Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної дитини та догляд за нею.

Організація роботи у
відділенні для виходжування недоношених дітей.

Показник неонатальної смертності недоношених дітей набагато перевищує такий же показник

доношених, причому він значною мірою залежить від ефективності надання медичної допомоги. В
неонатальному періоді вони гинуть в 20-30 разів частіше, ніж доношені. Виживання безпосередньо
залежить від терміну гестації та маси при народженні. Група дітей з масою тіла 1500г і менше (3031
тиждень гестації) складає лише 1 % від живонароджених, але в 70 % випадків смерті в неонатальному
періоді (за виключенням вроджених аномалій) – це діти з масою тіла менше 1500г. З накопиченням
досвіду інтенсивного лікування цієї групи немовлят відбувається прогресивне зменшення рівня їх
смертності.

Виділяють 3 основих групи причин (факторів), що впливають на частоту невиношування:

І група – соціально-економічні і демографічні фактори:

1. Харчування вагітної.
2. Характер медичного обслуговування.
3. Професійні шкідливості.
4. Сімейний стан матері, заходи її сім’ї.
5. Небажана вагітність.
6. Кліматичні та сезонні фактори.
ІІ група – соціально-біологічні фактори:
1. Вік батьків;
2. Шкідливі звички батьків;
3. Число попередніх медичних абортів, наявність спонтанних абортів;
4. Інтервал між пологами;
5. Результат попередньої вагітності, звичне невиношування;
6. Багатоплідна вагітність.
ІІІ група – клінічні фактори:
- з боку матері:
1. Інфекційні захворювання матері;
2. Ускладнення даної вагітності (токсикози, неправильне положення плода, аномальне
прикріплення плаценти);
3. Хронічні соматичні захворювання матері;
4. Хронічні гінекологічні захрорювання матері;
5. Оперативні втручання під час вагітності (особливо лапаротомія);
6. Психічні та фізичні травми вагітної;
7. Імунологічна несумісність матері і плода;
8. Аномалії розвитку жіночих статевих органів, особливо матки
- з боку плода:
1. Внутрішньоутробні інфекції;
2. Хромосомні захворювання плода;
3. Аномалії розвитку плода.

Соціально-біологічні фактори мають достовірний вплив на частоту передчасних пологів. Високий

процент невиношування спостерігається у першородячих у віці до 16 років (юні) та після 30 років
(пізні першородки). Значно вищий він у низькорослих та погано вгодованих жінок. Вік батька
молодше 18 років і старше 50 років також є фактором ризику. Передчасному народженню дитини
сприяє як вживання алкоголю під час вагітності і до неї, так і наркоманія, хоча в даному разі,
очевидно, на плід впливає комплекс факторів, що порушують його нормальний розвиток.
До найбільш поширених причин невиношування відносяться попередні аборти. Аборт в більшості
випадків не проходить безслідно для жіночого організму. Після цієї операції підвищується скоротлива
здатність матки, нерідко виникає запальний процес з розвитком ендометриту і утворенням сінехій.
Наслідком аборту може бути неповноцінна секреція ендометрія, вогнищева чи тотальна колагенізація
строми. Не виключена поява імунологічної реакції, оскільки при зішкрібанні в судини матки можуть
проникнути дрібні часточки тканин плідного яйця, що мають антигенні властивості. Особливо зростає
ризик передчасних пологів після повторних абортів, що мали місце один за одним.
Виснаження організму жінки частими пологами є серйозним фактором ризику, значення якого
зростає з кожною наступною вагітністю. У деяких жінок виявляється сімейний анамнез так званого
звичного невиношування, коли всі жінки родини народжують передчасно. Це, як правило, в 20 %
випадків пов’язано з хромосомними абераціями.
Багатоплідна вагітність в 50-70 % випадків закінчується передчасним народженням дітей.
Визначення і класифікація недоношеності. Зовнішній вигляд недоношеної дитини.

