Практичне заняття №6

Тема: Синдром гіпер – і гіпоглікемії в практиці сімейної медицини

СИНДРОМ ГІПЕРГЛІКЕМІЇ
– пов’язаний з недостатньою секрецією інсуліну або порушенням його дії.
Основні причини:
 ЦД І і ІІ типів;
 захворювання підшлункової залози (ХП, пухлини, видалення частини
підшлункової залози;
 інші ендокринні захворювання (тиреотоксикоз, синдром Іценка –
Кушинга, акромегалія, феохромоцитома);
 вживання деяких лікарських препаратів (ГКС, сечогінні) – ятрогенний
діабет;
 генетичні захворювання.
Клініка синдрому гіперглікемії виявляється сухістю у роті, спрагою,
поліурією, що наростають поступово. При прогресуванні процесу з’являються
болі в животі, запах ацетону з рота, шкірні покриви сухі, гіперемійовані, очні
яблука м’які. Надалі виникає сонливість і може розвинутися кома.
Діагностика синдрому гіперглікемії:
рівень глюкози натще:
- за методом Сомоджі – Нельсона рівень глюкози у здорових становить 3,3
– 5,5 ммоль/л;
- за методом Хагедорна – Єнсена - 4,4 – 6,6 ммоль/л (менш точний метод);
визначення рівня глюкози в сечі (глюкозурія) – з’являється при рівні
глюкози крові понад 9 ммоль/л;
експрес – методи діагностики глюкозурії за допомогою тест-смужок,
таблеток (глюкотест та ін.).
Алгоритм з’ясування головних причин синдрому гіперглікемії
1. Наявність в анамнезі відомостей про додаткове вживання ГКС

Є Немає

Стероїдний ЦД, хвороба Іценка – Кушінга, гемохроматоз,

(ятрогенний) діабет акромегалія, ДТЗ

2. Диспластичне ожиріння, АГ, багряно – червоні смуги на шкірі

Є Немає

Хвороба Іценка – Кушінга, ЦД, гемохроматоз,

синдром Кушінга акромегалія, ДТЗ

3. Акромегалоїдні риси обличчя, збільшення кистей і стоп

 Є Немає

Акромегалія ЦД, ДТЗ, гемохроматоз. Додаткові дослідження:

рентгенологічне дослідження кісток черепа,
визначення рівня соматотропіну в крові

