи в нижніх відділах обох легень. Крепітація та шум тертя плеври
відсутній. Шум плескоту по Гіппократу, шум падаючої краплі відсутні.
Бронхофонія негативна.
Пальпація грудної клітини: пальпація ребер та міжреберних проміжків
безболісна. Голосове тремтіння над усією поверхністю легень не змінене.
При порівняльній перкусії легень - ясний легеневий звук над
симетричними ділянками легень. Над простором Траубе – тимпанічний звук.
При топографічній перкусії верхівки легень знаходяться на 3 см вище
ключиць спереду та на рівні 7 шийного хребця ззаду.
Нижня межа легень за даними топографічної перкусії:
Верхні межі Справа Зліва
Спереду на 3,5 см вище ключиці на 3 см вище ключиці
на рівні остистого відростка на рівні остистого
Ззаду
СVII відростка СVII
Ширина полів Креніга 5 см 4 cм
Нижні межі
Парастернальна лінія верхній край VI ребра -
Серединно-ключична лінія нижній край VI ребра -
Передня пахвова лінія нижній край VII ребра нижній край VII ребра
Середня пахвова лінія верхній край VIII ребра верхній край VIII ребра
Задня пахвова лінія нижній край VIII ребра нижній край VIII ребра
Лопаткова лінія IX ребро IX ребро
На рівні остистого На рівні остистого
Паравертебральна лінія
відростка TXI відростка TXI
Екскурсія легенів 5 см 5 см
При топографічній перкусії : межі легень не розширені. Активна
екскурсія легень по задній пахвинній лінії справа - 4 см, зліва - 4 см .
Серцево-судинна система
Огляд і пальпація серцевої ділянки. При огляді серцевої ділянки, судин шиї –
видима пульсація відсутня. Грудна клітка без деформацій. Верхівковий
поштовх візуально не визначається.
Пальпаторно верхівковий поштовх розташований в V міжребер’ї по
лівій середньоключичній лінії, розлитий, посилений. Пульсація в яремній
ямці, в ділянці надчерев’я не визначається
Перкусія серця:
Межі серцевої тупості
Межа Відносна Абсолютна
IV міжребір’я справа на 1 IV ребро по лівій
Права
см назовні від края грудини парастернальній лінії
Верхня Нижній край III ребра по Нижній край IV ребра по
 лівій парастернальній лінії лівій парастернальній лінії
V міжребір’я на 1,5 см V міжребір’я на 0,5 см
Ліва назовні від лівої серединно назовні від лівої
ключичної лінії серединноключичної лінії
Ширина судинного пучка 7 см.
Аускультація серця. Ритм серця правильний. Частота серцевих
скорочень 80/хв. I тон не змінений, розщеплення та акцент II тону над
a.pulmonalis. Додаткові тони не вислуховуються. Шуми не визначаються.
Шум тертя перикарду, плевро-перикардіальний та кардіопульмональний
шуми відсутні.
Судинна система
Аорта і судини: видимої пульсації аорти, сонних, підключичних, стегнових
артерій немає, симптоми Олівер-Кардареллі і Сиротиніна-Куковерова –
негатині . Феномен Траубе, подвійний шум Дюрозье - не виявлені. Пульс на
променевої артерії – ритмічний, частота 85 - уд / хв, підвищеного
напруження і наповнення; стінка судини еластична. Дефіцит пульсу.
Артеріальний тиск:
Систолічний 165 мм.рт.ст.
Діастолічний 100 мм.рт.ст.
Органи травлення
Рот відкриває вільно, тризм відсутній, неприємний запах із ротової
порожнини відсутній, губи вологі. Колір губів та видимих слизових оболонок
блідо-рожевий. Тріщини в вуглах рота, запальне почервоніння, ціаноз,
пігментація, облямівка по краю ясен відсутні.
Язик вологий, не обкладений, сосочки звичайно виражені, виразок,
тріщин, відбитків зубів немає.
Слизова оболонка м'якого піднебіння і зіва рожева, волога, без
наявності тріщин та ерозій. Ясна рожевого кольору, не кровоточать.
Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок.
Ковтання вільне.
Рубці, висипання, гіперпігментація шкірних покривів ділянки живота
відсутні. Передня черевна стінка рівномірно бере участь в акті дихання.
Живіт випнутий за рахунок абдомінального ожиріння. Пупок
втягнутий. Розширення підшкірних вен, видима перистальтика шлунку і
кишок не спостерігаються.
При поверхневій орієнтовній пальпації напруження м`язів черевного
преса, болісність не визначаються. Перитоніальний симптом Щоткіна-
Блюмберга негативний. Симптом флюктуації негативний. Розходження
прямих м'язів живота, грижі, пухлини передньої черевної стінки не
спостерігаються
 Глибока пальпація за Образцовим і Стражеско:
- сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого
циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить,
рідко перистальтує.
- Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці,
щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см,
не болюча, слаборухома, бурчить. Червоподібний паросток не пальпується.
- Визхідний та низхідний відділ товстої кишки розташовані відповідно
у правій у лівій бокових ділянках. Пальпуються як рухомі, трохи щільні
циліндри діаметром до 2 см, не болючі, не бурчать.
- Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді попересного
циліндра, помірно щільна, діаметром близько 2,5 см, не болюча, легко
зміщується.
Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка
по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка,
великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Перкуторно над
усією поверхнею живота відмічається тимпанічний звук різних відтінків,
вільної рідини в черевний порожнині не виявлено.
Аускультативно над усією поверхнею живота відмічаються звичайні
перистальтичні рухи.
Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.
Видиме збільшення печінки і її пульсація не спостерігається.
При пальпації нижній край правої долі печінки виступає з-під
нижнього краю правої реберної дуги на 3 см, край печінки заокруглений,
м'який, неболючий, поверхня органу гладка.
Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції не болюча. Симптоми
Курвуазьє, Ортнера, Менделя, Кера, діафрагмальний симптом
Георгієвського-Мюссі негативні.
Випорожнення: частота - 1 раз на добу, сформовані, без домішок крові
та слизу, звичайного кольору.
Сечовидільна система
Сечовипускання вільне, не болюче. При огляді поперекових ділянок
змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького
негативний з обох сторін.
Ендокринна система
Щитоподібна система не візуалізується, при пальпації не болюча,
м’якоеластичної консистенції, поверхня гладка, перешийок щитоподібної
залози зміщується при ковтанні. Очні симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага
негативні.
 Попередній діагноз:
На основі скарг хворого: на загальну слабість, періодичні напади
головокружіння, відчуття нехватки повітря при навантаженнях, відчуття
дискомфорту за грудиною, появу тиснучих болей за грудиною, що ірадіюють
в ліву руку, нижню щелепу при фізичних навантаженнях або сильному
емоційному стресі та зникає через кілька хвилин після припинення дії
провокуючого фактора або ж після прийому нітрогліцерину, швидку втому.
Анамнезу захворювання: Вважає себе хворим протягом 2х років.
Відколи почав відчувати дискомфорт за грудиною. Біль зникав через 1-2
хвилини. Напади повторювалися. Через деякий час стали з’являтись часті
головні болі, раптові коливання підвищеного АТ, головокружіння, помірне
відчуття нехватки повітря при навантаженнях, стискаючий біль за грудиною
при ходьбі на невеликі дистанції, біль знімається нітрогліцерином. Після
цього хворий відчув полегшення стану, кількість нападів зменшилась. Проте
через рік знову стали турбувати напади загрудинного болю при русі до 150 м.
Кількість нападів на добу складала від 5 до 10. Також почала турбувати
задишка при підйомі на другий-третій поверх, почуття нестачі повітря та
важкості у грудях.
- даних об’єктивного обстеження : шкірні покриви блідо-рожевого
кольору, задишка змішаного типу, пастозність стоп. В легенях везикулярне
дихання з жорстким відтінком, ослаблене в нижніх відділах легень.
При перкусії серця: ліва межа відносної серцевої тупості зміщена до
лівої середньоключичної лінії.
При аускультація серця тони приглушені, ритмічні, систолічний шум
на верхівці .
Пульс на променевій артерії - ритмічний, частота – 85 уд / хв,
помірного напруження і наповнення; стінка судини еластична. Дефіцит
пульсу. Артеріальний тиск: Систолічний 165 мм.рт.ст. Діастолічний 100
мм.рт.ст.
При пальпації живіт м’який, без особливостей. Нижній край правої
долі печінки виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги на 3 см ,
край печінки заокруглений, м'який, неболючий, поверхня органу гладка.
Відзначається пастозність стоп.

