Офіційне перевидання з UpToDate®

www.uptodate.com© 2022 UpToDate, Inc. та/або її філії. Всі права захищені.

БРОНХІОЛІТ У НЕМОВЛЯТ І ДІТЕЙ: ЛІКУВАННЯ, РЕЗУЛЬТАТИ ТА

ПРОФІЛАКТИКА
Автори:
Педро А П'єдра, доктор медичних наук
Енн Р. Старк, доктор медичних наук
Редактор розділу:
Морвен С. Едвардс, доктор медичних наук
Заступник редактора:
Мері М. Торчіа, доктор медичних наук
Усі теми оновлюються в міру появи нових доказів і нашихпроцес
рецензуваннязавершено.
Огляд літератури до: липень 2022 р. | Востаннє оновлено цю тему: 19 липня 2022 р.

ВСТУП Бронхіоліт, який є частиною спектру захворювань нижніх дихальних

шляхів, є основною причиною захворювань і госпіталізації немовлят і дітей віком до

двох років. Лікування, результати та профілактика бронхіоліту будуть розглянуті тут.
Окремо розглянуто епідеміологію, клінічні прояви та діагностику бронхіоліту та
лікування рецидивуючих вірусно-індукованих хрипів у дітей раннього віку.
(Побачити«Бронхіоліт у немовлят та дітей: клініка та діагностика»і«Лікування
рецидивуючого свистячого дихання, спричиненого вірусом, у дітей раннього віку».)

ВИЗНАЧЕННЯ Для цілей цього тематичного огляду бронхіоліт у широкому

сенсі визначається як клінічний синдром респіраторного дистресу, який виникає у

дітей віком до 2 років і характеризується симптомами з боку верхніх дихальних
шляхів (наприклад, ринорея), а потім нижніх дихальних шляхів (наприклад, тонкі
дихальні шляхи/ бронхіоли) інфекція із запаленням, що призводить до хрипів та/або
хрипів. Бронхіоліт зазвичай виникає при первинній інфекції або повторному
інфікуванні вірусним збудником, але іноді викликається бактеріями (наприклад,
Mycoplasma pneumoniae). У маленьких дітей клінічний синдром бронхіоліту може
збігатися з рецидивуючим свистячим диханням, спричиненим вірусом, і гострою
астмою, спричиненою вірусом. Окремо обговорюється діагностика бронхіоліту,
свистячого дихання, спричиненого вірусом, та гострої вірусної астми.
(Побачити«Бронхіоліт у немовлят та дітей: клініка та діагностика», розділ
«Діагностика»і«Роль вірусів у хрипах і астмі: огляд»і«Астма у дітей молодше 12 років:
початкова оцінка та діагностика»і«Астма у дітей молодше 12 років: первинна оцінка
та діагностика», розділ «Інфекції дихальних шляхів».)
 ОЦІНКА ВАЖКОСТІ Консенсусних визначень тяжкого бронхіоліту немає.

Загалом ми вважаємо, що тяжкий бронхіоліт вказує на будь-який із наведених нижче

ознак:
●Наполегливопосилення дихальних зусиль (тахіпное; розширення
носа; міжреберні, підреберні або надгрудинні ретракції; використання
допоміжних м’язів; бурчання) за оцінкою під час повторних обстежень з
інтервалом щонайменше 15 хвилин
●Гіпоксемія (SpO2<95 відсотків); SpO2слід інтерпретувати в контексті
інших клінічних ознак, стану пацієнта (наприклад, неспання, сон, кашель
тощо) і висоти над рівнем моря
●апное
●Гостра дихальна недостатність
На неважкий бронхіоліт ми вважаємо вказівку відсутності всього перерахованого
вище. Однак категорії тяжкості можуть збігатися, і для прийняття відповідних рішень
щодо лікування необхідне клінічне судження.
Для адекватної оцінки тяжкості захворювання необхідні повторні спостереження,
оскільки результати обстеження можуть суттєво змінюватися з часом [1].

ПОКАЗИ ДО ГОСПІТАЛІЗАЦІЇ Хоча клінічна практика значно відрізняється [2-

4], госпіталізація для підтримуючої терапії та моніторингу зазвичай показана

немовлятам і дітям раннього віку з [5-7]:
●Токсичний вигляд, погане годування, млявість або зневоднення
●Помірне або важке порушення дихання, що проявляється одним або
декількома з таких ознак: розширення носа; міжреберні, підреберні або
надгруднинні ретракції; частота дихання >70 вдихів за хвилину;
задишка; або ціаноз
●апное
●Гіпоксемія з гіперкапнією або без неї (напруга вуглекислого газу в
артеріях або капілярах >45 мм рт.ст.); дослідження, що оцінюють
SpO2(насиченість киснем) <95 відсотків як предиктор тяжкості або
прогресування захворювання серед амбулаторних дітей з бронхіолітом
мають суперечливі результати [8,9]; тим не менш, автори цієї теми
використовують SpO2<95 відсотків на кімнатному повітрі на рівні моря як
результат, який може вимагати допуску (див«Додатковий кисень»нижче)
●Опікуни, які не можуть доглядати за ними вдома
Хоча вік <12 тижнів є фактором ризику важкого або ускладненого
захворювання, молодий вік сам по собі не є показанням для госпіталізації.
(Побачити«Бронхіоліт у немовлят та дітей: клініка та діагностика», розділ «Фактори
ризику тяжкого перебігу захворювання»..)
Гіпоксемія часто використовується як критерій для госпіталізації у немовлят без
супутніх захворювань при тяжкому перебігу захворювання. Однак це не має бути
єдиним критерієм. Обсерваційні дослідження свідчать про те, що епізоди десатурації
з легким або помірним респіраторним дистресом є поширеними у немовлят з
бронхіолітом і що постійний моніторинг гіпоксемії може бути пов’язаний із
збільшенням використання медичних послуг (наприклад, додатковий кисень,
госпіталізація, подовжена тривалість перебування), але незначно або зовсім не
гостра користь [4,10-13]. Вплив коротких періодів гіпоксемії, викликаної бронхіолітом,
на мозок, що розвивається, не був належним чином розглянутий.
У обсерваційному дослідженні (з 2008 по 2013 рр.) опікуни 118 здорових
немовлят (від 6 тижнів до 12 місяців), які народилися на терміні вагітності >36 тижнів і
виписані додому з відділення невідкладної допомоги з діагнозом гострий бронхіоліт,
отримали портативний монітор насичення киснем, який реєстрував SpO2але не
відображав значення насичення та не звучав сигнал тривоги для порогових значень
[12]. Згідно з клінічними характеристиками при виписці з відділення невідкладної
допомоги, ці немовлята мали легкий або помірний бронхіоліт, який не потребував
госпіталізації. Приблизно дві третини немовлят мали принаймні один епізод SpO2<90
відсотків протягом принаймні однієї хвилини; половина мала принаймні три епізоди; і
43 відсотки мали SpO2<90 відсотків безперервно протягом ≥3 хвилин. Епізоди
десатурації зазвичай відбувалися під час сну або під час годування. Рівень
незапланованих медичних візитів і госпіталізацій з приводу бронхіоліту протягом 72
годин після виписки з відділення невідкладної допомоги був подібним серед
немовлят з десатурацією та без неї (приблизно 25 відсотків і <5 відсотків відповідно).
Інформація протягом 72 годин після виписки не збиралася, що є обмеженням
дослідження.

НЕВАЖКИЙ БРОНХІОЛІТ

Огляд підходу— Немовлят і дітей із нетяжким бронхіолітом зазвичай можна

лікувати в амбулаторних умовах, якщо немає сумнівів щодо здатності опікунів
доглядати за ними вдома. (Побачити«Показання до госпіталізації»вище.)
Підтримуюча терапія та попереднє керівництво є основою лікування нетяжкого
бронхіоліту. Підтримуюча терапія включає підтримку адекватної гідратації,
полегшення закладеності/обструкції носа та моніторинг прогресування
захворювання. (Побачити«Попереднє керівництво»нижче і'Слідувати'нижче.)
Немовлятам і дітям із неважким бронхіолітом із імунітетом, які лікуються в
офісі або у відділенні невідкладної допомоги, ми не рекомендуємо регулярні
фармакологічні втручання, оскільки вони не приносять доведеної користі, збільшують
вартість лікування та можуть мати побічні ефекти. Рандомізовані дослідження,
систематичні огляди та мета-аналізи не підтверджують переваги бронходилататорів
(інгаляційних або пероральних) [14-19], глюкокортикоїди (інгаляційні або системні)
[1,20-24] або інгібітори лейкотрієну [25]. Антибіотики показані лише за наявності
доказів супутньої бактеріальної інфекції. Цей підхід узгоджується з підходом
Американської академії педіатрії, Національного інституту досконалості догляду та
інших професійних організацій [1,5,7,26,27]. (Побачити«Втручання, які регулярно не
рекомендуються»нижче і«Посилання на керівництво суспільства»нижче.)
 Для немовлят і дітей з неважким бронхіолітом, які лікуються в офісі або у
відділенні невідкладної допомоги, ми пропонуємо не проводити рутинне лікування
гіпертонічним небулайзером.фізіологічний розчин. У систематичному огляді
рандомізованих досліджень 2015 року, що оцінювали введення гіпертонічного
сольового розчину у відділенні невідкладної допомоги, гіпертонічний сольовий
розчин знизив рівень госпіталізації серед дітей з бронхіолітом, але докази були
низької якості [26].
Попереднє керівництво— Навчання та попереднє керівництво є важливими
аспектами лікування бронхіоліту [5,26]. Компоненти освіти та попереднього
керівництва включають:
●Очікуваний клінічний перебіг: Типова хвороба з бронхіолітом починається з
симптомів верхніх дихальних шляхів. Симптоми та ознаки нижніх дихальних шляхів
розвиваються на 2-3 дні, досягають піку на 3-5 дні, а потім поступово зникають
протягом двох-трьох тижнів.
У систематичному огляді чотирьох досліджень, включно з 590 дітьми з
бронхіолітом, які спостерігалися в амбулаторних умовах і не отримували лікування
бронходилататорами [17,28-30], середній час до зникнення кашлю становив від 8 до
15 днів [31]. Кашель пройшов у 50 відсотків пацієнтів протягом 13 днів і у 90 відсотків
протягом 21 дня. У когорті з 181 дитини (не включеної до систематичного огляду)
середня тривалість симптомів, про які повідомляв доглядач, становила 12 днів;
приблизно 20 відсотків продовжували мати симптоми принаймні три тижні, а 10
відсотків мали симптоми принаймні чотири тижні [32].
●Правильна техніка відсмоктування носа (таблиця 1). (Побачити«Навчання
пацієнтів: бронхіоліт і РСВ у немовлят і дітей (крім основ)», розділ «Краплі або спрей
для носа».)
Інструкція з використання шприца з грушею[ 1 ]
Закладеність носа від застуди може ускладнити дихання маленької дитини під час
їжі. Видалити слиз з носа немовляти можна спринцівкою з грушею.
Перш ніж використовувати шприц з бульбашкою, для розрідження слизу можна
закапати сольовий розчин. Сольові краплі для носа можна придбати в більшості
аптек або зробити вдома, додавши 1/4 чайної ложки солі до 8 унцій (1 склянки)
теплої (не гарячої) води. Перемішайте, щоб сіль розчинилася, і зберігайте розчин
до одного тижня в чистій тарі з кришкою.
 Покладіть дитину на спину. Використовуючи чисту піпетку для носа, помістіть 1-2
краплі фізіологічного розчину в кожну ніздрю. Зачекайте недовго.
 Стисніть і утримуйте шприц з грушею, щоб видалити повітря. Обережно вставте
наконечник шприца з грушею в одну ніздрю та відпустіть грушу. Відсмоктування
витягне слиз із ніздрі в бульбу.
 Відіжміть з цибулини слиз в серветку.

 Повторіть процес всмоктування кілька разів у кожну ніздрю, доки не буде

видалено більшу частину слизу.
 Промийте крапельницю та шприц з грушею в теплій мильній воді. Добре
 промийте та відіжміть, щоб видалити всю воду.
Шприц з бульбашкою можна використовувати 2-3 рази на день для видалення
слизу. Найкраще це робити перед годуванням; фізіологічний розчин і процес
відсмоктування можуть викликати блювоту після годування.