4. Гіперпігментація шкіри (землисто – сірого кольору), цироз печінки

Є Немає

Гемохроматоз ЦД, ДТЗ

Додаткове дослідження: визначення
рівня заліза в крові

5. Зоб, тахікардія, схуднення

Є Немає

ДТЗ ЦД

Тест для визначення толерантності до глюкози проводиться на тлі

звичайного рухового і харчового режиму. Після забору крові натще хворий
протягом 5 хв випиває 75 г глюкози (або 100 г цукру), розчинені у 250 мл води.
Через 2 год повторно досліджується глюкоза крові. Під час проби не
дозволяється палити і вживати їжу. Оцінювання результатів тесту:
 глюкоза натще:
- у нормі – менше 5,5 ммоль/л;
- порушення толерантності до глюкози - 5,5 – 6,1 ммоль/л;
- ЦД – понад 6,1 ммоль/л;
 глюкоза через 2 год:
- у нормі – менше ніж 6,7 ммоль/л;
- порушення толерантності до глюкози – 7,8 – 11,1 ммоль/л;
- ЦД – понад 11,1 ммоль/л.
Для визначення рівня глюкози розроблено прилади для експрес-
діагностики глюкози крові протягом 45 с (глюкометр).
СИНДРОМ ГІПОГЛІКЕМІЇ
Пов’язаний із вуглеводним голодуванням тканин ГМ і з’являється при
зниженні рівня глюкози в крові.
Причини:
 може розвинутися у здорових людей під час важких фізичних
навантажень;
  деякі пухлини підшлункової залози, що призводять до гіперсекреції
інсуліну;
 деякі ендокринні захворювання (гіпотиреоз, гіпофункція гіпофіза).
Клініка синдрому виявляється короткочасним періодом збудження
нервової системи, що змінюється пригніченням. Хворий відчуває занепокоєння,
слабкість, тремор, потім можуть виникати судоми і кома. Шкірні покриви бліді,
вологі, очні яблука тверді.
Діагноз установлюється на підставі зниження рівня глюкози в крові нижче
ніж 3,3 ммоль/л.
Цукровий діабет – це гетерогенне захворювання, зумовлене дефіцитом
інсуліну: абсолютним при ІЗЦД (І типу) або відносним при ІНЗЦД (ІІ типу).
На ЦД І типу хворіють 15 % усіх хворих на ЦД. Діабет І типу має
генетичну схильність, пов’язану з певними генами (головний з них перебуває у
6 хромосомі, його мають 40 % родин).
Чинники довкілля, які провокують ІЗЦД:
- коров’яче молоко;
- нітрати у питній воді;
- інфекції, віруси (Коксакі, паратит);
- дефіцит віт Д в дитинстві;
- вживання медикаментів (β – АБ, блокатори Са-каналів, нікотинова
кислота та ін.), алкоголю;
- наявність в анамнезі гемохроматозу, муковісцидозу, тиреоїдиту,
перніціозної анемії та ін.
ІНЗЦД пов’язаний з інсулінорезистентністю, зміною ендогенного
утворення глюкози печінкою та порушенням секреції і вивільнення інсуліну з
підшлункової залози.
Алгоритм «Лікування ІНЗЦД»
1. Дієта

Ефективно Неефективно

2. Глюкозознижувальні лікарські засоби залежно від маси тіла

Надлишкова маса тіла Нормальна маса тіла

3. Бігуаніди 3. Похідні сульфонілсечовини

Ефективно Неефективно Ефективно Неефективно

4. Похідні сульфонілсечовини 4. Бігуаніди

Ефективно Неефективно Ефективно Неефективно

 Інсулін Інсулін

Алгоритм «Лікування ІЗЦД»

Дієта

Ефективно Неефективно

Інсулінотерапія

Ускладнення ЦД

Гострі: Хронічні:

- гіперглікемічна кома;  мікроангіопатії:

- гіпоглікемічна кома; - ретинопатія;
- гіперосмолярна кома - нефропатія;
- нейропатія
 макроангіопатії:
- вінцеві судини;
- судини ГМ;
- судини нижніх кінцівок
Коми при цукровому діабеті
Гіпоглікемічна Гіперглікемічна

Швидко знижується глюкоза крові (<2,2 – Інсулінова недостатність, підвищення

2,8 ммоль/л) рівня глюкози, кетоацидоз

Причини: Причини:

 передозування інсуліна або  недостатня доза інсуліна;

цукрознижувальних препаратів;
 голодування;
 невживання їжі після ін’єкції інсуліна;
 фізичне і психічне навантаження;
 уживання великої кількості спиртних
напоїв
 введення простроченого інсуліна;
 порушення дієти (споживання великої
кількості швидких вуглеводів);
 пізні діагностика ЦД;
 стани, що збільшують потребу в інсуліні
(стреси, вагітність, ІМ, інсульт)

Клініка: Клініка:

 швидкий (іноді раптовий) розвиток;  поступовий розвиток;

