Запорізький державний медичний університет

Кафедра госпітальної педіатрії

Зав.кафедри д.мед.н.,професор

Леженко Г.О.

Історія хвороби

Пацієнт: Гончар Естер Миколаївна

Дата народження 25.04.22 Вік 2 години

Дата курації: 30.04.22

Клінічний діагноз основного захворювання: Гіпертензійно-

гідроцефальний синдром, судомний синдром, синдром апное, синдром
рухових порушень внаслідок постгіпоксичного ураження
ЦНС(перевеньрикулярна лейкомаляція).

Куратор:

Студентка 5 курсу 29 групи

ІІ медичного факультету

Кос’яненко Софія Романівна

Запоріжжя

2022 р.
 1.Паспортна частина

1.ПІБ: Гончар Естер Миколаївна

2. Дата народження 25.04.22. Вік 2 години

3.Стать: жіноча

4.Домашня адреса: м. Запоріжжя, вул. Перемоги 32.

5. Дата, час і місце народження дитини: 29.04.22р. 04:53. м. Запоріжжя.

Запорізький Обласний Клінічний Перинатальний Центр, дитина була

переведена у відділення патології новонарожених.

2. АНАМНЕЗ

Перинатальний анамнез

П.І.Б. матері: Гончар Наталія Йосипівна

Вік матері: 34р

Кількість попередніх вагітностей - 3; кількість пологів - 0; кількість

викиднів - 2; кількість абортів -0.

Стан здоров`я матері до даної і під час даної вагітності: мати хворіє на

гіпертиреоз, має численні гормональні порушення. Під час вагітності

вдавалось контролювати цю патологію медикаментозно.

Професія та місце роботи матері, професійні чинники ризику:

безробітна.

Соціальні чинники ризику, шкідливі звички- заперечує.

Сімейний анамнез:

- батько дитини – Гончар Василь Іванович, здоровий. Брати і сестри - немає.

Пренатальний нагляд, результати додаткових обстежень протягом

вагітності:

-термін вагітності на момент взяття на облік - 12 тижнів

- група крові та Rh-фактор- 0(І), Rh+

- проба Кумбса - негативна

- скринінгові дослідження: Біохімічне дослідження PAPP-A, бета-ХГЧ в

крові матері- 12т; УЗД - 12т; 20т;33т;

Особливості перебігу й ускладнення вагітності: І-ї половини вагітності –

хронічна фетоплацентарна недостатність, ІІ-ї половини вагітності – гіпоксія
плоду.

Особливості перебігу й ускладнення пологів: термін вагітності на момент

пологів: 40 тижнів; початок пологів -індуковані: окситоцин -
внутрішньовенне введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного
розчину NaCl. Ефект був досягнутий при швидкості введення 24 краплі/хв.
Оболонки - самовільний розрив; передлежання - сідничне; пологи - латентна
фаза проходила в межах фізіологічної норми; в активній спостеріагалась
слабкість пологової діяльності. Тривалість першого періоду пологів - 10
годин; 2-гого - 2 години; 3-го- 40 хвилин;Метод родорозрішення - через
природні пологові шляхи. Ускладнення у матері: слабкість пологової
діяльності; випадіння петель пуповини;затруднене виведення
плечиків,перинеотомія.

Початкова допомога новонародженому: тепловий захист, швл(покази:

відсутність самостійного дихання, центральний ціаноз, ЧСС -80уд/хв).
Ефективність ЧСС-120уд/хв, після припинення ШВЛ погіршився показник
SpO2(з 89% знизився до60%) будо призначено CPAP

Перебіг пологів: термін гестації: 39 тижнів, з масою тіла 3450 г, довжиною

тіла 52 см, обвід голови -36 см, обвід грудей -34

Дитина народилася доношеною

Оцінка новонародженого за шкалою Апгар 4/8б

Стандартні допомога і профілактичні заходи: профілактика оітальміі- 1%

тетрациклінова мазь , профілактика введення вікасолу-5мг в/в. Тепловий
захист – джерело променевого тепла, далі кувез. Прикладання до грудей не
було, через важкий стан дитини.
Дитину транспортували в іншу установу у відділення патології
новонарожених.

Стан дитини - важкий. Показники життєвих функцій відносно стабільні.

