Цукровий діабет.

Сучасна класифікація, етіологія,

патогенез, клініка, діагностика.
Хронічні ускладнення
цукрового діабету.

Доцент кафедри ендокринології

Львівського національного медичного університету
імені Данила Галицького
Сафонова О.В.
 Поширеність діабету в світі

. Пандемія Діабетушвидко
.. ..Поширюється
. ...
%%діабетичної
діабетичноїпопуляції
популяції %% <4
<4
4-4.9
4-4.9
5-5.9
5-5.9
6-6.9
6-6.9
7-7.9
7-7.9
>8
>8

біля 366 млн. діабетиків в світі

 Поширеність діабету в світі

. . . Поширюється швидко
% діабетичної популяції %
<4
4-4.9
5-5.9
6-6.9
7-7.9
>8

• 629 млн. до 2045 p.

• 85% - 2 тип діабету
 Поширеність діабету в Україні

За даними МОЗ України зареєстровано понад 1,3

млн. хворих на ЦД, але епідеміологічними
дослідженнями показано, що ця цифра більше у 2-
3 рази.
 Класифікація цукрового діабета (ВООЗ, 1999)

І. Цукровий діабет
1. Інсулінозалежний (ІЗЦД). І тип:
А. Автоімунний.
Б. Ідіопатичний
2. Інсулінонезалежний (ІНЦД), 2 тип.
3. Інші специфічні типи діабета, повязані з певними станами та
синдромами (вторинний, симптоматичний):
А. Генетичні дефекти функції ß-клітин:
1. MODY-3 (хромосома 12, ген НNF-1а).
2. MODY-2 (хромосома 7, ген глюкокінази).
3. MODY-1 (хромосома 20, ген НNF-4а).
Б. Генетичні дефекти дії інсуліну.
1. Резистентність до інсуліну типу А.
2. Синдром Рабсона-Менденхолла.
3. Ліпоатрофічний діабет.
4. Інші.
Класифікація цукрового діабета (ВООЗ, 1999)

В.Хвороби екзокринної частини підшлункової залози.

1. Панкреатит.
2. Травма/панкреатектомія.
3. Неоплазії.
4. Гемохроматоз.
5. Фіброкалькульозна панкреатотомія.
Г. Ендокринопатії.
1. Акромегалія.
2. Синдром Кушинга.
3. Глюкогонома.
4. Феохромоцитома.
5. Тиреотоксикоз.
6. Альдостерома.
7. Інші.
Д. ЦД, індукований ліками та хімічними речовинами:
1. Глюкокортикоїди.
2. Тиреоїдні гормони.
Класифікація цукрового діабета (ВООЗ, 1999)

3. Тіазидові діуретики.
4. Психотропні засоби.
5. Нестероїдні протизапальні.
6. Хіміотерапевтичні ЛЗ.
7. Антогоністи α-адренорецепторів.
8. Нікотінова кислота.
9. α-інтерферон.
10. Інші.
Е. Інфекції:
1. Вроджена краснуха.
2. Цитомегаловірус.
3. Інші.
Є. Незвичні форми імуноопосередкованого діабету:
1. “Stiff-man” –синдром (синдром безрухлливості).
2. Автоантитіла до рецептора інсуліну.
3. Інші.
Класифікація цукрового діабета (ВООЗ, 1999)

Ж. Інші генетичні синдроми, що іноді поєднуються з діабетом:

1. Синдром Дауна.
2. Синдром Тернера.
3. Синдром Клайнфельтера.
4. Хорея Гентінгтона.
5. Міотонічна дистрофія.
6. Синдром Прадера-Віллі.
7. Інші.
4. Гестаційни діабет.
 Етіологія ІЗЦД

1. Генетичні фактори є основними.

Найчастіше ІЗЦД повязаний з генами НLA-системи, які локалізуються на 6-й
хромосомі (B8, D15, DR3, DR4, Dw4). В осіб з генетичною схильністю до ІЗЦД
змінена реакція на фактори зовнішнього середовища. Зокрема, в них набагато
легше наступає пошкодження β-клітин вірусами та хімічними агентами.

