Тема 3.

Курація хворого з кетоацидотичною та гіпоглікемічною комами, тиреотоксичним

та аддісонічним кризами
Платонова Єлизавета О. 7303
Метою вивчення невідкладних станів в ендокринології студентами 6 курсу є
поглиблене розуміння клінічних проявів, методів діагностики та лікування
кетоацидотичної та гіпоглікемічної коми у хворих на цукровий діабет, тиреотоксичного
кризу, гострої недостатності надниркових залоз.
Студенти повинні знати: клінічні прояви, методи діагностики та лікування
кетоацидотичної та гіпоглікемічної коми у хворих на цукровий діабет, тиреотоксичного
кризу, гострої недостатності надниркових залоз.

Студенти повинні вміти:

 Обґрунтувати застосування діагностичних методів при невідкладних станах в
ендокринології, визначити показання та протипоказання до їх проведення.
 Складати план обстеження хворих з кетоацидотичною комою, тиреотоксичним
кризом та аддісонічним кризом.
 Проводити диференціальний діагноз коматозних станів;
 Призначати лікування невідкладних станів в ендокринологічній практиці;
 Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного
фахівця та принципами фахової субординації.
Основні поняття теми
Декомпенсація цукрового діабету
Діабетична передкома
Діабетична кома
Регідратаційна терапія
Інсулінотерапія діабетичної
передкоми
Інсулінотерапія діабетичної коми
Схема лікування інсуліном за
методою малих доз
Гіпоглікемія
Гіпоглікемічна кома
Тиреотоксичний криз
Аддісонічний криз

Завдання для самостійного опрацювання теми

Завдання 1
Заповніть таблицю обов’язкових лабораторних обстежень хворого
А. діабетична кома
№ Метод обстеження Мета обстеження
1 Визначення глюкози у Виявлення гіперглікемії (натще >7 ммоль/л, після
плазмі венозної крові навантаження або після прийому їжі > 11ммоль/л).
Натще при рівні 6,1-6,9 ммоль/л діагностують
переддіабет, вище 7 ммоль/л-діабет.
2 Визначення глюкози у Виявлення гіперглікемії( рівень глюкози плазми натще
капілярній крові >7,0 ммоль/л або цільної капілярної крові > 6,1
 ммоль/л).
3 Визначення Виявлення підвищеного рівня глікованого гемоглобіну
глікованого (> 6,5 %).
гемоглобіну
4 Визначення Визначення енергоутворюючої функції м’язів.
креатиніну плазми
крові
5 Визначення Виявлення підвищеної активності печінки, ушкодження
активності печінкових гепатоцитів.
трансаміназ
6 Визначення Виявлення гіперліпідемії та гіперхолестеринемії.
ліпідограми
7 Обчислення Виявлення ниркової недостатності.
швидкості
клубочкової
фільтрації

Б. гіпоглікемії
№ Метод обстеження Мета обстеження
1 Аналіз цукру в крові Визначення глікемії нижче 2,8 ммоль/л (при комі -
зазвичай, нижче 2,2 ммоль/л)
2 Загальний аналіз крові Показники повинні бути в межах норми
з лейкоцитарною
формулою
3 Загальний аналіз сечі Показник повинні бути в межах норми.
4 Комплексний Оцінка роботи функції органів і систем організму.
біохімічний аналіз
крові з визначенням
загального білка,
альбуміну,
креатиніну, сечовини,
АсАТ, АлАТ,
білірубіну і його
фракцій, лужна
фосфатаза, амілаза,
лактат.
5 Інсулін, С-пептид, Визначення гормонального статусу. Оцінка стану
глюкагон, АКТГ, підшлункової, наднирників, щитоподібної залози та інш.
кортизол, Т3,Т4,
соматотропний
гормон
6 Глюкозотолератний Для уточнення порушення вуглеводного обміну.
тест
7 Копрограма Для оцінки ефективності травлення

В. тиреотоксичний криз
№ Метод обстеження Мета обстеження
1 Концентрація ТТГ в Виявлення підвищення показника
сироватці крові
2 Концентрація вільних Виявлення підвищення показника
Т3, Т4 в сироватці
крові
3 Рівень глюкози в Можлива незначна гіперглікемія, яка є характерною для
 крові
4 Рівень лейкоцитів
крові і лейкоцитарна
формула
5 Рівень кальцію в крові
6 Рівень лужної
фосфатази
7 Рівень кортизолу
тиреотоксичного кризу
Виявлення лейкоцитозу та зсув формули формули вліво
Очікується результат вище межі норми
Очікується результат вище межі норми
Показник підвищується особливо на початкових стадіях

