Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

кафедра педіатрії післядипломної освіти

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хвора: Соколова Анастасія Миколаївна 1 р. 10 міс.
Клінічний діагноз:
Основний: Залізодефіцитна Анемія, тяжка ступінь.

у
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
П. І. П/б хворого Соколова Анастасія Миколаївна
Вік 1р. 10міс. дата народження 02.06.2022
Домашня адреса: М.Київ. Вул. Булгакова б. 14, кв. 88;
Назва дитячого колективу, який відвідує дитина: не відвідує
Дата госпіталізації 12.04.2024
Час госпіталізації 13:30
Ким направлений хворий: лікарем-терапевтом КНП «КДЦ філія 6»
Діагноз при направленні Залізодефіцитна анемія
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО НА МОМЕНТ КУРАЦІЇ
А) при госпіталізації: різка блідість, млявість, занепокоєння,поганий апетит.
Б) на початку курації: блідість, зниження апетиту.
ІІІ. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважається хворою протягом 6 міс.: почала погано їсти, випивала до 1,5л молока за
день. Поступово розвивались блідість, ознаки млявості, занепокоєння. Протягом цього
часу батьки за допомогою не звертались.
10.04.2024 мати вирішила відвести дитину до терапевта. Був призначенний ЗАК.
Результати (11.04.24):
Еритроцити- 1,0•10^12/л (низкький)
Гемоглобін-20г/л (дуже знижений).
12.04.24 після повторної консультації направлена на стаціонарне лікування до
Дитячого республіканського гематологічного центру

Динаміка загального стану дитини та основних проявів захворювання з моменту

госпіталізації до початку курації
Спостерігається відносне покращення стану пацієнтки. Симптоми: блідість, млявість,
знижений апетит.

ІV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

1.Антенатальний період.
(детально викладається при курації дітей раннього віку та у випадку патології,
пов’язаної з перебігом цього періоду)
Дитина народилася від 1 вагітності, фізіологічних пологів. Початок вагітності
супроводжувався вираженим токсикозом.
2. Період новонародженості
Дитина народилася доношеною у віці 41 тиждень з масою тіла 3200 г. Зріст 50 см.
Оцінка по шкалі Апгар-9. Роди супроводжувались значною кровотечею у матері. З
дитиною була виписана на 11 день.
Захворювання у період новонародженості
Відсутні
3.Вигодовування на першому році життя та харчування в наступні періоди.
Перше прикладення до грудей через 15 хв. Після народження. На грудному
вигодовуванні була 4 місяці. Перевели на годування дитячими сумішами.( суміш
Nutrilon Premium ) Отримувала вітамін D2
4.Динаміка фізичного та психомоторного розвитку дитини.
Почала фіксувати погляд на предметах у 3 міс., тримати голову у 4 міс. , впізнавати
матір у 4 міс, сидіти у 7 міс, стояти у 11 міс. Розвиток мови: гуління у 2 міс.,перші
склади у 7 міс., перші слова у 1 рік.
Динаміка збільшення маси та довжини тіла на першому році життя
При народженні: маса – 3200 г, ріст -52 см.
5.Перенесені захворювання
Було перенесено ОРЗ, гострий середній отит (8 міс).
6. Термін проведених профілактичних щеплень:
Всі щеплення були зроблені відносно державному календарю обов’язкових
профілактичних щеплень.. БЦЖ було зроблено на 3 добу після народження, щеплення
проти поліомієліту в 2 , 4, 6 місяців. Щеплення проти кашлюку було в 2,4,6 місяців проти
дифтерії та правцю в 2,4,6 місяців,
Реакція на щеплення завжди була задовільна, з незначним підйомом температури, неякої
алергічної реакції не спостерігали. Туберкулінова проба( проба Манту ) проводиться
кожний рік. У всі рази реакція на туберкулін була негативною, без відсутності
інфільтрату.
На диспансерному обліку не знаходиться.

СОЦІАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ
Мати – 25 років, батько—24 роки, на хронічні захворювання у себе та у родичів не вказує.
Такі захворювання як туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, алкоголізм, психічні, нервові,
ендокринні та алергічні заперечують.
Матеріально-побутові умови є задовільними.
Живуть у квартирі двохкімнатній на 3 поверсі, новий ремонт, все потрібне для розвитку
дитини є. в оточенні хворі діти в дитячому садку. Вдома залишається дитина з мамою.
Купання регулярне, дитина чиста. Прогулянки 2 на день.
У сім'ї одна дитина.
АЛЕРГОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Наявність алергічних захворювань у дитини, батьків заперечують.
Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні
щеплення відсутні.
Можливі алергізуючі матеріально-побутові фактори не спостерігаються.
ІМУНОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Було перенесено ОРЗ, гострий середній отит (8 міс).
Профілактичні щеплення проти БЦЖ, АКДП, поліомієліту, кору, паротидної інфекції
проводилися. Реакціі на щеплення не відмічені. Результати реакції Манту- негативна
проба, папула відсутня.

