20.12.2021 08.30 Первинний огляд сумісно із зав. відділенням Звірич В.В..

Скарги: на момент огляду відсутні.

Анамнез хвороби: зі слів пацієнтки хворіє близько 4 місяців, коли вперше відмітила тягнучі болі у правому
підребер’ї, загальну слабкість. Звернулася до НІР (поліклінічне відділення), амбулаторно обстежена.
У зв’язку із встановленням основного діагнозу, пацієнтка отримала 2 курси НПХТ XELOX.
При рестадіюванні – часткова відповідь за критеріями Recist1.1.
ПЛР Covid-19 негативний від 18.11.21.
Госпіталізується у відділення онкоколопроктології для отримання спеціального хірургічного лікування.
Анамнез життя: зі слів хворої вірусними гепатитами, туберкульозом, венеричними та іншими
інфекційними захворюваннями не хворіла.
Алергічної реакції(непереносимості) на медикаменти не відмічає. Спадковий анамнез: не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез: зі слів хворої за останні 14 днів контакту з хворими на гострі респіраторні чи
інші інфекційні захворювання не було. Протягом останніх двох тижнів не виізджала за межі України.
Страховий анамнез: зі слів хворої на листі непрацездатності не перебуває. Страхового полісу немає. Не
працює. Л/Н не потребує.
Дані об’єктивного огляду: Загальний стан задовільний, свідомість ясна.
Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні,
діяльність ритмічна. АТ 110/70 мм.рт.ст., Пульс 67 уд/хв. Т 36,5 С. Живіт округлий, м’який, симетричний,
приймає участь в акті дихання, не болючий при поверхневій та глибокій пальпації . С-ми подразнення
очеревини не визначаються. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез достатній. Сеча світла.
Гази відходять. Стілець б/о.
Ректальний пальцевий огляд: Тонус сфінктера збережений, дослідження не болюче. Ампула не
розширена. На відстані довжини вказівного пальця патологічних утворів немає. На рукавиці рідкий кал
коричневого кольору без домішок крові.
Діагноз : Са печінкового кута ободової кишки усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси НПХТ XELOX, PR
(12.21).
План обстеження: Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, коагулограма,
ЕКГ.
ПЛР або ІФА Ig M, або швидкисний тест на антиген Covid-19 (повинен бути негативний на момент
госпіталізації) .
План лікування: оперативне втручання в обсязі: комбінована правобічна геміколектомія, атипова резекція
Sg5, 8 печінки.
Пацієнтці детально у доступній формі повідомлено про діагноз, стадію, прогноз перебігу захворювання,
план обстеження та лікування, можливі альтернативні види терапії, попереджений про можливі ризики,
наслідки та ускладнення. Хвора ознайомився, підписала інформовану згоду, копію якої отримала на руки.

Лікуючий лікар: (Бурлака А.А.) Зав. відділення (Звірич В.В.)

8. Діагноз лікувального закладу,який направив хворого: Са печінкового кута ободової кишки
усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси НПХТ XELOX, PR (12.21).
9. Діагноз при госпіталізації: Са печінкового кута ободової кишки усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси
НПХТ XELOX, PR (12.21).
10. Діагноз клінічний: Са печінкового кута ободової кишки усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси НПХТ
XELOX, PR (12.21).

20.12.2021 07.30 Обхід зав.відділенням Звірича В.В.