Дитина має високий ризик поліорганної недостатності, тому її перевели в
відділення інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження,
додаткового обстеження і лікування. Дитині було забезпечено тепловий
захист, моніторинг температури тіла, ЧД,ЧСС, АТ, діурезу і SpO2. Було взято
кров на загальний аналіз крові, дослідження рівня глюкози крові та
електролітів, сечовини та креатиніну крові, а також для оцінки газового
складу і кислотно- лужного стану крові; сечу для проведення загального
аналізу сечі. Харчування - парентеральне - інфузія 10 % розчину глюкози з
кальцієм глюконатом з розрахунку 50-60 мл/кг/добу.

Антигіпоксанти та протисудомні (20%-ний розчин ГОМКу - 50-100 мг/кг;

0,5); коригуючі метаболічні розлади (4%-ний розчин бікарбонату натрію).
Для відновлення центральної та периферичної гемодинаміки: 0,5%-ий
розчину дофаміну. Купірування набряку головного мозку призначили
сечогінні препарати - сапуретики (1%-ний розчин лазиксу - 1-2 мг/кг).
Враховуючи високий ризик розвитку геморагічних розладів- гемостатичні
препарати (вікасол).

3. Об’єктивне обстеження

Загальний стан

Загальний стан : тяжкий.

Вік на момент обстеження: 2 години

Відділення: інтенсивної терапії

Антропометричні дані і основні показники життєво важливих функцій:

маса - 3450г; довжина тіла -52см; обвід голови – 40 см; обвід грудей 34;
температура тіла - 36,4; ЧД -28/хв SpO2 - 88%; АТ - 35 мм рт ст. ЧСС -
120уд/хв;

Загальний стан немовляти - важкий; стан свідомості - ступор(реагує лише на

сильні подразники); м‘язовий тонус - гіпотонія; Рухова активність
сповільнена, м’язовий тонус дистонічний, судомні посмикування окремих
груп м’язів . Тремор кінцівок. Рефлекси смоктальний, ковтальний,
пошуковий, Бабкіна викликаються, Моро, Робінсона, опори, Переса, Галанта
не викликаються, горизонтальний ністагм. Положення дитини вимушене:
запрокинута голова, «рухи, що гребуть» рук, «педалювання» ногами.

Шкіра і ПЖК: шкіра чиста, акроціаноз; ціаноз носогубного трикутника;

видимі слизові оболонки ціанотичні; Підшкірно-жирова клітковина
розвинена помірно, тургор та еластичність тканин помірні. Пупкова ранка -
чиста, без ознак інфекції. Лімфатичні вузли не пальпуються.

Очі: повіки рухомі , горизонтальний ністагм, птоз не спостерігається, слізні

шляхи прохідні, очне дно- норма.

Вуха: сформовані і тверді, симетричні, розташовані на рівні очей.

Особливості ділянки шиї- без особливостей.

Кісткова система- вибування великого тім‘ячка(розміри 2,7 см), збільшення

окружності голови(40см), розходження сагітального шва на 0,9 см. Форма
грудної клітки правильна, ключиці цілісні, довгі кістки кінцівок без
особливостей, кульшові суглоби рухомі, без ознак дисплазії.

Суглоби звичайної форми, безболісні, об’єм пасивних рухів збережений в

повному обсязі.

Дихальна система: грудна клітка без особливостей, ЧД 28/хв, важке апное,

при аускультації виявилося ослаблене дихання, довготривала відсутність
дихальних рухів грудної клітини, новонароджений дихає через рот. Участь
допоміжних м’язів в акті дихання втягнення піддатливих місць грудної
клітки.

Вираз обличчя: спокійний. Крик емоційний, слабкий, Рухова активність

знижена. Тремор: періодичний. Судомна готовність: спонтанна при огляді.
М’язовий тонус: гіпотонія. Гіпорефлексія з сухожилкових та гіпотонія мязів.

Серцево-судинна система: ЧСС 120уд/хв, тони серця гучні, ритмічні,

паталогічні шуми відсутні, наповнення пульсу на стегнових артеріях
симетричне, верхівковий поштовх пальпується в IV міжребер'ї на 1-2 см
назовні від лівої серединно-ключичної лінії (lin.medioclavicularis
sinistra),помірної сили та висоти.

Травна система: живіт правильної форми, м‘який , не напружений. Бере

участь в акті дихання, пуповина клеймована. Результати глибокої та
поверхневої пальпації відповідають нормі.
Сечостатева система : анус сформований. Випорожнення : меконій відійшов
на другій годині життя, випорожнення нормальної частоти та кольору, без
домішок. Сечовипускання : олігоурія , сеча фізіологічного кольору. Геніталіі
розвинені за жіночим типом будови, відповідають нормі.

