МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О. О. БОГОМОЛЬЦЯ
МЕДИЧНИЙ ФАКУЛЬТЕТ №4

РЕФЕРАТ
на тему:

« Інструментальна діагностика захворювань серцево–судинної

системи в підготовці пацієнта до оперативного лікування,
черезстравохідна ЕхоКГ»

Викладач:
к.мед.н., Кардіохірург, завідувач відділом
хірургічного лікування патології аорт
Кравченко Віталій Іванович

Підготувала:
Студентка 5 курсу
4 медичного факультету
Групи 8403
Мірчук Анастасія

Київ 2023
Важливу роль для захворювань серцево-судинної системи в підготовці пацієнта
до оперативного лікування відіграє інструментальна діагностика. Періодична
електрокардіографія (ЕКГ) та пульсоксиметрія є невід’ємними методами
контролю клінічного стану. Рентгенографія грудної клітки дає можливість
оцінити зміни розмірів і конфігурації серця та рівня легеневого кровотоку.
Пацієнти з порушеннями ритму потребують холтерівського моніторування і
електрофізіологічних тестів. Серцево-легеневі навантажувальні тести набули
особливого значення в оцінці стану дорослих з ВВС. Діагностична візуалізація
представляє основну інформацію для лікарів клініцистів про анатомічні та
гемодинамічні патологічні зміни у дорослих з ВВС, має важливе значення для
прийняття клінічних рішень. Діагностична (візуальна) об’єктивна інформація у
пацієнтів з ВВС може бути отримана з використанням ехокардіографії,
магнітно-резонансної томографії (МРТ), комп'ютерної томографії (КТ),
перфузійної сцинтіграфії міокарда (ПСМ), діагностичної катетеризації або
комбінацією цих діагностичних процедур. ЕХО-КГ залишається основним
методом обстеження. Метод постійно вдосконалюється, розширюються
діагностичні можливості завдяки впровадженню тривимірної ЕХО-КГ,
допплерівської тканинної візуалізації та контрастної ехокардіографії.
Черезстравохідна ЕХО-КГ дає високу якість візуалізації і має значні переваги у
дорослих пацієнтів, проте потреба в ній виникає досить рідко.
Черезстравохідну ЕХО-КГ використовують при ендоваскулярному закритті
внутрішньосерцевих септальних дефектів.
Черезстравохідна ехокардіографія — це дослідження серця за допомогою
ендоскопічного зонда із вбудованим УЗ-датчиком через стравохід.
Під час ехо-сигналу датчик надсилає ультразвукові хвилі до серця. Коли вони
відбиваються від його структур, комп’ютер в ехо-апараті перетворює їх у
зображення на екрані. Таким чином, ехокардіографія показує розмір і форму
серця, а також те, наскільки добре працюють серцеві камери і клапани, може
визначити ділянки серцевого м’яза, які погано скорочуються через поганий
кровотік у коронарних артеріях або травму від перенесеного інфаркту міокарда.
Також може виявити можливі тромби всередині серця, скупчення рідини в
перикарді (серцева сумка) і проблеми з аортою (основна артерія, яка несе
багату киснем кров від серця до всього тіла).
Особливістю черезстравохідного дослідження є використання гнучкої трубки
(зонда) з УЗД-датчиком на кінці. Лікар направляє зонд у горло, а потім в
стравохід (прохід, що веде від ротової порожнини до шлунка). Такий підхід
дозволяє отримати більш детальні зображення серця, оскільки стравохід
знаходиться безпосередньо за ним, а ребра на легені не заважають дослідженню
(на відміну від звичайної трансторакальної Ехо-КГ). Тому у випадках коли
зображення, отримані при трансторакальній ехокардіографії не дають лікарям
достатньої інформації, вони можуть порекомендувати черезстравохідну, для
отримання більш детальної інформації.
Стравохід безпосередньо прилягає до лівого передсердя, розміщеного спереду
від нього, а низхідна аорта — ззаду. В результаті відстань від апертури
черезстравохідного датчика до структур серця становить кілька сантиметрів і
навіть менше, в той час як у ТТ-датчика може досягати багатьох сантиметрів.
Це один із визначальних факторів одержання високоякісного зображення. За
даними спеціальної групи ACC/AHA більше ніж у половині випадків
черезстравохідна ехоКГ дає нову чи додаткову інформацію про структуру й
функцію серця, уточнює прогноз і тактику лікування. Також надає негайні
результати в масштабі реального часу щодо ефективності реконструктивних
операцій, протезуванні клапанів відразу після припинення штучного
кровообігу. Зображення, отримане через стравохід, дозволяє перебороти
обмеження, типові для стандартної ТТ-ехоКГ, пов’язані з екстракардіальними
факторами: 1) респіраторні артефакти — ХОХЛ (в тому числі емфізема),
гіпервентиляція; 2) ожиріння, наявність вираженого шару підшкірно-жирової
клітковини; 3) виражений реберний каркас грудної клітки; 4) розвинені молочні
залози; а також з кардіальними факторами: 1) акустична тінь протеза серцевого
клапана; 2) кальциноз клапана; 3) малі розміри об’ємних утворень. Метод
забезпечує практично абсолютне, рівномірне акустичне вікно хорошої якості.
Використання високочастотних датчиків (5–7 МГц) дозволяє на порядок