Гестаційний вік дитини визначається не тільки акушерами-гінекологами (по останній менструації,

по першим рухам плода, за даними УЗД, по висоті стояння дна матки в динаміці). Неонатолог також
може оцінити гестаційний вік дитини за допомогою шкали Дубовица, розробленої в 1970 році. Шкала
постнатальної оцінки гестаційного віку базується на 10 неврологічних і 11 соматичних ознаках. Кожна
з ознак, що входять в цю шкалу, оцінюється в балах від 0 до 2-5, загальна сума балів може коливатись
від 0 до 70. Соматичні ознаки включають в себе зовнішній вигляд і колір шкіри, її прозорість, пушок на
спині, набряк м’яких тканин, розмір молочних залоз, форму і твердість вуха, зовнішні статеві органи.
Неврологічні ознаки оцінюють позу дитини, згинання стопи, кисті, підколінний кут, положення голівки
при спробі підняти дитину тощо. Чим менша сума балів, тим менший термін гестації. Зокрема, 0-9
балів відповідає 26 тижням, 21-24 бали – 30 тижням, 40-43 бали – 35 тижням, 51-54 бали – 38 тижням,
59-62 бали – 40 тижням, 66-69 балів – 42 тижням.

Сучасні принципи виходжування новонароджених з

малою масою тіла при народженні

· Новонароджені з малою масою тіла при народженні мають підвищений ризик щодо розвитку
проблем з:

o дотриманням нормальної температури тіла

o становленням та стабілізацією дихання

o забезпеченням оптимального вигодовування

o метаболічних розладів

o інфекціями

o патологічними наслідками жовтяниць

Визначення.

 Новонароджений з малою масою тіла при народженні – дитина з масою тіла при
народженні менш ніж 2500 г (ВООЗ)

oМала маса тіла при народженні: <2500 г

oДуже мала маса тіла при народженні: <1500 г

 Недоношений новонароджений – дитина, що народилася в терміні гестації від 22 повних

тижнів до 37 тижнів гестації (до 259 повних діб рахуючи від першого дня останнього
нормального менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту

 Діти, малі до терміну гестації (ДМТГ) – категорія дітей з низькою масою тіла при народженні,
які мають нормальний внутрішньоутробний розвиток

( рівень зрілості відповідає гестаційному віку)

  Доношений або переношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного
розвитку - це дитина, яка народилась в термін гестації ≥ 37 тижня гестації (≥ 259 доби
гестації) вагітності і має показники фізичного розвитку менші ніж відповідні для даного
гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями)

 Недоношений новонароджений з затримкою внутрішньоутробного

розвитку - дитина, яка народилась передчасно в термін гестації до

37 тижня (< 259 доби) вагітності та має показники фізичного розвитку

менші ніж відповідні для даного гестаційного віку (<10 перцентиля за

перцентильними таблицями)

 Новонароджена дитина з малою масою тіла при народженні, що підлягає фізіологічному

догляду – це дитина, яка має термін гестації не менш ніж 32 тижнів і масу тіла при
народженні не менш ніж 1500,0 грамів, і на момент огляду та оцінки стану має наступні
ознаки:

oАдекватно дихає або кричить (не має дихальних розладів); частота

дихань 30-60 за хвилину.

oРожевий колір шкіри та слизових оболонок.

oЧастота серцевих скорочень 100-160 за хвилину.

oАдекватна рухова активність.

oЗадовільний або помірно знижений м’язовий тонус.

oМає здатність смоктати або годуватися з чашки (наявність

ковтального і/або смоктального рефлексів).

oПри адекватному догляді має температуру тіла 36,5 – 37,5° С.

oВідсутні вади розвитку, які потребують медичного втручання.

oВідсутні клінічні прояви інфекції.

1. Основні проблеми новонароджених з малою масою тіла при

народженні

Недоношений новонароджений Новонароджений з затримкою

внутрішньоутробного розвитку

1 Респіраторний дистрес-синдром 1. Гіпотермія

2. Гіпоглікемія 2. Гіпоглікемія

3. Гіпотермія 3. Проблеми з вигодовуванням

4. Проблеми з вигодовуванням 4. Гіпербілірубінемія

5. Гіпербілірубінемія 5. Інфекції

6. Інфекції 6. Поліцитемія

7. Апное 7. Природжені аномалії розвитку

 8. Гіпокальціемія

8. Гіпокальціемія

9. Анемія

Тому догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні має забезпечувати попередження і
своєчасну діагностику усіх вище перелічених проблем та станів.

