МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

„ Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії № 2

Завідувач кафедрою педіатрії №2,

член-кореспондент НАМН України,
д.м.н., професор Волосовець О.П.

„____”__________________ р.

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ ВИКЛАДАЧІВ

Навчальна дисципліна Педіатрія, дитячі інфекційні хвороби

Модуль № 1 Неонатологія, хвороби системи крові та

ендокринної системи у дітей
Змістовний модуль №1 Неонатологія

Тема заняття Недоношені діти. Діти із затримкою

внутрішньоутробного розвитку.

Курс 5

Факультет Медичний №2

Київ 2017
1. Конкретні цілі:
- Вивчити особливості фізіології та патології недоношених новонароджених
дітей.
- Визначити відповідність фізичного розвитку дитини гестаційному віку.
- Оволодіти практичними навичками надання медичної допомоги передчасно
народженим
новонародженим та дітям малим до гестаційного віку.

2. Базовий рівень підготовки.

Назви попередніх
Отримані навички
дисциплін
Анатомія людини Анатомічні особливості органів серцево-
судинної, дихальної, нервової, сечовидільної
систем, шлунково-кишкового тракту, кісткової
системи у новонароджених.
Нормальна фізіологія Фізіологія дихання, травлення, крові,
сечовиділення, кровообігу, терморегуляції,
нервової регуляції у новонароджених.
Пропедевтика педіатрії Анатомо-фізіологічні особливості
новонароджених.
Акушерство Визначати причини невиношування вагітності
та тактику ведення передчасних пологів.
Оцінювати ступінь перинатального ризику.

3. Організація змісту навчального матеріалу.

Актуальність теми.
Недоношеність залишається однією з найважливіших проблем охорони
здоров'я у всьому світі. Статистика свідчить про високу смертність
недоношених: у перинатальному періоді вона у 33 рази вища, ніж у
доношених, у ранньому неонатальному – у 20 разів вища, вади розвитку у 10
разів частіші. Значна частина недоношених, які вижили, страждають на
фізичну, інтелектуальну, психічну неповноцінність. Тому недоношеність – це
не тільки медична, а й соціальна проблема. В Україні передчасно
народжується близько 5% новонароджених.
За визначенням ВООЗ, передчасним є народження дитини до
закінчення повних 37 тижнів вагітності або раніше 259 днів. Маса тіла менша
2500 г та довжина тіла менша 45 см останнім часом не розглядаються як
критерії недоношеності, оскільки недоношені діти можуть мати масу тіла
більшу за 2500 г (наприклад, макросомія при діабетичній фетопатії), а
доношені – менше 2500 г (малі до гестаційного віку).
В Україні з 2007 року реєструють народження та смертність немовлят,
починаючи з повних 22 тижнів гестації та маси тіла 500 г. Надання медичної
допомоги таким малюкам потребує високовартістного обладнання (апарати
ШВЛ, кувези, пульсоксиметри, перфузори та ін.), дорогих ліків (сурфактант,
препарати для парентерального харчування). Держава виділяє значні кошти
на обладнання існуючих та створення нових регіональних перинатальних
центрів, відділень інтенсивної терапії новонароджених.
Класифікація. Використання класифікації недоношеності за
ступенями, яка раніше існувала у російськомовній літературі, не є доцільним.
Поділ дітей на групи за масою не відповідає істинній недоношеності,
оскільки частина новонароджених є мало ваговими до терміну гестації. При
діагностиці недоношеності необхідно вказувати гестаційний вік дитини
(кількість тижнів вагітності, коли відбулися пологи).
Наприклад: недоношений новонароджений 28 тижнів з дуже малою
масою тіла.
Для оцінки постнатального розвитку недоношеної дитини доцільно
користуватися терміном „постконцептуальний (постменструальний) вік”.
Його вираховують, як суму гестаційного і хронологічного віку дитини.
Наприклад: дитині, що народилася на 29 тижні гестації, зараз 5 тижнів. Її
постконцептуальний вік 29 + 5 = 34 тижні.
Причини передчасних пологів: не завжди вдається встановити, часто
діє декілька чинників (близько 30% випадків – мимовільні передчасні пологи,
які відбуваються з невідомих причин).
Соціально–економічні чинники: низький освітній рівень батьків,
бідність, небажана вагітність, вагітність поза шлюбом, професійні
шкідливості, паління, вживання алкоголю, наркотиків.
 Соціально-біологічні чинники: вік матері молодше 18 і старше 35 років,
недостатнє харчування під час вагітності, попередні аборти, субклінічна
інфекція.
Клінічні чинники: екстрагенітальні захворювання, інфекції під час
вагітності, хронічна патологія сечостатевої системи, психологічні та фізичні
травми, прееклампсія, оперативні втручання під час вагітності, аномалії
матки або плаценти, передчасний розрив навколоплідних оболонок.
Екстракорпоральне запліднення. Багатоплідна вагітність
Анатомо-фізіологічні особливості недоношених новонароджених
Недоношеним новонародженим властиві морфологічні та
функціональні особливості, що відрізняють їх від доношених та
обумовлюють необхідність особливих технологій надання медичної
допомоги.
Морфологічні особливості: для недоношених характерні витонченість
або відсутність підшкірної основи, м’які вушні раковини, низьке
розташування пупкового кільця (у нижній третині животика). Шкіра
зморшкувата, темно-червоного кольору, вкрита пушковим волоссям (lanugo),
особливо на обличчі, спині, кінцівках. Статеві органи недорозвинені: у
дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, у хлопчиків яєчка не
опущені у калитку. Кістки черепа можуть находити одна на одну через
незарощення черепних швів, відкриті мале і бічні тім’ячка.
Поза дитини: флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена
до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в
колінних та кульшових суглобах (Мал.1).
Мал.1. Нормальна фізіологічна поза недоношеного новонародженого
Функціональні особливості: недоношеним новонародженим властива
функціональна незрілість практично всіх органів та систем.
Центральна нервова система: незакінчене диференціювання кори та
підкіркових центрів, кора недорозвинена, борозни зглажені, погано
диференційовані біла та сіра речовина мозку. Порівняно краще розвинена
підкірка. Незакінчена мієлінізація нервових волокон, тому збудження
ірадіює, діти дають генералізовану відповідь незважаючи на локалізацію
патологічного процесу. У недоношених новонароджених знижений м’язовий
тонус, не викликаються або знижені вроджені рефлекси, крик слабкий.
Терморегуляція передчасно народжених дітей недосконала:
теплопродукція знижена, тепловіддача посилена у зв’язку з відносно
великою площею поверхні тіла, недостатньо розвиненою підшкірною
основою, відсутністю флексорного положення тіла. У зв’язку з цим
недоношені діти більш схильні до виникнення гіпотермії. Гіпертермія
частіше є наслідком перегріву, рідко спостерігається при інфекційно-
запальних захворюваннях.
Дихальна система: дихання дуже лабільне, неритмічне, можливі всі
типи патологічного дихання, апное (короткочасна зупинка дихання)
тривалістю 5-10 сек. Недостатня зрілість сурфактантної системи легень
призводить до виникнення респіраторного дистрес-синдрому, який
обумовлює високий рівень захворюваності і смертності недоношених
новонароджених.
Серцево-судинна система починає функціонувати на ранніх етапах
внутрішньоутробного розвитку, тому навіть у дуже недоношених дітей вона
порівняно зріла. Однак недоношеним властива лабільність частоти серцевих
скорочень, вони схильні до брадикардії, персистування фетального
кровообігу внаслідок відкритої артеріальної протоки.
Травний тракт недоношених дітей незрілий, у них слабкі або відсутні
смоктальний і ковтальний рефлекси, недостатньо сформований сфінктер
входу у шлунок, знижена перистальтична активність, що пояснює схильність
до зригувань та аспірації. Шлункова секреція знижена, виробляється мало
соляної кислоти, ліпази, жовчних кислот. Тривале перебування у відділенні
інтенсивної терапії сприяє порушенню фізіологічної контамінації кишечника
та схильність до дисбіозу. Печінка недоношених новонароджених
морфологічно і функціонально незріла. Більшість дітей мають жовтяницю,
яка спричинена гіпербілірубінемією внаслідок зниженої кон’югуючої
здатності печінки та може ускладнитись білірубіновою енцефалопатією.
Сечовій системі недоношених дітей також властивий певний ступінь
незрілості, що обумовлює їх схильність до порушень водно-електролітного
обміну.
Таблиця 1. Патологічні стани, властиві недоношеним новонародженим
В ранньому неонатальному періоді В пізньому неонатальному періоді
Гіпотермія Некротизуючий ентероколіт
Респіраторний дистрес-синдром Перивентрикулярна лейкомаляція
Внутрішньошлуночкові Вентрикуломегалія
крововиливи Бронхолегенева дисплазія
Відкрита артеріальна протока Анемія недоношених
Гіпоглікемія, гіперглікемія, Ретинопатія недоношених
гіпокальціємія Апное
Гіпербілірубінемія Сепсис
Перинатальна інфекція
Сепсис