2. Вірусна інфекція – нерідко “запускає” розвиток ІЗЦД.

Віруси: краснухи, Коксакі В, гепатиту В, епідемічного паротиту, інфекційного
мононуклеозу, цитомегаловірус.
Механізми впливу вірусів:
1) Гостре похкодження β-клітин (Коксакі);
2) Тривала персистенція з наступним розвитком аутоімунних реакцій.
 Патогенез ІЗЦД

Стадії розвитку імунопатогенезу ЦД І типу:

I. Генетична схильність, зумовлена наявністю певних генів НLА, а також на 10 і 11
хромосомах.
II. Індукція аутоімунітету в β-клітинах під впливом панкреатотропних вірусів,
токсичних та інших факторів.
III. Експресія аутоантитіл. Активна стадія з утворенням антитіл до різних антигенів,
розвитком “інсуліту”.
IV. Прогресивне зиження секреції інсуліну.
V. Явний (маніфестний) ЦД. Розвивається щойно після загибелі 85-90 % β-клітин.
Таким чином, незалежно від ініциюючих факторів і початкових патогенетичних
механізмів, на наступних етапах відбувається деструкція і прогресивне зниження
кількості β-клітин аж до їх зникнення, і розвиток
абсолютної інсулінової недостатності.
Звідси – порушення всіх видід обміну (не лише вуглеводного), схильність до декомпенсації
і повна залежність хворих від введення екзогенного інсуліну
 Етіологія ІНЗЦД

1. Генетичні фактори.
Відіграють провідну роль, навіть більшу ніж при ЦД І типу. Конкордантність
однояцевих близнюків становить 95-100% (!!!). Ризик ІНЗЦД зростає у 2-6 разів
при наявності його у батьків чи блтзьких родичів. Вважають, що ІНЗЦД
передається домінантним шляхом, але конкретний генетичний дефект,
відповідальний за його розвиток, не встановлений, зокрема, зв’язок з НLA-
системою.

2.Надмірне харчування і, пов’язане з ним, ожиріння – найважливіші зовнішні

чинники, що сприяють розвитку ІНЗЦД. Їх вплив посилюється гіподинамією.
Все це призводить до порушення секреції інсуліну та розвитку
інсулінорезистентності.
 Патогенез ІНЗЦД

Патогенез ЦД ІІ типу зумовлений порушеннями на 3 рівнях:

 в підшлункові залозі – порушення секреції інсуліну;
 в периферичних тканинах – інсулінорезистентність;
 в печінці – підвищення продукції глюкози.
Таким чином, при ІНЗЦД розвивається
відносна інсулінова недостатность.
Звідси – метаболічні порушення менш глибокі, перебіг захворювання більш
стабільний.
 Основні відмінності ІЗЦД та ІНЗЦД
Ознака ІЗЦД ІНЗЦД
Вік до початку захворювання Частіше до 30 років Старше 40 років

Характер початку Гострий Поступовий (місяці, роки)

Маса тіла Значна втрата Частіше ожиріння

Стать Дещо частіше хворіють Частіше хворіють жінки
чоловіки

Вираженість клінічних Різка Помірна

симптомів

Перебіг діабета Лабільний Стабільний

Схильність до кетозу Виражена Як правило не розвивається

Сезонність початку Нерідко осінньо-зимовий Відсутня

захворювання період

Рівень інсуліну і С-пептиду Знижений Нормальний, підвищений

інколи знижений

Стан підшлункової залози Зменшення кількості β- Зменшення кількості

клітин, їх руйнація, значне острівців
зниження інсуліну
 Основні відмінності ІЗЦД та ІНЗЦД
Наявність інсуліту Присутній в перші тижні Звично відсутній
захворювання

