МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

КАФЕДРА ТРАВМАТОЛОГІЇ, ОРТОПЕДІЇ І ВПХ

Завідувач кафедри: д.м.н., професор Сулима В.С.

Викладач групи: доцент Ковалишин Т.М.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Курація почата: “10”листопада 2021 р.

Курація закінчена: “11”листопада 2021р.
Куратор: студент V курсу 10А -групи
Знайдюк Євгеній Михайлович
Історія хвороби здана: ”17”листопада 2021р

Оцінка за написання________________
Оцінка за захист___________________
Викладач (підпис)__________________

м. ІВАНО-ФРАНКІВСЬК
2021р.
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА (Pars officialis)

1. Прізвище, ім'я та по-батькові хворого Ткаченко Олександр Михайлович

2. Дата народження: 22.07.1947

3. Стать: чоловіча
4. Адреса місця проживання: м.Івано-Франківськ,бульвар Південний 32
5. Сімейний стан: неодружений,
6. Дата поступлення: 10.11.2021р.
7. Діагноз при госпіталізації: Відкритий перелом надколінка справа зі
зміщенням(10.11.21р.).
8. Клінічний діагноз: Відкритий перелом надколінка справа зі зміщенням
(10.11.21р.).
9. Заключний діагноз: Відкритий перелом надколінка справа зі зміщенням
(10.11.21р.).
 II. СКАРГИ ХВОРОГО НА ДЕНЬ КУРАЦІЇ (Querellae
aegroti)

На момент огляду хворий скаржиться на біль в ділянці правого колінного

суглоба

ІІІ. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ, ТРАВМИ (Anamnesis

morbi, seu traumatis)

Травму отримав під час під час падіння з сходинок

IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

Ткаченко Олександр Михайлович, народився в 1947р. в сімї службовця.

Жив та розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. В
розумовому та фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав.
Перенесених у дитинстві гострих інфекційних захворювань не пригадує.
Туберкульоз, венеричні захворювання в себе та в членів сім’ї заперечує.
Хворий не палить, алкоголь не вживає.
Спадковий та алергологічний анамнез не обтяжені.

V. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ХВОРОГО

(Status praesens objectivus)

Загальний стан – середньої тяжкості. Свідомість

збережена.Характеристика поведінки:
 реакція на огляд – позитивна; настрій – урівноважений;
комунікативні ознаки – легко вступає в контакт.
 Психічний розвиток відповідає віку.
 Сон збережений.
 Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві, вологі, чисті. В
 ділянці передньої поверхні грудної клітки наявні садна.
 Підшкірно-жирова клітковина. Хворий нормального відживлення,
підшкірно-жировий шар розвинений нормально, рівномірно
розподілений, пастозність, набряки – відсутні.
 Серцево- судинна система : серцевий горб відсутній, патологічна
пульсація судин не спостерігається. Межі відносної та абсолютної
серцевої тупості відповідають нормі. Аускультативно: ритм серця
правильний. Тони серця звучні. Пульс - 75 уд./хв,
АТ -120/80 мм.рт.ст.

 Травна система: неприємний запах з ротової порожнини відсутній.

Губи і видимі слизові оболонки блідорожевого кольору. Язик
вологий, необкладений. Мигдалики не збільшені. Здуття живота і
розширення підшкірних вен відсутнє. Видима перистальтика шлунка
і кишок не спостерігається. При поверхневій пальпації живота
болісність не визначається.
Перітонеальний симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Глибока топографічна пальпація по Образцову -Стражеско - без
патологічних відхилень.Аускультативно: вислуховуються ритмічні
кишкові шуми. Стілець 1р/день, оформлений.

 Печінка - перкуторні розміри по Курлову: 9см. х 8см. х 7см. При

пальпації край печінки не пальпується, болісність печінки відсутня.
Жовчний міхур не визначається, болістність ділянки жовчного
міхура відсутня. Селезінка не пальпується.

 Сечо-видільна система: Сечопускання вільне, 4 рази на добу.

Добовий діурез -1,5 л. Нирки не пальпуються. Пастернацького
негативний з обох сторін. Болісність по ходу сечівників відсутня.

 Ендокринна система: щитоподібна залоза не збільшена, м’яка при

пальпації, рухома, не болюча.

 Статева система: первинні та вторинні статеві ознаки відповідать

віку та статі.

