Professional Documents
Culture Documents
Недоношені Нов. 5 КУРС М4, ЗСУ, МПФ
Недоношені Нов. 5 КУРС М4, ЗСУ, МПФ
“Затверджено”
на методичній нараді
кафедри педіатрії ПО ІПО НМУ
Завідувач кафедри
д.м.н., професор Марушко Ю.В.
МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РАБОТИ СТУДЕНТІВ ПРИ
ПІДГОТОВЦІ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ
1. Конкретні цілі:
Назви попередніх
Отримані навички
дисциплін
Анатомія людини Анатомічні особливості органів серцево-судинної,
дихальної, нервової, сечовидільної систем, шлунково-
кишкового тракту, кісткової системи у новонароджених.
Нормальна фізіологія Фізіологія дихання, травлення, крові, сечовиділення,
кровообігу, терморегуляції, нервової регуляції у
новонароджених.
Пропедевтика педіатрії Анатомо-фізіологічні особливості новонароджених.
Акушерство Визначати причини невиношування вагітності та
тактику ведення передчасних пологів. Оцінювати
ступінь перинатального ризику.
Актуальність теми.
Недоношеність залишається однією з найважливіших проблем охорони здоров'я у
всьому світі. Статистика свідчить про високу смертність недоношених: у перинатальному
періоді вона у 33 рази вища, ніж у доношених, у ранньому неонатальному – у 20 разів
вища, вади розвитку у 10 разів частіші. Значна частина недоношених, які вижили,
страждають на фізичну, інтелектуальну, психічну неповноцінність. Тому недоношеність –
це не тільки медична, а й соціальна проблема. В Україні передчасно народжується близько
5% новонароджених.
За визначенням ВООЗ, передчасним є народження дитини до закінчення повних 37
тижнів вагітності або раніше 259 днів. Маса тіла менша 2500 г та довжина тіла менша 45
см останнім часом не розглядаються як критерії недоношеності, оскільки недоношені діти
можуть мати масу тіла більшу за 2500 г (наприклад, макросомія при діабетичній
фетопатії), а доношені – менше 2500 г (малі до гестаційного віку).
В Україні з 2007 року реєструють народження та смертність немовлят, починаючи
з повних 22 тижнів гестації та маси тіла 500 г. Надання медичної допомоги таким
малюкам потребує високовартістного обладнання (апарати ШВЛ, кувези, пульсоксиметри,
перфузори та ін.), дорогих ліків (сурфактант, препарати для парентерального харчування).
Держава виділяє значні кошти на обладнання існуючих та створення нових регіональних
перинатальних центрів, відділень інтенсивної терапії новонароджених.
Класифікація. Використання класифікації недоношеності за ступенями, яка
раніше існувала у російськомовній літературі, не є доцільним. Поділ дітей на групи за
масою не відповідає істинній недоношеності, оскільки частина новонароджених є мало
ваговими до терміну гестації. При діагностиці недоношеності необхідно вказувати
гестаційний вік дитини (кількість тижнів вагітності, коли відбулися пологи).
Наприклад: недоношений новонароджений 28 тижнів з дуже малою масою тіла.
Для оцінки постнатального розвитку недоношеної дитини доцільно користуватися
терміном „постконцептуальний (постменструальний) вік”. Його вираховують, як суму
гестаційного і хронологічного віку дитини. Наприклад: дитині, що народилася на 29 тижні
гестації, зараз 5 тижнів. Її постконцептуальний вік 29 + 5 = 34 тижні.
Причини передчасних пологів: не завжди вдається встановити, часто діє
декілька чинників (близько 30% випадків – мимовільні передчасні пологи, які
відбуваються з невідомих причин).
Соціально–економічні чинники: низький освітній рівень батьків, бідність, небажана
вагітність, вагітність поза шлюбом, професійні шкідливості, паління, вживання алкоголю,
наркотиків.
Соціально-біологічні чинники: вік матері молодше 18 і старше 35 років, недостатнє
харчування під час вагітності, попередні аборти, субклінічна інфекція.
Клінічні чинники: екстрагенітальні захворювання, інфекції під час вагітності,
хронічна патологія сечостатевої системи, психологічні та фізичні травми, прееклампсія,
оперативні втручання під час вагітності, аномалії матки або плаценти, передчасний розрив
навколоплідних оболонок.
Екстракорпоральне запліднення. Багатоплідна вагітність
Анатомо-фізіологічні особливості недоношених новонароджених
Недоношеним новонародженим властиві морфологічні та функціональні
особливості, що відрізняють їх від доношених та обумовлюють необхідність особливих
технологій надання медичної допомоги.
Морфологічні особливості: для недоношених характерні витонченість або
відсутність підшкірної основи, м’які вушні раковини, низьке розташування пупкового
кільця (у нижній третині животика). Шкіра зморшкувата, темно-червоного кольору,
вкрита пушковим волоссям (lanugo), особливо на обличчі, спині, кінцівках. Статеві органи
недорозвинені: у дівчаток великі статеві губи не прикривають малі, у хлопчиків яєчка не
опущені у калитку. Кістки черепа можуть находити одна на одну через незарощення
черепних швів, відкриті мале і бічні тім’ячка.
Поза дитини: флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена до грудей,
руки помірно зігнуті в ліктьових суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових
суглобах (Мал.1).
Кенгуру-позиція.
Розташуйте дитину в вертикальній позиції між грудьми матері (мал. 2 А).
Голівка, шия, тулуб дитини повинні бути випрямлені.
Руки дитини повинні знаходитися на грудях у матері.
Ніжки дитини розташовуються під грудьми матері та є напівзігнуті: така позиція
схожа на позицію „жабенятко”.
