НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ О.О.

БОГОМОЛЬЦЯ

Кафедра педіатрії №2

Завідувач кафедри: член-кор.НАМН України, професор Волосовець О.П.

Викладач: доцент Логінова І.О.

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ НОВОНАРОДЖЕНОГО

Куратор: студент 5 курсу 13 групи медичного факультету №2

Ковальчук Назар Михайлович

ПІБ

Дата:29.09.2023
1. Прізвище матері Радіщева Ім’я Єлизавета По батькові Ісламівна
2. Вік (в роках) 23
3. Професія безробітна
4. Заміжня: так
5. Постійне місце проживання проспект Перемоги, 82, Київ
6. Спадковість з боку
матері (діагноз) не обтяжливий
батька (діагноз) не обтяжливий
7. Вживання алкоголю: заперечує
8. Паління тютюну: заперечує
9. Вживання наркотиків (токсикоманія): заперечує

Гінекологічний і акушерський анамнез

1. Кількість вагітностей разом з цією перші

2. Перебіг попередніх вагітностей відсутні
3. Кількість пологів з цими перші
4. Перебіг попередніх пологів відсутні
5. Екстракорпоральне запліднення: ні
6. Перебувала на обліку в жіночій консультації: ні
7. Захворювання та ускладнення під час вагітності відсутні
8. Пологи в тижнях: термінові ( 39 тиждень )
9. Стероїдна профілактика (для передчасних пологів з 22 до 34 тижнів):
ні
10.Носійство TORCH-інфекції відсутні

Історія пологів

1. Передлежання: головне
2. Положення: поздовжне
3. Вид: передній
4. Початок пологової діяльності: спонтанний
5. Вагінальні пологі: так
Оперативні вагінальні пологи: щипці
6. Медикаменти, які застосовувались під час пологів: окситоцин
7. Знеболення пологів: регіонарна анестезія
8. Кесарів розтин: не проводився
9. Передчасний вилив навколоплідних вод ні
10. Хоріоамніоніт ні
11. Характер навколоплідних вод: прозорі
Кількість: нормальна кількість
12. Аномалії пуповини (ні)
13. Плацента: ціла
 14.Ускладнення пологів: слабкість потуг, які проявляються стоянням
голівки плоду в одній площині таза понад 30 хв, при відсутності ефекту
від застосування медикаментозних засобів.
15. Дата та час народження дитини 12:36 05.10.2023

Первинна оцінка стану новонародженого

Стать Доношена Маса Зріст Обвід Обвід Висновок

недоношена (г) (см) голови грудно (здорова,
ї маловагова,
клітки асфіксія,
вроджена
вада, інше)
Ч
Ж Доношена 2800 49 35 32 здорова

Оцінка стану новонародженого за шкалою Апгар

Час після Серцебиття Дихання Колір Тонус Рефлекси Сумарна

народження шкіри м’язів оцінка
в балах
1 хв 1 2 1 1 2 7
5 хв 2 2 1 1 2 8

Повний медичний огляд після народження

(в пологовому залі/операційній)

Загальний стан: задовільний

Положення дитини: флексорне
Крик: середньої сили
Спонтанні рухи: активні
Шкіра: бліда
Видимі слизові: ціаноз
Залишок пуповини в нормі
Голівка: конфігурована
Кефалогематома: ні
Шви: відкриті
Розмір великого тім’ячка 2х2.5 см
Розмір малого тім’ячка (за наявності) 1х1 см
М’язовий тонус: фізіологічний
Рефлекси новонароджених: фізіологічні
Смоктальний рефлекс: фізіологічний
Форма грудної клітки: правильна
Перелом ключиці: ні
Дихання: частота 37 за хв, пуерильне
Дихальні розлади: відсутні
Серце: ЧСС 140 за хв Тони: гучні
Ритм: правильний. Серцеві шуми: ні
Наповнення пульсу на стегнових артеріях симетричне: так
Живіт: м’який
Гепатомегалія: ні
Спленомегалія: ні
Меконій: ні Сеча: ні
Геніталії по жіночому типу в нормі: так
Наявність анусу: так
Тест Ортолані-Барлога:
Праве стегно: негативний
Ліве стегно: негативний
Діагноз попередній клінічний – основний, ускладнення, супутній
(обгрунтувати на підставі яких конкретно даних анамнезу та характерних
клінічних ознак): Доношений новонароджений у термін 39 тижнів, 7 балів за
шкалою Апгар, внаслідок розроджувальної операції з накладання
акушерських щипців виникло ускладнення у вигляді кефалогематома лівої
тімяної кістки, розміром 3х3 см,
План обстеження: група крові/резус-фактор (так), білірубін сироватки крові
(так),загальний аналіз крові (так)
Призначення, вакцинація
Вакцинація за календарем профілактичних щеплень
Вигодовування: Грудне вигодовування:
Дитина переведена до: післяпологового відділення
Час переведення 13:00 05.10.23

