Передчасно народженою вважається дитина, яка народилася у термін вагітності з 22-го повного

до 37 повного тижня (154-259 повних діб, починаючи від першого дня останнього нормального
менструального циклу) незалежно від маси тіла та зросту дитини при народженні за наявності ознак
життя -–серцебиття, дихання, довільних рухів м’язів, пульсації пуповини (згідно наказів МОЗ України
№179 та №584).
Затримка внутрішньоутробного розвитку може спостерігатися як серед доношених так і серед
передчасно народженних. Серед доношених новонароджених про затримку внутрішньоутробного
розвитку говорять у тому випадку, коли дитина народжується у термін вагітності від 37 повних тижнів
вагітності (від 259 повної доби) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного
гестаційного віку (< 10 перцентиля за перцентильними таблицями). Передчасно народжена дитина з
затримкою внутрішньоутробного розвитку – це дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності
до 37 повного тижня (154- 259 доби)та має показники фізичного розвитку менші за відповідні для
даного гестаційного віку (<10перцентиля за перцентильними таблицями).
Причини передчасних пологів не завжди вдається встановити, часто діє поєднання декількох
чинників. Умовно можна їх розподілити на наступні:
Таблиця 17
Соціально-економічні та демографічні: Соціально-біологічні:
 відсутня або недостатня медична допомога  вік матері: менше 17 та більше 30 років
 погане харчування  вік батька: менше 18 та більше 50 років
 незадовільні матеріально-побутові умови  попередні аборти
 шкідливі звички  різниця між пологами: менше одного року
 професійні шкідливості або більше 10 років
 небажана вагітність  низький зріст жінки
 низький рівень освіти  проблеми з вагою (як недостатня, так і
 позашлюбна вагітність надмірна)
 малорухомий спосіб життя
 кліматичні та сезонні коливання
Клінічні:

 екстрагенітальні захворювання матері,  психологічні та фізичні травми

особливо загострення або їх декомпенсація під преекламсія
час вагітності  багатоплідна вагітність
 хронічні захворювання сечостатевої  екстракорпоральне запліднення
системи  антифосфоліпідний синдром у матері
 ендокринна патологія  плацентарна недостатність, аномалії
 цервікальна недостатність плаценти
 оперативне втручання під час вагітності  захворювання плоду
 аномалії будови жіночої статевої системи допологовий розрив плідних оболонок
 вроджені вади та генетично обумовлені
стани
 тазове передлежання плоду

Класифікація
За масою розділяють:
- Мала маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого менше 2500 г
- Дуже мала маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого менше 1500 г
- Надзвичайно мала маса тіла при народженні - маса тіла новонародженого менше 1000 г (500-999 г).
За віком:
Гестаційний вік дитини – тривалість гестації в тижнях, починаючи з останнього менструального
періоду.
Хронологічний вік – вік від дати народження.
Постконцептуальний вік – гестаційний вік плюс хронологічний вік після народження.
Стабільна передчасно народжена дитина – новонароджена дитина, яка не потребує підтримки
вітальних функцій і не вимагає постійного моніторингу.
Окрім того, виділяють новонароджених дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку –
дитина, яка народилась у термін вагітності від 37 повних тижнів вагітності (від 259 повної доби) і має
показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10 перцентиля за
перцентильними таблицями) та передчасно народжена дітей із затримкою внутрішньоутробного
розвитку – дитина, яка народилась передчасно у термін вагітності до 37 повного тижня вагітності (154 -
259доби) і має показники фізичного розвитку менші за відповідні для даного гестаційного віку (< 10
перцентиля за перцентильними таблицями).

1. Лікарський догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні

Виходжування передчасно народженої дитини організується поетапно: І етап здійснюють в
спеціалізованих пологових будинках для передчасних пологів або у звичайних пологових будинках із
виділенням спеціальних палат для цієї категорії дітей. Виходжування на ІІ етапі є логічним
продовженням заходів, розпочатих у пологовому будинку.
Якщо очікується народження “малої дитини ” пологова зала має бути заздалегідь підготовлена
та нагріта. Температура у залі повинна становити не менше 25°С (в ідеалі 28°С). Повинен бути
підготовлений теплий одяг, підгузки, шапочка, шкарпетки, теплі покривала та теплий інкубатор. Якщо
дитина потребує реанімаційної допомоги, рекомендується виконувати її під джерелом променевого
тепла або в теплому інкубаторі.
В пологовій залі вирішення питання щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому
під час реанімації ґрунтується на одночасній оцінці трьох клінічних ознак:
1. наявності та адекватності самостійного дихання;
2. частоти серцевих скорочень (ЧСС);
3. кольору шкіри і слизових оболонок / пульсоксиметрія.
Особливості проведення реанімаційної допомоги - див. Розділ РДС.
Після припинення пульсації пуповини або не раніше кінця 1-ої хвилини (краще між 1 та 3 хв.)
після народження немовляти, якщо дитина не потребує ургентної допомоги, відокремлюють від матері
шляхом перетинання пуповини. За умови терміну гестації 34 -36 тижнів і задовільного стану дитини при
народженні акушерка викладає дитину на груди або живіт матері та обсушує сухою і теплою пелюшкою
голову та тулуб, вкриває іншою сухою теплою пелюшкою, вдягає шапочку й шкарпетки та накриває
спільною з матір´ю ковдрою. При терміні гестації менше 32 – 33 тижні питання про викладання
вирішується індивідуально залежно від стану дитини. Спостереження за дитиною та контакт “шкіра-до-
шкіри” триває не менше двох годин у разі стабільного стану. Спостерігають за кольором шкіри та
слизових оболонок, характером і частотою дихання, частотою серцевих скорочень, руховою активністю
кожні 15 хвилин протягом першої години, потім кожні 30 хвилин протягом другої години. Через 30
хвилин після народження під час контакту необхідно виміряти температуру тіла з подальшим контролем
кожні 30 хвилин під час перебування в пологовій кімнаті, потім у динаміці кожні 4 – 6 годин в першу
добу. При адекватному смоктальному рефлексі здійснюється прикладання дитини до грудей матері. Не
пізніше першої години життя дитини проводять однократно профілактику офтальмії із застосуванням
розчину «Тобрекс». У разі виявлення будь-яких патологічних ознак огляд дитини проводиться негайно.
Якщо адаптація перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому
сповивальному столику під променевим теплом через 2 години після народження. Після відповідної
обробки рук акушерка клемує пуповину на відстані 0,3 – 0,5см від пупкового кільця, вимірює та зважує
дитину, одягає. Накладання пов´язок на пуповинний залишок та рутинне використання антисептиків –
недоцільне. За умови відсутності раннього контакту “шкіра-до-шкіри” рекомендується обробка
пупкового залишку розчином брильянтового зеленого. У разі забруднення пупкового залишку
необхідно промити його теплою кип’яченою водою з милом та обсушити. Не накривають його
підгузником. Фізіологічний термін відпадання пуповидного становить від 5 до 15 діб, проте може
тривати довше.

Первинний лікарський огляд новонародженого з малою масою тіла при народженні у пологовій
залі:
- у разі, якщо адаптація новонародженого з малою масою тіла при народженні в умовах контакту
“шкіра-до-шкіри” перебігає без ускладнень, повний лікарський огляд проводиться на теплому
пеленальному столі під променевим теплом через дві години після народження дитини перед
переведенням у палату спільного перебування матері та дитини;
- перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараження фонендоскопа. Фонендоскоп перед
використанням треба зігріти. Результати огляду необхідно занести до карти розвитку новонародженого;
- лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації,
інформує батьків про стан здоров’я дитини на момент огляду.
 У разі фізіологічної адаптації новонародженого (Табл. 2), яка перебігає в умовах раннього
необмеженого контакту матері та дитини, можливості раннього початку грудного вигодовування,
відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів
лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду

Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи

переохолодження дитини:
Поза дитини:
- флексорна або напівфлексорна: голова дещо приведена до грудей, руки помірно зігнуті в ліктьових
суглобах, ноги помірно зігнуті в колінних та кульшових суглобах (Рис.1).

А В
Рис.1 Нормальна фізіологічна поза недоношеного (А) і доношеного (В) новонародженого
Крик:
- голосний або середньої потужності, емоційний.
Шкіра в залежності від терміну гестації:
- рожева, гладка, може бути вкрита густою змазкою, видимі вени; у новонароджених з терміном гестації,
що наближається до 37 тижнів, може відмічатись поверхневе лущення і / або висипання і мало вен;
- пушкового волосся багато, воно тонке, вкриває в більшості випадків спину і розгинальні поверхні
кінцівок; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, відмічаються ділянки
без лануго;
- шкіра на підошвах з ледь помітними червоними рисками або відмічається лише передня поперечна
складка; у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, складки займають 2/3
поверхні;
- потоншена або відсутня підшкірно-жирова основа.
Голова:
- брахіоцефалічна або доліхоцефалічна (залежить від положення плода в пологах), але кругліша, ніж у
доношеної дитини; кістки черепа тонкі; шви і тім’ячка відкриті;
- обвід голови від 24 см до 32 см в залежності від терміну гестації.
Вуха:
- помірно закручені, м’які, повільно розправляються;
- у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів вуха добре закручені, м’які,
швидко розправляються.
Грудна залоза:
- ареола плоска, сосок не виступає над поверхнею шкіри;
- у новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, ареола виступає над рівнем
шкіри, сосок 1-2 мм.
Грудна клітка:
- симетрична, нижня апертура розвернута, хід ребер – косий;
- обвід грудної клітки коливається від 21 см до 30 см в залежності від терміну гестації;
- рухи грудної клітки симетричні з частотою 30-60 за хвилину.
Легені:
- при аускультації потрібно оцінити дихання за ступенем інтенсивності, висоті тону та рівномірності;
- в нижніх відділах легенів дихання може бути помірно ослабленим.
Серце:
- частота серцевих скорочень в нормі становить 100-160 за хвилину.
Неврологічний статус:
- помірно знижені м’язовий тонус і спонтанна рухова активність (Рис. 1);
- дрібний та непостійний тремор кінцівок і підборіддя, дрібний та непостійний горизонтальний ністагм,
помірне зниження рефлексів при задовільному загальному стані дитини є транзиторними і не
потребують спеціальної терапії.
Живіт:
- округлої форми, приймає участь в акті дихання, м‘який при пальпації;
- печінка виступає на 1-2 см з під краю реберної дуги;
- край селезінки пальпується під реберною дугою.
Статеві органи:
- у хлопчиків калитка може бути порожньою або яєчка можуть знаходитись у верхній частині каналу; у
новонароджених з терміном гестації, що наближається до 37 тижнів, в калитці знаходиться одно або
обидва яєчка, але вони можуть легко ховатися в пахові кільця при натискуванні на них;
- у дівчаток великі статеві губи не повністю прикривають малі, клітор виступає.
Пахова ділянка:
- пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність.
Анальний отвір:
- візуально визначають наявність анусу.
Кісткова система:
- розведення в кульшових суглобах повне або надмірне.
Новонародженим з малою масою тіла при народженні необхідно визначати гестаційний вік за
шкалою Балард з 12 до 36 годин життя.
Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард та фізичного розвитку
дитини відповідно до терміну гестації
1. Оцінка гестаційного віку дитини за новою шкалою Баллард
Методологія оцінки гестаційного віку новонародженої дитини за шкалою Балард
1) Оцінка за шкалою Балард базується на врахуванні сумарної оцінки показників нервово-
м'язової і фізичної зрілості для встановлення гестаційного віку дитини у межах 20-44 тижнів гестації.
2) Точність визначення віку як здорової, так і хворої дитини може коливатись в межах двох тижнів
гестації.
1. Методика оцінки
1.1. Рекомендується позначати (закреслювати) ту клітинку в таблицях нервово-м'язової і фізичної
зрілості, яка відповідає певній ознаці у дитини. Це полегшує і прискорює роботу з шкалою, оскільки
позначивши клітинку, працівник рухається далі, не зупиняючись.
1.2. Кожен з показників, які входять у шкалу, оцінюють у балах, сума яких може коливатися від 0 до 50.
1.3. Після оцінки всіх ознак нервово-м'язової і фізичної зрілості медпрацівник, що проводив оцінку,
підраховує загальну суму балів і за таблицею оцінки зрілості визначає гестаційний вік дитини.
1.4. Якщо неможливо об’єктивно оцінити нервово-м'язову зрілість (наприклад, дитина отримує
седативні препарати, або знаходиться на примусовій штучній вентиляції легень),
результат оцінки фізичної зрілості помножують на 2 і визначають гестаційний вік дитини за таблицею
оцінки зрілості.
2. Оцінка показників нервово-м'язової зрілості
2.1. Поза новонародженого.
1) Спостереження проводять, коли дитина перебуває в стані спокою і лежить на спині.
2) Оцінка 0 балів - верхні і нижні кінцівки розігнуті.
3) Оцінка 1 бал - початкове згинання нижніх кінцівок у кульшових і колінних суглобах,
верхні кінцівки – розігнуті.
4) Оцінка 2 бали - сильніше згинання нижніх кінцівок, верхні кінцівки – розігнуті.
5) Оцінка 3 бали - верхні кінцівки злегка зігнуті, нижні кінцівки - зігнуті і розведені.
6) Оцінка 4 бали - повне згинання верхніх і нижніх кінцівок.
2.2. Квадратне вікно.
1) Кисть новонародженого, затиснуту між великим і вказівним пальцями лікаря, згинають у напрямку до
передпліччя.
2) Під час цієї маніпуляції не можна допускати ротації в променево-зап'ястковому суглобі
новонародженого.
2.3. Реакція рук.
1) Дитина лежить на спині.
2) Верхні кінцівки згинають у ліктьовому суглобі й утримують в такому положенні протягом 5 секунд, а
потім повністю розгинають шляхом потягування за кисті і різко відпускають і проводять оцінку.
3) Оцінка 0 балів - верхні кінцівки залишаються розігнутими чи мають місце лише їх мимовільні рухи.
4) Оцінка 2 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 100-180°.
5) Оцінка 3 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90-100°.
6) Оцінка 4 бали - якщо кут в ліктьовому суглобі становить 90°.
2. Оцінка фізичного розвитку дитини (маса, зріст, окружність голови) відповідно до
терміну гестації
2.4. Підколінний кут.
1) Дитина лежить на спині, таз притиснутий до поверхні столу, лікар вказівним пальцем
лівої руки утримує стегно в колінно-грудному положенні, а великим пальцем підтримує
коліна новонародженого.
2) Потім нижню кінцівку розгинають шляхом легкого натискання вказівним пальцем правої руки на
задню поверхню надп'ятково-гомілкового суглоба і вимірюють підколінний кут.
2.5. Симптом комірця (косого руху).
1) Дитина лежить на спині, верхню кінцівку беруть за кисть і намагаються завести як можна далі за шию
над протилежним плечем.
2) Здійсненню цього руху допомагають пересуванням ліктя вздовж тіла.
3) Оцінка 0 балів - лікоть досягає передньої пахвової лінії.
4) Оцінка 1 бал - лікоть знаходиться між серединною лінією тіла і протилежною пахвовою
лінією.
5) Оцінка 2 бали - лікоть досягає серединної лінії тіла.
6) Оцінка 3 бали - лікоть не доходить до серединної лінії тіла.
2.6. Притягання п ятки до вуха.
1) Дитина лежить на спині, стопу притягують як можна ближче до голови без особливих зусиль.
2) Визначають відстані між стопою і головою, а також ступінь розгинання кінцівки в колінному суглобі.
3) Результат оцінюють в балах

3. Оцінка ризиків та запобігання розвитку патологічних станів

1. Дихальні розлади:

1) Для визначення наявності дихальних розладів необхідно спостерігати за новонародженим в умовах

контакту „шкіра-до-шкіри”, інкубатора або під джерелом променевого тепла (щоб уникнути
охолодження), оцінюючи частоту дихань, наявність експіраторного стогону, колір шкіри і слизових
оболонок кожні 15 хвилин протягом першої години після народження і кожні 30 хвилин протягом другої
години.

2) Оцінювання за шкалою Довнеса або Сільвермана (Табл. 3) проводять після народження дитини не
рідше, ніж кожні 3 години, а після отримання нульового результату (0 балів) – двічі протягом наступних
2 годин. У разі відсутності ознак дихального дистресу (0 балів) протягом 3 наступних годин оцінювання
слід припинити, забезпечити спільне перебування та вигодовування дитини грудним молоком, ретельне
спостереження за дитиною, консультування матері щодо догляду за дитиною.

