Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Кафедра ендокринології

РОБОЧИЙ ЗОШИТ

для самостійної роботи студентів 4 курсу

з навчальної дисципліни «Внутрішня медицина»

Модуль 1. «Основи внутрішньої медицини»

Змістовий модуль «Основи діагностики, лікування та профілактики основних

ендокринних захворювань»

Напрям підготовки «Медицина»

Спеціальність «Лікувальна справа»

«Педіатрія»
«Медико-профілактична справа»

Автори проф. Комісаренко Ю.І.

доценти Михальчишин Г.П., Шуляренко Л.В.

Розглянуто та Методичною нарадою кафедри,

затверджено Протокол №1 від 28.08. 2020 р.
Зав. каф. проф. Комісаренко Ю.І.
Цикловою методичної комісією з
терапевтичних дисциплін
Протокол № ________________
від «___»____________ 2020 р.
Голова проф. О.Б. Яременко

Київ-2020

1
 ВСТУП
Критерії оцінки завдань робочого зошиту
1.50% правильних відповідей – зараховано
2.80-95% правильних відповідей – «добре»
3. 96-100% правильних відповідей – «відмінно»

Тема 2
Цукровий діабет тип 1та тип 2, сучасні методи терапії.

Навчальні цілі:
 навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету
1 з іншими типами;
 ознайомити студентів з методами лікування цукрового діабету типу 1,
показаннями до застосування препаратів інсуліну;
 навчити студентів призначати традиційну та інтенсифіковану
інсулінотерапію;
 навчити студентів проводити диференційну діагностику цукрового діабету
2 з іншими типами;
 ознайомити студентів з методами лікування цукрового діабету типу 2;
 навчити студентів призначати пероральні цукрознижувальні препарати.

Студент повинен знати:

 критерії компенсації вуглеводного обміну у хворих на цукровий діабет
типу 1;
 принципи лікування цукрового діабету типу 1;
 показання до призначення інсулінотерапії;
 класифікацію препаратів інсуліну;
 режими інсулінотерапії: традиційний та інтенсифікований;
 ускладнення інсулінотерапії;
 критерії компенсації обміну речовин у хворих на цукровий діабет типу 2;
 принципи лікування цукрового діабету типу 2;
 принципи дієтотерапії;
 правила призначення дозованого фізичного навантаження;
 показання до призначення пероральних цукрознижувальних препаратів;
 класифікацію пероральних цукрознижувальних препаратів;
 показання до призначення препаратів інсуліну хворим на цукровий
діабетом 2 типу ;
 методи профілактики розвитку цукрового діабету типу 2.

Студент повинен вміти:

 розрахувати добову дозу інсуліну;
 проводити корекцію дози інсуліну відповідно хлібним одиницям;
2
  призначати терапію інсуліном за традиційною та інтенсифікованою
схемами;
 проводити корекцію інсулінотерапії, якщо не досягнуто цільових рівнів
компенсації вуглеводного обміну
 розрахувати добовому енергетичну цінність харчування та хлібні
одиниці хворому на цукровий діабет;
 призначити пероральні цукрознижувальні препарати;
 здійснювати корекцію цукрознижувальної терапії, при відсутності
компенсації вуглеводного обміну.

Перелік практичних навичок, якими студент має оволодіти:

 оволодіти навичками введення препаратів інсуліну за допомогою
шприців та шприц-ручок;
 оволодіти навичками розрахунку добової калорійності та меню хворих
на цукровий діабет 2 типу з нормальною масою тіла та з ожирінням.
Основні терміни теми
Термін Визначення
Цукровий діабет 1 типу Тип ЦД, в основі якого лежить
дефект секреції інсуліну,
зумовлений автоімунною
деструкцією p-клітин підшлункової
залози і проявляється вираженою
симптоматикою діабету, бурхливим
перебігом. Виникає переважно в
дитячому та молодому віці.
Цукровий діабет 2 типу Тим ЦД, в основі якого лежить
комбінація дефекту секреції інсуліну
та інсулінорезистентності,
розвивається внаслідок взаємодії
генетичної схильності та факторів
зовнішнього середовища. Початок
прихований, майже безсимптомний.
Хворіють частіше люди старше 35 –
40 років.
Препарат інсуліну група препаратів, що знижують
рівень глюкози в крові
Інсулінові аналоги вироблені шляхом хімічного
синтезу, при якому змінюється
структура молекули інсуліну, вони
більш вдало імітують фізіологічну
секрецію інсуліну. Їх перевага для
пацієнтів полягає у більшій
гнучкості, уникненні частих
гіпоглікемій та зниженні ризику
збільшення маси тіла.
3
Метформін
Цукрознижувальні сульфоніламідні
препарати
Інгібітори дипептидилпептидази-4
Глюкагоноподібний поліпептид
Акарбоза
це пероральний гіпоглікемічний
препарат, який за відсутності
протипоказань, призначається у
першій лінії терапії цукрового
діабету 2 типу.
Група препаратів, що стимулюють
секрецію інсуліну у В-клітинах
підшлункової залози, сприяють
мобілізації і викиду ендогенного
інсуліну, його вивільненню із
секреторних гранул, підвищують
чутливість В-клітин підшлункової
залози до гіперглікемії та
покращують інсулін-рецепторну
взаємодію.
Група препаратів, що призначаються
при лікуванні ЦД2. Інгібуючи ДПП-
4, підвищують концентрацію ГПП-1
та ГІП, які регулюють гомеостаз
глюкози (при підвищ.рівні глюкози
стимулюють синтез та секрецію
інсуліну).
Інсулінотропний пептидний гормон
з сімейства інкретинових, посилює
глюкозозалежну секрецію інсуліну з
бета-клітин підшлункової залози;
щойно концентрація глюкози у крові
знижується, секреція інсуліну
послаблюється, пригнічує надмірно
підвищену секрецію глюкагону при
гіперглікемії у пацієнтів з ЦД 2
типу, не порушує нормальну
глюкагонову відповідь та відповіді
інших гормонів на гіпоглікемію.
Гіпоглікемічний ЛЗ, інгібітор альфа-
глюкозидази, яка бере участь у
розщепленні ди-, оліго- і
полісахаридів, що уповільнює
засвоєння вуглеводів і спричиняє
зменшення поглинання глюкози із
сахаридів; цим обумовлена
специфічна дія акарбози після
вживання їжі: регулюючи
поглинання цукру із кишечнику,
препарат зменшує добові коливання
4

Інсулінові сентитайзери
Секретагоги інсуліну
Енергетична цінність добового
раціону
Хлібні одиниці
Природні харчові волокна
Цукровий діабет в стані
декомпенсації
Цукровий діабет в стані компенсації
Самоконтроль діабету
Глюкометри
рівня цукру в крові та сприяє його
зниженню.
препарати, які підвищують
чутливість клітинних рецепторів
до інсуліну: бігуаніди та
тіазолідиндіони.
Стимулятори інсулінової секреції :
похідні сульфонілсечовини та
похідні бензойної кислоти.
Кількість необхідної енергії,
отриманої при повному засвоєнні
вживаних продуктів, яка необхідна
для нормального функціонування
організму.
це порція продукту, що містить 10-
12 г вуглеводів або 40 ккал.
природні компоненти їжі, стійкі до
дії амілази й інших ферментів, не
перетравлюються ендогенними
секретами ШКТ людини і не
всмоктуються в тонкій кишці;
впливають на процеси травлення і
всмоктування поживних речовин.
форма діабету характеризується
найважчим перебігом —
незважаючи на лікування, рівень
глюкози піднімається вище 13,9
ммоль/л, втрата глюкози з сечею за
добу перевищує 50 г й у сечі
з'являється ацетон. Найбільша
небезпека декомпенсації полягає в
можливості розвитку
гіперглікемічної коми.
стан хворого, у якого на фоні
лікування досягнуто нормальних
показників глюкози в крові і повна її
відсутність у сечі.
система заходів, спрямованих на
підтримку концентрації глюкози в
крові в межах, що наближаються до
фізіологічних значень. Контроль
глюкози у плазмі крові.
Прилад, що застосовуються з метою
визначення концентрації глюкози
крові пацієнтів в закладах охорони
5

