НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

Кафедра Дерматології та венерології

завідуючий кафедрою доктор медичних наук, професор В.І.Степаненко

Викладач групи : доктор медичних наук, доцент Іванов С.В.

ІСТОР ІЯ ХВОРОБИ

Микітенко Дмитро Борисович, 27 років

Основний діагноз: Трихофітія гладкої шкіри тулуба та волосяної

частини голови

Куратор:
студентка 4 курсу, 4 групи
Медичного факультету №1
Шиян Діана Юріївна

Київ, 2020
 Загальні відомості
П.І.Б.: Микітенко Дмитро Борисович.
Дата народження: 27.08.1993 року.
Вік: 27 років.
Стать: чоловіча.
Місце проживання: м. Київ, вул. Феодори Пушиної, 7, кв. 21.
Професія: компанія «ASTENIKS», адміністратор IT.
Сімейний стан: не одружений.
Дата поступлення в стаціонар: 12.11.2020.
Діагноз при вступі: Трихофітія гладкої шкіри тулуба та волосяної частини
голови.
Клінічний діагноз:
а) основне захворювання – трихофітія гладкої шкіри тулуба та волосяної
частини голови.
б) супутні захворювання: – відсутні
в) ускладнення основного захворювання: – відсутні.

ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО.

Пацієнт скаржиться на неінтенсивний свербіж в ділянці тулуба, появу
червнуватих круглих плям на шкірі живота та спини. Окрім цього присутні
скарги на порідшання волосся та появу круглих плям зі зменшеним
волосяним покривом та зміну його кольору і наявність лусочок на волосяній
частині голови.

III. Аnamnesis morbi (анамнез захворювання).

Зі слів хворого, захворювання розпочалось гостро близько тижня назад
(05.11.2020р). Пов’язує початок захворювання з контактом з знайомою з
сусіднього відділу, в якої теж були схожі плями на плечі.
Спочатку відчув свербіж у ділянці живота, згодом протягом кількох днів він
побачив там появу плям.
До лікарні звернувся вдень 12.11.2020р. Раніше подібними захворюваннями
не хворів.

IV. Аnamnesis vitae (анамнез життя).

Пацієнт народився 27.08.1993 року в м. Київ.
Єдина дитина в сім ’ї, народжений від першої вагітності.
Мати, 49 роки, хворіє на хронічний холецистит, вегето-судинну дистонію.
Батько, 53 роки, хворіє на H. pylori, жовчокам’яну хворобу.
Починаючи з дитинства, перехворів на такі захворювання як: кір (2 роки),
вітряна віспа (5 років). Дані підтверджуються випискою з медичної карти
хворого. Хворий відмічає часті простудні захворювання. Операції та серйозні
поранення заперечує. Згадує про перелом руки у ліктьовому суглобі у віці 16
років.
У родичів наявність шкірних захворювань заперечує.
Наявність незахищених статевих актів з особами з сумнівним минулим не
заперечує.
Наявність у членів сім’ї спадкових, венеричних, нервово-психічних
захворювань та туберкульозу, заперечує.
Наявність алергій заперечує.
Почав працювати у віці 19 років. На нинішній посаді працює з 2018 року.
Робота пов’язана з комп’ютерним обладнанням. Робота характеризується
частою зміною місць (виїзди з офіса та іноді відрядження). Санітарно-
гігієнічні умови праці задовільні.
Шкідливі звички: куріння. Алкогольні напої вживає помірно.
Житлово-побутові та санітарно-гігієнічні умови вище середнього.
Харчування нерегулярне, неповноцінне через характер роботи.
 VІ. Дані об'єктивного обстеження (Status praesens)
1. Загальний вигляд хворого.
Загальний стан хворого задовільний. Температура тіла 36,8℃. Коливання
протягом доби у межах норми. Положення хворого активне. Свідомість ясна.
Вираз обличчя спокійний. Об’єктивний вік відповідає вказаному у
документах. Зріст 182 см, статура нормостенічна, вага 76 кг.
На шкірі тулуба спостерігаються рожево- червоні круглі плями з незначним
набряком. По периферії вогнища – яскраво-червоний віночок, який виступає
над рівнем шкіри. На віночку видні везикули та кірочки. Центральна частина
вогнища бліда з лущенням.
Стан шкірного покриву вільного від основного шкірного патологічного
процесу: колір тілесний, ступінь вологості, тургор задовільні. Колір видимих
слизових оболонок світло-рожевий. Підшкірна жирова клітковина розвинена
помірно. Периферичні лімфатичні вузли не збільшені, звичайної
консистенції, не болючі, рухливі, спайки відсутні. Нігті в задовільному стані.
Волосся тьмяне та ламке, шкіра голови під ним запалена. На шкірі голови
проглядаються білясті вогнища неправильних контурів, без чітких меж,
діаметром 1- 2 см. Плями не зливаються між собою. Помітне утворення
лусочок, які відстають від шкіри.
Патологіій з боку кістково-м'язової системи не виявлено.

2. Система органів дихання.

Дихання носове, виділень з носу немає, кашель відсутній. Мигдалики не
збільшені, задня стінка глотки нормального світло-рожевого кольору.
Грудна клітка нормостенічної форми, симетрична, симетричні ділянки у
акті дихання приймають участь рівномірно, резистентність грудної клітки
задовільна. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Дихання нормальне,
ритмічне.

Топографічна перкусія верхнього краю легень:

 Топограіфчно Права легеня Ліва легеня
Висота стояння 4 см 4 см
верхівки спереду
Висота стояння На рівні VІІ шийного На рівні VІІ шийного
верхівки ззаду хребця хребця
Ширина полей 5 см 5 см
Кренінга

Топографічна перкусія нижнього краю легень:

Лінії Справа Зліва
Парастернальна VІ міжребер’я —
Середньоключична VІ міжребер’я —
Передня пахвова VІІ міжребер’я VІІ міжребер’я
Середня пахвова VІІІ міжребер’я VІІІ міжребер’я
Задня пахвова ІХ міжребер’я ІХ міжребер’я
Лопаткова Х міжребер’я Х міжребер’я
Паравертебральна Остистий відросток Остистий відросток
ХІ гру ХІ грудного хребця
Нижні та верхні межі легень в межах норми.
Екскурсія нижнього легеневого краю:
Лінії Справа Зліва
Середньоключична 5 см —
Середня пахвова 6 см 6 см
Лопаткова 5 см 5 см
Активна рухомість нижнього краю легень в межах норми.
Перкуторно над обома легенями в симетричних ділянках спереду та ззаду
визначається ясний легеневий звук. Над простором Траубе визначається
тимпанічний звук.
Аускультативно над легенями вислуховується везикулярне дихання, хрипи
відсутні. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються.
 3. Серцево-судинна система.
При огляді видимих деформацій в області серця не виявлено. Верхівковий
поштовх не визначається. Патологічної пульсації в ділянці серця та крупних
судин не виявлено.

Межі відносної серцевої тупості:

Межа Локалізація
Права Між правою парастернальною і правою
стернальною лініями
Верхня ІІІ ребро
Ліва 0,5 см назовні від середньоключичної лінії
Поперечний 11 см
розмір
Аускультативно серцевий ритм правильний, двочленний, аритмія не
вислуховується, на верхівці серця і у проекції мечеподібного відростка тони
звучні (І тон сильніший, довший по тембру), на основі серця акцентів немає.
Шуми не вислуховуються. Частота пульсу в стані спокою 84 ударів за
хвилину. Пульс нормального наповнення, нормальної напруженості.
Артеріальний тиск 122/89 мм.рт.ст.

4. Системи органів травлення та сечовиділення.

Порожнина рота без деформацій, зуби без видимих пошкоджень, язик без
нальоту, ясна та слизова нормального блідо-рожевого кольору, зів
симетричний, піднебінні мигдалики не збільшені. М’яке піднебіння та язичок
звичайної форми і розмірів. Живіт м’який, активно приймає участь у акті
дихання, при пальпації безболісний. Печінка не виступає з-під ребрової дуги,
селезінка не пальпується, нирки не збільшені. Симптом Пастернацького
негативний. Стул регулярний, акт дефекації відбувається один раз на добу,
консистенція калових мас тверда, колір темно-коричневий, домішки слизу та
крові відсутні. Сеча солом’яно-жовтого кольору, без сторонніх запахів,
сечовипускання безболісне.
5. Ендокринна система.
Щитовидна залоза не пальпується, очні симптоми тиреотоксикозуне
виявлені. Аномалій у будові тіла і відкладення жиру не виявлено. Поліурії,
полідипсії, поліфагії не виявлено. Статеві органи розвинені відповідновіку,
без наявних патологій.

6. Нервово-психічний статус.
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без
особливостей. Симптом Ромберга негативний. Настрій спокійний. Сон
нормальний. Дермографізм червоний, з'являється через 15 секунд, зникає
через 15 хвилин.
Висновок: за результатами огляду патологій з боку вказаних систем не
виявлено.

VI. Місцевий статус (Status localis)

Процес локалізується на шкірі тулуба: в ділянці живота та спини. Там
наявні рожево- червоні круглі плями з незначним набряком. По периферії
вогнища – яскраво-червоний віночок, який виступає над рівнем шкіри. На
віночку видні везикули та кірочки. Центральна частина вогнища бліда з
лущенням.
Також, на волосяній частині голови спостерігаються білясті вогнища
неправильних контурів, без чітких меж, діаметром 1- 2 см. Плями не
зливаються між собою. Помітне утворення лусочок, які відстають від шкіри.
Волосся тьмяне та ламке. В зоні осередку рідшає за рахунок обламування.
VII. Лабораторні дослідження.
1) ЗАК (12.11.2020):
еритроцити – 4.5 Т\л
ШОЕ – 5 мм\год
лейкоцити – 6,5 Г\л
нейтрофіли: п – 2%, с – 68%, е – 2%, б – 1%, м – 5%, л – 23%
гемоглобін – 140 г\л
КП – 0,93
2) Дослідження сечі (12.11.2020):
Колір - солом'яно-жовтий
Реакція - кисла
Питома вага - 1015
Прозора
Білок – негативний
Цукор – негативний
Епітеліальні клітини плоскі - 3-4 в п/з
Лейкоцити - поодинокі в п/з
Слиз - наявний
Бактерії - наявні

3) Біохімічний аналіз крові (12.11.2020):

Загальний білок – 77 г/л
Альбумін - 64 г/л
Глобулін - 30 г/л
Холестерин загальний - 5,2ммоль/л
Білірубін загальний - 6,3мкмоль/л
Натрій - 145,6 ммоль/л
Калій - 4,6ммоль/л
АЛТ - 0,73 мкмоль/л
 АСТ - 0,44 мкмоль/л
Амілаза - 19,4 г/л
Глюкоза - 4,4 ммоль/л
4) Дослідження калу на яйця глистів: (12.11.2020)
негативне.
5) Мікроскопія зшкрібка шкіри: (12.11.2020)
виявлені представники роду Trichophyton tonsurans

VIII. Попередній діагноз

На підставі:
Скарг: неінтенсивний свербіж в ділянці тулуба, появу рожево-червоних
круглих плям на шкірі живота та спини. А також, на порідшання волосся та
появу круглих плям зі зменшеним волосяним покривом та зміну його
кольору і наявність лусочок на волосяній частині голови.
Анамнезу: ведення безпорядкового статевого життя, часта зміна місяць
праці під час роботи та відрядження.
Об'єктивних даних: Процес локалізується на шкірі тулуба: в ділянці живота
та спини. Там наявні рожево-червоні круглі плями з незначним набряком. По
периферії вогнища – яскраво-червоний віночок, який виступає над рівнем
шкіри. На віночку видні везикули та кірочки. Центральна частина вогнища
бліда з лущенням. Також, на волосяній частині голови спостерігаються
білясті вогнища неправильних контурів, без чітких меж, діаметром 1- 2 см.
Плями не зливаються між собою. Помітне утворення лусочок, які відстають
від шкіри. Волосся тьмяне та ламке. В зоні осередку рідшає за рахунок
обламування.
Враховуючи все вище перераховане можна припустити у чоловіка
трихофітію гладенької шкіри та волосяної частини голови.
 IX. Диференційний діагноз
Трихофітію гладкої шкіри тулуба та волосяної частини голови небхідно
диференціювати з:
 Імпетіго стафілококове – проявляється фолікулярними пустулами
діаметром 5 мм з віночком гіперемії або папуло-пустулами з кірками.
 Себорейний дерматит та маласезійні екзематиди – запальні плями
жовтувато-рожевого кольору на обличчі, волосистій частині голови, у
складках та себорейних зонах, нечіткі межі вогнища, масні лусочки та
свербіж.
 Псоріаз – характеризується ураженням будь-якої локалізації, особливо
волосистої частини голови, нігтів, появою папул яскраво-червоного
кольору, на поверхні яких видно сріблясто-білі лусочки, характерні
чіткі межі, при пошкодженні спостерігається три псоріатичні
феномени.
 Обмежений нейродерміт – відрізняється появою лехініфікації,
плоских папул, гіперпігментації, свербежу.
 Гніздова алопеція – характеризується випадінняс волосся без видимої
причини, без запальних змін шкіри, вогнища округлі, можливе й
тотальне облисіння, волосся легко висмикується.
 Звичайний сикоз – поява на обличчі в ділянках бороди та вусів
численних зливних фолікулів на тлі еритеми та набряку і має
хронічний перебіг.

Х. Остаточний діагноз
Трихофітія гладкої шкіри тулуба та волосяної частини голови.
Підтвердження діагнозу відбулося після диференційної діагностики з такими
хворобами, як: імпетіго стафілококове, себорейним дерматитом, маласеззійними
екзематидами, псоріазом, гніздовою алопецією, звичайним сикозом.
 ХІ. Лікування
Призначено: Гризеофульвін (В)
Приймати перорально з чайною ложкою рослинного масла 12,5 мг на кг
маси тіла на добу в 3 прийоми (не більше 1,0 г на добу) щодня. (для нашого
пацієнта це 950 мг на добу, тобто 7 таблеток на добу в 3 прийоми)
Після другого негативного мікроскопічного дослідження на наявність
грибів (зазвичай 3-4 тижні),приймати через день протягом 2 тижнів, далі 2
тижні 1 раз в 3 дня.
Лікування вважається закінченим при трьох негативних результатах
мікроскопічного дослідження на гриби, проведеного з інтервалами 5-7 днів.
Місцева терапія:
Призначено: Травоген крем, для зовнішнього застосування.
Застосування: крем наносити на ушкоджені ділянки шкіри 1 раз на добу
впродовж 4 тижнів.

Rp.: Tab. Griseofulvini 0,125 №10

D.S. Приймати 7 таблеток на добу в 3 прийоми.

Rp.: Cream Travocorti 15,0

D.S. Наносити на уражені ділянки шкіри відповідно до схеми лікування.

ХІІ. Прогноз
При відповідному лікуванні прогноз сприятливий. З відсутністю рецидивів
у майбутньому за умови дотримання хворим рекомендованого режиму і
лікування.

ХІІІ. Щоденник
 15.11.2020р.: температура ввечері: 36,8℃. Стан пацієнта відповідає
описаному у розділі «спеціальний статус». Були прийняти таблетки
Гризеофульвін та здійснена обробка ушкодженої шкіри кремом Травоген
відповідно до схеми лікування.
16.11.2020р.: температура зранку: 36,3℃, ввечері 36,7℃. Стан пацієнта
задовільний, свідомість ясна. Відмічає покращення сну з минулої ночі.
Апетит не змінений. Скарг на порушення фізіологічних відправлень не
відмічає. Стан шкірних покращився – зменшились ділянки набряку та
еритеми. Були прийняти таблетки Гризеофульвін та здійснена обробка
ушкодженої шкіри кремом Травоген відповідно до схеми лікування.
17.11.2020р.: температура зранку: 36,2℃, ввечері 36,6℃. Стан пацієнта
задовільний, свідомість ясна. Відмічає покращення сну. Апетит не змінений.
Скарг на порушення фізіологічних відправлень не відмічає. Стан шкірних
покривів покращився, візуально зменшився діаметр плям та спав набряк,
зменшилась еритема.
Надалі спостереження за хворим будо припинене через завершення курації.

XVI. Епікриз
Хворий Микітенко Дмитро Борисович, 27 років, що працює продавцем,
поступив в дерматологічне відділення Київської обласної лікарні №1
05.10.2020 з скаргами на неінтенсивний свербіж в ділянці тулуба, появу
червнуватих круглих плям на шкірі живота та спини, порідшання волосся та
появу круглих плям зі зменшеним волосяним покривом та зміну його
кольору і наявність лусочок на волосяній частині голови.
Встановлений діагноз: трихофітія гладкої шкіри тулуба та волосяної частини
голови.
Діагноз був поставлений на основі:
Скарг: неінтенсивний свербіж в ділянці тулуба, появу рожево-червоних
круглих плям на шкірі живота та спини. А також, на порідшання волосся та
появу круглих плям зі зменшеним волосяним покривом та зміну його
кольору і наявність лусочок на волосяній частині голови.
Анамнезу: ведення безпорядкового статевого життя, часта зміна місяць
праці під час роботи та відрядження.
Об'єктивних даних: Процес локалізується на шкірі тулуба: в ділянці живота
та спини. Там наявні рожево-червоні круглі плями з незначним набряком. По
периферії вогнища – яскраво-червоний віночок, який виступає над рівнем
шкіри. На віночку видні везикули та кірочки. Центральна частина вогнища
бліда з лущенням. Також, на волосяній частині голови спостерігаються
білясті вогнища неправильних контурів, без чітких меж, діаметром 1- 2 см.
Плями не зливаються між собою. Помітне утворення лусочок, які відстають
від шкіри. Волосся тьмяне та ламке. В зоні осередку рідшає за рахунок
обламування.
А також на основі проведеної диференційної діагностики з такими
захворюваннями: імпетіго стафілококове, себорейним дерматитом, маласезійними
екзематидами, псоріазом, гніздовою алопецією, звичайним сикозом.
Отримував лікування: приймав всередину таблетки Гризеофульвін (950 мг
на добу), а також було місцеве лікування: крем Травоген наносили на
ушкоджені ділянки шкіри 1 раз на добу.
За час курації в стані хворого спостерігалася позитивна динаміка: загальний
стан задовільний, поширення процесу припинено, нові елементи не
з'являються, набряк знятий, свербіж і болючість відсутні.