ЩОДЕННИК СПОСТЕРЕЖЕННЯ ЧЕРГОВОГО ЛІКАРЯ

Дата 06.10.23 Час 13:00 День життя 1 Маса тіла 2780 г

Температура 36,7 ЧСС 140 за хв SaO2 100% ЧД 38 за хв АТ(сер.) 56 мм
рт.ст.
Загальний стан: задовільний
Респіраторна підтримка: ні
Гемодинаміка: стабільна
Неврологічний статус: задовільний
Дихання: пуерильне
Тони серця: гучні ритм: правильний Серцеві шуми: ні
Живіт: м’який
Гепатомегалія: ні Спленомегалія: ні
Випорожнення: так Сечовипускання: так кількість 1 раз на добу
Проведено щеплення проти гепатиту B
Визначається утворення на лівій тімяній кістці, розміром 1,5х1 см, що не
переходить за лінію швів, не пульсує, безболісне

Дата 09.10.23 Час 13:00 День життя 3 Маса тіла 2687 г

Температура 36,6 ЧСС 150 за хв SaO2 100% ЧД 36 за хв АТ(сер.) 58 мм
рт.ст.
Загальний стан: задовільний
Респіраторна підтримка: ні
Гемодинаміка: стабільна
Неврологічний статус: задовільний
Дихання: пуерильне
Тони серця: гучні ритм: правильний Серцеві шуми: ні
Живіт: м’який
Гепатомегалія: ні Спленомегалія: ні
Випорожнення: так Сечовипускання: так кількість 1 раз на добу
Вакцинація вакциною БЦЖ
Утворення на лівій тімяній кістці збільшилось, розмір становить 3х3 см, не
переходить за лінію швів, не пульсує, безболісне

Дата 11.10.23 Час 13:00 День життя 5 Маса тіла 2630 г

Температура 36,5 ЧСС 145 за хв SaO2 100% ЧД 38 за хв АТ(сер.) 56 мм
рт.ст.
Загальний стан: задовільний
Респіраторна підтримка: ні
Гемодинаміка: стабільна
Неврологічний статус: задовільний
Дихання: пуерильне
Тони серця: гучні ритм: правильний Серцеві шуми: ні
Живіт: м’який
Гепатомегалія: ні Спленомегалія: ні
Випорожнення: так Сечовипускання: так кількість 1 раз на добу
Утворення на лівій тімяній кістці перестало рости, кінцевий розмір становить
3х3 см, не переходить за лінію швів, не пульсує, безболісне

РЕЗУЛЬТАТИ ОБСТЕЖЕННЯ
(з аналізом показникників)

Група крові 0(І) А(ІІ) В(ІІІ) АВ(ІV) Rh(+) Rh(-)

Матері + +
Батька + +
Дитини + +
Загальний аналіз крові

Показник День життя 1 День життя 3 День життя 5

Гемоглобін 100 г/л 102 г/л 101 г/л
Еритроцити 3,2 х 10*12/л 3 х 10*12/л 3,3 х 10*12/л
Гематокрит 45% 42% 45%
Ретикулоцити 0.5% 4% 0,5%
Тромбоцити 348 г/л 360 г/л 340 г/л
Лейкоцити 18 х 10*9/л 19 х 10*9/л х 10*9/л
Нейтрофіли:
Мієлоцити 0% 0% 0%
Метамієлоцити 0% 0% 0%
Паличкоядерні 5% 3% 3%
Сегментоядерні 64% 45% 26%
Еозинофіли 2% 2% 2%
Базофіли 0% 0% 0%
Лімфоцити 25% 44% 65%
Моноцити 4% 4% 4%

Біохімічний аналіз крові

Показник День життя День життя День життя

Білірубін 99 мкмоль/л 140 мкмоль/л 160 мкмоль/л
загальний

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Критерії Кефалогематома Пологова Підапоневротичний

