МОЗ України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

Кафедра пропедевтики внутрішньої медицини №2

Завідувач кафедри проф. Яворський О.Г.

Викладач к.м.н., доцент Ющик Л.В.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Прізвище, ім’я, по-батькові Кучеренко Тетяна Василівна
Вік 30 років
Клінічний діагноз Бронхіальна астма, тяжкий перебіг, важкий ступінь загострення,
неконтрольована

Студентки 26 групи 3 курсу медичного факультету №2

Бігун Анастасії Володимирівни
2020-2021 навчальний рік
Львів
 1. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
1. П.І.П Кучеренко Тетяна Василівна
2. Вік (дата народження)30 років (10.03.1991р)
3. Навчання у 2013р закінчила ЛНУ ім.Франка
4.Дата госпіталізації 10.04.2021р
5.Місце проживання м.Львів вул.Антоновича
6.Телефон домашній або родичів 0635463258
7.Професія (де і ким працює) адвокат
8.Діагноз при скеруванні Бронхіальна астма, стадія загострення
9. Дата курації:початок 10.04.2021р ,кінець 20.04.2021р

2. АНАМНЕЗ (РОЗПИТУВАННЯ)

Скарги
При поступленні хвора скаржиться на приступи ядухи, що виникають 4-5 разів на день
при незначному фізичному навантаженні і в стані спокої, також 3-4рази вночі.
Задишка експіраторного характеру, переважно в ранкові години, що з'являється у
спокої, посилюється при незначному фізичному навантаженні (ходьба і підйом по сходах
до 2 поверху).Не усуваються медикаментозно.
Кашель: нападоподібний, гучний «гавкаючий», сухий, в основному в ранкові години і під
час нападу ядухи, з відходженням дуже в'язкого харкотиння в кількості до 0,5 чайної
ложки на добу. 
Загальна слабкість,важко пересуватись, нездужання, підвищена стомлюваність,
дратівливість.

Анамнез захворювання
Захворювання почалось у 2009 році. Хвороба почалась поступово.
Початок хвороби пов'язує з дією спадкового чинника (бронхіальна астма була у матері
хворої). Уперше захворювання проявилося появою почуття дискомфорту при диханні,
неможливість вільного дихання на тлі ГРЗ. Хвора не надала цьому значення і
продовжувала антибактеріальну терапію. Після одужання (через 5-7 днів) почуття
дискомфорту дихання хвору не турбувало. Через 2-3 місяці, після переохолодження на
вулиці у хворої з'явився головний біль, нападоподібний сухий кашель  без мокротиння,
напад ядухи, що супроводжується почуттям стиснення в грудях, утрудненням видиху.
Хвора викликала швидку допомогу і була доставлена в лікарню, де приступ задухи був
усунений введенням еуфіліну 2,4% -10 ml. Хвора була обстежена. Був виставлений
діагноз: бронхіальна астма, легкий ступінь тяжкості. Призначено лікування: інгаляції
сальбутамолом по 1 дозі 2 рази на день.
Стан покращився: напади задухи  хвору не турбували, була присутня задишка при
незначному фізичному навантаженні, що проходить після відпочинку.
Через 2 місяці після лікування, хвора помітила, що задишка експіраторного характеру
стала з'являтися частіше (до чотирьох разів на добу - у спокої, при незначних фізичних
навантаженнях і при хвилюванні), задишка в спокої усувалась інгаляцією однієї дози
сальбутамолу через 15-20 хвилин. Напади задухи експіраторного характеру стали
турбувати хвору вдень 2-3 рази на тиждень і 1-2 рази на місяць уночі. Напади виникали
при незначному фізичному навантаженні, при хвилюванні, супроводжувалися гучним
приступоподібним кашлем з виділенням харкотиння в невеликій кількості, усувався
інгаляцією однієї дози сальбутамолу через 15-20 хвилин.
Звернулася до дільничного терапевта і була спрямована на обстеження і лікування в
міську лікарню. Проведено дослідження.
Був виставлений діагноз: бронхіальна астма, середній ступінь тяжкості. Призначено
лікування: інгаляції сальбутамолу по 1 дозі 3 рази на день.
Після проведеного лікування хвора відчула себе краще. При цьому хвора перебувала під
наглядом дільничного терапевта і отримувала стаціонарне лікування 2 рази на рік до
2019 року. У 2019 році хвора від стаціонарного лікування відмовилася.
У жовтні 2019 року після психо-емоційного напруження хвора відзначає різке утруднення
дихання, поява нападоподібного сухого кашлю, дихання супроводжувалося сухими
свистячими хрипами. Прийомом інгаляції беротека напад задухи не усувався. Хвора
викликала швидку допомогу і була госпіталізована до міської лікарні, де через годину
напад був усунений внутрішньовенним введенням еуфіліну 2,4% -10 ml і інгаляцією
Вентолін-небули 1 ml через небулайзер. Проведено обстеження.
Після проведеного лікування в стаціонарі хвора направлена на амбулаторне лікування.
Стан покращився: напади задухи стали турбувати рідше.
У січні 2021 року хвора помітила, що задишка протягом дня стала турбувати частіше,
не проходила після відпочинку, напади задухи виникали 4-5 разів вдень і до 3 разів уночі.
Хвора застосовувала призначене лікування і проходила стаціонарне лікування 2 рази на
рік.
08.04.2021 року стан різко погіршився: хвора відчула різке утруднення дихання, поява
нападоподібного сухого кашлю, дихання супроводжувалося сухими свистячими хрипами,
поява стиснення грудної клітини, не дивлячись навіть на проведення бронхолітичної
терапії. важко пересуватись.
10.04.2021р о 9.30 хвилин була викликана швидка допомога і хвора доставлена до
пульмонологічного відділення для уточнення діагнозу і підбору адекватної терапії.