4. Попередній діагноз

На основі даних:

З анамнезу матері: викидні, супутня патологія(гіпертиреоз), ускладнення під

час пологів(слабкість пологової діяльності, випадіння петель пуповини,
перинеотомія);

Даних анамнезу новонародженого: відсутність самостійного дихання дитини

після народження(ЧСС 85уд/хв, зниження показників SpO2 після припинення
ШВЛ, оцінка за Апгар на першій хвилині 4б, на 5хв-3б, на 10хв-4б, на 15 хв-
4б, на 20хв-6б;

Загального стану дитини: важкий(ЧД -28/хв SpO2 - 88%; АТ - 35 мм рт ст.

ЧСС - 120уд/хв); стан свідомості - ступор(реагує лише на сильні подразники);
м‘язовий тонус - гіпотонія; Рухова активність сповільнена, м’язовий тонус
дистонічний, судомні посмикування окремих груп м’язів. Тремор кінцівок.
Рефлекси смоктальний, ковтальний, пошуковий, Бабкіна викликаються,
Моро, Робінсона, опори, Переса, Галанта не викликаються, горизонтальний
ністагм. Положення дитини вимушене: запрокинута голова, «рухи, що
гребуть» рук, «педалювання» ногами.

Загального обстеження: Шкіра: акроціаноз; ціаноз носогубного трикутника;

видимі слизові оболонки ціанотичні; дихальна система: довготривала
відсутність дихальних рухів грудної клітини, новонароджений дихає через
рот, участь допоміжних м’язів в акті дихання втягнення піддатливих місць
грудної клітки. Кісткова система- вибування великого тім‘ячка(розміри 2,7
см), збільшення окружності голови(40см), розходження сагітального шва на
0,9 см. Очі: повіки рухомі , горизонтальний ністагм.

Попередніх лаб обстежень: метаболічний ацидоз (рН-6,1);

Наявність у дитини тяжкого загального стану, загальномозковою

симптоматикою (різкого пригнічення), присутні вогнищеві симптоми
(горизонтальний ністагм , тонікоклонічні судоми місцеві чи загальні.
Положення дитини вимушене: запрокинута голова, виструнчені кінцівки,
акорціаноз та ціаноз носогубного трикутника, довготривала відсутність
дихальних рухів грудної клітини:

Можна поставити попередній діагноз: важка асфіксія новонародженого,

Гіпертензійно-гідроцефальний синдром, судомний синдром; синдром апное

5. План обстеження

1. Динамічна оцінка неврологічного статусу новонароджених.

2. Нейросонографія (УЗД головного мозку).

3. Дослідження ліквору.

4. ЕЕГ.

5. Комп’ютерна томографія.

6. Ядерномагнітнорезонансна томографія.

7. Лабораторні дослідження (стан КЛР і газовий склад крові, рівень глюкози

в крові, час згортання і тривалість кровотечі, кількість тромбоцитів в крові,
концентрація електролітів).

6. Дані лабораторних та інструментальних досліджень

Загальний аналіз крові

30.04.22

Показники Результат
При На 5 добу
госпіталізації
Гемоглобін 190 г/л 179
Еритроцити 4,0 3,2
Лейкоцити 6,4 5,9
ШОЕ 2 2
Кп 0,98 0,98
Еозинофіли 2
 Ю
Паличкоядерні,% 2 8
С/я 52 39
Лімфоцити 38 44
Моноцити 6 4
Висновок : поліцитемія( тромбоцитопенія )
Загальний аналіз сечі

30.04.22
Показники Результат

Кількість 50,0 мл

Колір Світло-жовтий

Прозорість Прозора

Питома вага 1005

Реакція (рН) 7.0

Білок -

Глюкоза -

Кетонові тіла -

Реакція на кров -

Білірубін -

Уробілінові тіла -

Жовчні пігменти -

Індикан -

Еритроцити 1

Лейкоцити 1

Епітелій плоский 1-2

Висновок: загальний аналіз сечі в нормі.

 Біохімічний аналіз крові
30.04.21
Показники Результат
При госпіталізації На 5 добу
Заг 153.6 87,4
рН 6,1 6,3
Пр білврубін 65.6
НБ 30.6
Заг білок 53
СРБ 12 6
Калій 6,2 4,3
Натрій 2,0 126
Кальцій 1,9 1,5
Хлор 107 100
Висновок: Метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія,
гіпомагніємія, гіперкаліємія

30.04.22
Група крові дитини: А(ІІ), резус (позитивна).