Cкарги: на момент огляду немає
Дані об’єктивного огляду: Загальний стан задовільний, свідомість ясна.
Шкіра та видимі слизові блідо-рожеві. В легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, діяльність
ритмічна. АТ 125/80 мм.рт.ст., Пульс 68 уд/хв. Т 36,7 С. Живіт округлий, м’який, симетричний, приймає участь
в акті дихання, не болючий при поверхневій та глибокій пальпації . С-ми подразнення очеревини не
визначаються. С-м Пастернацького негативний з обох сторін. Діурез достатній. Сеча світла. Гази
відходять .Стілець рідкий.
Діагноз: Са печінкового кута ободової кишки усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси НПХТ XELOX, PR (12.21).
Хвора подається в операційну для проведення планового хірургічного втручання
лік.лікар Бурлака А.А.
зав.відд. Звірич В.В.
 Передопераційний епікриз від 20.12.21
Прізвище, ім’я, по-батькові Яременко Валентина Олексіївна
Дата народження, вік 05.12.54р., 67 років.
Дата госпіталізації 20.12.21р.
Основний: Са печінкового кута ободової кишки усТ3N1M1(hep), IV ст., 2 кл. гр. 2 курси НПХТ
XELOX, PR (12.21).
Супутній: Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ст, ризик високий. Кила білої лінії живота.
Скарги: на момент огляду відсутні.
Анамнез хвороби: зі слів пацієнтки хворіє близько 4 місяців, коли вперше відмітила тягнучі болі у правому
підребер’ї, загальну слабкість. Звернулася до НІР (поліклінічне відділення), амбулаторно обстежена.
У зв’язку із встановленням основного діагнозу, пацієнтка отримала 2 курси НПХТ XELOX.
КТ ОГК, ОЧП, ОМТ від 10.09.21: КТ-ознаки Са печінкового кута ободової кишки, вторинні зміни у печінці.
Периферичний вузли к правій легені.
МРТ ОЧП від 21.08.21: МР-ознаки Са печінкового кута ободової кишки, вторинного ураження правої частки
печінки (Sg5, Sg8). Перипельвікальні кісти нирок.
ФКС від 25.09.21: в ділянці печінкового кута циркулярне утворення, що майже повністю обтурує просвіт
товстого кишківника.
ПГЗ№21SP127128 від 28.09.21: аденокарцинома низького ступеню злоякісності – low-grade (G1-G2 за
попередньою системою градації).
При рестадіюванні:
КТ ОГК, ОЧП, ОМТ+МРТ ОЧП від 26.11.21: КТ- та МР – картина відповідає с-а ободової кишки з
вторинним ураженням реґіонарних л/в, печінки – T3b, N1, M1 (hep).
Консультація КТ та МРТ від 13.12.21: Са печінкового кута ободової кишки, «М»-ураження печінки,
«М»- ураження лімфатичних вузлів гепатодуоденальної зв’язки, «М»-ураження регіонарних мезентеріальних
лімфатичних вузлів. Стан після ПХТ. В динаміці від 26.11.2021 RECIST 1.1. – часткова відповідь.
ФГДС від 17.12.21: помірна еритематозна дуоденопатія. Дуодено-гастральний рефлюкс.
ЕКГ від 17.12. 21: ритм синусовий – ЧСС 76 уд/хв. Горизонтальне положення ЄВС. Ознаки ГМЛШ. Зміни в
міокарді.
Ехо-серця від 17.12. 21: порожнини серця не змінені. Гіпертрофія міокарду ЛШ.Систолічна функція ЛШ не
змінена. Діастолічна дисфункція по І т. Незначна МНд та ТНд. Аортоатеросклероз.
Консультація кардіолога від 17.12.21: гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ст, ризик високий.
Загальний аналіз крові від 17.12.21: Hb – 129, ер. – 4.9, лейк. – 5.09, тромб. – 249.
Біохімічний аналіз крові від 17.12.21: білок заг. – 70.5, альбумін – 43.7, біліруб.заг. – 6.4, АСТ – 17, АЛТ –
18, сечовина – 3.6, креатинін – 61, глюкоза – 6.3.
Коагулограмма від 17.12.21: ПЧ – 12.3, ПТІ – 88.6, МНО – 1.06, АЧТЧ – 20.9, фібриноген – 3.6.
Загальний аналіз сечі від 17.12.21: ВЩ – 1.011.
Група крові від 08.10.21: А (IІ) Rh (+).
ПЛР до Covid-19 негативний від 18.11.21.
Звернулася у відділення онкоколопроктології НІР для отримання спеціального хірургічного лікування.
Обсяг хірургічного втручання: комбінована правобічна геміколектомія, атипова резекція Sg5, 8.
P-POSSUM ризик ускладнень - 57.9%, летальність – 3.1%.
Абсолютних протипоказів до проведення оперативного втручання немає.
Пацієнтці та родичам, які з її згоди були присутні підчас бесіди, було у доступній формі
повідомлено про діагноз, тактику лікування, хід операції, можливі альтернативні види терапії,
попереджені про можливі ризики, наслідки та ускладнення.
Згоду хворої і родичів на проведення оперативного втручання та комбінованого знеболення
отримано.
Передопераційна підготовка: режим палатний, дієта 0.
Лікуючий лікар:    Бурлака А.А.

Зав. відділення: Звірич В.В.