ЕПІДЕМІОЛОГІЧНИЙ АНАМНЕЗ
Контакту з інфекційними хвирими, чи з хворими з клінічно схожим захворюванням
впродовж передуючих госпіталізації трьох тижнів не було.
Епідемілогічне оточення дитини задовільне.
Стан здоровя осіб з якими спілкувалась дитина задовільний. Наявність в анамнезі
гемотрансфузій та нших парентеральних втручань в терміни, що вкладаються в тривалість
інкубаційного періоду парентерально переданих інфекційних захворювань немає.
ВІДОМОСТІ ПРО СІМ'Ю ДИТИНИ
Мати Олександра Миколаївна, 25 років, на хронічні захворювання не вказує, шкідливі
звички заперечує, домогосподарка.
Батько Миколай Сергійович, 24 років, хронічні заворювання відсутні, шкідливі звички
куріння, тимчасово безробітній.
Брати, сестри нема
Стан здоров'я близьких родичів на хронічні захворювання у себе та у родичів не вказує.
Такі захворювання як туберкульоз, сифіліс, токсоплазмоз, алкоголізм, психічні, нервові,
ендокринні та алергічні заперечують.

V. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО (на момент курації)

Доба захворювання______________________
Загальний стан хворого________________________________________________________
Стан свідомості (ясна, затьмарена, сплутана, непритомний стан, маячення)
_____________________________________________________________________________
Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене)__________________________________
Антропометричні показники: маса і довжина тіла, окружність голови і грудної клітки
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Статура: конституційний тип (астенічний, нормастенічний, гіперстенічний)
_____________________________________________________________________________
Температура тіла_____________________________________________________________
Реакція на оточуючих (адекватна, в’ялість апатія, сонливість)
_____________________________________________________________________________
Шкіра: колір і його порушення (блідість, іктеричність, гіперемія, мармуровість, ціаноз),
еластичність, вологість (підвищена, шкіра суха), висипи, крововиливи, пігментація,
(кількість, розміри, локалізація), свербіння, рубці, розчухування, геморагії, судинні
зірочки. Вологість і тургор шкіри.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Слизові оболонки (губ, ротової порожнини, повік), колір (блідо-рожевий, блідий,
ціанотичний, жовтий, червоний), енантема, крововиливи, нальоти, їх локалізація,
характер.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Мигдалики гіпертрофовані, відсутні, наліт , наявність гнійних фолікулів, абсцесів, виразок
_____________________________________________________________________________
Задня стінка глотки: гіперемія, ціаноз, зернистість, наліт та його характер
_____________________________________________________________________________
Підшкірно-жировий шар: ступінь розвитку, характер розподілу, кахексія. Наявність
набряків, їх локалізація, поширеність, консистенція, пастозність
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Лімфатичні вузли (локалізація, розмір, форма, консистенція, болісність, рухливість,
спаяність із навколишніми тканинами, шкірою та між собою, стан шкіри над ними )
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
М'язова система.(Загальний розвиток м'язів: хороший, помірний, слабкий. Тонус м'язів,
болючість при пальпації або рухах. Наявність атрофії, гіпертрофії та ущільнень)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кістково-суглобова система. Визначення величини і форми голови, краніотабес, велике
тім`ячко. Форма грудної клітки, скривлення хребта (лордоз, кіфоз, сколіоз). Деформація
кісток, болісність при натискуванні, вистукуванні.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Конфігурація суглобів, набряклість, контрактури. Обсяг активних і пасивних рухів (у
повному обсязі, обмежені, ступінь обмеження), болючість під час
рухів_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Система органів дихання.
Ніс: дихання вільне, утруднене, відсутнє. Виділення з носа: кількість і характер
(водянистий, серозний, слизовий, слизово-гнійний, гнійний, серозно-кров’янистий,
кров'яний)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Голос: гучний, чистий, сиплий, хрипкий, тихий, афонія._____________________________
Характер дихання (спокійне, вільне, шумне, утруднене, хрипке, сопуче, стридорозне)____
_____________________________________________________________________________
глибину (поверхневе та глибоке)____________________,
ритм (ритмічне, аритмічне, дихання Біота, Чейна-Стокса, Грокко-Фругоні)_____________
_____________________________________________________________________________
тип (грудний, черевний, змішаний)______________________ частота дихання___________
задишка_____________________,
участь допоміжних м'язів у акті дихання___________________________________________
Ступінь ДН___________________________________________________________________
Форма грудної клітки__________________________________________________________
Пальпація грудної клітки (резистентність, болючість, еластичність, симетричність обох
половин грудної клітки, визначення голосового тремтіння)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перкусія легень: характер перкуторного звуку_____________________________________
_____________________________________________________________________________
Аускультація легень____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Серцево-судинна система
Пульс: частота; ритмічність, величина (середній, великий чи високий, малий,
ниткоподібний), однаковий чи різний на обох руках; напруження (твердий, м`який,
середній); наповнення; швидкість.______________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Огляд серцевої області (випинання, пульсація ділянки серця, епігастрію, верхівковий
поштовх)_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Пальпація: верхівковий поштовх, локалізація, котяче муркання, за наявності, його

відношення до фаз серцевої діяльності (систолічне, діастолічне).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Пульсація судин шиї, скроневих, артерій кінцівок. ________________________________