30.04.22
Копрограма : без патологічних змін.

30.04.22
ПЛР : ДНК уреаплазми, мікоплазми, хламідії – не знайдено.

30.04.22
Нейросонографія : дифузне підвищення ехогенності мозкової паренхіми.

30.04.22
КТ: зниження щільності мозкової паренхіми, звуження лікворних просторів,
мультифокальні кортикальні, субкортикальні вогнища зниженої щільності.

30.04.22
ДЕГ: збільшення діастолічної складової швидкості кровотоку, зниження
індексу резистентності

30.04.22
ЕхоКС : ФВ-60, СМ-30, Заключення: ВОВ. Порожнини серця не збільшені.

30.04.22
Ультрасонографія : структурних змін не виявлено.

Огляд спеціалістів:
30.04.22
Невролог: Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, набряк головного мозку,
синдром м’язової гіпотонії.
30.04.22
Кардіолог : Шок, гіпертензія, поліцитемія, гіповолемія, синдром,
транзиторна дисфункція міокарду.

Щоденники
01.05.22
Ранній період адаптації порушений за рахунок неврологічної симптоматики:
виражений неспокій, судомні посмикування окремих груп м’язів, високі
рефлекси орально-спінального автоматизму, тремор кінцівок, підборіддя,
подразливий крик.

Призначення:

 Суміш “Малятко” 40,0 ́ 7 р/день, кип'ячена вода 100 ́ 7 р/день. Вітамін Е

3 кр. ́ 3 р/день.
  Фенобарбітал 0,005 ́ 3 р/день.
 Ацідофілюс 1⁄2 капсули ́ 2 р/день
 Клафоран 100 тис. ОД ́ 3 р/день (1 р в/в, 2 р в/м )
 Відсмоктування слизу верхніх дихальних шляхів
електровідсмоктувачем
 Гірчичники на грудну клітку
 Аміназин 2,5% 1 к ́ 7 р/день через рот
 Масаж загальний.
 Інфузійна терапія: Глюкоза 5% 70, Рибоксин 10, вітамін С 5% 1,0,
Дексон 0,3, Лазікс 0,4,
 Панангін 1,0, Діцинон 0,3 – 5 днів

03.05.22

Призначено:

 Мікроклімат кювезу “медікор”при темп. 33,50С, вол. 80%, О2 60%, 4-6

л/хв. Фенобарбітал по 0,003 ́ 3 р/д
 Вітаміни С, В1, В2, В6. по 0,005 ́ 3 р/д
 Вітамін Е 10% 0,1 р-н 2 кр. ́ 4 р/д
 Ацідум-бактерії 1 доза ́ 3 р/д
 Вікасол 1% 0,5 в/м 1 раз в день 3 дні
 Інфузійна терапія в пупкову вену: Глюкоза 5% - 30 мл 7 днів, Альбумін
5% - 20 мл 2 дні, Лазікс
 1% - 0,5 мл 7 днів, Кріоплазма 20 мл 2 дні. Оксигенотерапія через
маску.

04.05.22
 Стан дитини тривало залишався без динаміки. Через 5 днів поступово
зменшився тремор кінцівок, зникли судоми. Але дитина залишалася
млявою. На другому етапі лікування призначено:
 Пірацетам по 100 мг ́ 2 р/д через рот
 Електрофорез із Прозерином
 Загальний масаж

7. ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ
Дане захворювання необхідно диференціювати з наступними
патологічними станами :
• Родова травма;
• РДС;
• Пороки розвитку ЦНС, серцево-судинної системи та ін. органів;
• Перинатальні захворювання та інфекції.
Відразу після народження диференціювати переважно гіпоксичне або
травматичне (локальне) ураження ЦНС досить складно. Уточнити діагноз
дозволяє ретельне неврологічне обстеження. При переважно гіпоксичному
ураженні ЦНС у новонароджених осередкова симптоматика, як правило, не
виявляється, частіше переважає синдром пригнічення ЦНС. У деяких дітей
відзначається підвищення нервово-рефлекторної збудливості: рухове
занепокоєння, тремор кінцівок, помірна м'язова флексорна гіпертонія,
посилення рефлексів орального автоматизму. Зрідка може спостерігатися
непостійний ністагм, косоокість, що періодично збігається.