Г. аддісонічний криз
№ Метод обстеження
1 Кортизол плазми
крові
2 Кортикотропін плазми
крові
3 Сеча :
11-ОКС. 17-ОКС. 17-
КС
4 ЗАК
5 Біохімія розгорнута +
електроліти
6 ЗАС
7 ЕКГ
8 УЗД наднирників
Мета обстеження
Виявлення зниження рівня кортизолу
Визначення підвищення рівня кортикотропіну
Визначення зниження екскреції із сечею за добу 11-ОКС,
17-ОКС, 17-КС
Визначення : вторинної нормоцитарної анемії, лейкопенії,
лімфоцитозу, еозинофілії, збільшення ШОЕ.
Визначення : гіпоглікемії, гіпонатріємії, гіпохлоремії.
гіперкаліємії.
Визначення зменшення виділення калію з сечею,
збільшення екскреції кальцію і натрію з сечею.
Визначаються : дифузні дистрофічні зміни, низький
вольтаж усіх зубців, розширення комплексу ОRS і
подовження інтервалу Р-О. Інколи розвиваються
атріовентрикулярні блокади.
Виявляють зменшення їх розмірів (у випадках тяжкого і
довготривалого перебігу захворювання виявляється
атрофія надниркових залоз),

Завдання 2
Заповніть таблицю.
А. Препарати для лікування діабетичної коми
Препарат Мета призначення
Розчин 0,9 % NaCl Проведення регідратації 
Розчин 5 % глюкози Проведення регідратації + профилактика гіпоглікемії
Інсулін короткої дії Зменшення гіперглікемії
В/в введення KCl Поповнення дефіциту калію
Гідрокарбонат натрію  Компенсація ацидозу

Б. Препарати для лікування гіпоглікемій

Препарат Мета призначення

Глюкоза 40% Гіперглікемічний ефект. Відновлення свідомості на фоні
гіпоглікемії.
Глюкагон Гіперглікемічний ефект за рахунок глікогенолітичної дії.
Манітол Профілактика набряку мозку
 Дексаметазон Профілактика набряку мозку
Адреналін Гіперглікемічний ефект за рахунок стимуляції продукції
Розчини глюкози Інфузійна терапія для відновлення ОЦК.
(розчин ГіК),
розчини
гідроксиетильовани
х крохмалів
(гекодез) та похідні
багатоатомних
спиртів
(реосорбілакт,
ксилат).

Г. Препарати для лікування тиреотоксичного кризу

Препарат Мета призначення
Антитиреоїдні Препарат блокує фермент пероксидазу, який бере участь в
препарати (тіамазол) йодуванні тиреоїдних гормонів щитовидної залози, що
призводить до порушення синтезу тироксину і трийодтироніну
Якщо криз не був викликаний експозицією до йоду, через ≥1
год. після введення тіамазолу необхідно прийняти п/о йод у
формі йодиду калію 800-1000 мг/добу, за 4 прийоми, або
розчин йодиду калію (розчин Люголя) 10-30 крапель 2-4 × на
день, розведеного 5-10% глюкозою, або в/в йогексол
(йодовмісний контрастний засіб) 0,6 г (2 мл) 2 × на день.
Препарати йоду Проявляє специфічний вплив на функцію ЩЗ: блокує фазу
органіфікації (ефект Вольфа — Чайкова) і протеоліз
тиреоглобуліну, тобто надходження в кров ТГ. Препарати йоду
є обов’язковим компонентом терапії ТК, проте їх починають
вводити не раніше ніж через 1–2 години після першого
застосування тиреостатиків (!), щоб не допустити тимчасового
посилення синтезу ТГ.
Б-блокатор Гальмує конверсію Т4 у Т3
(пропранолол)
Гідрокортизон Протишокова дія , незначно гальмує конверсіію Т4 у Т3
Седативні і Застосовується за потребою, підвищує метаболізм Т4 у печінці
протисудомні
(діазепам або
фенобарбітал)
10% глюкоза в/в Компенсація втрати печінкового глікогену
Антибіотики При найменшій підозрі на інфекцію і, навіть, профілактично –
емпірична антибіотикотерапія до отримання результатів посівів
Кисень Слід контролювати функцію дихання і, при необхідності,
застосувати допоміжну вентиляцію.