2. Дії медпрацівників при народженні новонародженого з малою масою тіла

На передчасних пологах або пологах з пренатально діагностованою затримкою внутрішньоутробного

розвитку обов’язкова присутність лікаря–педіатра-неонатолога та наявність і підготовка обладнання
для надання медичної допомоги новонародженому.

3.1. Пологова зала:

 За умови терміну гестації 34-36 тижнів і задовільного стану дитини при народженні (Таблиця
1) акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою
голову та тулуб дитини, потім вкриває іншою сухою та теплою пелюшкою, вдягає шапочку і
шкарпетки та накриває спільною з матір’ю ковдрою. У недоношених новонароджених з
гестаційним віком 32-33 тижні питання про викладання на живіт матері вирішувати
індивідуально в кожному випадку.

Таблиця 1. Оцінка адаптації новонародженої дитини з малою масою тіла після народження та
алгоритм дій лікаря .

Ознака Фізіологічні показники

Частота серцевих скорочень 100-160 за хвилину

Частота дихання 30-60 за хвилину

Характер дихання Відсутній експіраторний стогін і втяжіння податливих ділянок

грудної клітки

Колір шкіри і слизових оболонок Відсутній центральний ціаноз

Положення Флексорне або полуфлексорне (помірна гіпотонія)

Рухи Активні або помірно знижені (помірна гіпотонія)

 Після закінчення пульсації або через 1 хвилину (але не раніше) акушерка перетинає пуповину.

 На кінці 1 та 5 хвилини лікар-педіатр-неонатолог здійснює оцінку стану дитини за шкалою

Апгар (під час контакту “шкіра-до-шкіри”).

 Спостереження за дитиною триває протягом перебування дитини в контакті „шкіра-до-шкіри”

в пологовій кімнаті. Спостереження за дитиною здійснює лікар-педіатр-неонатолог, а за його
відсутності іншій медичний працівник. Спостерігають за кольором шкіри і слизових оболонок,
характером дихання, частотою серцевих скорочень (ЧСС), руховою активністю щонайменше
кожні 30 хвилин.

 Контакт “шкіра-до-шкіри” триває не менше 2 годин в разі стабільного стану дитини.

 При виявленні пошукового і смоктального рефлексів (дитина відкриває рот, повертає голівку,
проявляє підвищену рухову активність) акушерка допомагає здійснити перше прикладання
дитини до грудей матері. Якщо дитина не виявляє ознак пошукового і смоктального
 рефлексів, необхідно здійснити прикладання дитини до грудей матері з метою колонізації
флорою матері і стимуляції лактації.

 Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності іншій медичний працівник надає матері

інформацію про особливості спостереження за дитиною.

 Через 30 хвилин після народження необхідно виміряти температуру тіла електронним

термометром в аксилярній області та занести дані в форму спостереження (карту розвитку
новонародженого). Температуру тіла дитини слід контролювати щонайменше кожні 30
хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім в динаміці кожні 4-6 годин в першу
добу.

 Під час проведення контакту “шкіра-до-шкіри” і після першого прикладання до грудей (але не
пізніше першої години життя дитини) після відповідної обробки рук акушерка проводить
новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1%
тетрациклінової мазі відповідно до інструкції застосування (однократно).

 В разі виявлення будь-яких патологічних ознак (Таблиця 1) огляд дитини проводиться лікарем-
педіатром-неонатологом відразу. Якщо адаптація дитини в умовах контакту “шкіра-до-шкіри”
перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному
столі під променевим теплом через дві години після народження дитини.

 Акушерка після відповідної обробки рук клемує пуповину; вимірює та зважує дитину; одягає в
повзуни, распашонку, шапочку, шкарпетки, рукавички (можна використовувати чистий
домашній одяг).

 Алгоритм обробки дитини та пуповинного залишку див. пункт 1.9 протоколу „Медичний
догляд за здоровою новонародженою дитиною”.

 Дитина передається матері і переводиться в післяпологове відділення в контакті «шкіра-до-

шкіри» або в кувезі.

· Медична допомога недоношеним новонародженим в пологовій кімнаті і операційній з

гестаційним віком менше 32 тижнів надається згідно протоколу первинної реанімації
новонародженим.