3) У разі появи ознак дихальних розладів необхідно відразу оцінити дитину за шкалою Довнеса або
Сільвермана (Табл. 3) та класифікувати важкість дихального дистресу. У разі виявлення респіраторного
дистресу помірного і важкого ступеню необхідно надати невідкладну медичну допомогу відповідно до
сучасних вимог ведення дитини з розладами дихання та перевести дитину до неонатологічного
відділення.
2. Профілактика та лікування гіпотермії:
1) Обов’язковою умовою для попередження гіпотермії у новонароджених з малою масою тіла при
народженні є постійний контроль за температурою в приміщенні (наявність кімнатного настінного
термометра обов’язкова в кожній палаті).
2) В першу добу життя нормальною температурою тіла дитини є 36,5-37,5°С. В наступні дні
оптимальною є температура тіла в межах 36,8-37,2°С. Слід уникати розвитку у дитини як гіпотермії, так
і гіпертермії.
3) Новонароджений з малою масою тіла при народженні потребує додаткового тепла і більш ретельного
контролю температури тіла.
4) Заходи збереження тепла включають використання теплих кімнат, методу „кенгуру”, інкубаторів,
ламп-обігрівачів, ліжок-грілок і матраців-грілок. Доцільно використовувати догляд за методом „мами-
кенгуру”.
5) Інкубатори слід використовувати тільки для хворих новонароджених або для новонароджених з дуже
низькою масою тіла.
6) При використанні обігрівальних апаратів (інкубатори, столи з підігрівом, ліжечка з підігрівом та
лампи променевого тепла) треба пам’ятати, що новонароджені при цьому повинні бути одягнені в
розпашонку, шапочку, шкарпетки і повзуни і мати стабільний клінічний стан.
7) При виходжуванні новонароджених в інкубаторах необхідно контролювати температуру тіла дитини
щонайменше кожні 4-6 годин і регулювати температуру всередині апаратів в межах 30-37°С (Табл. 4). У
разі наявності сервоконтролю вважати обов’язковим його використання.
8) Контроль температури тіла дитини рутинно проводиться щонайменше 4 рази на добу, у випадках
нестабільної температури частіше.
9) Новонародженим з масою тіла ≤ 1500 грамів слід проводити контроль температури тіла щонайменше
кожні 3 години.
10) Результати термометрії записуються до карти розвитку новонародженого.
11) У разі розвитку гіпотермії ( температура тіла дитини < 36,5°С) негайно розпочати заходи щодо
зігрівання дитини: - розпочати контакт „шкіра-до-шкіри”. Не дозволяється користуватись грілками для
обігрівання дитини;
- перевірити температуру в приміщенні. У разі низької температури в приміщенні обігріти його
додатковими обігрівачами;
- перевірити рівень глюкози крові. У разі гіпоглікемії розпочати корекцію цього стану;
- продовжити грудне вигодовування дитини. У разі неможливості вигодовування грудьми слід годувати
дитину зцідженим грудним молоком за допомогою альтернативних методів;
- провести контрольне вимірювання температури тіла через 15-30 хвилин після проведених заходів. При
отриманні результату менше 36,5°С продовжити зігрівання дитини і вимірювання температури тіла
кожні 15-30 хвилин до стабілізації температури тіла дитини та отриманням двох послідовних
результатів вимірювання температури тіла дитини > 36,5ºС;
- у подальшому контролювати температуру тіла дитини слід щонайменше кожні 4-6 годин.
У разі розвитку важкої гіпотермії (температура тіла ≤ 35°С):
- негайно розпочати заходи щодо зігрівання дитини (див. вище);
- припинити ентеральне годування і почати довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку
фізіологічної потреби дитини;
- контролювати температуру тіла кожні 15 хвилин після проведених заходів до стабілізації температури
тіла дитини та отримання двох послідовних результатів вимірювання температури тіла дитини > 36,5ºС;
- паралельно з заходами щодо зігрівання перевірити рівень глюкози в крові; у разі розвитку гіпоглікемії
розпочати корекцію цього стану. У разі відсутності гіпоглікемії слід визначати рівень глюкози в крові
щонайменше кожні 8 годин протягом 3 діб;
- розпочати ентеральне харчування після стабілізації стану дитини і досягнення температури тіла >
35°С.

3.
3.Профілактика і корекція гіпоклікемії.
Нормальним слід вважати рівень глюкози крові 2,6 ммоль/л – 5,5 ммоль/л. Для контролю за рівнем
глюкози крові необхідна наявність в кожному закладі охорони здоров’я глюкотесту (глюкометру) з
метою зниження ризику ускладнень інвазивних втручань.
1) Для профілактики розвитку гіпоглікемії годування дитини треба розпочати як можна раніше після
народження і проводити його часто (не менше 8 разів на добу як вдень, так і вночі).
2) В перші 2-4 години життя дитини відбувається фізіологічне зниження рівня глюкози в крові, тому
контрольне вимірювання рівня глюкози треба проводити не раніше ніж через 4 години після народження
і не раніше 30 хвилин після останнього годування. При появі симптомів гіпоглікемії таких як судоми,
апное, гіпотонія, погане смоктання, пригнічення або млявість негайно визначити рівень глюкози крові та
розпочати медичну допомогу відповідно до даного протоколу.
3) Контроль рівня глюкози крові дитині, яка знаходиться на грудному вигодовуванні та має задовільний
стан, рутинно не проводиться.
4) Визначення рівня глюкози крові проводиться обов’язково новонародженим з масою тіла при
народженні 1500 г і менше в перші 4-6 годин однократно, а також дітям з клінічними ознаками
гіпоклікемії. Якщо вміст глюкози крові > 2,6 ммоль/л, подальші обстеження цим новонародженим слід
проводити кожні 3 години до отримання 2 послідовних результатів рівня глюкози крові > 2,6 ммоль/л.
5) Рівень глюкози в крові рекомендується вимірювати глюкотестом. У разі отримання результату ≤ 2,6
ммоль/л необхідне лабораторне визначення рівня глюкози в крові.
6) У разі отримання результату рівня глюкози в крові <2,6 ммоль/л, але >2,2 ммоль/л необхідно
збільшити частоту годувань дитини, продовжити ретельне клінічне спостереження і провести контроль
рівня глюкози в крові глюкотестом через 30 хвилин після годування з послідуючим лабораторним
підтвердженням рівня глюкози в крові.
7) Новонародженим, які мають при першому вимірюванні рівень глюкози ≤ 2,6 ммоль/л і клінічні
прояви гіпоглікемії або ≤ 2,2 ммоль/л незалежно від наявності клінічних ознак гіпоглікемії, треба
розпочати корекцію гіпоглікемії:
- негайно розпочати довенне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2 мл/кг (200 мг/кг)
струминно у периферичну вену протягом 5-10 хвилин, потім перевести на інфузію 10% розчину глюкози
із швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та продовжити годування дитини;
- через 30 хвилин від початку корекції гіпоклікемії перевірити рівень глюкози. Якщо він > 2,6 ммоль/л,
інфузію слід припинити та продовжити годування дитини.
Контроль рівня глюкози проводити до отримання двох послідовних результатів рівня глюкози в крові
більше 2,6 ммоль/л з інтервалом в 30 хвилин. Далі треба спостерігати за дитиною;
- якщо при повторному вимірюванні u1088 івень глюкози залишається ≤ 2,2 ммоль/л або дитина має
клінічні симптоми гіпоглікемії, повторити струминне введення 10% розчину глюкози із розрахунку 2
мл/кг (200 мг/кг) протягом 5-10 хвилин, потім знову перевести на інфузію 10% розчину глюкози із
швидкістю 6-8 мг/кг/хвилину та обов’язково продовжити годування дитини. Повторне вимірювання
рівня глюкози в крові провести через 30 хвилин.
4. Апное у новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні.
Апное – це зупинка самостійного дихання тривалістю понад 3 секунди.
1) Недоношені новонароджені схильні до епізодів апное. Чим менше термін гестації і масса тіла дитини
(< 32 тижнів гестації і < 1500 грамів), тим частіше ці епізоди.
2) Рідкі і короткочасні спонтанні періоди апное (тривалістю не більш за 20 секунд та не більш 2 епізодів
на добу) без брадикардії і цианозу, які пов’язані з годуванням, смоктанням і руховою активністю
дитини, не вважаються патологічними і не потребують лікування, але потребують ретельного
спостереження. Лікар-педіатр-неонатолог повинен обов’язково навчити матір заходам щодо виявлення
цього стану і надання первинної допомоги дитині з апное.
3) Виникнення більш ніж 2 епізодів апное на добу, або апное тривалістю понад 20 секунд, або будь-
якого апное з брадікардією та ціанозом є показанням для переведення в палату або відділення
інтенсивної терапії новонароджених і початку інтенсивної терапії.
4) Допомога дитині при апное:
- якщо дитина перестала дихати, слід негайно провести тактильну стимуляцію вздовж спини дитини
протягом 10 секунд. Якщо дитина після проведеної стимуляції не почала дихати, негайно розпочати
штучну вентиляцію за допомогою мішка і маски (Наказ МОЗ України № 484 від 21.08.2008);
- проконтролювати температуру тіла дитини. У разі виникнення гіпотермії, негайно розпочати необхідні
дії щодо корекції цього стану;
- проконтролювати рівень глюкози крові. У разі виникнення гіпоглікемії негайно розпочати необхідні дії
щодо корекції цього стану;
- доцільно регулярно профілактично змінювати положення тіла дитини і ретельно слідкувати за нею;
- необхідно навчити матір спостерігати за дитиною та проводити початкові кроки допомоги (тактильна
стимуляція) у разі апное.

4.Профілактичні заходи серед недоношених новонароджених

1. Профілактика геморагічної хвороби новонародженогопроводиться вітаміном К1(Канавіт)
внутрішньом’язово, який вводиться в першу добу після народження одноразовов кількості 1,0 мг.
2. Профілактичне призначення вітамінів А і Е не застосовують.
3. Профілактичне призначення вітаміну Д розпочинають з кінця 1 тижня після народження за умов
встановленого ентерального годування. ВітамінД в дозі 400-800 МО вводять щоденно. У разі годування
сумішшю вітамін Д призначають індивідуальними дозами для отримання загальної добової дози 800
МО.
4. Профілактичне призначення заліза рекомендовано новонародженим з масою тіла при народженні
<1800 г і терміном гестації< 32тижні. Препарати заліза призначають при встановленому ентеральному
годуванні дитини щоденно внутрішньо по 2-4 мг/кг/добу з початку 3 тижня життя дитини терміном до
кінця першого хронологічного року життя дитини.У разі необхідності паралельно з введенням
елементного заліза може бути призначеновведення фолієвої кислоти із розрахунку 50 мкг/добу щоденно.
5. Щеплення дитини здійнюється за поінформованої згоди матері. Щеплення проти туберкульозу
проводиться новонародженим з массою тіла при народженні більше 2000г на 3-5 добу життя, якщо
немає протипоказів. Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом,
щеплення від гепатиту В проводиться вродовж 12 годин після народження незалежно від маси тіла і
стану дитини. При наявності специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомендовано одночасне
його введення з вакциною в іншу ділянку тіла. Новонародженим, які народилися з масою тіла менше
2000г від матерів з негативним HBsAg статусом, вакцинація проводиться при досягненні маси тіла 2000г
або через один місяць.
6. Обстеження на фенілкетонурію здійснюється за поінформованої згоди матері усім новонародженим
після 24 годин годування грудним молоком або молочною сумішшю до виписки з лікарні.
7. Обстеження на вроджений гіпотиреоз здійснюється за поінформованої згоди матері усім
новонародженим після другої від народження, але не пізніше четвертої доби життя до виписки з лікарні.

Годування новонародженої дитини з малою масою тіла при народженні

Способи вигодовування залежать від зрілості смоктального рефлексу, гестаційного віку дитини
та наявності супутньої патології. Розрізняють наступні види вигодовування:
І. Ентеральне:
1.Зондове:
-повне зондове;
-комбіноване -:зондове та парентеральне.
2.Вигодовування з чашечки.
3.Грудне вигодовування
ІІ. Парентеральне – повне або часткове.
Початок вигодовування базується на оцінці клінічної та метаболічної стабільності. Передчасно
народжені діти у разі стабільного стану з масою тіла 1500 – 2500г вигодовуються грудним молоком
матері шляхом прикладання до грудей або з чашечки. Гарною передумовою для успішного годування є
здатність дитини координувати смоктання, ковтання та подих. Грудне вигодовування слід розпочати як
можна раніше залежно від стану дитини. Треба стежити за цими дітьми та регулярно їх зважувати. Дітей
з терміном гестації 32 - 34 тижні можна вигодовувати з чашечки, деякі можуть вже почати смоктати
груди під контролем вагової кривої. Немовлята з терміном гестації 30 - 32 тижні переважно отримуєть
зондове зарчування. Раціональною є комбінація годування з чашечки та через зонд. Новонароджені з
терміном гестації до 32 тижнів вигодовуються за допомогою орогастрального зонду (одноразового, який
вводиться через рот). Довжина зонду визначається як відстаньвід кута рота до мочки вуха і
мечоподібного відростка. Вірність його введення перевіряється відсмоктуванням шприцем вмісту
шлунку. При потраплянні зонду у дихальні шляхи виникає апное, ціаноз. Постійним зондом слід
користуватися протягом найкоротшого терміну, причому заміну його слід проводити кожні 3 дні.
Годування за допомогою зонду проводять також у незрілих новонароджених, що мають термін гестації
менший за 34 тижні, в яких майже завжди відсутній рефлекс смоктання; а також у більш зрілих дітей, в
яких цей рефлекс пригнічений внаслідок хвороби.
При появі смоктального рефлексу слід перейти на годування з пляшечки, чергуючи його із
зондовим. Прикладання до грудей здійснюють при досяганні маси тіла 1700-1900г та стійкому рефлексі
смоктання, коли при проведенні контрольного прикладання до грудей дитина отримує достатній об єм
їжі.
Починають годування дитини з 80 мл/кг/добу у перший день, поступово збільшуючи кількість на
10-20 мл/кг/добу поки дитина не буде отримувати до 150 мл/кг/добу. Вигодовують дитину кожні 2-3
години (8-12 разів за добу) оцінюючи ознаки адекватності годування: дитина після годування
задоволена; зниження ваги протягом першого тижня життя менш ніж 10%; сечопуск більше 6 разів на
добу після першого дня життя; після третього дня життя колір випорожненьнабуває жовтого кольору;
щоденна прибавка у вазі становить не менше 15г/кг/добу.
 Таблиця.
Приблизна кількість молока для одного годування в залежності від маси тіла і доби життя дитини кожні
2-3 години з моменту народження
Маса при При
К-сть ≥7
народженні( народ- 1 доба 2 доба 3 доба 4 доба 5 доба 6 доба
годувань доби
грами) женні
≥27
1500-1999 8-12 15 мл 17 мл 19 мл 21 мл 23 мл 25 мл 27 мл мл
≥35мл
2000-2499 8-12 20 мл 22 мл 25 мл 27 мл 30 мл 32 мл 35 мл
2500 і ≥40 ≥45 ≥50
більше 8-12 25 мл 28 мл 30 мл 25 мл 35 мл мл мл мл

Для вигодовування дитини можуть використовуватися материнське молоко, збагачене грудне

