КАФЕДРА ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ №4

НАЦІОНАЛЬНОГО МЕДИЧНОГО УНІВЕРСИТЕТА ІМ. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Загребельна Людмила Вадимівна, 45 років

Клінічний діагноз: Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активна фаза,

активність ІІ, з переважним ураженням правого променево-зап’ястного суглоба (ФНС
ІІ), шкіри обличчя (у вигляді «метелика»), нирок (хронічний пієлонефрит).

Куратор: студентка медичного факультету №3, 5 курсу, групи 9301

Гладченко Лілія Олексіївна
Керівник курації: д.м.н. Купчинська Олена Георгіївна
Початок курації: 04.04.2024
Кінець курації: 03.05.2024
 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА:
1. Прізвище, ім’я та по батькові: Загребельна Людмила Вадимівна
2. Вік: 45 років, (дата і рік народження) 25.04.1978 р.
3. Стать: жіноча
4. Місце проживання: м. Київ, вулиця Велика Васильківська, буд. 38, кв. 21
5. Місце роботи: клінінгова компанія
6. Професія: прибиральниця
7. Дата надхоження до стаціонару: 04.04.2024 р.

СКАРГИ ХВОРОГО
Хвора скаржиться на біль, припухлість та обмеження рухів у правому променево-зап’ястному
суглобі; слабкість і швидку втомлюваність; субфебрилітет.

ІСТОРІЯ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 2023 року, коли вперше виявила коливання температури тіла від 37,4 до 39,2
°C протягом 3 тижнів; болі, припухлість та обмеження рухів у правому променево-зап’ястному
суглобі. У зв'язку з цим звернулась в поліклініку за місцем проживання, де була оглянута терапевтом
і ревматологом.
Лікувалася стаціонарно в терапевтичному відділенні з діагнозом «хронічний двобічний пієлонефрит
у стадії загострення, 2-й ступінь активності». У лабораторних обстеженнях крові: ШОЕ - 33 мм/год,
лейкоцити - 6,5×109/л, гострофазові показники в межах норми, в загальному аналізі сечі: білок -
0,033 г/л, лейкоцити - 9-16 у п. з., перехідний епітелій - 1-2 в п. з. Після проведеного
антибактеріального лікування хвора відмітила покращення загального стану, температура тіла
нормалізувалася.
Консультована ревматологом та проведена рентгенографія правої кисті (25.09.2023): порушення
цілісності кісток не виявлено, суглобові щілини без змін, структури кісток без змін. Був поставлений
діагноз: артрит суглобів кистей. Хворій призначено нестероїдні протизапальні препарати
(диклоберл), після застосування яких відмітила покращення.
В лютому 2024 р. болі в правому променево-зап’ястному суглобі збільшилися, кисть набрякла,
відмітила на обличчі висипку. Хворій призначено диклоберл та метипред 8 мг.На деякий час стан
покращився. Протягом березня 2024 р. симптоми запалення зросли знову. У лабораторних
обстеженнях крові виявлено: ШОЕ - 38 мм/год, лейкоцити - 14,4×109/л, СРБ - 13 мг/л, РФ - 10
МО/мл, АСЛО - 400 МО/мл. Хворій призначено метипред 8 мг зранку та диклоберл 100 мг, після
лікування відмітила покращення. В кінці березня-на початку квітня біль у суглобі збільшився, хвора
відзначала виражену скутість у суглобі, обмеження рухів, у зв’язку з чим була направлена на
консультацію для уточнення діагнозу.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ
Зростала та розвивалась у задовільних умовах. Перенесені захворювання: хронічний пієлонефрит.
Перенесені операції: не було. Умови життя: задовільні. Алергічні реакції: не відмічає. Туберкульоз,
вірусні гепатити, ЗПСШ заперечує. Умови побуту: задовільні. Зловживання алкоголем, куріння:
заперечує.
ОБ'ЄКТИВНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна, поведінка звичайна. Положення в ліжку
активне. Статура правильна, конституція нормостенічна.
Шкірні покриви бліді, на обличчі еритематозна висипка з тенденцією до поширення на
назолабіальні складки у вигляді «метелика». Видимі слизові оболонки блідо-рожеві, чисті, вологі.
Підшкірно-жирова тканина розвинена достатньо.
Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються.
Органи дихання: ЧД-19 за хв. Ритм правильний, тип грудний. Носове дихання вільне. Голос не
змінений. Задишки немає. Права і ліва половини грудної клітки симетричні. Рух обох половин
грудної клітки синхронний, без відставання. Міжреберні проміжки не змінені, допоміжні м'язи в акті
дихання участі не беруть. Пальпація грудної клітки безболісна. При порівняльній перкусії легень на
симетричних ділянках грудної клітки ясний легеневий звук. При аускультації на симетричних
ділянках грудної клітки дихання везикулярне. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври немає.
Органи кровообігу: Пульс 75 ударів за хвилину, ритмічний, синхронний на обох руках,
задовільного наповнення та напруження. АТ - 125/80 на обох руках. Ділянка серця без деформації.
При огляді області серця патологічних пульсацій не виявлено. Верхівковий поштовх пальпується в 5-
му міжребер’ї на 1,5 см вліво від середньоключичної лінії. Межі відносної серцевої тупості: права по
правому краю груднини, ліва - на 1,5 см від лівої середньоключичної лінії, верхня - рівень 3-го ребра.
Органи травлення: язик вологий, нальотом не обкладений. Ясна рожеві, кровотеч і дефектів немає.
Зів чистий, не набряклий, мигдалики не збільшені, не виступають з-за піднебінних дужок. Слинні
залози не збільшені, безболісні.
Живіт звичайної форми, симетричний. Грижові випинання в положенні стоячи не виявлені. Видимої
перистальтики шлунку, кишечника немає. Живіт не напружений. Симптом Щоткіна - Блюмберга
негативний. При глибокій пальпації патології не виявлено. При перкусії болючості та вільної рідини
не виявлено. При аускультації вислуховуються перистальтичні шуми. Підшлункова залоза: не
пальпується. Жовчний міхур не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура
відсутня, перкуторно не визначається. Симптоми Ортнера, Карвуазье, френікус-симптом - негативні.
Печінка. пальпується на рівні краю реберної дуги. Край м'який, гострий, безболісний. Розміри по
Курлову: 9 * 8 * 7 см. Селезінка: не пальпується.
Органи сечовиділення: При огляді області нирок патологічних змін не виявлено. Пальпована
область безболісна. Симптом Пастернацького негативний. Болючість при пальпації по ходу
сечоводів відсутня. Сечовипускання вільне, діурез достатній.
Нервова і ендокринна система: Стан задовільний. Скарг немає. Хвора в повній свідомості. Інтелект
відповідає рівню розвитку. Порушення пам'яті, уваги не відзначено. Патологічних проявів з боку
ендокринної системи не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується.
Кістково-м'язова система: Правий променево-зап’ястний суглоб набряклий, об’єм рухів
обмежений, болючий при пальпації. М'язи розвинені відповідно віку. М'язовий тонус без
патологічних змін.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:
На підставі скарг хворої на:
- біль, припухлість та обмеження рухів у правому променево-зап’ястному суглобі;
- слабкість і швидку втомлюваність;
- субфебрилітет;
А також згідно з даними об'єктивного обстеження:
- еритематозна висипка на обличчі з тенденцією до поширення на назолабіальні складки у вигляді
«метелика»;
- правий променево-зап’ястний суглоб набряклий, об’єм рухів обмежений, болючий при пальпації;
Можна поставити попередній діагноз: Системний червоний вовчак, гострий перебіг, з переважним
ураженням правого променево-зап’ястного суглоба, шкіри обличчя (у вигляді «метелика»).
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімічний аналіз крові
4) Латекс-тест на ревматоїдний фактор
5) Антистрептолізин "О" (АСЛ-O)
6) Антинуклеарні антитіла IgG (ANA)
7) LE-клітини
8) ЕКГ
9) ЕхоКГ
10) УЗ-обстеження внутрішніх органів
11) Рентгенографія кистей рук
Дані лабораторних, інструментальних методів дослідження:
1) Загальний аналіз крові:
Ep Hb Лк Ез П Сг Мн Бз Лф Тр ШОЕ
4.59 105 10 0 4 62 3 1 30 235 35