Д. Препарати для лікування аддісонічного кризу

Препарат Мета призначення
гідрокортизон Замісна терапія
хлорид натрію Для боротьби з дегідрагацієюта колапсу
Ізотонічний розчин Для боротьби з гіпоглікемією
глюкози
Глюконат кальцію Корекція електролітних порушень - гіперкаліємії
 Розчин альбуміну Корекція дефіциту білка
низькомолекулярний Для профілактики двз-синдрому
гепарин

Тестові завдання
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
А В Е С С Е D A A B

1. Хворого Л. 28 років госпіталізовано у лікарню непритомним. Відомо, що він хворіє на цукровий

діабет 8 років, отримує інсулін середньої тривалості дії у дозах 20МО перед сніданком і 14МО
перед вечерею. Останні три дні вводив інсулін у зменшених дозах.
Об’єктивно: шкіра суха. Пульс– 112/хв., ритмічний, малий. АТ – 90/60 мм рт.ст. Язик сухий, малиновий.
Запах ацетону з рота. Частота дихання – 28/хв., дихання шумне. Живіт м’який, бере участь в акті
дихання. Печінка пальпується на 4 см нижче реберної дуги.
Глюкоза крові 39 ммоль/л, реакція сечі на ацетон позитивна.
Який діагноз?
A. !!!!Діабетична кома
B. Діабетична передкома
C. Колаптоїдний стан
D. D.Мозкова кома
E. Гіперосмолярна кома

2. Хворий К, 23 років. Цукровий діабет 6 років, отримує комбінований інсулін 25/75 - 16 МО вранці
та 10МО ввечері, компенсований. П’ять днів тому захворів на ангіну. Стан погіршився.
Посилилась спрага, збільшився діурез (до 5 л на добу), зник апетит, з’явилась нудота.
Об’єктивно: зріст 174 см, маса тіла 69 кг. Шкіра суха. Запах ацетону з рота. Пульс –92/хв.,
ритмічний. АТ – 115/70 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги. Вербальний
контакт із хворим утруднений. Глюкоза крові 19 ммоль/л, реакція сечі на ацетон позитивна.
Який діагноз?
A. A.Діабетична кома
B. !!!!Діабетична передкома
C. Колаптоїдний стан
D. D.Мозкова кома
E. Гіперосмолярна кома

3. Для пероральної регідратації хворих у діабетичній передкомі рекомендовано використовувати:

A. Мінеральні газовані води
B. Мінеральні негазовані води
C. Дистильовану воду
D. Розчин спеціальних сольових композицій
E. !!!!Фізіологічний розчин натрію хлориду

4. Хворий 28 років, хворіє на цукровий діабет 7 років. Отримує інсулін 30-34 МО на добу,
компенсований. Після перенесеної два тижні тому пневмонії стан погіршився. Посилилась
спрага, виникли біль в животі, нудота, блювота, сонливість. Увечері знепритомнів. Об’єктивно:
Непритомний. Шкіра суха, дихання 28/хв., шумне, запах ацетону з рота. Пульс –96/хв.,
ритмічний. АТ – 95/60 мм рт.ст. Печінка пальпується на 2 см з-під реберної дуги. Глюкоза крові
29 ммоль/л, калій плазми крові – 2,8 ммоль/л, натрій – 135 ммоль/л, реакція сечі на ацетон
позитивна. Для корекції електролітного балансу необхідно вводити:
A. 0,9% розчин натрію хлористого
B. 10% розчин натрію хлористого
C. !!!!!10% розчин калію хлористого
D. 0,45% розчин натрію хлористого
E. 4% розчин гідрокарбонату натрію
 5. Хвора оперована з приводу дифузного токсичного зоба. Перед операцією пульс 96/хв., АТ 125/70
мм рт. ст. На другий день після хірургічного втручання стан різко погіршав: хвора збуджена,
свідомість потьмарена, серцебиття, виражена пітливість, блювання. Пульс 166/хв., аритмія,
фібриляція передсердь, АТ 80/40 мм рт. ст. Температура 39 0С. Який найбільш вірогідний
діагноз?
A. Післяопераційний сепсис
B. Гостра дихальна недостатність
C. !!!!Тиреотоксичний криз
D. Гіпопаратиреоз
E. Гостра серцево-судинна недостатність