Інтенсифікована інсулінотерапія
Традиційна інсулінотерапія
Помпова інсулінотерапія
Ліподистрофії
Інсуліновий набряк
Дапафлозиди
здоров'я та в домашніх умовах.
Інсулінотерапія, що полягає у
введенні інсуліну короткої або
ультракороткої дії перед кожним
прийомом їжі для контролю рівня
цукру в крові після їжі ("болюсний
інсулін") у комбінації з ін'єкцією
інсуліну середньої тривалості чи
тривалої дії для створення базового
фону інсуліну в організмі
("базальний інсулін").
інсулінотерапія, при якій двічі на
добу вводиться тільки інсулін
проміжного дії або разом з інсуліном
проміжної дії вводиться інсулін
короткої дії.
Терапія із застосуванням інсулінової
помпи - приладу для введення
інсуліну в організм хворого,
альтернативна використанню
шприців і шприц-ручок. Інсулінова
помпа доставляє ліки в
безперервному режимі, і в цьому її
основна перевага
патологічний стан, в зоні якого
відбуваються незворотні зміни,
точніше, зникнення підшкірного
жиру на різних ділянках тіла
внаслідок порушення
мікроциркуляції і лімфовідтоку . В
результаті страждає зовнішній
вигляд: на тілі з'являються ямки,
шкіра стає горбистої і втрачає свою
естетичність.
Набряк, що спостерігається у
хворих при недостатній компенсації
ЦД після початку інсулінотерапії і
проходить через кілька тижнів без
лікування. Виникають внаслідок дії
інсуліну на нирки, яка веде до
посиленої реабсорбції натрію;
затримка натрію і води пов’язана з
корекцією зниженого внаслідок
глюкозурії і поліурії об’єму рідини.
синтетичний таблетований
6
 цукрознижуючий ЛЗ, що
інгібує натрійзалежного
котранспортера глюкози 2-го типу,
що призводить до зниження
реабсорбції глюкози з клубочкового
фільтрату в канальцях нирок,
наслідком чого є збільшення
виведення глюкози, а також
і натрію з сечею, що призводить до
зниження концентрації глюкози в
крові.

Завдання для самостійного опрацювання теми

Завдання 1
Заповнити таблицю класифікації цукрового діабету
Категорії Класифікаційні ознаки
Цукровий діабет 1 типу Тип ЦД, в основі якого лежить дефект
секреції інсуліну, зумовлений
автоімунною деструкцією p-клітин
підшлункової залози і проявляється
вираженою симптоматикою діабету,
бурхливим перебігом. Виникає переважно
в дитячому та молодому віці.
Цукровий діабет 1 типу Тим ЦД, в основі якого лежить комбінація
дефекту секреції інсуліну та
інсулінорезистентності, розвивається
внаслідок взаємодії генетичної схильності
та факторів зовнішнього середовища.
Початок прихований, майже
безсимптомний. Хворіють частіше люди
старше 35 – 40 років.

Завдання 2
Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних обстежень хворого на діабет
залежно від типу захворювання
№ Метод обстеження Мета обстеження
1 Глікований гемоглобін Виявлення гіперглікемії, що мала
місце протягом періоду життя
еритроцитів (до 120 діб). Один з
основних методів діагностики
ЦД.
2 Глікемічний профіль контроль постійних коливань
рівня цукру в крові
3 Кетонурія Виявлення кетонових тіл в сечі.
7

4 Визначення креатиніну плазми
крові
5 Визначення активності печінкових
трансаміназ
6 Визначення ліпідограми
7 Обчислення швидкості
клубочкової фільтрації
8 Обчислення ІМТ
9 Вимірювання АТ
Діагностування ЦД1 або
декопенсованої стадії ЦД.
визначення швидкості
клубочкової фільтрації.
Діагностування нефопатії
внаслідок ЦД.
Виявлення ферментів, що
визначаються при патології
печінки
Оцінка ризику розвитку
атеросклерозу при ЦД внаслідок
порушення ліпідного обміну.
Діагностування нефопатії
внаслідок ЦД.
Оцінка ризику розвитку ЦД,
підозра на ЦД.
Виявлення порушення ліпідного
обміну, після якого іде
атеросклероз, далі гіпертонія.

Завдання 4
Перерахуйте основні напрямки немедикаментозної терапії цукрового діабету
 ____________ відмова від шкідливих звичок_______________________
 ___________ раціональне харчування____________________________
 _____ виконання пацієнтом дозованих фізичних
навантажень__________

 _______ корекція надмірної маси тіла_____________

Завдання 5
Заповніть таблицю. Оптимальні комбінації цукрознижувальних препаратів

Група препарату Комбінування з препаратами інших

груп
Препарати сульфонілсечовини Гліклазид, бігуаніди, інсулін,
тіазолідиндіон, акарбоза, метформін
Бігуаніди Дипромоній, інсулін, сульфаніламіди,
тіазолідиндіон
Метформін Препарати сульфонілсечовини, іДПП-
8
 4, аГПП-1
Меглітиніди бігуаніди, тіазолідиндіон