Анамнез життя (дотримуючись правильної послідовності, необхідно описати такі 8

розділів):
1. Фізичний і розумовий розвиток.
2. Навчання і трудова діяльність.
3. Сімейно-побутовий анамнез.
4. Для жінок – гінекологічний анамнез.
5. Всі перенесені захворювання, крім даної хвороби, в хронологічному порядку із
вказанням віку, коли їх переніс.
6. Спадкові захворювання, відхилення.
7. Шкідливі звички.
8. Алергологічний анамнез.

Дитинство: у дитячі та юнацькі роки росла і розвивалася відповідно; в розумовому та

фізичному розвитку від однолітків не відставала, вела активний спосіб життя.
У 2013р закінчила ЛНУ ім.Франка юридичний факультет. З 2015 р працює адвокатом.
Умови праці із значним стресовим фактором.
Друга дитина в сім'ї. Росла в повній матеріально забезпеченої сім'ї.
Умови харчування  були задовільними. В даний час житлово-санітарні умови хороші
(упорядкований  будинок на землі, центральне опалення, водопостачання в будинку),
проживає із чоловіком та дитиною. Харчування повноцінне, різноманітне.
Початок менструацій в 12 років, регулярні, тривалістю до 5 днів.
Вагітностей -1. пологи - 1.
Перенесені захворювання: у дитинстві відзначає ГРВІ 1 раз на рік, вітряну віспу(4 роки),
скарлатину(8 років).  Туберкульоз, сифіліс, ВІЛ заперечує.
Операції: апендектомія в 2005 році; в 2013 році виявлено бронхіальну астму.
Спадкові захворювання: бронхіальна астма у матері.
Шкідливі звички заперечує.
Алергологічний анамнез: реакція на побутові(пил, шерсть тварин) та харчові(цитрусові)
3. ТЕПЕРІШНІЙ СТАН
Загальний огляд:
Загальний стан важкий
Свідомість потьмарена
Положення вимушене ортопное
Будова тіла пропорційна
Конституція нормостенічна
Постава пряма
Ходьба утруднена
Ріст 165 см
Маса тіла(вага) 56кг
Шкіра: бліда, ціанотична,значно волога,еластичність збережена, температура -
тепла,висипка відсутня
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, вологі
Нігті округлі, блідо-рожеві
Волосся на голові м'яке, густе,чисте
Підшкірно-жирова клітковина розвинена
М'язи розвинені добре
Тонус збережений
Набряки відсутні
Кістково-суглобова система без помітних змін
Лімфатична система шийні, підщелепні, над-і підключичні, ліктьові, пахвові,ліктьові,
пахвинні та підколінні до 1 см в діаметрі, округлої форми, безболісні, м'які, еластичної
консистенції, не спаяні з навколишніми тканинами і між собою.
Температура тіла 36,7
Детальний огляд
Система органів дихання:

Дихання носом вільне, ЧДР 32/хв, виділення в’язке прозоре харкотиння

Характер поверхневе
Вираженість надключичних та підключичних ямок на вдиху втягуються надключичні та
яремна
Форма грудної клітки емфізематозна
Участь в акті дихання однакова участь обох половин, в акті дихання приймає участь
допоміжна мускулатура
Хребет – фізіологічні вигини: шийний і поперековий лордози, грудний і крижовий кіфози
Тип дихання змішаний
Задишка експіраторна
Частота дихальних рухів 32/хв
Пальпація не болюча, еластична
Голосове тремтіння ослаблене
Характер голосу гугнявий, кашель вологий з виділенням незначної кількості скловидного
дуже в’язкого, що важко виділяється, без запаху і домішок крові.
Перкусія коробковий звук над всією поверхнею легень
Верхні межі легень. Висота стояння верхівок спереду: справа 3см, зліва 3,5см над
ключицею
Ззаду: справа остистий відросток VI шийного хребця,з ліва остистий відросток VI
шийного хребця
Межі нижніх країв легень:

Топографічні лінії Справа Зліва

Пригрудинна Нижній край V ребра Нижній край IV ребра
Нижній край VI ребра Нижній край V ребра
Серединно-ключична Нижній край VI ребра Не визначається
Нижній край VII ребра
Передня пахвова Нижній край VII ребра Не визначається
Нижній край VIII ребра
Середня пахвова Нижній край VIII ребра Нижній край VIII ребра
Нижній край IХ ребра Нижній край IХ ребра
Задня пахвова Нижній край IХ ребра Нижній край IХ ребра
Нижній край Х ребра Нижній край Х ребра
Лопаткова Нижній край Х ребра Нижній край Х ребра
Нижній край ХI ребра Нижній край ХI ребра
Прихребтова На рівні остистого відростка На рівні остистого відростка
ХIІ грудного хребця( ThXI) ХIІ грудного хребця( ThXI)
Ескурсія (рухомість) Не менше 6 см Не менше 6 см
нижнього краю легені по
лопатковій лінії 0,5 см 0,5 см

* Якщо виявлені зміни, то їх слід зазначити у відповідних пустих колонках

Аускультація:
Дихання жорстке, сухі свистячі дистанційні хрипи, ділянки «німої легені»
Бронхофонія не змінена
Шум тертя плеври відсутній

Серцево-судинна система

Огляд судин шиї набухання шийних вен, серцевий поштовх не визначається, серцевий
горб відсутній
Верхівковий поштовх у V міжребер'ї на 1.5 см досередини від серединноключичної лінії,
локалізований
Систолічне або діастолічне тремтіння відсутнє
Частота пульсу 118 за 1 хв., пульс парадоксальний(зменшення наповнення під час вдиху),
повний, синхронний
Дефіцит пульсу відсутній
Артеріальний тиск (систолічний)105 мм рт ст
(діастолічний)65 мм рт ст
Межі відносної тупості:
Верхня- нижній край ІІІ ребра, ліва – у V міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої
серединно-ключичної лінії, права - 1,5 см назовні від правого краю грудини
Межі абсолютної серцевої тупості- не визначаються
Ширина судинного пучка 5 см
Талія серця нормальна, у вигляді тупого кута, конфігурація нормальна
Аускультація:
Тони серця ясні, акцент другого тону над легеневою артерією
Шуми відсутні
Шум тертя перикарда відсутній

