НМУ імені О.О.

Богомольця
кафедра післядипломної освіти
Завідувач кафедри д.мед.н., проф. Ю.В.Марушко

Викладач групи д.мед.н., проф. А.О. Писарєв

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворий: Котик Василь Йосипович , 4 роки

Клінічний діагноз: Гостра лівобічна дольова пневмонія. Гостра

дихальна недостатність першого ступеня.
Куратор студент 6 курсу 8227 групи
2 медичного факультету
Лисенко Олег Сергійович
Початок курації (дата) 03.04.2024
Кінець курації (дата) 18.04.2024
 I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
П. І.П/б хворого: Котик Василь Йосипович
Вік: 4 роки, дата народження :26.03.2020
Домашня адреса: м.Дубровиця , вулиця Кірова буд.5 кв.2
Назва дитячого колективу, який відвідує дитина : Дубровицький
дошкільний навчальний заклад №5 "Світлячок"
Початок курації (дата) 03.04.2024
Кінець курації (дата) 18.04.2024
Закінчення хвороби: одужання, покращання, без змін, погіршення, помер.
Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив): Доставлений
бригадою швидкої допомоги
Діагноз при направленні: ОРВІ
Діагноз при госпіталізації : Гостра лівобічна дольова пневмонія. Гостра
дихальна недостатність першого ступеня.

