Структура

страхового
поліса в ПМСД
Підготувала студентка групи 8130
Тугай Анастасія Валеріївна
 Вступ

«Кожен має право на охорону здоров’я, медичну допомогу та медичне

страхування. Держава створює умови для ефективного і доступного для всіх
громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах
охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно»

КУ, ст. 49
 Медичне
страхування
це форма соціального захисту населення щодо охорони
здоров'я, пов'язана з компенсацією витрат громадян на
медичне обслуговування.
 Схема функціонування медичного
страхування
Страхові внески
Страховий фонд Суб’єкт
Фізична чи
юридична особа

Страхові виплати,
контроль обсягу і якості МП

Медична послуга
ЗОЗ Об’єкт
Заклад охорони Життя і здоров’я
здоров’я конкретної людини

Страховий випадок
 Суть
медичного
страхування
— сплативши одноразовий страховий внесок,
значно менший, ніж вартість усіх медичних
послуг, громадяни мають змогу протягом року
безкоштовно користуватися комплексом
медичних послуг кваліфікованих спеціалістів у
клініках з платним обслуговуванням.
 Форми медичного страхування

Обов’язкове медичне страхування

01 (ОМС)

Добровільне медичне страхування

02 (ДМС)
Принципи добровільного
медичного страхування

Доступність

Добровільність
Принципи обов’язкового
медичного страхування

Загальність

Державність
Некомерційний
характер

Обов’язковість
 Країни, де діє ОМС

Канада

Нідерланди

Німеччина
Страхова медицина
– це форма організації охорони здоров'я, яка
передбачає обов'язкове державне страхування від
хвороб у поєднанні з приватною лікарською
практикою і приватними медичними установами.
Така система організації медицини дозволяє
поставити оплату праці медперсоналу і доходи
лікувальних установ в безпосередню залежність від
якості лікування і діагностики.
 Мета страхової медицини –
гарантувати громадянам право на
отримання медичної допомоги за
рахунок накопичених коштів та
фінансування профілактичних
заходів, незалежно від соціального
статусу і місця проживання
застрахованого
Основні небезпеки в сучасній системі
медичного обслуговування
Населенню
Медичні заклади
декларується
утримуються за
надання всього
рахунок бюджету
спектру медичної
(державного і
допомоги
місцевих)
безоплатно
Населення Кошти бюджетів
покриває нестачу не покривають
коштів з власної вартості
кишені шляхом медичної
неформальних допомоги, яка
платежів надається
Катастрофічно Половина коштів
знижується якість сектору ОЗ
і доступність знаходяться в
медичної тіні та формують
допомоги для ЗАМІЩЕННЯ
викривлені
соціально БЕЗОПЛАТН
економічні
уразливих верств ОЇ МЕДИЧНОЇ
стимули
ДОПОМОГИ –
ПЛАТНОЮ
(суспільні
кошти
перестають
виконувати
соціальну
Для пацієнтів медичне страхування забезпечує
рівномірний розподіл бюджету, навіть у випадку
настання хвороби, гарантується доступ до послуг для
уразливих груп населення.

Для ЗОЗ забезпечується краще фінансування, що

допомагає закладам краще функціонувати в умовах
високотехнологічної медицини, виплачувати працівникам
достойну заробітню платню.

Держава ефективніше розпоряджається коштами,

забезпечує кращий доступ населення до медичних послуг.
 ЩО ТАКЕ ПРОГРАМА МЕДИЧНИХ
ГАРАНТІЙ?
Програма державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення або
Програма медичних гарантій (ПМГ) - це перелік та обсяг медичних послуг та
лікарських засобів, які гарантуються населенню та оплачуються з Державного
бюджету на основі однакових для закладів тарифів.
За Програмою медичних гарантій послуги
первинної медичної допомоги:

Умови надання послуги: амбулаторно та/або за місцем проживання

(перебування) пацієнта/пацієнтки (за рішенням лікаря ПМД),
та/або з використанням засобів телекомунікації.

Підстави надання послуги:

- декларація про вибір лікаря, який надає первинну медичну
допомогу;
- самозвернення щодо діагностики та лікування гострої
респіраторної хвороби COVID-19, спричиненої коронавірусом
SARS-CoV-2 (незалежно від наявності декларації про вибір
лікаря);
- самозвернення при невідкладному стані (незалежно від
наявності декларації про вибір лікаря).
Сімейний лікар має право.
1.Укладати договори на надання медичних послуг у рамках програм
обов'язкового і добровільного медичного страхування з місцевими
органами державної влади, страховими компаніями в установленому
порядку, а також з окремими фізичними особами.

2. Одержувати плату за медичні послуги, не передбачені умовами

контракту, на основі додаткової угоди.

З. Купувати, володіти, користуватися і розпоряджатися на правах

власності або повного господарського утримання майна лікарської
амбулаторії на основі умов угоди (контракту з власником майна).

4. Проводити у встановленому порядку експертизу якості надання

медичної допомоги пацієнту іншими спеціалістами.

5. Бути членом різних громадських і професійних організацій.

 Сімейний лікар зобов'язаний :
1. Мати сертифікат спеціаліста за фахом «Загальна практика -
сімейна медицина», вчасно проходити атестацію.

2. У разі ведення приватної медичної практики одержати ліцензію

на неї.

З. Надавати застрахованому медичну допомогу відповідно до

стандартів, зазначених у програмі страхування.

4. Подавати страховику звіти про обсяги надання медичної

допомоги застрахованим.

5. Контролювати роботу підпорядкованого йому середнього і

молодшого медичного персоналу.