Можна поставити такий попередній діагноз : ІХС. Стенокардія

напруги. Стенозуючий коронаросклероз. Гіпертонічна хвороба 2 ступеня, 2
стадії. СН 2а стадії, ІІІ ФК.
 План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі, Аналіз сечі по Нечипоренка, Зимницькому,
добовий діурез
3. Біохімічний аналіз крові( загальний білок, рівень креатиніну в плазмі
крові, загальний білірубін, загальний холестерин, Na,K в плазмі крові,
сечовина, АЛТ,АСТ, рівень тиреоїдних гормонів)
4. Ліпідограма
5. Коагулограма
6. Аналіз крові на цукор
7. Р-я Васермана
8. Група крові на резус фактор
9.Рентгенограма грудної клітки
10.ЕКГ
11.ЕхоКГ
12.МРТ
13.Коронарографія
14.Вимірювання тиску на обох руках і ногах
15. Холтерівський моніторинг АТ
16.Тест з дозованим фізичним навантаженням( велоергометрія , або
тредміл тест)
17.Проба з бета адреноблокатором – анаприліном(дослідження
проводять вранці натще; після реєстрації початкової ЕКГ в 12
загальноприйнятих відведеннях і приймання хворим усередину 40–80 мг
обзидану (анаприліну) записують повторно ЕКГ через 30, 60, 90 хвилин після
приймання препарату, зміни сегмента ST й зубця Т, приймання βблокаторів
здебільшого приводить до часткової або повної нормалізації ЕКГ (позитивна
проба). Електрокардіографічні зміни органічної природи не зазнають значних
змін після приймання препарату (негативна проба).
18.Консультація невролога
19.Консультація офтальмолога
 Результати додаткових обстежень
Лабораторні методи
1.Загальний аналіз крові 12.11.2023
Критерії Показник Норма

Гемоглобін 137 г/л 130 – 160 г/л

Еритроцити 4,2 * 1012/л 4-5,1 * 1012/л

ЦП 0,9 0,86 - 1,05

Лейкоцити 6,2 * 109 /л 4 - 8,8 * 109 / л

Міелоціти Відсутні

Метамиелоцитов Відсутні

Пя 7% 1 - 6%

Ся 70% 47 - 72%

Еозинофіли 0,5 - 5%

Базофіли 0 - 1%

Лімфоцити 23% 19 - 37%

Моноцити 5% 3 - 11%

плазм.клеткі Відсутні

ШОЕ 4мм / год 1 - 10мм / год

Висновок: патологічні зміни відсутні.

2.Загальний аналіз сечі 12.11.2023

Кількість 200 мл
колір - солом'яний, прозора
реакція - кисла
білок - ні
глюкоза - ні
білірубін - ні
аналіз сечі по Нечипоренко (в 1мл)
еритроцити до 1.000
лейкоцити до 2.000
мікроскопічне дослідження сечового осаду
лейкоцити - 2 - 4 в п / зр.
проба Зимницького
добовий діурез - 80% від усієї випитої рідини
ставлення денного діурезу до нічного - 3:1

Висновок: загальний аналіз сечі в нормі

3.Біохімічний аналіз крові 12.11.2023

• Білірубін 17,05ммоль/л (14,3—19,1 ммоль/л)
• Білок загальний 78.7 г/л (65—85 г/л)
• АЛТ 0,33 ммоль/(год/л) (0,1—0,7 ммоль/(год/л) )
• АСТ 0,094 ммоль/(год/л) (0,1—0,5 ммоль/(год/л) )
• Калій 4,6 ммоль/л (3,8—5,2 ммоль/л)
• Натрій 146,6 ммоль/л (135—150 ммоль/л)
Висновок: патологічних змін не виявлено

4.Ліпідограма
• Загальний холестерин – 6,8 ммоль/л (< 4,5 ммоль/л)
• Холестерин ліпопротеїдів низької щільності – 4,5 ммоль/л (< 2,5 ммоль/л)
• Холестерин ліпопротеїдів високої шільності – 0,8 ммоль/л (> 1,0 ммоль/л)
• Тригліцериди – 2,8 ммоль/л (< 1,7 ммоль/л)
5. Коагулограма
Протромбіновий час- 12.4, МНІ -1.13, відношення по Квіку -83.01%.