пухлина крововилив
Анамнез частий прояв пологового травматизму. Вони розташовані
на місці передлежачої частини плоду в пологах,
накладання щипців, в місцях захвата рукою акушера при
внутрішньоутробних засобах, реанімаційних заходів.
Клінічні має пружну Переходить за плоске, тістуватої
ознаки консистенцію, межі черепних консистенції,
ніколи не швів, часто переходить над
переходить за синюшна, з швами, симптом
лінію швів чисельними флуктуації, При
сусідніх кісток, петехіями та доторкуванні до
не пульсує, екхімозами, голови дитина
безболісна плаче
Результати рентгенограму може бути причиною розвитку
обстеження черепа, причиною постгеморагічної
 причиною гіпербілірубінемії анемії – в перші дні
розвитку життя, а надалі –
постгеморагічної гіпербілірубінемії
анемії – в перші
дні життя, а
надалі –
гіпербілірубінемії

ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ

(на підставі даних анамнезу, клінічних ознак, результатів обстеження
та диференційного діагнозу)
На підставі даних анамнезу(розроджувальної операції з накладання
акушерських щипців) , клінічних ознак(утворення на голові не переходить за
лінію швів, не пульсує, безболісна), результатів обстеження (ЗАК:
нормоцитарна і нормохромна анемія, ретикулоцитоз,) та диференційного
діагнозу можна встановити що внаслідок розроджувальної операції з
накладання акушерських щипців виникло ускладнення у вигляді
кефалогематома лівої тімяної кістки, розміром 3х3 см (1 СТУПЕННЯ), яка
ускладнилась гострою постгеморагічною анемією легко степеня

ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

(стисло)
Кефалогематома – субперіостальний крововилив, може появлятись чітко
лише через декілька годин після пологів. Пухлина спочатку має пружну
консистенцію, ніколи не переходить за лінію швів сусідніх кісток, не
пульсує, безболісна. Поверхня шкіри над кефалогематомою не змінюється, а.
В перші дні життя кефалогематома може збільшуватись, На 2-3 тижні життя
розміри кефалогематоми можуть зменшуватися.
ЛІКУВАННЯ з обгрунтуванням
(із зазначенням препаратів, дозування)

Післяпологове відділення,
Грудне вигодовування
Спеціальному лікуванні немає потреби
Призначаються вітамін К1 2мг перорально в першу добу
Консультація нейрохірурга
Прогноз сприятливий

ЕПІКРІЗ
Доношена дитина від першої вагітності, під час перебігу якої не відмічалось
ускладнень, перших пологів, ускладнених слабкістю потуг, які проявлялись
стоянням голівки плоду в одній площині таза понад 30 хв, при відсутності
ефекту від застосування медикаментозних засобів, було проведено
розроджувальну операцію з накладання акушерських щипців, в терміні
гестації 39 тижнів у матері народилась дівчинка 05.10.23 з масою тіла 2800г,
з ростом 49см, оцінкою за шкалою Апгар 7.
Діагноз: Кефалогематома лівої тімяної кістки І ст.
Динаміка стану: сприятлива
Лікування:
Респіраторна підтримка -
Введення сурфактанту -
Інфузійна терапія в об’ємі -
Парентеральне харчування -
Антибактеріальна терапія -
Гемостатична терапія -
Введення препаратів крові
Фототерапія -
Ентеральне харчування -
Режим кувеза, реанімаційного стола -
Лабораторне обстеження ЗАК, загальний білірубін
Консультації нейрохірурга
Венозний доступ (пупковий катетер, периферічна вена) -
Рентгенографія при значному збільшені кефалогематоми
УЗД -
НСГ -
Вакцинація за календарем профілактичних щеплень
Скринінг
Рекомендації Призначаються вітамін К1 2мг перорально в першу добу
Прогноз сприятливий

ЛІТЕРАТУРА
1.Неонатологія: начальний посібник / за ред. Т.К.Знаменської. – Київ:
Асоціація неонатологів України, Макарів: Софія, 2012. – с. 218-225.
2.Неонатологія: національний підручник / за ред. проф. Є.Є.Шунько. –
К.: 2014. – Т.1. – с. 245-269, 599-616.
3.Уніфікований клінічний протокол «Початкова, реанімаційна і після
реанімаційна допомога новонародженим в Україні», затверджений
Наказом МОЗ України від 28.03.2014 р. № 225
4.Основи педіатрії за Нельсоном: у 2 томах. Том 1 / Карен Дж.
Маркданте, Роберт М. Клігман; переклад 8-го англ. видання. Наукові
редактори перекладу В.С. Березенко, Т.В. Починок. Київ: ВСВ
«Медицина», 2019. Т1- с. 262-265.
5.Nelson Textbook of Pediatrics, 2-Volume Set, 20th Edition, 2020 by
Robert M. Kliegman, Bonita M.D. Stanton, Joseph St. Geme and Nina F
Schor, 5315 p.