ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Зубов Павло Сергійович

Діагноз: Фізіологічна втрата ваги тіла, сечокислий інфаркт нирки
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, по-батькові: Зубов Павло Сергійович
Вік: 4 дні
Стать: чоловіча
Дата, час і місце народження дитини: приблизно 18.03.2024

II. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae)

Дитину залишили біля входу в лікарню. Інформації з приводу життя дитини та
здоров'я мами невідомо.

III. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО (Status praesens objectivus)

Вік на момент обстеження: 4 дні
У якому відділенні перебуває дитина: педіатричне відділення
Маса: 2900 г
Довжина тіла: 50 см
Обвід голови: 35 см
Температура тіла: 37,0 градус Цельсія
Частота дихання: 36 за 1 хв
SpO2: 98%
ЧСС: 120 за 1 хв
Середній артеріальний тиск: 75 мм рт.ст.
Пульсовий тиск: 6 мм рт.ст.
Оцінка за шкалою Балард: 40 балів
Оцінка показників нервово-м'язової зрілості
Поза новонародженого-оцінка 3 бали, верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні
кінцівки - зігнуті і розведені
Квадратне вікно-3 бали
Реакція рук-оцінка 3 бали, кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°
Підколінний кут-3 бали
Симптом комірця (косого руху)-оцінка 3 бали, лікоть не доходить до серединної
лінії тіла.
Притягання п’ятки до вуха-3 бали
Шкіра-тріщини, бліді ділянки, поодинокі вени-3 бали
Пушкове волосся- майже відсутнє-4 бали
Підошва-складки по всій поверхні(4 бали)
Грудна залоза-сформована ареола, сосок 5-10 мм(4 бали)
Око/вухо-сформоване і тверде,одразу ж розправляється(3 бали)
Геніталії-яєчка звисають,глибокі складки(4 бали)
Стан свідомості:ясна
Активні рухи: рухи некоординовані, атетозоподібні
М’язовий тонус:посилення тонусу м’язів згиначів, (поза флексії, ембріональна
поза), голова злегка приведена до грудей, руки зігнуті в ліктьових суглобах і
притиснені до бокової поверхні грудної клітки, кисті зажаті в кулак, ноги
зігнуті в колінних і кульшових суглобах.
Фізіологічні рефлекси: Смоктальний, Пошуковий (Куссмауля), Хоботковий,
Долонно-ротовий (Бабкіна), Хапальний , Моро, Опори, Захисний, Повзання
(Бауера), Галанта, Переса. Усі вказані рефлекси в нормі.
Шкіра: ніжна, еластична, оксамитова на дотик, моментально розправляється при
спробі зібрати її в складку.
Підшкірно-жирова основа: 1,5 см
Вигляд і особливості пупкової ранки; пупкова ранка чиста та добре заживає.
Очі: нормальні, зіниці – нормальні; реакція на світло наявна, виділення з конюктив
немає.
Вуха: вушні раковини трошки м'які, невелика кругла виступчаста форма вушної
раковини, відносно високе розташування вух порівняно з лінією очей.
Особливості ділянки шиї: шкіра чиста без висипань, лімфовузли не збільшені.
Кісткова система: череп новонародженої асиметричний, без видимих аномалій.
Велике тім'ячко має розміри 3 см. заднє тім'ячко 1см. клиноподібні 0,9см,
соскоподібні тім'ячка 0,6 см.
Дихальна система: ЧД-50 за хв, відсутність симптомів дихальних розладів.
Симетричні рухи грудної клітки. Черевний тип дихання. Форма грудної клітки
коротка і широка, ребра відходять від хребта під прямим кутом у горизонтальному
напрямку. Передньозадній і поперечний розміри грудей однакові. Перкусія тиха. Над
легенями вислуховується пуерильне дихання.
Серцево-судинна система: ЧСС-135 за хв., межі відносної серцевої тупості: права
–на 2 см назовні від лінії sternalis dextra; верхня – 2 ребро по сосковій лінії
зліва; ліва – 1,5см назовні від соскової лінії в 4 міжреберному проміжку.
Серцевий горб відсутній, серцевий поштовх не визначається. верхівковий
поштовх локалізується в ІV міжребер’ї. Межі абсолютної серцевої тупості:
права –по лінії sternalis sinistra; верхня –3 ребро по сосковій лінії зліва; ліва –
0.5см назовні від соскової лінії в 4 міжреберному проміжку. Відсутність шумів
при аускультації, тони серця ритмічні, звучні, ясні.
Травна система: на слизовій не виявлено запалень, край печінки м'який, гладкий,
без болю, розташований на 1 см нижче краю правої реберної дуги. Живіт
округлої форми, симетричний.
Ентеральне харчування: дитина на стандартній суміші. Дитину годують сумішшю
з бутилочки Nestle NAN 1 Optipro. Добовий обєм 225 мл. Дитина їсть 6 разів на
день= разовий прийом 37,5 мл.
Сечостатева система: сеча темна, каламутна, з червоно-цегляним відтінком,
залишає червонувато-коричневі плями на пелюшці і підгузках. Кількість
сечовипускань 16 за день. Статеві органи чітко сформовані за чоловічим типом.
Яєчка пальпуються в калитці з обох сторін, приблизно однакового розміру (1,5
см). Нирки не визначаються

IV. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

За даними обстеження пацієнта можна зробити висновок що фізіологічно дитина не
відстає в розвитку. Усі рефлекси в межах норми. Єдиним відхиленням є вага. Дитина
їсть нормально але вага для такого зросту та гестаційного віку замала. Також під час
обстеження сечової системи дитини була виявлена темна сеча з з червоно-цегляним
відтінком яка залишає червонувато-коричневі плями на пелюшці і підгузці.
Спираючись на дані можна запідозрити у дитини фізіологічну втрату ваги та
сечокислий інфаркт нирки.

V. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ І КЛІНІЧНОГО СПОСТЕРЕЖЕННЯ

1. УЗД нирок для виявлення можливих патологій або ознак сечокислого інфаркту.
2. Аналіз крові загальний.
3. Аналіз сечі(Визначення рівня кетонів та інших показників, що можуть вказувати на
сечокислий інфаркт)

VI. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Зважаючи на те що дитина виглядає здоровою, мінімальні відхилення від норми
в вазі можуть вказувати на фізіологічний стан немовля. Так само як і сечокислий
інфаркт нирки. Однак необхідно забезпечити належне годування дитини, враховуючи
фізіологічні особливості новонароджених. Якщо ж сечокислий інфаркт не пройде
протягом 7-10 днів необхідна повторна консультація неонатолога та консультація
нефролога для подальшою тактики діагностики та лікування. У більшості випадків,
відновлення початкової маси тіла, яка була зафіксована при народженні, у здорових
діток відбувається ближче до 7-10 (максимум до 14) дня життя, якщо ж цього не
відбудеться також необхідна повторна консультація. На даний момент можна вважати
ці стани транзиторні які не потребують спеціального лікування.

VII РОЗРАХУНОК ХАРЧУВАННЯ

Фізіологічні потреби в рідині
3 день-336мл/добу
4 день-420мл/добу
Розрахунок добової кількості їжі у доношених дітей
V (добовий об’ем їжі) = 56 х 3=168
Добова потреба в основних харчових інгридіентах на кг маси
Білки-3,5
Жири-6,5
Вуглеводи-13
Приблизна кількість молока для одного годування 2-3 години годувань 8-12
3 доба-25 мл
4 доба-35 мл
5 доба-40 і > мл
6 доба-45 і > мл
7 і далі-50 і > мл

VIII РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ

1.Загальний аналіз крові
Еритроцити 6,4 1012кл/л
Гемоглобін 190 г/л
Кольоровий показник 0,9
Ретикулоцити 25 0%
Тромбоцити 200 г/л
Лейкоцити 25 10 9 кл/л
Базофіли 0,5%
Еозинофіли 2%
Нейтрофіли 46%
Міелоцити 0%
Юні 0,5%
Палочкоядерні 3%
Сегментоядерні 48%
Лейкоцитарний індекс(скрининговий тест на інфекційний процес) 0,16
Лімфоцити 30%
Моноцити 7%
ШОЕ 10мм/год
2.Загальний аналіз сечі
Кількість 6,2 мл
Колір темний колір
Прозорість каламутна
Відносна щільність 1004
Реакція 5,4 рН
Білок 1,2 г/л
Глюкоза не виявлена
Кетонові тіла не виявлені
Білірубін не виявлен
Лейкоцити 8 в п/зору
Еритроцити 7 в п/зору
Клітини плоского епітелія 2 в п/зору
Бактерії відсутні
3. Під час проведення УЗД було виявлено:
Гіперехогенна мозаїка в макулярній частині:
Гіперехогенні плями в корковій речовині які можуть бути пов'язані з фізіологічними
процесами та невеликими кристалами.
Незначний гіперехогенний стан у нирковому синусі.

IХ ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ З ПОВНИМ ОБҐРУНТУВАННЯМ

Враховуючи дані фізикального дослідження та лабораторного можна підтвердити
діагноз фізіологічної втрати ваги та сечокислого інфаркту нирки. Враховуючи колір сечі
немовля, дані лабораторних аналізів з яких можемо зробити висновок що кислотність
понижена та підвищений вміст білка, що характерно для сечокислого інфаркту нирки.
На УЗД також всі ознаки вказують на цей діагноз. Щодо недостатньої ваги дитини
діагноз фізіологічної втрати ваги підтвердився(ніяких змін в аналізі крові немає).
Дитина має отримувати достатнє харчування та свою добову потребу і вже через 7-10
(максимум до 14) дня життя, відновлення початкової маси тіла. Ці стани є
фізіологічними і не потребують догляду лікарів та спеціального лікування. Якщо вага
не почне рости необхідна повторна консультація для коригування діагнозу та
лікування.