РОБОЧИЙ ЗОШИТ

ЗМІСТОВИЙ МОДУЛЬ 1. Неонатологія

Тема 7. Бактеріальні інфекції новонароджених. Сепсис новонароджених.

1. Заповніть таблицю
Фактори ризику виникнення бактеріальних неонатальних інфекцій
Фактори ризику з боку дитини Фактори ризику з боку матері
- Обтяжений акушерськогінекологічний
- Внутрішньоутробна гіпотрофія. анамнез (спонтанні аборти,
- Вади розвитку або стигми дизембріогенезу. - мертвонародження, невиношування
- Гепатоспленомегалія. вагітності, народжування дітей з вадами
- Мікро- або гідроцефалія. розвитку,безпліддя).
- Шкірні екзантеми при народженні. - Патологічний перебіг вагітності та пологів
- Рання і тривала жовтяниця. (загроза переривання, відшарування
- Лихоманка в першу добу життя. - плаценти, передчасне відходження
- Неврологічні розлади. навколоплідних вод, тривалий безводний
- Кон’юнктивіт. період, багатоводдя, передчасні пологи).
- Запальні‖ зміни у клінічному аналізі крові - Захворювання сечостатевої системи (ерозія
(анемія, лейкопенія або шийки матки, ендоцервіцит, кольпіт,
лейкоцитоз,лімфоцитоз, моноцитоз, вульвовагініт, аднексит, сальпінгіт, інфекції
еритробластоз, тромбоцитопенія). сечовивідних шляхів).
- Характерні зміни на нейросонограмі (кісти, - Інфекційні захворювання під час вагітності.
кальцифікати мозку). - Гемотрансфузії

2. Заповніть таблицю.