●Необхідність стежити за споживанням і виведенням рідини; Діти з бронхіолітом

можуть відчувати труднощі з підтримкою адекватної гідратації через підвищені
потреби (пов’язані з лихоманкою та тахіпное) та зменшене споживання (пов’язане з
тахіпное та респіраторним дистресом).
●Уникайте безрецептурних деконгестантів і ліків від кашлю; ці ліки не мають
доведеної користі та можуть мати серйозні побічні ефекти [33]. (Побачити«Застуда у
дітей: лікування та профілактика», розділ «Ліки, що відпускаються без рецепта».)
●Показання для негайного звернення за медичною допомогою: апное, ціаноз,
погане годування, нова лихоманка, збільшення частоти дихання та/або посилення
роботи дихання (втягування, розширення носа, бурчання), зменшення споживання
рідини (<75 відсотків від норми, відсутність мокрих пелюшок). протягом 12 годин),
виснаження (наприклад, нездатність реагувати на соціальні сигнали, пробудження
лише при тривалій стимуляції) [5,26].
●Стратегії профілактики респіраторних інфекцій.
(Побачити"Профілактика"нижче.)
Слідувати— Діти з бронхіолітом, які не госпіталізовані, повинні перебувати під
наглядом свого клініциста щодо прогресування та зникнення захворювання.
Подальший зв’язок, зазвичай протягом одного-двох днів, може відбуватися по
телефону або в офісі. Час і метод спостереження залежать від початкової тяжкості та
тривалості симптомів; у пацієнтів, яких спостерігають у перші один-два дні, симптоми
можуть погіршитися, перш ніж покращитися. Повторні клінічні оцінки дихальної
системи (наприклад, частоти дихання, розширення носа, втягування, бурчання)
можуть бути необхідними для визначення перебігу захворювання та виявлення
погіршення респіраторного статусу. (Побачити«Попереднє керівництво»вище.)
У дітей, у яких не спостерігається очікуваного покращення, рентгенограма грудної
клітки може бути корисною для виключення інших станів у диференціальній
діагностиці (наприклад, аспірація стороннього тіла, серцева недостатність, судинне
кільце) [1]. Тих, у кого кашель триває ≥4 тижні, слід перевірити на наявність
хронічного кашлю. (Побачити«Бронхіоліт у дітей грудного та раннього віку: клініка та
діагностика», розділ «Диференційна діагностика»і«Попереднє керівництво»вище.)

ВАЖКИЙ БРОНХІОЛІТ Немовлята та діти з важким бронхіолітом потребують

обстеження у відділенні невідкладної допомоги та зазвичай потребують підтримуючої

терапії в стаціонарних умовах. Підтримуюча терапія та попереднє керівництво є
основою лікування тяжкого бронхіоліту. Підтримуюча терапія включає підтримку
адекватної гідратації, підтримку дихання та моніторинг прогресування захворювання.
(Побачити«Оцінка тяжкості»вище і«Показання до госпіталізації»вище.)
Керівництво відділення невідкладної допомоги— Лікування відділень
невідкладної допомоги в центрах важкого бронхіоліту для стабілізації респіраторного
та рідинного статусу та визначення відповідного місця для продовження лікування
(тобто, відділення спостереження, загальна стаціонарна палата або відділення
інтенсивної терапії [ВІТ]). У мережевому мета-аналізі відсутність втручання
(наприклад, небулайзерні бронходилататори, небулайзерні або системні
глюкокортикоїди, небулайзерні гіпертонічніфізіологічний розчин) знизив рівень
госпіталізації до 7 дня [34].
●Випробування інгаляційного бронходилататора– Ми зазвичай не
пропонуємо інгаляційні бронходилататори для лікування першого епізоду бронхіоліту
у дітей.
Однак одноразове випробування інгаляційних бронходилататорів
[сальбутамол] або епінефрин) може бути виправданим для немовлят і дітей з важким
бронхіолітом. Діти з тяжким захворюванням або дихальною недостатністю, як
правило, були виключені з досліджень оцінки інгаляційних бронходилататорів у дітей
з бронхіолітом. (Побачити«Оцінка тяжкості»вище і«Бронходилататори»нижче.)
●Небулізований гіпертонічнийсольовий розчин– Для немовлят і дітей
із важким бронхіолітом, які лікуються у відділенні невідкладної допомоги, ми
пропонуємо не проводити рутинне лікування розпиленим гіпертонічним розчином.
(ПобачитиРозпилений гіпертонічний сольовий розчиннижче.)
●Глюкокортикоїди– Ми рекомендуємо не використовувати
глюкокортикоїди рутинно для лікування першого епізоду бронхіоліту.
(Побачити«Глюкокортикоїди»нижче.)
Стаціонарне ведення— Стаціонарне лікування тяжкого бронхіоліту зосереджено на
підтримці гідратації та респіраторного статусу, якщо необхідно. Високоякісні докази
користі інших втручань (наприклад, небулайзерних бронходилататорів,
небулайзерних або системних глюкокортикоїдів, небулайзерних
гіпертонічнихфізіологічний розчин) бракує [34]. На додаток до стандартних
запобіжних заходів дітям, які поступили з бронхіолітом, необхідно встановлювати
контактні запобіжні заходи. (Побачити«Профілактика інфекцій: запобіжні заходи для
запобігання передачі інфекції», розділ «Стандартні запобіжні заходи»і«Профілактика
інфекцій: запобіжні заходи для запобігання передачі інфекції», розділ «Заходи
безпеки при контакті».)
Контроль рідини— Необхідно регулярно оцінювати споживання та виведення
рідини немовлятами та дітьми з бронхіолітом. Діти з бронхіолітом можуть відчувати
труднощі з підтримкою адекватної гідратації через підвищені потреби (пов’язані з
лихоманкою та тахіпное) та зменшене споживання (пов’язане з тахіпное та
респіраторним дистресом).
Виключне парентеральне введення рідини може бути необхідним для
забезпечення адекватної гідратації та уникнення ризику аспірації у немовлят і дітей,
які госпіталізовані з бронхіолітом і мають помірний або важкий респіраторний
дистрес (роздуття носа; міжреберні, підреберні або надгрудинні ретракції; частота
дихання >70 вдихів). за хвилину; задишка; або ціаноз) [1,35]. Для дітей, які добре
переносять ентеральне годування, стратегії підтримки гідратації включають невеликі
часті годування або орогастральне чи назогастральне годування [5,36-39].
(Побачити«Підтримуюча внутрішньовенна інфузійна терапія у дітей»і«Огляд
ентерального харчування у немовлят і дітей», розділ «Показання до ентерального
харчування».)
Також важливо стежити за виділенням сечі. Рівень антидіуретичного гормону в
плазмі рідко може бути підвищеним, що призводить до затримки рідини та
гіпонатріємії [40-42]. Слід уникати перевантаження рідиною, оскільки це може
призвести до застою в легенях і гірших результатів [43]. (Побачити«Патофізіологія та
етіологія синдрому неадекватної секреції антидіуретичного гормону (САДГ)», розділ
«Захворювання легень»і«Підтримуюча внутрішньовенна інфузійна терапія у дітей».)
Респіраторна підтримка— Респіраторна підтримка немовлят і дітей раннього
віку з бронхіолітом зазвичай здійснюється поетапно. Більшість дітей потребують
відсмоктування носа. Додатковий кисень забезпечується за необхідності для
підтримки SpO2>90 до 92 відсотків. Немовлята, у яких є ризик прогресування
дихальної недостатності, часто отримують пробну терапію підігрітою зволоженою
високопоточною назальною канюлею (HFNC) та/або безперервним позитивним
тиском у дихальних шляхах (CPAP) перед ендотрахеальною інтубацією. Однак
початкова ендотрахеальна інтубація є більш доцільною, ніж HFNC або CPAP, для
дітей з нестабільністю гемодинаміки, апное, що не піддається лікуванню, або
втратою захисних рефлексів дихальних шляхів.
Відсмоктування носа— Для дітей, госпіталізованих з бронхіолітом, ми
пропонуємо механічну аспірацію носових ходів, якщо це необхідно для усунення
закладеності носа.фізіологічний розчинкраплі в ніс і механічна аспірація носа можуть
допомогти полегшити часткову обструкцію верхніх дихальних шляхів у немовлят і
дітей раннього віку з респіраторним дистресом або труднощами з годуванням. У
ретроспективному когортному дослідженні 740 немовлят (від 2 до 12 місяців),
госпіталізованих з бронхіолітом, ті, у кого було три або чотири переривання
механічного відсмоктування більше чотирьох годин, перебували в лікарні довше, ніж
ті, у кого не було перебоїв у відсмоктуванні (2,64 проти 1,62 дня). ) [44].
Існує мало доказів на підтримку регулярного частого «глибокого»
відсмоктування ротоглотки або гортані назофарингеальним катетером [1]. Катетерне
відсмоктування носоглотки є травматичним і може викликати набряк і закладеність
носа. Катетерне відсмоктування ротоглотки може викликати кашель, але теоретичне
ускладнення ларингоспазму не підтверджено. У ретроспективному когортному
дослідженні 740 пацієнтів, госпіталізованих з бронхіолітом, ті, у кого була >60%
глибока аспірація (тобто за допомогою вакуумної системи з негативним тиском і
назофарингеальний катетер) протягом перших 24 годин після госпіталізації, мали
більший термін перебування в лікарні, ніж пацієнти з ≤60% глибокою відсмоктування
(2,35 проти 1,75 днів) [44]. Щоб підтвердити це спостереження, необхідні
проспективні рандомізовані дослідження, які можуть бути збентежені частішим
смоктанням немовлят, які вважаються більш хворими.
Додатковий кисень— Додатковий кисень слід забезпечувати носовою
канюлею, маскою для обличчя або наголовником для підтримки SpO2вище від 90 до
92 відсотків [45].
Немає даних, щоб підтвердити використання конкретного SpO2граничне значення.
Практичні рекомендації Американської академії педіатрії пропонують SpO2<90
відсотків як поріг для початку додаткового кисню [1]. Однак варіабельність точності
оксиметрів і супутня лихоманка, ацидоз або гемоглобінопатія сприяють
використанню вищого граничного значення. У багатоцентровому дослідженні, яке
порівнювало насичення киснем, одночасно вимірюване з пульсоксиметрією (SpO2) і
газ артеріальної крові (SaO2), точність пульсоксиметрії змінювалася залежно від
діапазону насичення киснем [46]. У SpO2діапазоні від 76 до 90 відсотків,
пульсоксиметрія мала тенденцію до переоцінки SaO2(у середньому приблизно 5
відсотків); в SpO2діапазон від 91 до 97 відсотків, SpO2і SaO2значення були подібними
(середня різниця 1 відсоток).
Необхідний ретельний моніторинг, оскільки додатковий кисень припиняється,
особливо для дітей із гемодинамічно значущими захворюваннями серця,
бронхолегеневою дисплазією та передчасними пологами. (Побачити«Системи
безперервної доставки кисню для невідкладної допомоги немовлятам, дітям і
дорослим».)
HFNC і CPAP— Хоча стандартна киснева терапія ефективна для більшості
дітей з бронхіолітом, які потребують додаткового кисню [47,48], підігріта зволожена
високопоточна носова канюля (HFNC, також звана високопоточною теплою
зволоженою киснем) та/або безперервний позитивний тиск у дихальних шляхах
(CPAP) використовуються для зменшення роботи дихання, покращення газообміну
та уникнення ендотрахеальної інтубації в діти з бронхіолітом, які мають ризик
прогресування дихальної недостатності [49-54]. Успішна терапія HFNC або CPAP
дозволяє уникнути несприятливих наслідків ендотрахеальної інтубації (наприклад,
пошкодження гортані, пошкодження легенів, спричинене ШВЛ, пневмонія, пов’язана з
ШВЛ, наркотична залежність та абстиненція) [55].
HFNC і CPAP зазвичай потребують догляду у відділенні інтенсивної або середньої
терапії. Однак деякі заклади ініціюють HFNC у відділенні невідкладної допомоги або
в загальній палаті, що здається безпечним [51,56-58]. Детальне обговорення
респіраторних втручань у немовлят і дітей раннього віку з бронхіолітом виходить за
рамки цього огляду. Загальні обговорення стратегій інвазивної та неінвазивної
вентиляції для немовлят і дітей з дихальною недостатністю подано окремо.
(Побачити«Початок ШВЛ у дітей»і«Киснева терапія високопоточними носовими
канюлями у дітей»і«Неінвазивна вентиляція легень при гострій та загрозливій
дихальній недостатності у дітей».)
●HFNC терапія– Наші заклади використовують терапію HFNC, щоб
уникнути ендотрахеальної інтубації у немовлят і дітей з бронхіолітом, у яких
стандартна киснева терапія була неефективною та мають ризик дихальної
недостатності (наприклад, постійне збільшення дихальних зусиль, гіпоксемія). У
обсерваційних дослідженнях HFNC асоціювали зі зниженням частоти
ендотрахеальної інтубації [51,59-63]. Хоча ця користь не була доведена в
рандомізованих дослідженнях, HFNC може уникнути необхідності ендотрахеальної
інтубації, він краще переноситься і має менше побічних ефектів, ніж CPAP [52,54,64].
Серед дітей, госпіталізованих у відділення інтенсивної терапії, порівняно з CPAP,
HFNC може зменшити використання седації, тривалість перебування у відділенні
інтенсивної терапії та тривалість госпіталізації [54].
Наші заклади не надають регулярно HFNC дітям з нетяжким
бронхіолітом. Хоча ранній початок HFNC може зменшити потребу в ескалації
допомоги [56,65], не було показано, що він зменшує тривалість госпіталізації,
тривалість кисневої терапії або частоту інтубації у дітей з нетяжким бронхіолітом
[53,64,66-68].
HFNC — це добре переносимий неінвазивний метод вентиляційної
підтримки, який забезпечує високі потоки газу на вдиху (4-8 л/хв) з або без
підвищеної концентрації кисню [69,70]. Збільшення потоків допускається, оскільки
повітря зволожується; для забезпечення HFNC потрібен спеціальний контур – його
неможливо забезпечити, просто збільшивши потік від настінного блоку. Швидкість
потоку ≥6 л/хв може створити позитивний тиск видиху в діапазоні від 2 до 5 см H2O.
Розмір носової канюлі, який визначається підгонкою, впливає на розмір контуру та
максимальну кількість потоку. Для лікування бронхіоліту у немовлят і дітей віком до
двох років максимальна швидкість потоку зазвичай становить 8 л/хв, але можна
використовувати більш високі швидкості (якщо дозволяє розмір канюлі) [71,72].
Протипоказання до HFNC включають аномалії обличчя або дихальних
шляхів, які перешкоджають носовій канюлі відповідного розміру [73]. Відносні
протипоказання включають сплутаність свідомості або збудження, блювоту, надмірні
виділення та кишкову непрохідність. У обсерваційному дослідженні відсутність
відповіді на HFNC була пов’язана з нижчим рівнем рН перед терапією та вищим PCO
перед терапією.2, підкреслюючи важливість раннього початку [74].
Ускладнення HFNC включають здуття живота, аспірацію, баротравму та
пневмоторакс (рідко) [73]. Однак ризик пневмотораксу нижчий при HFNC, ніж при
механічній вентиляції після ендотрахеальної інтубації. У мета-аналізі трьох
рандомізованих досліджень не було виявлено різниці в частоті побічних ефектів між
HFNC і стандартною кисневою терапією (0,7 відсотка) [64]; у мета-аналізі двох
досліджень, у яких порівнювали HFNC і CPAP, ризик побічних ефектів був нижчим
при HFNC, ніж CPAP (8 проти 20 відсотків; співвідношення ризиків [RR] 0,36, 95% ДІ
0,17-0,74).
У немовлят, які отримують HFNC і які клінічно погіршуються, може
розвинутися значний респіраторний ацидоз (гіперкапнія), незважаючи на високе
насичення киснем (якщо вони отримують додатковий O2). Насичення киснем є
поганим показником загрози дихальної недостатності, на яку краще вказують
виражені ретракції, ослаблення або відсутність дихання, втома та слабка реакція на
стимуляцію (наприклад, слабкий крик або відсутність). Аналіз газів крові для оцінки
вентиляції (тобто PCO2рівні) може бути виправданим у немовлят, які отримують
HFNC, у яких посилюється задишка та/або тахікардія.
Систематичний огляд дев’яти незамаскованих рандомізованих
досліджень, включно з 2121 дитиною з бронхіолітом, зробив висновок, що HFNC не
приносить суттєвої користі дітям з бронхіолітом порівняно зі стандартною кисневою
терапією або CPAP, хоча це здається безпечним і може зменшити неефективність
лікування (припинення поточної терапії або посилення лікування через погіршення
або побічні явища) порівняно зі стандартною кисневою терапією [64]. Мета-аналіз
чотирьох досліджень (1640 учасників) не виявив різниці в тривалості перебування
між HFNC і стандартною кисневою терапією (середня різниця -1,5 дня, 95% ДІ -3,3 до
0,3 дня). Додаткові метааналізи не виявили відмінностей у тривалості додавання
кисню (середня різниця 0,6 дня, 95% ДІ від -1,7 до 0,5 дня) або переведення до
відділення інтенсивної терапії (ОР 1,30, 95% ДІ 0,98-1,72). Хоча мета-аналіз двох
досліджень, які порівнювали HFNC зі стандартною кисневою терапією, не виявив
відмінностей у частоті інтубації, лише 12 із 1526 учасників потребували інтубації. У
мета-аналізі двох досліджень, проведених у відділеннях невідкладної допомоги (1674
учасники) [56,65], HFNC зменшила неефективність лікування (припинення поточної
терапії або ескалація лікування через погіршення або побічні ефекти) порівняно зі
стандартною кисневою терапією (ВР 0,50, 95% ДІ 0,40-0,62) [64].
Проводяться додаткові дослідження, щоб визначити ефективність і
вплив різних швидкостей потоку на тиск у дихальних шляхах, характер дихання та
дихальне зусилля у немовлят, госпіталізованих з бронхіолітом [75-78]. Швидкість
потоку ≥6 л/хв забезпечує позитивний тиск протягом усього дихального циклу з
позитивним тиском наприкінці видиху в діапазоні від 2 до 5 см H2О [73,76,79]. Для
визначення оптимальної швидкості потоку, необхідної для клінічної користі,
необхідне багатоцентрове дослідження.
●CPAP– Наші заклади використовують безперервний позитивний тиск у
дихальних шляхах (CPAP), щоб уникнути ендотрахеальної інтубації у немовлят і
дітей з бронхіолітом, які не дали стандартної кисневої терапії та мають ризик
дихальної недостатності (наприклад, постійне збільшення дихальних зусиль,
гіпоксемія), але рідше, ніж ми використовуємо HFNC. Хоча CPAP може зменшити
роботу дихання та запобігти ендотрахеальній інтубації у дітей з прогресуючою
гіпоксемією або гіперкарбією [80], це пов’язано з більшими побічними ефектами
(наприклад, травма носа) [54]. У дітей, у яких не вдається HFNC, можна спробувати
CPAP перед ендотрахеальною інтубацією. (Побачити«Неінвазивна вентиляція
легень при гострій та загрозливій дихальній недостатності у дітей».)
Декілька обсерваційних і рандомізованих досліджень показують, що
CPAP покращує вентиляцію та оксигенацію у немовлят з бронхіолітом і важким
респіраторним дистресом, може уникнути ендотрахеальної інтубації та може бути
пов’язаний зі скороченням тривалості перебування у відділенні інтенсивної терапії
[52,55,81-90]. Однак систематичний огляд виявив, що докази щодо CPAP при
бронхіоліті є непереконливими через методологічні обмеження та неточності в
існуючих дослідженнях [91]. Необхідні додаткові дослідження, щоб з’ясувати
переваги CPAP для немовлят з бронхіолітом, які госпіталізовані у відділення
інтенсивної терапії.
Ендотрахеальна інтубація— Немовлята, у яких важкий дистрес триває або
погіршується, незважаючи на випробування HFNC та/або CPAP, ті, у кого гіпоксемія
незважаючи на додавання кисню, і ті з апное можуть потребувати ендотрахеальної
інтубації та механічної вентиляції. Ознаки загрози дихальної недостатності у
немовлят і дітей раннього віку з бронхіолітом включають виражене втягнення,
ослаблення або відсутність дихання, втома та погану реакцію на стимуляцію
(наприклад, слабкий крик або відсутність). Гази артеріальної або венозної крові,
отримані у немовлят із загрозою дихальної недостатності, часто виявляють
гіперкапнію (тобто напруга вуглекислого газу >55 мм рт.ст. [артеріальна проба] або
>60 мм рт.ст. [венозна проба]); однак гази крові не повинні використовуватися як
єдина основа для прийняття рішення про інтубацію. Ендотрахеальна інтубація
обговорюється окремо. (Побачити«Екстрена ендотрахеальна інтубація у дітей».)
Інші методи лікування— Ми зазвичай не пропонуємо фізіотерапію грудної клітини,
інгаляційні бронходилататори, небулайзерні гіпертонічніфізіологічний розчинабо
інгібітори лейкотрієну (наприклад,монтелукаст) для полегшення обструкції нижніх
дихальних шляхів у немовлят і дітей з першим епізодом бронхіоліту. Ми не
рекомендуємо глюкокортикоїди для лікування першого епізоду бронхіоліту.
(Побачити«Втручання, які регулярно не рекомендуються»нижче.)
Хоча ми зазвичай не пропонуємо інгаляційні бронходилататори для лікування
бронхіоліту, одноразове випробування інгаляційних бронходилататорів
(альбуцид[сальбутамол] абоепінефрин) може бути виправданим для немовлят і дітей
з бронхіолітом і важкими захворюваннями. Діти з тяжким захворюванням або
дихальною недостатністю, як правило, були виключені з досліджень оцінки
інгаляційних бронходилататорів у дітей з бронхіолітом. (Побачити«Оцінка
тяжкості»вище і«Бронходилататори»нижче.)
Фізіотерапія грудної клітини може бути виправданою у дітей із супутніми
захворюваннями, пов’язаними з труднощами очищення дихальних секретів
(наприклад, нервово-м’язові розлади, муковісцидоз) [26]. Однак у раніше здорових
дітей з бронхіолітом фізіотерапія грудної клітини не була корисною [92].
(Побачити«Фізіотерапія грудної клітки»нижче.)
Існує мало доказів на підтримку користі додаткового застосування глюкокортикоїдів
або сурфактантів у лікуванні дихальної недостатності внаслідок бронхіоліту. Мета-
аналіз трьох досліджень, що оцінювали використання системних глюкокортикоїдів у
немовлят з бронхіолітом, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної
терапії, не виявив впливу на тривалість ШВЛ або тривалість госпіталізації [93]. Інший
мета-аналіз кількох невеликих рандомізованих досліджень, які оцінювали терапію
сурфактантом у немовлят з бронхіолітом, які проходять штучну вентиляцію легенів,
прийшов до висновку, що терапія сурфактантом може скоротити тривалість штучної
вентиляції легенів і тривалість перебування у відділенні інтенсивної терапії дітей з
бронхіолітом.94-97]. Однак необхідні додаткові дослідження, перш ніж можна буде
зробити достовірні оцінки величини наслідків.
Моніторинг клінічного стану
●Респіраторний статус– Необхідна повторна клінічна оцінка дихальної
системи (наприклад, частота дихання, розширення носа, втягування, бурчання) для
виявлення погіршення респіраторного статусу [98].
На початку госпіталізації у госпіталізованих немовлят слід контролювати
частоту серцевих скорочень, частоту дихання та SpO2. У місцях з можливостями
моніторингу дихання (наприклад, у відділенні інтенсивної терапії) слід постійно
контролювати частоту дихання; в інших умовах (наприклад, у загальній палаті) слід
контролювати частоту дихання з урахуванням життєвих показників. Немовлята з
важким дистресом або апное повинні перебувати під наглядом у відділенні
інтенсивної терапії. Зразок газу артеріальної або капілярної крові для оцінки
PCO2рівні можуть бути вказані у дітей, які потребують інтенсивної терапії, і їх слід
повторити за клінічними показаннями. (Побачити«HFNC і CPAP»вище.)
Перехід від постійного до періодичного вимірювання SpO2може бути
розпочато, коли клінічний перебіг покращиться і пацієнт більше не потребуватиме
додаткового кисню [99 100]. Однак консенсус щодо безпечного та прийнятного
SpO2відсутній поріг для виписки з лікарні [1,101-104].
У дітей, які не покращуються з очікуваною швидкістю, рентгенографія грудної
клітки може бути корисною для виключення інших станів у диференціальній
діагностиці (наприклад, аспірація стороннього тіла, серцева недостатність, судинне
кільце, туберкульоз, муковісцидоз) [1]. (Побачити«Бронхіоліт у дітей грудного та
раннього віку: клініка та діагностика», розділ «Диференційна діагностика».)
●Статус рідини– Необхідно регулярно оцінювати споживання та виведення
рідини немовлятами та дітьми з бронхіолітом. Також важливо стежити за виділенням
сечі. Рівень антидіуретичного гормону в плазмі рідко може бути підвищеним, що
призводить до затримки рідини та гіпонатріємії [40-42]. (Побачити«Керування
рідиною»вище.)
Клінічний перебіг— Хоча критерії виписки відрізняються від центру до центру, у
багатоцентрових дослідженнях дітей віком до двох років, госпіталізованих із
бронхіолітом, середня тривалість перебування становила два дні [105,106].
Тривалість перебування може бути коротшою у дітей з бронхіолітом, викликаним
риновірусом, і довшою у дітей з коінфекцією респіраторно-синцитіального вірусу та
риновірусу [105-107]. Респіраторний статус зазвичай покращується протягом двох-
п’яти днів [101,108-112]. Однак у деяких немовлят хрипи зберігаються протягом
тижня або довше. Курс може бути продовженим у дітей молодшого віку та у дітей із
супутніми захворюваннями (наприклад, бронхолегенева дисплазія) [8,113].
У багатоцентровому багаторічному проспективному дослідженні 1916 дітей,
госпіталізованих з бронхіолітом, час між появою симптомів і клінічним поліпшенням
становив від 1 до 33 днів (у середньому чотири дні) [114]. Однак 96 відсотків
пацієнтів продовжували покращуватися, коли вони відповідали певним клінічним
критеріям покращення, включаючи відсутність ретракції або помірні ретракції;
зниження або стабільність частоти дихання <60 вдихів/хвилину для віку <6 місяців,
<55 вдихів/хвилину у віці від 6 до 11 місяців, <45 вдихів/хвилину у віці ≥12 місяців;
насичення навколишнього повітря киснем ≥90 відсотків і не нижче 88 відсотків; і
здатність підтримувати гідратацію перорально. Фактори ризику погіршення стану
після первинного клінічного покращення включали вік <2 місяців, термін вагітності
<37 тижнів, а також серйозні ретракції, апное або дегідратація при зверненні [1,5,14-
16,20,115].
Критерії виписки— Мінімальні клінічні критерії для виписки з лікарні чи відділення
невідкладної допомоги включають [5,6,26]:
●Частота дихання <60 вдихів на хвилину для віку <6 місяців, <55 вдихів на
хвилину у віці від 6 до 11 місяців і <45 вдихів на хвилину для віку ≥12 місяців
●Доглядач знає, як прочистити дихальні шляхи немовляти за допомогою
відсмоктування
●Пацієнт стабільний при диханні навколишнім повітрям; виписка з лікарні
вимагає, щоб пацієнт залишався стабільним принаймні 12 годин до виписки
●Пацієнт отримує достатньо перорального споживання, щоб запобігти
зневодненню
●Ресурси вдома достатні для підтримки використання будь-якої необхідної
домашньої терапії (наприклад, терапія бронходилататорами, якщо випробування
було успішним і цю терапію потрібно продовжувати)
●Опікуни впевнені, що можуть забезпечити догляд вдома
●Навчання вихователів завершено (див«Попереднє керівництво»вище)
Крім того, ми зазвичай віддаємо перевагу тому, щоб госпіталізовані діти
підтримували насичення киснем ≥90 відсотків під час дихання навколишнім повітрям,
оскільки це передбачає подальше покращення [114]. Однак деякі обсерваційні
дослідження свідчать про те, що суворе дотримання критеріїв пульсоксиметрії
пов’язане зі збільшенням використання медичних послуг [4,10,11].
Консультація при виписці— Ми радимо особам, які здійснюють догляд за дітьми,
які потрапили з бронхіолітом, звернутися за медичною допомогою, якщо у дитини
виникають хрипи або утруднене дихання під час наступних інфекцій верхніх
дихальних шляхів через відомий підвищений ризик хрипів [116].
(Побачити"Результат"нижче.)
Ми також рекомендуємо уникати впливу диму та своєчасно проходити регулярну
імунізацію дітей, зокрема проти грипу та пневмококової вакцини.

РЕЗУЛЬТАТ Бронхіоліт є самообмеженою хворобою, яка часто проходить без

ускладнень у більшості раніше здорових немовлят. Важко уражені немовлята,

особливо передчасно народжені та ті, які мають серцево-легеневу хворобу або
імунодефіцит, мають підвищений ризик розвитку ускладнень (наприклад, апное,
дихальної недостатності, вторинної бактеріальної інфекції). Приблизно 30 відсотків
раніше здорових немовлят, госпіталізованих з приводу бронхіоліту, мають
підвищений ризик повторних хрипів [117]. (Побачити«Бронхіоліт у немовлят та дітей:
клініка та діагностика», розділ «Ускладнення».)
Загальний рівень смертності дітей, госпіталізованих з бронхіолітом, викликаним
респіраторно-синцитіальним вірусом (RSV), у розвинених країнах становить менше
0,1 відсотка [118]. Смертність підвищується серед немовлят (від 6 до 12 тижнів),
дітей з низькою вагою при народженні та тих, хто має основні захворювання
(наприклад, основне серцево-легеневе захворювання, імунодефіцит) [101,119,120].
Немовлята, госпіталізовані з приводу інфекції нижніх дихальних шляхів (ІНДШ),
особливо РСВ та риновірусу, мають підвищений ризик повторних хрипів і зниження
легеневої функції, особливо протягом першого десятиліття життя [121-128]. У
проспективній когорті LRTI з RSV збільшив ризик подальших частих і рідкісних хрипів
(співвідношення шансів 4,3 і 3,2 відповідно) і був пов’язаний зі зменшенням об’єму
форсованого видиху у дітей віком до 11 років [129]. Однак цей зв'язок був втрачений
до 13 років, можливо, через неадекватний розмір вибірки. Подібні результати
спостерігалися у немовлят, інфікованих риновірусом [125,130].
Невідомо, чи пов’язаний бронхіоліт у ранньому дитинстві, особливо спричинений
РСВ та риновірусом, з розвитком астми. У деяких дослідженнях існує кореляція між
інфекцією RSV та пізнішим розвитком астми. Однак це може відображати
багатофакторний характер ризику астми, включаючи генетичну схильність до
реактивності дихальних шляхів, вплив забруднювачів навколишнього середовища,
таких як дим, імунологічні механізми та порушення росту та розвитку легенів через
вірусну інфекцію в ранньому дитинстві. (Побачити«Роль вірусів у хрипах і астмі:
огляд»і«Фактори ризику астми», розділ «Респіраторні інфекції»і«Респіраторно-
синцитіальна вірусна інфекція: клінічні ознаки та діагностика», розділ «Легеневі
наслідки».)
 ПРОФІЛАКТИКА

●Первинна та вторинна профілактика– Стандартні стратегії зниження

ризику бронхіоліту та супутньої захворюваності включають гігієну рук (миття з милом
або спиртовмісними засобами) для мінімізації передачі інфекційних агентів, зведення
до мінімуму пасивного впливу сигаретного диму та уникнення контакту з особами з
інфекціями дихальних шляхів [1].
Імунопрофілактика спалівізумаб, гуманізоване моноклональне антитіло проти
глікопротеїну F респіраторно-синцитіального вірусу (RSV), знижує ризик госпіталізації
через важке захворювання RSV серед недоношених дітей та дітей із хронічними
захворюваннями легенів і гемодинамічно значущими вродженими вадами серця.
Рекомендації Американської академії педіатрії щодо імунопрофілактики
палівізумабом стають все більш обмеженими, частково через високу вартість,
пов’язану з щомісячним прийомом. Показання та застосування палівізумабу
обговорюються окремо. (Побачити«Респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція:
профілактика у немовлят і дітей», розділ «Імунопрофілактика палівізумабом».)
Вакцини для профілактики найпоширеніших причин бронхіоліту (RSV,
риновірус, метапневмовірус людини та вірус парагрипу) недоступні. Проте щорічна
імунізація проти грипу рекомендована всім старше шести місяців. Пріоритет
надається дітям віком від 6 до 59 місяців та сімейним контактам дітей віком від 0 до
59 місяців, оскільки діти молодше п’яти років мають підвищений ризик госпіталізації
та звернення за медичною допомогою у зв’язку з грипом. (Побачити«Сезонний грип у
дітей: профілактика за допомогою вакцин», розділ «Цільові групи».)
●Профілактика наслідків– Ми рекомендуємо не використовувати інгаляційні
глюкокортикоїди абоазитроміциндля послаблення запалення дихальних шляхів для
профілактики наступних епізодів свистячого дихання у немовлят і дітей з
бронхіолітом. У рандомізованих дослідженнях і мета-аналізі ні інгаляційні
глюкокортикоїди (будесонід,флутиказон,дексаметазон), ні азитроміцин не сприяли
зменшенню наступних епізодів свистячого дихання [21-24,131].
Ми не пропонуємомонтелукастабо інші інгібітори лейкотрієну для профілактики
реактивності дихальних шляхів після бронхіоліту. Рандомізовані дослідження
монтелукасту для профілактики реактивності дихальних шляхів дали суперечливі
результати [132-134]; гетерогенність у тяжкості захворювання, тривалості лікування
та оцінках результатів виключала зведений аналіз [25]. Однак у найбільшому
дослідженні (n = 979) монтелукаст не був пов’язаний із покращенням респіраторних
симптомів після бронхіоліту RSV [133].

ВТРУЧАННЯ, ЯКІ НЕ РЕКОМЕНДУЮТЬСЯ РУТИНО

Бронхолітики
●Інгаляційні бронходилататори– Ми не пропонуємо планове застосування
інгаляційних бронходилататорів дітям з бронхіолітом. Мета-аналіз рандомізованих
досліджень і систематичних оглядів свідчать про те, що бронходилататори можуть
забезпечити помірне короткочасне клінічне поліпшення, але не впливати на
загальний результат, можуть мати побічні ефекти та збільшувати вартість лікування
[14-16,115,135].
Хоча ми не пропонуємо регулярне застосування інгаляційних
бронходилататорів дітям з першим епізодом бронхіоліту, одноразове випробування
інгаляційних бронходилататорів (альбуцид[сальбутамол] абоепінефрин) може бути
виправданим для немовлят і дітей з бронхіолітом і важким захворюванням (тобто
стійке збільшення дихальних зусиль [тахіпное, розширення носа, втягнення,
використання допоміжних м’язів, бурчання], гіпоксемія, апное або дихальна
недостатність).
Діти з тяжким захворюванням або дихальною недостатністю, як правило, були
виключені з досліджень оцінки інгаляційних бронходилататорів у дітей з
бронхіолітом. Крім того, підгрупа маленьких дітей із клінічним синдромом бронхіоліту
може мати свистяче дихання або астму, спричинені вірусом, і може отримати користь
від інгаляційної бронходилататорної терапії. У проспективному багатоцентровому
дослідженні дітей, госпіталізованих з бронхіолітом, діти з риновірус-асоційованим
бронхіолітом частіше, ніж ті з респіраторно-синцитіальним вірусом (RSV), були віком
>12 місяців і мали в анамнезі хрипи та екзему [136], групи, які також могли бути
виключені з досліджень, що оцінюють бронходилататори. (Побачити«Менеджмент
відділення невідкладної медичної допомоги»вище і«Інші методи лікування»вище
і«Лікування рецидивуючих вірусно-індукованих хрипів у дітей раннього віку», розділ
«Епізодична терапія».)
Для пацієнтів, у яких таке дослідження виправдано, ми
пропонуємоальбуцид0,15 мг/кг (мінімум 2,5 мг; максимум 5 мг), розведені в 2,5-3 мл
нормального (0,9%)фізіологічний розчині вводити протягом 5-15 хвилин або 4-6
затягувань за допомогою дозованого інгалятора зі спейсером і маскою для обличчя.
Ми віддаємо перевагу альбутеролуепінефриноскільки альбутерол більше підходить
для застосування в домашніх умовах. Наслідки слід контролювати шляхом оцінки
дитини до та протягом години після лікування, визнаючи, що здатність клініциста
оцінити відповідь може бути обмеженою [137]. Якщо є клінічна відповідь на
альбутерол, його можна вводити за потреби (залежно від клінічного стану) кожні
чотири-шість годин і припинити, коли ознаки та симптоми респіраторного дистресу
покращаться [15].
Кілька професійних груп рекомендують не використовувати бронхорозширювачі
в плановому порядку для лікування бронхіоліту [1,5,20,26,27]. (Побачити«Посилання
на керівництво суспільства»нижче.)
●Оральні бронходилататори– Ми не рекомендуємо використовувати
пероральні бронходилататори для лікування бронхіоліту. У рандомізованих
дослідженнях пероральні бронходилататори не призвели ні до скорочення клінічної
картини захворювання, ні до покращення клінічних параметрів, але були пов’язані з
побічними ефектами (наприклад, збільшенням частоти серцевих скорочень) [17-19].
Глюкокортикоїди
●Системні глюкокортикоїди– Для здорових немовлят і дітей раннього віку з
першим епізодом бронхіоліту ми рекомендуємо не використовувати системні
глюкокортикоїди [1,20,24].
 Хоча протизапальний ефект глюкокортикоїдів теоретично зменшує обструкцію
дихальних шляхів шляхом зменшення набряку бронхів, більшість досліджень
показують незначний ефект при бронхіоліті. У мета-аналізі 2013 року, який оцінював
використання системних глюкокортикоїдів (пероральних, внутрішньом’язових або
внутрішньовенних) при гострому бронхіоліті у дітей (віком від 0 до 24 місяців), не
було виявлено суттєвих відмінностей у частоті госпіталізації, тривалості
перебування, клінічних оцінках. через 12 годин або частота повторних госпіталізацій
[24].
Невідомо, чи приносять глюкокортикоїди користь у підгрупах дітей з
бронхіолітом. Деякі пацієнти з першим епізодом бронхіоліту можуть мати запалення
внаслідок астми, і таким пацієнтам може бути корисним системне застосування
глюкокортикоїдів. Хоча пацієнти з астмою можуть отримати користь від
глюкокортикоїдів, рандомізовані контрольовані дослідження продемонстрували
відсутність користі від пероральних глюкокортикоїдів у маленьких дітей із свистячим
диханням, пов’язаним з вірусом [28,138]. У обсерваційному дослідженні 2479 дітей
віком до 2 років, які були госпіталізовані з приводу бронхіоліту та мали наступну
госпіталізацію з приводу астми, застосування глюкокортикоїдів під час їх
госпіталізації з приводу бронхіоліту не було пов’язане з покращенням результатів
[139]. (Побачити«Гострі загострення бронхіальної астми у дітей до 12 років:
управління відділенням невідкладної медичної допомоги»і«Гострі загострення астми
у дітей до 12 років: стаціонарне лікування».)
●Інгаляційні глюкокортикоїди– Ми не пропонуємо інгаляційні глюкокортикоїди
для лікування бронхіоліту. У рандомізованих дослідженнях і мета-аналізі інгаляційні
глюкокортикоїди (будесонід,флутиказон,дексаметазон) не принесли користі для
зменшення тривалості симптомів або частоти повторних госпіталізацій [21-24].
●Бронходилататори плюс глюкокортикоїди– Ми не пропонуємо комбіновану
терапію бронхолітиками та глюкокортикоїдами для немовлят і дітей із першим
епізодом бронхіоліту. Хоча рандомізоване дослідження показало, що введення
небулайзераепінефрині уснийдексаметазону відділенні невідкладної допомоги
знизився рівень госпіталізації протягом одного тижня після відвідування відділення
невідкладної допомоги, результат не був значущим, якщо скоригувати для кількох
порівнянь [28]. Необхідна додаткова підтвердження користі та додаткова інформація
про віддалені ефекти комбінованої терапії бронходилататорами/глюкокортикоїдами,
перш ніж комбінована терапія може бути розглянута для немовлят з першим
епізодом свистячого дихання, спричиненого вірусом [28,140].
Розпилений гіпертонічний розчин
●У відділенні невідкладної допомоги– Для немовлят і дітей із важким
бронхіолітом, які лікуються у відділенні невідкладної допомоги, ми пропонуємо не
проводити рутинне лікування небулайзером гіпертонічногофізіологічний розчин(будь-
якої концентрації). У 2018 році в мета-аналізі восьми рандомізованих досліджень, які
оцінювали введення гіпертонічного сольового розчину у відділенні невідкладної
допомоги, гіпертонічний сольовий розчин знижував рівень госпіталізації серед дітей з
бронхіолітом (співвідношення ризику 0,77, 95% ДІ 0,62-0,96), але спостерігалася
значна неоднорідність [141].
●Для госпіталізованих дітей– Для немовлят і дітей, госпіталізованих з
бронхіолітом, ми пропонуємо не проводити регулярне лікування гіпертонічним
небулайзером.фізіологічний розчин. У мета-аналізі 20 рандомізованих досліджень
(2350 учасників) у дітей, госпіталізованих з бронхіолітом, тривалість перебування
була подібною в групах, які отримували гіпертонічний і нормальний фізіологічний
розчини (середня різниця -0,3 дня, 95% ДІ -0,66 до 0,05) [141,142]. Мета-аналіз
мережі рандомізованих досліджень прийшов до висновку, що розпилений
гіпертонічний розчин (з або безепінефрин) може зменшити тривалість перебування,
але докази обмежені неточністю, ризиком упередженості та неоднорідністю [34].
Якщо додаткові високоякісні дослідження не показують інше, небулайзерний
гіпертонічнийфізіологічний розчинне можна регулярно рекомендувати
госпіталізованим дітям з бронхіолітом [34].
Рекомендації NICE щодо бронхіоліту 2015 року не рекомендують використовувати
гіпертонічний препаратфізіологічний розчину дітей з бронхіолітом [26]. У клінічних
практичних рекомендаціях AAP 2014 року щодо лікування бронхіоліту зазначено, що
клініцисти «можуть вводити гіпертонічний сольовий розчин немовлятам і дітям,
госпіталізованим з приводу бронхіоліту» [1].
Фізіотерапія грудної клітини— Ми пропонуємо, щоб фізіотерапія грудної клітини не
використовувалася рутинно для лікування бронхіоліту. Систематичний огляд 12
рандомізованих досліджень прийшов до висновку, що фізіотерапія грудної клітини не
зменшує тяжкість захворювання або час до одужання [143]. Застосування
фізіотерапії грудної клітини не рекомендується, оскільки це може посилити стрес і
дратівливість хворих немовлят.
Фізіотерапія грудної клітини може бути виправданою у дітей із супутніми
захворюваннями, пов’язаними з труднощами очищення дихальних секретів
(наприклад, нервово-м’язові розлади, муковісцидоз) [26].
Протимікробні засоби та імунотерапія
●Антибіотики– Антибіотики не слід використовувати в плановому порядку для
лікування бронхіоліту, який майже завжди викликається вірусами [144-146].
Бронхіоліт не підвищує ризик серйозної бактеріальної інфекції. Однак іноді можуть
виникати супутні або вторинні бактеріальні інфекції. Супутні бактеріальні інфекції
слід лікувати так само, як і за відсутності бронхіоліту. (Побачити«Бронхіоліт у
немовлят та дітей: клініка та діагностика», розділ «Мікробіологія».і«Немовля з
лихоманкою (від 29 до 90 днів): амбулаторне обстеження», розділ
«Бронхіоліт»і«Новонароджений з лихоманкою (віком 28 днів або молодше):
амбулаторна оцінка та початкове лікування», розділ «Інші вірусні інфекції».)
●Рибавірин– Ми не рекомендуємо рибавірин у плановому лікуванні немовлят і
дітей з бронхіолітом. Однак у пацієнтів з ослабленим імунітетом із важким
бронхіолітом, спричиненим RSV, противірусна терапія може відігравати певну роль.
(Побачити«Респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція: лікування», розділ
«Рибавірин».)
●Препарати проти RSV– Ми не рекомендуємо препарати проти RSV для
лікування бронхіоліту у немовлят і дітей. У рандомізованих дослідженнях
внутрішньовенноімунний глобулінз високою нейтралізуючою активністю проти RSV
(RSV-IGIV, виробництво якого було припинено) і RSV-специфічним гуманізованим
моноклональним антитілом (палівізумаб) не вдалося покращити результати у
немовлят (з факторами ризику або без них), госпіталізованих з RSV-інфекцією [147-
150]. (Побачити«Респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція: профілактика у
немовлят і дітей», розділ «Імунопрофілактика палівізумабом».)
Геліокс— Ми не пропонуємо рутинне використання геліоксу (суміш гелію та кисню
70/30 або 80/20 відповідно) при лікуванні бронхіоліту у немовлят і дітей. Введення
геліоксу є обтяжливим і призводить до відносно невеликої користі в обмеженій групі
немовлят. Систематичний огляд шести гетерогенних рандомізованих досліджень
геліоксу для лікування бронхіоліту, включаючи 560 дітей, прийшов до висновку, що
геліокс не зменшує потребу в СРАР або інтубації чи тривалість госпіталізації [151].
(Побачити«Фізіологія та клінічне застосування геліоксу», розділ «Технічні питання».)
Інгібітори лейкотрієнів— Ми не пропонуємомонтелукастабо інші інгібітори
лейкотрієну для лікування бронхіоліту. Хоча лейкотрієни, очевидно, відіграють певну
роль у запаленні дихальних шляхів при бронхіоліті [152-155], мета-аналіз п’яти
рандомізованих досліджень 2015 року не виявив впливу на тривалість госпіталізації
чи клінічні показники у дітей з бронхіолітом [25]. Необхідні додаткові дослідження,
щоб визначити роль (якщо така є) інгібіторів лейкотрієну в лікуванні гострого
бронхіоліту [156,157].

ПОСИЛАННЯ НА КЕРІВНИЦТВО СУСПІЛЬСТВА Посилання на суспільство та

урядові рекомендації з вибраних країн і регіонів по всьому світу надаються окремо.

(Побачити«Посилання на рекомендації суспільства: бронхіоліт у немовлят і дітей».)

ІНФОРМАЦІЯ ДЛЯ ПАЦІЄНТІВ UpToDate пропонує два типи навчальних

матеріалів для пацієнтів: «Основи» та «Поза основами». Частини для навчання

пацієнтів Основи написані простою мовою на 5 тисдо 6тисоцінюють рівень читання, і
вони відповідають на чотири або п’ять ключових запитань пацієнта про певний стан.
Ці статті найкраще підходять для пацієнтів, яким потрібен загальний огляд і які
віддають перевагу коротким, легким для читання матеріалам. Навчання пацієнтів
поза основами є довшими, складнішими та детальнішими. Ці статті написані в 10 тисдо
12тисрівень читання та найкраще підходять для пацієнтів, які хочуть отримати
детальну інформацію та добре володіють деяким медичним жаргоном.
Ось статті про навчання пацієнтів, які стосуються цієї теми. Ми радимо вам
роздрукувати ці теми своїм пацієнтам або надіслати їх електронною поштою. (Ви
також можете знайти статті про навчання пацієнтів на різноманітні теми, виконавши
пошук за запитом «навчання пацієнтів» і ключовими словами, які вас цікавлять.)
●Основна тема (див«Навчання пацієнтів: бронхіоліт (та RSV) (Основи)»)
●Крім теми Основи (див«Навчання пацієнтів: бронхіоліт і RSV у
немовлят і дітей (поза основами)»)

РЕЗЮМЕ ТА РЕКОМЕНДАЦІЇ
 ●Визначення– Бронхіоліт широко визначається як клінічний синдром
респіраторного дистресу, який виникає у дітей віком до 2 років і характеризується
симптомами верхніх дихальних шляхів, що призводять до інфекції нижніх дихальних
шляхів із запаленням, що призводить до хрипів та/або хрипів. Зазвичай це
відбувається при первинному інфікуванні або повторному інфікуванні вірусним
збудником. (Побачити«Визначення»вище і«Бронхіоліт у немовлят та дітей: клініка та
діагностика», розділ «Діагностика».)
●Показання до госпіталізації– Немовлята та діти з помірним або важким
респіраторним дистресом (наприклад, розширення носа, втягнення, бурчання,
частота дихання >70 вдихів на хвилину, задишка, ціаноз) зазвичай потребують
госпіталізації для підтримуючої терапії та моніторингу. Додатковими показаннями до
госпіталізації є токсичний вигляд, погане годування, млявість, апное та/або
гіпоксемія. (Побачити«Показання до госпіталізації»вище.)
●Лікування неважкого бронхіоліту– Немовлят і дітей з неважким бронхіолітом
зазвичай можна лікувати в амбулаторних умовах, якщо немає сумнівів щодо
здатності опікунів доглядати за ними вдома.
Підтримуюча терапія (підтримка достатньої гідратації, полегшення
закладеності/обструкції носа, моніторинг прогресування захворювання) і
випереджувальне керівництво є основою лікування. Зазвичай ми не використовуємо
фармакологічні заходи (наприклад, бронходилататори, глюкокортикоїди) або
небулізовані гіпертонічніфізіологічний розчинпри лікуванні дітей з нетяжким
бронхіолітом. (Побачити«Оцінка тяжкості»вище і«Неважкий бронхіоліт»вище.)
●Лікування важкого бронхіоліту– Немовлята та діти з важким бронхіолітом
потребують обстеження у відділенні невідкладної допомоги та зазвичай потребують
підтримуючого лікування в стаціонарних умовах.
Підтримуюча терапія (підтримка адекватної гідратації, забезпечення киснем і
респіраторна підтримка за необхідності, моніторинг прогресування захворювання) і
випереджувальне керівництво є основою лікування тяжкого бронхіоліту.
(Побачити«Оцінка тяжкості»вище і«Важкий бронхіоліт»вище і«Керування
рідиною»вище і«Додатковий кисень»вище і«Моніторинг клінічного стану»вище.)
•Ми не рекомендуємо регулярно вводити інгаляційні бронходилататори
(альбуцидабоепінефрин) немовлятам і дітям з першим епізодом бронхіоліту (2Б
клас). (Побачити«Бронходилататори»вище.)
Однак одноразове випробування інгаляційних бронходилататорів може бути
виправданим для немовлят і дітей з бронхіолітом і важким захворюванням. Реакцію
бронходилататора слід об’єктивно оцінити до та протягом години після лікування.
Якщо є клінічна відповідь, аерозольну бронходилататорну терапію можна
застосовувати кожні чотири-шість годин за потреби (залежно від клінічного стану) і
припинити, коли ознаки та симптоми респіраторного дистресу покращаться.
(Побачити«Оцінка тяжкості»вище і«Важкий бронхіоліт»вище
і«Бронходилататори»вище.)
•Ми рекомендуємо не використовувати системні глюкокортикоїди в плановому
порядку для лікування раніше здорових немовлят, госпіталізованих з першим
епізодом бронхіоліту (1А клас). Ми також рекомендуємо не застосовувати
комбіновану терапію бронхолітиками та глюкокортикоїдами для немовлят і дітей з
бронхіолітом (2Б клас). (Побачити«Глюкокортикоїди»вище.)
 •Ми рекомендуємо не використовувати гіпертонічний небулайзерфізіологічний
розчинабо геліокс рутинно для лікування бронхіоліту у немовлят і дітей (2Б клас).
(ПобачитиРозпилений гіпертонічний сольовий розчинвище і"Геліокс"вище.)
•Немовлятам і дітям з бронхіолітом і артеріальним або капілярним напругою
вуглекислого газу >55 мм рт.ст., гіпоксемією, незважаючи на додавання кисню, та/або
апное може знадобитися ШВЛ. Неінвазивні стратегії, які можуть бути ефективними
для зменшення роботи дихання, покращення газообміну та уникнення необхідності
ендотрахеальної інтубації, включають терапію назальними канюлями з високим
потоком підігрітої зволоженої повітря та безперервну вентиляцію з позитивним
тиском. (Побачити«HFNC і CPAP»вище.)
●Критерії виписки– Мінімальні клінічні критерії для виписки з лікарні,
відділення невідкладної допомоги чи кабінету включають частоту дихання <60 вдихів
на хвилину для віку <6 місяців, <55 вдихів на хвилину для віку від 6 до 11 місяців і
<45 вдихів на хвилину для віку ≥12 місяців; клінічна стабільність без необхідності
додаткового кисню; пероральний прийом, достатній для запобігання зневоднення; та
освіта вихователя. (Побачити«Критерії виписки»вище і«Попереднє
керівництво»вище.)
●Профілактика– Загальні стратегії запобігання бронхіоліту включають гігієну
рук, мінімізацію пасивного впливу сигаретного диму, уникнення контакту з особами з
інфекціями дихальних шляхів та щорічну імунізацію проти грипу (для осіб старше
шести місяців). Імунопрофілактика спалівізумабможе зменшити ризик госпіталізації
немовлят з бронхолегеневою дисплазією, недоношених дітей та гемодинамічно
значущих вроджених вад серця. (Побачити"Профілактика"вище і«Респіраторно-
синцитіальна вірусна інфекція: профілактика у немовлят і дітей».)
Використання UpToDate регулюєтьсяУмови використання.
Розкриття інформації для учасників
Педро А П'єдра, доктор медичних наукГрант/дослідження/підтримка клінічних
випробувань: Icosavax [респіраторно-синцитіальний вірус]; ArkBiosciences
[респіраторно-синцитіальний вірус]; ADMA Biologics [респіраторно-синцитіальний
вірус]; Mapp [респіраторно-синцитіальний вірус]; шиногі [грип]; Санофі-Пастер
[Вірусна діагностика]. Консультаційні/Консультативні ради: Novavax [респіраторно-
синцитіальний вірус]; Merck [респіраторно-синцитіальний вірус]; Roche [респіраторно-
синцитіальний вірус і грип]; Genetech [респіраторно-синцитіальний вірус і грип];
Sanofi-Pasteur [респіраторно-синцитіальний вірус та грип]; шианогі [грип]; Pfizer
[DSMB]. Усі перелічені відповідні фінансові відносини були пом’якшені. Енн Р. Старк,
доктор медичних наук. Немає відповідних фінансових відносин із невідповідними
компаніями для розкриття. Морвен С. Едвардс, доктор медицини Грант/підтримка
досліджень/клінічних випробувань: Pfizer [стрептокок групи B]. Інші фінансові
інтереси: Угода про персональні послуги Університету штату Техас [хвороба Шагаса].
Усі перелічені відповідні фінансові відносини були пом’якшені. Мері М. Торчіа, доктор
медичних наук. Немає відповідних фінансових відносин із невідповідними компаніями
для розкриття.
Редакційна група перевіряє розкриття інформації співавторами на предмет конфлікту
інтересів. Якщо їх виявлено, вони розглядаються шляхом перевірки через
багаторівневий процес перевірки та через вимоги до посилань, які мають надаватися
для підтримки вмісту. Вміст із відповідними посиланнями є обов’язковим для всіх
авторів і має відповідати стандартам доказів UpToDate.
REFERENCES
1. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC, et al. Clinical practice guideline: the diagnosis,
management, and prevention of bronchiolitis. Pediatrics 2014; 134:e1474.
2. Adcock PM, Sanders CL, Marshall GS. Standardizing the care of bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc
Med 1998; 152:739.
3. Willson DF, Horn SD, Hendley JO, et al. Effect of practice variation on resource utilization in infants
hospitalized for viral lower respiratory illness. Pediatrics 2001; 108:851.
4. Mallory MD, Shay DK, Garrett J, Bordley WC. Bronchiolitis management preferences and the
influence of pulse oximetry and respiratory rate on the decision to admit. Pediatrics 2003; 111:e45.
5. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Bronchiolitis in children. A national clinical guideline.
2006. www.sign.ac.uk/pdf/sign91.pdf (Accessed on August 25, 2015).
6. Bronchiolitis Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Bronchiolitis pediatric
evidence-based care guidelines, 2010. www.cincinnatichildrens.org/service/j/anderson-
center/evidence-based-care/recommendations/topic/ (Accessed on February 24, 2015).
7. Tapiainen T, Aittoniemi J, Immonen J, et al. Finnish guidelines for the treatment of laryngitis,
wheezing bronchitis and bronchiolitis in children. Acta Paediatr 2016; 105:44.
8. Shaw KN, Bell LM, Sherman NH. Outpatient assessment of infants with bronchiolitis. Am J Dis Child
1991; 145:151.
9. Roback MG, Baskin MN. Failure of oxygen saturation and clinical assessment to predict which
patients with bronchiolitis discharged from the emergency department will return requiring
admission. Pediatr Emerg Care 1997; 13:9.
10. Schuh S, Freedman S, Coates A, et al. Effect of oximetry on hospitalization in bronchiolitis: a
randomized clinical trial. JAMA 2014; 312:712.
11. Cunningham S, Rodriguez A, Adams T, et al. Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis
(BIDS): a double-blind, randomised, equivalence trial. Lancet 2015; 386:1041.
12. Principi T, Coates AL, Parkin PC, et al. Effect of Oxygen Desaturations on Subsequent Medical
Visits in Infants Discharged From the Emergency Department With Bronchiolitis. JAMA Pediatr
2016; 170:602.
13. Bonafide CP, Xiao R, Brady PW, et al. Prevalence of Continuous Pulse Oximetry Monitoring in
Hospitalized Children With Bronchiolitis Not Requiring Supplemental Oxygen. JAMA 2020;
323:1467.
14. Hartling L, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Epinephrine for bronchiolitis. Cochrane Database Syst
Rev 2011; :CD003123.
15. Skjerven HO, Hunderi JO, Brügmann-Pieper SK, et al. Racemic adrenaline and inhalation
strategies in acute bronchiolitis. N Engl J Med 2013; 368:2286.
16. Gadomski AM, Scribani MB. Bronchodilators for bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2014;
:CD001266.
17. Patel H, Gouin S, Platt RW. Randomized, double-blind, placebo-controlled trial of oral albuterol in
infants with mild-to-moderate acute viral bronchiolitis. J Pediatr 2003; 142:509.
18. Gadomski AM, Lichenstein R, Horton L, et al. Efficacy of albuterol in the management of
bronchiolitis. Pediatrics 1994; 93:907.
19. Cengizlier R, Saraçlar Y, Adalioğlu G, Tuncer A. Effect of oral and inhaled salbutamol in infants
with bronchiolitis. Acta Paediatr Jpn 1997; 39:61.
20. Quinonez RA, Garber MD, Schroeder AR, et al. Choosing wisely in pediatric hospital medicine: five
opportunities for improved healthcare value. J Hosp Med 2013; 8:479.
21. King VJ, Viswanathan M, Bordley WC, et al. Pharmacologic treatment of bronchiolitis in infants and
children: a systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:127.
22. Cade A, Brownlee KG, Conway SP, et al. Randomised placebo controlled trial of nebulised
corticosteroids in acute respiratory syncytial viral bronchiolitis. Arch Dis Child 2000; 82:126.
23. Blom D, Ermers M, Bont L, et al. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention
of post-bronchiolitic wheezing. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004881.
24. Fernandes RM, Bialy LM, Vandermeer B, et al. Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants
and young children. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD004878.
25. Liu F, Ouyang J, Sharma AN, et al. Leukotriene inhibitors for bronchiolitis in infants and young
children. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD010636.
26. National Institute for Health and Care Excellence. Bronchiolitis: diagnosis and management of
bronchiolitis in children. Clinical Guideline NG 9. June 2015. https://www.nice.org.uk/guidance/ng9
(Accessed on August 20, 2015).
27. O'Brien S, Borland ML, Cotterell E, et al. Australasian bronchiolitis guideline. J Paediatr Child
Health 2019; 55:42.
28. Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al. Epinephrine and dexamethasone in children with
bronchiolitis. N Engl J Med 2009; 360:2079.
29. Petruzella FD, Gorelick MH. Duration of illness in infants with bronchiolitis evaluated in the
emergency department. Pediatrics 2010; 126:285.
30. Plint AC, Johnson DW, Wiebe N, et al. Practice variation among pediatric emergency departments
in the treatment of bronchiolitis. Acad Emerg Med 2004; 11:353.
31. Thompson M, Vodicka TA, Blair PS, et al. Duration of symptoms of respiratory tract infections in
children: systematic review. BMJ 2013; 347:f7027.
32. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Duration of illness in ambulatory children diagnosed with
bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154:997.
33. O'Donnell K, Mansbach JM, LoVecchio F, et al. Use of Cough and Cold Medications in Severe
Bronchiolitis before and after a Health Advisory Warning against Their Use. J Pediatr 2015;
167:196.
34. Elliott SA, Gaudet LA, Fernandes RM, et al. Comparative Efficacy of Bronchiolitis Interventions in
Acute Care: A Network Meta-analysis. Pediatrics 2021; 147.
35. Khoshoo V, Edell D. Previously healthy infants may have increased risk of aspiration during
respiratory syncytial viral bronchiolitis. Pediatrics 1999; 104:1389.
36. Kugelman A, Raibin K, Dabbah H, et al. Intravenous fluids versus gastric-tube feeding in
hospitalized infants with viral bronchiolitis: a randomized, prospective pilot study. J Pediatr 2013;
162:640.
37. Oakley E, Bata S, Rengasamy S, et al. Nasogastric Hydration in Infants with Bronchiolitis Less
Than 2 Months of Age. J Pediatr 2016; 178:241.
38. Oakley E, Borland M, Neutze J, et al. Nasogastric hydration versus intravenous hydration for
infants with bronchiolitis: a randomised trial. Lancet Respir Med 2013; 1:113.
39. Gill PJ, Anwar MR, Kornelsen E, et al. Parenteral versus enteral fluid therapy for children
hospitalised with bronchiolitis. Cochrane Database Syst Rev 2021; 12:CD013552.
40. Hanna S, Tibby SM, Durward A, Murdoch IA. Incidence of hyponatraemia and hyponatraemic
seizures in severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2003; 92:430.
41. Gozal D, Colin AA, Jaffe M, Hochberg Z. Water, electrolyte, and endocrine homeostasis in infants
with bronchiolitis. Pediatr Res 1990; 27:204.
42. van Steensel-Moll HA, Hazelzet JA, van der Voort E, et al. Excessive secretion of antidiuretic
hormone in infections with respiratory syncytial virus. Arch Dis Child 1990; 65:1237.
43. Flores-González JC, Valladares CM, Yun Castilla C, et al. Association of Fluid Overload With
Clinical Outcomes in Critically Ill Children With Bronchiolitis: Bronquiolitis en la Unidad de Cuidados
Intensivos Pediátricos (BRUCIP) Study. Pediatr Crit Care Med 2019; 20:e130.
44. Mussman GM, Parker MW, Statile A, et al. Suctioning and length of stay in infants hospitalized with
bronchiolitis. JAMA Pediatr 2013; 167:414.
45. Panitch HB. Respiratory syncytial virus bronchiolitis: supportive care and therapies designed to
overcome airway obstruction. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S83.
46. Ross PA, Newth CJ, Khemani RG. Accuracy of pulse oximetry in children. Pediatrics 2014; 133:22.
47. Franklin D, Babl FE, Schibler A. High-Flow Oxygen Therapy in Infants with Bronchiolitis. N Engl J
Med 2018; 378:2446.
48. de Benedictis FM. The Effectiveness of High-Flow Oxygen Therapy and the Fascinating Song of
the Sirens. JAMA Pediatr 2019; 173:125.
49. Sinha IP, McBride AK, Smith R, Fernandes RM. CPAP and High-Flow Nasal Cannula Oxygen in
Bronchiolitis. Chest 2015; 148:810.
50. Pierce HC, Mansbach JM, Fisher ES, et al. Variability of intensive care management for children
with bronchiolitis. Hosp Pediatr 2015; 5:175.
51. Wing R, James C, Maranda LS, Armsby CC. Use of high-flow nasal cannula support in the
emergency department reduces the need for intubation in pediatric acute respiratory insufficiency.
Pediatr Emerg Care 2012; 28:1117.
52. Milési C, Essouri S, Pouyau R, et al. High flow nasal cannula (HFNC) versus nasal continuous
positive airway pressure (nCPAP) for the initial respiratory management of acute viral bronchiolitis
in young infants: a multicenter randomized controlled trial (TRAMONTANE study). Intensive Care
Med 2017; 43:209.
53. Moreel L, Proesmans M. High flow nasal cannula as respiratory support in treating infant
bronchiolitis: a systematic review. Eur J Pediatr 2020; 179:711.
54. Ramnarayan P, Richards-Belle A, Drikite L, et al. Effect of High-Flow Nasal Cannula Therapy vs
Continuous Positive Airway Pressure Therapy on Liberation From Respiratory Support in Acutely Ill
Children Admitted to Pediatric Critical Care Units: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2022.
55. Javouhey E, Barats A, Richard N, et al. Non-invasive ventilation as primary ventilatory support for
infants with severe bronchiolitis. Intensive Care Med 2008; 34:1608.
56. Franklin D, Babl FE, Schlapbach LJ, et al. A Randomized Trial of High-Flow Oxygen Therapy in
Infants with Bronchiolitis. N Engl J Med 2018; 378:1121.
57. Panciatici M, Fabre C, Tardieu S, et al. Use of high-flow nasal cannula in infants with viral
bronchiolitis outside pediatric intensive care units. Eur J Pediatr 2019; 178:1479.
58. Kalburgi S, Halley T. High-Flow Nasal Cannula Use Outside of the ICU Setting. Pediatrics 2020;
146.
59. McKiernan C, Chua LC, Visintainer PF, Allen H. High flow nasal cannulae therapy in infants with
bronchiolitis. J Pediatr 2010; 156:634.
60. Schibler A, Pham TM, Dunster KR, et al. Reduced intubation rates for infants after introduction of
high-flow nasal prong oxygen delivery. Intensive Care Med 2011; 37:847.
61. Kallappa C, Hufton M, Millen G, Ninan TK. Use of high flow nasal cannula oxygen (HFNCO) in
infants with bronchiolitis on a paediatric ward: a 3-year experience. Arch Dis Child 2014; 99:790.
62. Metge P, Grimaldi C, Hassid S, et al. Comparison of a high-flow humidified nasal cannula to nasal
continuous positive airway pressure in children with acute bronchiolitis: experience in a pediatric
intensive care unit. Eur J Pediatr 2014; 173:953.
63. Mayfield S, Bogossian F, O'Malley L, Schibler A. High-flow nasal cannula oxygen therapy for
infants with bronchiolitis: pilot study. J Paediatr Child Health 2014; 50:373.
64. Lin J, Zhang Y, Xiong L, et al. High-flow nasal cannula therapy for children with bronchiolitis: a
systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child 2019; 104:564.
65. Kepreotes E, Whitehead B, Attia J, et al. High-flow warm humidified oxygen versus standard low-
flow nasal cannula oxygen for moderate bronchiolitis (HFWHO RCT): an open, phase 4,
randomised controlled trial. Lancet 2017; 389:930.
66. Piper L, Stalets EL, Statile AM. Clinical Practice Update: High Flow Nasal Cannula Therapy for
Bronchiolitis Outside the ICU in Infants. J Hosp Med 2019; 14:E1.
67. O'Brien S, Craig S, Babl FE, et al. 'Rational use of high-flow therapy in infants with bronchiolitis.
What do the latest trials tell us?' A Paediatric Research in Emergency Departments International
Collaborative perspective. J Paediatr Child Health 2019; 55:746.
68. Durand P, Guiddir T, Kyheng C, et al. A randomised trial of high-flow nasal cannula in infants with
moderate bronchiolitis. Eur Respir J 2020; 56.
69. de Klerk A. Humidified high-flow nasal cannula: is it the new and improved CPAP? Adv Neonatal
Care 2008; 8:98.
70. Lee JH, Rehder KJ, Williford L, et al. Use of high flow nasal cannula in critically ill infants, children,
and adults: a critical review of the literature. Intensive Care Med 2013; 39:247.
71. Hutchings FA, Hilliard TN, Davis PJ. Heated humidified high-flow nasal cannula therapy in children.
Arch Dis Child 2015; 100:571.
72. Hilliard TN, Archer N, Laura H, et al. Pilot study of vapotherm oxygen delivery in moderately severe
bronchiolitis. Arch Dis Child 2012; 97:182.
73. Wing R, Armsby CC. Noninvasive ventilation in pediatric acute respiratory illness. Clin Pediatr
Emerg Med 2015; 16:154.
74. Abboud PA, Roth PJ, Skiles CL, et al. Predictors of failure in infants with viral bronchiolitis treated
with high-flow, high-humidity nasal cannula therapy*. Pediatr Crit Care Med 2012; 13:e343.
75. Arora B, Mahajan P, Zidan MA, Sethuraman U. Nasopharyngeal airway pressures in bronchiolitis
patients treated with high-flow nasal cannula oxygen therapy. Pediatr Emerg Care 2012; 28:1179.
76. Milési C, Baleine J, Matecki S, et al. Is treatment with a high flow nasal cannula effective in acute
viral bronchiolitis? A physiologic study. Intensive Care Med 2013; 39:1088.
77. Bressan S, Balzani M, Krauss B, et al. High-flow nasal cannula oxygen for bronchiolitis in a
pediatric ward: a pilot study. Eur J Pediatr 2013; 172:1649.
78. Beggs S, Wong ZH, Kaul S, et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis.
Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD009609.
79. Hough JL, Pham TM, Schibler A. Physiologic effect of high-flow nasal cannula in infants with
bronchiolitis. Pediatr Crit Care Med 2014; 15:e214.
80. Schuh S. Update on management of bronchiolitis. Curr Opin Pediatr 2011; 23:110.
81. Campion A, Huvenne H, Leteurtre S, et al. [Non-invasive ventilation in infants with severe infection
presumably due to respiratory syncytial virus: feasibility and failure criteria]. Arch Pediatr 2006;
13:1404.
82. Thia LP, McKenzie SA, Blyth TP, et al. Randomised controlled trial of nasal continuous positive
airways pressure (CPAP) in bronchiolitis. Arch Dis Child 2008; 93:45.
83. Cambonie G, Milési C, Jaber S, et al. Nasal continuous positive airway pressure decreases
respiratory muscles overload in young infants with severe acute viral bronchiolitis. Intensive Care
Med 2008; 34:1865.
84. Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez JM. Nasal continuous positive airway
pressure with heliox versus air oxygen in infants with acute bronchiolitis: a crossover study.
Pediatrics 2008; 121:e1190.
85. Martinón-Torres F, Rodríguez-Núñez A, Martinón-Sánchez JM. Nasal continuous positive airway
pressure with heliox in infants with acute bronchiolitis. Respir Med 2006; 100:1458.
86. Mayordomo-Colunga J, Medina A, Rey C, et al. Helmet-delivered continuous positive airway
pressure with heliox in respiratory syncytial virus bronchiolitis. Acta Paediatr 2010; 99:308.
87. Ganu SS, Gautam A, Wilkins B, Egan J. Increase in use of non-invasive ventilation for infants with
severe bronchiolitis is associated with decline in intubation rates over a decade. Intensive Care
Med 2012; 38:1177.
88. Lazner MR, Basu AP, Klonin H. Non-invasive ventilation for severe bronchiolitis: analysis and
evidence. Pediatr Pulmonol 2012; 47:909.
89. Cavari Y, Sofer S, Rozovski U, Lazar I. Non invasive positive pressure ventilation in infants with
respiratory failure. Pediatr Pulmonol 2012; 47:1019.
90. Habra B, Janahi IA, Dauleh H, et al. A comparison between high-flow nasal cannula and
noninvasive ventilation in the management of infants and young children with acute bronchiolitis in
the PICU. Pediatr Pulmonol 2020; 55:455.
91. Jat KR, Dsouza JM, Mathew JL. Continuous positive airway pressure (CPAP) for acute bronchiolitis
in children. Cochrane Database Syst Rev 2022; 4:CD010473.
92. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, Perrotta C. Chest physiotherapy for acute
bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst Rev
2012; :CD004873.
93. Davison C, Ventre KM, Luchetti M, Randolph AG. Efficacy of interventions for bronchiolitis in
critically ill infants: a systematic review and meta-analysis. Pediatr Crit Care Med 2004; 5:482.
94. Tibby SM, Hatherill M, Wright SM, et al. Exogenous surfactant supplementation in infants with
respiratory syncytial virus bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:1251.
95. Luchetti M, Casiraghi G, Valsecchi R, et al. Porcine-derived surfactant treatment of severe
bronchiolitis. Acta Anaesthesiol Scand 1998; 42:805.
96. Vos GD, Rijtema MN, Blanco CE. Treatment of respiratory failure due to respiratory syncytial virus
pneumonia with natural surfactant. Pediatr Pulmonol 1996; 22:412.
97. Jat KR, Chawla D. Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database
Syst Rev 2015; :CD009194.
98. Conway E, Schoettker PJ, Moore A, et al. Empowering respiratory therapists to take a more active
role in delivering quality care for infants with bronchiolitis. Respir Care 2004; 49:589.
99. McCulloh R, Koster M, Ralston S, et al. Use of Intermittent vs Continuous Pulse Oximetry for
Nonhypoxemic Infants and Young Children Hospitalized for Bronchiolitis: A Randomized Clinical
Trial. JAMA Pediatr 2015; 169:898.
100. Mahant S, Wahi G, Bayliss A, et al. Intermittent vs Continuous Pulse Oximetry in
Hospitalized Infants With Stabilized Bronchiolitis: A Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2021;
175:466.
101. Wang EE, Law BJ, Stephens D. Pediatric Investigators Collaborative Network on Infections
in Canada (PICNIC) prospective study of risk factors and outcomes in patients hospitalized with
respiratory syncytial viral lower respiratory tract infection. J Pediatr 1995; 126:212.
102. Schroeder AR, Marmor AK, Pantell RH, Newman TB. Impact of pulse oximetry and oxygen
therapy on length of stay in bronchiolitis hospitalizations. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:527.
103. Brooks AM, McBride JT, McConnochie KM, et al. Predicting deterioration in previously
healthy infants hospitalized with respiratory syncytial virus infection. Pediatrics 1999; 104:463.
104. Wainwright CE, Kapur N. Oxygen saturation targets in infants with bronchiolitis. Lancet 2015;
386:1016.
105. Mansbach JM, Piedra PA, Teach SJ, et al. Prospective multicenter study of viral etiology and
hospital length of stay in children with severe bronchiolitis. Arch Pediatr Adolesc Med 2012;
166:700.
106. Jartti T, Aakula M, Mansbach JM, et al. Hospital length-of-stay is associated with rhinovirus
etiology of bronchiolitis. Pediatr Infect Dis J 2014; 33:829.
107. Shay DK, Holman RC, Newman RD, et al. Bronchiolitis-associated hospitalizations among
US children, 1980-1996. JAMA 1999; 282:1440.
108. McMillan JA, Tristram DA, Weiner LB, et al. Prediction of the duration of hospitalization in
patients with respiratory syncytial virus infection: use of clinical parameters. Pediatrics 1988; 81:22.
109. Green M, Brayer AF, Schenkman KA, Wald ER. Duration of hospitalization in previously well
infants with respiratory syncytial virus infection. Pediatr Infect Dis J 1989; 8:601.
110. Dawson KP, Mogridge N. Acute bronchiolitis: a three year study. N Z Med J 1989; 102:528.
111. Walsh EE, McConnochie KM, Long CE, Hall CB. Severity of respiratory syncytial virus
infection is related to virus strain. J Infect Dis 1997; 175:814.
112. Martinello RA, Chen MD, Weibel C, Kahn JS. Correlation between respiratory syncytial virus
genotype and severity of illness. J Infect Dis 2002; 186:839.
113. Wright PF, Gruber WC, Peters M, et al. Illness severity, viral shedding, and antibody
responses in infants hospitalized with bronchiolitis caused by respiratory syncytial virus. J Infect Dis
2002; 185:1011.
114. Mansbach JM, Clark S, Piedra PA, et al. Hospital course and discharge criteria for children
hospitalized with bronchiolitis. J Hosp Med 2015; 10:205.
115. Hartling L, Fernandes RM, Bialy L, et al. Steroids and bronchodilators for acute bronchiolitis
in the first two years of life: systematic review and meta-analysis. BMJ 2011; 342:d1714.
116. Coon ER, Destino LA, Greene TH, et al. Comparison of As-Needed and Scheduled
Posthospitalization Follow-up for Children Hospitalized for Bronchiolitis: The Bronchiolitis Follow-up
Intervention Trial (BeneFIT) Randomized Clinical Trial. JAMA Pediatr 2020; 174:e201937.
117. Mansbach JM, Hasegawa K, Geller RJ, et al. Bronchiolitis severity is related to recurrent
wheezing by age 3 years in a prospective, multicenter cohort. Pediatr Res 2020; 87:428.
118. Fujiogi M, Goto T, Yasunaga H, et al. Trends in Bronchiolitis Hospitalizations in the United
States: 2000-2016. Pediatrics 2019; 144.
119. Shay DK, Holman RC, Roosevelt GE, et al. Bronchiolitis-associated mortality and estimates
of respiratory syncytial virus-associated deaths among US children, 1979-1997. J Infect Dis 2001;
183:16.
120. Holman RC, Shay DK, Curns AT, et al. Risk factors for bronchiolitis-associated deaths
among infants in the United States. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:483.
121. Fjaerli HO, Farstad T, Rød G, et al. Acute bronchiolitis in infancy as risk factor for wheezing
and reduced pulmonary function by seven years in Akershus County, Norway. BMC Pediatr 2005;
5:31.
122. Hyvärinen M, Piippo-Savolainen E, Korhonen K, Korppi M. Teenage asthma after severe
infantile bronchiolitis or pneumonia. Acta Paediatr 2005; 94:1378.
123. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis
in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:137.
124. Piippo-Savolainen E, Korppi M, Korhonen K, Remes S. Adult asthma after non-respiratory
syncytial virus bronchiolitis in infancy: subgroup analysis of the 20-year prospective follow-up study.
Pediatr Int 2007; 49:190.
125. Midulla F, Nicolai A, Ferrara M, et al. Recurrent wheezing 36 months after bronchiolitis is
associated with rhinovirus infections and blood eosinophilia. Acta Paediatr 2014; 103:1094.
126. Bergroth E, Aakula M, Korppi M, et al. Post-bronchiolitis Use of Asthma Medication: A
Prospective 1-year Follow-up Study. Pediatr Infect Dis J 2016; 35:363.
127. Skirrow H, Wincott T, Cecil E, et al. Preschool respiratory hospital admissions following
infant bronchiolitis: a birth cohort study. Arch Dis Child 2019; 104:658.
128. Mansbach JM, Geller RJ, Hasegawa K, et al. Detection of Respiratory Syncytial Virus or
Rhinovirus Weeks After Hospitalization for Bronchiolitis and the Risk of Recurrent Wheezing. J
Infect Dis 2021; 223:268.
129. Stein RT, Sherrill D, Morgan WJ, et al. Respiratory syncytial virus in early life and risk of
wheeze and allergy by age 13 years. Lancet 1999; 354:541.
130. Takeyama A, Hashimoto K, Sato M, et al. Clinical and epidemiologic factors related to
subsequent wheezing after virus-induced lower respiratory tract infections in hospitalized pediatric
patients younger than 3 years. Eur J Pediatr 2014; 173:959.
131. Beigelman A, Srinivasan M, Goss CW, et al. Azithromycin to prevent recurrent wheeze
following severe respiratory syncytial virus bronchiolitis. NEJM Evid 2022; 1.
132. Proesmans M, Sauer K, Govaere E, et al. Montelukast does not prevent reactive airway
disease in young children hospitalized for RSV bronchiolitis. Acta Paediatr 2009; 98:1830.
133. Bisgaard H, Flores-Nunez A, Goh A, et al. Study of montelukast for the treatment of
respiratory symptoms of post-respiratory syncytial virus bronchiolitis in children. Am J Respir Crit
Care Med 2008; 178:854.
134. Kim CK, Choi J, Kim HB, et al. A randomized intervention of montelukast for post-
bronchiolitis: effect on eosinophil degranulation. J Pediatr 2010; 156:749.
135. Mukherjee S, Rutter K, Watson L, Eisenhut M. Adverse effects of bronchodilators in infants
with bronchiolitis. J Pediatr Pharmacol Ther 2015; 20:70.
136. Mansbach JM, Clark S, Teach SJ, et al. Children Hospitalized with Rhinovirus Bronchiolitis
Have Asthma-Like Characteristics. J Pediatr 2016; 172:202.
137. Schramm CM, Sala KA, Carroll CL. Clinical Examination Does Not Predict Response to
Albuterol in Ventilated Infants With Bronchiolitis. Pediatr Crit Care Med 2017; 18:e18.
138. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, et al. Oral prednisolone for preschool children with
acute virus-induced wheezing. N Engl J Med 2009; 360:329.
 139. Shein SL, Rotta AT, Speicher R, et al. Corticosteroid Therapy During Acute Bronchiolitis in
Patients Who Later Develop Asthma. Hosp Pediatr 2017; 7:403.
140. Frey U, von Mutius E. The challenge of managing wheezing in infants. N Engl J Med 2009;
360:2130.
141. Heikkilä P, Renko M, Korppi M. Hypertonic saline inhalations in bronchiolitis-A cumulative
meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2018; 53:233.
142. Heikkilä P, Korppi M. Hypertonic saline in bronchiolitis: an updated meta-analysis. Arch Dis
Child 2021; 106:102.
143. Roqué i Figuls M, Giné-Garriga M, Granados Rugeles C, et al. Chest physiotherapy for
acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database Syst
Rev 2016; 2:CD004873.
144. Davies HD, Matlow A, Petric M, et al. Prospective comparative study of viral, bacterial and
atypical organisms identified in pneumonia and bronchiolitis in hospitalized Canadian infants.
Pediatr Infect Dis J 1996; 15:371.
145. Kabir AR, Mollah AH, Anwar KS, et al. Management of bronchiolitis without antibiotics: a
multicentre randomized control trial in Bangladesh. Acta Paediatr 2009; 98:1593.
146. Farley R, Spurling GK, Eriksson L, Del Mar CB. Antibiotics for bronchiolitis in children under
two years of age. Cochrane Database Syst Rev 2014; :CD005189.
147. Hemming VG, Rodriguez W, Kim HW, et al. Intravenous immunoglobulin treatment of
respiratory syncytial virus infections in infants and young children. Antimicrob Agents Chemother
1987; 31:1882.
148. Rodriguez WJ, Gruber WC, Welliver RC, et al. Respiratory syncytial virus (RSV) immune
globulin intravenous therapy for RSV lower respiratory tract infection in infants and young children
at high risk for severe RSV infections: Respiratory Syncytial Virus Immune Globulin Study Group.
Pediatrics 1997; 99:454.
149. Rodriguez WJ, Gruber WC, Groothuis JR, et al. Respiratory syncytial virus immune globulin
treatment of RSV lower respiratory tract infection in previously healthy children. Pediatrics 1997;
100:937.
150. Alansari K, Toaimah FH, Almatar DH, et al. Monoclonal Antibody Treatment of RSV
Bronchiolitis in Young Infants: A Randomized Trial. Pediatrics 2019; 143.
151. Kuitunen I, Kiviranta P, Sankilampi U, et al. Helium-oxygen in bronchiolitis-A systematic
review and meta-analysis. Pediatr Pulmonol 2022; 57:1380.
152. Dimova-Yaneva D, Russell D, Main M, et al. Eosinophil activation and cysteinyl leukotriene
production in infants with respiratory syncytial virus bronchiolitis. Clin Exp Allergy 2004; 34:555.
153. Da Dalt L, Callegaro S, Carraro S, et al. Nasal lavage leukotrienes in infants with RSV
bronchiolitis. Pediatr Allergy Immunol 2007; 18:100.
154. Volovitz B, Welliver RC, De Castro G, et al. The release of leukotrienes in the respiratory
tract during infection with respiratory syncytial virus: role in obstructive airway disease. Pediatr Res
1988; 24:504.
155. Fullmer JJ, Khan AM, Elidemir O, et al. Role of cysteinyl leukotrienes in airway inflammation
and responsiveness following RSV infection in BALB/c mice. Pediatr Allergy Immunol 2005;
16:593.
156. Szefler SJ, Simoes EA. Montelukast for respiratory syncytial virus bronchiolitis: significant
effect or provocative findings? Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:290.
157. Bisgaard H. Montelukast in RSV-bronchiolitis. Am J Respir Crit Care Med 2004; 169:542.
Topic 6020 Version 78.0