молоко, восокоадаптовані молочні суміші та парентеральне харчування.
У перші дні та тижні життя більшість дітей із дуже низькою та екстремально низькою вагою
потребують проведення мінімального трофічного або парентерального харчування (повного або
часткового) для забезпечення їx потреб у харчових інгредієнтах та мінеральних речовинах, забезпечення
оптимального розвитку, підвищення ефективності інтенсивної терапії та виходжування.
Мінімальне трофічне харчування - це введення невеликих об′ємів харчування для забезпечення
нормального розвитку та функціонування шлунково-кишкового тракту, запобігання атрофії кишківника
у глибоконедо-ношених дітей, а також у разі зниження толерантності до їжі або неспроможності
ефективно збільшувати об’єм ентерального вигодовування внаслідок тяжкості стану дитини.
За наявності у дитини вродженої вади розвитку шлунково-кишкового тракту, некротичного
ентероколіту, шлунково-кишкової кровотечі, судом, які не купуються, шлунковго стазу понад 10% від
попереднього годування, мінімальне трофічне харчування протипоказано.
Незалежно від гестаційного віку (визначальне значення має загальний стан дитини при
народженні) мінімальне трофічне харчування слід починати протягом перших 3-8 годин життя та
проводити впродовж 6-7 діб, а за необхідності довше, використовуючи доступні методи комбінації
ентерального зондового та парентерального харчування. Розширення ентерального годування
проводиться дуже індивідуально та обережно під контролем клінічного стану.
Таблиця.
Схема проведення мінімального трофічного харчування.
Вага <1000г <1000 г 1000-1500 г >1500 г
День життя Порція ч/з
Інфузія мл/год Порція ч/з 4 год Порція ч/з 4 год
кожні 4 год
1 0,1 0,4 0,5 1,0-1,5
2 0,2 0,8 1,0 1,5-2
3 0,3 1,2 1,5-2,0 2,5-3,5
4 0,4 1,6 2,5 3,5-4
5 0,5 2,0 2,5-3 4,5
6 0,6 2,5 3,0 -3,5 5

Оцінка толерантності вигодовування базується на наступних критеріях: наявність здуття живота;

частота та характер випорожнень, поява домішку крові у випорожненнях; наявність блювання та
зригування; погіршення загального стану дитини (збільшення частоти апное та епізодів брадикардії).
Грудне вигодовування
1. Основні принципи грудного вигодовування новонародженої дитини з малою массою тіла при
народженні не відрізняються від принципів грудного вигодовування здорової доношеної
новонародженої дитини і відповідають положенням пунктів 7.1-7.3 протоколу „Медичний догляд за
здоровою новонародженою дитиною” (Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 04.04.2005
року № 152 „Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною”).
2. Грудне вигодовування новонародженого з малою масою тіла при народженні слід розпочинати як
можна раніше залежно від стану дитини.
3. Не рекомендується використовувати розчини глюкози, фізіологічний розчин для першого годування
новонародженого з малою масою тіла при народженні.
4. При проведенні грудного годування також необхідно оцінити ознаки правильного прикладання
дитини до грудей:
- підборіддя дитини торкається грудей;
- рот дитини широко відкритий;
- нижня губа дитини вивернута назовні;
- дитина більше захоплює нижню частину ареоли.
5. На початку грудного годування необхідно оцінити:
- здатність дитини до ссання;
- якість ссання (чи кашляє і захлинається дитина під час годування);
- наявність зригувань або блювання під час годування або після нього: дитина може кашляти і
захлинатися із-за зниженого м’язового тонусу, а зригування можливі через наявність
гастроезофагального рефлексу і схильність до заковтування повітря при смоктанні, тому матері і
персоналу необхідно ретельно стежити за цими ознаками під час і після годування.
6. У разі, коли дитина кашляє або зригує під час годування, пропонують матері годувати деякий час у
вертикальній позиції (Рис. 3 А і В): мати підтримує грудну залозу і підборіддя дитини рукою, задня
стінка шиї і горло дитини повинні знаходитись вище соска.
7. Годування дитини з малою масою тіла при народженні може продовжуватись довше, ніж доношеної і
мати наступний вигляд: швидке смоктання → уповільнення темпу → ковтання → відпочинок →
повторення циклу.
8. Для впровадження ефективного грудного вигодовування новонароджених з малою масою тіла
необхідно як можна раніше розпочати виходжування дитини за методом „мами-кенгуру”
Годування дитини з чашки
1. Якщо дитина не може вигодовуватись грудьми за станом свого здоров’я або станом здоров’я матері,
або вона отримує мало молока під час грудного годування, необхідно забезпечити годування дитини з
чашки.
2. Практичні аспекти годування дитини з чашки.
1) Налийте в чашку необхідну розраховану кількість молока.
2) Покладіть дитину на коліна в напіввертикальне положення.
3) Піднесіть чашку до губ дитини і нахиліть її так, щоби молоко торкнулось губ дитини. В цей час
дитина спробує всмоктати молоко і почне його „хлебтати” язиком.
4) Не вливайте молоко в рот дитині: підносьте чашку так, щоби молоко лише торкалось губ дитини.
5) Не припиняйте годування самі: дочекайтесь, коли дитина закриє очі і перестане „хлебтати” молоко
самостійно.
6) Оцініть кількість з’їденої дитиною їжі та сплануйте/розрахуйте кількість молока на наступне
годування.
Годування дитини через зонд
1. У разі неможливості грудного вигодовування або годування з чашки, необхідно розпочати годування
дитини через зонд.
2. Використовують наступні способи введення зонду:
1) Орогастральний (Рис.5 А).
2) Назогастральний у разі, якщо у дитини відсутні дихальні розлади (Рис. 5 В).

3. Практичні аспекти годування через зонд.

1) Введення зонду - це стерильна процедура, яка вимагає дотримання належних вимог.
2) Слід підготувати необхідне обладнання та матеріали для введення зонду:
- зонд для дитини: з вагою < 2000,0 грамів № 5-F, з вагою > 2000,0 грамів - №8-F;
- стерильні шприци 2 мл і 5 мл для аспірації вмісту шлунку;
- сантиметрову стрічку;
- лейкопластир;
- ножиці;
- для ін’єкцій або стерильний розчин NaCl 0,9%;
- чашку з грудним молоком.
3) Обробіть руки та надягніть стерильні рукавички.
4) Заміряйте довжину зонда:
- орогастрального: від кута рота до мочки вуха і мечоподібного відростка (схематичнее зображення на
Рис. 6 А);
- назогастрального: від кінчика носа до мочки вуха і мечоподібного відростка (схематичне зображення
на Рис.6 В).
5) Змочіть кінчик зонда стерильною водою для ін’єкцій або стерильним розчином NaCl 0,9%.
6) Помірно зігніть шию дитини і повільно введіть зонд на відміряну довжину через рот або ніздрю.
7) В разі, якщо зонд не проходить легко через ніздрю, витягніть його і спробуйте ввести в іншу ніздрю.
8) В разі невдачі введіть зонд через рот. Ніколи не прикладайте зусиль для проштовхування зонда для
запобігання травми.
9) Зафіксуйте зонд за допомогою лейкопластиря (рис. 5 А і В).
10) Перевірте місце знаходження зонду. Для цього шприцом введіть у зонд 1-2 мл повітря і стетоскопом
вислуховуйте над шлунком рух повітря по зонду. Якщо шум вислуховується – кінчик зонда знаходиться
в шлунку. В разі відсутності шуму повітря – негайно витягніть зонд і повторіть процедуру.
11) Недоцільно встановлювати нового зонду на кожне годування, тому що це підвищує ризик травми,
інфікування та апное; при дотриманні всіх положень зонд може функціонувати до 3 діб.
4. Методика годування через зонд.
1) Візьміть стерильний шприц і витягніть з нього поршень.
2) Приєднайте шприц до зонду і налийте в нього розраховану кількість зцідженого грудного молока.
3) Допоможіть матері правильно покласти дитину: рот дитини повинний бути на рівні соска і відкритий.
4) Шприц з молоком тримайте на відстані 5-10 сантиметрів над дитиною.
5) Продовжуйте годування протягом не менше 10-15 хвилин.
6) Під час годування молоко повинно повільно стікати з шприца.
7) Регулюйте швидкість стікання молока під час годування, поступово змінюючи відстань
між шприцом і дитиною (піднімаючи і опускаючи його).
8) Не використовуйте введення молока під тиском!
9) При годуванні через зонд ретельно спостерігайте за станом дитини: кольором шкіри і
слизових оболонок, частотою і характером дихання.
10) Під час годування через зонд можливе прикладання дитини до грудей в залежності від її клінічного
стану (Рис.7).
11) Як тільки дитина почне „підсмоктувати” зонд, необхідно якомога скоріше перейти на
годування дитини з чашки або грудьми.

Критерії виписки дитини з малою масою тіла при народженні

1. Маса тіла дитини ≥ 2000,0 грамів.
2. Загальний стан дитини задовільний і відповідає наступним ознакам:
1) самостійне дихання адекватне з частотою 30-60 за хвилину;
2) відсутні втяжіння податливих ділянок грудної клітки;
3) відсутність апное щонайменше протягом 7 діб до дня виписки;
4) відсутній ціаноз шкіри і слизових оболонок.
3. Дитина може підтримувати стабільну нормальну температуру тіла щонайменше 3 доби підряд до дня
виписки.
4. Дитина засвоює належний добовий об’єм харчування і стабільно збільшує масу тіла (щонайменше 20
г/добу протягом 3 діб підряд до дня виписки).
5. Зроблені всі профілактичні щеплення та скринінгові дослідження.
6. Пуповинний залишок або ранка сухі та чисті, без ознак запалення.
7. Мати або члени сім’ї навчені і мають достатні навички догляду за дитиною:
1) спостерігати за загальним станом і розвитком дитини;
2) годувати дитину грудьми за вимогою і догодовувати, в разі необхідності, зцідженим грудним
молоком з чашки;
3) контролювати температуру тіла дитини і підтримувати її в межах 36,8-37,2°С.
8. Мати або члени сім’ї проінформовані про загрозливі стани дитини, при яких негайно треба звертатися
за медичною допомогою:
1) дитина погано смокче груди;
2) дитина млява або збудлива;
3) у дитини виникли судоми;
4) у дитини порушення дихання: часте > 60 дихань за хвилину або утруднене;
5) у дитини гіпотермія (температура тіла дитини < 36,5°С) або гіпертермія (температура тіла дитини >
37,5°С);
6) визначається набряк, гіперемія або нагноювання пупкової ранки;
7) у дитини блювота або діарея.
9. Мати попереджена про заходи профілактики синдрому раптової смерті дитини (рекомендовано сон на
спині; не курити в приміщенні, де знаходиться дитина; не накривати лице дитини під час сну).
10. Рекомендовано після виписки:
1) Почати або продовжити профілактичне введення вітаміну Д відповідно до протоколу лікуваня та
профілактики рахіту у дітей, затвердженого наказом МОЗ України № 9 від 10.01.2005 року.
2) Почати або продовжити профілактичне введення заліза дітям з масою тіла при народженні < 1800
грамів і терміном гестації < 32 тижнів.
 В структурі ранньої неонатальної смертності провідне місце посідає синдром дихальних
розладів, який визначає 30-35% ранньої неонатальної смертності як у доношених, так і в
недоношених новонароджених.
Синдром дихальних розладів або респіраторний дистрес - неспецифічний
симптомокомплекс багатьох захворювань новонароджених, що свідчить про розвиток у них
дихальної недостатності.
Таблиця
Основні причини дихальної недостатності у новонароджених
Легеневі причини
Вроджені аномалії розвитку легень,
Респіраторний дистрес-синдром
бронхів, грудної клітки
Транзиторное тахіпное новонароджених Легенева кровотеча
Синдром аспірації меконію, крові, умісту
Бронхолегенева дисплазія
шлунку, молока
Синдром витікання повітря (пневмоторакс,
Пневмонія
пневмомедіастінум)
Гострий респіраторний дистрес-синдром
Стійка легенева гіпертензія
(респіраторнийй дистрес-синдром за типом
новонародженого
дорослого)
Обструкція дихальних шляхів (атрезія/гіпоплазія хоан, середні мозкові кили, макроглосія,
мікрогнатія, вроджений зоб, гігроми та інші пухлини шиї, перепонки гортані, ларинго- й
трахеомаляція, гемангіоми, набряки носа медикаментозного й інфекційного генезу,
респіраторні та вірусні інфекції різних відділів дихальних шляхів)
Позалегеневі причини
Серцеві Метаболічні Неврологічні
Застійна серцева недостатність Ацидоз Асфіксія
Внутрішньочерепна та спінальна
Відкрита артеріальна протока Гіпоглікемія
пологові травми
Природжені вади серця Гіпотермія Внутрішньочерепний крововилив
Вроджений
Myasthenia gravis
гіпертиреоїдизм
Гематологічні Інфекційні Шлунково-кишкові
Гіповолемія Сепсис Діафрагмальна кила
Гостра крововтрата, анемія Менінгіт Здуття живота
Поліцитемія Трахео-стравохідна нориця

У сучасній неонатології вважають, що в основі респіраторного дистрес-синдрому (РДС)

новонародженого лежить морфо-функціональна незрілість легенів і низький рівень ендогенної
продукції сурфактанта. Данний патологічний процес частіше розвивається у недоношених
немовлят. На відміну від РДС, гострий респіраторний дистрес-синдром (респіраторинй дистрес-
синдром за типом дорослого) виникає у новонароджених внаслідок дифузного альвеоло-
капілярного ураження, що спричинено не первинним дефектом сурфактантної системи, а
іншими захворюваннями (асфіксія, пологова травма, гіповолемія, сепсис тощо) на фоні яких
відбувається руйнування сурфактантної системи.

Клінічні прояви дихальних розладів в новонароджених.

Клінічна характеристика дихального дистресу у новонароджених є неспецифічною,
тобто, незалежно від основної нозологічної форми, синдром дихальної недостатності
проявляється ознаками респіраторного напруження:
1. Тахіпное (частота дихальних рухів понад 60 за хвилину) або брадіпное (частота
дихальних рухів менша ніж 35 за хвилину). Феномен тахіпное виникає у відповідь на
зменшення парціального тиску кисню та/або збільшення парціального тиску вуглекислого
газу в артеріальній крові.
 2. Ціаноз. Відображає збільшення в крові вмісту відновленого гемоглобіну. Ціаноз
супроводжує хвороби серця, дихальної та нервової систем, а також порушення обміну.
3. Ретракції грудної клітки. Проявляються втяжінням на вдосі ділянок грудної клітки
внаслідок залучення до акту дихання функціонально пов’язаних з грудною кліткою груп
м’язів (міжреберних, надключичних, підреберних). Ретракції характеризують зменшення
альвеолярної вентиляції, що може бути при обструкції дихальних шляхів та ателектазах.
4. Роздування крил носу під час вдиху є одним із перших ознак дихальної недостатності і
свідчить про підвищені дихальні зусилля новонародженого.
5. Експіраторний стогін виникає внаслідок звуження голосової щілини під час видиху.
Компенсатоне звуження олосової щілини новонародженого під час видиху розцінюється як
фізіологічний захисний компонент, що спрямований на збільшення залишкового дихального
об’єму легень для подовження тривалості газообміну на рівні альвеоло-капілярного простіру.
Експіраторний стогін характерний для захворювань, що супроводжуються зменшенням
дихального об’єму.
6. Дизритмія дихання, апное. Для багатьох недоношених новонароджених апное є
фізіологічним симптомом, якщо дихальні паузи не супроводжуються порушенням
гемодинаміки та брадикардією меншою ніж 100 ударів за хвилину, а також тривають менш
ніж 15 секунд.

Респіраторний дистрес-синдром

Респіраторний дистрес-синдром (РДС) — це захворювання новонароджених, переважно

передчасно народжених з гестаційним віком менше 32–34 тижнів, пов’язане з незрілістю
сурфактанту, яке проявляється розвитком дихальної недостатності безпосередньо або протягом
декількох годин після народження, тяжкість якого поступово зростає до початку видужання, що
настає у дітей, які вижили, як правило, на 2–4-й день життя. Частота РДС сягає 60-80% при
гестаційному віці новонароджених менше 28 тижнів, зменшуючись до 20% при терміні гестації
33-34 тижнів і майже не зустрічається після 37 тижнів.