Завдання 6
Заповніть таблицю лікування пацієнтів хворого на цукровий діабет
Препарат Спосіб введення, доза Показання
Глюренорм Таблетки 30 мг Цукровий діабет 2 типу за
перорально наявності таких умов:
Глібенкламі Таблетки 1 мг, 1,25 мг, 1) вік хворого перевищує 35
д 2,5 мг, 3,5 мг, 5 мг років;
перорально 2) нормальна або надмірна
вага пацієнта;
3) неможливість досягти
компенсації діабету лише
дієтотерапією; 4) тривалість
захворювання не перевищує
15 років;
5) відсутність в анамнезі
інсулінотерапії або вживання
інсуліну в дозі > 40 ОД/добу;
6) Цукровий діабет 2 типу у
огрядних хворих із
неефективністю або
наявністю протипоказань до
лікування бігуанідами;
7) неефективність
інсулінотерапії без схильності
до кетоацидозу, якщо доза
інсуліну не перевищує 40
ОД/добу
Метформін Таблетки 250 мг, 500 мг 1. Цукровий діабет 2 типу
Метформін- Таблетки 850 мг середньої тяжкості з
ретард ожирінням при стабільному
перебігу без схильності до
кетоацидозу.
2. Легкий цукровий діабет у
хворих з ожирінням і
гіперліпідемією, якщо дієта не
спричиняє нормалізацію ваги
9
 і ліпідного обміну.
3. Первинна або вторинна
сульфаніламідорезистентніст
ь.
4. Лабільний перебіг
цукрового діабету 1 типу без
кетоацидозу - комбінована
терапія інсуліном і
бігуанідами з
сульфаніламідами.
5. Алергія до інсуліну або
сульфаніламідів.
6. Інсулінорезистентність,
особливо у хворих із
надмірною вагою -
застосовується інсулін у
поєднанні з бігуанідами.
7. Цукровий діабет при
акромегалії.
8. Цукровий діабет 1 типу із
стабільним перебігом без
схильності до кето ацидозу
при відсутності вираженого
дефіциту інсуліну.
Акарбоза таблетки 50 мг і 100 мг 1. Цукровий діабет 1 типу і
цукровий діабет 2 типу в
поєднанні з ожирінням.
2. Алергія або непереносність
інсуліну, препаратів
сульфонілсечовини або
бігуанідів.
3. Інсулінорезістентність.
4. Гіперхолестеринемія.
Фармасулін Дозування 1. Цукровий діабет 1 типу.
Н розраховується за 2. Цукровий діабет 2 типу при:
Хумулін М3 масою тіла, глікемією. 1) неефективності дієтотерапії
(30/70) Препарат вводиться і лікування таблетованими
Хумодар К п /ш цукрознижуючими
15 препаратами;
Фрмасулін 2) резистентності до
HL пероральних
цукрознижуючих препаратів;
3) значної декомпенсації
цукрового діабету 2 типу -
кетоацидозі, прекоматозному
стані;
4) за наявності чинників
ризику декомпенсації - стресі,
гнійних інфекціях, травмах,
операціях на порожнинах або
великих оперативних
втручаннях, важких
10
 інтеркурентних
захворюваннях;
5) під час вагітності та пологів.
3. Цукровий діабет 2 типу або
симптоматичний з важкими
ускладненнями.

Тестові запитання
1. У хворого 20-ти років з’явились скарги на сухість у роті, спрагу, діурез –
5-6 л/добу, значне схуднення. При обстеженні виявлено суху шкіру, піодермію,
кровоточивість ясен, збільшення печінки на 3 см нижче реберної дуги.
Глюкозурія 15-20 г/л. Поставте попередній діагноз:
A Нецукровий діабет
B Психогенна полідипсія
C Ниркова глюкозурія
D Цукровий діабет типу 1
E Порушення толерантності до глюкози

2. На прийомі у ендокринолога – хлопчик 15 років із цукровим діабетом,

тип 1 із 5 років. Фізичний розвиток відповідає 10 рокам. При об’єктивному
обстеженні – гепатоспленомегалія. Лабораторні показники вказують на
декомпенсацію цукрового діабету. Яку рекомендацію повинен дати лікар:
A Компенсувати цукровий діабет
B Визначити тиреотропний гормон
C Визначити кістковий вік
D Призначити вітамінотерапію
EПокращити харчування

3. Хворий, 62 років, страждає на цукровий діабет, тип 2. Діабет

компенсований дієтою та гліклазидом 60мг на добу. Хворому повинні зробити
операцію з приводу пахової грижі. Яка має бути тактика гіпоглікемізуючої
терапії:
A Залишити попередню схему лікування
B Відмінити гліклазид
C Призначити препарати інсуліну короткої дії
D Призначити препарат інсуліну тривалої дії
E Замінити гліклазидметформіном

