Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця

Кафедра хірургії №
Зав.кафедрою:
Керівник групи:

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий Романенко Олексій Анатолійович

Вік 39 років, стать - чоловік
Клінічний діагноз:
Грижа стравохідного отвору діафрагми

Куратор:
факультет медичний №
5 курс,9 семестр
група

Київ-2020
1.Паспортна частина. Pars officialis.
Прізвище, ім'я, по-батькові: Романенко Олексій Анатолійович
Вік- 39 років
Домашня адреса- м. Київ , вулиця Січових Стрільців, 77 кв.56
Дата народження: 23.04.1981
Дата поступлення в клініку:23.11.2020
Дата початку курації пацієнта:25.11.2020
Кінцева дата курації пацієнта: 30.11.2020

Ким направлений хворий: Дільничим лікарем

Діагноз при напраленні : Грижа стравохідного отвору діафрагми
Супутні захворювання – Хронічний обструктивний бронхіт

2.Скарги пацієнта. Molestia aegroti.

Хворий скаржиться на печію та відрижку шлунковим вмістом, підвищене

слиновиділення, біль пекучого характеру, який виникає в надчеревній
ділянці, за грудиною, в лівому підребер'ї, посилюється при фізичному
навантаженні, при нахилах. Ранкова хрипота, що виникає внаслідок
подразнення голосових зв’язок через вміст шлунка.

3.Анамнез захворювання. Anamnesis morbi.

Хворий вважає себе хворим з 2008 року. Початок захворювання пов’язує з

ремонтними роботами вдома, де безпосередньо приймав участь й підіймав
тяжкі речі (меблі,сміття). Декілька днів тому хворий звернувся за медичною
допомогою,у зв’язку з тим, що в нього з'вився дискомфорт в районі живота,
відрижка з неприємним запахом , сильна печія і біль які не давали йому
спати.
4.Анамнез життя. Anamnesis vitae.
Пацієнт народився 1981 року 23 квітня в місті Київ у пологовому будинку
№6. Народився без ускладнень,ріс та розвивався згідно віковим нормам, від
однолітків не відставав.У 6років він пішов до школи,а у 17 років вступив до
ВНЗ, де здобував вищу освіту. Працює шахтарем. Одружений має двох дітей.
Житлово-комунальні умови задовільні.
Перенесені захворювання: вітряна віспа, ГРВІ .
З 35 років хворіє на хронічний обструктивний бронхіт.
Туберкульоз,венеричні і психічні захворювання заперечує, травм не було.
Оперативні втручання: апендектомія.
Шкідливі звички: тютюнопаління з 15 років, вживає алкоголь на свята.
Алергічний і спадковий анамнез не обтяжений.

5.Опитування і огляд хворого по органам і системам.

Скарги на момент огляду: головний біль,кашель з відходженням зеленого

мокротиння,з неприємним запахом,біль, зазвичай пекучого характеру, яка
виникає в надчеревній ділянці, за грудиною, в лівому підребер'ї. Загальний
стан хворого:тяжкий. ЧСС - 65 за хвилину, АТ - 110/70 мм.рт.ст. Язик
обкладений білим нальотом. Живіт при пальпації м'який, болючий в
епігастральній, ділянці точці Кера.
Свідомість:ясна
Положення:вимушене ,напівсидяче
Статура:нормостенічна
Температура:38,5 0С
Зріст,вага:178 см, 76 кг

Шкірні покриви: бліда, вологість шкіри помірна. Тургор збережений, шкіра

на тильній поверхні кисті, на передній поверхні грудної клітки над ребрами,
в ліктьовому згині береться в складку і відразу ж розправляється після
відібрання пальців. Пігментації,крововиливи і набряки відсутні.

Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно, рівномірно розподілена

жирової тканини на шиї, животі, стегнах немає. Тип оволосіння: за чоловічим
типом.Нігті здорові.

Кістково-м’язова система: Форма грудної клітки нормостенічна.

Викривлення хребта (кіфоз, лордоз, сколіоз) та кінцівок (О-подібне, Х-
подібне, саблеподібне), плосконогість не спостерігаються. Деформація
кісток, болісність при натискуванні, пальпації та перкусії відсутні. Рухи в
суглобах (плечових, ліктьових, променезап'ясткових, тазостегнових,
колінних, таранногомілкових, дрібних суглобів кистей і стоп) активні і
пасивні збережені в повному обсязі. Болісність при пальпації, активних і
пасивних рухах, набряклість суглобів, флюктуація, ступінь порушення
функції не спостерігається. Болю в м'язах не спостерігається.
М'язової атрофії немає. Тонус хороший.