РДС новонароджених: причини[збірні дані]

Легеневі причини Системні причини Анатомічні причини
РДС новонародженого (хвороба Інфекційні хвороби Обструкції верхніх
гіалінових мембран) Метаболічні причини дихальних шляхів
Пневмонія Розлади терморегуляції Аномалії дихальних шляхів
Транзиторне тахіпное Анемія/поліцитемія Аномалії, що займають
новонароджених Вроджені вади серця простір
Синдром меконіальної аспірації, Легенева гіпертензія Аномалії грудної клітки
інші аспіраційні синдроми Нейромускулярні розлади Ушкодження
Синдром витоку повітря діафрагмального нерва
(пневмоторакс тощо)
Легеневий крововилив
Гіпоплазія легень, вроджені
аномалії легень
 ГІПОКСЕМ ІЯ + ГІПЕРКАПН ІЯ

РЕСПІРАТОРНИЙ І
МЕТАБОЛІЧНИЙ АЦИДОЗ

ЛЕГЕНЕВА
ВАЗОКОНСТРИКЦІЯ

Рис. Схема патогенезу розвитку респіраторного дистрес-синдрому

новонароджених.
Велике значення в розвитку РДС має також вторинне порушення сурфактантної системи.
Такими факторами є внутрішньоутробна або постнатальна гіпоксія, асфіксія, гіповентиляція,
ацидоз, інфекція. Розвитку РДС також сприяє цукровий діабет у матері, пологи шляхом
кесарева розтину, чоловіча стать, народження другим із двійні, ізосерологічна несумісність
крові матері й плода. Недостатній синтез і швидка інактивація сурфактанту приводять до
зниження податливості легенів, що супроводжується гіовентиляцією й неадекватною
оксигенацією. Розвивається гіперкапнія, гіпоксія, дихальний ацидоз. Це, у свою чергу,
призводить до підвищення легеневого судинного опору з наступним шунтуванням крові справа
наліво. Зниження легеневого кровотоку, в свою чергу, призводить до ішемії альвеолоцитів і
ендотелію судин, що викликає зміни аерогематичного бар'єру із транссудацією білків плазми в
інтерстицій простір і просвіт альвеол.
Фактори, що зменшують ризик виникнення РДС: тривалий безводний період,
материнський стрес (гіпертензія, прискорюють синтез сурфактанту (глюкокортикостероїди,
тиреоїдні гормони, естрагени, пролактин, метаболіт бромгексина VIII - амброксол, героїн).
Діагностичні критерії респіраторного дистрес-синдрому новонароджених:
Несприятливий акушерсько-гінекологічний анамнез - передчасні пологи, недоношеність,
інтранатальна гіпоксія плода різного генезу, попередні випадки народження дітей з РДС.
Негативні тести пренатальної діагностики щодо зрілості легенів – співвідношення
лецитин/сфінгомієлін <2:1, відсутність фосфатидилгліцеролу в амніотичній рідині, «пінний»
тест Клементса.
Розвиток синдрому дихальних розладів у новонародженого в перші 6 годин життя, що
підсилюється в динаміці.
Порушення газового складу артеріальної крові (артеріальна гіпоксемія – зниження
парціального тиску кисню менш ніж 60 мм рт ст; гіперкапнія – збільшення парціального тиску
вуглекислого газу понад 45 мм рт ст), зміни кислотно-лужної рівноваги
(метаболічний/змішаний ацидоз – рН<7,2)
Рентгенографія органів грудної клітки.
Рентгенологічно розрізняють 4 стадії РДС:
І – дрібна зернистість з вираженими
повітряними бронхограмами, що не
виходить за межі тіні серця, границі
серця чітко визначаються.
ІІ - з’являється типовий дифузний
сітчото-зернистий рисунок з помірно
зниженою прозорістю легеневих полів,
повітряні бронхограми виходять за межі
тіней серця і вілочкової залози.

ІІІ – зливні затемнення, утворені

чисельними сітчото-зернистими тінями,
повітряні бронхограми доходять до
розгалужень 2-го і 3-го порядку,
продовжує знижуватись загальна
прозорість легеневих полів.
ІV – «білі легені», повне затемнення всіх
легеневих полів, відсутні повітряні
бронхограми, тінь серця не
контурується.

Диференційний діагноз основних «легеневих» причин дихальних розладів новонароджених

[C.L. Hermansen, K.N. Lorah, 2007]
Ознаки РДС Транзиторне тахіпное Синдром аспірації
новонароджених меконію
Причини Нестача сурфактанту, Затримка амніотичної Ушкодження легень
незрілість легень рідини в легенях меконієм, обструкція
Гестаційний вік Передчасно Будь який Доношені і переношені
народжені
Фактори ризику Чоловіча стать, діабет Кесарський розтин, Амніотичні води,
вагітної, передчасні макросомія, чоловіча забруднені меконієм
пологи стать, астма або діабет Переношеність
у матері
Клінічні прояви Тахіпное Тахіпное Тахіпное
Гіпоксія Часто немає гіпоксії і Гіпоксія
Ціаноз ціанозу

Зміни на Гомогенне затемнення Легеневі інфільтрати Розсіяні ателектази

рентгенограмі Повітряні «Вологий силует» Вогнищеві затемнення
ОГК бронхограми навколо серця
Знижений обсяг Скопичення рідини між
легень долями
Лікування Реанімація, кисень, Симптоматичне, кисень Реанімація, кисень,
вентиляція, за потреби вентиляція, сурфактант
сурфактант
Профілактика У випадку ризику Попередження потреби Ретельний моніторинг
передчасних пологів – кесарського розтину стану плода, профілактика
пренатально переношування
кортикостероїди
 Лікування та профілактика.
Загальні принципи терапевтичних заходів залежать від клінічної оцінки важкості
дихального дистресу, що визначається за шкалою J.Downes.
Таблиця
Шкала клінічної оцінки ступеня тяжкості розладу дихання новонародженого
та рекомендовані терапевтичні заходи
Частота Ретракції
Експіраторний Аускультація
Бали дихання Ціаноз грудної
стогін під час крику
за 1 хвилину клітки
Дихання
0 60 Відсутній Відсутні Відсутній вислуховується
добре
Є при диханні Визначається
Дихання
1 60-80 атмосферним Незначні при
ослаблене
повітрям аускультації
Понад 80, Є при диханні Помірні або Чути на Дихання ледь
2
епізоди апное 40% киснем виражені відстані чути
Результати оцінки Рекомендовані заходи
3 або менше бали Постійний моніторинг, підготувати киснене обладнання
мінімальний дистрес для можливого проведення оксигенотерапії.
Інгаляція кисню, визначення газового складу артеріальної
крові, а при неможливості – насичення гемоглобіну
4-6 балів
киснем за допомогою пульсоксиметрії. Проведення
помірний дихальний дистрес
рентгенографії органів грудної клітки. Визначення вмісту
глюкози у крові.
7 і більше балів Забезпечити вентиляційну підтримку легень – інтубація
тяжкий дихальний дистрес трахеї, апаратне протезування дихальної функції легень.

У випадку передчасних пологів після народження відтерміноване перетискання

пуповини можна проводити у межах від 30 до 60 секунд. Перетискання і перетин пуповини
через 60 секунд після народження у передчасно народжених з дуже низькою масою тіла
(ДНМТ) і екстремально низькою масою тіла (ЕНМТ) внаслідок забезпечення
плацентофетальної трансфузії призводить до значного зниження частоти некротизуючого
ентероколіту (НЕК), внутрішньошлуночкового крововиливу (ВШК), сепсису, зниження потреби
в гемотрансфузіях. Альтернативою є техніка „відтискання” крові з пуповини до дитини
(„доїння”). У випадку реанімації кисень слід подавати через блендер у концентрації 30% у дітей
<28 тижнів гестації та 21–30% для дітей 28–31 тижнів гестації, надалі слід регулювати
концентрацію кисню залежно від показників ЧСС та сатурації, згідно пульсоксиметрії на
правому зап’ясті з народження. При спонтанному диханні немовлят стабілізацію слід
здійснювати методом створення самостійного дихання з постійним позитивним тиском у
дихальних шляхах (СДППТ) через носові канюлі або маску з тиском щонайменше 6 см H2O. За
персистування апное і брадикардії попередньо доцільно здійснити продовжене роздування
легень під позитивним тиском з піком на вдиху 20–25 см H2O. Маневр «продовженого
роздування» є подовженим штучним вдихом, проводиться після закінчення первинних заходів,
за відсутності самостійного дихання, при нерегулярному диханні або при диханні типу
«gasping», з тиском 20-25 см H2O впродовж 15-20 секунд. Цей прийом виконується одноразово.
Якщо дитина з народження кричить, активно дихає, то продовжене роздування проводити не
слід. У цьому випадку дітям, які народилися на терміні гестації 30 тижнів і менше, слід
починати респіраторну терапію методом СРАР з тиском 5-6 см Н2О. Дітям, що народилися на
терміні гестації більше 30 тижнів, СРАР слід проводити лише за наявності дихальних
порушень. Інтубація здійснюється лише тоді, коли неефективна вентиляція з СДППТ, таким
дітям слід ввести сурфактант.
Транспортування передчасно народжених дітей із пологового залу у відділення інтенсивної
терапії слід здійснювати двома медичними працівниками в транспортному інкубаторі,
продовжуючи ШВЛ / СДППТ під контролем пульсоксиметрії. Дітей з ЕНМТ слід
транспортувати в закритій пластиковій плівці / пакеті.
Основою ведення дітей із РДС є підхід так званої «мінімальної стимуляції», дитині слід
здійснювати лише необхідні їй процедури й маніпуляції, дотримуватись лікувально-охоронного
режиму. Важливо, оглядаючи дитину, звести до мінімуму травмуючі та больові впливи. Огляд
лікаря повинен бути якомога коротшим, слід уникати різкої зміни температур, особливо
важливо підтримувати голову дитини при необхідності поворотів, зменшуючи пасивні рухи у
шийному відділі. Необхідна періодична зміна положення.
Важливо підтримувати оптимальний температурний режим, а у дітей із ЕНМТ - й високу
вологість зовнішнього середовища (на початку у межах 60-80%) для зменшення невідчутних
втрат рідини через шкіру і легені. Необхідно, щоб дитина з РДС перебувала в нейтральному
температурному середовищі, з температурою тіла 36,5-37,5°С. З цією метою використовують
кувези або джерела променевого тепла. Дітей до 28 тижня гестації слід поміщати в пластикову
камеру / плівку під джерело тепла із сервоконтролем (система автоматичного спостереження за
заданими параметрами та параметрами навколишнього середовища, що дозволяє оптимізувати
співвідношення цих показників). Для контролю за адекватністю температурного режиму
необхідна безперервна реєстрація температури шкіри дитини за допомогою монітора або
вимірювання температури тіла кожні 3 години. Профілактика охолодження важлива, воно
сприяє як зниженню або навіть припиненню синтезу сурфактанту (останнє - при температурі
тіла 35°С і нижче), так і наростанню метаболічного ацидозу, виникненню нападів апное.
Необхідно пам'ятати, що дитина, яка лежить під променистим джерелом тепла, витрачає на
підтримку температури тіла на 5-10% більше енергії, ніж та, яка знаходиться в кувезі.
Особливості вигодовування. Інтенсивне харчування повинно розпочинатися з
народження. Спочатку ентеральне харчування обмежене, однак у подальшому слід якомога
раніше забезпечити ентеральне хоча б „мінімальне трофічне” харчування, якщо дитина
гемодинамічно стабільна – годування материнським молоком починають з першого дня життя.
Здійснюють і парентеральне харчування для забезпечення достатньої кількості енергії,
амінокислот: білок 2-2,5 г/кг за добу з першого дня, з першого дня ліпіди зі зібльшенням до 3
г/кг за добу. Більшості дітей слід починати внутрішньовенну інфузію 70-80 мл/кг за добу, підбір
інфузії визначається індивідуальними рівнями натрію крові та втрати ваги. Споживання натрію
має бути обмежене впродовж перших днів життя та ініціюватись після початку діурезу з
ретельним контролем балансу рідини та електролітів.

МЕТОДИ РЕСПІРАТОРНОЇ ТЕРАПІЇ

На етапі початкової стабілізації за відсутності самостійного дихання передчасно народженого
слід розпочинати «наповнення легень» (20-25 см Н2О; FiO2 21-30%) або штучну вентиляцію
легень через маску з переходом на СРАР (5-6 см Н2О FiO2 21-30%) після відновлення
самостійного дихання. Якщо стан дитини з терміном гестації < 32 тиж не покращився, доцільно
інтубувати трахею. Глибоконедоношеним немовлятам, які потребують інтубації трахеї для
стабілізації стану, слід вводити сурфактант профілактично. За наявності самостійного дихання
починати стабілізацію стану дитини за допомогою CPAP, використовуючи тиск щонайменше 5-
6 см Н2О через маску або носові канюлі.
Подальша респіраторна терапія
У передчасно народжених кращою вважається стартова терапія методом СРАР зі створенням та
підтримкою постійного (безперервного) позитивного тиску у дихальних шляхах за наявного
самостійного дихання (СРАР= СДППТ), а за наявності в дитини РДС – додатково вводять
сурфактант.
СРАР - continuous positive airway pressure - постійний (тобто безперервно підтримуваний)
позитивний тиск у дихальних шляхах. Перешкоджає спаданню альвеол на видиху і розвитку
ателектазів. Постійний позитивний тиск створює, підтримує і збільшує функціональну
залишкову ємність легень, знижує резистентність дихальних шляхів, покращує еластичність
легеневої тканини, сприяє стабілізації і синтезу ендогенного сурфактанту, перешкоджає
ателектазу, знижує роботу дихання. Перше повідомлення про застосування CPAP у лікуванні
РДС опубліковане у 1971 (Gregory et al. 1971), відтоді ця методика ця методика широко
використовується у лікуванні. Немовлята з РДС часто мають гранти (експіраторні хрипи) під
час видиху, що вказує на їх власні спроби створити позитивний тиск у легенях наприкінці
видиху. Видих при закритій гортані провокує експіраторний стогін і підтримує більшу
функціональну залишкову ємність. СРАР імітує і збільшує це експіраторне закриття.
Безперервний позитивний тиск подачі повітря забезпечує розтягнення альвеол і термінальних
бронхіол на видиху. Це гарантує прийнятний обсяг легень з рівнішою вентиляцією і зниженням
споживання сурфактанту. До того ж краще розтягнуті альвеоли збуджують рецептори
розтягування легень (рефлекс Herring - Breuer), що є центральним респіраторним стимулом.