II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ

Зі слів мами хлопчик хворий з 18.03.24, коли вперше піднялася
температура до 38,50С, супроводжувалася блювотою, рідким стільцем. Початок
захворювання ні з чим не пов'язує. Викликали лікаря додому, брали
Ентерофурил, кагоцел, флемоксин (без ефекту). 01.04.24 почали прийом
нурофена, Німуліду, обтирання, температура тіла знизилася до 37,00С.
02.04.24 кашель змінився на вологий, температура тіла піднялася до 38,40С,
після чого викликали швидку допомогу. 03.04.24 звернулися в поліклінніку до
педіаторів, звідки були спрямовані на рентгенограму - були виявлені ознаки
пневмонії, піднялася температура до 39,4. 04.04.24 після огляду в
приймальному покої були госпіталізовані.
Скарги:
(Зі слів мами):
1. Скарги при надходженні в клініку: Слабкість протягом всього дня.
підвищеннятемператури тіла до 39'40C. Нав'язливий кашель без відходження
мокроти, напади кашлю при невеликому фізичному навантаженні. Утруднення
дихання, переважно на видиху. слабкість, швидка стомлюваність і зниження
апетиту. Зниження маси тіла на 1.5 кг.
2. Скарги на момент курації: Періодичний кашель без відходження мокроти,
посилюється при фізичному навантаженні. Виділення з носа в невеликій
кількості. Зниження апетиту. Слабкість.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився від першої вагітності, перших пологів, на тлі загрози
переривання вагітності. Пологи в строк, 41 тижнів, за допомогою кесаревого
розтину. Хлопчик народився з масою 4300 г, довжиною тіла - 56 см, закричав
відразу.За шкалою Апгар -8 балів.Прикладений до грудей.
Перебувала на грудному вигодовуванні до року. Введення прикорму з 6
місяців (овочеве пюре).Переклад на загальний стіл проведений в 1 рік. В даний
момент апетит задовільний. Стілець регулярний, оформлений.
Маса тіла при народженні 4300г . Маса тіла до першого року життя
склала 9 800 г. Зараз маса становить 14 300 г (до хвороби 17 кг). До
першого року життя прорізалося вісім зубів. Всі молочні зуби з'явилися в 1 рік
10 місяців. З 3 місяців тримає голову, посміхається, лепече, фіксує погляд.
Перевертався зі спини на живіт, хватає іграшки з 4 місяців, сидить з 6 місяців,
ходить з 1 року 1 місяця.
Висновок: розвиток дитини відповідає віковим нормам, ознаки відставання
в фізичному і нейропсихічному розвитку не відзначаються. Відзначається
невеликий дефіцит маси тіла (т. к. віку 4 роки відповідає маса від 12.8 кг до
14.6 кг), пов'язаний з хворобою. Догляд за дитиною: (прогулянки, купання,
режим, харчування,) проводяться з необхідною періодикою , доглядає мама.
Перенесені захворювання:
У 2019 році переніс ГРВІ, лікування успішно, ускладнень не було.
алергічні реакції на харчові продукти, лікарські препарати та інші засоби
заперечуються.
Профілактичні щеплення:
Профілактичні щеплення проводилися в термін, відповідно до календаря
щеплень.Алергічних реакцій і ускладнень не спостерігалося.
Родинний анамнез:
Вік батьків: мамі- 32 роки, батькові - 37 років, молодшому брату 2 роки.
Наявність у себе хронічних інфекційних захворювань, професійних шкідливих
батьки заперечують. Бабуся по маминій лінії страждає ІХС. Акушерсько-
гінекологічний анамнез матері не обтяжений, хлопчик народився від першої
вагітності.
Соціальний анамнез:
Матеріально-побутові умови сім'ї задовільні.Мама працює дизайнером
інтерєрів , тато- архітектор . В обох вища освіта . Загальний заробіток сім'ї
достатній. Число членів сім'ї - 4 (є молодша дитина).
Доглядає за дитиною переважно мама. Дитячий сад дитина відвідує.
Режим дня дотримується, сформований з правильним розподілом часу для сну,
харчування і прогулянок.
Епідеміологічний анамнез.
Контакти з інфекційними хворими за останні 3 тижні, включаючи грип,
гостріреспіраторні захворювання мама заперечує. Хворі в оточенні дитини -
молодша дитина (ГРЗ).
Трансфузійний анамнез:
Переливання крові та її компонентів заперечується.
ІV. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Дата: 13.03.17
День хвороби : 9-й
Т - 36,8
Пульс 124 в хв.
ЧД - 28
АТ – 100\75
Загальний стан середньої тяжкості: невелика задишка, нормальна температура,
слабкість, знижений апетит. Положення хворого активне. За шкалою
Кусельмана 9 балів.
Нервова система. Хода звичайна, без особливостей.Стійкий в позі
Ромберга. Дермографізм білий , зявляється через 10 секунд , зникає через 2хв. \
Свідомість ясна, реакція на оточуючих адекватна, поведінка спокійна ,настрій
хороший, товариський , психічний розвиток відповідає віку. Змін з боку ЧМН
немає. Рефлекси які саме? живі, D = S. Менінгіальні симптоми (ригідність
потиличних м'язів, с. Керніга, с. Брудзинского і ін.) І симптоми натягу
нервових стовбурів (симптоми Лассега, Мацкевича, Вассермана) відсутні.
Координаційні проби: пальці-носова, п'яткової-колінної задовільні.Всі
аналізатори в нормі.
Шкіра та підшкірна клітковина: Шкірні покриви світло рожевого
забарвлення, вологість дещо підвищена. Шкіра еластична, тепла. Рубців,
висипу, крововиливів, ділянок пігментації і депігментації не спостерігається.
Волосся блискуче, здорове, пальці і нігті звичайної форми. Підшкірно-
жирова клітковина розвинена помірно, рівномірно розподілена, набряків,
пастозністі немає, тургор тканин нормальний.
Слизові оболонки: видимі слизові чисті, блідо-рожевого кольору, без
висипань і виразок.
Лімфатичні вузли: Піднижньощелепні, підборіддя, потиличні, шийні
лімфовузли, над- і підключичні, пахвові, торакальні, кубітальні і пахові не
пальпуються.Без особливостей.
М'язова система. Розвинені симетрично, тонус нормальний, безболісні
при пальпації і при русі, сила м'язів не знижена.
Кістково-суглобова система: Добре розвинена, без ознак деформації. При
пальпації безболісна. Активні і пасивні рухи в суглобах в повному обсязі.
Форма грудної клітки астенічної конституції, симетрична, викривлень хребта
візуально не спостерігається, епігастральній кут гострий. Гаррісонова борозни і
потовщення ребер на кордоні кісткової і хрящової частин не виявлено.
Система органів дихання: Дихання через ніс трохи утруднено. Тип
дихання змішаний. ЧД становить 28 в 1 хвилину, дихання ритмічне, глибоке,
видих подовжений. Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті
дихання, міжреберні проміжки не розширені. Нав'язливий кашель без
відходження мокроти, напади кашлю при невеликому фізичному навантаженні.
Задишка змішаного характеру з переважанням експіраторного компонента.
Грудна клітка при пальпації безболісна. Порівняльна перкусія: характер
перкуторного звуку легеневий, в пахвовій і підлопаткових областях зліва
притуплення перкуторного звуку.
Топографічна перкусія :
Лінії Праворуч Ліворуч
Середньоключична 5 міжребер`я
Підпахвові
-передня 6 міжребер`я 7 міжребер`я
- середня 7 міжребер`я 8 міжребер`я
- задня 8 міжребер`я 9 міжребер`я
Лопаткова 9 міжребер`я 10 міжребер`я
Біляхребтова на рівні остистого на рівні остистого
відростка 11 відростка 11
грудного хребця грудного хребця