Лімфатичні вузли— підщелепні, шийні, надключичні і підключичні,

пахвові, ліктьові, пахові – не збільшені.
Система органів дихання:
Скарги: Болі в ділянці грудної клітки,задишка,утруднене дихання,надсадний
кашель з виділенням харкотиння неприємного запаху. Біль полегшується при
положення сидячи з нахиленим тулубом вперед.
Дихання через ніс: вільне.
Грудна клітка: нормостенічна
Ширина міжреберних проміжків помірна.
Права половина грудної клітки рухається симетрично лівій.
Спостерігається випинання над- і підключичних просторів.
Дихання глибоке.
Число дихальних рухів у хвилину: 17 дихальних рухів.
Ритм правильний. Грудна клітка симетрично бере участь в акті дихання
Пальпація: Болюча. Грудна клітка резистентна.

Перкусія легень: При порівняльній перкусії легень різке вкорочення звуку

над зоною ексудату та коробковий відтінок над ділянкою правої легені.
Топографічна перкусія:1)Висота стояння верхівок легень (верхні межі):
а) спереду: ліва легеня — на 4 см вище середини верхнього краю лівої
ключиці; права легеня — на 4 см вище середини верхнього краю правої
ключиці;
б) ззаду: ліва легеня — на 1 см вище рівня остистого відростка 7-го шинного
хребця; права легеня — на 1 см вище рівня остистого.відростка 7-го шийного
хребця;
2)Ширина полів Креніга справа і зліва становить 6 см;
3) ширина простору Траубе (визначена по лівому восьмому міжребровому
проміжку): становить 8 см.

Нижні межі легень:

Справа Зліва
Парастернальна лінія Верхній край VІ ребра VІ ребро
Серединно-ключична Нижній край VI ребра Нижній край VI ребра
Передня пахвова Нижній край VII ребра Нижній край VII ребра
Серединно-пахвова Верхній край VIII ребра Верхній край VIII ребра
Задня пахвова Нижній край VIII ребра Нижній край VIII ребра
Лопаткова X ребро X ребро
Прихребтова На рівні остистого На рівні остистого
відростка Т XI відростка Т XI

Аускультація: визначається везикулярне дихання.

Система кровообігу: Артеріальний пульс на променевих артеріях:

симетричний, ритмічний, твердий, повний. Огляд: видима пульсація артерій і
вен в області шиї не простежується, видимі випинання і пульсація в області
серця так само не виявлені.
Пальпація: -верхівковий поштовх пальпується в 4 міжребер'ї, зміщений вліво
та розлитий.

Перкусія. Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю

груднини, ліва - на 2,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії,
верхня - верхній край IV ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права
межа по лівому краю груднини, ліва - на 3 см до середини від лівої межі
відносної тупості, верхня - на рівні IІІ ребра. Ширина судинного пучка - 3 см.

Аускультація:
Тони: ритмічні,число серцевих скорочень - 68 на хв, перший тон нормальної
звучності, другий тон нормальної звучності,додаткові тони не
прослуховуються. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і шуми не
вислуховуються.
Артеріальний тиск на плечових артеріях: 115/75 мм. рт. ст.

Система травлення: При огляді порожнини рота видимі слизові оболонки

не змінені,язик вологий,з нальотом. Неприємний запах з рота.
Стан зубів задовільний,ясна та м’яке і тверде піднебіння не змінені.
Живіт Збільшений. Бере участь в акті дихання. Пупок без видимих
пошкоджень. Живіт м’який, хворобливий у точці Кера .