2) Загальний аналіз сечі:

Кількість 100 мл Колір солом’яно-жовтий
Реакція кисла Відносна щільність 1018
Білок 0,1 г/л Глюкоза н/в
Ацетон н/в Жовчні пігменти н/в
Домішки: н/в
Мікроскопія осаду
Епітелій: плоский н/в
перехідний н/в
нирковий н/в
Лейкоцити 2-4 в полі зору
Еритроцити: незмінені 0-1 в полі зору
змінені 2-4 в полі зору
Циліндри: гіалінові _ _______________
Зернисті
епітеліальні_________________________
лейкоцитарні________________________
Слиз н/в
Солі н/в
Бактерії н/в

3) Біохімічний аналіз крові: Загальний білок 73,2 г\л, АЛТ-12,8 Од\л, АСТ-22,7 Од\л, СРБ- 36 мг/л,
креатинін- 85 мл/л, сечовина- 9,3 ммоль/л
4) Латекс-тест на ревматоїдний фактор: «-».
5)Антистрептолізин "О": АСЛО - 200 МО/мл,
6) Антинуклеарні антитіла IgG (ANA) 1:320,
ANA Sereen = 4,6 (<0,7 - негативний; 0,7-1,0 - сумнівний; > 1,0 - Позитивний)
Anti-dsDNA Screen = 14 (<10 - негативний: 10-15 - сумнівний: >15 - позитивний)
Smith-антиген=4,9 Од\л
7) LE-клітини 30-35:1000 лейкоцитів
Розеткоподібні утворення нейтрофілів навколо ядерної субстанції. Вільна ядерна субстанція
8) ЕКГ: ритм синусовий, правильний. ЧСС — 80/хв, електрична вісь не відхилена. Перехідна зона у
V4. Ознаки гіпертрофії ЛШ.
9) ЕхоКГ: розміри камер серця і товщина стінок лівого шлуночка — в межах норми. Аорта
ущільнена. Скоротливість міокарда задовільна. Фракція викиду — 70%. Аномальна хорда в лівому
шлуночку. Злипнення листків перикарда. Рідина в плевральній порожнині не візуалізується.