Пульс на променевій артерії; частота, дихально-пульсовий коефіцієнт, ритмічність
(ритмічний, аритмічний, яка аритмія), величина (середній, великий чи високий, малий,
ниткоподібний, однаковий чи різний на обох руках), напруження (твердий, м'який,
середній), форма і характер (нормальний, швидкий, повільний, дикротичний),
синхронність на обох руках.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перкусія: межі відносної серцевої
тупості._______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Аускультація: ритм, ясність, звучність або глухість серцевих тонів, акценти, роздвоєння,
шуми, їх характер (тривалість, тембр, інтенсивність), відношення до фаз серцевої
діяльності (систолічний, діастолічний), локалізація, найбільша інтенсивність, провідність,
мінливість, шум тертя перикарда, його характер (ніжний, грубий, тривалість, локалізація).
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Артеріальний тиск.__________________________________________________________
Система травлення.
Губи; колір, вологість, висипання, вкривання виразками, тріщини.
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Рот: запах, колір слизових оболонок, крововиливи, виразки,
енантема._____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Язик: колір, вологість чи сухість, рисунок, наліт, стан сосочків (гіпертрофія, атрофія),
тріщини, виразки, відбитки зубів, дрижання висунутого язика, відхиленім його у бік.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Зуби: молочні, постійні, їх число, стан.
__________________________________________________________________________
Ясна: колір, набухання, розпущеність, кровоточивість, виразки. ____________________
Глотка: колір слизової оболонки, стан мигдаликів та дужок, язичка, нальоти (форма,
величина, локалізація, колір, чи знімаються шпателем).
__________________________________________________________________________
Живіт: форма, симетричність, здуття, випинання, западіння, видима пульсація,
розширення вен стінки живота, участь живота в акті дихання, рубці, перистальтика.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Перкусія та поколочування: перкуторний звук, болісність, її локалізація, напруження
стінки живота, флюктуація.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Пальпація поверхнева, орієнтовна; ступінь напруження черевної стінки, місцеве
напруження (м'язовий захист), болісність, її локалізація, ущільнення.
Стан прямих м'язів живота (розходження), пахвинних кілець, пупка.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Пальпація глибока; шлунок, відділи кишечника, лімфатичні вузли, інфільтрати, щільні
конгломерати.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Аускультація: перистальтика кишечника.
Печінка: огляд, видиме збільшення. Пальпація: визначення величини та положення, край
(гострий, заокруглений, тупий, рівний, нерівний, фістончастий), консистенція, поверхня
(рівна, гладенька, горбиста), болісність.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Симптоми ураження жовчного міхура.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Селезінка: видиме збільшення, верхня і нижня межі, при пальпації у положенні на спині
та на правому боці, величина, консистенція, характеристика краю (гострий, тупий,
селезінкова вирізка), поверхня (гладенька, горбиста), болісність, рухомість при диханні.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Випорожнення, їх характер (колір, запах, консистенція, патологічні домішки).

_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Сечова система: Випинання над лобком, у ділянці нирок, болісність при
поколочуванні над лобком, симптом Пастернацького.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Пальпація нирок глибока: у положенні на спині, на боку, у вертикальному положенні;
збільшення, зміщення нирок, рухомість, консистенція, поверхня (гладенька, горбиста),
болісність.
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сечовипускання (частота, дизуричні явища).
__________________________________________________________________________
Ендокринна система: порушення зросту (гігантизм, карликовість) і маси тіла (виснаження,
ожиріння), розподіл підшкірного жирового шару.
Стан щитоподібної залози (величина часточок та перешийка).
_____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VІ. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На підставі скарг_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
даних анамнезу________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
об'єктивного обстеження ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Можна поставити наступний попередній діагноз
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
З метою визначення клінічного діагнозу необхідно провести диференціальну діагностику
з такими захворюваннями:
1.____________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________

VІІ. ПЛАН ТА РЕЗУЛЬТАТИ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ І ЛАБОРАТОРНИХ

ДОСЛІДЖЕНЬ (дати інтерпретацію окремо кожного результату).

VІІІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА

ІХ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Даних
анамнезу________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Об'єктивного обстеження ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Результатів додаткових обстежень та консультацій________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
проведеної диференціальної діагностики з:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Можна поставити клінічний діагноз:
Основне захворювання:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання:____________________________________________

Супутні захворювання __________________________________________________________

Х. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

ХІ. ЩОДЕННИК КУРАЦІЇ

ХІІ. ЕПІКРИЗ

П І Б, вік_____________________________________________________________________

Був госпіталізований (дата, день хвороби)_________________________________________

З попереднім діагнозом_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Клінічний діагноз______________________________________________________________
Основне захворювання _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Ускладнення основного захворювання ____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Супутні захворювання _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Діагноз був поставлений на основі скарг___________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
анамнезу захворювання_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Об’єктивного обстеження при госпіталізації та в динаміці____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Підтверджений результатами лабораторних досліджень_____________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Проведене лікування___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Динаміка стану хворого_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Умови виписки з лікарні, рекомендації та диспансерний нагляд
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Прогноз______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
«___»_________ _______р. Підпис куратора _______________