Перкусія : тимпанічний звук на всьому протязі, вільної рідини в черевній

порожнині немає.
Пальпація:
Поверхнева: живіт м’який,болючий в точкі Кера. Симптом подразнення
очеревини негативний (симптом Щоткіна-Блюмберга). Печінка біля краю
реберної дуги, селезінка не пальпується. Випорожнення регулярні,
сечовипускання не порушене.
Глибока: за методом Образцова - Стражеско:
Сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій області у вигляді гладкого
щільного безболісного циліндра, що не бурчить, діаметром 2 см.
Низхідний відділ ободової кишки пальпується в лівому фланці живота у
вигляді рухливого помірно щільного, безболісного циліндра, діаметром 2 см.
Сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, безболісного, помірно
пружного, слабо рухливого циліндра, що злегка бурчить, діаметром 4 см.
Висхідний відділ ободової кишки пальпується в правому фланці живота у
вигляді рухливого помірно щільного, безболісного циліндра, шириною 2 см.
Нижня межа шлунку пальпується на 3 см вище за пупок у вигляді гладкого,
м'якого, малорухливого валика. Поперечна ободова кишка пальпується в
пупковій області у вигляді поперечно- лежачого, дугоподібнозігнутого
донизу, щільного, безболісного циліндра, шириною 3 см. Легко зміщується
вгору і вниз
Аускультація:вислуховуються слабкі кишкові шуми, пов'язані з
перистальтикою кишечника. Шум тертя кишечника не прослуховується.
Розміри печінки по Курлову:
• по правій серединно-ключичній лінії – 9 см;
• по передній серединній – 8 см;
• по лівій ребровій дузі – 7 см.
Нижній край печінки знаходиться біля краю ребрової дуги. М'який,
закруглений, безболісний. Френікус-симптом і симптом Курвуазьє
негативний.
Аускультація: шум тертя очеревини не прослухується.

Підшлункова залоза за методом Грота не пальпується- не збільшена і не

ущільнена. Точка Мейо-Робсона безболісна (точка розміщення в лівому
квадранті живота-локалізація хвоста підшлункової залози. Точка Дежардена-
безболісна (розміщується на 3 см вправо від пупка, трохи вище нього).
Лімфатичні вузли черевної порожнини не пальпуються, інфільтрації щільних
конгломератів не виявлено..
Селезінка не пальпується. Вибухання в лівій половині живота не виявлено.
Розміри селезінки у межах норми: довжина: 7 см, ширина 5 см. При
пальпації: селезінка без патологічних змін- не пальпується, край тупий,
рівний, поверхня гладенька, болі відсутні, рухома при диханні.

Сечовидільна система: Кількість сечі за добу в середньому 1-1.5 л. Скарг на

хворобливе сечовипускання немає. При нанесенні коротких ударів бічною
поверхнею кисті по поперекової області нижче XII ребра біль не виникає -
негативний Симптом Пастернацького.

Пальпація нирок глибока: У положенні на спині, на боку, у вертикальному

положенні-нирки не пальпуються. Збільшення нирок не відмічається. Біль в
ділянці проекції нирок відсутній. Сечовипускання безболісне 4-5 разів на
день.

Жовчний міхур -не визначається, болісність ділянки жовчного міхура

відсутня. Симптоми Керра, Мерфі, Лепіне, Ортнера, Георгієвського-Мюссі,
Боаса- негативні.

Ендокринна система: Щитовидна залоза при пальпації

безболісна,звичайних розмірів,еластичної консистенції,без вузлів. Тремор
відсутній .Розміри рота,носа,щелеп,вушних раковин,стоп і долонь рук
відповідно до розвитку.
Нервова система: Пам'ять, увага, сон, збережені. Настрій - бадьорий,
оптимістичний. Обмеження рухової активності у зв'язку з хворобою. У
чутливій сфері немає відхилень.
Стан психіки:свідомість ясна, нормально орієнтований в просторі, часу і
ситуації.Інтелект жвавий. Поведінка адекватна. Урівноважений,товариський.
Ніяких відхилень не спостерігається.

Клініка захворювання
Клінічна картина гриж діафрагми зумовлена місцем її виходу,
кількістю переміщених органів і ступенем порушення їх функції.
Хворі скаржаться на печію, відригування шлунковим вмістом, біль
за грудниною, в лівому підребер'ї, посилюється при фізичному
навантаженні, при нахилах. Ранкова хрипота, що виникає внаслідок
подразнення голосових зв’язок через вміст шлунка.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг: Хворий скаржиться на печію та відрижку шлунковим

вмістом, підвищене слиновиділення, біль пекучого характеру, який виникає в
надчеревній ділянці, за грудиною, в лівому підребер'ї, посилюється при
фізичному навантаженні, при нахилах. Ранкова хрипота, що виникає
внаслідок подразнення голосових зв’язок через вміст шлунка.

Даних анамнезу: Працює шахтарем. Початок захворювання пов’язує з

ремонтними роботами вдома, де безпосередньо приймав участь й підіймав
тяжкі речі (меблі,сміття).

Об'єктивного обстеження: Неприємний запах з рота, наліт на язиці,

збільшений живіт м’який, болючий в точці Кера.