Профілактика та лікування гіпотермії

При використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з
підігрівом, ліжечка з підігрівом та лампи променевого тепла) треба
пам’ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в кофтинку,
шапочку, шкарпетки, рукавички, повзуни. У разі розвитку гіпотермії
(температура тіла дитини <36,5°С) необхідно негайно розпочати заходи щодо
зігрівання дитини:
 розпочати контакт „шкіра-до-шкіри” з матір’ю.
 перевірити температуру в приміщенні: у разі низької температури в
приміщенні обігріти його додатковими обігрівачами;
 перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати
корекцію цього стану;
 продовжити грудне вигодовування дитини. У разі неможливості
вигодовування грудьми, слід годувати дитину зцідженим грудним
молоком за допомогою альтернативних методів;
 провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30
хвилин після проведених заходів. При отриманні результату менше
36,5°С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури тіла
кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини та
отриманням двох послідовних результатів вимірювання температури
тіла дитини > 36,5оС;
 у подальшому контролювати температуру тіла дитини слід
щонайменше кожні 4-6 годин.
У разі розвитку важкої гіпотермії (температура тіла ≤35°С) окрім
вищенаведених заходів щодо зігрівання дитини необхідно припинити
ентеральне харчування та розпочати довенне введення 10% розчину глюкози
із розрахунку фізіологічної потреби дитини. Ентеральне харчування
необхідно розпочати після стабілізації стану дитини і досягнення
температури тіла > 35°С.
Профілактика і корекція гіпоглікемії
Недоношені діти мають обмежений запас жиру й глікогену, внаслідок
чого вони більше схильні до гіпоглікемії. Нормальним вважається рівень
глюкози крові 2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л. Для профілактики розвитку
гіпоглікемії годування недоношеної дитини треба розпочати як можна
раніше після народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як
вдень, так і вночі). В перші 2-4 години життя дитини відбувається
фізіологічне зниження рівня глюкози в крові. При появі симптомів
гіпоглікемії, таких як судоми, апное, гіпотонія, погане смоктання,
пригнічення або млявість необхідно негайно визначити рівень глюкози крові
та розпочати медичну допомогу.
Рівень глюкози в крові рекомендується вимірювати глюкотестом. У
разі отримання результату ≤2,6 ммоль/л необхідне лабораторне визначення
рівня глюкози в крові.
У разі отримання результату рівня глюкози в крові <2,6 ммоль/л, але
>2,2 ммоль/л слід збільшити частоту годувань дитини, продовжити ретельне
клінічне спостереження і провести контроль рівня глюкози.
Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози
≤ 2,6 ммоль/л і клінічні прояви гіпоглікемії або ≤ 2,2 ммоль/л незалежно від
наявності клінічних ознак гіпоглікемії, треба розпочати корекцію
гіпоглікемії:
 негайне довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг
(200 мг/кг) струминно у периферичну вену протягом 5-10 хвилин,
потім перевести на інфузію 10% розчину глюкози із швидкістю 6-8
мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини;
 через 30 хвилин від початку корекції гіпоклікемії перевірити рівень
глюкози. Якщо він >2,6 ммоль/л, інфузію слід припинити та
продовжити годування дитини. Контроль рівня глюкози проводити до
отримання двох послідовних результатів рівня глюкози в крові >2,6
ммоль/л з інтервалом в 30 хвилин. Далі необхідно спостерігати за
дитиною;
 якщо при повторному вимірюванні рівень глюкози залишається ≤ 2,2
ммоль/л або дитина має клінічні симптоми гіпоглікемії, повторити
струминне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг (200
мг/кг) протягом 5-10 хвилин, потім знову перевести на інфузію 10%
розчину глюкози із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та обов’язково
 продовжити годування дитини. Повторне вимірювання рівня глюкози в
крові провести через 30 хвилин.
Апное
Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди.
Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Чим менші термін
гестації і маса тіла дитини (< 32 тижнів гестації і < 1500 грамів), тим частіше
ці епізоди.
Короткочасні спонтанні періоди апное (тривалістю не більше 20
секунд та не більше 2 епізодів на добу) без брадикардії і ціанозу, які
пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю дитини, не
вважаються патологічними і не потребують лікування, але потребують
ретельного спостереження.
Виникнення більше, ніж 2 епізодів апное на добу, або апное тривалістю
понад 20 секунд, або будь-якого апное з брадикардією та ціанозом є
показанням для переведення в палату або відділення інтенсивної терапії
новонароджених і початку інтенсивної терапії.
Допомога дитині при апное:
 якщо дитина перестала дихати, слід негайно провести тактильну
стимуляцію вздовж спини дитини протягом 10 секунд. Якщо дитина
після проведеної стимуляції не почала дихати, негайно розпочати
штучну вентиляцію за допомогою мішка і маски;
 проконтролювати температуру тіла дитини. У разі виникнення
гіпотермії, негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану;
 проконтролювати рівень глюкози крові. У разі виникнення гіпоглікемії
негайно розпочати необхідні дії щодо корекції цього стану;
 доцільно регулярно профілактично змінювати положення тіла дитини і
ретельно слідкувати за нею;
 необхідно навчити матір спостерігати за дитиною та проводити
початкові кроки допомоги (тактильна стимуляція) у разі апное.
  При неефективності вищезазначених заходів слід призначити
метилксантини (кофеїн), респіраторну підтримку за допомогою СРАР .