поліпшити просторову розрізнювальну здатність в аксіальному та латеральному
напрямках. Це ще один визначальний фактор одержання високоякісного
зображення, недоступного при проведенні стандартної ехоКГ. За допомогою
цього методу можуть бути досліджені структури, недоступні при стандартній
ехоКГ: верхня порожниста вена, вушка передсердь, легеневі вени,
проксимальні частини коронарних артерій, синуси Вальсальви, грудна аорта.
Відкрито нові можливості в дослідженні правого серця. Виявлено унікальні
можливості черезстравохідної ехоКГ у пацієнтів, які перебувають у
критичному стані, при внутрішньоопераційному моніторингу функції
шлуночка, якщо потрібна діагностика гіповолемії, систолічної дисфункції
шлуночка, транзиторної ішемії, ІМ. Метод високоефективний для
диференційної діагностики об’ємних і умовно прийнятих за об’ємні утворень
серця: пухлин, тромбів, провісників системної тромбоемболії: спонтанного
ехоКГ-контрастування порожнини, ниток фібрину; вегетацій малих розмірів,
ниток шва протеза клапана, несправжніх хорд шлуночка, міксоматозної
дегенерації мітрального клапана. Метод черезстравохідної ехоКГ порівнювали
з іншими методами, в тому числі з тими, що розглядаються як стандартні,
включаючи стандартну двовимірну ехоКГ. Протокол дослідження визначається
конкретною клінічною ситуацією, черезгрудинна ехоКГ завжди передує
черезстравохідному ехоКГ-дослідженню.
Показаннями до проведення черезстравохідної ехоКГ є:
1. Субоптимальна стандартна ТТ-ехоКГ.
2. Виявлення коронарної артерії, що обумовила інфаркт.
3. Оцінка ефективності реконструктивних операцій, протезування клапанів,
трансплантованого серця, спроможність аорто-коронарних мамарно-
коронарних шунтів відразу після виходу зі штучного кровообігу. Оцінка
стентування коронарної артерії.
4. Внутрішньоопераційний моніторинг загальної та локальної функції
шлуночка; діагностика ішемії, ІМ; диференціація стану гіповолемія/систолічна
дисфункція шлуночка.
5. Точна діагностика значимості стенотичних і регургітуючих потоків при вадах
серця.
6. Патологічні стани аорти, включаючи розшаровувальну аневризму,
коарктацію аорти.
7. Необхідність проведення диференційного діагнозу об’ємних та умовно
прийнятих за об’ємні утворень серця: 7.1. Пухлина. 7.2. Тромб. 7.3. Вегетація
(інфекційний ендокардит). 7.4. Абсцес кільця клапана. 7.5. Аневризматичне
розширення коронарної артерії. 7.6. Аневризма перегородки передсердь, її
ліпоматоз. 7.7. Міксоматозна дегенерація парусів мітрального клапана. 7.8.
Псевдохорда шлуночка. 7.9. Сітка Хіарі. 7.10. Нитки шва протеза клапана. 7.11.
Спонтанне ехоКГ-контрастування порожнини передсердя (провісник
тромбоемболії). 7.12. Нитки фібрину (провісник тромбоемболії). 7.13.
Мікропухирці.
8. Оцінка інфекційних ускладнень, пов’язаних із встановленими катетерами та
електродами, включаючи електрод пейсмекера.
9. Діагностика септальних дефектів, включаючи малі комунікації.
10. Наявність рецидивних ПШ-ритмів (підозра на аритмогенну дисплазію ПШ
серця).
11. Прогнозоване джерело системної тромбоемболії в передсердях або вушку
передсердя, нижній порожнистій вені.
12. Виявлення парадоксальної повітряної емболії у пацієнтів при
нейрохірургічних процедурах, лапароскопії, цервікальній ламінектомії.
13. ТЕЛА.
14. Контроль ефективності перикардіоцентезу, ендоміокардіальної біопсії.
15. Відбір донорів для трансплантації серця.
Протипоказаннями до проведення процедури
Абсолютні:
 Стриктура стравоходу
 Пухлина стравоходу
 Перфорація стравоходу, розрив
 Активна кровотеча з верхніх відділів шлунково-
кишкового тракту
 Трахеостравохідна фістула
Відносні:
  Опромінення шиї та/або органів середостіння в
анамнезі
 Постезофагеальна хірургія
 Дивертикул стравоходу
 Нещодавня кровотеча з верхніх відділів шлунково-
кишкового тракту
 Стравохід Барретта
 Дисфагія в анамнезі
 Обмеження рухливості шиї (тяжкий шийний артрит,
захворювання атлантоосьового суглоба)
 Симптоматична грижа діафрагми
 Варикозне розширення вен стравоходу
 Коагулопатія, тромбоцитопенія
 Активний езофагіт
Методика проведення:
Пацієнт лежить на лівому боці та підключений до монітора електрокардіограми
(ЕКГ), який реєструє електричну активність серця та контролює роботу серця
під час процедури.
Внутрішньовенно вводяться препарати, що викликають седацію (заспокійливі),
знеболюючі а також інші необхідні медикаменти.
Задню частину горла збризкують спреєм для місцевої анестезії. Завдяки цьому
горло німіє, що робить проходження зонда більш комфортним.
Між зубами буде поміщено загубник для уникнення пошкодження зубів і
ультразвукового датчика.
Датчик апарату Ехо-КГ обробляють спеціальним гелем і вводять в стравохід,
пацієнт у цей час дихає через ніс і здійснює ковтальні рухи за необхідності.
Процедура триває близько 15 хвилин і добре переноситься. За цей час
відбувається ультразвукове дослідження серця і запис зображення.