Ренгенографія грудної клітки в так званому положенні Тренделенбурга

(пацієнт лежить на спині з піднятими ногами так, щоб голова і верхня
частина грудної клітки були нижче рівня кінцівок). Тест проводиться після
попереднього орального введення контрасту (сульфат барію)- на
рентгенограмі газовий міхур шлунка, який знаходиться в грудній порожнині,
зміщення серця і середостіння в не уражену сторону.

Фіброезофагогастроскопія. За допомогою фіброскопа обстежена слизова

оболонка стравоходу і шлунка на предмет ерозій, виразок, стриктур (рубцеве
звуження органу), дивертикулів (окремий кишеню стравоходу) і анатомічних
деформацій- на слизовій оболонці стравоходу та шлунку були знайдені
стриктури.

Проведення рН–метрії― рН стравоходу дорівнює 3,5, відмічається

посилений больовий синдром.
 КТ грудної клітки- кардіальний відділ шлунка розташований у грудній клітці.

Манометрія стравоходу- Р нсс, мм рт.ст. 20,30

Можна поставити наступний попередній діагноз:

Гігантська грижа стравохідного отвору діафрагми діаметром 12 см2 з
ускладненням пептичною стриктурою стравоходу.

Лабораторні показники
Загальний аналіз крові

Показники 1 день 2 день 3 день Норма

Гемоглобін 140 138 136 120-166г/л
Еритроцити 4,2 3,7 3,9 3,5-5,0*1012/л
КП 0,88 0,92 1.0 0,86-1,05
Лейкоцити 10,7 9,9 9,0 4,0-8,8*109/л
Паличков 4 4 4 1-6%
Сегмент 53 55 45 45-70%
Еозинофіли 0 3 2 0-4%
Лімфоцити 37 15 17 18-40%
Моноцити 0 7 4 2-9%
ШОЕ 25 35 30 0-20мм/год

У хворого збільшене ШОЕ,зсув лейкоцитарної формули вліво.

Біохімічний аналіз крові

Показники Результати Норма

Креатинін 1 ммоль/л 44-132 ммоль/л
Білірубін 18,5 ммоль/л 8,5-20,5 ммоль/л
Глюкоза 4,5 ммоль/л 3,5-5,5 ммоль/л
Сечовина 4 ммоль/л 2,5-8,3 ммоль/л
Амілаза 22 ммоль/л 16-30 ммоль/л

Загальний аналіз сечі

Показники 1 день 2 день Норма

Кількість,мл 180 170 150-250 мл
Прозорість прозора прозора прозора
Реакція слабколужна слабколужна слабколужна
Колір Солом.-жовта Солом.-жовта Солом.-жовта
Щільність 1023 1012 1011-1025 г/л
Білок Негативний негативний негативний(до1,140г/л)

IX. ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Ренгенографію грудної клітки в так званому положенні Тренделенбурга

(пацієнт лежить на спині з піднятими ногами так, щоб голова і верхня частина
грудної клітки були нижче рівня кінцівок). Тест проводиться після попереднього
орального введення контрасту (сульфат барію)- на рентгенограмі газовий міхур
шлунка, який знаходиться в грудній порожнині, зміщення серця і середостіння в не
уражену сторону.

Фіброезофагогастроскопія. За допомогою фіброскопа обстежена слизова оболонка

стравоходу і шлунка на предмет ерозій, виразок, стриктур (рубцеве звуження
органу), дивертикулів (окремий кишеню стравоходу) і анатомічних деформацій- на
слизовій оболонці стравоходу та шлунку були знайдені стриктури.

Проведення рН–метрії― рН стравоходу дорівнює 3,5, відмічається посилений

больовий синдром.

КТ грудної клітки- кардіальний відділ шлунка розташований у грудній клітці.

Манометрія стравоходу- Р нсс, мм рт.ст. 20,30

Диференційна діагностика

Виразка дванадцятипалої кишки

Є характерним голодні нічні болі ,яких у нас немає. Загострення хвороби у весняно-літню пору ,у
нас майже зима. Язик у нас не обкладений. Для виразки ще є характерним поява болю після
вживання жирної їжі та смаженої, у нашого хворого біль не залежно від типу їжі. Відсутність
виразки при ЕФГДС остаточно виключить виразку у нашого хворого.

Гострий апендицит
Симптоматика болю (при гастриті біль в епігастрії, блювота одноразова,міграція болі) не співпала зі
скаргами хворого.
ГЕРХ - постійна печія та печіння за грудниною після прийому жирної їжі, кави та шоколаду, при
нахилу тіла вперед сильний біль в епігастрії, відрижку кислим, зригування їжею без полегшення,
утруднене ковтання їжі (дифагія), загруднинний біль.