У новонароджених з переважанням травматичного компонента

(внутрішньочерепні крововиливи) при народженні виявляються судинний
шок із вираженою блідістю шкіри та гіперзбудливістю. Новонароджені
бувають неспокійними, у них виникає тремор кінцівок, пронизливий крик.
Для диференціальної діагностики доцільно проводити спинномозкову
пункцію із цитологічним дослідженням рідини. УЗД та трансілюмінацію
черепа. Усі патологічні стани новонароджених супроводжуються
порушенням функції дихання – провідним симптомом ураження ССС,
мікроциркуляції та метаболізму.

В даного пацієнта спостерігаються : оцінка за шкалою Апгар 4б, пригнічення

свідомості , гіпотонія, смоктання пригнічене , рефлекси відсутні , наявні
судоми, дихання с періодичним апное, змішаний ацидоз, поліцитемія,
чинюшнічть шкірних покривів – з точністю вказує саме на асфіксію
новонародженого.

8.Закючний діагноз
Основний :асфіксія новонародженого
Ускладнення: Гіпертензійно-гідроцефальний синдром, судомний синдром,
синдром апное, синдром рухових порушень внаслідок постгіпоксичного
ураження ЦНС(перевеньрикулярна лейкомаляція).
Виставлений на підставі:
З анамнезу матері: викидні, супутня патологія(гіпертиреоз), ускладнення
під час пологів(слабкість пологової діяльності, випадіння петель пуповини,
перинеотомія);

Даних анамнезу новонародженого: відсутність самостійного дихання

дитини після народження(ЧСС 85уд/хв, зниження показників SpO2 після
припинення ШВЛ, оцінка за Апгар на першій хвилині 4б, на 5хв-3б, на 10хв-
4б, на 15 хв-4б, на 20хв-6б;

Загального стану дитини: важкий(ЧД -28/хв SpO2 - 88%; АТ - 35 мм рт ст.

ЧСС - 120уд/хв); стан свідомості - ступор(реагує лише на сильні подразники);
м‘язовий тонус - гіпотонія; Рухова активність сповільнена, м’язовий тонус
дистонічний, судомні посмикування окремих груп м’язів. Тремор кінцівок.
Рефлекси смоктальний, ковтальний, пошуковий, Бабкіна викликаються,
Моро, Робінсона, опори, Переса, Галанта не викликаються, горизонтальний
ністагм. Положення дитини вимушене: запрокинута голова, «рухи, що
гребуть» рук, «педалювання» ногами.
Загального обстеження: Шкіра: акроціаноз; ціаноз носогубного трикутника;
видимі слизові оболонки ціанотичні; дихальна система: довготривала
відсутність дихальних рухів грудної клітини, новонароджений дихає через
рот, участь допоміжних м’язів в акті дихання втягнення піддатливих місць
грудної клітки. Кісткова система- вибування великого тім‘ячка(розміри 2,7
см), збільшення окружності голови(40см), розходження сагітального шва на
0,9 см. Очі: повіки рухомі , горизонтальний ністагм.

Даних лаб та інструментальних досліджень:

ЗАК: поліцитемія; БАК:метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, гіпокальціємія,

гіпонатріємія, гіпомагніємія, гіперкаліємія; Нейросонографія : дифузне
підвищення ехогенності мозкової паренхіми; КТ: зниження щільності
мозкової паренхіми, звуження лікворних просторів, мультифокальні
кортикальні, субкортикальні вогнища зниженої щільності; ДЕГ: збільшення
діастолічної складової швидкості кровотоку, зниження індексу
резистентності; Невролог: Гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, набряк
головного мозку, синдром м’язової гіпотонії. Кардіолог : Шок, гіпертензія,
поліцитемія, гіповолемія, синдром, транзиторна дисфункція міокарду.

9.План лікування:

Рекомендації після виписки

Дитина виписана додому у відносно задовільному стані. При виписці

зберігалася наступна неврологічна симптоматика: автоматичні рухи язиком,
в’ялість, зниження рефлексів орально-спинального автоматизму.

Рекомендовано продовжити лікуванн в амбулаторних умовах:

 Пірацетам до 2-ох місячного віку,

 хвойно-сольові ванни,
 Вітамін В1 по 0,5 мл в/м через день
 Вітамін В6 по 0,5 мл в/м через день
 ЛФК;
 спостереження невролога дитячої поліклініки.
Прогностично несприятливими для подальшої повноцінної неврологічної
реабілітації є низька оцінка по Апгар через 5 хвилин (3 і менше балів), поява
судом в першу добу життя.

Дитина виписана з відділення під нагляд невролога поліклініки із

рекомендаціями з догляду і вигодовування.