Внутрішньошлуночкові крововиливи (ВШК)

ВШК є однією із основних причин високої захворюваності і смертності
передчасно народжених дітей в неонатальному періоді та важких віддалених
неврологічних наслідків. Частота ВШК коливається у межах 13–47% і
залежить від гестаційного віку і маси тіла дитини при народженні: чим вони
менші, тим більший ризик виникнення ВШК. Більше 50% крововиливів
стається протягом перших 24 годин життя, 80-90% - у перші 72 години
життя.
Схильність недоношених новонароджених до ВШК обумовлена
особливостями морфології перивентрикулярної зони головного мозку, а саме
наявністю зародкового (гермінального) матриксу, що міститься над
головкою хвостатого ядра та зникає після 34 тижня гестації. Підтримуюча
тканина, яка його утворює, має особливе кровопостачання, саме тому період
між 26 та 34 тижнями гестації є критичним щодо виникнення ВШК.
Клініка та діагностика. При виникненні крововиливів можуть
спостерігатися різні неврологічні та соматичні прояви, які не є специфічними
для ВШК. При катастрофічному перебігу на протязі короткого проміжку
часу виникає кома, апное, генералізовані тонічні судоми. У частини дітей
ВШК може супроводжуватися розвитком синдрому пригнічення, зниженням
гематокриту. У 50-60% випадків ВШК спостерігається клінічно
безсимптомний перебіг. Тому для постановки діагнозу вирішальне значення
мають результати нейросонографії (НСГ) головного мозку.
НСГ проводиться методом скринінгу всім дітям < 32 тижнів гестації, а
старшим - за показами. Оптимальним терміном для діагностики є 4-7 день,
при клінічних проявах - раніше, з повторним обстеженням на 14 день життя.
За результатами НСГ визначають ступінь тяжкості ВШК:
1 ступінь – крововилив в гермінальний матрикс без залучення шлуночків;
 2 ступінь – крововилив в шлуночок без його дилатації;
3 ступінь – крововилив в шлуночок, який супроводжується його
дилатацією;
4 ступінь - крововилив в паренхіму мозку, який супроводжується будь-
якими змінами, зазначеними вище.
Профілактика ВШК полягає у запобіганні недоношеності, допологовому
введенні кортикостероїдів, ретельній корекції гемодинаміки
новонародженому з метою уникнення коливань артеріального тиску,
гіпернатріємії, жорстких параметрів ШВЛ, струминного введення рідини
довенно.
Відкрита артеріальна протока (ВАП)
Частота ВАП у новонароджених коливається в межах 17-77%, а серед
хворих дітей з ДММТ її частота сягає 85%. Сприяють відкриттю протоки та
підтримують її кровоплин гіпоксія та довенне введення значного об’єму
рідини.
При ВАП виникає ліво-правий шунт з патологічним скидом крові з
великого в мале коло кровообігу, внаслідок чого мале коло кровообігу
перевантажується, суттєво порушуючи газообмін в легенях.
Клініка та діагностика. Клінічні прояви ВАП залежать від її розміру,
резистентності легеневих судин дитини, її гестаційного віку. Ознаками
гемодинамічно значної ВАП є високий пульс, підвищений пульсовий тиск,
виразний верхівковий поштовх, зліва від грудини у другому міжребер’ї
вислуховується систолічний шум, зменшений діурез, можлива гепатомегалія,
рентгенологічно збагачений легеневий малюнок, серце збільшене у розмірах
(кардіоторакальний індекс >0,60), підвищений вміст рСО2 в крові, неможливо
зняти дитину з ШВЛ із-за стійких дихальних розладів.
Лікування ВАП у новонароджених з ДММТ проводиться
консервативно та оперативно. Рекомендовано обмеження добового об’єму
рідини до 100 мл/кг. Показані респіраторна підтримка, що забезпечує
постійний позитивний тиск у дихальних шляхах для протидії ліво-правому
шунтуванню та призначення діуретиків. Медикаментозне закриття ВАП
проводять шляхом призначення індометацину довенно 0,2 мг/кг/дозу кожні
12 год або ібупрофену 10 мг/кг, через 24 год 5 мг/кг. Курс 3 дози. Якщо
виникає потреба у призначенні другої або третьої доз, потрібно зважати на
можливі побічні ефекти нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП):
тромбоцитопенія, нейтропенія, перехідне підвищення рівнів сечовини,
креатиніну, що можуть зберігатись кілька тижнів.
Показанням для проведення хірургічної корекції є клінічно та
гемодинамічно значуща ВАП, наявність протипоказань до введення НПЗП,
неефективність фармакологічного закриття.
Некротизуючий ентероколіт (НЕК)
НЕК є найбільш частим захворюванням шлунково-кишкового тракту у
новонароджених з терміном гестації < 32 тижнів. Переважна більшість
новонароджених з клінічними проявами НЕК (90%) - недоношені з масою
тіла менше 1500 г. Частота НЕК у таких немовлят складає 10%. У важких
випадках летальність сягає 50%. Етіологія невідома, має значення поєднання
ураження кишечника, бактеріальної колонізації та харчового субстрату в
просвіті кишки на тлі функціональної незрілості травного тракту.