Нервов- психічна сфера: патологічних рефлексів не виявлено

сухожилкові рефлекси симетричні. Поведінка адекватна,мова вільна,
координація рухів збережена,чутливість не порушена.
Зір знижений, слух і нюх не порушений. Дермографізм білий.
 VI. ОБ’ЄКТИВНЕ ОРТОПЕДИЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ (Status
praesens orthopaedicus)

- об’єктивного обстеження: біль в ділянці коліна,обмеження рухів в

колінному суглобі
Можна поставити попередній діагноз: Відкритий перелом надколінка
справа

VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

(Diagnosis praeliminaris)
На основі скарг пацієнта(,біль в ділянці колінного суглоба) та даних
об’єктивного обстеження можна постановити попередній діагноз:
Відкритий перелом надколінка справа

VIII. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

(Rationes inguirendi)
Загальний аналіз крові .
Гемоглобін 146 г/л
Еритроцити 4,3
КП – 0,9
Лейкоцити – 9,4
Базофіли 1%
Еозинофіли 4%
Паличкоядерні 2%
Сегментоядерні 57%
Лімфоцити 38%
Моноцити 2%
ШОЕ 13 мм/год

Біохімічний аналіз крові

Загальний білок 81,3 г/л
Альбуміни 52%
Глобуліни 48%
АлТ 0,28 ммоль/л
АсТ 0,21 ммоль/л
Білірубін 18,0 мкмоль/л
глюкоза 4,46 ммоль/л

Загальний аналіз сечі.

Колір солом’яно-жовта
Прозорість мутна
Питома вага 1,019
рН 6,6
Білок ¾
Цукор —
Лейкоцити 2–3 в п/з
Епітелій 2-3 в п/з
Еритроцити 0-1 в п/з
X. ОПИС РЕНТГЕНОГРАМ З МАЛЮНКОМ (Descriptio
roentgenogrammatum cum schematem)
На рентгенограмах правого колінного суглобу – перелом наколінника зі зміщенням
 XI. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis clinica)

На основі попереднього діагнозу, додаткових методів обстеження можна

поставити клінічний діагноз: Відкритий перелом надколінка справа
XIII.ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ
Aetiologia et pathogenesis

Зазвичай переломи надколінка трапляються через падіння на зігнутий

колінний суглоб,при ДТП,спортивна травма.
ХIII. ОСНОВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО З
ДАНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ (Methodes curationis)

При відкритому переломі,оперативне втручання мос за

Вебером,антибіотикопрофілактика,перевязки
XIV. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ХВОРОГО
(Schema curationis)

МОС за Вебером
Медикаментозне:
1). Rp: Sol. Novocaini 0,5% - 5ml
D.t.d.№10 in amp/
S. Для анестезії
2). Rp: Sol. Analgini 50% - 1 ml
D.t.d.№ 10 in amp.
S. По 1 мл. до м’язово 4 рази на день.

XV. ЩОДЕННИК (Decursus morbi)

Дата Перебіг захворювання Призначення

12.11.2021р. Хворий скаржиться на: - Купірування болю
t-36,8о біль в ділянці (новокаїн 0,5 % - 5
АТ - 130/80 мм.рт.ст. колінного суглоба і ml).
Ps - 80уд/хв обмеження рухів в -ЛФК
ЧД - 18рух/хв суглобі, помірну -УВЧ
загальну -Дієта
слабість, Перевязки
головокружіння.
Об*эктивно:
Загальний стан
хворого задовільний,
свідомість ясна,
положення в ліжку
пасивне. Тони
серця чисті, ритмічні,
пульс синхронний,
задовільного
наповнення і
напруження, чсс 73
уд/хв, АТ
105/70 мм рт. ст.
Дихання везикулярне,
хрипи не
вислуховуються, чд
17/хв. Стан органів
ШКТ без
особливостей.
Температура тіла t =
36,9 0С. Стілець у
нормі, сечопуск в
нормі.

13.11. 2021р. Загальний стан -ЛФК

t-36,7о хворого задовільний. -УВЧ
АТ - 120/80 мм.рт.ст. Жодних скарг -Диклофенак при
Ps - 76уд/хв стосовно самопочуття сильних болях
ЧД - 16рух/хв пацієнта немає. Перевязки

XVІ. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ (Diagnosis definita)

На основі попереднього діагнозу, додаткових методів обстеження можна
поставити діагнозВідкритий перелом зі зміщенням надколінка справа.

XVII. ПРОГНОЗ (Prognosis)

Prognosis quo ad vitam - сприятливий;

Prognosis quo ad valetudinem - сприятливий;
Prognosis quo ad laborem - сприятливий;
Prognosis quo ad functionem - сприятливий.

XVIII. ЕПІКРИЗ (Epicrisis)

Ткаченко Олександр Михайлович дата народження: 22.07.1947
. Адреса місця проживання:м.Івано-Франківськ бульвар Південний.
Постіпив зі скаргами на: біль в ділянці колінного суглоба та обмеження
рухів.
На основі попереднього діагнозу, додаткових методів обстеження було
поставлено діагноз: відкритий перелом правого надколінка.

XXI. ЛІТЕРАТУРА (Series literaturae)

1.Травматологія та ортопедія : підручник для студ. вищих

мед. навч. закладів / за ред.: Голки Г. Г., Бур’янова О.
А.Климовицького В. Г. — Вінниця : Нова Книга, 2013.
2.Олекса А.П. «Травматологія», Л., 1996 р.
3.Анкин Л.Н., Анкин Н.Л. «Практическая травматология», М, 2001.