Верхівки легень
- спереду 3 см 3 см
- ззаду 2.5 см 2.5 см
- Поля Кренінга 4 см 3.5 см
- Рухомість нижнього 5 см 4.5 см
краю легень
Аускультація: Дихання проводиться по всіх полях, жорстке, ослаблення
дихання і хрипи ,дрібноміхурцеві хрипи в нижніх відділах лівої легені. Більш
Висновок: утруднення дихання через ніс говорить про набряк слизової
оболонки носових пазух; притуплення перкуторного звуку вказує на
ущільнення легеневої тканини, порушення її легкості; жорстке дихання - на
зниження еластичності повітроносних шляхів; хрипи - на наявність ексудату в
дихальних шляхах.
Серцево-судинна система: Пульсація судин шиї ритмічна, прискорена,
задовільного напруження. Пульс на променевої артерії: частота 124 в 1
хвилину, ритмічний, частий, задовільного напруження і наповнення,
синхронний на обох руках. АТ 100 \ 75 мм.рт.ст.
При огляді серцевої області: серцевого горба немає, ціанозу немає.
Верхівковий поштовх в 5 м.р. по середньоключичній лінії помірної сили, не
розлитий, систолічного тремтіння немає.
При перкусії:
В пацієнта Норма Інтерпретація
Границі відносної тупості серця
Права На 0.5 см На 0.5 см норма
досередини від досередини від
правої правої
парастернальної парастернальної
лінії лінії
Ліва На 1.5 зліва На 1.5 зліва норма
досередини від досередини від
лівої соскової лінії лівої соскової лінії
Верхня В ІІ міжреберї В ІІ міжреберї норма
зліва по зліва по
білягрудинній білягрудинній
лінії
лінії

Границі абсолютної тупості серця

Права Лівий край Лівий край норма
грудини грудини
Ліва Посередині між Посередині між норма
сосковою і сосковою і
парастернальною парастернальною
лініями лініями
Верхня В ІІІ міжреберї В ІІІ міжреберї норма
зліва по зліва по
парастернальній парастернальній
лінії лінії
 При аускультації серця вислуховуються звучні ритмічні тони у всіх точках
аускультації.
Система органів травлення : Губи рожевого кольору, сухі. висипань,
виразок, тріщин немає. Слизова оболонка ротової порожнини і ясен рожевого
кольору, волога; крововиливів, афт, виразок, плям Філатова не відзначається.
Язик: рожевий, з помірним білим альотом. Тріщин, виразок немає. Зуби
молочні. Слизова оболонка глотки НЕ гіперемована, піднебінні мигдалики не
гіпертрофовані. Слинні залози не збільшені, при пальпації, жуванні,
відкриванні рота безболісні. Живіт звичайної форми, симетричний, не
роздутий, видима пульсація, розширення вен передньої черевної стінки
відсутні, рубців немає, перистальтика задовільна (аускульто.). флуктуації
відсутні. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Селезінка
пальпаторно не визначається . збільшення селезінки немає. За даними перкусії:
по середній пахвовій лінії займає простір від 9 до 11 ребра
Перкуторно розміри печінки по Курлову в межах норми. (6 * 5 * 4).
Сечова система: Випинання над лобком і в області нирок не визначається.
Глибока пальпація в області нирок і проекції сечоводів безболісна, симптом
Пастернацького в поперековій області від'ємний. Дизуричних явищ немає. .
Ендокринна система: Зріст в межах норми , порушення маси тіла через
тяжкий перебіг хвороби . Стан щитоподібної залози в нормі. Вторинні статеві
ознаки відповідають статі і віку.

V. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

План обстеження.

1 - Загальний аналіз сечі (для виявлення характерних змін)

2 - Біохімічний аналіз крові (для визначення гострофазових показників: СРБ)

3 - Загальний аналіз крові (для виявлення характерних змін показників,

зрушення в

лейкоцитарній формулі)

4 - Мазок із зіву, носа (для визначення флори і чутливості її до антибіотиків)

5 - ЕКГ (для виявлення можливих ускладнень на ССС)

6 - Консультація фізіотерапевта (Для вибору правильної тактики

фізіолікування)

7 - Кал на я / г
8 - Рентгенограма (для уточнення локалізації інфекційного процесу, для
контролю динаміки на фоні лікування)

Результати лабораторних, інструментальних та інших досліджень:

Загальний аналіз сечі :

Показники Результат Норма

рН 7.0 5,0-7.0
Висновок :
Питома вага сечі 1015 1000-1030
Аналіз сечі в
Білок в сечі - - межах норми
Глюкоза в сечі - -

Кетонові тіла - -

Білірубін в сечі - -

Уробіліноген в сечі 2 мг/л До 6

Гемоглобін в сечі - -

Еритроцити в сечі - -

Лейкоцити в сечі Поодинокі Поодинокі

в ЗАК лейкоцитоз, моноцитоз, нейтрофілез, що говорить про інфекційно-

запальний процес в організмі (можливо бактеріальної етіології).

Біохімічний аналіз крові:

В Біохімічному аналізі крові збільшена кількість С – реактивного білку , що

вказує на наявність інфекційного процесу в організмі.

ЕКГ: Виражена брадиаритмія. СА блокада. Уповільнені передсердні комплекси.

ЕОС вертикальна. Переважання ел.потенціалів в ЛШ. Порушення процесів
реполяризації. Подовженний QT. ЧСС - 120 за 1 хв.

Рентгенограма (13.01): На оглядовому знімку грудної клітки в прямій проекції

видно тінь, на 3 см нижче кореня лівої легені, діаметром до 4 см, з нечітким
контуром, нерівними краями, гомогенна. Посилення легеневого малюнка з обох
сторін.Рентгенограма (20.03): Зниження пневматизації лівої легені; зниження
інтенсивності затемнення, зменшення розмірів тіні до3 см; Висновок: на
рентгенограмі ознаки дольової пневмонії зліва.

Аналіз зіскрібка на яйцеглист негативний.

VІ. ДІАГНОЗ
Попередній діагноз і його обгрунтування:
1. Основне захворювання : Гостра позалікарняна лівостороння дольова
пневмонія середньо - важкого ступеня.
2. Супутні захворювання: -
3. Ускладнення: Дихальна Недостатність - I ст.
Попередній діагноз заснований на:
Скаргах хворого-Слабкість, підвищення температури до 38,5
супроводжувалася блювотою, рідким стільцем, вологим кашлем;
Даних анамнеза- Підвищення температури тіла до 39'40C. Нав'язливий кашель
без відходження мокроти, напади кашлю при невеликому фізичному
навантаженні. Утруднення дихання, переважно на видиху;
Даних огляду - Періодичний кашель без відходження мокроти, що посилюється
при фізичному навантаженні. Задишка змішаного характеру, в пахвовій і
підлопаткових областях зліва притуплення перкуторного звуку, Дихання
жорстке, ослаблення дихання і
сухі хрипи в нижніх відділах лівої легені;
Результати лабораторних досліджень-невеликий лейкоцитоз, нейтрофільний
зсув вліво, прискорена ШОЕ, збільшення кількості С-реактивного білка (ознаки
запального процесу); визначення на рентгенограмі - ознаки пневмонії
(посиленого легеневого малюнка в прикореневих зонах, а також гомогенного
затемнення в нижній частині ліворуч);