Таблиця 2. Стадії розвитку НЕК (Bell et al., 1978)

Стадія I Стадія II Стадія III
Наявність крові у Наростання здуття Погіршення
випорожненнях. живота і напруження вітальних функцій,
Зростання залишкового черевної стінки, її ознаки шоку.
об’єму в шлунку. почервоніння чи ціаноз Перфорація та
Помірне здуття живота. на тлі погіршення розвиток
Рентгенологічно - загального стану. перитоніту.
розтягнення Наростаючі Рентгенологічно –
кишечника, пневматоз тромбоцитопенія та пневмоперитонеум
стінки кишечника ацидоз. .
 Рентгенологічно –
наявність рідини у
черевній порожнині
Клініка та діагностика. Вік дитини на момент виникнення цього
захворювання зворотньо пропорційний терміну гестації – чим більш
незрілою є дитина, тим пізніше виникає НЕК. Приблизний середній вік у
глибоко недоношених немовлят – 12 днів. Клінічні ознаки НЕК можуть бути
системними (тахіпное, брадикардія, летаргія, коливання температури тіла,
шок, тромбоцитопенія, коагуляційні порушення, ацидоз) та абдомінальними
(блювання, наявність значного залишкового об’єму шлунку, зниження чи
відсутність перистальтики кишечника, здуття живота, чутливість при
пальпації, зміна частоти та характеру (кров, мелена) випорожнень,
перитоніт).
Рентгенологічні ознаки НЕК: розширення кишкових петель; пневматоз
кишкової стінки (інтрамуральне скопичення газу; частіше визначається на
більш пізніх стадіях захворювання); газ у воротній вені; асцит;
пневмоперитонеум (скопичення вільного газу у черевній порожнині, частіше
під куполами діафрагми свідчить про перфорацію).
Лабораторні дані: лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво,
можлива лейкопенія; метаболічний ацидоз, гіпоксемія; гіперкаліємія в
результаті гемолізу еритроцитів; дослідження калу на скриту кров
(виявляється у 20-50% випадків).
Лікування:
 Відміна ентерального харчування.
 Назогастральний зонд, декомпресія травного каналу.
 Парентеральне харчування
 Антибіотикотерапія: напівсинтетичні пеніциліни та аміноглікозиди,
препарати, які діють на анаеробну флору (метронідазол, кліндаміцин).
При відсутності клінічного ефекту, погіршенні лабораторних
показників та рентгенологічної картини призначають антибіотики
 резерву.
 Оксигенотерапія. Якщо живіт значно збільшений у розмірах, що
порушує дихання, за необхідності використовується респіраторна
підтримка.
 Ентеральне годування новонароджених з НЕК розпочинається з того
моменту, коли у дитини відновлюється пасаж по кишечнику, зникає
здуття живота, з`являється стійка тенденція до покращення чи
нормалізація лабораторних показників та рентгенологічних даних.
Рекомендовані невеликі стартові об′єми харчування з поступовим
збільшенням кількості їжі (грудне молоко, напівелементні суміші).
 Єдиним абсолютним показом до хірургічного лікування є перфорація
кишечнику.
Профілактика: грудне вигодовування, пробіотики.
Ретинопатія недоношених дітей (РН)
Мультифакторіальне захворювання, частота виникнення й тяжкість
проявів якого зумовлені впливом перинатальних факторів ризику, які
несприятливо діють на незрілу сітківку ока недоношеної дитини та
призводять до порушення нормального васкулогенезу. Виявляється у 9-47 %
недоношених дітей, які вижили, а серед глибоко недоношених - у 59-90%. У
структурі дитячої інвалідності по зору РН посідає друге місце (17-18%).
Групи ризику розвитку РН: діти з масою тіла при народженні 1500 г і
менше; діти з гестаційним віком 32 тижня і менше; діти, які отримали
довготривалу оксигенотерапію або ШВЛ більше 5 діб, незалежно від терміну
гестації.
Клініка та діагностика. Активна фаза РН має п'ять стадій. В основі їх
градації лежить ступінь судинних порушень. Перші ознаки захворювання
виявляються у 32-34 тижні постконцептуального віку, або на 4-9 тижнях
життя дитини. Активна фаза РН триває в середньому 3-6 місяців.
Класична форма РН в 80-90 % випадків закінчується мимовільним
регресом, без видимих змін на очному дні. При досягненні III-й стадії
патологічного процесу регрес можливий в 50 % випадків, подальше
прогресування викликає важкі (незворотні) форми захворювання, що
призводять до втрати зору.
Лікування. Хірургічні методи лікування: профілактична лазерна
фотокоагуляція сітківки (або кріотерапія) в активній стадії процесу;
ленсвітректомія в поєднанні з екстраретинальним пломбуванням для
лікування рубцевих форм захворювання. Методи консервативного лікування
знаходяться в стадії розробки.
Профілактика. Запобігання гіпероксії та впливу яскравого світла.
Ретельний офтальмологічний моніторинг глибоко недоношених немовлят:
перші огляди проводять на 4-6 тижні після народження дитини (32 тиждень
постконцептуального віку). Подальше диспансерне спостереження
офтальмологом дітей із груп ризику після виписки зі стаціонару триває 6-12
місяців з моменту досягнення дитиною 40 тижнів постконцептуального віку.
Анемія недоношених
Анемія є одним з найпоширеніших патологічних станів недоношених
дітей. Її частота залежить від маси тіла при народженні та гестаційного віку.
У новонароджених масою тіла <1500 г протягом першого тижня життя
показники гемоглобіну мають бути >130 г/л, гематокриту > 39%. За
наявності серцевої чи легеневої патології або при потребі оксигенотерапії –
слід підтримувати рівень гемоглобіну 150-170 г/л, гематокрит > 45%.
Для малюків з дуже малою масою тіла суттєве значення має ятрогенна
анемія: якщо об’єм крові, забраної для лабораторних досліджень протягом 48
годин перевищує 10% від ОЦК, а загальний стан дитини є нестабільним,
гематокрит ≤ 45%, слід перелити дитині еритроцитарну масу. Розрізняють
ранню та пізню анемії недоношених.
Рання анемія недоношених (РАН)
Спостерігається у віці 8 тижнів життя. Частота виникнення залежить
від гестаційного віку та маси тіла при народженні: чим вони менші, тим
більша частота (від 20% у 34 тижні до 90% у дітей менше 28 тижнів).