Поняття Збудник Клінічні прояви Терапевтична тактика

Везикуло Часто Характеризується появою на 5-6 Ділянки ураження
пустульоз викликається день життя везикул, які міцно обробляють антисептиками.
стафі лококами і пов’язані з основою шкіри. Одягнувши рукавички,
стрепто коками, Спочатку їх вміст серозний, а спочатку шкіру промивають
рідше — іншими пізніше – гнійний. Локалізація – антисептичним розчином
мікробами ділянка шиї, потилиця, спина, (4% хлоргексидин або 60-
(кишкова сідниці. Через 2-3 дні пустули 90% спирт), після чого 4
паличка, «розкриваються», а поруч рази на добу до повної
пневмококи, виникають нові елементи. санації обробляють 0,5%
дифтерійна Загальний стан дитини, як розчином генціану
паличка). правило, не порушений. фіолетового (метиленового
синього або діамантового
зеленого). Вміст елементів
забирають на
бактеріологічне
 дослідження (з визначенням
чутливості до антибіотиків).
У випадках поширеної
екзантеми (десять або
більше елементів; або
локалізація на різних
частинах тіла) за відсутності
клінічних ознак сепсису
парентерально призначають
антистафілококовий
антибіотик
(напівсинтетичний
пеніцилін, резистентний до
дії β-лактамаз, або
цефалоспорин 1-2
генерації). На тлі позитивної
динаміки лікування
продовжують 5 днів.
Ексфоліа Часто Розглядається як злоякісна Показана гнотобіотична
тивний викликається форма пухирчатки ізоляція, антибактеріальна
дерматит стафі лококами і новонароджених і відноситься терапія (місцева і системна),
стрепто коками, до найважчих форм ураження патогенетичні і
Ріттера рідше — іншими шкіри. Інфекційний процес симптоматичні заходи.
мікробами розвивається в дітей з
(кишкова природженим дефіцитом
паличка, поліненасичених жирних
пневмококи, кислот, жиророзчинних
дифтерійна вітамінів і вітамінів групи В.
паличка). Захворювання починається
наприкінці першого – початку
другого тижня життя і швидко
набуває характеру септичного
процесу. Гіперемія шкіри,
великі мляві міхурі з мутним
вмістом, які легко тріскають і
знімаються, залишаючи великі
ерозії. Позитивний симптом
Нікольського. Дитина виглядає
так, ніби має опіки III ступеня.
Загальний стан дуже важкий,
гіпертермія, токсикоз з
ексикозом, гепато-лієнальний і
геморагічний синдроми, анемія,
лейкоцитоз, збільшена ШОЕ.
 Летальність 40-60 %.
Псевдофу Часто Всі елементи слід розкрити
рункульо викликається хірургічно з подальшим
з Фінгера стафі лококами і накладанням пов’язки з
стрепто коками, гіпертонічним і асептичним
рідше — іншими розчинами. Бактеріологічне
мікробами дослідження вмісту з
(кишкова визначенням чутливості до
паличка, антибіотиків. Показані місцеве
пневмококи, (обробка шкіри розчинами
дифтерійна антисептиків) лікування й
паличка). антибіотикотерапія
Пароніхії Часто Пароніхія починається з
викликається набряку і почервоніння
стафілококами і навколонігтьового валика.
стрепто коками, Спостерігаються болючі
рідше — іншими відчуття і локальне підвищення пеніцилінової групи.
мікробами температури. Через деякий час
(кишкова утворюється абсцес і скупчення
паличка, гною. Подальший перебіг
пневмококи, захворювання призводить до
дифтерійна мимовільного випромінювання
паличка). гною зпід нігтьового валика або
під нігтьову пластину. У
другому випадку ніготь набуває
жовтуватозелений колір. У
деяких випадках
навколонігтьовий валик
вкривається білими лусочками
або скоринками, виразками або
бульбашками.
Бульозне Часто Стрептококове
Численні абсцеси шкіри,
розвивається частіше у дітей
з ознаками гіпотрофії.
Загальний стан порушений,
підвищення температури,
зригування/блювота,
зниження апетиту, втрата
маси тіла, анемія,
лейкоцитоз, збільшена
ШОЕ. Ущільнення до 0,5-
1,0 см у діаметрі багряно-
червоного кольору.
Розташовані у дермі,
можуть проникати у
підшкірну основу.
Поступово з’являється
флюктуація, з елементів
виділяється подібний до
вершків гній. Після загоєння
залишається рубчик.
Перебіг захворювання
тривалий, інколи
рецидивний.
розтин хірургічним шляхом,
дренування для промивання
антисептиками. Обов’язкова
терапія антибіотиками із
Лікування імпетиго
імпетиго викликається імпетиго характеризуєтьс я
стафі лококами і появою на відкритих ділянках
стрепто коками, тіла невеликих пухирців,
рідше — іншими наповнених світлим вмістом,
мікробами який поступово стає мутним.
(кишкова Вони швидко прориваються,
паличка, вміст зсихається,
пневмококи, перетворюючись на
дифтерійна бурштинового кольору кірочки.
паличка). При видаленні останніх
відкривається яскраво-червона
ерозивна поверхня, що оточена
обідком відокремленого
рогового шару.
При стафілококовому
імпетиго у сальноволосяних
фолікулах з'являються пустули,
що досягають розмірів
горошини. Вміст підсихає та
перетворюється на
