Клінічний кейс

"Бронхіальна
астма"
  1. ПІБ: Петренко Олексій Дмитрович
 2. Вік: 26 років
 3. Лікар-інтерн
 4. Місце народження: м. Івано-Франківськ

Паспортні  5. Адреса: м. Івано-Франківськ,

дані  6. Ким направлений: самозвернення

 7. Дата поступлення: 16 листопада 2022 року
 8. Діагноз при госпіталізації: атопічна, легка персистуюча
бронхіальна астма, фаза загострення.
 9. Клінічний діагноз: атопічна, легка персистуюча бронхіальна
астма, фаза загострення, неускладнена.
  На час звернення до стаціонару скаржиться на кашель з
виділенням склистого мокротиння, задишку, відчуття важкості
і скутості в грудній клітці, свистяче дихання.
 Симптоми виникають частіше вранці. Під час виникнення
симптомів виникають слабкість і запаморочення.
 Скаржиться на порушення сну перед виникненням симптомів
Скарги вранці.

пацієнта
  Хворіє протягом 2-ох років, виникнення захворювання
пов’язує з тривалим перебуванням у приміщенні
Анамнез забрудненому пилом. При виникненні симптомів приймає
хвороби бета-2-агоністи короткої дії. Останнім часом симптоми стали
виникати частіше і ма8ти стійкіший і триваліший характер, що
й змусило звернутися до лікаря.
  Хворий народився в 1996 році в місті Івано-Франківську від
доношеної вагітності, пологи пройшли без ускладнень, ріст і
вага при народженні відповідні до норми. Перебував на
Анамнез грудному вигодовуванні до восьми місяців. Соціально-
життя побутові умови добрі, режим праці і відпочинку збережені,
харчування добре. Батьки не палять. Переніс грип у віці 4
років. Хворіє атопічним дерматитом (сенсибілізація до
цитрусових), мати також хворіє атопічним дерматитом.
 Загальний стан хворого середньої важкості внаслідок
бронхіальної обструкції. Свідомість ясна. Положення пацієнта
вимушене. Вираз обличчя неспокійний. Конституція –
нормостенік. Ріст 111 см, вага 25 кг, що відповідає віковій нормі.
Визначається втягнення яремних ямок.
Серцево-судинна система: ЧСС: 101 уд/хв; АТ: 110/75 мм.рт.ст.
Дані  • Перкуторно - межі серця відповідають віковій нормі.

об’єктивного  • Аускультативно – серцеві тони ясні, ритмічні, звучні. Шуми не

обстеження  прослуховуються.
Дихальна система: форма грудної клітки емфізематозна,
симетрична.
 • Перкусія: коробковий відтінок перкуторного тону на
всьому протязі легень.
 • Аускультативно: дифузні сухі свистячі хрипи на фоні
жорсткого дихання, подовження видиху.
Травна система: апетит збережений.
 • Поверхнева пальпація: живіт м’який, безболісний.
 • Глибока пальпація: відхилення від норми не спостерігається.
 • Перкусія живота: перкуторний звук з обох сторін однаковий,
кишковий тимпаніт.
 • Печінка при пальпації не збільшена, нижній край
розташовується по краю правої реберної дуги. Нижній край
печінки м'який, безболісний.
 Стілець регулярний, оформлений, 1-2 р/д.
Сечовидільна система: нирки не пальпуються. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання
вільне, безболісне, 3-5 разів.
Нервова система: свідомість ясна. У просторі і часі
орієнтується. Мова не загальмована. Менінгеальні симптоми
(ригідність потиличних м'язів, симптом Керніга) відсутні. Сон
порушений, часто прокидається. Больова, температурна,
тактильна чутливість збережена.

Ендокринна система: розподіл підшкірно жирової клітковини

відповідає віку. Зовнішні статеві органи сформовані правильно.
Загальний розвиток відповідає віку. Порушень з боку маси тіла і
росту не спостерігається.
Стан шкіри, видимих слизових, лімфатичних вузлів: шкіра
рожева, суха. Слизові оболонки рожеві, чисті. Підшкірна жирова
клітковина розвинена помірно. Лімфатичні вузли не збільшені,
овальної форми, гладкі, рухливі, безболісні.
 На підставі:
 скарг хворого - кашель з виділенням склистого мокротиння,
задишку, відчуття важкості і скутості в грудній клітці, свистяче
дихання. Виникнення симптомів частіше вранці. Під час
виникнення симптомів виникають слабкість і запаморочення.
Скарги на порушення сну перед виникненням симптомів вранці
 анамнезу захворювання - виникнення захворювання у зв’язку з
попередній тривалим перебуванням у приміщенні забрудненому пилом

діагноз  • анамнезу життя - хворіє атопічним дерматитом

(сенсибілізація до цитрусових), мати також хворіє атопічним
дерматитом
 • даних об’єктивного обстеження - форма грудної клітки
емфізематозна, коробковий відтінок перкуторного тону на
всьому протязі легень, дифузні сухі свистячі хрипи на фоні
жорсткого дихання, подовження видиху.
 можна сформувати попередній діагноз: атопічна, легка
персистуюча бронхіальна астма, фаза загострення.
 Лабораторні методи обстеження
1. Загальний аналіз крові: еозинофілія, незначний лейкоцитоз.
2. Біохімічний аналіз крові: диспротеїнемія
(гіпергамаглобулінемія).

План 3. Загальний аналіз сечі: без особливостей.

обстеження 4. Дослідження калу на яйця глист: не виявлено.

5. Імунологічна панель: підвищення рівня IgE.
6. Вимірювання фракції оксиду азоту у видихуваному повітрі:
рівень FeNO підвищений.
7. Насичення крові киснем (сатурація): 96%.
 Інструментальні методи обстеження
 1. Рентгенографія органів грудної клітки: посилення
легеневого малюнка,горизонтальне розташування ребер,
збільшення міжреберних проміжків.
 2. УЗД органів черевної порожнини: без особливостей.
 3. ЕКГ: без особливостей.
 4. Спірографія (ОФВ1): 80% від належного рівня.
 5. Проба на зворотність бронхіальної обструкції: позитивна:
16%.
 6. Пікфлоуметрія (ПОШвид): 79% від належного рівня.
  На основі попереднього діагнозу, даних лабораторних та
Заключний інструментальних методів обстеження можна виставити
клінічний
діагноз клінічний діагноз: атопічна,легка персистуюча бронхіальна
астма, фаза загострення, неускладнена.
 Лікування складається з терапії для зняття загострення і
подальшої контролюючої терапії, що спрямована на
попередження розвитку приступів бронхіальної астми.

Для зняття загострення бронхіальної астми призначається

сальбутамол (бета-2-агоніст короткої дії) у дозі 100 мкг кожні 20 хв
впродовж 1 години. Після цього продовжується інгаляція
План сальбутамолу кожні 3-4 години протягом 24 годин.

лікування Для контролюючої терапії бронхіальної астми для запобігання

загострень у подальшому призначаються низькі дози інгаляційних
глюкокортикостероїдів щодня: будесонід 500 мкг. За потреби
застосовується бета-2-агоніст короткої дії: сальбутамол 100 мкг.

 Оцінку ефективності лікування потрібно проводити не раніше ніж

через 3місяці.
  Крім медикаментозних методів лікування, повинна
проводитися також і елімінаційна терапія, спрямована на
зменшення контакту дитини з причинним алергеном. Для
Профілактика цього потрібно проводити часте вологе прибирання
помешкання, в якому проживає хлопчик. Також необхідно
утримуватися від споживання цитрусових