6. Хворий 26 років скаржиться на значну м'язеву слабкість, запаморочення, біль у животі, нудоту,
блювання, яке не покращує стану хворого. Захворювання почалося поступово, 6 місяців тому.
Посилювалася загальна слабкість, потемніла шкіра. Об’єктивно: шкіра суха, дифузно
пігментована. Тони серця послаблені, ЧСС – 60/хв., АТ – 80/40 мм рт.ст. Живіт дещо болючий в
епігастральній ділянці. Лейк. крові – 8,1×109/л, глюкоза крові – 3,0 ммоль/л. Який найбільш
ймовірний діагноз?
A. Гострий панкреатит.
B. Інфекційно-токсичний шок
C. Гостре харчове отруєння
D. Гострий холецистит
E. !!!!Хронічна надниркова недостатність аддісонічний криз

7. Хвора В., 49 років, страждає на цукровий діабет 9 років. Лікується глімепіридом у добовій дозі 6
мг вранці. Після напруженої фізичної роботи відмічає значну пітливість, біль у серці та за
грудниною здавлюючого характеру, серцебиття .
Назвіть найбільш вірогідну причину виникнення хворобливих нападів у хворої:
A. Надмірна фізична робота
B. Нерегулярне харчування
C. Велика доза цуркознижувального препарату
D. !!!!Гіпоглікемічні стани
E. Зневоднення організму під час роботи

8. Хворий Д, 34 років, страждає на цукровий діабет типу 1, 10 років. Під час святкування випив
300мл міцних напоїв (горілки), потім дуже мало з’їв. Через деякий час почав поводитися
неадекватно та агресивно. Яка допомога буде доцільною для пацієнта?
A. !!!!Погодувати.
B. Дати напитись води.
C. Запропонувати корвалтаб.
D. Вкласти спати.
E. Запропонувати подихати свіжим повітрям.

9. Хворий Д., 36 років, звернувся до лікаря зі скаргами на періодичну слабкість, відчуття голоду,
збільшення маси тіла на 6 кг за останні 2 роки. Вранці на прийомі у лікаря виник напад, який
супроводжувався відчуттям голоду, тремтінням і хворий знепритомнів. При обстеженні: цукор
крові 2,0 ммоль/л. Після введення в/в 40мл 40% розчину глюкози хворий опритомнів.
Який діагноз найбільш імовірний?
A. !!!!Цукровий діабет 1 типу
B. Цукровий діабет 2 типу
C. Глюкагонома
D. Феохромоцитома
E. Інсулінома

10. Хвора Н., 38 років, поступила у клініку в непритомному стані. За словами лікаря швидкої
допомоги, у хворої вдома відзначалося психічне та рухове збудження. Під час транспортування
в лікарню знепритомніла. З анамнезу хвороби: багато років страждає на цукровий діабет 1 типу,
 лікується інсуліном. При фізичному обстеженні: в непритомному стані, шкіра волога, зіниці
широкі, посмикування м’язів обличчя; частота дихальних рухів - 20 в 1 хв; пульс - 90 в 1 хв.,
ритмічний; АТ 150/90мм.рт.ст.. Живіт м’який.
Який найбільш вірогідний діагноз?
A. Кетоацидотична кома
B. !!!Гіпоглікемічна кома
C. Гіперосмолярна кома
D. Молочнокисла кома
E. Декомпенсація цукрового діабету
ПРАКТИЧНІ НАВИЧКИ
Алгоритм диференційної діагностики кетоацидотичної і гіпоглікемічної ком.
Клінічні і лабораторні ознаки Гіперглікемічна Гіпоглікемічна
(кетоацидотична)
Вік Різний Різний
Анамнез Вперше виявлений діабет, Надлишкове введення інсуліну,
порушення режиму харчування, пероральних
режиму інсулінотерапії, цукрознижувальних препаратів,
інфекція, стрес. надмірна фізична робота, голод.
Попередники Слабкість, нудота, спрага, Голод, пітливість, тремтіння.
блювання, сухість у роті,
поліурія.
Розвиток коми Поступовий (2-3 дні), на тлі Швидкий (хвилини)
супутньої патології – 1 день
Особливості Поступова втрата свідомості Збудження, яке переходить у
передкоматозного стану кому
Температура Нормальна, субфебрильна Нормальна
Шкіра Суха, гіперемія, тургор Волога, тургор нормальний
знижений
М’язи, рефлекси Тонус знижений Тонус підвищений
Язик Сухий Вологий
Дихання Куссмауля, запах ацетон Нормальне
АТ знижений норма
Пульс Частий Частий
Ознаки дегідратації Виражені Відсутні а
Діурез Поліурія, потім олігурія Норма
Глікемія Висока Низька
Глюкозурія Висока -
Кетонурія Має місце -
Натріємія Норма/підвищена Норма
Каліємія Знижена Норма
Азотемія Підвищена Норма
Лактат крові Помірна підвищений Норма
рН крові Знижена Норма
Осмолярність крові Підвищена Нормальна