Голівка дитини повинна знаходитись під підборіддям матері.
Зафіксуйте дитину до тулуба матері тканиною або еластичним бандажем (Мал. 2
В).
Тканина повинна прикривати не всю голову дитини, а тільки її частину до вуха.
Накрийте дитину одежею матері.
Необхідно підтримувати дитину під час проведення методу „мати-кенгуру”.
Контакт „шкіра до шкіри” бажано підтримувати протягом 24 годин на добу з
перервами (коли, наприклад, треба поміняти підгузок, чи прийняти душ матері.
Тоді батько, чи інший член родити може взяти дитину в контакт „шкіра-до-
шкіри”).
А В
Мал. 2. Практичні аспекти впровадження методу „мати-кенгуру”
Таблиця 4. Рекомендовані об’єми молока в залежності від віку та маси тіла дитини
Маса тіла День життя 1 2 3 4 5 14
при мл/кг/день 50 60 70 80 100 180
народженні
1000 г мл на 1 4 5 6-7 7-8 8-9 15
годування
Кількість 12 12 12 12 12 12
годувань на добу
1500 г мл на 1 6 7-8 8-9 10 12-13 22-23
годування
Кількість 12 12 12 12 12 12
годувань на добу
2000 г мл на 1 12-13 15 17-18 20 25 45
годування
Кількість 8 8 8 8 8 8
годувань на добу
Методи годування. Вибір методу годування залежить від гестаційного віку і стану
дитини (табл. 5).
Таблиця 5. Методи ентерального годування в залежності від терміну гестації
Термін гестації Методи ентерального годування
До 30 тижнів Через зонд
30-33 тижнів Через зонд або з чашечки
34-35 тижнів Годування грудьми або з чашечки
> 36 тижнів Годування грудьми
Якщо дитина не може вигодовуватися грудьми за станом свого здоров’я або станом
здоров’я матері, або вона отримує мало молока під час грудного вигодовування, необхідно
забезпечити годування дитини зцідженим грудним молоком з чашечки, ложечки або
зондом.
Діти, які народились до 32 тижнів вагітності, мають слабкий смоктальний рефлекс
та дискоординацію між смоктанням і ковтанням, тому їх годують через шлунковий зонд.
Зонд вводять через ніс (рот) на глибину, яка дорівнює відстані від перенісся до
мечоподібного відростку (від крила носа до мочки вуха та до мечоподібного відростку).
Зонд можна залишати в шлунку до 3 діб. Після появи смоктального та ковтального
рефлексів недоношених новонароджених треба пробувати прикладати до груді, годувати з
чашечки або ложечки, не застосовуючи годування з пляшечки з соскою. Це допомагає
зберегти лактацію.
Мал. 3. Введення зонду через рот (А) або через ніс (В).
Мінімальне трофічне годування (до 24 мл/кг/добу) застосовують для найбільш
незрілих малюків з дуже малою масою тіла. Початковий об’єм 10 мл/кг/добу поволі
вводять за 4-8 разів. За умови доброї толерантності збільшують добовий об’єм щодня.
Таке годування має трофічний характер, сприяє дозріванню структур травного тракту,
пришвидшує перехід до повного ентерального годування та скорочує термін перебування
дитини в стаціонарі.
Вид їжі. Найкращою їжею для недоношених немовлят є грудне молоко матері.
Склад молока в перші тижні після пологів у жінок, які передчасно народили, відрізняється
більшим вмістом білку, поліненасичених жирних кислот, меншою кількістю лактози.
Разом з тим, материнське молоко не може повністю задовольнити високі потреби
недоношеної дитини, яка народилася у терміні гестації <32 тижнів та/або з масою тіла
<1500 г після 14 днів. Для вигодовування в таких випадках застосовують підсилювачі
грудного молока, які містять білок, вуглеводи, мікроелементи, вітаміни. Підсилювач
додають до порції грудного молока після досягнення 80 % об’єму ентерального
годування.
При недостатній кількості грудного молока у матері недоношених новонароджених
вигодовують спеціальними сумішами для передчасно народжених дітей, які оптимально
збалансовані за складом з урахуванням високих потреб таких дітей в нутрієнтах та
енергії .
Потреби недоношених новонароджених у макронутрієнтах і енергії наведені у
таблиці 6.
< 750 100 - 200 100 - 200 150 - 200 120 - 180
750 - 1000 60 - 70 80 - 150 100 - 150 120 - 180
1001 - 1500 30 - 65 60 - 100 80 - 100 120 - 180
> 1500 15 - 30 60 - 80 100 - 150 120 - 180
Рекомендована література:
Основна література
1. Неонатологія: начальний посібник / за ред. Т.К.Знаменської. – Київ: Асоціація
неонатологів України, Макарів: Софія, 2012. -980с.
2. Неонатологія: національний підручник / за ред. проф. Є.Є.Шунько. – К.: 2014. -Т1,2.
3. Наказ МОЗ України від 29.08.2006 № 584 „ Про затвердження Протоколу медичного
догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні”.
4. Nelson Textbook of Pediatrics [Text] / R. M. Kliegman [et al.] ; ed. R. E. 5.
Behrman. - 21th ed. - Edinburgh [etc.] : Elsevier, 2020. –
5. Nelson Textbook of Pediatrics [Text] / R. M. Kliegman [et al.] ; ed. R. E.
Behrman. - 21th ed. - Edinburgh [etc.] : Elsevier, 2020. -
Додаткова література
1. Майданник В.Г. Педиатрия. — Харьков: Фолио, 2004. – С. 474-506, 600-619