 Відділення
ОНКОКОЛОПРОКТОЛОГІЇ
створено 01.07.2016р.

ЗАТВЕРД Ж ЕН О
Наказ Міністерства охорони здоров’я України
1 4 л ю т о г о 2 0 1 2 р ок у № 110

Найменування міністерства, іншого органу М ЕД ИЧ Н А ДО К У М ЕН ТАЦ І Я

виконавчої влади, підприємства, установи,
організації, до сфери управління якого належить
Форма первинної облікової документації
заклад охорони здоров’я
МОЗ України № 027/о
Найменування та місцезнаходження (повна
поштова адреса) закладу охорони здоров’я, де ЗАТВЕРД Ж ЕН О
заповнюється форма
Національний інститут раку
м.Київ, вул. Ломоносова 33/43
Наказ МОЗ України
Код за ЄДРПОУ 0 2 0 1 1 9 7 6 №

ВИПИСКА
із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого №24395

у поліклініку за місцем проживання

(найменування і місцезнаходження закладу охорони здоров’я, куди направляється виписка)

1. Прізвище, ім’я, по батькові хворого Яременко Валентина Олексіївна

2. Дата народження 0 5 1 2 5 4
(число, місяць, рік)
3. Місце проживання хворого:
місто(село) Полтавська обл., Лубенський р-н, с. Хорошки, вул. Миру 38.
4. Місце роботи (посада): Пенсіонерка

5. Дати: а) в амбулаторно-поліклінічному закладі:

захворювання 0 8 1 0 2 1
(число, місяць, рік)
направлення в стаціонар 1 3 1 0 2 1
(число, місяць, рік)
б) у стаціонарі: надходження 0 4 1 1 2 1
(число, місяць, рік)
виписки або смерті (підкреслити) 0 5 1 1 2 1
(число, місяць, рік)
6. Повний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання та ускладнення):
Діагноз : Са печінкового кута ободової кишки сT3N1M1(hep), IV ст., 2 курси НПХТ за схемою
XELOX, 2 кл. гр.
 Продовження форми № 027/о
7. Короткий анамнез, діагностичні дослідження, перебіг хвороби, проведене лікування, стан при
направленні, при виписці
Зі слів пацієнтки хворіє близько 4 місяців, коли вперше відмітила тягнучі болі у правому подребер’ї, загальну
слабкість. Звернулася до НІР (поліклінічне відділення), амбулаторно обстежена.
КТ ОГК, ОЧП, ОМТ від 10.09.21: КТ-ознаки Са печінкового кута ободової кишки, вторинні зміни у печінці.
Периферичний вузли к правій легені.
МРТ ОЧП від 21.08.21: МР-ознаки Са печінкового кута ободової кишки, вторинного ураження правої частки печінки
(Sg5, Sg8). Перипельвікальні кісти нирок.
ФГДС від 25.09.21: Еритематозна гастропатія.
ФКС від 25.09.21: в ділянці печінкового кута циркулярне утворення, що майже повністю обтурує просвіт товстого
кишківника.
ПГЗ№21SP127128 від 28.09.21: аденокарцинома низького ступеню злоякісності – low-grade (G1-G2 за попередньою
системою градації).
Консультація кардіолога від 12.10.21: Гіпертонічна хвороба ІІ ст., 2 ст., ризик високий. Абсолютного проти показу для
хірургічного втручання та хіміотерапевтичного втручання немає.
У зв’язку із встановленням основного діагнозу, пацієнтці рекомендовано проходження НПХТ.
ЗАК від 02.11.21: Hb – 117, ер. – 4.49, лейк. – 4.27, тромб. – 200.
Біохімічний аналіз крові від 02.11.21: біліруб.заг. – 7, ЛФ – 130, креатинін – 72, АСТ – 20, АЛТ – 18, ГГТП – 110,
глюкоза – 7.38.
Коагулограма від 02.11.21: ПТІ – 93, МНО – 1.04, АЧТЧ – 20, фібриноген – 3.7.
ПЛР Covid-19 негативний від 03.11.21.
Госпіталізується у відділення онкоколопроктології для отримання 2 курсу ПХТ за схемою XELOX.
З 04.11.21 по 05.11.21 проведено 2 курс НПХТ за схемою XELOX:
Капецитабін АККОРД – 4000 мг/добу, Оксаліплатин ТЕВА – 250 мг - видано з аптеки НІР.
05.11.2021 У задовільному стані виписується із стаціонару . Виписний епікриз видано на руки.
Дано рекомендації: Омез – 40 мг per os за 30 хв до їжі, церукал – 10 мг 3 рази на добу, супрастін 1 табл
2р/добу.
8. Лікувальні і трудові рекомендації: 1.Нагляд сімейного лікаря та онколога за
місцем проживання;
2.Обмеження фізичного навантаження.
3. Консультація гемограми (загальний аналіз
крові з формулою, коагулограма, біохімічний
аналіз крові) кожні 7 днів.
3. Рестадіювання (КТ 3-х зон, МРТ ОЧП,
онкомаркери РЕА, СА-19-9).