Створити схему діагностики тиреотоксичного кризу.

1. Клінічна ознаки :

- диспептичний (нудота, блювота, діарея);

- дегідратації (сухість слизових оболонок, знижений тургор шкіри);
- гіперпродукції тепла (гаряча гіперемована шкіра, фебрильна температура тіла); - серцево-судинної
недостатності (на фоні вираженої тахікардії, слабого наповнення пульсу виникає колапс, можливий
набряк легень); - вісцеропатії (гепатодистрофія з розвитком жовтяниці, міокардіодистрофія з
виникненням аритмії); - ураження ЦНС (різке психомоторне збудження включно до гострого психозу,
яке змінюється сонливістю, дезорієнтацією, сопором); - неврологічних порушень (бульбарні розлади,
паркінсонізм, судоми).

2. Загальний аналіз крові: - лейкоцитоз лейкоцитарної формули із зсувом вліво.

3. Біохімічний аналіз крові: - підвищення в сироватці концентрацій тиреоїдних гормонів, особливо

вільних, проте вони суттєво не відрізняються від тих, котрі спостерігають при неускладненому
тиреотоксикозі. Більш того, в разі супутніх важких захворювань ці показники можуть бути
нормальними і навіть зниженими («синдром низького T3»); - підвищення рівнів кальцію та лужної
фосфатази; - зростання показників білірубіну та амінотрансфераз; - підвищення рівня кортизолу, що
типово для важких стресових станів. - помірна гіперглікемія.

Створити схему лікування аддісонічного кризу

1. Не чекаючи результатів лабораторних досліджень (при можливості передчасний забір крові та сечі
для визначення рівня корти золу, АКТГ, калію, рутинний гематологічний і біохімічний аналізи),
якомога раніше, починають внутрішньовенне введення 2-3 л фізіологічного розчину (зі швидкістю 500
мл /год; при колаптоїдний стан струменево), можливо в поєднанні з 5% раствором глюкози. За 1-а добу
вводиться мінімум 4 л рідини. Введення калійсодержащіх і гіпотонічних розчинів, а також діуретиків
протипоказане.

2. 100 мг гідрокортизону внутрішньовенно відразу, потім каждие 6 годин протягом 1-х діб. Як
альтернатива (на час доставки в клініку) 4 мг дексаметазону внутрішньовенно (або еквівалентна доза
преднізолона 40 мг), з наступним переходом на терапію гідрокортизоном. Параллельно симптоматична
терапія, найчастіше антибіотикотерапія викликали декомпенсацію захворювання інфекційних процесів.

3. На 2-3 добу при позитивній динаміці доза гідрокортизону уменьшается до 150-200 мг /добу (при
стабільній гемодинамике вводиться внутрім'язово). Призначення мінералокортикоїдів не потрібно до
тих пір, поки суточная доза гідрокортизону не буде досягати менше 100 мг /добу.

При помірно вираженої декомпенсації, а також вперше виявленому захворюванні терапію, як правило,
починають з внутрішньом'язового введення 100-150 мг гідрокортізона на добу (наприклад, вранці 75 мг,
в обідній час 50 мг і ввечері ще 25 мг). Через кілька днів дозу препарату знижують і переходять до
поддержуючої замісної терапії таблетованими кортикостероїдами. Следует відзначити, що виражений
позитивний ефект від терапії кортікостероїдамі має важливе діагностичне значення. За наявності ПН
пацієнти буквально на 1-2 добу відзначають помітне поліпшення самопочуття.