СРАР може бути самостійним методом респіраторної підтримки у новонароджених зі

збереженим спонтанним диханням при оцінці за шкалою Даунса менше 6 балів. СРАР
здійснюють профілактично у пологовій залі у передчасно народжених дітей із гестаційним
віком 30 тижнів і менше; у дітей гестаційного віку старше 30 тижнів із самостійним диханням з
оцінкою за шкалою тяжкості РДС 3 і більше балів. До протипоказань відносять: шок, судоми,
легеневу кровотечу, синдром витоку повітря. Ускладнення CPAP: синдром витоку повітря,
баротравма стравоходу і шлунка, некроз і пролежні носової перетинки.
Подальша традиційна тактика передбачає початок ШВЛ маскою за відсутності у дитини
самостійного дихання і / або збереження брадикардії з подальшим переходом на СРАР при
відновленні дихання / ЧСС або переходом до інтубації за відсутності дихання і / або збереженні
брадикардії.
Критеріями неефективності СРАР (крім брадикардії) як стартового методу респіраторної
підтримки можна вважати наростання ступеня тяжкості дихальних порушень у динаміці
протягом перших 10-15 хвилин життя на тлі СРАР: виражена участь допоміжної мускулатури,
потреба в додатковій оксигенації (FiO2> 0,6). Ці клінічні ознаки свідчать про тяжкий перебіг
респіраторного дистресу у передчасно народженої дитини, що вимагає введення екзогенного
сурфактанту.
Методика СРАР може проводитися за допомогою лицьової маски, біназальних канюль,
інтубаційної трубки, апаратом ШВЛ за наявності функції СРАР, різними системами СРАР.
Застосування СРАР у пологовій залі протипоказано дітям: з атрезією хоан або іншими вадами
розвитку щелепно-лицьової ділянки, що перешкоджають правильному накладанню назальних
канюль, маски; з пневмотораксом, з вродженою діафрагмальною килою, з вродженими вадами
розвитку, несумісними з життям (аненцефалія і т.п.), з кровотечею (легеневою, шлунковою,
кровоточивістю шкірних покривів).
Завдання респіраторної терапії у новонароджених з РДС: підтримати задовільний газовий склад
крові і кислотно-лужний стан: РаО2 на рівні 50-70 мм. рт. ст., SpO2 - 91-95%, РаСО2 - 45-60 мм.
рт. ст., рН - 7,22-7,4; мінімізувати дихальні порушення, мінімізувати можливе пошкодження
легень у передчасно народжених новонароджених.
Неінвазивна штучна вентиляція легень (ШВЛ), здійснювана через назальні канюлі або назальну
маску, показана: як стартова респіраторна терапія після профілактичного малоінвазивного
введення сурфактанту без інтубації, як респіраторна терапія у передчасно народжених після
екстубації (в тому числі, після використання методу INSURE - від англ. Intubation-surfactant-
extubation-інтубація-сурфактант-екстубація), виникнення апное, резистентних до терапії СРАР і
кофеїном, наростання дихальних порушень і / або збільшення потреби в FiO2> 0,4 у передчасно
народжених на СРАР. Протипоказання: шок, судоми, легенева кровотеча, синдром витоку
повітря, термін гестації більше 35 тижнів.
За неефективності неінвазивної ШВЛ слід перейти на традиційну ШВЛ. Завдання традиційної
ШВЛ: протезувати функцію зовнішнього дихання, забезпечити задовільну оксигенацію і
вентиляцію, мінімізувати пошкодження легень. Показання для традиційної ШВЛ: неефективні
неінвазивні ШВЛ / СРАР, потреба у високих концентраціях кисню у новонароджених, які
перебувають на СРАР / неінвазивній ШВЛ (FiO2> 0,4), шок, виражені генералізовані судоми,
часті (більше чотирьох на годину) апное на неінвазивній респіраторній терапії, легенева
кровотеча. Проведення ШВЛ у передчасно народжених з РДС засноване на концепції
мінімальної інвазивності, що включає в себе два положення: перше - використання стратегії
«захисту легень», а друге - по можливості швидкий перевід на неінвазивну респіраторну
терапію. Після підключення дитини до апарату ШВЛ проводиться оптимізація параметрів: FiO 2
встановлюється таким чином, щоб рівень сатурації був у межах 91-95%. За наявності в апараті
ШВЛ функції автоматичного підбору FiO2 в залежності від рівня сатурації у пацієнта, її
доцільно використовувати для профілактики гіпоксичних і гіпероксичних піків, що, у свою
чергу, є профілактикою розвитку бронхолегеневої дисплазії, ретинопатії передчасно
народжених, а також структурних геморагічних і ішемічних ушкоджень головного мозку. Під
час ШВЛ слід запобігати розвитку як гіпер-, так і гіпокапнії, щоб зменшити ризик
бронхолегеневої дисплазії і перивентрикулярної лейкомаляції. Під час відлучення від ШВЛ
доцільно дотримуватись стратегії допустимої (прийнятної) гіперкапнії, яка полягає у підтримці
значень СО2 до 65 мм рт.ст, при забезпеченні рівня рН більше 7,22-7,20. Ознаки гіперінфляції
(перероздування легень) при ШВЛ: підвищена прозорість легеневих полів; сплощення
діафрагми (легеневі поля поширюються нижче рівня 9 ребра), ознаки гіпоінфляції
(недорозправлені легені): розсіяні ателектази, діафрагма вище рівня 8-го ребра.
Накопичено значний позитивний досвід використання кофеїну цитрату для лікування
апное передчасно народжених і прискорення екстубації передчасно народжених
новонароджених, які потребували лікування з використанням ШВЛ. Раннє призначення цього
препарату немовлятам масою тіла при народженні менше 1250 г забезпечувало істотне
скорочення періоду вентиляції, зменшення частоти бронхолегеневої дисплазії і покращення
віддалених неврологічних наслідків у скоригованому віці 18 міс. Рекомендована доза насичення
кофеїну цитрату – 20 мг/кг (внутрішньо або внутрішньовенно), підтримуюча доза – 5 мг/кг
(внутрішньо або внутрішньовенно). Для профілактики розвитку бронхолегеневої дисплазії
передчасно народженим з масою тіла менше 1250 г можна призначати кофеїн до досягнення
ними постконцептуального віку 34 тижні.
 Таблиця 10

Диференційований підхід до проведення респіраторної терапії в пологовій залі ( збірні

дані)
Гестаційний вік Регулярне дихання, ЧСС більше Неефективне дихання (гаспінг,
100 за хвилину нерегулярне)/ відсутність дихання/
брадикардія
28 тижнів і менше «Продовжене роздування», СРАР, «Продовженероздування», СРАР, при
малоінвазивне введення нееффективності – ШВЛ через маску,
сурфактанта за показаннями інтубація, сурфактант,
транспортування на ШВЛ
29-32 тижні СРАР, традиційне введення «Продовжене роздування», СРАР,
сурфактанта за показаннями ШВЛ через маску, інтубація,
сурфактант
Більше 32 тижнів СРАР за дихальних розладів, «Продовжене роздування», СРАР,
сурфактант за показаннями ШВЛ через маску, інтубація,
сурфактант за показаннями
Оксигенотерапія і пульсоксиметрія у передчасно народжених новонароджених.
«Золотим стандартом» моніторингу у пологовій залі при наданні первинної і
реанімаційної допомоги передчасно народженим новонародженим є моніторинг показників
ЧСС і SрO2 методом пульсоксиметрії.
Реєстрація ЧСС і SaO2 методом пульсоксиметрії починається з першої хвилини життя.
Пульсоксиметричний датчик встановлюється на зап'ястку або передпліччі правої руки дитини
(«предуктально») при проведенні початкових заходів.
Пульсоксиметрія має цілі: безперервний моніторинг ЧСС, починаючи з перших хвилин життя;
попередження гіпероксії (SрO2 у межах 90-94% на будь-якому етапі проведення реанімаційних
заходів, якщо дитина отримує додатково кисень); попередження гіпоксії (SрO 2 не менше 80%
до п’ятої хвилини життя і не менше 85% до десятої хвилини життя). Стартову респіраторну
терапію у дітей, що народилися на терміні гестації 28 тижнів і менше, слід здійснювати з FiO 2 =
0,3. Респіраторна терапія у дітей більшого гестаційного віку здійснюється повітрям.
Концентрацію кисню, яку використовують під час реанімації, потрібно контролювати за
допомогою змішувача. Доцільно починати стабілізацію стану новонародженого, застосовуючи
21-30% кисень, з наступною зміною концентрації (збільшення або зменшення) під контролем
пульсоксиметрії (насичення гемоглобіну киснем і частота серцевих скорочень).
Небезпеки киснетерапії. Сухий і холодний кисень пошкоджує легені, сприяє спазму
артеріол, легеневій гіпертензії, ацидозу. Надмірне зволоження (100% відносної вологості понад
2 год) спричиняє перегрівання дитини, водне перевантаження, сприяє набряку легень.
Небезпека токсичної дії кисню реальна при РаО2 артеріальної крові більше 10,67 кПа, яке
утримується кілька годин, що призводить до ушкодження очей, легень і ЦНС.

Сурфактантна терапія. Діти із РДС повинні отримувати натуральні препарати сурфактанту. За

даними літератури препарати сурфактанту не є однаковими за ефективністю. Режим дозування
впливає на результати лікування.
Раннє невідкладне введення сурфактанту рекомендоване як стандартна політика. Сурфактант
уводять невідкладно у пологовій залі, якщо дитина потребує інтубації для стабілізації.
Профілактичне введення сурфактанту (у перші 15 хв життя дитини після стабілізації стану) у
пологовому приміщенні потрібно передбачити в таких випадках: новонародженим з терміном
гестації < 28 тиж, чиї матері не отримали стероїдної профілактики, новонародженим з терміном
гестації < 32 тиж, які потребують інтубації трахеї для стабілізації стану у комплексі заходів
початкової (реанімаційної) допомоги. Дітям із РДС слід вводити сурфактант на ранніх стадіях
хвороби: дітям із терміном гестації ≤26 тижнів, якщо потреба FiО2 >0.30, дітям з терміном
гестації >26 тижнів, якщо потреба FiО2 >0.40.
Першу лікувальну дозу препарату потрібно ввести якомога скоріше (оптимально – у перші 2
год життя дитини). Другу, а за потреби, і третю дозу сурфактанту, вводять не скоріше, ніж
через 2-3 год після введення першої дози, якщо: дитина продовжує потребувати високих
концентрацій кисню (> 40 %) або ШВЛ; після введення першої дози сурфактанту дитина на
СРАР з позитивним тиском ≥ 6 см водн. ст. потребує ≥40 % кисню у дихальній суміші; стан
дитини на СРАР погіршується і виникають показання до ШВЛ. Протипоказання до введення
сурфактанту: профузна легенева кровотеча (можна вводити після купірування при наявності
показань); пневмоторакс.
Можуть використовуватися два основні методи введення: традиційний (через
інтубаційну трубку) і «неінвазивний» (або «малоінвазивний»). Сурфактант можна вводити
через інтубаційну трубку з боковим портом або за допомогою катетера, введеного у звичайну,
однопросвітну інтубаційну трубку. Необхідно вводити сурфактант швидко, болюсно. Болюсне
введення забезпечує найбільш ефективний розподіл сурфактанту у легенях. Неінвазивний
метод введення сурфактанту може бути рекомендований до використання у дітей, що
народилися на терміні гестації 28 тижнів і менше. Цей метод дозволяє уникнути інтубації
трахеї, знизити потребу в проведенні інвазивної ШВЛ у глибоко передчасно народжених і, як
наслідок, мінімізувати ШВЛ-асоційоване пошкодження легень. «Неінвазивний метод»
проводиться на тлі самостійного дихання дитини, респіраторна терапія якій здійснюється
методом СРАР. У положенні дитини на спині або на боці на тлі СРАР (частіше через
назофарингеальну трубку) під контролем прямої ларингоскопії слід ввести тонкий катетер на
1,5 см нижче голосових зв'язок. Далі під контролем рівня SpO 2 слід ввести сурфактант у легені
болюсно повільно, протягом 5 хвилин, продовжити СРАР або неінвазивну ШВЛ.
У відділенні реанімації новонароджених дітей на СРАР за наявності показань до
введення сурфактанта рекомендується введення сурфактанту методом INSURE- від англ.
Intubation-surfactant-extubation-інтубація-сурфактант-екстубація. Метод полягає в інтубації
пацієнта під контролем прямої ларингоскопії, верифікації положення інтубаційної трубки,
швидкому болюсному введенні сурфактанту з подальшою швидкою екстубацією і
переведенням дитини на неінвазивну респіраторну підтримку. Метод INSURE може бути
рекомендований до використання у дітей, що народилися у терміні понад 28 тижнів. У таблиці
представлені препарати екзогенного сурфактанта.
Таблиця 11
Препарати сурфактанту [збірні дані за джерелами мережі інтернет]
Препарати Торгова назва Джерело Володар Рекомендована виобником доза (обсяг)
сурфактанта, реєстраційного
Міжнародна посвідчення
непатентована назва
Порактант альфа Куросурф Свинячий Кьєзі 100-200мг/кг (1,25-2,5мл/кг) стартова
Фармасьютікалс доза
ГмбХ, Австрія 100мг/кг (1,25мл/ кг) повторна доза
Кальфактант Інфасурф - Оні Інк., США 3 мл/кг (105 мг/кг)
Берактант Сурванта Бичачий Абботт 100 мг фосфоліпідів (4 мл суспензії) на
Лабораторіз, 1 кг маси тіла
США
Бовактант Альвеофакт Бичачий Ліомарк, Фарма 50мг/кг 1,2 мл/кг
ГмбХ, Німеччина
Антибактеріальна терапія новонародженим при РДС не показана. Однак у період проведення
диференційної діагностики РДС з вродженою пневмонією або з раннім неонатальним сепсисом,
що проводиться у перші 48-72 годин життя, доцільно призначити антибактеріальну терапію з
подальшим швидким скасуванням у разі отримання негативних маркерів запалення і
негативного результату мікробіологічного дослідження крові. Препаратами вибору є поєднання
ампіциліну з гентаміцином.
Анемія і гіпотонія. У гостру фазу хвороби необхідно підтримувати Hb не нижче 115 г/л,
(гематокрит 0,35) на першому тижні, 110 г/л (гематокрит 0,3) на другому тижні і 85 г/л
(гематокрит 0,25) надалі. Гіпотензію слід коригувати, якщо наявні ознаки гіпоперфузії
(олігурія, ацидоз, позитивний «симптом білої плями» 3 секунди і більше). За потреби (у
випадку недостатньої перфузії тканин, значного ліво-правого шунтування крові і проблемного
відлучення дитини від дихальної підтримки) слід закрити ВАП, перевага надається ібупрофену.
Ібупрофен призначають внутрішньо у початковій дозі 10 мг/кг, після чого через 24 і 48 год
вводять 5 мг/кг препарату.
Пренатальна профілактика. При загрозі передчасних пологів вагітних слід транспортувати до
перинатального центру ІІІ рівня. В областях, де перинатальні центри знаходяться на віддаленій
відстані, слід організувати сучасні умови для виходжування передчасно народжених
новонароджених у тих лікувальних установах, де відбуваються передчасні пологи.
Антенатальне призначення стероїдів вагітним з передбачуваними передчасними пологами
достовірно знижує ризик неонатальної смерті, а використання одного курсу стероїдної
профілактики не асоціюється з будь-якими побічними ефектами для матері або плоду.
Профілактичне призначення стероїдів зменшує не лише ризик виникнення РДС, а і
внутрішньошлуночкових крововиливів і некротизуючого ентероколіту. Профілактичне
призначення стероїдів потрібне всім вагітним з терміном від 22 до 34 тиж, які мають загрозу
виникнення передчасних пологів або потребують передчасного переривання вагітності.
Профілактичний курс складається з 2-х доз бетаметазону (разова доза – 12 мг), які вводять
внутрішньом’язово через 24 год, або з 4-х доз дексаметазону (разова доза – 6 мг), які вводять
внутрішньом’язово через 12 год. Ефект призначення стероїдів є максимальним через 48 год від
моменту першого введення, однак наявний вже через 24 год від початку курсу і зберігається 7
днів. Призначення одного повторного профілактичного антенатального курсу стероїдів за
схемою, описаною вище, може бути прийнятним, якщо ризик передчасних пологів при терміні
гестації < 33 тиж знову виникає через 2-3 тиж після закінчення першого курсу. Необхідність
призначати стероїди профілактично слід розглядати, якщо планується кесарський розтин
скоріше визначеного нормального строку пологів і початку пологової діяльності.
Одразу після народження дитини, якщо можливо (наявне самостійне дихання),
відтермінувати перетискання пуповини до 60 с після народження, утримуючи передчасно
народжену дитину нижче рівня плаценти, щоб сприяти плаценто-фетальній трансфузії, або
швидко 3-4 рази «відтиснути» (техніка «доїння») кров із пуповини у напрямку до дитини, якщо
з будь-яких причин очікування неможливе.
Антибактеріальна терапія показана жінкам при передчасному розриві плодових оболонок,
оскільки знижує ризик настання передчасних пологів. Призначення сульфату магнію (магнезії)
жінкам при загрозі передчасних пологів знижує частоту розвитку дитячого церебрального
паралічу. За наявності в анамнезі у жінки передчасних пологів, а так само при короткій шийці
матки у вагітних, слід розглянути питання про призначення прогестерону, оскільки останній
знижує ризик настання передчасних пологів.

Прогноз. Прогноз РДС залежить від ступеня тяжкості та наявності супутньої патології,
ускладнень терапії. Летальність у дітей з масою тіла при народженні більше 1000 г при
раціональному веденні не перевищує 10%. На першому році життя діти, які перенесли РДС,
часто хворіють пневмоніями, підвищена у них і частота сепсису. Енцефалопатії
(постгіпоксичні) - також одні з характерних ускладнень РДС, причому у частини дітей вони
чітко виявляються лише в дошкільному і шкільному віці.

Більшість немовлят гинуть не від РДС, а від пов'язаних з ним ускладнень

(внутрішньошлуночкові крововиливи, інфекція, хронічне легеневе серце). Найбільший ризик
мають немовлята вагою 1250 г і нижче. Більш зрілі немовлята, навіть з тяжким РДС, мають
низьку ймовірність летального результату, але їм може знадобитися штучна вентиляція
протягом декількох тижнів. Картина виживання в залежності від ваги показана в таблиці.