Антитіла до острівців Присутні в перші тижні Відсутні

захворювання
Генетичні маркери Поєднання з HLA-B8, D15, Антигени HLA не
DR3, DR4, Dw4 відрізняються від таких в
здорових
Конкордантність у < 50 % > 90 %
монозіготних близнюків
Частота діабета у родичів І < 10 % > 20 %
ступеня
Лікування Дієта, інсулін Дієта, пероральні
цукрознижуючі засоби,
інколи інсулін
Пізні ускладнення Переважно мікроангіопатії Переважно макроангіопатії

Гострі ускладнення Переважно кетоацидотична Переважно лактацидотична

та гіпоглікемічна коми та гіперосмолярна коми
 Ступені важкості цукрового діабета

1) Легкий – компенсація захворювання досягається завдяки дієті;

2) Середній – компенсація досягається за допомогою інсулінотерапії
або пероральних цукрознижуючих засобів;
3) Важкий – за наявності виражених пізніх ускладнень, а також
випадки лабільного перебігу ЦД.
 Стан вуглеводного обміну

1. Компенсації, оптимальний глікемічний контроль:

НвА1с – 6,5-7,5%;
2. Субкомпенсації, субоптимальний глікемічний
контроль: НвА1с – 7,6-7,9%;
3. Декомпенсації, незадовільний глікемічниий контроль:
НвА1с ≥ 8,0%.
 Діагностика цукрового діабета

1. Глюкоза в крові
2. Оральний глюкозо-толерантний тест
3. Глюкоза в сечі
4. Глікований гемоглобін
5. Фрукозамін
6. Показники жирового обміну
7. Кетонові тіла в крові та сечі
8. Інсулін, С-пептид, GADA, індекс HOMA
 Хронічні (пізні) ускладнення цукрового діабету

1. Мікроангіопатії:
 ретінопатія;
 нефропатія.
2. Макроангіопатії:
 ішемічна хвороба серця;
 інсульт;
 ангіопатія кінцівок.
3. Нейропатії.
 Стадії розвитку діабетичної ретінопатії

І – непроліферативна (множинні ретинальні геморагії у

вигляді крапок, плям, штрихів, парамакулярно -
мікроаневризми, нерівномірне розширення капілярів)
ІІ – препроліферативна (множинні ретинальні геморагії,
вираження розширення капілярів з локальним
тромбоутворенням, утворення з’єднань між артеріолами
та венами, формування м’яких ексудативних невеликих
вогнищ в зоні ішемічних ділянок, м’які ексудативні
вогнища, нерівномірний калібр вен
ІІІ – проліферативна (ріст новоутворених судин в ділянці
диску зорового нерву або парацентрально по ходу великих
судин в площині сітківки)
Діабетична ретінопатія
Діабетична ретінопатія
Діабетична ретінопатія
 Стадії розвитку діабетичної нефропатії
(за C.T. Mogensen , 1983)
№ Стадії Клініко-лабораторна характеристика Терміни розвитку
І Гіперфункції Збільшена ШКФ (понад 140 мл/хв.). Розвиток можливий від дебюту
нирок Збільшення ниркового кровотоку. діабету
Гіпертрофія нирок.
Нормоальбумінурія (менше ніж 30 мг на добу)
II Доклінічних Стовщення базальної мембрани капілярів Через 2-5 років від початку
структурних клубочків. цукрового діабету
змін Розширення мезангія.
Збільшення ШКФ.
Нормоальбумінурія.
ІІІ Початкова Мікроальбумін урія (від 30 до 300 мг на добу). Через 5-15 років
нефропатія ШКФ нормальна або висока. від початку
Нестійке підвищення АТ. цукрового діабету
ІV Виражена Протеїнурія (понад 500 мг на добу). Через 10-25 років
нефропатія ШКФ нормальна або помірно знижена. від початку
Артеріальна гіпертензія. цукрового діабету
V Уремічна Зниження ШКФ (менше ніж 10 мл/хв.). Понад 20 років від початку
Артеріальна гіпертензія. цукрового діабету або 5-7 років
Симптоми інтоксикації. від появи протеінурії
 Клінічна класифікація діабетичної нейропатії
І. Субклінічна стадія
А. Порушені електродіагностичні тести: зниження провідності нервового імпульсу по чутливих і
рухових периферичних волокнах; зниження амплітуди нервово-м’язових індукованих потенціалів
Б. Порушені тести на чутливість: вібраційну, тактильну, теплову та холодову
В. Порушені функціональні тести автономної (вегетативної) нервової системи: порушення функції
синусового вузла та ритму серцевої діяльності, зміни потовиділення і зіничного рефлексу
ІІ. Клінічна стадія
А. Центральна: енцефалопатія, мієлопатія
Б. Периферична дифузна нейропатія:
1) дистальна симетрична сенсорно рухова полінейропатія;
2) проксимальна аміотрофія.
В. Дифузна автономна нейропатія:
1) порушений зіничний рефлекс;
2) порушене потовиділення;
3) автономна нейропатія сечостатевої системи – дисфункція сечового міхура,
еректильна дисфункція;
4) автономна нейропатія шлунково-кишкового тракту – атонія шлунку, жовчного міхура,
ентеропатія;
5) автономна нейропатія серцево-судинної системи;
6) безсимптомна гіпоглікемія.
Г. Локальна нейропатія:
1) мононейропатія;
2) множинна мононейропатія;
3) плексопатія;
4) радикулопатія;
5) нейропатія черепних (краніальних) нервів.
 Класифікація за ступенем ураження при синдромі
“діабетичної стопи” (за Ф.Вагнером)

Ступінь Клінічні прояви ураження

0 Група ризику (ступня без наявних уражень): сухість шкіри, суглобова аномалія,
молотоподібні, гачкоподібні пальці .
І Поверхнева виразка, яка частіше знаходиться на плантарній поверхні
метатарзальної ділянки плеснових кісток, на пальцях, між пальцями,
і супроводжується утворенням мозолів, під час видалення яких виявляється
прихована виразкова порожнина.
ІІ Глибока виразка, інфікована, без залучення до процесу кісток.

ІІІ Глибока виразка із залученням кісток, розвитком остеомієліту, септичного

артриту, часто виникають абсцеси та флегмони.
ІV Обмежена гангрена в ділянці пальця, п’яти, частини ступні.

V Поширена гангрена всієї нижньої кінцівки.

 Диференціально-діагностичні ознаки різних форм
діабетичної ступні

Ознаки Невропатична форма Ішемічна форма

Шкіра Рожева, тепла Бліда, холодна
Пульсація Збережена Відсутня
Чутливість Знижена Збережена
Мозолі Наявні Відсутні
Тріщини Наявні Відсутні
Виразки Безболісні Болючі
Гангрена пальців Волога Суха
Суглоби Шарко Наявні Відсутні
Гіпотрофія міжкісткових м’язів Наявна Відсутня
Гіперкератoз нігтів Наявний Відсутній
Нейропатичний набряк Наявний Відсутній
Діабетична стопа
Діабетична стопа
Діабетична стопа
 Ішемічна хвороба серця

Фактори ризику розвитку ІХС у хворих на цукровий діабет

Загальні для всієї популяції Специфічні для цукрового діабету

1.Артеріальна гіпертензія
2. Ожиріння
3. Гіперліпідемія
4. Куріння
5. Малорухомий спосіб життя
6. Спадкова обтяженість по ІХС
1. Гіперглікемія
2. Гіперінсулінемія
3. Порушення гемостазу
4. Діабетична нефропатія
 Ішемічна хвороба серця

Клінічні особливості ІХС у хворих на цукровий діабет:

1. Однакова частота розвитку у чоловіків і жінок.
2. Висока частота безбольових (“німих”) форм ІХС та інфаркту міокарда,
які становлять високий ризик “раптової смерті”.
3. Висока частота розвитку післяінфарктних ускладнень: кардіогенного
шоку, застійної серцевої недостатності, порушень серцевого ритму.
4. Висока смертність внаслідок перенесеного гострого інфаркту міокарда
протягом 1 тижня (гостра фаза) або 1 місяця (фаза видужання.)