4. У хворої, 22 років, після перенесеного грипу вперше виявлений

цукровий діабет. Глюкоза у плазмі венозної крові натще – 10,2ммоль/л,
глюкозурія – 20г/л, глікований гемоглобін – 8%. Яке лікування слід призначити:
A Інсулінотерапію
B Похідні сульфонілсечовини
CАкарбозу

11
 D Метформін
EІнгібітори ДПП-4

5. Пацієнт Н., 24 років, хворіє на цукровий діабет, тип 1, лікується

інсуліном пролонгованої дії. Коливання рівня глюкози протягом доби від
15,2ммоль/л до 22,0ммоль/л, натщесерце –
16,0ммоль/л. Ваша лікувальна тактика:
A Додати препарати сульфонілсечовини
B Додати метформін
C Інсулін пролонгованої дії замінити на препарат іншого
виробника
D Збільшити добову дозу інсуліну пролонгованої дії
E Додати інсулін короткої дії перед кожним вживанням їжі

6. До центру соціально-медичної реабілітації та профорієнтації звернулася

дівчина – випускниця середньої школи, 17 років. Хворіє на цукровий діабет тип
1 з 9 років має судинні ускладнення. Приймає різні за терміном дії препарати
інсуліну. Перебіг діабету лабільний, періодично протягом доби виникають
гіпоглікемічні стани. Прийшли за консультацією по вибору професії. Яку
спеціальність та подальшу освіту запропонувати дівчині:
A Водій
B Швачка-мотористка
C Будівельниця
D Медична-сестра
E Кухар
7. У жінки, 45 років, з ожирінням 1 ст. виявлено глікемію натще 10
ммоль/л, після їжі – 14,8 ммоль/л, глюкозурію 3%, ацетон в сечі відсутній.
Рідний брат хворої страждає на цукровий діабет. Який тип цукрового діабету у
хворої:
A Спадковий цукровий діабет
B Цукровий діабет типу 1
C Цукровий діабет типу 2
D Діабет, пов’язаний з захворюванням екзокринної частини
підшлункової залози
E Діабет, пов’язаний з ендокринопатіями

8. У хворої, 52 років, під час профогляду виявлено глікемію натще – 7,2

ммоль/л, глюкозурію – 0,5 г/л. Зріст – 167 см, вага –
92 кг. Визначте первинну тактику лікування:
A Інсулінотерапія
B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження
C Похідні сульфонілсечовини
D Метформін
E Глюкагоноподібний поліпептид

12
 9. Хвора, 48 років, має зріст – 162 см, вагу – 90 кг. Хворіє на цукровий
діабет типу 2 впродовж 2 років, на дієтотерапії. Глікемія натще – 12,4 ммоль/л,
глюкозурія 21,5 г/л. Визначте тактику подальшого лікування:
A Інсулінотерапія
B Дієтотерапія та дозовані фізичні навантаження
C Похідні сульфонілсечовини
D Метформін
E Акарбоза

10. Жінка, 72 років, хворіє на цукровий діабет типу 2, супутня патологія –

гіпертонічна хвороба ІІ ст., серцева недостатність ІІ Б ст. Використовує
метформін. Напередодні перенесла гіпертонічний криз після чого з’явилася
різка слабкість, міалгії, збільшилася спрага, сухість у роті, поліурія. АТ – 140/95
мм рт.ст., ЧСС – 98 за хв., набряки та запах ацетону відсутні. Які заходи слід
вжити для хворої?
A Додатково призначити глімепірид
B Збільшити дозу метформіну
C Призначити інгібітор ДПП-4
D Додатково призначити інсулін пролонгованої дії
E Відмінити метформін та призначити препарати інсуліну

Контроль практичних вмінь

1. Скласти план лікування хворого на цукровий діабет 1 типу

2. Створити алгоритм лікування хворого на цукровий діабет 2 типу
3.Призначити інсулінотерапію хворому на цукровий діабет 2 типу

Завдання 1

Дієта

Фіз
навантажен
ня

Обучення

1/3 ранкової
Самоконтро дози –
ль пролонговани
2/3 х – ранкова
доза
Психологічна 2/3 ранкової
допомога
дози –
короткий 13
Інсулінотерапі МТ/2 = х 1/3х – вечірня 2/3 вечірньої
я добова доза доза дози –
1/3 вечірньої
інсуліну короткий
дози –
14
Завдання 2

15
 Нижч
е завд 3

16
Завдання 3

17