10) УЗ-обстеження внутрішніх органів: печінка не збільшена - 125 мм, структура дещо зерниста,
середня ехогенність, жовчні протоки не розширені, судини не розширені, об’ємні утвори не виявлені.
Холедох не розширений. Жовчний міхур - конкременти не виявлено. Підшлункова залоза - розміри в
межах норми. Контур чіткий, рівний, структура дещо зерниста, ехогенність незначно підвищена.
Нирки розміщені типово. Права нирка - розміри нормальні, кірковий шар не потовщений, ЧМС не
розширена, без затримки сечі в мисці, ехогенність середня, конкременти - солі. Ліва нирка - розміри
нормальні, кірковий шар не потовщений, ЧМС не розширена, без затримки сечі в мисці, ехогенність
середня, конкременти - солі. Селезінка в нормі.
11) Рентгенографія кистей рук: звуження суглобових щілин правого променево-зап’ястного
суглоба.

ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
Ревматоїдний артрит. Ураження суглобів при якому частіше спостерігаються деформація суглобів,
ревматоїдні вузлики, ураження легень. Негативний ревматоїдний фактор.
Псоріатичний артрит. Відсутні шкірні прояви. Розвиток артриту перед ураженням шкіри вкрай рідко
зустрічається.
Системна склеродермія і дерматоміозит. Основою диференціації є частіше і більш виражене
ураження внутрішніх органів (особливо нирок) при СЧВ, що й спостерігається у даної хворої, зовсім
інший характер ураження шкіри при системній склеродермії; чіткий міопатичний синдром при
дерматоміозиті (слабкість в проксимальних м'язах рук і ніг), відсутній у даної хворої.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ:
На підставі скарг хворої на:
- біль, припухлість та обмеження рухів у правому променево-зап’ястному суглобі;
- слабкість і швидку втомлюваність;
- субфебрилітет;
Згідно з даними об'єктивного обстеження:
- еритематозна висипка на обличчі з тенденцією до поширення на назолабіальні складки у вигляді
«метелика»;
- правий променево-зап’ястний суглоб набряклий, об’єм рухів обмежений, болючий при пальпації;
А також згідно з додатковими дослідженнями:
- нормохромна анемія, підвищення СРБ, ШОЕ, помірний лейкоцитоз, підвищення концентрації
креатиніну та сечовини у сироватці (при вовчаковій нефропатії);
- протеїнурія;
- підвищений рівень АСЛО - 200 МО/мл;
- середній рівень антинуклеарних антитіл IgG (ANA) 1:320;
-позитивний ANA Screen та Anti-dsDNA Screen, Smith-антиген;
- латекс-тест на ревматоїдний фактор: негативний;
- рентгенографія кистей рук: звуження суглобових щілин правого променево-зап’ястного суглоба;
Можемо поставити заключний діагноз: Системний червоний вовчак, гострий перебіг, активна фаза,
активність ІІ, з переважним ураженням правого променево-зап’ястного суглоба (ФНС ІІ), шкіри
обличчя (у вигляді «метелика»), нирок (хронічний пієлонефрит).
Таким чином, у хворої є наступні діагностичні критерії Американської ревматологічної асоціації:
1) еритема на обличчі;
2) ураження нирок;
3) гематологічні порушення;
4) наявність антиядерних антитіл.

ЛІКУВАННЯ:
1. Глюкокортикостероїди:
Sol. Prednisoloni 30 mg в/м.
2. Амінохінолінові препарати:
Tab. Delagil 250 мг 1 таб. на день.
3. Антибактеріальна терапія:
Sol. Ampicillini 1,0 в/м 2 рази на день.
4.Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП):
Tab. Olfeni 100 mg 1 раз на день.
5. Капіляростабілізуючі засоби:
Sol. Corvitini 0,5+sol. NaCl 0,9% 50,0 ml в/в крап. 2 рази на день № 10.
6. Кардіопротектори:
sol. Glucosae 5% 200,0+sol. Insulini 4 ОД+sol. Ryboxini 10,0+sol. Panangini 10,0 в/в крап. № 10.
7. Вітамінотерапія:
sol. Vitamini B6 1,0 в/м, sol. Vitamini B12 1,0 в/м, sol. Acidi ascorbinici 2,0 в/м.
8. Екстракорпоральні методи - плазмаферез, імуносорбція, селективна імуносорбція.