3.2. Тепловий ланцюжок

Догляд за дитиною з малою масою тіла при народженні потребує більш ретельного дотримання
теплового режиму та частішого контролю.

3.3. Рутинні медичні втручання.

· Діти з масою тіла > 1500 грамів (термін гестації > 32 тижнів) без ознак захворювання при
народженні не потребують ніяких рутинних діагностичних лабораторних заходів.

· Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково новонародженим з масою тіла при
народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками
гіпоглікемії. Повторне визначення рівня глюкози крові проводиться відповідно до клінічного стану
дитини та результату попереднього дослідження.

3.4. Лікарський догляд за новонародженим.

· Первинна лікарська оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні

o Первинна оцінка стану новонародженого з малою масою тіла при народженні (Табл. 1)
здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом відразу після народження дитини.
o В разі виявлення будь-яких патологічних ознак первинний лікарський огляд
дитини проводиться лікарем-педіатром-неонатологом відразу. Якщо адаптація новонародженого з
малою масою тіла при народженні в умовах контакту “шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень,
повний лікарський огляд проводиться на теплому пеленальному столі під променевим теплом через
дві години після народження дитини перед переведенням дитини в палату спільного перебування
матері та дитини.

o Лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній
документації, інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.

o Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи

переохолодження дитини.

· Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні в

пологовій залі.

o Перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп
перед використанням треба зігріти. Результати огляду необхідно занести в картку
розвитку новонародженого.

o Об’єктивне обстеження:

Крик: голосний або середньої потужності, емоційний.

Шкіра в залежності від терміну гестації:

- рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном
гестації, що наближається до 37 тижнів може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і
мало вен;

- пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні
кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів відмічаються ділянки
без лануго.

- шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна
складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів складки займають 2/3
поверхні.

- потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.

Голівка: брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плоду в пологах),

але кругліша, ніж у доношеної дитини. Кістки черепа тонкі. Шви і тім’ячка відкриті. Обвід голови
від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.

Вуха: помірно закручені, м’які, повільно розправляються; у новонароджених з терміном гестації, що

наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м’які, швидко розправляються.

Грудна залоза: ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри; у новонароджених з
терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола припіднята, сосок 1-2 мм.

Грудна клітка: симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий. Обвід грудної клітки
коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації. Рухи грудної клітки симетричні з
частотою 30-60 за хвилину.

Легені: При аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та
рівномірності. В нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим.

Серце: Частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину.

Неврологічний статус: помірно знижені м’язовий тонус і спонтанна рухова активність (Рисунок 1).
Дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм,
помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не
потребують спеціальної терапії.

Живіт: округлої форми, приймає участь в акті дихання, м‘який при пальпації. Печінка виступає на 1-2
см з під краю реберної дуги; край селезінки пальпується під реберною дугою.

Статеві органи: у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній
частині каналу; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів в калитці
знаходиться одно або обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні
на них; у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.

Пахова ділянка: пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність.

Анальний отвір: візуально визначають наявність анусу.

Кісткова система: розведення в кульшових суглобах повне або надмірне.

Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за
шкалою Балард з 12 до 36 годин життя

Висновок.

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (Таблиця 1), яка перебігає в умовах раннього
необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування,
відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів
лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

3.5. Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів.

· Дихальні розлади.

o Для визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в

умовах контакту „шкіра-до-шкіри”, інкубатора або під джерелом променевого тепла, щоб уникнути
охолодження, оцінюючи наявність 5 ознак за шкалою Довнеса або Сільвермана (алгоритм оцінки за
шкалою Довнеса або Сільвермана див. в протоколі „Дихальні розлади
новонародженого”). Оцінювання проводять після народження дитини не рідше, ніж кожні 3 години,
а після отримання нульового результату (0 балів) – двічі протягом наступних 2 годин.

o В разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою
Довнеса або Сільвермана і класифікувати важкість дихального дистресу (протокол „Дихальні розлади
новонародженого”). В разі виявлення респіраторного дистресу помірного і важкого ступеню
необхідно надати медичну допомогу (відповідно до протоколу ) та перевести дитину в
неонатологічне відділення. В разі відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3
послідовних годин оцінювання припинити, забезпечити сумісне перебування і вигодовування
грудним молоком, і ретельно спостерігати за дитиною.