 Генез виникнення ранньої анемії недоношених складний. Численні
дослідження показали, що організм недоношених дітей недостатньо
забезпечений гемопоетичними чинниками. Інтенсивний ріст в перші місяці
життя на тлі пригнічення еритропоезу та меншої тривалості життя
еритроцитів призводить до зниження гемоглобіну. Суттєве значення має
знижений синтез еритропоетинів та низька чутливість до них кісткового
мозку. Обговорюється роль дефіциту фолієвої кистоти, вітамінів Е та В12.
Значний вплив мають ятрогенні втрати крові під час лабораторного
обстеження та венепункцій.
Клініка та діагностика. Анемія недоношених проявляється блідістю
шкіри та слизових оболонок, зниженням рухової активності, тонусу м’язів,
ніжним систолічним шумом на верхівці, тахіпное, апное, погіршенням
апетиту.
Ступінь важкості анемії визначають за показником гемоглобіну крові з
1 міс:
1. 100-85 г/л;
2. 84-70 г/л;
3. Менше 70 г/л.
Профілактика та лікування. Раціональне вигодовування, а при
відсутності грудного молока - застосування спеціальних сумішей для
недоношених дітей. Важливими також є прогулянки на свіжому повітрі,
масаж, своєчасна профілактика рахіту. Під час перебування в стаціонарі
особлива увага повинна звертатись на мінімізацію ятрогенних втрат крові.
Рекомендації щодо застосування препаратів еритропоетину на сьогодні
є суперечливими. Гемотрансфузія показана лише у разі появи ознак
тканинної гіпоксії, таких як відсутність зростання маси тіла, втомлюваність
під час смоктання, тахікардія, тахіпное, збільшення кількості чи поява нових
епізодів апное, брадикардії з гіпоксемією чи без неї. У малюка з анемією та
відсутністю клінічних симптомів доцільно перевірити рівень ретикулоцитів,
як показника активності еритропоезу.
 Пізня анемія виникає у 2 півріччі першого року життя і є класичною
залізодефіцитною анемією, яка лікується препаратами заліза.
Профілактика: проводиться дітям з масою тіла менше 1800 г та /або
гестаційним віком менше 32 тижнів з 14-го дня життя віку (за умови
досягнення повного добового об’єму харчування) до кінця першого року
життя. Щодня дитина повинна отримувати 2-3 мг/кг заліза.
Надання лікувально-профілактичної допомоги новонародженим
недоношеним дітям здійснюється етапно:
1 етап. "Золотим стандартом" надання медичної допомоги
недоношеним новонародженим є транспортування вагітної при загрозі
передчасних пологів у перинатальний центр (транспортувіання плода "іn
uterо"). Світовий досвід показав, що найкращі результати виходжування
недоношених дітей з гестаційним віком <32 тижнів мають регіональні
перинатальні центри, куди госпіталізують вагітних з загрозою переривання,
приймають пологи, проводять інтенсивну терапію та виходжування
недоношених дітей. Всі етапи здійснюються «під одним дахом», без
транспортування новонароджених. Дитина більше 34 тижнів гестації, як
правило, не потребує особливих умов прийняття пологів та отримує
стандартний післяпологовий догляд (як доношена новонароджена дитина).
При народженні недоношеної дитини <32 тижнів в звичайному
пологовому відділенні її переводять у відділення інтенсивної терапії
новонароджених у лікувальний заклад 3-го рівня (обласна дитяча лікарня).
Транспортування дитини здійснює виїздна неонатологічна бригада, яка
цілодобово чергує у відділенні інтенсивної терапії.
2 етап. При досягненні стабілізації стану недоношених дітей
переводять у спеціалізоване відділення для недоношених новонароджених
при обласній чи міській лікарні. У такому відділенні продовжується терапія
патологічних станів та виходжування. Виписка здійснюється при досягненні
дитиною маси тіла 2000 г та задовільному загальному стані.
 3 етап. Диспансерне спостереження за недоношеними дітьми
проводиться на педіатричній дільниці та в спеціалізованому центрі лікарні
третинного рівня. Лікарем загальної практики чи педіатром разом з вузькими
спеціалістами здійснюється контроль раціональності вигодовування,
фізичного та психомоторного розвитку дитини відповідно до
постконцептуального віку, проводиться профілактика рахіту, анемії,
інфекційних захворювань.
Головним принципом раціонального виходжування недоношених
новонароджених є створення умов, максимально наближених до
внутрішньоутробних. Створення комфортних умов допомагає
новонародженому адаптуватися до нового оточуючого середовища.
Дитині необхідно забезпечити :
 адекватні температуру та вологість повітря;
 спокій, тишу, неяскраве освітлення;
 раціональне вигодовування;
 ощадні методи обстеження та лікування.
Дуже важливо при виходжуванні недоношеної дитини створити такі
температурні умови, при яких вона не витрачатиме додаткових калорій для
підтримки нормальної температури тіла. Для недоношеної дитини
нейтральне температурне середовище (в палаті) дорівнює 26-30С, залежно
від ваги й гестаційного віку дитини. Діти з гестаційним віком < 32 тижнів
та/або масою тіла <1500 г для уникнення гіпотермії потребують більш
високої температури оточуючого середовища. Оптимально забезпечити
виконання цих умов можна в інкубаторі (кувезі) – спеціальному пристрої,
який складається з прозорої камери, куди поміщають новонародженого, та
механізмів, що забезпечують автоматичне підтримання заданих параметрів
температури, вологості та концентрації кисню. Можливо також здійснення
догляду та проведення інтенсивної терапії у відкритій системі.
Таблиця 3. Рекомендована температура для оптимального середовища в
інкубаторі
Маса Температура в інкубаторі в 0 С
тіла, г 35°С 34°С 33°С 32°С
Після 5 тижнів в разі
< 1500 0-10 11– 3–5 тижнів розвитку будь-якого
діб 21доб захворювання
а
0–10 діб 10 діб – Після 4 тижнів в разі
1500- 4 тижні розвитку будь-якого
2000 захворювання
0 – 10 11 діб – Після 3 тижнів в разі
2000- діб 3 тижні розвитку будь-якого
2500 захворювання