VII Лікування
амоксицилiн перорально 250 мг/3 рази на добу
Нурофен 1таб якщо температура більше 38 градусів цельсія
Оксегенотерапія якщо сатурація менше 92
Амброксол 10 мг/ 3 рази на добу
Халіку по 200 мл після кожного випорожнення

ХІІІ. ЛІТЕРАТУРА
Список використаної літератури.
Чеботарьова В.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. — К., 1999.
— 578 с.
Гучев И.А. (2003) Chlamydophila pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae
как возбудители внебольничной пневмонии у взрослых. Сonsilium medicum,
5(12) (http://www.consilium-medicum.com/article/12547).
Дворецкий Л.И. (1996) Пневмонии. Диагностика, лечение,
геронтологические аспекты. РМЖ (Русский медицинский журнал), 4(11): 684–
694.
 Дворецкий Л.И. (2009) Ошибки ведения больных внебольничной
пневмонией. Можно ли их избежать? РМЖ (Русский медицинский журнал),
17(23): 1533–1539.
Дворецкий Л.И., Александрова М.А. (2010) Клинические рекомендации
по диагностике и лечению внебольничной пневмонии. РМЖ (Русский
медицинский журнал), 18(9): 522–530.
Козлов Р.С., Сивая О.В., Кречикова О.И. и др. (2010) Динамика
резистентности Streptococcus pneumoniae к антибиотикам в России за период
1999–2009 гг. (результаты многоцентрового проспективного исследования
ПеГАС). Клин. микробиол. антимикроб. химиотер., 12(4): 329–341.
Міністерство охорони здоров’я України (2007) Наказ МОЗ України від
19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної
допомоги за спеціальністю «Пульмонологія»
(http://www.moz.gov.ua/ua/portal/dn_20070319_128.html).
Перцева Т.А., Дмитриченко В.В., Гарагуля А.А. и др. (2008) Пневмония у
беременных: клиника, диагностика, лечение. Методическое пособие для врачей
терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов. Ферзь, Киев, 22 с.
Руднов В.А., Фесенко А.А., Дрозд А.В. (2007) Сравнительній анализ
информационной значимости шкал для оценки тяжести состояния больных с
внебольничной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ. Клин. микробиол.я
и антимикроб. химиотер., 9(4): 330–337.
Рыбакова М.Г. (1997) Окончательный диагноз. Мир медицины, 5: 23–24.
Чучалин А.Г., Цой А.Н. , Архипов В.В. (2002) Диагностика и лечение
пневмоний с позиций медицины доказательств. Consilium medicum, 4(12): 620–
644.
Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. (2010)
Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. Москва, 106 с.
Яковлев С.В. (2002) Критический анализ антибактериальных препаратов
для лечения инфекций в стационаре. Consilium medicum, 4(1): 22–30.
Garau J., Calbo E. (2008) Community-acquired pneumonia. Lancet,
371(9611): 455–458.
García Vázquez E., Mensa J., Martínez J.A. et al. (2005) Lower mortality
among patients with community-acquired pneumonia treated with a macrolide plus a
beta-lactam agent versus a beta-lactam agent alone. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect.
Dis., 24(3): 190–195.
Menéndez R., Torres A., Aspa J. et al.; Sociedad Española de Neumología y
Cirugía Torácica (2010) Community acquired pneumonia. New guidelines of the
Spanish Society of Chest Diseases and Thoracic Surgery (SEPAR). Arch.
Bronconeumol., 46(10): 543–458.
Woodhead M., Blasi F., Ewig S. et al.; European Respiratory Society;
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (2005)
Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections. Eur.
Respir. J., 26(6): 1138–1180
Підпис куратора _______________________