Вінницький національний медичний університет ім. М.І.

Пирогова
Кафедра педіатрії №1
Неонатологія

Історія хвороби
ПІБ ,ВІК ,ДІАГНОЗ
Кара Анна Іванів, 10 діб,
Кефалогематома правої тім’яної області. Синдром гіперзбудливості

Трайдакало С.В
Прудиус В.Є.
20-б група, м.ф. №1, 5 курс

Зав. каф.: проф. ,д.м.н.Яблонь О.С.

Викладач: доц. к.м.н. Мазур О. В.
Паспортна частина
Новонароджена Кара Анна Іванів народилася 22.11.21 р. о 12:00.
Мати: 25 р., не працює.
Батько: 25.,інженер,
Анамнез: дитина народилася від першої вагітності, яка протікала добре.
Пологи- протікали шляхом операції кесаревого розтину, пологи були ускладненні сідничним
передлежанням плода ,було застосовано вакуумекстракція. При народженні
Маса тіла при народженні 4200г,зріст-47см, окружність голови- 34см. Гестаційний вік-38
тижнів.
Оцінка за шкалою Апгар- 1 хв-8 б, 5 хв- 9 б.
Через 10 діб після народження ,дитина поступила у відділення з наявним
Об’єктивно: неправильна конфігурація черепа за рахунок пухлиноподібного утворення, при
пальпації відчутна флюктуація, шкіра на даній ділянці синюшна.
ЧД-45/хв. ЧСС- 100 /хв При аускультації легень дихання везикулярне.
Лабораторно: рН крові артерії пуповини - 7,1, глюкоза крові - 3.5 ммоль/л, SpO2 - 92%
Аускультативно дихання везикулярне.
Анамнез життя і хвороби
Вага: 4200г.
Довжина: 47 см
Окружність голови: 34 см.
Гестаційний вік: 38 т.
Оцінка фіз. розвитку: фізичний розвиток
відповідає гестаційному вікові.
Оцінка по шкалі Апгар: 7 б. через 1 хв
після народження. 8 б. на 5 хв.
Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до
терміну гестації. (прод. попереднього слайду)
Стан при об'єктивному обстеженні
Дата, години огляду. : 3.12.2021 12:00
Вік дитини в днях : 11 днів, маса: 4200 г , довжина : 47 см, стать. : жіноча
Фізичний розвиток відповідає гестаційному вікові.
Загальний стан : середнього ступеня важкості.
Реакція на огляд :крик,гіпертонус ,.
Положення в кувезі, поза :положення жабкидуже рухлива ,лежить на
спинці
Т. тіла 36,5 С
Температуру утримує добре.
Шкіра : рожевий колір тіла, шкіра еластична, волога , придатки
розвинені нормально, ПЖК розвинена достатньо, пупковий залишок
катетеризований.
 Стан при об'єктивному обстеженні
ЦНС: Рефлекси вродженого автоматизму: смоктальний рефлекс -
ослаблений, рефлекс Моро –спонтанний , сухожилкові рефлекси -
підсилені, окуловестибулярний рефлекс- підсилений, шийно-тонічний
симетричний рефлекс з поворотом голови і тонічною напругою рук та ніг. г
М'язовий тонус: гіпертонія. Періодично спостерігається помірний тремор
кінцівок.
Функції автономної НС: зіниці: помірно звужені, фотореакція збережена
ЧСС: 110 уд/хв
Дихання: регулярне,періодичне, в проміжках між криками.
Судоми: немає.
Органи дихання: Дихання самостійне, поверхневе, регулярне. ЧД 47/хв. SpO2 98%
ГК нормальної форми, обидві половини беруть участь в акті дихання, симетричні, участь допоміжних м’язів в
ділянці епігастрію. Аускультативно дихання везикулярне, проводиться у всіх відділах. Наявні епізоди крику.
Кісткова система: окружність голови 34 см, мезоцефалічна конфігурація голівки, розмір великого тім’ячка 2,9
см, мале тімячко закрите. Тім'ячка і шви черепу не випинають в стані спокою, дещо напружені, при крику
пульсує велике тім’ячко . Вушні раковини сформовані правильно. Рухомість суглобів збережена, ступінь
розведення стегон 180, симптом клацання “-”. Наявне пухлиноподібне утоврення в парвій тім’яній ділянці
розміром  4х6 см
Серцево-судинна система: при огляді ділянки серця патологічної пульсації не виявлено, перкуторно межі
серця не розширені, верхівковий поштовх локалізується на рівні 2 м/р на 2 см назовні l. mediaclavicularis sin.
Аускультативно тони серця гучні, ритмічні, патологічних шумів не вислуховується. ЧСС 110 уд/хв, сер. АТ 45 мм
рт ст.
Органи травлення: смоктальний рефлекс ослаблений, дитина знаходиться на грудному харчуванні, при
годуванні зригує. Слизові оболонки рота блідо-рожеві. Живіт бере участь в акті дихання (епігастрій), пупковий
залишок катетеризований. Живіт м’який, безболісний при пальпації, перистальтика посилена, печінка
виступає з-під краю реберної дуги 1,5 см +, еластична, безболісна..
Сечовидільна система. Зовнішні статеві органи розвинені правильно, чисті, діурез самостійний, 140 мл. Анус
сформований , прохідний.
Попередній діагноз
Кефалогематома правої тім’яної області. Синдром гіперзбудливості
План обстеження
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
Біохімічне дослідження
лейкоцитарна формула
Глюкоза крові
Коагулограма

Ro- ОГК,ОЧП та черепу

УЗД - тім’яних кісток черепа
КТ- черепа та його вмісту
Нейросонографія
Консультація вузьких спеціалістів
Дані додаткових методів обстеження
НСГ- ознак вогнищ запалення
Лабораторно: Hb 130 г/л, Er 4,0-1012/л, Tr 265-10 9
/л
не виявлено
АлАТ-30од/л
Рентген черепу- ознак
АсАТ – 44од/л перелому кісток черепу не
Загальний білірубін-53,0 мкмоль/л виявлено.
Вільний білірубін -8,0мкмоль
УЗД- ознаки крововиливу під
окістя тім’яних кісток
Глюкоза – 3.5ммоль/л
КТ- не виявлено ознак
Амілаза крові – 64од/л проникнення крововиливу в
Сечовина-2.8 ммоль/л порожнину черепа
Креатинін – 0.5мг%

Загальний білок – 73г/л

Гематокрит-55%, Протромбіновий індекс —13 сек.

фібриногену — 3 г/л, тромбопластиновий час – 50 сек