Стенокардія- біль - найчастіше за грудиною або в області серця; іррадіація (поширення, віддача)
болю в ліве плече або руку; поява болю під час або відразу ж після фізичного напруження, після
хвилювання або охолодження.

Лікування
Медикаментозна терапія включає прийом антацидів, які нейтралізують шлункову кислоту та
можуть забезпечити швидке полегшення. Блокатори H-2-рецепторів, що знижують шлункову
секрецію, інгібітори протонної помпи.

Операція полягає в репозиції шлунку, усунення власне грижі, низведення та фіксування

шлунка в черевній порожнині.

Хірургічне вирішення цієї проблеми є дуже ефективним і результат помітно зразу і пацієнт вже на
наступний день після операції може оцінити результат.

Техніка операцій: Операція полягає у виділенні країв грижового дефекту з видаленням грижового
мішка, вилучення шлунку з заднього середостіння, розширеної параезофагеальної медіастінальної
дисекції (з досягненням довжини абдомінального відділу стравоходу мінімум 3 см, з подальшою
алопластикою СОД новим трансплантатом. Трансплантат фіксується до обох ніжок діафрагми (або
країв грижового дефекту в випадках атрофії ніжок) позаду стравоходу 3 - 5 вузловими швами, що
не розсмоктуються . Для повного закриття грижового дефекту додатково виконується задня
крурорафія фундоплікація за Ніссеном з фіксацією манжети до діафрагми таким чином, щоб вона
ізолювала трансплантат від контакту зі стравоходом.

Задня крурорафія: Для конструювання манжети фундальним відділом шлунка оперізують стравохід.
На наступному етапі зшиваються ніжки діафрагми (безпосередньо крурорафія), в результаті чого
зменшується діаметр харчового отвору. Після цього задню стінку шлунка з'єднують з передньою
стінкою, формуючи муфту, що оперізує черевний відділ стравоходу. Одночасно для фіксації
створеної манжети і попередження рецидиву захоплюється оболонка передньої стінки стравоходу.
В кінцевому підсумку передня черевна стінка і передня стінка шлунка фіксуються швами.

Фундоплікація за Ніссеном: лапароскопічна операція - хірург робить чотири-п’ять проколів в

передній стінці очеревини. Це необхідно для введення ендоскопічних інструментів. Далі в черевну
порожнину подається вуглекислий газ, який розширює її стінки (щоб хірурга було де
«розвернутися»). Діафрагма опускається і вшивається. Навколо дистального (нижнього) відділу
стравоходу обертаються і закріплюються стінки шлунка. Формується так звана манжета, яку
пришивають до ніжки діафрагми. Все зміщені органи повертаються хірургом на свої місця (з
грудної порожнини в очеревину). Коли анатомічний порядок наведений, інструменти витягуються.
Місця проколів зашиваються. Вся процедура займає години півтора-два. Проводиться під
загальною анестезією.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ПО ВЕДЕННЮ ПАЦІЄНТА В АМБУЛАТОРНИХ УМОВАХ

Після операції для пацієнта категорично забороняється на наступні два-три місяці будь яке фізичне
навантаження, що може спровокувати рецидив грижі. У перший тиждень дозволяється тільки рідка
їжа. При грижі стравохідного отвору діафрагми операція вимагає дотримання спеціальної дієти
протягом двох місяців після процедури. Нові продукти вводяться поступово. Спочатку тверда їжа
виключена. Повертатися до звичного режиму харчування можна лише з дозволу лікаря.

Медична реабілітація: застосування антибіотикотерапії, препаратів, що сприяють розсмоктуванню

залишкових запальних інфільтратів та фібрину (ФІБС, алое, системна ензимотерапія);
фізіолікування (електрофорез з йодидом калію, пелоїддистилятом, лідазою тощо), ЛФК, дихальна
гімнастика, дієтотерапія - стіл №1.

Професійна реабілітація: уникнення роботи, пов’язаної з фізичними перевантаженнями,

переохолодженнями.

Соціальна реабілітація: уникання куріння, вживання алкоголю, дозовані фізичні навантаження,

раціональне харчування.
Режим палатний з обмеженням фізичного навантаження і забезпеченням спокою.

Прогноз
Є сприятливим при дотриманні всіх рекомендацій лікаря та диспансерного обстеження 1 раз на
рік,з повним відновленням працездатності.