“_05_” 11 2021 року Лікуючий лікар Бурлака А.А.

Завідувач відділенням Звірич В.В.

ПГЗ№21SP127128 від 28.09.21: аденокарцинома низького ступеню злоякісності – low-grade (G1-G2 за

попередньою системою градації).
 8. Діагноз лікувального закладу,який направив хворого: Са печінкового
кута ободової кишки сT3N1M1(hep), IV ст., 1 курс НПХТ XELOX, 2 кл. гр.
9. Діагноз при госпіталізації: Са печінкового кута ободової кишки
сT3N1M1(hep), IV ст., 1 курс НПХТ XELOX, 2 кл. гр.
10. Діагноз клінічний: Са печінкового кута ободової кишки сT3N1M1(hep),
IV ст., 1 курс НПХТ XELOX, 2 кл. гр.

11.Діагноз заключний клінічний: Са печінкового кута ободової кишки сT3N1M1(hep), IV ст., 2 курси
НПХТ за схемою XELOX, 2 кл.гр.

Са печінкового кута ободової кишки сT3N1M1(hep), IV ст., 2 курси НПХТ за схемою XELOX, 2 кл.гр.

03022, м. Київ, Україна +38 (044) 259 01 86 INFO@UNCI.ORG.U

вул. Ломоносова, 33/43 +38 (044) 259 02 73 WWW.UNCI.ORG.UA

Відділення онкоколопроктології
Мультидисциплінарний консиліум
№ 395 від 31.08.2021
Склад:
голова: завідувач відділення онкоколопроктології Звірич Віталій Васильович
секретар: лікар-хірург-онколог відділення онкоколопроктології Махмудов Дмитро Ельдарович
лікуючий лікар: лікар-хірург-онколог відділення онкоколопроктології Волк Марина
Олександрівна
клінічний онколог( хіміотерапевт): завідувач відділення хіміотерапії Майданевич Наталія
Миколаївна
променевий терапевт: завідувач відділення дистанційної променевої терапії Столярова Оксана
Юріївна
анестезіолог: завідувач науково-дослідного відділення анестезіології та інтенсивної терапії
Лісний Іван Іванович
радіолог(рентгенолог): лікар-рентгенолог відділення променевої діагностики з рентгенівськими
апаратами Ашихмін Андрій Валерійович
ПАЦІЄНТ:
Долганов Вадим Опанасович , Вік 64 р. / ч. м. Київ
Клінічний діагноз: Са низхідної ободової кишки рT4NхM0, IІІ ст., 02.06.21 – резекція низхідної
кишки. 2 кл.гр.
Пацієнта оглянуто та представлено анамнестичні дані та результати обстежень: загального аналізу
крові, загального аналізу сечі, біохімічного аналізу крові, коагулограми, ЕКГ, ЕХО серця, ФГДС,
ФКС, онкомаркери, МРТ ОЧП та ОМТ, СКТ ОГК ОЧП та ОМТ, консультативні заключення
спеціалістів.
РІШЕННЯ:
Згідно стандартів лікування онкологічних хворих на даному етапі пацієнтці показано:
1. Лікування за радикальною програмою у відділенні онкоколопроктології.
2. Проведення периопераційної ПХТ за схемою XELOX – 3 курси.
3. Оцінка ефекту ПХТ – ПЕТ/КТ.

клінічний онколог( хіміотерапевт) Майданевич Н. М.

променевий терапевт: Столярова О. Ю.

анестезіолог: Лісний І. І.

радіолог(рентгенолог): Ашихмін А. В.

лікуючий лікар: Звірич В.В.

секретар: Махмудов Д.Е.

голова: Звірич В.В.