Рис. Алгоритм реанімаційної допомоги новонародженому з терміном гестації < 32 тиж [НаказМОЗУкраїни
28.03.2014 № 225.]
Примітки: * - швидко 3-4 рази «витиснути» кров, що міститься у пуповині, у напрямку до дитини, якщо з будь-
яких причин очікування неможливе; ** - можливе лише за наявності реанімаційного пристрою з Т-подібним
перехідником; *** - у разі інтубації трахеї показано профілактичне введення сурфактанту відразу після стабілізації
стану дитини (прийнятні показники ЧСС і SpO2 незалежно від наявності самостійного дихання); **** - додатковий
кисень використовують відповідно до показань (знижена SpO2 або стійкий центральний ціаноз); прийнятні
показники SpO2 визначають за таблицею; ***** - за наявності показань.
 Транзиторне тахіпное новонароджених

Транзиторне тахіпное новонароджених – розлади дихання, що виникають відразу після

народження дитини, в патогенетичній основі яких лежить затримка внутрішньоутробної
легеневої рідини в альвеолярному простірі.
Фактори ризику розвитку транзиторного тахіпное: відсутність «катехоламінового
сплеску» у відповідь на пологовий стрес (народження шляхом кесарського розтину, надмірна
седативна терапія матері), гостра асфіксія в пологах, надмірна медикаментозна терапія матері в
пологах (особливо надмірне використання окситоцину і як наслідок цього – гіпонатремія
новонародженого), цукровий діабет матері.

Діагностичні критерії транзиторного тахіпное новонародженого:

Анамнестичні фактори ризику – передчасні пологи при терміні гестації понад 34 тижні,
кесарський розтин, пізнє перетискання пуповини, призначення матері седативних препаратів,
материнський цукровий діабет.

Клінічна картина дихального дистресу характеризується ранні розвитком після

народження, але на другу половину першої доби життя інтенсивність дихальних розладів
поступово зменшується. Тривалість захворювання звичайно менша доби. Але діагонз
захворювання ставиться методом виключення інших захворювань – пневмонія, аспіраційний
синдром, респіраторний дистрес-синдром, тощо.
Рентгенологічне дослідження органів грудної клітки виявляє збагачення судинного
малюнку (за рахунок кров’яних та лімфатичних судин), підвищена прозорість легеневих полів.
Іноді можна побачити скопичення рідини в міждольових ділянках.

А Б

Рис. Рентгенограма новонародженого з транзиторним тахіпное: А – при народженні; Б –

на наступний день

Лікування. Транзиторне тахіпное за звичай триває 48-72 години і повністю минає.

Особливостями ведення даної клінічної групи дітей є помірне обмеження рідини в першу добу
життя (не більше ніж 60 мл/кг за добу), використання оксигенотерапії при вираженому дистресі
з невисокимим концентраціями кисню. Дуже рідко проводять короткочасну вентиляцію легень
в режимі самостійного дихання з постійним позитивним тиском на видосі з метою створення
підвищеного тиску в бронхах, що сприяє більш скорішому всмоктуванню фетальної рідини з
дихальних шляхів.
 Пневмонії новонародженого
Неонатальна пневмонія - це група гострих різних за етіологією, патогенезу і
морфологічній характеристиці неспецифічних запальних захворювань легеневої тканини, в
основі яких лежить інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші
метаболічні порушення з патологічними зсувами у всіх органах і системах.
Етіологія. В неонатальному віці в залежності від часу та обставин проникнення
інфекційного агенту до легень дитини виділяють слідуючі варіанти пневмонії:
1) вроджені трансплацентарні пневмонії (збудник потрапляє від матері через плаценту) –
як правило ці пневмонії є проявами генералізованих інфекцій (краснуха, цитомегалія, простий
герпес, лістеріоз, сифіліс, токсоплазмоз, мікоплазмоз тощо) з ураженням різних органів;
2) внутрішньоутробні антенатальні (збудник потрапляє в легені плода з
навколишньоплідних вод) та інтранатальні (інфікування відбувається під час пологів при
проходженні по інфікованим пологовим шляхам) викликаються збудниками, що асоціюють з
амніонітом та ендометритом – генітальні мікоплазми (Micoplasma hominis, Ureaplasma
urealiticum), анаеробні бактерії, в тому числі стрепотокои груп В і D. Інтранатальні набуті
пневмонії викликаються стрептококами В, хламідіями, генітальними мікоплазмами, віросами
герпеса ІІ типу, кандидами, рідше – ентерококами, гемофільною палочкою;
4) постнатальні пневмонії (інфікування відбулося після народження – в лікарні –
нозокоміальні пневмонії, або вдома – негоспітальні пневмонії). Госпітальні пневмонії, в тому
числі вентилятор-асоційовані викликаються синьогнійною палочкою, клебсієлами, кишковою
палочкою, стафілококами, протеєм, ентеробактерами. Причиною негоспітальних пневмоній
частіше виступають гострі респіраторні вірусні інфекції, а також стафілококами, пневмококами,
гемофільною палочкою.
Діагностичні критерії пневмонії новонароджених.
Пневмонію діагностують на основі даних анамнезу, епідеміологічних, клінічних,
лабораторних і рентгенологічних обстежень.
Анамнез. Новонароджені з вродженою пневмонією часто народжуються передчасно у
критичному стані і потребують реанімаційних заходів. Важливе значення в діагностиці мають
інфекційні фактори ризику в анамнезі матері: хронічна інфекційна патологія особливо
сечовидільної та статевої систем, гострі інфекційфні захворювання під час вагітності,
хоріоамніоніт, тривалий безводний період, передчасний розрив плодових оболонок.
Дані об’єктивного обстеження базуються на констеляції симпотмів гіпоксичного
ураження центральної нервової системи та ознак респіраторного дистресу. При обстеженні
дітей характерним визначається порушення ритму дихання, аускультативно вислуховується
ослаблене дихання з вологими хрипами. Часто виявляються прояви системного інфекційного
процесу, а також неспецифічна симптоматика внаслідок розвитку лактат-ацидозу та токсикозу –
синдром пригнічення, апное, зниження апетиту і толерантності до їжі, порушення
периферичної гемодинаміки, патологічна жовтяниця, розвиток геморагічногго синдрому тощо.
Рентгенологічне обстеження вважається вирішальним при постановці діагнозу пневмонії
новонародженого. Рентгенологічні дані можуть бути ідентичними до тих, що виявляються при
РДС новонародженого, неспецифічними (лінійні тіні або зливні затемнення) або специфічними
(інфільтративні тіні, абсцедування).
Рентгеногрфія органів грудної клітки новонародженого з пневмонією (стерптококова
групи В): А – через 1 годину після народження; Б – через 4 години після народження.
Перелік параклінічного обстеження новонародженого з пневмонією:
1) Загально-клінічний аналіз крові – лейкоцитоз (понад 20 Г/л після першої доби життя) або
лейкопенія (менше ніж 4 Г/л), підвищення лейкоцитарного індексу (співвідношення між
кількістю незрілих нейтрофілів і загальним числом нейтрофілів понад 0,2), тромбоцитопенія
(менше ніж 150 Г/л). Але, слід пам’ятати, що нейтрофільоз може бути також наслідком
асфіксії, важкого пологового стресу, підвищенням температури тіла у матері.
2) Мікроскопія та бактеріологічне дослідження трахеобронхіального аспірату може
допомогти у верифікації етіологічного чинника пневмонії.
3) Дослідження крові на стерильність дозволяє виявити бактеріємію, а також неонатальний
сепсис.
 4) Дослідження показників газового складу крові та кислотно-лужної рівноваги та/або
безперервний моніторинг за допомогою пульсоксиметрії.
Принципи лікування. Лікування неонатальних пневмоній базується на принципах лікування
новонароджених із сепсисом
1. Організація адекватних умов виходжування – створення теплового та аерорежимів
2. Об’єм та вид годування визначається віком та зрілістю дитини, наявністю кишкових та
метаболічних розладів та сперцевою недостатністю. Рідинний баланс фізіологічних потреб
орієнтовно визначається за рекомендаціями ВООЗ.
3. Оксигенотерапія – методи допоміжної та штучної вентиляції легень.
4. Антибіотикотерапія.
Таблиця
Антибіотикотерапія пневмоній новонароджених
Форма пневмонії Етіологія Препарат вибору Альтернативні
препарати
Вроджені Стр. гр. В, рідше гр. С і Ампіцилін+гентаміцин; Цефотаксим+
пневмонії D, клебсієла, лістерія, Амоксіцилін/клавуланат+ Аміноглікозид
(ранні вентилятор- стафілокок Аміноглікозид;
асоційовані Ампіцилін/сульбактам +
пневмонії, Аміноглікозид
1-3-я доба життя)
Бліда спірохета Бензілпеніцилін Бензатин
бензілпеніцилін,
Цефтріаксон
Пізні вентилятор- Синьогнійна паличка, Цефтазидим + Іміпенем
асоційовані серація, клебсієла, Аміноглікозид;
пневмонії стафілококи, Candida Уреідопеніцилін +
Аміноглікозид;
Флуконазол

Синдром персистуючої легеневої гіпертензії новонародженого

Персистуюча легенева гіпертензія (ПЛГ, персистуюча фетальна циркуляція - ПФК) -
синдром, що хараткризується значною легеневою гіпертензією та, як наслідок цього, право-
лівим внутрішньосерцевим шунтуванням крові та гіпоксемією. Шунтування відбувається через
відкриту артеріальну протоку та/або овальний отвір при відсутності супутніх вад серця. Біля
20% випадків шунт відбувається тільки через овальний отвір.
Етіологія. ПЛГ може бути ідиопатичною або ускладненням різних неонатальних серцево-
легеневих порушень. Більшість новонароджених з ПЛГ мають супутню легеневу патологію:
синдром аспірації меконію, пневмонію або сепсис, вроджену діафрагмальну килу тощо. Біля
15%-35% дітей з ПЛГ становлять новонароджені.
Таблиця
Таблиця. Класифікація та етіологія персистуючої легеневої гіпертензії
Функціональна вазоконстрикція при Гіпоксія, ацидоз при:
нормальному розвитку легеневих судин. - Тяжкій асфіксії в пологах.
- Синдром аспірації меконія.
- Сепсис і пневмонія (особливо стрептокок групи В).
- Респіраторний дистрес синдром.
- Гіпотермія.
- Гіпоглікемія.
Фіксоване зниження діаметра внаслідок - Хронічна гіпоксія внаслідок плацентарної недостатності або
гіпертрофії дистального легеневого переношеної вагітності.
судинного гладком’язевого шару. - Надмірний легеневий кровоток внаслідок внутрішньоутробного
закриття відкритої артеріальної протоки (вживання жінкою під час
вагітності нестероїдних протизапальних засобів).
Зниження загальної площі поперечного - Гіпоплазія легень.
січення легеневих судин. - Діафрагмальна кила.
Підвищення в’язкості крові та - Поліцитемія.
функціональна обструкція легеневому - Гіперфібриногенемія.
кровотоку.
 Патогенез. При деяких станах (альвеолярна гіпоксія, гіпоксемія, ацидоз, шок,
поліцитемія, тощо) перехід до нормального кровообігу затримується. При цьому тиск в
легеневих судинах та легеневій артерії стає більший ніж системний артеріальний тиск, що
сприяє підтримці право-лівому скидуванню неоксигенованої крові через овальний отвір та
артеріальну протоку.

Рис. Право-ліве шунтування крові при персистуючій легеневій гіпертензії з легеневої

артерії до аорти через артеріальну протоку; з правого предсердя в ліве через овальне вікно

Різного ступеня дисфункція міокарда часто зустрічається при перинатальній асфіксії,

гіпоксемії, ацидозі, гіпоглікемії та гіпокальціемії, що сприяє виникненню порочного кола:
гіпоксемія - дисфункція міокарда – зниження артеріального тиску – ацидоз.

 легеневий судинний опір

Легеневі судини
Структурні зміни:
Зміна резистентності до
судинозвужуючих та
судинорозширяючих
стимулів
системний судинний опір Серце
Дисфункція лівого
шлуночка
Легенева венозна
 право-лівий шунт через відкриту
гіпертензія
артеріальну протоку та овальний отвір

Гіпоксія, гіперкапнія, ацидоз

Легені
Зниження об’єму легень, розтяжності,
підвищення внутрішньолегеневого шунтування

Рис. Серцево-легенева взаємодія при персистуючій легеневій гіпертензії

Діагностичні критерії.
Анамнез: новонароджені, серед яких розвивається ПЛГ за звичай народжуються доношеними
або переношеними, та/або при наявності факторіцв ризику – плацентарна недостатність,
забруднення навколоплодних вод меконієм, персистуюча постнатальна гіпоксія, гіпоглікемія,
гіпотермія, поліцитемія, призначення матері інгібіторів простагландинів, бактеріальна
пневмонія, сепсис, аспіраційний синдром, вроджена вада серця, діафрагмальна кила.
Об’єктивне обстеження. В першу чергу на себе звертають увагу ціаноз та задишка. Вираженість
інших симтомів залежить від наявності ураження легень або іншої супутньої патології.
Результати додаткового обстеження:
- Кислотно-лужний стан артеріальної крові. Шунт спрва наліво через артеріальну протоку може
спричинити відмінність показників, що отримані з різних ділянок (кров з правої радіальної
артерії має вищі показники оксигенації в порівнянні з кров’ю з пуповинної артерії).
- Клінічний аналіз крові. При поліцитемії збільшується в’язкість крові. Концентрація
лейкоцитів і тромбоцитів допоможе встановити наявність інфекційного процесу.
Тромбоцитопенія іноді зусрічається після перенесеної асфіксії або при синдромі аспірації
меконія.
- Рентгенограма органів грудної клітки. Допоможе підтвердити або виключити легеневу
патолгію, вроджену діафрагмальну килу. При ідиопатичній ПЛГ судинний малюнок збіднений
("чорні" легені). Разміри серця за звичай не збільшені, але можливий деякий ступінь
кардіомегалії.
- Ехокардіографія. ПЛГ характеризується високим тиском в легеневій артерії, право-лівим
шунтуванням через артеріальну протоку та/або овальний отвір, трикуспидальною
регургітацією, можливо відхиленням міжпередсердної перетинки до лівого передсердя. Єдиною
структурною аномалією серця при ПЛГ є відкрита артеріальна протока з право-лівим або
бідиректоральним шунтом.
- Пульсоксиметрія або транскутанний моніторинг кисню на ділянках шкіри, що
кровопостачаються предуктальною (правая рука) та постдуктальною кров’ю (лівая рука, нижні
кінцівки, живот).
- Пре- и постдуктальна різниця по кисню. Порівнюють артеріальні гази з правої проміневої та
пупкової артерій. Різниця в показниках більш ніж 20 мм рт. ст. клінічно та діагностично
значима.
Лікування. Всі лікувльні заходи можна поділити на дві групи: підтримуючі та спрямовані на
дилятацію легеневих судин.
Підтримуюче лікування:
- Крекція гіпоксемії. Підтримка РаО2: 60-80 мм рт. ст. SaO2 95%-100%. Оксигенотерапія в
режимі гіпервентиляції передбачає зменшення легеневої гіпертензії за рахунок керованої
гіпокапнії й індукованого таким чином диального алкалозу.
- Корекція метаболічного ацидоза з індукцією до алкалозу. Підтримка рН: 7.55-7.65
шляхом індукції респріраторного або метаболічного алкалозу зменшує судинну
резистентність легень і поліпшує оксигенацію крові.
- Принцип «мінімальості маніпуляцій».
- Підтримка нормальної температури тіла, нормоглікемії, корекція гіпокальціемії,
гіпомагніемії, поліцитемії, анемії (слід підтримвати Ht більш 40%).
- Нормалізація артеріального тиску. Серцевий викид і артеріальний тиск підвищується за
допомогою об’ємного навантаження (0.9% NaCl) та з застосуванням інотропних та
вазопресорних препаратів: допміна, добутаміна, ізопротеренола, адреналіна.
- Седація. М’язева релаксація у випадку "боротьби" з вентилятором. В деяких випадках
може наступити погіршення стану внаслідок можливого від’ємного впливу міорелаксації та
глибокої седації на гемодинамику та обмін газів в легенях.
- Антибіотики при сепсисі або пневмонії.
Експериментальне лікування.
- Простациклін (Простагландин I2).
- Простагландин Е1 (Alprostadil).
- Нітропрусид натрія – легеневий і системний вазоди лятатор призначається в динамічній дозі
1-5 мкг/кг/хв. Його використання може супроводжуватися системною гіпотензією й олігоурією.
- Талазолін – неспецифічний α-адреноблокатор призначаєтьяс у дозі 1-2 мг/кг з подальшою
постійноє інфузією 0,15-0,3 мг/кг/хв. Через обмежену ефективність, тривалий період
напіврозпаду і значні побічні ефекти, включаючи артеріальну гіпотензію та шлункові кровотечі,
преппарат не рекомендується для широкого використання.
- Інгаляція оксиду азота
- Екстракорпоральна мембранна оксигенація.
Внутрішньовенне введення вазодилятаторів:
- MgSO4. Магній блокує кальцієві канали, є антагоністом кальцієвих каналів,
антагоністом іона кальція. При надходженні до кладеньких м’язів сприяє їхній дилятації.
- Аденозин/АТФ (25-50 мкг/кг/хв). Аденозин розслаблює гладку мускулатуру судин,
підвищуючи внутрішньоклітинну концентрацію аденозин 3`5` монофосфата.
ПЛГ є транзиторним станом, при якому спазм судин триває максимум 5-10 діб.
Впродовж даного часу дитина повинна отримувати підтримуючу терапію - запобігання
ускладнень. У випадку нез’ясованої легеневої гіпертензії слід запідозрити у дитини наявність
вродженого дефіциту сурфактантного білка В або альвеолярної капілярної дисплазії.