конусоподібну кірочку.
Вульгарне імпетиго найчастіше
виникає на шкірі обличчя,
рідше — тулуба та кінцівок.
Регіонарні лімфатичні
вузли стають хворобливими при
пальпації та дещо припухлими.
Омфаліт Часто У випадку катарального
викликається омфаліту відмічається поява
стафі лококами і серозних, серознокров’янистих
стрепто коками, або гнійних виділень з пупкової
рідше — іншими ранки. Під час огляду дна ранки
мікробами можна побачити виразку, яка
(кишкова вкрита сіруватозеленими
паличка, нашаруваннями (пупкова
пневмококи, виразка). Інколи виявляється
дифтерійна рясна проліферація
паличка). грануляційної тканини. Вона
вкриває поверхню пупкової
ранки у вигляді гриба (фунгус
пупка). Катаральний омфаліт
характеризується задовільним
станом дитини і відсутністю
запальних змін у навколишніх
засновано на
антибіотикотерапії, як у
вигляді оральних пігулок,
так і зовнішніх засобів.
Пухирці обробляють
спиртовими розчинами
барвників, накладають
протизапальні мазі
(синтоміцинова емульсія
і т. ін.). Консультація з
лікарем обов'язкова,
самолікування може бути не
ефективним. Належна
особиста гігієна та часте
миття тіла та волосся з
милом важливі для
запобігання імпетиго.
У випадку катарального
омфаліту відмічається поява
серозних,
серознокров’янистих або
гнійних виділень з пупкової
ранки. Під час огляду дна
ранки можна побачити
виразку, яка вкрита
сіруватозеленими
нашаруваннями (пупкова
виразка). Інколи виявляється
рясна проліферація
грануляційної тканини.
Вона вкриває поверхню
пупкової ранки у вигляді
гриба (фунгус пупка).
Катаральний омфаліт
 тканинах. Однак, якщо ознаки характеризується
запалення (гіперемія і набряк) задовільним станом дитини і
поширюються довкола пупкової відсутністю запальних змін
ранки (залишку) більше, ніж на у навколишніх тканинах.
1 см, незалежно від наявності Однак, якщо ознаки
виділень гною, омфаліт запалення (гіперемія і
уважають важким. У випадках набряк) поширюються
флегмонозного і гангренозного довкола пупкової ранки
омфалітів у запальний процес (залишку) більше, ніж на 1
залучається шкіра і підшкірно- см, незалежно від наявності
жирова основа довкола виділень гною, омфаліт
пупкової ділянки, а іноді й усієї уважають важким.
передньої стінки живота. рекомендується вводити
Можуть виявлятись гнійне внутрішньосудинні рідини і
розплавлення (флегмонозний Перелиту кров або плазму.
омфаліт) або некроз
(гангренозний омфаліт) цих
тканин з переходом запального
процесу на очеревину з
розвитком перитоніту, а інколи,
й евентрації внутрішніх органів.
Стан таких немовлят різко
погіршується на фоні розвитку
синдрому інтоксикації. Ці
форми омфаліту також
уважають важкими
Мастит Часто Виникає в новонароджених У хірургічному стаціонарі,
новонаро викликається внаслідок інфікування грудної де проводиться відповідне
джених стафі лококами і залози в період її фізіологічних втручання на фоні
стрепто коками, транзиторних змін. У ділянці антистафілококової
рідше — іншими молочної залози з’являється антибактеріальної терапії.
мікробами вогнище інфільтрації і гіперемії,
(кишкова пізніше у центрі вогнища
паличка, формується розм’якшення. Стан
пневмококи, дитини порушується: неспокій,
дифтерійна підвищення температури тіла,
паличка). зниження апетиту, зригування,
лейкоцитоз, зсув вліво,
збільшення ШОЕ
Флегмона Часто Некротична флегмона Дитину потрібно у
новонаро викликається новонароджених – важке терміновому порядку
джених стафі лококами і інфекційне захворювання шкіри перевести до хірургічного
стрепто коками, і підшкірної клітковини у дітей стаціонару. Призначають
рідше — іншими перших тижнів життя, при внутрішньовенну
 мікробами якому поруч із запальним антибактеріальну терапію,
(кишкова процесом розвивається некроз комбінуючи
паличка, уражених тканин. антистафілококові
пневмококи, Захворювання починається з препарати й аміноглікозиди,
дифтерійна появи ділянки гіперемії та свіжозаморожену плазму.
паличка). інфільтрації шкіри і клітковини,
яка відрізняється дуже високою
щільністю, - шкіру неможливо
зібрати у складки. Площа цієї
ділянки швидко збільшується у
розмірах, стає болючою при
пальпації. Локалізація може
бути будь-якою, окрім долонь і
підошов. Стан дитини швидко
погіршується – з’являються
неспокій, особливо під час
сповивання, відмова від їжі,
зригування, підвищення
температури тіла, інші ознаки
інтоксикації. До кінця другої
доби в ділянці початкової
локалізації процесу шкіра стає
блідоціанотичною, з’являється
мармуровий рисунок –
розвивається некроз з
відшаруванням шкіри і
клітковини від глибших тканин,
утворюються глибокі гнійно-
некротичні поверхні. На 3-му
тижні хвороби починається
період репарації, якщо дитина
не помирає від сепсису або
ураження життєвих органів.

3. Визначити поняття «сепсис новонароджених»: ациклічне інфекційне захворювання

з розвитком вогнища (вогнищ) гнійного запалення, бактеріємії, системної запальної
відповіді на інфекційного збудника, розвитком поліорганної недостатності.

4. Заповніть таблицю.
Порівняльна характеристика раннього та пізнього неонатального сепсису
Характеристика Ранній неонатальний сепсис
перші 3 доби життя (найчастіше
Час початку
− в перші 12 год., іноді – у перші після 3 діб життя до 3 місяців (89 днів)
захворювання
5 діб)
- передчасні пологи < 35 тижнів
- позитивні результати скринінгу
на стрептокок групи В (СГВ) у
35–37 тижнів гестаційного віку
- СГВ-бактеріурія у матері в
будь-якому терміні гестації;
- тривалість розриву плідних
оболонок понад 18 год. перед
пологами;
- ознаки хоріонамніоніту (у
матері
- температура тіла в пологах >380
C , лейкоцитоз, навколоплідні
води з поганим запахом);
-неадекватна
Фактори ризику антибіотикопрофілактика під
час пологів (менше ніж за 4 год.
До народження дитини) і
введення цефалоспоринів;
- порушення серцевого ритму
плода (тахікардія >1 год.);
- забруднення навколоплідних
вод меконієм;
- низький соціальноекономічний
статус матері,
спричинений бактеріальними
збудниками, що передаються від
Джерело матері (трансплацентарно,
інфікування висхідним та низхідним шляхами
антенатально або контактним
шляхом у пологах)
5.Клінічні форми неонатального сепсису:
Пізній неонатальний сепсис
- передчасні пологи <30 тижнів –
-преекламсія у матері;
- нейтропенія у дитини на першому
тижні життя;
- хірургічне втручання; - чоловіча стать
дитини;
- катетеризація центральної вени;
- вентрикулоабдомінальне шунтування;
парентеральне годування;
- внутрішньовенне введення ліпідів;
- тривала антибактеріальна терапія, що
час від часу повторюється; тривала
ШВЛ;
- використання Н2 -блокаторів при
гастроезофагальному рефлюксі; -
кортикостероїди;
- тривала госпіталізація; - відсутність
одноразового витратного матеріалу; -
перевантаження відділення (надмірна
кількість новонароджених);
-недостатнє забезпечення персоналом,
апаратурою; - недотримання
персоналом правил миття рук.
спричинений нозокоміальним
(госпітальним) інфікуванням, хоча при
інфекції, викликаній стрептококами
групи В сепсис у цей термін може бути
внутрішньоутробним.
 Класифікація неонатального сепсису передбачає виділення: внутрішньоутробного
(антенатальна або інтранатальна контамінація мікроорганізмами), постнатального
сепсису
Клінічні форми: септицемія, септикопіємія.
За вхідними воротами: пупковий, легеневий, кишковий, отогенний, криптогенний
тощо.
За перебігом:
1. Миттєвий (блискавичний)- кілька годин - 1-3 дні.
2. Гострий - 4-6 тижнів.
3. Затяжний - більше 6 тижнів.
Період захворювання:
1. Початковий.
2. Розпалу.
3. Відновний.
4. Видужування.
6. Заповніть таблицю.
Діагностичні критерії неонатального сепсису

Критерій Значення для діагностики неонатального

Анамнестичні дані
Клінічні прояви
ЗАК
сепсису(конкретизувати)
• Низька оцінка за шкалою Апгар ( Відхилення в дополого
вому супроводі
• Погане харчування матері
• Низький соціально економічний статус
• Аборти в анамнезі Зловживання нарко тичними
речовинами матері
• Мала вага при народженні
• Ускладнені пологи
• Асфіксія при народженні
• Синдром аспірації меконію
• Вроджені аномалії
iнтоксикацiйний синдром, лихоманка або гiпертермiя,
блiдо-сiра шкiра, падiння маси тiла, розвиток дистрофiї,
дисфункцiя травного тракту, розлади гемодинамiки. А
також системнi ураження: легенi, кишечник, мозковi
оболонки, серце, кiстки, суглоби, вухо, печiнка
Аналіз крові загальний (включаючи лейкоцитарну
формулу та тромбоцити), С-реактивний протеїн (його
моніторинг – при надходженні дитини та через 24 години),
цукор крові, креатинін, азот сечовини, білірубін, ферменти
печінки, Na, K, Ca, Cl, показники кислотно-лужного стану
та гази крові, бактеріологічний посів. Бажано взяти 1 мл

Біохімічне дослідження крові
Бактеріологічне дослідження
крові
ЗАС
крові для бактеріального дослідження, зробити аеробний
та анаеробний аналізи, при внутрішньолікарняному
сепсисі – взяти культури крові з двох різних судин При
трактуванні лабораторних показників вкрай важливе
значення має їх динаміка
Збiльшення рiвня С-реактивного протеїну у сироватцi
кровi (в нормi до другого дня життя - менше 1,6 мг/дл,
пiсля другого дня - менше 1 мг/дл).
Позитивна гемокультура, видiлення однотипних збудникiв
з лiквору, сечi, гною, позитивнi бактерiоскопiчнi
дослiдження. Одним з перспективних маркерів сепсису
сьогодні вважають прокальцитонін. Збільшення
концентрації його виявляють уже через 2-3 години після
роз-витку сепсису. Протягом перших двох діб життя його
концентрація фізіологічно підвищена до 21 нг/мл (норма у
дітей — до 0,5 нг/мл) за відсутності сепсису, починаючи з
третьої доби життя вона нормалізується.
Глюкозурія, протеiнурiя, лейкоцитурiя, цилiндри

Люмбальна пункція Люмбальна пункція після стабілізації стану дитини та

Інструментальні методи
відсутності геморагічного синдрому. Менінгіт
спостерігається у 25% новонароджених із сепсисом, може
бути і при негативних культурах крові. Підраховують
цитоз спинномозкової рідини, фарбують за Грамом,
визначають вміст білка, цукру, проводять латексну
фіксацію та бактеріологічний посів В нормі 3-10 клітин на
мм3, верхня межа – 14–20 клітин/мм3
Рентгенографія грудної клітки, черевної порожнини,
ехографія нирок, нейро-сонографія, ехокардіографія тощо

7. Вкажіть сучасні терапевтичні підходи до лікування неонатального сепсису

 організацію спеціального догляду та вигодовування,
 етіотропну антимікробну терапію,
 інфузійну терапію, зокрема з метою підтримки гемодинаміки, об’єму циркулюючої
крові, корекції осмолярності плазми, проведення дезінтоксикації, корекції порушень
обмінних процесів тощо,
 респіраторну підтримку (за показаннями),
 імунотерапію,
 місцеву санацію гнійних вогнищ (за показаннями),
 посиндромну та ситуаційну терапію.
- ампіцилін + гентаміцин або амікацин– комбінація вибору при ранньому сепсисі
новонароджених
- ванкоміцин + гентаміцин або ампіцилін + цефуроксим (при підозрі на
стафілококову інфекцію)
- оксацилін або цефуроксим з аміноглікозидами призначається при позалікарняному
пупковому сепсисі
- Цефалоспорини 3-го покоління, карбоксіпеніцілліни в якості монотерапії або в
поєднанні з аміноглікозидами (амікацином) - при кишковому сепсисі.
- ампіцилін + цефотаксим (особливо при ураженні нирок)
- ампіцилін + цефотаксим + гентаміцин (при менінгіті)

8. Тести:

1.Який збудник з перелічених найбільш часто викликає пізній неонатальний сепсис?

А. Staphylococcus aureus

Б. Haemophilus influenzae type B

В. Streptococcus pyogenes

Г. Streptococcus agalactiae

Д. Clostridium septicum

2. Для септичного шоку характерно:

А. Гіпотензія, рефрактерна до дії симпатоміметиків

Б. Порушення перфузії тканин з лактат-ацидозом

В. Олігурія

Г. Важкі церебральні ураження

Д. Усе перераховане

3. Значення якого показника у новонародженого 1-ї доби життя відповідає лабораторним

критеріям сепсису?

А. Лейкоцити 6 х 109/л
Б. Лейкоцити 20 х 109/л

В. Тромбоцити 220 Х 109/л

Г. С-реактивний протеїн 3 мг/дл

Д. Абсолютна кількість паличкоядерних нейтрофілів 450/ мм3

4. Яку комбінацію антибіотиків застосовують при лікуванні стафілококового сепсису ?

А. Ампіцилін + гентаміцин

Б. Ампіцилін + цефотаксим

В. Ванкоміцин + амікацин

Г. Ванкоміцин + амікацин + метронідазол

Д. Ампіцилін +цефотаксим + амікацин

5. Який антибіотик з перерахованих застосовують при лікуванні сепсису, спричиненого

Pseudomonas aeruginosa?

А. Пеніцилін G

Б. Ампіцилін

В. Ванкоміцин

Г. Амікацин

Д. Цефтазидим