· Профілактика та лікування гіпотермії.

o Обов’язковою умовою для попередження гіпотермії у новонароджених з малою масою тіла

при народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного
настінного термометра обов’язкова в кожній палаті).

o В першу добу життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,50 С . В наступні дні
оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2 0 С .

o Новонароджений з малою масою тіла при народженні потребує додаткового тепла і більш
ретельного контролю температури тіла.
o Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так і гіпертермії.

o Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, метода „кенгуру”,

інкубаторів, ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за
методом „кенгуру”

o При використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом та лампи променевого

тепла) треба пам’ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в распашонку, шапочку,
шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан.

o При виходжуванні новонароджених в обігрівальних апаратах необхідно контролювати

температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в
межах 30-370 С (Таблиця 3).

o Інкубатори слід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених
з дуже низькою масою тіла. У разі наявності сервоконтролю вважати обов’язковим його
використання.

o Контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, а в

випадках нестабільної температури частіше. Результати термометрії записуються в карту розвитку
новонародженого.

Таблиця 3. Рекомендована температура для утворення нейтрального температурного середовища в

кувезі (11).

Маса тіла при Температура в кувезі в 0 С

народженні, грами
350 С 340 С 330 С 320 С

< 1500,0 0 - 10 діб 11 - 21 доби 3 - 5 тижнів Після 5 тижнів в разі розвитку

будь-якого захворювання

1500,0-2000,0 0 - 10 діб 10 діб -4 Після 4 тижнів в разі розвитку

тижні будь-якого захворювання

2000,0-2500,0 0 - 2 доби 11 діб - 3 Після 3 тижнів в разі розвитку

тижні будь-якого захворювання

o В разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < 36,5 0 С) негайно розпочати кроки щодо
зігрівання дитини:

- Перевірити температуру в приміщенні. В разі низької температури в приміщенні обігріти його

додатковими обігрівачами.

- Розпочати контакт „шкіра-до-шкіри”. Не дозволяється користуватись грілками для обігрівання

дитини.

- Перевірити рівень цукру крові. В разі гіпоглікемії перейти до пункту „Профілактика і корекція
гіпоглікемії” даного протоколу.

- Продовжити грудне вигодовування дитини. В разі неможливості грудного вигодовування слід

годувати зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів.

- Провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених
заходів. При отриманні результату менше 36,5 0 С продовжити зігрівання дитини і вимірювання
температури кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини.

- В подальшому контролювати температуру тіла дитини щонайменше кожні 4-6 годин.

· Апное у новонародженого з малою масою тіла

Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди.

o Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Чим менше термін гестації і маса тіла
дитини (< 32 тижнів гестації і < 1500,0 грамів), тим частіше ці епізоди.

o Рідкі і короткочасні спонтанні періоди апное (не більш за 20 секунд та не більш 2 епізодів на
добу) без брадикардії і ціанозу, пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю, не
вважаються патологічними і не потребують лікування, але потребують ретельного спостереження.
Персонал повинний обов’язково навчити матір заходам щодо виявлення і надання первинної
допомоги дитині з апное.

o Виникнення апное більш ніж 2 епізоди на добу тривалістю понад 20 сек. з брадікардією та
ціанозом є показанням для початку інтенсивної терапії та переведення в палату або відділення
інтенсивної терапії новонароджених.

o Допомога дитині в разі апное:

- Якщо дитина перестала дихати, слід негайно провести тактильну стимуляцію вздовж спини
дитини протягом 10 секунд. Якщо дитина не почала дихати, негайно розпочати вентиляцію за
допомогою мішка і маски.

- Проконтролювати температуру тіла дитини. В разі виникнення гіпотермії, негайно розпочати

необхідні дії щодо корекції цього стану.

- Проконтролювати рівень глюкози крові, в разі виникнення гіпоглікемії негайно розпочати

необхідні дії щодо корекції цього.

- Доцільно регулярно профілактично змінювати положення тіла дитини і ретельно слідкувати за

дитиною.

3. Спільне перебування матері та дитини з малою масою тіла при народженні

4.1. Організаційні умови забезпечення спільного перебування матері та новонародженого.

4.2. Особливості при догляді за дитиною з малою масою тіла:

· Щоденний огляд дитини з малою масою тіла при народженні проводить лікар-педіатр-
неонатолог в присутності матері або членів родини в комфортних для дитини умовах (дитина не
спить, спокійна) та при забезпеченні основних кроків теплового ланцюжка. Результати
огляду записуються у вигляді щоденника до картки розвитку новонародженого (ф 097/о).

· Зважування.

o Дитина обов’язково щоденно зважується не менше одного разу на добу. Зважування необхідно
проводити в один і той час.

o Приміщення повинно бути теплим, ваги повинні бути накриті теплою пелюшкою.

o Якщо дитина почала стабільно набирати вагу (20-30 грамів за добу), зважувати її необхідно кожну
другу добу протягом тижня, а потім один раз на тиждень до досягнення маси тіла дитини 2500,0
грам.

o Результати зважування записувати в форму моніторингу за дитиною

· Вимірювання температури тіла дитини.

o Температура тіла дитини вимірюється щонайменше 4 рази на добу

електронним термометром, а в разі виникнення проблем - частіше.

· Обробка пуповинного залишку.

o Пуповинний залишок ведеться відкритим сухим способом [А]. Методологію догляду за

пуповинним залишком див. п. 8 протоколу „Медичний догляд за здоровою доношеною
новонародженою дитиною”.

4.3. Обов’язки лікаря-педіатра-неонатолога:

· Оглядати дитину в присутності матері та заповнювати історію розвитку.

· Стежити за станом дитини та пояснювати матері будь-які зміни.

· Навчати матір спостерігати за дитиною.

· Інформувати матір про переваги грудного вигодовування за вимогою дитини та зціджування

після годування при необхідності і догодовування з чашечки;

· Контролювати динаміку маси і зміни стану новонародженого.

· При виписці дати матері рекомендації відносно догляду за дитиною.

4.4. Особливості материнського догляду за дитиною

 Здійснювати догляд за дитиною: спостереження та вимірювання температури тіла;

спостереження та догляд за шкірою та слизовими оболонками; спостереження за диханням;
догляд за пуповинним залишком; підмивання; переодягання; спостереження за
випорожненнями; виходжування дитини за методом “кенгуру”.

 Додержуватись санітарно-гігієнічних вимог.

 Годувати дитину за вимогою, та при необхідності догодовування зцідженим молоком з

чашки. Зціджування грудного молока проводили в палаті спільного перебування поруч з
дитиною

 Своєчасно повідомляти медичний персонал про будь-які зміни в стані дитини.

6. Годування дитини з малою масою тіла при народженні

6.1. Вибір методу годування

1) Новонароджені з терміном гестації 36 тижнів і більше.

У цих новонароджених смоктання, ковтання та дихання координовані, тому ці діти можуть

смоктати груди без догодовування.

2) Новонароджені з терміном гестації 34-35 тижнів.

Смоктальний рефлекс та активне смоктання з’являються к цьому терміну гестації.

Більшості новонароджених з цим терміном гестації не потрібно догодовування з чашечки. Треба

стежити за цими дітьми та регулярно їх зважувати.

3) Новонароджені з терміном гестації 30 – 32 тижні.

Більшість дітей може вигодовуватись з чашечки. Деякі діти можуть вже починати смоктати груди.
Якщо дитина розпочинає смоктати груди, треба догодовувати її з чашечки, щоби бути впевненим в
тому, що дитина отримала повний об’єм годування.

4) Новонароджені з терміном гестації до 30 тижнів.

Для більшості цих дітей годування через зонд є основним методом вигодовування, хоча деякі з них
мають можливість їсти з чашечки або ложки. Раціональним є комбінація годування з чашечки та
через зонд. Якщо дитина гарно годується з чашки, годування через зонд потрібно припинити або
обмежити.

Внутрішньоутробний термін в тижнях Засіб ентерального годувння

До 30 тижнів Через зонд

30-32 тижні Через зонд

Годування з чашечки

34-35 тижнів Годування з чашечки

Можливо грудне годування

36 + тижнів Грудне годування

6.2. Умовні періоди розвитку недоношеного новонародженого після народження.