 шкіра волога, бліда, часто профузний піт;  шкіра суха, щоки гіперемовані;
 Синдром діабетичної стопи розвивається у 30 – 80 % хворих на ЦД. За
даними від 50 до 70 % загально-го числа ампутацій нижніх кінцівок припадає
на частку хворих з ЦД.
Існує нейропатична і ішемічна форми діабетичної стопи. Для першої
характерне утворення нейропатичної виразки на стопі, що не гоїться місяцями,
для другої – порушення кровообігу в артеріях нижніх кінцівок, що призводить у
подальшому до гангрени.
Первинна профілактика ЦД:
 поліпшення психоемоційного клімату у родині;
 нормалізація праці та відпочинку;
 раціональне харчування;
 раннє виявлення хворих на ЦД під час профоглядів;
 санітарно-просвітня робота.
Вторинна профілактика ЦД спрямована на досягнення тривалого
періоду компенсації і запобігання ускладненням у хворих на ЦД. Велику роль
відіграє навчання пацієнтів методів самоконтролю.
Контрольні питання
1. Основні причини гіперглікемії.
2. Основні причини гіпоглікемії.
3. ІЗЦД та ІНЗЦД: вікові аспекти, причини виникнення.
4. Методи обстеження при цукровому діабеті.
5. Гострі та хронічні ускладнення цукрового діабету.
6. Принципи невідкладної медичної допомоги при комах (гіпер- та
гіпоглікемічній).
7. Принципи профілактики цукрового діабету, диспансеризація таких
хворих.
Практичні навички
1. Проведення обстеження пацієнта при цукровому діабеті.
2. Підготовка пацієнтів та взяття крові та сечі для лабораторних досліджень.
3. Підготовка пацієнтів до ультразвукових досліджень.
4. Виконання ін’єкцій.
5. Надання невідкладної долікарської медичної допомоги при
гіперглікемічній і гіпоглікемічній комі.
 6. Проведення реабілітаційних заходів, диспансеризації на амбулаторному
етапі спостереження.
7. Заповнення, ведення медичної документації.
Тестові завдання
1. Фельдшер ШМД прибув на виклик до хворої, яка знайдена на
автобусній зупинці без свідомості. Об’єктивно: Шкіра бліда, рясно вкрита
потом. Виражений гіпертонус м’язів в/кінцівок. Запах ацетону, алкоголю
відсутній. АТ 100/60 мм рт.ст., Рs 90 уд. за 1 хв., на шкірі живота біля пупка та
на передній поверхні стегон сліди від ін’єкцій. Встановлено попередній діагноз:
гіпоглікемічна кома. Які Ваші прешочергові дії?
A Глюкоза 40% - 40,0 в/в
B Натрія гідрокарбонат 4% - 100,0 в/в
C NaCl 0,9% - 10,0 в/в
D Інсулін 16 од. в/в
E Пірацетам в/в
2. Фельдшер швидкої допомоги викликаний до хворого на цукровий
діабет. На момент огляду свідомість відсутня, клоніко-тонічні судоми, шкіра
бліда, волога, дихання поверхневе. Який стан розвинувся у хворого?
A Гіпоглікемічна кома
B Гіперосмолярна кома
C Гіперлактацидемічна кома
D Кетоацидотична кома
E Церебральна кома
3. Фельдшера ФАПу викликали до пацієнта, який перебуває у
непритомному стані. Хворий 10 років страждає цукровим діабетом.
Об’єктивно: дихання шумне, із запахом ацетону, шкіра суха, холодна на дотик,
пульс 100 за 1 хв. ниткоподібний, живіт здутий, передня черевна стінка
напружена. Для невідкладної допомоги фельдшер застосує:
A інсулін короткої дії
B 5% розчин глюкози
C 10% розчин глюкози
D 40% розчин глюкози
E інсулін пролонгованої дії
4. До жінки 27 років викликали ШМД. Хвора без свідомості. Дихання
шумне, запах ацетону з рота. Шкіра суха. Риси обличчя загострені. В анамнезі