Методика черезстравохідної ехоКГ становить собою план дослідження,

розділений на три етапи. Базальне, чотирикамерне і трансгастральне
сканування можливе на різних пунктах локалізації кінця ендоскопа щодо
відстані від передніх зубів пацієнта. Потім переходять від загального плану
дослідження до окремого, з одержанням стандартних результуючих площин
сканування. Скануванням по базальній короткій осі одержують, принаймні,
чотири стандартні види: з 1 по 4. У чотирикамерному перерізі — три види: з 5
по 7, що приблизно відповідає стандартним ТТ-двовимірним ехоКГ-видам по
довгій осі. При переміщенні кінця ендоскопа у фундальну частину шлунка
(трансгастральне сканування по короткій осі) одержують переріз шлуночків на
рівні середніх відділів сосочкових м’язів ЛШ, де проводиться аналіз локальної
функції сегментів стінок шлуночка, моніторинг його загальної функції. Рівень
посилення сигналу первинно встановлюють до одержання артефактів — тобто
високо з метою визначення справжніх контурів ендокарда. Нахиляючи кінець
ендоскопа вгору чи дещо його витягаючи, одержують послідовне сканування
структур по базальній короткій осі. В результаті кінець ендоскопа розміщується
відразу позаду лівого передсердя.
Черезстравохідна ехокардіографія має низький ризик серйозних ускладнень.
Ускладнення процедури черезстравохідної ехоКГ :
Тяжкі:
1. Перфорація стравоходу. 2. Минущий параліч голосових зв’язок. 3. Травма
ротової порожнини. 4. Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу чи
внаслідок фрагментації пухлини, розміщеної внутрішньостравохідно. 5.
Фібриляція шлуночків, інші шлуночкові ритми. 6. Ларингоспазм. 7.
Бронхоспазм. 8. Тонічні, клонічні судоми. 9. Ішемія міокарда.
Легкі:
1. Транзиторна гіпо- та гіпертензія. 2. Блювання. 3. Суправентрикулярні
порушення ритму. 4. Стенокардія. 5. Гіпоксемія.
Черезстравохідна ехоКГ может забезпечити лікаря новою інформацією на
доповнення до одержаної при проведенні ТТ-ехоКГ.