Тривалість перебування в інкубаторі визначається індивідуально, від

декількох днів до декількох тижнів.
Вологість повітря в перші дні життя має бути високою – 80 %, адже в
утробі плід тривалий час знаходиться у рідині. Потім її зменшують до 60%.
Недоношені діти в перші дні життя можуть потребувати оксигенотерапії.
Режим та концентрацію кисню підбирають індивідуально, в залежності від
ступеню ДН, важкості гіпоксії. Необхідно контролювати оксигенацію за
рівнем газів крові, насиченням гемоглобіну киснем (сатурацією).
Після покращення загального стану та коли дитина в змозі утримувати
тепло, її переводять у ліжечко з підігрівом, а потім у звичайне ліжечко.
Температура повітря в палаті має бути принаймні 26С. В першу добу
життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,5°С. В наступні дні
оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2°С. У перші дні життя
пахвова температура співпадає з ректальною.
У виходжуванні недоношених та маловагових дітей застосовують
метод „кенгуру” – виходжування дитини шляхом безпреривного контакту
шкіра до шкіри на грудях матері чи батька впродовж 24 год/добу. Таке
виходжування забезпечує не тільки збереження тепла, а й психо-емоційний
контакт батьків та дитини, сприяє колонізації шкіри "дружніми до дитини"
мікроорганізмами, налагоджує грудне вигодовування, поліпшує віддалені
результати виходжування.
Догляд за новонародженими з малою масою тіла при народженні за
методом "Мати-кенгуру"
Догляд за дитиною за методом „мати-кенгуру” – це нетрадиційний метод
догляду за недоношеними новонародженими і/або новонародженими з
малою масою тіла при народженні після стабілізації їх стану.
Переваги методу „Мати-кенгуру”
 Покращення поведінки дитини: довше періоди спокою, менше плачу,
довші періоди глибокого сну.
 Зменшення частоти і важкості епізодів апное.
 Скорочення термінів перебування дітей у лікарні.
 Матері відчувають більшу компетентність, впевненість та
відповідальність при кенгуру-догляді за дитиною.

Кенгуру-позиція.
 Розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері (мал. 2
А).
 Голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені.
 Руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері.
 Ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті:
така позиція схожа на позицію „жабенятко”.
 Голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері.
  Зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або еластичним
бандажем (Мал. 2 В).
 Тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину
до вуха.
 Накрийте дитину одежею матері.
 Необхідно підтримувати дитину під час проведення методу „мати-
кенгуру”.
 Контакт „шкіра до шкіри” бажано підтримувати протягом 24 годин на
добу з перервами (коли, наприклад, треба поміняти підгузок, чи
прийняти душ матері. Тоді батько, чи інший член родити може взяти
дитину в контакт „шкіра-до-шкіри”).

А В
Мал. 2. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру”

Вигодовування недоношених дітей

Недоношена дитина має підвищені харчові потреби для росту, але
водночас вона має маленький об’єм шлунку, незрілий травний тракт, слабкий
смоктальний рефлекс. Подолання цих труднощів полягає в більш частому
годуванні дитини маленькими порціями грудного молока. Необхідною
передумовою до успішного годування є здатність дитини координувати
смоктання, ковтання і дихання.
Головними принципами вигодовування є обережність та поступовість.
 Початок ентерального годування залежить від терміну гестації, маси
тіла, загального стану. Дітей з гестаційним віком більше 34 тижнів і масою
більше 2000 г та без патології можна прикласти до грудей в пологовій залі
при виявленні пошукового і смоктального рефлексів. Якщо дитина не
виявляє ознак пошукового і смоктального рефлексів, необхідно здійснити
прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації флорою матері і
стимуляції лактації (з урахуванням стану).
Кількість молока на одне годування, добовий об’єм та кількість
годувань на добу недоношених новонароджених в залежності від маси тіла
дитини при народженні і доби життя наведені в таблиці 4.
Для того, щоб забезпечити недоношену дитину необхідною кількістю
нутрієнтів та енергії, потрібно:
 розрахований об’єм молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 годувань
(кожні 3 або 2 години);
 годувати дитину і вдень, і вночі;
 якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години,
мати має розбудити її і нагодувати.

Таблиця 4. Рекомендовані об’єми молока в залежності від віку та маси

тіла дитини
Маса тіла День 1 2 3 4 5 14
при життя
народженн мл/кг/день 50 60 70 80 100 180
і
1000 г мл на 1 4 5 6-7 7-8 8-9 15
годування
Кількість 12 12 12 12 12 12
годувань на
добу
1500 г мл на 1 6 7-8 8-9 10 12-13 22-23
годування
Кількість 12 12 12 12 12 12
годувань на
добу
2000 г мл на 1 12-13 15 17-18 20 25 45
годування
Кількість 8 8 8 8 8 8
годувань на
добу

Методи годування. Вибір методу годування залежить від гестаційного віку і

стану дитини (табл. 5).
Таблиця 5. Методи ентерального годування в залежності від терміну
гестації
Термін гестації Методи ентерального годування
До 30 тижнів Через зонд
30-33 тижнів Через зонд або з чашечки
34-35 тижнів Годування грудьми або з чашечки
> 36 тижнів Годування грудьми
 Якщо дитина не може вигодовуватися грудьми за станом свого
здоров’я або станом здоров’я матері, або вона отримує мало молока під час
грудного вигодовування, необхідно забезпечити годування дитини
зцідженим грудним молоком з чашечки, ложечки або зондом.
Діти, які народились до 32 тижнів вагітності, мають слабкий
смоктальний рефлекс та дискоординацію між смоктанням і ковтанням, тому
їх годують через шлунковий зонд. Зонд вводять через ніс (рот) на глибину,
яка дорівнює відстані від перенісся до мечоподібного відростку (від крила
носа до мочки вуха та до мечоподібного відростку). Зонд можна залишати в
шлунку до 3 діб. Після появи смоктального та ковтального рефлексів
недоношених новонароджених треба пробувати прикладати до груді,
годувати з чашечки або ложечки, не застосовуючи годування з пляшечки з
соскою. Це допомагає зберегти лактацію.