Система органів травлення

Апетит знижений
Язик чистий
Слизова оболонка ротової порожнини волога
Зуби не змінені
Зів чистий
Мигдалики не виходять за межі піднебінних дуг, блідо-рожевого кольору, без патологій
Задня стінка глотки гладка, рожева
Живіт: форма плоска, розширення підшкірних вен відсутнє
Пальпація:
Поверхнева живіт м'який, не болючий
Симптоми подразнення очеревини відсутні
Симптоми флюктуації відсутні
Симптоми наявності рідини відсутні
Глибока пальпація: сигмоподібна кишка пальпується у вигляді S-подібного
циліндра,товщиною 3 см, м’яка, не болюча, з гладкою поверхнею, не бурчить,
знаходиться у лівій здухвинній ділянці
сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, не болюча, не бурчить
кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді неболючого, гладенького,
помірно рухового циліндра.
поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді циліндра, довжиною біля 6 см, гладкої
поверхні, рухома, не болюча, не бурчить
велика кривизна шлунка пальпується у вигляді м’якого, еластичного, неболючого
валика на хребті та з боків від нього на 2 см вище пупка
воротар пальпується у вигляді короткого цилідра, який змінює форму під натиском.
Діаметр 2-3 см.
Аускультація(перистальтичні шуми) в ділянці навколо пупка помірної сили
Печінка:
Межі за Курловим: 1 точка – V міжреберний проміжок по правій серединно-ключичній
лінії, 2 точка – по серединно-ключичній лінії на рівні краю ребрової дуги, 3 точка – по
серединній лінії на рівні 1 точки, 4 точка – по передній серединній лінії тіла
розташовується між мечоподібним відростком і пупком, 5 точка – по лінії лівої реберної
дуги на рівні VII ребра
Відстань між першою та другою точками 10см, між третьою та четвертою 9 см, між
третьою і п'ятою 8 см
Пальпація на 1 см виступає за межі реберної дуги,поверхня гладка,щільність еластична
не болюча
Точка жовчного міхура не болюча
Жовчний міхур не пальпується
Підшлункова залоза не пальпується
Селезінка не пальпується
Стілець 1 раз на добу,густої консистенції, коричневого забарвлення

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне 6 разів на добу, неболюче

Нирки не пальпуються, неболючі
Симптом Пастернацького негативний

Ендокринна система
Щитоподібна залоза (пальпація) не збільшена, поверхня гладка, м’яко-еластичної
консистенції, однорідна
Очні симптоми відсутні
Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку

Нервово-психічна сфера
Сухожильні рефлекси симетричні
Патологічні рефлекси відсутні
Орієнтування в просторі та часі орієнтується в просторі, може сказати яка година
Маячні ідеї відсутні, галюцинації відсутні, суїцидальні думки відсутні, поведінка
адекватна, мислення добре

4.ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
Бронхіальна астма тяжкого перебігу, тяжкий перебіг, важкий ступінь
загострення,неконтрольована
5. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Загальний аналіз мокротиння.
5. Аналіз мокроти на МБТ.
6.Газовий склад крові
Функціональні:
1 Спірографія для вивчення  функції зовнішнього дихання.
2 ЕКГ для виключення участі в патологічному процесі серцево-судинної системи.
3 Рентгенографія ОГК
 6. ПЛАН ЛІКУВАННЯ
-Спрямований на розблоковування В2-адренорецепторів( інгаляційні β2 -агоністи
щогодини + холіолітики)
-усунення механічної обструкції бронхів
-корекція гіпоксемії, гіперкапнії та кислотно-лужної рівноваги
-усунення дегідратації
-кортикостерїди
-метилксантини в/в;
- магнезія в/в.

7. РЕЗУЛЬТАТ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Загальний аналіз крові:
Гемоглобін-138 г / л
Еритроцити-4, 45 * 10 12 / л
КП – 0,85
Лейкоцити-9,6 * 10 9 / л
ШОЕ- 20 мм/год
Нейтрофіли:
Юні – 0%
Паличкоядерні – 3%
Сегментоядерні – 54%
Лімфоцити - 22%
Еозинофіли – 13%
Базофіли – 5%
Моноцити – 3%

Загальний аналіз сечі:

Кількість 80 мл
Питома вага - 1022
Колір - жовтий
Прозора
Реакція кисла
Білок негативні.
Лейкоцити  2-3 в полі зору.
Плоский епітелій 1-3 в полі зору.
Висновок: Кількість сечі відповідає нормі. Питома вага в межах норми. У нормі білок у
сечі не визначається. Еритроцити і лейкоцити в нормі від нуля до трьох в полі зору.

