ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства охорони здоров’я України

14 лютого 2012 року № 110

Найменування міністерства, іншого органу виконавчої

влади, підприємства, установи, організації, до сфери МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ
управління якого належить заклад охорони здоров’я Форма первинної облікової документації
№ 027/о
Найменування та місцезнаходження (повна поштова
адреса) закладу охорони здоров’я, де заповнюється ЗАТВЕРДЖЕНО
форма
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ №

ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого

У Гастроцентр Олимед (ул. Метрологическая 17/1, г. Киев, 03143) для проведения ЭндоУЗИ
желудка с биопсией, решения вопроса о целесообразности малоинвазивного удаления
полипов желудка, проведения колоноскопии с биопсией
1. Прізвище, ім’я, по батькові Решетняк Юрий Борисович
хворого

2. Дата народження 0 7 0 6 6 1
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого: ___________________, район_Харьковский____________________,
місто(село)__Харьков_______________, вулиця Мироносицкая, будинок 74_____, кв.__44_____
4. Місце роботи (посада)

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

захворювання
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар
(число, місяць, рік)
б) у стаціонарі: надходження
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити)
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):

Предварительный диагноз: Хронический атрофический (03.07.2020) эрозивный

гастродуоденит, неассоциированный с Helicobacter pylori, полипоз тела желудка. Состояние после
аппендэктомии, удаления полипа слепой кишки (лапароскопическое вмешательство, сентябрь
2019).

Сопутствующие заболевания: Полигландулярный аутоиммунный синдром (?): АИТ,

субклиническиий гипотиреоз, генерализованное витилиго, гипопаратиреоз (?).

Исключить системный амилоидоз, множественную миелому (гиперкальциемия,

гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, гиперпротеинемия).
 2

Продовження форми № 027/о

7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при
направленні, при виписці 2

An. morbi. Считает себя больным с 2019 г., когда в феврале на фоне приема диетической добавки (коллаген)
развились явления острого гепатита с выраженным холестазом, обследовался и лечился в 22-й инфекционной
больнице, где заподозрен АИГ на основании повышения гамма-глобулинов, LC-1 при отрицательных маркерах
вирусных гепатитов, ПБЦ, ПСХ. Проводилась терапия УДХК, гептралом, на фоне чего состояние стабилизировалось,
цитостатики и гормоны не назначались. На протяжении последующих 2-х лет уровень гамма-глобулинов, LC-1 не
исследовался, печеночные пробы – в пределах нормы с эпизодическим незначительным повышением ЩФ/ ГГТП. В
настоящее время медикаменты не принимает.

2019 г. – обследован в Израиле, где диагностирован полипоз желудка, полип слепой кишки (данные со слов
пациента). Назначен ИПП, проведена лапароскопическая полипэктомия из слепой кишки с удалением аппендикса,
части слепой кишки (данные со слов пациента, мед. документация, результаты биопсии не предоставлены). Полипы
в желудке не удалены. В дальнейшем не обследовался, колоноскопию не повторял.

Июль 2020 г. – клиника Ришон, в ходе верхней эндоскопии подтвержден полипоз тела желудка, одни из
полипов с признаками воспаления и изъязвления, взята биопсия (результаты на руках у пациента, на момент осмотра
не предоставлены), колоноскопия – без изменений.

Результаты анализов от 24.06.2021 - 09.07.2021.

Анализ крови. Лейкоциты-6,71 m/mm3, лимфоциты-32,0%, моноциты-8%, палочкоядерные 2%, сегметоядерные 54%, эозиофилы 3%,
эритроциты-4,66 М/mm3, Hct-0.42, Hb-143 г/л, тромбоциты-209 m/mm 3, СОЭ-50 мм.ч., глюкоза 5,99 ммоль/л, АсАТ-22,23 ЕД/л, АлАТ-
24,61 Ед/л, ГГТП 57,89 ЕД/л (меньше 55), ЩФ 75,55 ЕД/л, билирубин общий-12,3 мкмоль/л, прямой-4,0 мкмоль/л., общий белок-
87,33 (до 85) г/л, альбумины-30,3,4 % (56-66%), глобулины α1-5,76 %, глобулины α2-6,42%, глобулины β-14,40 % , глобулины γ-43,08
% (норма 13-19%),А/Г-0,44, СРБ – меньше 1. Кальций общий – 2,63 (2,20-2,55) ммоль/л, калий 4,2 ммоль/л, натрий 143 ммоль/л, хлор
– 109 (98-107) ммоль/л, кальций ионизированный 1,15 ммоль/ (1,16-1,32).
Гормоны щитовидной железы. АТ к ТПО 101 (менее 34 МЕ/мл), ТТТ 4,70 мЕд/мл, Т4 св 0,983 нг/дл, Т3 св 3,38 пг/мл.
Печеночный профиль: AMA-M2. M2-3e, LKM-1, LC-1, SLA-LP, ANA – не выявлены.
Маркеры вирусных гепатитов: HBcorAg IgG, HBcor IgM, суммарные антитела к HCV – отрицательны.
Онкомаркеры: СА 242 – 17,0 (менее 20), СА 19-9 – 30,58 ЕД\мл, ПСА общ 2,61 нг/мл, РЭА 2,75 нг/мл, СА 72-4 1,61 Ед/мл, ПСА св 0,422
нг/мл.

Кал. Кальпротектин в кале 280,4 мкг/г (до 160).

Моча на белок Бенс-Джонса – свободные цепи каппа, лямбда не выявлены.

УЗИ ОБП - гепатомегалия (+1,8 см за счет левой доли), эхо-признаки стеатогепатита, без признаков холестаза,
портальной гипертензии. ЖП - без патологии, ПЖ нельзя исключить наличие экзокринной дисфункции, умеренно
уплотнена, диффузное повышение эхогенности без изменения размеров и структуры. Селезенка - без патологии. Эхо-
признаки МКБ, гиперплазия предстательной железы 1 степени.

ЭхоКГ: Эхо-признаки синдрома дисплазии СТК, пролапс передней створки МК с минимальным гемодинамическими
незначима. Начальные проявления атеросклеротических поражений сонных артерий, гемодинамически не
значимые, кровоток симметричен с обеих сторон. УЗИ щитовидной железы - TIRADS0, нельзя исключить признаки
АИТ
8. Лікувальні і трудові рекомендації

1. Рентген легких в плановом порядке.

2. Проведение эндоУЗИ желудка с биопсией, колоноскопии с биопсией в медицинской клинике Олимед/
Обериг (Киев) для уточнения диагноза и выбора тактики лечения.
3. Паратгормон, 25-ОН-витамин Д, мочевина, креатинин.
4. Консультация эндокринолога, при необходимости – уролога.
5. Предусмотреть возможность консультации гематолога.
 3

6. Контрольный визит с результатами исследований для уточнения диагноза и коррекции проводимой

терапии.
По просьбе пациента консультация, оформление документов проведено на русском языке.

“__13__”____июля__2021__року Лікуючий лікар

(прізвище, підпис)