Синдром неонатальної аспірації меконію

Синдром неонатальної аспірації меконію часто виникає внаслідок внутрішньоутробної
гіпоксії плода і є однією з причин розладу дихання у новонароджених.
Меконій з’являється у навколоплодних водах у 10-20% випадків і переважно в
останньому триместрі вагітності, тому неонатальна аспірація меконію насамперед є проблемою
доношених новонароджених.
Діагностичні критерії
Можливі два варианти клінічного перебігу синдрому аспірації меконію: 1-й – дихальна
недостатність розвивається одразу після народження, напади втроинної асфіксії, притуплення
легеневого тону, велика кількість різнокаліберних вологих хрипів в легенях; 2-й – після
народження може бути світлий проміжок, після якого розвивається гострий респіраторний
дистрес синдром за типом дорослого.
Найважливішим симптомом аспірації меконію є наявність меконію у трахеї одразу після
народження, а також зростання дихального дистресу упродовж перших 12-24 годин після
народження.
Найпоширенишими ускладненнями синдрому аспірації меконію є синдром витікання
повітря з легень (пневмоторакс, пневмомедіастінум, пневмоперикард, тощо), синдром
персистуючої легеневої гіпертензії, інфекційно-запальні процеси (ендобронхіт, пневмонія), а
також розвиток постасфіктичного синдрому з розладом функцій багатьох органів.

причини Фізіологічне відходження Відходження меконію внаслідок

меконію (особливо у випадку погіршення стану плоду
переношування) (гіпоксія, стискування пуповини,
тощо)

наслідки Аспірація після пологів Вдохи in utero Подальше погіршення

стану плода

Обструкція дихальних шляхів Запалення і хімічна пневмонія

Реконструкція легеневої
повна часткова судинної мережі
Ацидоз
Гіпоксемія
Гіперкапнія
ателектаз Ефект клапану
Захват повітря
Прорив повітря
Невідповідність Стійка легенева
v|q гіпертензія
 Рис. Патофізіологія аспірації меконію

При рентгенологічному дослідженні у разі

тяжкого ураження альвеол і вираженої
інактивації сурфактантної системи легені
можуть мати зменшений об’єм із
гомогенним зниженням прозорості
(«снігова буря»)

Лікування.
1. У разі інтенсивного забруднення навколоплодних вод меконієм якщо дитина при
народженні є „неактивною” (у дитини визначається відсутність самостійного дихання або
дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД<30 за 1 хвилину), або знижений м’язовий тонус
(відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину:
А. Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з
підкладеним під плечі валиком
Б. Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії провести
відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв’язками)
катетером великого діаметра (14F).
В. Уникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і провести відсмоктування:
- відсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великого
діаметра (14F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер);
- якщо відсмоктування здійснюється через ендотрахеальну трубку - приєднати до неї
перехідник (аспіратор меконію), що дозволить з’єднати ендотрахеальну трубку і трубку
відсмоктувача;
- у разі відсутності перехідника (аспіратора меконію), можливе використання катетера
великого діаметра (14F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача;
- тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 секунд.
 За наявності лікаря, який добре володіє технікою інтубації трахеї, повторні інтубації і
санацію трахеї необхідно проводити до майже повного її звільнення від меконію, однак,
інтубація і відсмоктування більше 3 разів не рекомендуються.
 У разі відсутності лікаря, який добре володіє технікою інтубації трахеї, відсмоктування із
трахеї проводити однократно, після чого закінчити виконання решти початкових кроків
реанімації і повторно оцінити стан дитини.
 Під час проведення процедури подавати вільний потік кисню і попросити асистента
визначати ЧСС новонародженого. Якщо ЧСС дитини під час санації трахеї стане менше 60
за 1 хвилину – припинити відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ мішком через
ендотрахеальну трубку.
2. Організувати моніторниг вітальних функцій – частота серцевих скорочень, клінічні
ознаки респіраторного напруження, гіпоксії, насичення гемоглобіну крові киснем, газовий
склад артеріальної крові.
3. Підтримка вентиляції, оксигенотерапія, за необхідністю штучна вентиляція легень.
4. Замісна терапія сурфактантом.
 5. Призначення антибактеріальної терапії при синдромі аспірації меконію є
обгрунтованим та доцільним в зв’язку з тим, що меконій стимулює ріст і розвиток бактерій в
бронхоальвеолярній системі внаслідок пригнічення імунної системи новонародженого.
6. Своєчасна корекція порушень кислотно-основного стану, усунення електролітних
порушень, гіпо- та гіперглікемії, гіпопротеїнемії, тоб то тих факторів, які сприяють руйнуванню
сурфактанту та порушенню діяльності органів та систем.
 ВНУТРІШНЬОУТРОБНІ ІНФЕКЦІЇ

Збудники ВУІ, шляхи передачі.

ВУІ- група захворювань, при яких зараження відбувається від матері в анте- та
інтранатальному періоді розвитку плода. У сучасній літературі зустрічається під назвою TORCH
- інфекція, що означає T (toxoplasmosis), R (rubeola), C (cytomegalia), H (herpetica infectio), O
(other), тобто збудниками можуть бути віруси, бактерії, гриби, найпростіші, хламідії, мікоплазми.
І. Віруси: цитомегаловірус — ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції;
простий герпес 1-2 типів — ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції;
вітряної віспи — ДНК-вірус із групи герпетичної інфекції (родина герпесів);
краснухи, кору, епідпаротиту — РНК-вірус, міксовірус;
ентеровірус — РНК-вірус із груп КОКСАКІ, ЕСНО;
респіраторні віруси — грипу, парагрипу, аденовіруси, РС-віруси;
вірусного гепатиту;
ІІ. Бактерії — лістерії, трепонема, мікобактерії Коха, умовно-патогенна флора стрептококи В, Д,
кишкова паличка, ентеробактерії).
ІІІ. Паразити — токсоплазма.
ІV. Мікоплазми.
V. Хламідії.
Шляхи інфікування:
1. Гематогенний (трансплацентарний) — при цьому, як правило, уражається плацента,
порушується плацентарний бар’єр; хоча в деяких випадках (віруси, бліда трепонема) можливе
проникнення збудника через непошкоджену плаценту.
2. Контамінаційний — відбувається через інфіковані навколоплідні води :
— висхідним шляхом — при проникненні інфекції з піхви, шийки матки;
— низхідним шляхом — при проникненні інфекції з черевної порожнини через маткові труби;
— контактним шляхом — при розміщенні вогнища безпосередньо в стінці матки, в плаценті.
3. Інтранатальний — при проходженні плода через інфіковані пологові шляхи матері.

Діагностичні критерії цитомегалії, лікування

Класична форма ЦМВ-інфекції проявляється недоношеністю, уродженою гіпотрофією,
гепатоспленомегалією, жовтяницею, яка зумовлена ураженням печінкових клітин —
паренхіматозною, а також холестазом; починається з перших днів, проте інтенсивність поступово
зростає до 2-х тижнів, досягає максимуму на 3-4 тижні й поступово зменшується, хоча може
зберігатися до 3-6 місяців; ураженням нервової системи, що проявляється синдромами
пригнічення або судомним, гідроцефальним, а також розвитком ЦМВ менінгоенцефаліту, для
якого характерне утворення некрозів навколо бокових шлуночків, кальцифікатів та кіст, що
свідчить про давність процесу, з розвитком мікро- або гідроцефалії, відставанням у
психомоторному розвитку; ураженням органів дихання - з розвитком інтерстиціальної
пневмонії (виражена задишка, ціаноз, кашель із незначними фізикальними змінами), бронхіту,
перибронхіту; ураженням слинних залоз, очей (хоріоретиніт, увеїт, кератокон’юнктивіт),
внутрішнього вуха (зниження слуху); ураженням нирок (протеїнурія, лейкоцитурія, в осаді —
цитомегаловірусними клітинами), геморагічним синдромом (анемія, тромбоцитопенія — у
вигляді петехій, мелени). Дуже часто характерною є тетрада:
1) жовтяниця;
2) гепатоспленомегалія;
3) геморагічний синдром (тромбоцитопенія);
4) тяжка форма ураження нервової системи.
Лікування: Цитотект, Фоскарнет (фоскавір), Ганцикловір (цимевен)

Діагностичні критерії лістеріозу, лікування

З ахворювання вагітних – млявість, гарячка, головний біль, міалгія.
проявляється у вигляді сепсису гранулематозного, оскільки супроводжується утворенням
специфічних гранульом у багатьох органах. На перший план виступають симптоми інтоксикації,
розлади дихання й кровообігу. У дитини підвищується температура до 38-390 С, з’являється
тахіпное, диспное, напади апное, які важко купуються, ціаноз шкірних покривів; рентгенологічно
— множинні, густо розміщені інфільтративні тіні, що нагадують картину міліарного
туберкульозу.
На шкірі тулуба, кінцівок спостерігають папульозно-петехіальні висипання, вузликові екзантеми.
Шкірні покриви бліді із землистим відтінком, іноді іктеричні. На мигдаликах, задній стінці
глотки, кон’юнктиві розвиваються інфекційні гранульоми, дрібні вузлики, діаметром 1-3 мм. До
цих змін приєднуються ознаки риніту, кон’юнктивіту.
Ураження нервової системи проявляється у вигляді гнійного менінгіту, менінгоенцефаліту (з
підвищенням температури тіла, судомами, опістотонусом). Як правило, спостерігається
збільшення печінки, селезінки, блювота, пронос.
Діагностика:
1) в анамнезі — контакт із домашніми тваринами; під час вагітності — підвищення температури
тіла, лихоманка, явища пієліту; самовільні викидні, мертвонародження, недоношені діти;
2) навколоплідні води — брудні;
3) у клініці в дитини — підвищення температури тіла, розлади дихання, судоми, висипання на
шкірі, слизових;
4) специфічні методи дослідження:
— бактеріологічне дослідження навколоплідних вод, плаценти, меконію, слизу з носа, зіву,
спинномозкової рідини, крові;
— гістологічне дослідження плаценти: в термінальних ворсинах спостерігаються набряки і
запальні інфільтрати, а також дистрофічні та некробіотичні зміни трофобласту і дрібновогнищеві
некрози у внутрішніх органах;
— серологічне дослідження — метод парних сироваток (діагностичне значення має збільшення
титру антитіл в 4 рази і більше).
Лікування лістеріозу проводиться за принципами генералізованої форми інфекції. Найбільш
ефективним є комбінація ампіциліну в дозі 200 мг/кг на добу і гентаміцину (5-7 мг/кг/добу)
впродовж 10-14 днів. Антибіотики цефалоспоринового ряду не ефективні.

Діагностичні критерії токсоплазмозу, лікування

Джерело інфікування – кішки, птахи,.
Для уродженого токсоплазмозу характерна тетрада:
1)гідро- або мікроцефалія; 2)судоми; 3)хоріоретиніт; 4)кальцинати в головному мозку.
Генералізована форма токсоплазмозу характеризується:
1)інтоксикацією — підвищення температури, гарячка, блювота;
2)гепатоспленомегалією з жовтяницею;
3)геморагічним синдромом;
4)висипаннями на шкірі у вигляді розеол, плям, макульозно-папульозних елементів;
5)змінами в лікворі — спинномозкова рідина ксантохромна, збільшена кількість білка, незначний
плеоцитоз (білково-клітинна дисоціація);
6)розвиток пневмонії, міокардиту, нефриту тощо;
7)гематологічними порушеннями: анемія, тромбоцитопенія.
В окремих випадках уроджений токсоплазмоз може виявитися через декілька років після
народження олігофренією, епісиндромом, хоріоретинітом.
Додаткові методи дослідження:
1)виділення збудника з ліквору, крові, плаценти, тканин мозку;
2)метод імуноферментного аналізу (метод ELISA) — виявляють специфічні антитіла;
3)реакція з метиленовим синім (Сейбіна-Фельдмана) — виявлення специфічного Ig G;
4)шкірна проба з токсоплазміном (якщо діаметр більше 10 мм — реакція “+”);
5)гістологічне дослідження плаценти: спостерігаються набряк термінальних ворс, вілуізити. Для
останніх характерними є круглоклітинні інфільтрати, які містять плазматичні клітини.
Відзначають також дистрофічні зміни трофобласту і виражені судинні розлади. Дещо рідше в
плаценті знаходять звапнені цисти або некротичні вогнища з паразитами, які можуть проникати в
капіляри термінальних ворс.
6) рентгенографія черепа, нейросонографія, консультація окуліста, невролога.
Лікування.
1. Сульфадимезин (сульфадіазин) у дозі 50-100 мг/кг на добу в 2 прийоми + хлоридин
(піриметамін, дараприм, тиндурин) з розрахунку 2 мг/кг на добу перші 2 дні, далі 1 мг/кг на добу
протягом 6-ти місяців і впродовж 12-ти місяців 3 рази на тиждень. За іншою схемою —
комбінація хлоридин+сульфадимезин у відповідних дозах призначається на 4-6 тижнів,
упродовж одного року — 4 рази. В проміжках призначають 1-1,5-місячний курс спіраміцину.
2. Спіраміцин (роваміцин) — антибіотик-макролід — 100 мг/кг на добу в 2 прийоми впродовж 1-
1,5 міс. (всього 4 курси на рік).
3. Глюкокортикоїди (преднізолон) — при вираженій запальній реакції з розрахунку 1,5-2 мг/кг на
добу з поступовим зниженням дози при стиханні запального процесу.

Основні клінічні дифдіагностичні критерії токсоплазмозу і пологової травми

В анамнезі – фактори, які сприяють розвитку пологової травми (патологічний перебіг вагітності,
пологів). При токсоплазмозі – з домашніми тваринами – коти, птахи
Пологова травма – проявляється ознаками ураження нервової системи зразу після народження,
Т.- 2-3 тиж. після народження ознаками менінгоенцефаліту, хоріоретиніту, При гострому
перебігу переважають ознаки генералізованого процесу. (інтоксикація, набряки. жовтяниця,
гарячка, міокардит, пневмонія, ентероколіт.)

Параклінічні дифдіагностичні критерії токсоплазмозу і пологової травми

1- Результати люмбальної пункції – при пологовій травмі- ліквор прозорий або з кровю, цитоз в
нормі, збільшена кількість еритроцитів (при субарахноїдальному крововиливі)
при токсоплазмозі- ліквор запального характеру, виявлення збудника влікворі.
2- Очне дно – при пологовій травмі- застійні явища, при токсоплазмозі – ознаки хоріоретиніту.
3- УЗД головного мозку – пологгова травма – наявність крововиливів, лейкомаляція. При
токсоплазмозі- ознаки гідроцефалії, кісти, дрібні порожнини, ділянки звапнення
4- рнтгенологічне дослідження черепа – при токсоплазмозі – кальцинати в ділянках мозку.
Характерними для токсоплазмозу є позитивні реакції РІФ. РЗК, позитивна проба з
токсоплазміном.