6. Аналіз крові на цукор

Глюкоза 4,35 ммоль/л (3,3 – 5,5 ммоль/л)

7. Реакція Васермана – негативна.

8. Група крові та резус фактор – ІІ (А) , Rh ( +)
9.Рентгенографія ОГК – корені легень структурні, тяжисті. Гіпертрофія
лівого шлуночка серця.
 Інструментальні методи
Електрокардіографія

Ритм синусовий, правильний, частота серцевих скорочень 85/хв, вольтаж

збережений, ЕВС- відхилена різко вліво. Кут альфа дорівнює – 45 градусів.
P=0,08, PQ = 0,12, QRS = 0,07, QT=0,34
Зменшення амплітуди зубців T в V4-V6
Заключення: блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса
ЕхоКГ
Ехо Ао Ак ЛП ЛШ ПШ МПШ ЗСЛШ МК ТК ЛГ ДДтип ФВ
10,20 3,6 - 2,6 1,2 1,1 + + 20 І тип 50%
Нормокінез стінок лівого шлуночка

МРТ: ознаки кардіосклерозу

Коронарографія: стенозуючий коронаросклероз (ПКА – середнього
калібру,стеноз проксимального відділу 30-40%)
Холтерівський моніторинг АТ : за час спостереження визначився
синусовий ритм з ЧСС 67 за 1 хв, ( мін ЧСС 41, макс 135 на 1 хв) .
Гіперсимпатикотонія. Варіабельність ЧЧС збережена. Виражені зміни
міоакрду.
Проба з дозованим фізичним навантаженням ( велоегрометрія ) –
позитивна , хворий виконує максимальне навантаження 75 Вт , що викликає
 напад стенокардії, під час нападу стенокардії на ЕКГ у хворого виникає
косонизхідна депресія сегмента ST( точка J) у відведеннях ІІ, ІІІ, aVF. Після
припинення фізичного навантаження, або прийому нітрогліцерину зміни на
ЕКГ проходять.
Проба із бетта блокатором – негативна
Консультація офтальмолога: ангіопатія сітківки обох очей.
Консультація невролога: Початкові прояви недостатності мозкового
кровообігу з цефалічними, вегето-судинними пароксизмами

Заключний клінічний діагноз

На підставі скарг хворого на стискаючий біль за грудиною, що виникає під
час руху до 150 м або підйомі на 3 поверх, а також після прийому надмірної
кількості їжі та купується у спокої або після прийому нітрогліцерину;
задишку при підйомі на 2-3 поверх.
На підставі анамнезу захворювання – поява нападів загрудинного болю при
фізичному навантаженні два роки тому, а через півроку також після прийому
іжі. Поступово толерантність до фізичного навантаження знижувалась,
з’явились напади пароксизмальної нічної задишки.
На підставі анамнезу життя – наявності таких факторів ризику, як
обтяжена спадковість, багаторічний стаж паління, малорухомий спосіб
життя, наявність артеріальної гіпертензії.
На підставі даних об’єктивного обстеження : шкірні покриви блідо-
рожевого кольору, задишка змішаного типу, пастозність стоп.
В легенях везикулярне дихання з жорстким відтінком, ослаблене в
нижніх відділах легень.
При перкусії серця: ліва межа відносної серцевої тупості зміщена до
лівої середньоключичної лінії.
При аускультація серця тони приглушені, ритмічні, систолічний шум
на верхівці .
Пульс на променевій артерії - ритмічний, частота – 85 уд / хв,
помірного напруження і наповнення; стінка судини еластична. Дефіцит
пульсу.
Артеріальний тиск:
Систолічний 165 мм.рт.ст.
Діастолічний 100 мм.рт.ст. .
 При пальпації живіт м’який , без особливостей. Нижній край правої
долі печінки виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги на 3 см ,
край печінки заокруглений, м'який, неболючий, поверхня органу гладка.
Відзначається пастозність стоп.