Біохімічні аналізи:
Загальний білірубін-10.8 мкмоль / л
Цукор крові - 4,5 ммоль / л
Альфа - амілаза - 22,4 г / (год. Л)
Сечовина - 5,3 ммоль / л
ПТІ - 93%
Фібриноген - 4.0 г / л
Загальний білок - 74.6 г / л
АЛТ-0,75 мкмоль / л
АСТ-0,31 мкмоль / л
Висновок: Загальний білірубін не підвищений. АЛТ і АСТ не змінені. Цукор крові в межах
норми. Сечовина не змінена. Α-амілаза в межах норми. Фібриноген не змінений. Загальний
білок у межах норми.

Газовий склад крові:

SаО2 – 88%
РаО2 - 51 mm рт. ст.
РаСО2 - 39 mm рт. Ст

Аналіз мокротиння:
Кількість - 4.0
Характер - склоподібне
Консистенція - в'язке
Еозинофіли - 2-4 в полі зору
Лейкоцити  - 30-40 у полі зору
Епітеліальні клітини - 7-8 в полі зору
Альвеолярні клітини - 0-2 в полі зору
МБТ – заперечується
Спіралі Куршмана +++
Кристали Шарко – Лейдена ++
Висновок: Присутність лейкоцитів тільки підтверджує наявність запалення.

Дослідження мокроти на МБТ:

У мокроті МБТ не знайдено.

Спірографія:
Висновок: порушення вентиляції легень, порушення функції зовнішнього дихання за
обструктивним типом, ЖЕЛ не знижена, значне порушення прохідності по середнім і
великим бронхах;
ПШВ(пікова швидкість видиху) після прийому бронхолітика – 30%- після беротека без
істотної динаміки
Проба Тіффно – 40% -різке порушення прохідності бронхів

ЕКГ:
Висновок: синусова ритм,ЧСС 119 ударів за хвилину, вертикальне розташування ЕОС.

Рентгенографія ОГК
Підвищення прозорості по всіх легеневих полях та обмеження рухомості
діафрагми.Горизонтальний напрям ребер.
 8. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ ТА ЙОГО ОБҐРУНТУВАННЯ
На основі об’єктивного обстеження виявлено збільшення ЧДР, виділення в’язкого
харкотиння, участь в акті дихання допоміжної мускулатури, експіраторна задишка,
ослаблення голосового тремтіння, зміна голосу. Відзначається обмеження екскурсії
легень та опущення нижніх країв легень.

Аускультативно: дихання ослаблене везикулярне, сухі свистячі хрипи, ділянки «німої

легені».

З боку серцево-судинної системи визначається тахікардія, парадоксальний пульс, межі

абсолютної серцевої тупості не визначаються, акцент ІІ тону над легеневою артерією.

За результатами додаткових методів дослідження виявлено:

За загальним аналізом крові:  еозинофілія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, що підтверджує

запальний процес.

За аналізом харкотиння: присутність лейкоцитів(еозинофілів) підтверджує наявність

запалення, слизовий характер і скловидна консистенція, спіралі Куршмана і кристали
Шарко-Лейдена свідчать про захворювання, що перебігає із бронхоспазмом.

За даними рентгенографії органів грудної клітки у прямій і бічній проекціях: підвищення

прозорості по всіх легеневих полях.

За даними спірографії: обструктивний тип порушення, значне порушення бронхіальної

прохідності на великих і середніх бронхах. ПШВ(пікова швидкість видиху) після прийому
беротека без істотної динаміки

Таким чином, проведені дослідження не суперечать  попередньому діагнозу і дозволяють

поставити клінічний діагноз:  бронхіальна астма, тяжкий перебіг, важкий ступінь
загострення, неконтрольована.

Куратор (підпис)