– цукровий діабет. Яке ускладнення розвинулось?
A Гіперглікемічна кома
B Гіпоглікемічна кома
C Діабетична нефропатія
D Діабетична ангіопатія
E Діабетична нейропатія
 5. Хвора 48-ми років хворіє на цукровий діабет. Після введення звичайної
дози інсуліну хвора відчула сильний голод, з’явилося відчуття тремтіння в тілі,
різка слабкість, шкіра вкрилася потом. Через декілька хвилин хвора втратила
свідомість. Об’єктивно шкіра волога, Ps- 80/хв, АТ- 150/90 мм рт.ст.,
виражений гіпертонус м’язів. Тони серця приглушені, в легенях везикулярне
дихання, живіт м’який. Яке ускладнення виникло в хворої?
A Гіпоглікемічна кома
B Гіперглікемічна кома
C Епілептичний напад
D Гіпертонічний криз
E Непритомність
6. В приймальне відділення доставлено хворого 20 р., без свідомості. В
його кишені знайдена картка хворого на цукровий діабет. Шкіра бліда, тургор
знижений. Дихання шумне, глибоке, із рота запах ацетону. ЧСС 105 за 1 хв.,
АТ- 90/60 мм рт.ст. Який з препаратів необхідно приготувати в першу чергу
для надання невідкладної допомоги?
A Інсулін
B Глюкозу
C Адреналін
D Реополіглюкин
E Папаверин
7. Ви фельдшер ФАПу. Вас викликали до пацієнта Н., 32 років, хворіє на
цукровий діабет І типу. Перехворів на ангіну, після чого посилилась спрага,
з’явилась нудота, блювання, біль в животі, сонливість. Вночі втратив
свідомість. Об’єктивно: Р – 125 за хв., АТ – 80/45 мм рт.ст., шкіра суха.
Дихання Куссмауля. Язик сухий. Запах ацетону з рота. Визначте
найімовірніший діагноз:
A Кетоацидотична кома
B Анафілактичний шок
C Гіпоглікемічна кома
D Непритомність
E Гіперосмолярна кома
8. Ви фельдшер швидкої допомоги. Вас викликали до пацієнта А., 36 років,
що страждає на цукровий діабет та отримує інсулін. Об’єктивно: свідомість
відсутня, відмічаються судомні посмикування м’язів, блідість та вологість
шкіри; Р – 98 уд./хв., АТ – 110/70 мм рт.ст. Для надання невідкладної допомоги
першочергово необхідно ввести:
A 40 мл 40% розчину глюкози в/в струминно
B 1 мл 0,1% р-ну норадреналіну в/в
C 1 мл 0,1% р-ну адреналіну в/м
D 500 мл 5% розчину глюкози в/в крапельно
 E 10 ОД простого інсуліну п/ш
9. Хворий 48 років, через декілька хвилин після введення звичайної дози
інсуліну відчув голод, тремтіння рук, а потім втратив свідомість. Шкіра бліда,
волога, судомні посмикування м’язів. Який стан розвинувся у пацієнта?
A Гіпоглікемічна кома
B Кетоацидотична кома
C Печінкова кома
D Уремічна кома
E Гіперосмолярна кома
10. Жінка 25 років, яка страждає цукровим діабетом, протягом 2 днів
скаржиться на слабкість, сонливість, зниження апетиту, поліурію, спрагу. На
даний час хвора без свідомості, шкіра бліда, суха, тургор знижений. Дихання
шумне, глибоке з запахом ацетону у повітрі. Пульс 96 за хв., АТ 90/60 мм рт.ст.
Яке ускладнення виникло у хворої?
A Кетоацидотична кома
B Печінкова кома
C Гіпоглікемічна кома
D Уремічна кома
E Алкогольна кома
Ситуаційні задачі
ЗАДАЧА № 1
Хворий на ЦД звернувся до сімейної медсестри за порадою: що робити,
коли після ін’єкції актрапіду в нього з’явилася слабкість, заливний піт? Що
може спричинити такий стан?
ЗАДАЧА № 2
На прийомі мати дитини, хворої на ЦД І типу легкого перебігу. Чи може
дитина відпочивати на морі? Яких правил їй необхідно дотримуватися?