Ведення хворих з

ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК

Підготувала: Давиденко Юлія
 Хронічна хвороба нирок — це захворювання, що характеризується тривалими (не менше 3 міс) структурними
та/або функціональними нирковими змінами за даними клінічних, лабораторних, інструментальних,
морфологічних досліджень, які дають підставу для виключення гострого патологічного процесу в нирках.
Головним критерієм ХХН є ШКФ.

До основних причин виникнення хронічної ниркової недостатності ( а згодом і хронічної хвороби нирок)
належать:
1. Ураження клубочків, канальців, інтерстиції нирок, хронічному пієлонефриті,амілоїдозі та туберкульозі нирок;
2. Системні захворювання: системний червоний вовчак, системна склеродермія, ревматоїдний артрит, вузликовий
поліартеріїт, дерматоміозит (поліміозит), геморагічний васкуліт, мієломна хвороба, періодична хвороба;
3. Обструктивні захворювання верхніх (камінці, пухлини) та нижніх (аденома і рак передміхурової залози, стриктури
уретри, аномалії шийки сечового міхура та сечовипускального каналу) сечовивідних шляхів з приєднанням хронічного
пієлонефриту, зумовленого затрудненням сечовипускання чи застоєм сечі в нирках;
4. Захворювання серця та судин: гіпертонічна хвороба, злоякісні АГ і стеноз ниркових артерій;
5. Ендокринні захворювання та порушення обміну речовин: ЦД, подагра, гіперпаратиреоз;
6. Вроджені захворювання нирок: полікістоз, гіпоплазія, синдром Альпорта (спадковий ХГН у поєднанні зі зниженим
слухом і (рідше) зором) тощо
Основним показником, що визначає стадію ХХН, є ШКФ.

Найпростішим методом визначення ШКФ є формула Кокрофта —

Голта (Cоckroft — Gault):

Однак більш об’єктивною формулою для визначення ШКФ є врахування секреторної функції
нирок, кліренсу сечовини та креатиніну і відношення до поверхні тіла:

Встановлено, що норма ШКФ для чоловіків становить 97–137 мл/хв/1,73 м2; для жінок — 88–128 мл/хв/1,73 м2
Патогенез:
Зменшення кількості діючих нефронів (КДН)→
↓(ШКФ). Нефрони, що залишилися зазнають
гіпертрофії всіх складових та вазодилатації – ↑ тиску
і ↑ ШКФ – розвиток склеротичних змін
(гломерулосклероз) – загибель нефронів і подальше
↓ КНД. Початкові ознаки ХНН з’являються при
зменшенні КДН до 50-30 %. Подальше зменшення
КДН і ШКФ (нижче 10 %) веде до розвитку уремії.

Уремія - накопичення в крові продуктів розпаду, що

проявляється інтоксикацією і відповідно - млявістю,
втратою апетиту, нудотою і блюванням, свербінням
шкіри, психічними розладами, судомами і в
кінцевому результаті закінчується комою і смертю.

Уремічна кома – крайній прояв уремії, проявляється

повною втратою свідомості зі зникненням рефлексів
на зовнішні і внутрішні подразники, пригніченням
життєво важливих функцій
1 стадія ХНН: працездатність може бути збережена; відзначається
підвищена втомлюваність, незначна поліурія; рівень сечовини підвищується до 10 ммоль/л; креатиніну — від
0,123 до 0,176 ммоль/л;
ШКФ <90 мм/хв, ≥60 мм/хв; гемоглобін — 135–119 г/л; електроліти в нормі;
2 стадія ХНН: працездатність знижена, але цілком не втрачена; апетит
знижений, безсоння, диспептичні явища, поліурія, гіпоізостенурія; рівень сечовини в межах 10–17 ммоль/л;
креатиніну — 0,176–0,352 ммоль/л;
ШКФ<60 мл/хв, ≥30 мл/хв; гемоглобіну — 118–89 г/л; рівень натрію і калію помірно знижений;
3 стадія ХНН: працездатність втрачена; апетит різко знижений,
виражений диспептичний синдром, полінейропатія, свербіж шкіри, м’язові
посмикування, серцебиття, задишка, ізогіпостенурія, поліурія,
псевдонормальний діурез; рівень сечовини в крові — 17–25 ммоль/л;
креатиніну — 0,352–0,528 ммоль/л;
ШКФ <30 мл/хв, ≥15 мл/хв; гемоглобіну— 88–86 г/л; рівень натрію і калію трохи знижений або (частіше)
підвищений, виникає субкомпенсований ацидоз;
4-5 (термінальна) стадія ХНН: виражені диспептичні розлади, геморагії,
перикардит, ураження серця з розвитком ХСН, можливий свербіж шкіри,
поліневрити, м’язові посмикування, мозкові розлади, олігурія або анурія;
рівень сечовини — >25 ммоль/л; креатиніну — >0,528 ммоль/л;
ШКФ <15мл/хв; гемоглобін <86 г/л, гіпонатріємія, часто гіперкаліємія, гіпокальціємія, гіпермагніємія,
декомпенсований метаболічний ацидоз.
Діагностичні лабораторно-інструментальні критерії ХНН :
1.Критерії аналізів сечі: гіпоізостенурія, а також зміни, характерні для фонового
захворювання (причини ХНН) — гематурія, протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія і
бактеріурія, глюкозурія.

2. Критерії біохімічних аналізів: підвищення рівня креатиніну і сечовини.