Мал. 3. Введення зонду через рот (А) або через ніс (В).
Мінімальне трофічне годування (до 24 мл/кг/добу) застосовують для
найбільш незрілих малюків з дуже малою масою тіла. Початковий об’єм  10
мл/кг/добу поволі вводять за 4-8 разів. За умови доброї толерантності
збільшують добовий об’єм щодня. Таке годування має трофічний характер,
сприяє дозріванню структур травного тракту, пришвидшує перехід до
повного ентерального годування та скорочує термін перебування дитини в
стаціонарі.
 Вид їжі. Найкращою їжею для недоношених немовлят є грудне молоко
матері. Склад молока в перші тижні після пологів у жінок, які передчасно
народили, відрізняється більшим вмістом білку, поліненасичених жирних
кислот, меншою кількістю лактози. Разом з тим, материнське молоко не
може повністю задовольнити високі потреби недоношеної дитини, яка
народилася у терміні гестації <32 тижнів та/або з масою тіла <1500 г після 14
днів. Для вигодовування в таких випадках застосовують підсилювачі
грудного молока, які містять білок, вуглеводи, мікроелементи, вітаміни.
Підсилювач додають до порції грудного молока після досягнення 80 %
об’єму ентерального годування.
При недостатній кількості грудного молока у матері недоношених
новонароджених вигодовують спеціальними сумішами для передчасно
народжених дітей, які оптимально збалансовані за складом з урахуванням
високих потреб таких дітей в нутрієнтах та енергії .
Потреби недоношених новонароджених у макронутрієнтах і енергії
наведені у таблиці 6.

Таблиця 6. Основні харчові потреби недоношених дітей (на кг/добу)

Компонент Маса тіла < 1000 г Маса тіла 1000-1800 г
Енергія, ккал 110 –135 110 –135
Білки, г 4,0 – 4,5 3,5 – 4,0
Жири, г 4,8 – 6,6 4,3 – 6,6
вуглеводи, г 11,6 – 13,2 11,6 – 13,2
Парентеральне харчування.
Розрізняють: повне парентеральне харчування, коли дитина не отримує
їжі через рот та часткове парентеральне харчування, при якому частину їжі
дитина отримує ентеральним шляхом. Парентеральне харчування не є
фізіологічним, тому необхідно якомога швидше перейти до ентерального
харчування, враховуючи стан та можливості дитини.
 Об’єм рідини поступово збільшують від 60–80 до 100-200 мл/кг/добу
залежно від маси тіла при народженні (табл.7) протягом перших 3-7 діб
життя під контролем динаміки маси тіла, діурезу, біохімічних показників
крові.

Таблиця 7. Фізіологічна потреба у рідині протягом першого місяця життя

дитини
Маса при Невідчутні Потреба у рідині
народженні втрати
(грами) рідини 1-2 доба 3-7 доби 8-30 доби
(мл/кг/добу)

< 750 100 - 200 100 - 200 150 - 200 120 - 180
750 - 1000 60 - 70 80 - 150 100 - 150 120 - 180
1001 - 1500 30 - 65 60 - 100 80 - 100 120 - 180
> 1500 15 - 30 60 - 80 100 - 150 120 - 180

Калорії: при повному парентеральному харчуванні досягають принаймні 80

ккал/кг/добу. У новонароджених у стабільному стані позитивний баланс
азоту може бути досягнутий за умови споживання мінімум 1,5 г/кг/добу
білку та 50 ккал/кг. Розподіл калорій має відповідати нормальному рівню:
для засвоєння 1г білку необхідно приблизно 15 небілкових калорій.
Вуглеводи: є джерелом енергії (3,4 ккал) та їх недостатність призводе до
гіпоглікемії. У недоношених новонароджених розпочинають з дози 6 мг/кг/хв
та щоденно збільшують на 2 мг/кг/хв. До досягнення 10мг/кг/хв.,
контролюючи рівень глікемії. Початкова концентрація розчину глюкози,
який вводять довенно - 10%, але не повинна перевищувати 12,5% (за умови
використання периферичної вени).
Білки: амінокислоти використовуються організмом для імунних функцій та
росту. Засвоєння 1 г амінокислот еквівалентно 4,3 калоріям. При повному
парентеральному харчуванні препарати амінокислот у новонароджених з
дуже малою масою тіла призначають в першу добу життя в дозі 1,5-2
г/кг/добу та поступово збільшують до 4,0 г/кг/добу (відповідно до потреби).
Жири: є джерелом калорій та незамінних жирних кислот. Жири призначають
у вигляді 10-20 % жирових емульсій. При засвоєнні 1 г жиру утворюється 9,5
ккал. Обережно призначають жири при гіпербілірубінемії, тромбоцитопенії,
гіперхолестеринемії, легеневій гіпертензії, сепсисі. Починають вводити жири
з дози 1 г/кг/добу на 2-3 день життя, підвищують дозу до 3 г/кг/добу.
Електроліти: кальцій призначають з першої доби життя в дозі 200-300 мг/кг
у вигляді 10% глюконату кальцію. Введення калію, натрію, магнію показане
з 2–3 доби життя відповідно до фізіологічної потреби, якщо дитина
знаходиться на повному парентеральному харчуванні, та наявного дефіциту.
Контроль за проведенням парентерального харчування полягає у
спостереженні за клінічним станом дитини, динамікою маси тіла, діурезом,
контролем біохімічних показників крові.
Вітаміни. Вітамін К вводиться всім новонародженим в першу добу
життя внутрішньом’язово в дозі 1 мг з метою профілактики геморагічної
хвороби. Вітаміни А та Е не призначають рутинно, оскільки вміст їх у
грудному молоці та спеціальних сумішах для недоношених дітей задовольняє
фізіологічні потреби. Профілактичне призначення вітаміну Д розпочинається
з кінця першого тижня життя при встановленому ентеральному
вигодовуванні в дозі 400–800 МО.
Новонароджені, замалі для гестаційного віку
Патологічний стан, який виникає при хронічному розладі
внутрішньоутробного живлення і характеризується малими розмірами плода
та зниженням імунітету. Це може бути плід будь–якого гестаційного віку,
який не зміг реалізувати своїх можливостей внутрішньоматкового росту.
Тобто, замалими для гестаційного віку можуть бути як доношені, так і
недоношені немовлята.
 Термінологія. В Україні традиційно користуються терміном
„новонароджений з затримкою внутрішньоутробного розвитку” (ЗВУР),
аналогом у англомовній літературі є „Fetal intrauterine growth retardation”.
Найбільш вживаним міжнародним терміном є „small for gestational age”
(малий для гестаційного віку).
Доношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного
розвитку - дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів
вагітності (від 259 повної доби) і має показники фізичного розвитку менші за
відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля).
Недоношена новонароджена дитина з затримкою внутрішньоутробного
розвитку - дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37
повного тижня (154-259 доби) та має показники фізичного розвитку менші за
відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля).
За співвідношенням маси тіла і гестаційного віку виділяють 3 групи
новонароджених (доношених і недоношених):
 завеликі для даного гестаційного віку (> 90 перцентиля);
 відповідні гестаційному віку (10–90 перцентилі);
 замалі для гестаційного віку (<10 перцентиля)
Етіологія:
 Важкі захворювання матері під час вагітності.
 Професійні шкідливості (ультразвук, вібрація, радіація).
 Шкідливі звички (вживання алкоголю, наркотиків, паління).
 Нераціональне харчування (якісний та кількісний дефіцит нутрієнтів).
 Тривала прееклампсія (більше 4 тижнів).
 Плацентарна недостатність внаслідок плацентиту, фіброзу, масивного
інфаркту, кальцинозу та інших причин.
 Багатоплідна вагітність.
 Внутрішньоутробні інфекції.
 Генні та хромосомні захворювання плода.
 Іноді причину не вдається виявити.
Патогенез. Патологічний стан може виникнути на різних етапах
внутрішньоутробного розвитку. Чим раніше подіяли етіологічні чинники,
тим важчими будуть зміни у плода. Так, вплив несприятливих умов розвитку
в кінці 1- початку 2 триместру вагітності зумовить дефіцит маси і довжини
плода. Сповільнення розвитку в останні місяці вагітності призводить до
дефіциту тільки маси тіла.
Оскільки більшість причин сприяють виникненню
внутрішньоутробної гіпоксії, то такі новонароджені можуть народитися в
асфіксії. Порушення функції ЦНС типове для новонароджених з затримкою,
адже від недостатності нутрієнтів та кисню в першу чергу страждає мозок.
Окрім цього, особливості імунітету роблять їх дуже вразливими до
різноманітних постнатальних інфекцій.
В основі патогенезу – хронічна стресова реакція, що підтверджується
збільшенням у малих до гестації новонароджених стрес-реалізуючих
гормонів – адреналіну, СТГ, глюкокортикоїдів.
Основні розлади адаптації та патологічні стани у новонароджених з
затримкою внутрішньоутробного розвитку
 Гіпотермія
 Гіпоглікемія
 Проблеми з вигодовуванням
 Гіпербілірубінемія
 Інфекції
 Поліцитемія
 Природжені аномалії розвитку
 Гіпокальціємія
Класифікація затримки внутрішньоутробного розвитку
 1. Асиметричний (гіпотрофічний) варіант - зменшена маса тіла при
народженні при нормальній довжині; “Маловаговий для гестаційного
віку плід”.
2. Симетричний (гіпопластичний) варіант – зменшення маси і довжини
тіла; “Малий розмір плода для гестаційного віку” .
Діагностика Новонароджені, замалі для гестаційного віку - це
немовлята будь-якого гестаційного віку, маса або маса і довжина яких
нижче 10 перцентиля для відповідного гестаційного віку
Для визначення ступеня зрілості новонародженого в перші 3 доби
життя проводять бальну оцінку за Ballard.
Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за
шкалою Ballard.
Оцінка за шкалою Балард базується на врахуванні сумарної оцінки
показників нервово-м'язової і фізичної зрілості для встановлення
гестаційного віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації, хоча оцінка
найбільш незрілих дітей ( 26 тиж) за Баллард на сьогодні вважається
неточною.
Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може
коливатись в межах двох тижнів гестацїї.
Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях
нервово-м'язової і фізичної зрілості, яка відповідає певній ознаці у дитини.
Це полегшує і прискорює роботу з шкалою. Кожен з показників, які входять
у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50.
Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості
медпрацівник, що проводив оцінку, підраховує загальну суму балів і за
таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини.
Лікування. Виходжування та вигодовування замалих до гестаційного
віку дітей організовується за правилами лікування недоношених
новонароджених. Головною проблемою в неонатальному періоді є
забезпечення температурного комфорту, профілактика гіпотермії.
 Надзвичайно важливе значення для нормального постнатального
розвитку таких дітей має раціональне вигодовування. При відсутності
грудного молока застосовують спеціальні суміші для недоношених дітей.
Малі для строку гестації діти схильні до метаболічних розладів. При
гіпоглікемії вводять 10% розчин глюкози довенно відповідно до викладеного
вище, контролюють та корегують рівень електролітів сироватки.
Віддалені проблеми немовлят, замалих для гестаційного віку:
підвищений ризик затримки росту після народження, неврологічних
відхилень. Мають менший ризик неонатальної смертності порівняно з
недоношеними (при однакових значеннях маси).
Рекомендована література:

1. Неонатологія: начальний посібник / за ред. Т.К.Знаменської. – Київ:

Асоціація неонатологів України, Макарів: Софія, 2012. -980с.
2. Неонатологія: національний підручник / за ред. проф. Є.Є.Шунько. – К.:
2014. -Т1,2.
3. Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584 „ Про затвердження Протоколу
медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при
народженні”.
Додаток 1. Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард
Додаток 2. Перцентильні таблиці
 Контрольні запитання
1. Які існують клінічні варіанти ЗВУР?
2. Які особливості перебігу адаптації характерні для дітей зі ЗВУР?
3. Якою повинна бути тактика ведення дітей зі ЗВУР?
4. Дайте визначення недоношеності.
5. Назвіть причини передчасного переривання вагітності.
6. Які анатомо-фізіологічні особливості відрізняють недоношених
новонароджених.
7. Які патологічні стани властиві недоношеним новонародженим у ранньому
та пізньому неонатальних періодах.
8. Вкажіть діагностичні критерії та лікувальну тактику при ВШК.
9. Вкажіть діагностичні критерії та лікувальну тактику при ВАП.
10.Вкажіть діагностичні критерії та лікувальну тактику при НЕКу.
11.Вкажіть діагностичні критерії та лікувальну тактику при РН.
12.Вкажіть діагностичні критерії та лікувальну тактику при анемії
недоношених.
13.Назвіть організаційні принципи надання медичної допомоги недоношеним
дітям.
14.Принципи забезпечення температурного режиму недоношеним
новонародженим.
15.Особливості ентерального вигодовування недоношених новонароджених.
16.Принципи парентерального харчування у недоношених новонароджених.
17.Діагностика затримки внутрішньоутробного розвитку новонароджених.
18.Класифікація новонароджених, замалих для гестаційного віку.
19.Правила оцінки новонароджених за шкалою Баллард.
20.Які причини викликають ЗВУР?