Дифдіагностичні критерії цитомегалії і атрезії жовчних шляхів

Жовтяниця при цитомегалії найчастіше проявляється на 2-3 тиждень життя, шкіра має сіруватий
відтінок, Часто поєднується з ураженням інших органів і систем (пневмонія, менінгоенцефаліт,
нефрит, хоріоретиніт, кератоконюнктивіт, конюнктивіт, кобилінктивіт). Діти народжуються з
низькою масою, заг. Стан завжди важкий, виражений геморагічний синдром.
При атрезії жовчних шляхів жовтяниця зявляється з перших днів, поступово наростаючи. Заг.
Стан з перших днів не порушений, маса при народженні в нормі. Характерним є стійке і постійне
знебарвлення калу. Геморагічний с-м розвивається на пізніх стадіях, Гіпербілірубінемія за
рахунок прямої і непрямої фракцій. Не характерні анемія, тромбоцитопенія, лейкоцитоз.
При цитомегалії гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, ознаки цитолізу,гепатоцелюлярної
недостатності, виражена анемія, тромбоцитопенія, запальні зміни в загальному аналізі крові,
Специфічним є виявлення гігантських клітин з внутрішньоядерними включеннями, в слині, сечі,
лікворі, наявність антитіл до цитомегаловірусів. При проведенні УЗД внутр. Органів – ураження
паренхіми печінки, . При атрезії – розширення внутрішньопечінкових жовчних ходів, при
ендоскопії – відсутність виділення жовчі ч/з Фатерів смокток.

Основні клінічні дифдіагностичні критерії токсоплазмозу і гемолітичної хвороби

новонароджених
Для ГХН характерно
- анамнез – групова, або Rh-несумісність, повторні вагітності, переливання крові, - час появи
жовтяниці при ГХН – на 1-2 добу життя, гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції
білірубіну, позитивна проба Кумбса.
Для токсоплазмозу- контакт з домашніми тваринами (коти, птахи), крім жовтяниці і
гепатолієнального синдрому є ще ураження інших органів і систем (ЦНС, ССС, ДС, ССС”(сечо-
статевої),очей), пісі - темні, какі – світлі.
Параклінічні дифдіагностичні критерії токсоплазмозу і гемолітичної хвороби новонароджених
(ГХН)
При ГХН – гіпербілірубінемія за рахунок непрямої фракції , анемія з ретикулоцитозом,
еритроцитоз, позиттивна проба Кумбса.
При токсоплазмозі - гіпербілірубінемія за рахунок прямої фракції, ознаки синдрому цитолізу,
гепатоцелюлярної недостатності, відємна проба Кумбса, запальні зміни в крові, позитивні
результати РІФ, РЗК, наявність специфічних антитіл класу Ig G в крові н/н. При рентгенографії
черепа – кальцинати в мозковій тканині. Позитивна проба з токсоплазміном.

Дифдіагностичні критерії вродженого сифілісу, лікування

Типовою тріадою сифілісу є:
1) сифілітична пухирчатка з ущільненням тканин (симетричне розміщення пустул на долонях,
підошвах, згинальних поверхнях кінцівок, тулубі, обличчі, іноді папульозні висипання, що
залишають піся себе пігментацію), ушкодження слизових оболонок : ущільнення слизової губ,
тріщини губ, у куточках рота. ;
2) сифілітичний риніт (іноді з деформацією);
3) гепатоспленомегалія.
Ще уражаються легені, ураження ендокарду, нефрозонефрит,. Ушкодження нервової системи:
безпричинний крик, розвиток водянки голови. Ушкодження органу зору – хоріоретиніт, неврит
зорового нерва, сліпота. Остеохондрити, діти відстають в фіз. Розвитку за відсутності видимих
розладів з боку органів травлення.
Загальними симптомами уродженого сифілісу є мала маса при народженні, блідість шкіри із
сіруватим відтінком, зморшкуватість з багатьма складками, старечий вигляд дитини, часто
неспокій, корчі, дистрофізація.
Додаткові методи дослідження:
1) мікроскопія в темному полі зору — виділення збудника з везикул, виділень з носа, ліквору;
2) серологічне дослідження дитини, матері (РВ, РІФ, РІТ);
3) гістологічне дослідження плаценти: спостерігають порушення форми та величини ворсин
(збільшені в розмірах, колбоподібної форми), з явищами фіброзування та облітерації судин,
проліферації ендотеліоцитів. Периваскулярно відзначають лімфоцитарні інфільтрати, а також
дистрофічні зміни трофобласту з утворенням сифілом;
Лікування проводиться пеніциліном у дозі 200 тис./кг на добу в 6 прийомів протягом28 днів,
біцилін, імуномодулятори. Із метою профілактики уродженого сифілісу запроваджено триразові
обов’язкові серологічні дослідження крові вагітним. Останнє дослідження необхідно проводити
не пізніше 36 тижнів вагітності. При виявленні сифілісу у вагітної, призначається лікування
згідно з чинними інструкціями.

Діагностичні критерії герпетичної інфекції в н/н, лікування

Локалізована форма інфекції з переважним ураженням нервової системи у вигляді енцефаліту
проявляється на 1-4 тижні життя синдромом пригнічення (летаргія, в’ялість, ступор) до розвитку
коматозного стану або гіперзбудливістю (мозковий крик, неспокій, гіперестезія, тремор) до
судом, змінами в спинномозковій рідині. При ехоенцефалографії характерними є такі
морфологічні зміни: 1) набряк і набухання головного мозку, клітинна інфільтрація; 2) зниження
мозкового кровотоку, інфільтрат, некроз ділянок мозку; 3) кісти, кальцифікати в лобній і
скроневих долях, вентрикуломегалія; 4) атрофічні, рубцеві зміни, гліоз, поренцефалічні кісти.
Тяжкі ураження нервової системи зумовлюють несприятливі наслідки - дефекти в
психомоторному розвитку, ДЦП, парези, епілепсію. Часто ураження нервової системи
поєднується з ураженням шкіри (типові везикулярні, еритематозно-плямисті висипання),
ураженням слизових рота (афтозний стоматит) або очей (кон’юнктивіт, кератокон’юнктивіт,
хоріоретиніт, катаракта, атрофія зорового нерва). Генералізована форма проявляється на 1-2
тижні життя картиною септичного процесу з розвитком ДВЗ-синдрому, типовим ураженням
нервової системи, шкіри, слизових оболонок (рота, очей), жовтяницею, гепатоспленомегалією,
дихальними розладами з розвитком пневмонії, геморагічним синдромом, вираженим
інтоксикаційним синдромом.
Додаткові методи дослідження: 1. Вірусологічне дослідження — виділення віруса з елементів
висипань, мазків зі слизових, спинномозкової рідини, шийки матки. 2. Метод імуноферментного
аналізу (метод ELISA) виявляє специфічні антитіла, які відносяться до класів Ig M, Ig G. 3.
Виявлення специфічних антигенів (метод ланцюгової полімеразної реакції, ДНК-гібридизація).
4. Гістологічне дослідження плаценти виявляє великі клітини з гіперхромними ядрами та
базофільними включеннями, ділянки фібриноїдного некрозу. Така трансформація
спостерігається в хоріальній пластинці, амніоні, екстраплацентарних оболонках. ВПГ 2 типу, як
правило, локалізується в амніоні, децидуальній оболонці, що свідчить про висхідний шлях
інфікування; ВПГ 1 типу — в базальній пластинці та ворсинчастому хоріоні, що доводить
гематогенний шлях розповсюдження інфекції.
Ацикловір (зовіракс, віралекс) інгібує реплікацію віруса, призначається в дозі 30 мг/кг на добу в
3 прийоми внутрішньовенно протягом 2-3 тижнів.
Відарабін (цитостатик, пригнічує розмноження віруса) — 15-30 мг/кг на добу внутрішньовенно
краплинно у 2 прийоми протягом 10-14 днів.

Діагностичні критерії краснухи плода та новонародженого, лікування

У 1942 році австралійський офтальмолог Norman Gregg виділив тріаду, характерну для
уродженої краснухи:
1. Ураження очей — катаракта, мікроофтальмія, глаукома, хоріоретиніт.
2. Ураження серця (вади) — дефект міжшлуночкової перегородки, відкритий артеріальний
протік, стеноз аорти, стеноз легеневої артерії.
3. Ураження вуха як органа слуху — глухота.
У клініці уродженої краснухи не спостерігається гарячки, симптомів інтоксикації.
Характерними є:
1) мала маса при народженні (менше 1200), недоношеність, затримка внутрішньоутробного
розвитку;
2) ураження шкіри — елементи висипань темно-синюшного кольору, поліморфні, діаметром 1-3
мм, густо локалізуються на обличчі, зберігаються протягом 2-3 місяців. Можуть виникати зміни
дерматогліфіки — порушення ліній долоні, відбитків пальців;
3) ураження опорно-рухового апарату — зміна кісток черепа, трубчастих кісток (латеральна
ротація ступень, гомілок); рентгенологічно: підвищена прозорість кісткової тканини;
4) ураження серця — дефект міжшлуночкової перегородки, відкритий артеріальний протік,
стеноз аорти, стеноз легеневої артерії;
5) ураження нервової системи — розвиток енцефаліту, що проявляється зміною синдрому
пригнічення на збудження, судомами, закиданням голівки назад, опістотонусом, білково-
клітинною дисоціацією в лікворі. Далі розвиваються ДЦП, затримка психо-моторного розвитку;
6) ураження очей — пігментна ретинопатія, у вигляді ділянок чорної пігментації та
депігментації, що нагадує “сіль з перцем”;
7) ураження органа слуху — глухота;
8) гепатоспленомегалія;
9) зміни з боку крові — анемія, тромбоцитопенія.
Додаткові методи дослідження:
1) вірусологічне дослідження — виділення віруса впродовж перших 3 міс. до 1,5 року;
2) метод імуноферментного аналізу (метод ELISA) — виявляють специфічні антитіла, які
відносяться до класу Ig M, Ig G;
3) виявлення специфічних антигенів (метод ланцюгової полімеразної реакції, ДНК-
гібридизація).
Лікування спрямоване на підвищення неспецифічних імунологічних факторів захисту,
специфічного — немає.
Велике значення має вакцинація дітей, особливо дівчаток. Як наслідок несвоєчасного
запровадження в клінічну практику обов’язкової вакцинації, уроджена краснуха спричинила 30
% усіх ВУІ.

СНІД
Етіологія - вірус імунодефіциту людини (ВІЛ)
Епідеміологія:
o Більшість ВІЛ-інфікованих немовлят в усьому світі заразилися в результаті вертикальної
передачі від матері плоду. Ризик інфікування плоду Віл-інфекцією від матері складає за
різними оцінками від 13 до 39 %.
o Передача вірусу може відбуватися чи внутрішньоутробно в процесі грудного вигодовування,
але, імовірно, інфікування відбувається в перинатальний період життя. Кесарський розтин не
зменшує ризик інфікування немовляти.
o Ризик інфікування плоду може бути значно знижений, якщо Віл-позитивна жінка одержує
азидотімідин (АЗТ) під час вагітності.
o Вірус може передаватися при гемотрансфузіях. Роль цього шляху інфікування зменшилася
після того, як усі донори стали обстежитися.
Клініка.
 Часто інфіковані немовлята в перші дні після народження не мають клінічних ознак
захворювання.
 Найбільш частими клінічними ознаками в перші місяці життя є: повторні інфекції, тяжка
важковилікована діарея, відсутність стабільного збільшення у вазі й інші прояви
декомпенсації, що можуть проявитися незабаром після народження.
Тактика ведення.
 Адекватне парентеральне харчування.
 Профілактика пневмоцистної інфекції.
 В/в гамма-глобулін з метою пасивної імунізації (400 мг кожні 4 тижня).
 Антивірусні препарати (АЗТ, DDI і ін.) призначаються немовлятам тільки з клінічними
проявами Віл-інфекції.
 Антибактеріальні препарати для лікування супутніх інфекцій.
 ВИЧ інфікованим немовлятам не проводиться вакцинація живою протиполіомієлітною
вакциною, БЦЖ-вакциною.
СЕПСИС НОВОНАРОДЖЕНИХ
Сепсис залишається важливою важко діагностованою проблемою, потенціально
фатальною ситуацією та однією з основних причин захворюваності і смертності у
новонароджених, незважаючи на застосування сучасних перинатальних технологій під час
пологів високого ризику, досягнення в сфері заходів підтримки життя новонароджених та
швидкого розпізнавання перинатальних факторів ризику інфекції.
Загально прийнятого визначення сепсису немає. На даний час сепсис трактується як
клінічний синдром системного захворювання, який супроводжується бактеремією та
зустрічається в перший місяць життя .
Епідеміологія
Загальна частота неонатального сепсису варіює між 2 та 10 випадками на 1000
живонароджених доношених дітей, 8-9 випадків серед новонароджених від 1 до 2 кг, 26-30
випадків з вагою менше 1 кг. При цьому летальність складає 13-50%, вона максимальна серед
недоношених, дітей з ранніми проявами інфекції та при її блискавичному перебігу. У
відділеннях інтенсивної терапії новонароджених частота сепсису досягає 25-30%. У половини
дітей, які залишилися живими після перенесеного сепсису відмічається різного ступеня
порушення центральної нервової системи.
До чинників, роль яких в підвищені ризику розвитку сепсису та септичного шоку у
новонароджених доведена аналізом великої кількості клінічного матеріалу відносять:
недоношеність, інфекція у матері під час пологів (хоріоамніоніт, ендометрит, гарячка під час
пологів, брудні навколоплідні води), тривалий безводний період (24 години, якщо пологи
відбуваються в строк і 12 годин для інфекції, спричиненої стрептококами B), колонізація
пологових шляхів матері вірулентними організмами, в тому числі наявність стрептокока В (GBS)
або його антигенів.
Етіологія
Етіологія неонатального сепсису дуже різноманітна. Особливість етіології сучасного
сепсису полягає в перевазі поєднання збудників, із яких один або два мають провідну роль, а інші
складають фон. Але в процесі захворювання (яке може розпочатися ще внутрішньоутробно)
провідний збудник може змінитися.
 За часом виникнення розрізняють ранній сепсис, що виникає протягом 72 годин після
народження, та пізній сепсис – після 4 діб життя дитини, який часто асоціює з назокоміальним
сепсисом. Новонароджені з раннім сепсисом частіше мають тяжку супутню патологію:
внутрішньошлуночкові крововиливи, відкриту артеріальну протоку та потребують проведення
тривалої штучної вентиляції легенів. Але роль сепсису не є ведучою причиною смерті в перші
три доби життя після народження, так як в цей період діти частіше гинуть від інших причин.
Шляхи інфікування:
- гемотагенний (трансплацентарний);
- внутрішньоамніальний;
- інтранатальний (при проходженні через пологові шляхи);
- контактний (під час проведення інтенсивної терапії, руки медичного персоналу, зонди,
катетери, ендотрахіальна трубка).
Найбільш типовим збудником ранньої інфекції (за даними перинатальних центрів США),
який охоплює від 0,1 до 0,4% новонароджених з частотою смертності від 15 до 45%, є
стрептококки групи В. За даними російських перинатальних центрів цей збудник реєструється
рідко. До інших бактерій, що асоціюються з неонатальним сепсисом, відносяться грам-негативні
штами, особливо Escherichia coli, Proteus sp, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter, Citrobacter; грампозитивні бактерії, включаючи Listeria mono-cytogenes та
ентерокока та нетипована Haemophilus influenzae, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus.Ряд інших бактерій були виділені від новонародженого при сепсисі Серед них останнім
часом найбільшу увагу привернули Н.Influenzae та ентерококи. Citrobacter diversus відноситься до
нечастих неонатальних патогенних мікробів. Атипова мікрофлора, така як Chlamydia sp.,
Mycoplasma urealitycum, Ureaplasma, в асоціації з іншими бактеріями може запускати запальний
процес в дихальних шляхах та розвиток бактеріемії у недоношених дітей.
Пізній сепсис, який часто асоціює з назокоміальною інфекцією, зустрічається більш ніж у 25%
госпіталізованих новонароджених, а частота смертності складає від 10 до 20 %.
При пізньому сепсисі новонароджених домінують збудники, які потрапили до дитини внаслідок
перехресного інфікування через руки персоналу, обладнання, предмети догляду. Це ставить
новонародженого під ризик інфекційного захворювання, викликаного коагулазонегативним
епідермальним стафілококом, ентерококами, Staphylococcus аиreus, включаючи метіцилін-
резистентні штами, та грам-від'ємні бактерії, включаючи множинні резистентні кишкові штами та
синьогнійної палички. