МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця

Кафедра дерматології та венерології з курсом косметології

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Хворої Коваленко Марини Леонідівни

Діагноз: Оперізуючий герпес, везикулярна форма

Куратор:

Студентка 4 курсу, групи

6122,

IV курсу

Київ 2020
1 Паспортна частина

ПІБ Коваленко Анна Леонідівна

Вік 37 років

Домашня адреса: вул. Ревуцького 28А

Професія: вчитель молодших класів

Дата госпіталізації: 26.11.20 о 11:20

2 Направлена сімейним лікарем

3 Скарги хворого

На момент курації хвора скаржиться на гострий біль, печіння та появу пухирів

на шкірі правої половини тулуба.

4 Анамнез захворювання

Вважає себе хворою з 25 квітня, коли після перенесеного переохолодження

відчула загальне нездужання, субфебрильну температуру, відчуття болю в
правій половині тулуба, парестезії. Через 2 дні з’явилась висипка у вигляді
скупчень пухирів розташованих в повздовжньому напрямку по ходу 4-5
міжребрових нервів, що супроводжувалась болем та свербінням, в зв’язку з
чим звернулась до сімейного лікаря, яким була направлена на консультацію до
дерматолога. Самостійно не лікувалася. 27 листопада була госпіталізована в
дерматологічний стаціонар.

5 Особистий анамнез

Народилась 1983 року в місті Києві. Була другою дитиною в сім’ї , має старшу
сестру. Зростала та розвивалась нормально, у розвитку від однолітків не
відставала. В дитинстві перенесла вітряну віспу та паротит. В теперішній час
хворіє 1 раз на рік застудними захворюваннями, переважно у весняний період.
Венеричними хворобами, туберкульозом не хворіла, оперативних втручань не
переносила.

Шкідливих звичок немає, відмічає непереносимість препаратів пеніцилінового

ряду.

Сімейний стан: розвлучена, дітей немає

Умови проживання оцінює як задовільні. Трудову діяльність вчителя

розпочала в 25 роки, із професійних шкідливостей відмічає психічні
перенавантаження та нерегулярне харчування.

6 Родинний анамнез
Спадковість необтяжена – туберкульоз, венеричні захворювання, психічні,
ендокринні, тяжкі шкірні, онкологічні захворювання заперечує.

7 Загальний статус

Загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне. Ріст 167 см,
вага 72 кг. Статура гіперстенічна, вгодованість достатня, шкіра поза вогнищем
ураження чиста, без видимих пошкоджень та судинних змін, помірної
вологості, тургор збережений. Оволосіння по жіночому типу. Видимі слизові
рожеві, чисті, без паталогічних утворень. Нігтьова пластина блискуча, гладка,
овальної форми, без видимих змін. Підшкірна жирова клітковина помірно
виржена, найбільші відкладення в області живота та стегон. Лімфатичні вузли
не збільшені, рухомі, щільно-еластичної консистенції, не спаяні між собою і з
оточуючими тканинами.

Кістково-м’язова система. Тіло складене пропорційно, видимі деформації

скелета відсутні. Суглоби не збільшені, шкіра над ними не змінена. Обсяг
активних і пасивних рухів у всіх суглобах – у повному обсязі. М`язовий тонус
нормальний.

Серцево-судинна система. Верхівковий поштовх – 2х2 см, на 2 см

латеральніше лівої середньоключичної лінії, помірної сили і резистентності.
Права межа відносної тупості серця – по правій парастернальній лінії, верхня –
в ІІ міжребер`ї зліва по лівій середньоключичній лінії, ліва межа – в V
міжребер`ї, на 3 см латеральніше лівої середньоключичної лінії.

Аускультація серця: І і ІІ тони звучні, ритмічні, над верхівкою вислуховується

м`який протосистолічний шум. ЧСС – 76. Набухання, пульсації шийних вен
немає.

Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 120/70 мм. рт. ст.

Дихальна система. Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове

тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації
везикулярне. ЧДР – 16/хв.

Перкусія легень - порівняльна перкусія легень: визначається ясний легеневий

звук над всією поверхнею легень.

Топографічна перкусія.

Висота стояння верхівок

 Справа Зліва

Спереду 3см вище за рівень 3,5 см вище за рівень

ключиці ключиці
Ззаду на рівні остистого 0,5 см вище за рівень
відростка VII шийного остистого відростка VII
хребця шийного хребця
Ширина полів Креніга 5 см 5,5 см

Нижні межі легень

Справа Зліва
Парастернальна лінія Верхній край VI ребра III ребро
Серединно-ключична Нижній край VI ребра Нижній край VI ребра
Передня пахвова Нижній край VII ребра Нижній край VII ребра
Серединно-пахвова Верхній край VIII ребра Верхній край VIII ребра
Задня пахвова Нижній край VIII ребра Нижній край VIII ребра
Лопаткова IX ребро IX ребро
Прихребтова На рівні остистого На рівні остистого
відростка Т XI відростка Т XI

Рухливість нижнього легеневого краю: 6,0 см справа і зліва по середній

пахвовій лінії.

Органи травлення. Порожнина рота: кути рота на одному рівні, губи рожеві,
без висипань та тріщин, слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті,
блискучі, зубна формула 8:8/8:8, карієсу немає, язик чистий, без накладень,
мигдалики не виходять за межі передніх дужок. Живіт: нормальної форми,
незначне випинання в надлобковій ділянці, рідина в черевній порожнині
методом флюктуації не виявлена. Візуальних ознак розладів портального
кровотоку не виявлено. Грижевих вип’ячувань в області пупка, пахових
областях, в ділянці білої лінії немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики
немає. При перкусії живіт неболючий, тимпаніт у верхніх відділах; над лобком
– притуплення висотою 5-7 см. Поперечна вісь селезінки – 6 см, поздовжна – 12
см. Частини кишківника при глибокій ковзній пальпації локалізовані
ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних симптомів та ознак.
Селезінка та підшлункова залоза не пальпуються. Печінка – нижній край під
реберною дугою, м’який, неболючий. Симптоми враження жовчевого
міхура негативні.

Сечо-статева система. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Больових точок за ходом сечоводів немає. Пальпація надлобкової ділянки
безболісна, сечовий міхур не визначається. Дизуричних явищ не
спостерігається.
Нервова система. Орієнтується в місці, часі, власній особистості. Реакція на
запитання адекватна. Мова виразна, правильна. Висловлюється чітко.
Порушень уваги, пам`яті не відмічає. Сон збережений. Симптоми Керніга і
Брудзинського відсутні. Зір OD =1 OS=1с Слух – N. Мова – N.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується. Об’єктивних

симптомів ендокринної дисфункції не виявлено.

8. Локальний статус

Патологічний процес локалізується на шкірі тулуба справа по ходу 4-5

міжреберних нервів. Характер ураження шкіри – гострий запальний. Процес
представлений рясною мономорфною висипкою, що має вигляд пухирців
розміром 2-4 мм з серозним вмістом, які розташовані на гіперемованому тлі.
Елементи висипки розміщені систематизовано за ходом нервів. Суб'єктивно:
виражене печіння та болючість в ділянці ураження.

9 Лабораторні дослідження

1 Загальний аналіз крові від 27.11.2020 - ер 4,0х1012/л, НВ 118 г/л, КП 0,9,

£е 6,3х109, пал 1%, сегм 57%, еоз 2%, лімф 32 %, моноц 8%; ШОЕ 8 мм/год,
тромбоц 210х109/л.

2 Загальний аналіз сечі від 27.11.2020. Сеча прозора, солом'яно-жовта,

реакція слабо- кисла, цукор -, білок -, жовчні пігменти -, лейкоц 0-1 в полі
зору, еритр -.

3 Біохімічний аналіз крові від 27.11.2020. Білок загальний 72,6 г/л,

креатинін 0,101 мкмоль/л, сечовина 6,43 ммоль/л, білірубін загальний 16,9
мкмоль/л,
АлаТ 0,432 мкмоль/лхгод, глюкоза 4,9 ммоль/л

4 Аналіз калу на яйця глистів від 27.11.2020. Не

виявлено. 5 Реакція Вассермана від 28.11. 2020.

Негативна.

6 Група крові та резус-належність від 28.11.2020. А (ІІ)β , Rh +.

7. Аналіз на HBsAg від 27.04.2020 – негативний.

8. Аналіз на антитіла до ВІЛ – 1 від 27.11.2020 – негативний.

10. Попередній діагноз і його обгрунтування

 На основі скарг хворої: гострий біль, печіння, поява пухирів на шкірі правої
половини тулуба);

Анамнезу захворювання: після перенесеного переохолодження відчула

загальне нездужання, після чого з'явилося відчуття болю та печіння в правій
половині тулуба та виникла висипка у вигляді пухирів, у зв’язку з чим
пацієнтка звернулася до сімейного лікаря);

Особистого анамнезу: перенесена в дитинстві вітряна віспа;

Загального статусу: шкіра поза вогнищем ураження чиста, без видимих

пошкоджень та судинних змін, відсутність патологічних змін з боку серцево-
судинної, дихальної, травної, сечо-статевої, нервової, ендокринної, кістково-
м'язової систем);

Локального статусу: наявність патологічного процесу, що локалізується на

шкірі тулуба справа по ходу 4-5 міжреберних нервів і представлений рясною
мономорфною висипкою, що має вигляд пухирців розміром 2-4 мм з серозним
вмістом, які розташовані на гіперемованому тлі. Елементи висипки розміщені
систематизовано за ходом нервів.

Суб'єктивно: виражене печіння та болючість в ділянці ураження), даних

лабораторних досліджень відсутність виражених запальних змін у крові та
сечі)

Можна сформулювати наступний діагноз: Оперізуючий герпес, везикулярна

форма.

11. Диференційний діагноз

Оперізуючий герпес прийнято диференціювати з:

- Акантолітичною пухирчаткою. Для вульгарної форми акантолітичної
пухирчатки характерне первинне виникнення патологічних елементів
на слизових оболонках, переважно у ротовій порожнині, а також на
шкірі голови, тулуба. Первинні елементи – пухирі – розміщені не
систематизовано на фоні не зміненої шкіри, при розкритті пухирів
формуються ерозії. Позитивні симптоми Нікольського, Асбо-Хансена,
груші. При дослідженні мазка-відбитка ураженої шкіри визначаються
акантолітичні клітини Тцанка. У крові та ураженій шкірі підвищений
вміст IgG
- Герпетиформним дерматозом Дюринга. Для даної патології характерне
герпетиформне згруповане розміщення патологічних елементів. Висипка
істинно поліморфна, може мати вигляд папул, плям, пухирців з серозним
вмістом, розміщених на фоні гіперемії. Після розкриття пухирців
утворюються ерозії. Позитивний симптом Ядассона, у пухирній рідині та
крові підвищений вміст еозинофілів та IgA. Для даної патології
властивий зв’язок з непереносимістю глютену в анамнезі.
- Бульозною формою рожистого запалення. При цій формі також
утворюються пухирі з серозною рідиною на еритематозному тлі, які
засихають з формуванням кірки. Як правило висип локалізований
на обличчі. Для цього захворювання характерний гострий початок з
підвищенням температури до 39-40°, виражені ознаки загальної
інтоксикації, сильний набряк та підвищення температури шкіри в
місці ураження. Властивий регіонарний лімфаденіт. У аналізі крові
виявляється підвищення рівня імуноглобулінів G та
антистрептококових антитіл.
- Простим герпесом. Простий герпес може локалізуватися в будь-якій
ділянці, однак переважно виявляється на обличчі та в ділянці статевих
органів. Висипка має характер пухирців з серозним вмістом, які можуть
зливатися між собою, і розташовані на гіперемованій шкірі.
Характерний свербіж та локальна болючість. Не властиве
систематизоване розміщення за ходом нервових волокон.

12. Заключний діагноз.

Таким чином, з урахуванням скарг хворої, даних анамнезу захворювання,

анамнезу життя, загального та локального статусу, результатів лабораторних
досліджень, а також після проведення диференційної діагностики з
захворюваннями, що мають подібні ознаки, можна встановити заключний
діагноз: оперізуючий герпес, везикулярна форма.

13. Лікування

Режим:

палатний.
Дієта: рекомендується виключити консервовану, смажену, копчену їжу,
вживати кисломолочні продукти, що містять біфідобактерії. Обсяг рослинної
їжі, в тому числі свіжих овочів та фруктів, має перевищувати кількість
продуктів тваринного походження.
Системна терапія:
- Противірусна: валацикловір 1000 мг 3 р/д 7 днів
- Антибактеріальна: цефуроксим 250 мг 2 р/д 7 днів
 - Антигістамінна: лоратадин 10 мг 1 р/д 7 днів
- Протизапальна та знеболююча: диклофенак натрію 2.5% 3 мл в/м 1 р/д
2 дні.
- Підтримуюча: вітаміни групи В В1, В6, В12), аскорбінова кислота 10
днів.
Місцева терапія:
- Обробка зони ураження розчином фукорцину
- Після підсихання пухирів обробка місць ураження кремом ацикловір 5%.

Рецепти
1. Rp: Tab. Valacicloviri 0.5 №42
D.S. Приймати по 2 таблетки 3 рази на день протягом 7 днів.
2. Rp: Tab. Cefuroximi 0.25 № 14
D.S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день після їжі протягом 7 днів.
3. Rp: Tab. Loratadini 0.01 № 20
D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на день вранці протягом 7 днів.
4. Rp: Sol. Diclofenaci 2,5 % 3 ml
D.t.d: №2 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз на день два дні.
5. Rp: Sol. Neurobioni 3 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз на день протягом 10 днів.
6. Rp: Tab. Acidi ascorbici 0.05 № 50
D.S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10 днів.
7. Rp.: Ung. Acicloviri 5% 5.0 № 1
D.S. Обробляти уражені ділянки шкіри.
8. Rp: Sol. Fucorcini 25 ml № 1
D.S. Обробляти уражені ділянки шкіри.

15. Прогноз захворювання.

Прогноз для життя та працездатності сприятливий. Прогноз для остаточного

одужання не вельми сприятливий, оскільки оперізуючий герпес належить до
захворювань зі схильністю до рецидивів. Можливий розвиток постгерпетичної
невропатії.

16. Щоденник

28.11.2020
t=36,7 С; Ps 72 уд/хв; АТ 120/70 мм рт.ст.; ЧДР – 16/хв.

Скарги на помірий біль, печіння та наявність висипки. Status localis: процес

локалізується в правій половині тулуба в ділянці 4-5 міжреберних нервів і
представлений рясною мономорфною висипкою, що має вигляд пухирців
розміром 2-4 мм з серозним вмістом, які розташовані на гіперемованому тлі.
Елементи висипки розміщені систематизовано за ходом нервів.

Об`єктивно: при аускультації легень: дихання нормальне везикулярне, без

сторонніх шумів. Тони серця ритмічні, звучні.

17. Епікриз

Хвора Коваленко М. Л., була госпіталізована 27.11.20 у дерматологічне

відділення Олександрівської клінічної лікарні, з діагнозом «оперізуючий
герпес», за направленням сімейного лікаря. При госпіталізації висувала
наступні скарги: гострий біль, печіння, поява пухирів на шкірі правої половини
тулуба. Була обстежена, проведені наступні аналізи: ЗАК, ЗАС, біохімічний
аналіз крові, аналіз калу на яйця глистів, реакція Вассермана, аналіз на HBsAg,
аналіз на антитіла до ВІЛ, ЕКГ, консультація невропатолога. Внаслідок
лікування наступило покращення. Рекомендовано продовжити лікування до
повної ремісії.