1) 1 період: перехідний, триває від народження до 7 доби життя.

У цей період дитина може втрачати від 10% (якщо маса при народженні 1500,0-2500,0) до 15% (якщо
вага при народженні < 1500,0) маси в ранньому неонатальному періоді. Шляхи втрат калорій: 50
ккал/кг/добу для забезпечення обміна речовин та забезпечення роботи серця, мозку, печінки і т.д.);
5-10 ккал/кг/добу для забезпечення рухової активності; 15-20 ккал/кг/добу – для забезпечення
екскреторної діяльності та стабілізації ваги. Отже, загальні витрати калорій на добу становлять, як
найменше, 75 ккал/кг/добу. Тому завданням цього періоду є забезпечення дитини харчовими
речовинами в тому об’ємі, який запобігатиме катаболізму.

2) 2 період: стабілізації, триває з 7 доби.

Внутрішньоутробно плід з терміном гестації 24-36 тижнів в середньому щодобово набирає 15/г/кг,
тому завданням цього періоду є забезпечення такої ж прибавки маси тіла. Але така динаміка
забезпечується при вживанні 120-140 ккал/кг/добу за рахунок грудного молока. Таким чином в
середньому дитина:

- з терміном гестації < 32 тижнів повинна за тиждень набирати від 150 до 200 грамів (20 г. на
добу);

- з терміном гестації 33-36 тижнів повинна набирати від 200 до 250 г. за тиждень (25 грамів на
добу).

- з терміном гестації 37-40 тижнів повинна набирати від 250 до 300 г. за тиждень (30 грамів на
добу).

3) 3 період: нормалізації, триває з моменту виписки з пологового будинку/ відділення недоношених

новонароджених до 1 року життя або більше. Завданням цього періоду є досягнення
показників росту і розвитку доношеної дитини.

7.3. Забезпечення необхідною кількістю калорій.

1) Необхідно пам’ятати, що розмір шлунка новонародженої дитини становить приблизно 20 мл/кг

маси тіла. Тому кількість молока, яку може утримати недоношений новонароджений на одне
годування, значно менша в порівнянні з доношеним новонародженим.

2) Для того, щоб забезпечити дитину необхідною кількістю калорій, необхідно розрахований об’єм
молока дати дитині, щонайменше, за 8-12 (кожні 2 або 3 години) разів.

3) Дитину необхідно годувати і вдень і вночі.

4) Якщо дитина не проявляє активності щодо годування кожні 2-3 години, мати має обов’язково
розбудити її і нагодувати.

5) Необхідна кількість молока для годування дитини в залежності від маси тіла і доби життя, див. в
Додатку 3(4, 12).

6.4. Грудне вигодовування

1) Основні принципи грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла не відрізняються

від принципів грудного вигодовування здорового доношеного новонародженого. Грудне
вигодовування новонародженого з малою масою тіла слід розпочинати як можна раніше залежно від
стану дитини. Не рекомендується використовувати розчини глюкози, фізіологічний розчин для
першого годування новонародженого з малою масою тіла.

2) При початку грудного годування також необхідно оцінити ознаки правильного прикладання
дитини до грудей:

● Підборіддя дитини торкається грудей.

● Рот дитини широко відкритий.

● Нижня губа дитини вивернута назовні.

● Дитина більше захоплює нижню частину ареоли.

3) При початку грудного годування необхідно оцінити здатність дитини до ссання; якість ссання (чи
кашляє і захлинається дитина); наявність зригувань або блювання під час годування або після нього.
Дитина може кашляти і захлинатися із-за зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі
через наявність гастроезофагального рефлюксу і схильність до заковтування повітря при смоктанні.
Матері і персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування.

В разі, коли дитина кашляє або зригує під час годування, запропонуйте матері годувати деякий час в
вертикальній позиції ( рука „танцора”): матір підтримує грудну залозу і підборіддя
дитини рукою, задня стінка шиї і горло дитини повинні бути вище соска( 4, 12, 16).