На підставі даних інструментальних методів дослідження –

Ліпідограма - гіперхолестеринемія, підвищення ЛПНЩ, тригліцеридів.
Рентгенографія ОГК – корені легень структурні, тяжисті.
Гіпертрофія лівого шлуночка серця.
ЕКГ : ритм синусовий, правильний. ЧСС – 82 за 1 хв., вольтаж
збережений,
ЕВС – горизонтальна. Гіпертрофія лівого шлуночка з його діастолічним
перевантаженням.
МРТ: ознаки кардіосклерозу
Коронарографія: стенозуючий коронаросклероз (ПКА – середнього
калібру, стеноз проксимального відділу 30-40%)
Холтерівський моніторинг АТ : за час спостереження визначився
синусовий ритм з ЧСС 67 за 1 хв, ( мін ЧСС 41, макс 135 на 1 хв) .
Гіперсимпатикотонія. Варіабельність ЧЧС збережена. Виражені зміни
міоакрду.
Проба з дозованим фізичним навантаженням ( велоегрометрія ) –
позитивна , хворий виконує навантаження 75 Вт, ІІІ ФК.
Консультація офтальмолога: ангіопатія сітківки обох очей.
Консультація невролога: Початкові прояви недостатності мозкового
кровообігу з цефалічними, вегето-судинними пароксизмами
Можна поставити такий клінічний діагноз: ІХС. Стенокардія
напруги ІІІ Ф.К. Стенозуючий коронаросклероз (ПКА – середнього калібру,
стеноз проксимального відділу 30-40%). Кардіосклероз. Гіпертонічна
хвороба ІІ стадії, 2-го ступеня. Гіпертензивне серце з діастолічною
дисфункцією лівого шлуночка. Кардіоваскулярний ризик дуже високий. СН
ІІ А стадії, ІІІ Ф.К. Ангіопатія сітківки обох очей. Початкові прояви
недостатності мозкового кровообігу з цефалічними, вегетосудинними
пароксизмами на тлі серцевої патології.
 Диференційна діагностика :
1.Ангінозний
2. Гіпертензивний
3. Серцевої недостатності
Диференційну діагностику під нас нападу стенокардії проводимо із
гострим інфарктом міокарду. Для гострого інфаркту міокарда характерним є:
- тривалий больовий синдром , який коливається від декількох годин до
декількох діб; при станокардії триває не довше 15 хв
- іррадіація більш поширена, ніж при стенокардії: в обидві руки, в
живіт, під обидві лопатки, характерна більш велика локалізація болю в
області грудини, в області серця, праворуч від грудини або по всій поверхні
грудної клітини , в епігастральній області;
- біль, як правило (за рідкісним винятком), - надзвичайно сильна, часом
нестерпний, зазвичай давить, що стискає. Хворі вельми образно описують
больові відчуття, характеризуючи їх як "взяли в лещата», «на груди поклали
плиту", рідше розриває, пекуча, невизначена за характером;
- при нападі стенокардії хворі нерухомо застигають, для інфаркту
характерно виражене рухове занепокоєння, збудження. Чим сильніше біль,
тим більше хворий кидається, безуспішно намагаючись знайти позу, яка
полегшує страждання;
- для купірування нападу недостатньо прийняти нітрати, необхідно
вдаватися до на-значенням наркотичних анальгетиків. Тоді як при
стенокардії прийом нітратів відміняє больовий синдром.
Основним дифдіагностичним критерієм є прямі ознаки некрозу
міокарда, в першу чергу електрокардіографічні та біохімічні.
Вірогідним ЕКГ ознакою некрозу серцевого м'яза є: поява на тлі
больового нападу елевації сегмента ST на 2мм і більше від ізолінї,
формування патологічного зубця Q (більше 0,04 с і глибше 1/3 зубця R) для
інфаркту і поява монофазної кривої (зубця QS) при трансмуральній поразці.
Для дрібновогнищевого інфаркту міокарда характерними є ознаки
ішемічного пошкоджень (зміщення сегмента ST вище або нижче ізолінії) і
важкої ішемії (поява високих загострених, рівнобедрених або негативних
зубців T).
 Поряд з електрокардіографічними критеріями велике значення мають
біохімічні: підвищення рівня в плазмі крові тропонінів Т і І, МВ фракції
КФК, амінотрансфераз (АСТ, АЛТ), серцевих фракцій лактатдегідрогенази.
Із перикардитом:
при сухому перикардиті біль локалізується в прекардіальной ділянці, за
нижньою частиною грудини , у верхівки серця. Іррадіація мало характерна;
- за характером ниючий, тупий, іноді ріжучий, постійний, що триває декілька
днів;
- посилюється на вдиху, при натисканні на мечоподібний відросток і
грудинно -ключичне зчленування, при зміні положення тіла, що невластиво
стенокардії. Вираженість болю зменшується в положенні хворого сидячи.
Прийом нітратів на біль не впливає.
Важливим діагностичним критерієм є шум тертя перикарду – гучний
скребучий шум, вислуховується на грудині або в ділянці абсолютної серцевої
тупості, краще в положенні сидячи або колінно-ліктьовому , при натисканні
стетоскопом на грудну клітку посилюється, синхронний до серцевих
скорочень.
У міру накопичення рідини в порожнині перикарда больові відчуття
зникають і наростає задишка, тони стають глухими, зникає шум тертя
перикарда.
На ЕКГ виявляється зміщення сегмента ST вище ізолінії, яке може триматися
кілька тижнів.
На ЕХО, при сухому перикардиті - потовщені листки перикарда, при
ексудативному - рівень рідини.
Тромбоемболією легеневої артерії, для яккої характерним є різкий, гострий
біль у грудній клітці який виникає в момент фізичного навантаження або ж
без нього, і супроводжується задишкою, раптовим посинніням обличчя,
верхньої половини тулуба, посиленим серцебиттям. Згодом з’являється
кровохаркання , вислуховуються вологі хрипив легенях, спостерігається
гарячка( інфаркт пневмонія) . З’являються ознаки легеневої
гіпертензії( акцент ІІ тону над легеневою артерією, посилена пульсація в
другому міжребер’ї зліва від краю груднини, посилення І тону біля
мечоподібного відростку, протодіастолічний шум у другому проміжку зліва
від краю груднини – шум Грехема-Стіла. На ЕКГ виявляють синдром SI-QIII
в поєднанні зі зміщенням перехідної зони у ліві грудні відведення ( V4-V6),
появу гострої блокади пучка Гіса.
План лікування:
 1. Антиангінальні засоби – бета адреноблокатори
 Пропранолол – 0,5-1 мг в/в з наступним(через 1-2 год)
призначенням всередину по 40-80 мг кожні 6-8 год- упродовж 8-
12 діб.
 Метопролол – в/в 5 мг з наступним повторенням по 5 мг кожні 5
хв до заг. Дози 15 мг, потіи всередину по 25-30 мг кожні 6 год
протягом перших 8-12 діб.
Нітрати
 Нітрогліцерин – по 5 мг кожні 5 хв; якщо після вживання 3 таб
біль не вщухає- інтравенозне введення – 1% розчин
нітрогліцерину 6мл(60 мг) +250 мл ізотонічного розчину натрію
хлориду, дозування – від 2 до 17 крап за хв – кожні 10 хв на 1 кап
більше.
2. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензину ІІ
 Діокор - 80 мг 1 р/день, всередину по 1 таблетці 1 раз/день ,
кожного дня
3. Антиагреганти
4. Гепарин – 5000 ОД в/в струминно, потім в/в крапельно зі швидкістю
1000ОД/год.
 Клексан – 1 мг на 1кг маси тіла підшкірно довкола пупка – 4-6
діб.
5. Антогоністи кальцію
 Верапаміл 80-240 мг на добу
 Ніфедіпін – 10-20 мн 4 р/добу
6. Корекція ліпідного складу плазми крові(статини)
 Симвастатин – по 10-20 мг 1 раз на добу на ніч під контролем
загального холестирину та холестирину ліпопротеїнів низької
щільності.
7. Фізіотерапевтичне лікування - магніто-і лазеротерапія, душі,
бальнеотерапія, масаж.
8. Санаторно-курортне лікування.
9. Фізичні тренування.
10. Усунення факторів ризику, перебудова устрою життя.

Режим: ліжковий
Дієта : стол номер 10.
Продукти, прийом яких необхідно звести до мінімуму:
 Жирне м'ясо;
 Копчене або засолених сало;
 Коров'яче молоко з високим відсотком жирності;
 Сметана, вершки, сир, вершкове масло з високим відсотком жирності;
  Здобна випічка та кондитерські вироби, що містять жири тваринного
походження;
 Фрукти, що містять високий рівень сахарози;
 Фабричні соки і солодка газована вода.

Продукти, які найбільш бажані при стенокардії:

 Каші -гречана, ячна крупа, вівсянка.

 Морська капуста.
 Фрукти та овочі. Найбільш корисними є свіжі або приготовані на пару.
Збільшити споживання бананів і яблук;
 Риба - форель, оселедець і скумбрія. Риба повинна бути несолоною і
приготованою на пару або запеченою без спецій;
 Телятина, індичка і курка. Також слід запікати або готувати на пару.
 Мед, родзинки, курага та інші сухофрукти.
обмеження вживання солі
- режим регулярних фізичних вправ
- зниження маси тіла
- відмова від куріння та алкоголю

Антитромбоцитарна терапія
Ацетилсаліцилова кислота( аспірин)
Rp.: Тab. Aspirini 0,1 № 20
D.S. По 1 таблетці 1 раз в день, після споживання їжі, запиваючи
достатньою кількістю рідини.

B-блокатор
Rp: Tab. Metoprololi 0,025
D.t.d: №14
S: По 1 таблетці 1 раз в день, незалежно від прийому їжі, не розжовувати,
запивати великою кількістю води
Має вазодилятуючий ефект, гіпотензивний, антиаритмічний ефект, знижує
ЧСС, зменшує кінцево діастолічний тиск лівого шлуночка, покращує
діастолічну функцію серця, збільшує фракцію викиду.
Для усунення нападів стенокардії- нітрати короткої дії.
Rp. Tab. Nitrohlicerini 0,0005
D.t.d № 20
S. По 1 таблетці сублінгвально, при нападах стенокардії.

Статини ( гіполіпідемічна терапія)

Rp: Tab. Simvastatini 0,02 № 30
D.S. 20 мг/день 1 р/д ввечері, не під час прийому іжі, поступово підвищуючи
дозу
Знижує загальний холестерин і ЛПНЩ, позитивно впливає на дисфункцію
епітелію, на судинну стінку, покращує реологічні властивості крові,
покращує функцію ендотелію.

Антигіпертензивна терапія - (Блокатор рецепторів ангіотензину + тіазидний

діуретик)
Діокор (Вальсартан + гідрохлортіазид) 80 мг 1 р/день
Rp.: Tab. Diokori 0,08 № 28
D. S. всередину по 1 таблетці 1 раз/день , кожного дня

Прогноз:
Прогноз для здоров'я-несприятливий, тому що хвороба носить хронічний,
прогресуючий, рецедівірующая характер.
Прогноз для життя сприятливий.
Прогноз для роботи несприятливий.

Рекомендації:
1. Обмеження вживання солі
2. Нормалізація маси тіла
3. Фізичне навантаження динамічного характеру (не менше 3 разів на
тиждень)
4. Кожних півроку відвідувати ендокринолога та кардіолога
1. вимірювання АТ
2. визначення індексу маси тіла
3. визначення об’єму талії
4. оцінка статусу тютюнопаління
5. оцінка рівня фізичної активності (ФК стенокардії)
6. оцінка дотримання засад здорового харчування
7. рівень глюкози в крові
8. глікемічний профіль
9. інформація щодо планової терапії – перелік препаратів, дози, частота
прийому та відмітки щодо прийому призначених препаратів пацієнтом
10.Реєстрацію ЕКГ
11.За показаннями
АЛТ,АСТ,К, Nа,Білірубін,Креатинін
Коагулограма
ЕхоКГ
Холтер ЕКГ
Рентгенографія ОГП