Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця

Кафедра ендокринології

Цукровий діабет.

 Визначення Диференційна діагностика

 Класифікація Хронічні ускладнення
 Етіопатогенез Висновок
 Діагностика

Завідувач кафедри, д.мед.н.

Комісаренко Юлія Ігорівна
 Якість життя пацієнта
– це рання діагностика цукрового
діабету
 Цукровий діабет- це метаболічне
захворювання, що характеризується хронічною
гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції
інсуліну та дії інсуліну (інсулінорезистентності)
або обох цих чинників.

ВООЗ,1999
 Diabetes: A global emergency

International Diabetes Federation — IDF (2015) IDF Diabetes Atlas, 7 ed. Brussels, Belgium, 144 р. (http://www.diabetesatlas.org/).
 Глобальна проблема - цукровий діабет
Кожні 6 секунд 1 людина
вмирає від ускладнень
цукрового діабету

Від цукрового діабету

вмирає щорічно більше
людей, ніж від
туберкульозу, малярії та
СНІДу разом.

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn. Brussels, Belgium:
International Diabetes Federation, 2015. http://www.diabetesatlas.org/atlas/atlas.html
Цукровий діабет в Україні

 У 2013 році було зареєстровано 1 380 047

хворих на цукровий діабет

 У 2016 році було зареєстровано 1 246 117

хворих на цукровий діабет

 За останні 13 років розповсюдженість ЦД

зросла на 54,5%, а захворюваність – на 82%
 Класифікація цукрового діабету
(ВООЗ, 1999)
І. Цукровий діабет типу 1 (недостатність ß-клітин підшлункової
залози)
 Автоімунний
 Ідіопатичний
ІІ. Цукровий діабет типу 2
• Інсулінорезистентність
 Дефект секреції інсуліну
ІІІ. Інші специфічні типи діабету
 A. Генетичні дефекти функції ß-клітин
 B. Генетичні дефекти в дії інсуліну
 C. Хвороби екзокринної частини підшлункової залози
 D. Ендокринопатії
 E. Цукровий діабет, індукований ліками та хімікатами
 F. Інфекції
 G. Рідкісні форми імуноопосередкованого діабету
 H. Інші генетичні синдроми, пов’язані з діабетом
ІV. Гестаційний цукровий діабет
 Фактори ризику цукрового
діабету типу 1

 Перинатальні фактори
 Віруси
-внутрішньоутробна
-епідемічний паротит; краснуха;
-краснуха; -несумісність по групі крові;
-цитомегаловірус; -вік матері;
-ентеровірус; -прееклампсія;
-ретровірус; -кесаревий розтин;
 Стрес -патологічні пологи;
 Бактерії -вага дитини;
-стрептококи  Компоненти їжі
 Вакцинація -протеїни молока;
 Хімічні чинники -протеїни пшениці;
-дефіцит вітаміну D
 Схема патогенезу діабету типу 1

Генетична Вірусні, інші

схильність інфекції
Автоімунні
зрушення

Клітинний імунітет
Т-хелпери, Т-кілери, Гуморальний
макрофаги Цитокіни, імунітет ICA,
інтерлейкін 1β , GAD65, IAA.
ТНФ, γІНФ

Інсуліт
Апоптоз NO

Автоімунний
діабет
 Характерні ознаки предіабету
1. Дорослі з надмірною масою тіла (ІМТ≥25кг∕м²)
2. Наявність додаткових факторів ризику:
 Спадкова схильність
 Гіподинамія
 Артеріальна гіпертензія (≥140/90мм.рт.ст.), Серцево-
судинні захворювання
 Рівень ХС ЛПВГ<0,90 ммоль/л і\або ТГ> 2,82 ммоль\л
 Жінки, які народили дітей понад 4 кг, або з гестаційним
діабетом в анамнезі
 Синдром полікістозних яєчників
 Інсулінорезистентність (ожиріння, acantosis nigricans)
 Члени етнічних популяцій з ризиком діабету
(афроамериканці, жителі Тихоокеанських островів)
3. Люди віком понад 45 років при відсутності
вказаних факторів ризику.
 Патогенез цукрового діабету 2 – го типу
Зниження
інкретинового эфекту
Порушення секреції Збільшення
інсуліну ліполізу

Збільшення Збільшення
секреції реабсорбції
глюкагону глюкози
ГІПЕРГЛІКЕМІЯ

Збільшення продукції Зниження

глюкози печінкою поглинання
Дисфункція глюкози
нейротрансмитерів
Патогенетичні компоненти цукрового діабету
типу 2

Інсулінорезистентність Дисфункція β-клітин

 периферична Діабет 2 типу Порушена секреція інсуліну
інсулінорезистентність Неспроможність панкреатичними
 печінковий викид β-клітин компенсувати β-клітинами
глюкози
інсулінорезистентність
 Відмінні ознаки діабету типу 1 і 2
Ознаки Діабет типу 1 Діабет типу 2

Вік молодий, до 30 років більше 40 років

Початок хвороби раптовий поступовий
Маса тіла знижена,нормальна надмірна

Вираженість клінічних різка помірна

симптомів
Перебіг діабету лабільний стабільний

Кетоацидоз поширений Не часто

Рівень інсуліну (за С- інсулінопенія гіперінсулінемія

пептидом)
Антитіла : ICA;GAD 65 є немає
Спадковість генетичні маркери: B8, монозиготні
B15,локус DRw3/DRw4 близнюки - 90%; у
родичів - 20%
Лікування дієта, інсулін дієта, пероральні
препарати, інсулін
Ангіопатії мікроангіопатії макроангіопатії
 Діагностика цукрового діабету та інших
категорій гіперглікемії (ВООЗ, 1999)
Венозна плазма Цільна капілярна
(ммоль/л) кров (ммоль/л)

<6,0 3,3-5,5
Натще
Норма Через 2 години після
<7,8 <7,8
ТТГ

Натще
Діабет ≥7,0 ≥6,1
Через 2 години після
ТТГ або при ≥11,1 ≥ 11,1
випадковому
визначенні

Натще <7,0 < 6,1

ПГТТ Через 2 години після
ТТГ ≥7,8 - < 11,1 ≥ 7,8 - < 11,1

ПГН Натще ≥6,1 - <7,0 ≥ 5,6 - < 6,1

 Критерії діагностики цукрового діабету

 Рівень глюкози плазми натще ≥ 7,0 ммоль/л або цільної

капілярної крові ≥ 6,1 ммоль\л (після голодування не
менше 8 годин);
 Рівень глюкози плазми ≥ 11,1 ммоль/л під час проведення
ТТГ з використанням 75 г глюкози;
 Рівень глюкози плазми ≥ 11,1 ммоль/л при випадковому
дослідженні за наявності симптомів діабету (поліурія,
полідипсія, втрата маси тіла);
 Рівень глікованого гемоглобіну (НвА1с) ≥ 6,5%.
Нормальним вважається рівень < 6%. Рівень НвА1с 6,0-
6,4% не дозволяє ставити будь-який діагноз (ВООЗ, 2011).
 Ситуаційна задача
- Пацієнт 47 років
-З надлишковою вагою
-Глюкоза капілярної крові натще – 6,5 ммоль/л
Звернувся до лікаря з питанням чи є у нього
цукровий діабет?
Які діагностичні кроки має зробити лікар
для встановлення діагнозу?
1. Визначити рівень С-пептиду та глюкози крові
2. Визначити рівень антитіл до β-клітин та С-
пептиду
3. Визначити рівень глюкози та глікованого
гемоглобіну
4. Зібрати скарги та провести тест толерантності
до глюкози
5. Провести тест толерантності до глюкози та
визначити індекс інсулінорезистентності
 Основні прояви цукрового діабету

 Виражена спрага і сухість у роті

 Часте сечовиділення зі збільшенням нічного
діурезу
 Надмірна втомлюваність
 Зміна маси тіла
 Повільне загоєння ран
 Повторні інфекції
 Зниження зору
 Ускладнення діабету – загроза здоров'ю
нації та економіці держави
Діабет

2-4- разове Причина №1

Причина №1 Причина №1
підвищення сліпоти у
смертності від нетравматичних
смертності від людей
ниркової ампутацій
інфарктів та працездатного
недостатності нижніх кінцівок
інсультів віку

Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, 2005.
 Макросудинні
Мікросудинні ускладнення
Основные осложнения СД
ускладнення
Цереброваскулярні
захворювання
Ретинопатія
Реєструються в 16%
Основна причина
свідотств про смерть
развитку сліпоти у
пацієнтів з ЦД
пацієнтів
(у віці ≥65 років)*2
працездатного віку1
Кардіоваскулярні
захворювання
Нефропатія
Реєструються в 68%
Відповідальна за свідотств про смерть
развиток пацієнтів з ЦД
>40% нових (у віці ≥65 років)*2
випадків ниркової
недостатності2 Захворювання
Нейропатия периферичних судин

Ураження нервової Основна причина

системи різного ампутацій кінцівок, не
ступеню тяжкості пов‛язаних з травмою2
спостерігається у
60–70% пациентов2
Патоморфологія діабетичної мікроангіопатії

А Б

А-потовщення базальної мембрани капіляра

Б-тромбоутворення в судинах
 Класифікація діабетичної ретинопатії
(M. Brownlee e.a. 2008)
Непроліферативна діабетична ретинопатія
 Початкова діабетична ретинопатія:
мікроаневризми, ексудати;
 Препроліферативна діабетична ретинопатія:
мікроваскулярні аномалії, геморрагії,
нерівномірність та дилятація венозних
судин.
Проліферативна діабетична ретинопатія:
- Неоваскуляризація, геморагії у шкловидне тіло,
преретинальні геморрагії, зниження та втрата зору.
 Нормальне очне дно Проста ретинопатія з Значний набряк кілець разом з
мікроаневризмами й центром макули при діабетичній
багаточисленними крапковими макулопатії
крововиливами

Внутрішньоретинальні судинні Новоутворення судин з Прогресуюче діабетичне

аномалії й венозні чітки, ділянки зорового диску, багаточисленні захворювання очей
крововиливів й малочисленні ватні крапки при
ватні крапки проліферативній ретинопатії
 Класифікація стадій хронічної хвороби нирок
( ADA,2017)
Стадії Лабораторна характеристика ШКФ

I стадія Ушкодження нирок з нормальною >=90

або підвищеною ШКФ
* Контроль мікроальбумінурії

II стадія Ушкодження нирок з помірно 60-89

зниженою ШКФ
* Контроль мікроальбумінурії
III стадія Знижена ШКФ 30-59
* Наявна протеїнурія

IV стадія Значно знижена ШКФ 15-29

* Наявна протеїнурія

V стадія Ниркова недостатність <15 або діаліз

 Класифікація діабетичної нейропатії
(Thomas P.K., 1997; схвалена Американською
Діабетичною Асоціацією, 2005)
Дифузні симетричні полінейропатії:
 Гостра сенсорна
 Хронічна сенсорномоторна (дистальна
симетрична)
 Автономна
Фокальна і множинна нейропатія:
 Нейропатія черепних нервів
 Нейропатія торакоабдомінальних нервів
(діабетична радикулопатія)
 Мононейропатія верхніх та нижніх кінцівок
(тунельна або компресійна нейропатія)
 Проксимальна моторна нейропатія (діабетична
аміотрофія)
Хронічна запальна демієлінізуюча полінейропатія
 Клінічні прояви автономної нейропатії
Кардіоваскулярна автономна нейропатія
 Синдром денервованого серця, безбольовий
перебіг інфаркту міокарда
 Порушення теплообміну
 Синдром ортостатичної гіпотензії
 Тахікардія
 Порушення толерантності до фізичного
навантаження
Шлунково-кишкова автономна нейропатія
 Дизфункція стравоходу
 Діабетичний гастропарез
 Діабетична ентеропатія
 Діабетичний холецистопарез
 продовження

Сечостатева автономна нейропатія

 Діабетична цистопатія, еректильна дисфункція, ніктурія,
сухість вульви, ретроградна еякуляція
Метаболічна автономна нейропатія
 Гіпоглікемічна психопатія
 Безсимптомні гіпоглікемії
Розлади потовиділення
 Ангідроз, гіпергідроз, пітливість під час прийому їжі,
непереносимість спеки
Регуляція звуження зіниці
 Порушення адаптації до світла, порушення зору,
повільне розширення зіниці
 Клінічні прояви діабетичної стопи
Нейропатична стопа Ішемічна стопа
Тепла Холодна
атрофічна, часто
Суха шкіра
відсутнє волосся
Збережена пульсація Відсутня пульсація судин
судин стопи стопи
Виразки частіше чутливі,
Виразки безболісні
болісні
Кульгавість, біль у
спокої, побіління шкіри
Наявна мозоля при піднятті та
почервоніння при
опусканні ноги
 Класифікація ступеня ураження при
синдромі діабетичної стопи
(за Вагнером 1983)

Ступінь 0 Група ризику (стопа без наявних уражень)

Ступінь 1 Поверхнева виразка, не інфікована
Ступінь 2 Глибока виразка, інфікована,
без залучення до процесу
кісток
Ступінь 3 Глибока виразка із
залученням до процесу кісток
та розвитком остеомієліту,
формуванням абсцесів
Ступінь 4 Обмежена гангрена (палець, п'ята,
частина стопи)
Ступінь 5 Поширена гангрена всієї нижньої
кінцівки
 Ситуаційна задача:
-Жінка 33 роки
-після перенесеної вірусної інфекції
-втратила у вазі, з‛явилась спрага, сухість, часте
сечовиділення – встановлено діагноз цукрового діабету.

Які дослідження необхідно провести для уточнення

типу ЦД ?
1.Визначити індекс інсулінорезистентності(IR-HOMA)
2. Визначити рівень кетонових тіл та ІМТ
3. Визначити рівень глікемії та НbА1С
4. Визначити рівня С-пептида та антитіл ICA, GAD
5. Визначити рівень інсуліну та кетонавих тіл сечі
 Висновки
 Цукровий діабет є одним з найбільш розповсюджених
захворювань, яким хворіє 1 з 11 дорослих.
 Існує два основних типи цукрового діабету: 1-го типу (з
дефіцитом інсуліну) та 2 –го (з інсулінорезистент
ністю, дефектом секреції інсуліну).

 Рання діагностика цукрового діабету – це глікемія

натще ≥ 6.1 ммоль/л капілярної крові ( ≥ 7,0 ммол/л
плазми) або ≥ 11,1 ммоль/л під час проведення ГТТ з
використанням 75г глюкози; рівень глікованого гемоглобіну
(НвА1с) ≥ 6,5%.
Висновки

 ЦД 1-го типу проявляється мікроангіопатіями,

ЦД 2-го типу – мікро-, макроангіопатіями

 Несвоєчасно діагностований ЦД – є причиною № 1

у розвитку сліпоти, ниркової недостатності,
ампутації кінцівок.