4) Годування недоношеної дитини може продовжуватись довше, ніж доношеної і мати наступний
вигляд: швидке смоктання→ уповільнення темпу → ковтання → відпочинок → повторення циклу

5) Для впровадження ефективного грудного вигодовування недоношених новонароджених необхідно

як можна раніше розпочати виходжування дитини за методом „кенгуру” (див. Додаток)

6.5 Годування з чашки

1) Якщо дитина не може вигодовуватись грудьми або вона отримує мало молока під час грудного
годування, необхідно забезпечити догодовування дитини з чашки (Рис.4).

2) Практичні аспекти годування дитини з чашки:

· Налийте в чашку необхідну кількість молока;

· Покладіть дитину на коліна в напіввертикальному положенні;

· Піднесіть чашку до губ дитини і наклоніть її так, щоби молоко торкнулось губ дитини. В цей

час дитина спробує всмоктати молоко і почне його „хлебтати” язиком;

· Не вливайте молоко в рот дитині. Підносить чашку так, щоби молоко торкалось губ;

· Не припиняйте годування самі. Дочекайтесь, коли дитина закриє очі і перестане „хлебтати”.

· Оцініть кількість з’їденої дитиною їжи та сплануйте кількість молока на наступне годування.
 В разі неможливості грудного вигодовування або годування з чашки, необхідно розпочати
годування дитини через зонд.

Практичні аспекти годування через зонд

1) Введення зонда – це стерильна процедура, яка вимагає дотримання належних вимог.

2) Підготуйте необхідне обладнання та матеріали:

· Зонд для дитини: з вагою < 2000,0 грамів № 5-F, з вагою > 2000,0 грамів №8-F;

· Стерильні шприци 2мл і 5 мл для аспірації;

· Сантиметрову стрічку;

· Чашку з молоком;

· Лейкопластир;

· Ножиці;

· Стерильна вода для ін’єкцій або стерильний розчин NaCl 0,9%.

3) Обробіть руки та надягніть стерильні рукавички;

4) Заміряйте довжину зонда:

· Орогастрального: від кута рота до мочки вуха і мечоподібного відростка

· Назогастрального: від кінчика носа до мочки вуха і мечоподібного відростка

5) Змочіть кінчик зонда стерильною водою або розчином NaCl 0,9%.

6) Помірно зігніть шию дитини і повільно введіть зонд на відміряну довжину через рот або ніздрю. В
разі, якщо зонд не проходить легко через ніздрю, витягніть його і спробуйте ввести в іншу ніздрю. В
разі невдачі введіть зонд через рот. Ніколи не прикладайте зусиль для проштовхування зонда для
запобігання травми.

7) Зафіксуйте зонд за допомогою лейкопластиря (Рис. 5 А і В).

8) Перевірте місце знаходження зонду. Для цього шприцом введіть у зонд 1-2 мл повітря і
стетоскопом вислуховуйте над шлунком рух повітря по зонду. Якщо шум вислуховується – кінчик
зонда знаходиться в шлунку. В разі відсутності шуму повітря – негайно витягніть зонд і повторіть
процедуру.

9) Недоцільно встановлювати нового зонда на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми,
інфікування і апное. При дотриманні всіх положень п. 8.5.3 зонд може функціонувати до 3 діб (4, 12) .

6.7. Методика годування через зонд (4).

- Візьміть стерильний шприц і витягніть поршень. Приєднайте шприц до зонду і налийте в нього
розраховану кількість зцідженого грудного молока..

- Допоможіть матері правильно покласти дитину: рот дитини повинний бути на рівні соска і
відкритий.

- Зцідіть декілька крапель молока дитині в ріт;

- Зачекайте, поки дитина проковтне молоко.

- Шприц з молоком необхідно тримати на відстані 5-10 сантиметрів над дитиною.

- Годування повинно продовжуватись не менше 10-15 хвилин.

- Молоко повинно повільно стікати з шприца. Під час годування необхідно регулювати швидкість,
поступово змінюючи відстань між шприцем і дитиною (піднімаючи і опускаючи його).

- Не використовуйте введення молока під тиском!

- При годуванні через зонд треба ретельно спостерігати за дитиною: колір шкіри і слизових
оболонок, частота і характер дихання.

Під час годування через зонд необхідно прикладати дитину до грудей (Рис.7).

Як тільки дитина почне „підсмоктувати” зонд, якомога скоріше перейти на годування дитини з чашки
або грудьми.