3. Критерії загального аналізу крові: анемія, а також зміни, характерні для фонового
захворювання (причини ХНН) — еозинофілія (алергічні тубулоінтерстиціальні нефрити),
значне підвищення ШОЕ (системні захворювання, системні васкуліти, мієломна
хвороба), тромбоцитопенія (гемолітико-уремічний синдром, тромбоцитопенічна
пурпура).

4. Критерії порушення електролітів крові: гіпонатріємія, гіперкаліємія,

гіперфосфатемія, гіпокальціємія.

5. Імунологічні критерії: зниження рівня комплементу (при системному червоному

вовчаку, мезангіокапілярному ГН, кріоглобулінемії), аутоантитіла (при системному
червоному вовчаку, склеродермії, мікроскопічному поліангіїті, синдромі Гудпасчера).

6. Мікробіологічні вірусологічні критерії: позитивні результати посівів сечі,

підвищення титрів антистрептококових антитіл, позитивні маркери вірусних гепатитів В
і С, ВІЛ.
Агоритм діагностики ХХН
 Лікування по стадіях
Стадії План дій

1-2 Корекція серцево-судинних факторів ризику (гіпертензія, дисліпідемія, куріння, ожиріння,

гіперглікемія, низька фізична активність)

3 ШКФ кожні 3 міс, ІАПФ або БРА2, уникати нефротоксичних препаратів, корекція дози медикаментів

4 Консультація нефролога, підготовка до діалізу або трансплантації

5 Діаліз або трансплантація

Дієта: зниження білка до 0,8 г/кг (ШКФ 15-29 мл/хв /1,73 м2 ) – 0,6 г/кг (ШКФ уповільнення прогресування:
відмова від куріння, контроль гіпертензії, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або блокатори
рецепторів ангіотензину 2, контроль глікемії.

Синдромальне лікування: гіпертензії, електролітних розладів, гіперпаратиреозу, анемії, дисліпідемії. Відмова

від нефротоксичних препаратів: аміноглікозиди, ванкоміцин, препарати золота, циклоспорин, нестероїдні
протизапальні препарати.

Замісне лікування: гемодіаліз (традиційний, амбулаторний/домашній), перитонеальний діаліз, трансплантація

нирки.
Гемодіаліз:
– метод детоксикації, заснований на принципі дифузного
та фільтраційного переносу через напівпроникну
мембрану низькомолекулярних токсичних субстанцій,
електролітів та внутрішньо-судинної рідини з
циркулюючої екстракорпоральної крові в діалізуючий розчин.
Гемодіаліз проводять за допомогою апарату штучної нирки.

Апарат складається з таких компонентів: прилад для подачі крові,

прилад для приготування та подачі діалізуючого розчину, монітор,
діалізатор. Найважливішу функцію виконує діалізатор. Він містить
напівпроникну мембрану на основі целюлози або штучних полімерів.
Перед проведенням процедури апарат штучної нирки промивають,
стерилізують, приєднують каністру з концентратом солей, діалізатор
приєднують до пацієнта, в систему вводять гепарин для запобігання
згортання крові.
До хворого апарат може приєднуватись вено-венозним або
артеріовенозним шляхом.
При необхідності багаторазового використання пацієнту
імплантують зовнішній артеріовенозний шунт. За допомогою
монітору здійснюють контроль та регуляцію хімічного складу, рН,
тиску крові в апараті тощо.
Тривалість одного сеансу гемодіалізу залежить від методики, і в
середньому становить 4 — 6 годин.
Алгоритм показань до початку лікування ГД при ХХН IV-V ст.

ХХН IV ст. ХХН IV ст. ХХН V ст. ХХН V ст.

+ цукровий + вік 65 років і + будь-який при ШКФ 8
діабет старший один фактор з мл/хв або
+ супутні хронічні таблиці 1. менше
захворювання серця
та легенів

Негайний початок лікування ГД

Фактори, що прискорюють початок лікування ГД
Набряки, що не піддаються корекції діуретиками
Набряк легенів
Гіперкаліемія
Метаболічний ацидоз, який не корегується прийомом гідрокарбонату натрію
Гіперфосфатемія
Гіпер- або гіпокальциемія
Анемія
Неврологічні порушення (нейропатія, енцефалопатія)
Плеврит або перикардит
Порушення функції шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, діарея,
гастродуоденіт)
Втрата ваги або інші ознаки порушення харчування
Гіпертензія, яка вимагає застосування 4-х і більше гіпотензивних препаратів
Прогноз.
Безумовно, трансплантація нирки при
термінальній ХНН має суттєві переваги над лікуванням
гемодіалізом, оскільки дозволяє стабілізувати гемостаз
організму. Головними протипоказаннями до
трансплантації нирки є атеросклероз, первинна
гіперкальціємія, виражені порушення уродинаміки.
Виживаність хворих протягом 1–2 років становить 90–
95% після пересадки нирок від родичів і 70–80% — трупна
трансплантація
Первинна профілактика ХНН передбачає запобігання
виникненню захворювань нирок та інших хвороб, що можуть
спричиняти ХНН.
Вторинна профілактика ХНН полягає в диспансерному
спостереженні за хворими, дотриманні ними режиму, дієти,
проведенні фітотерапевтичного та медикаментозного
лікування. Профілактичним напрямком для певного
контингенту нефрологічних хворих є також вирішення питань
про вагітність та пологи, раціональне працевлаштування,
проживання у відповідних кліматичних умовах.
Будьте здорові!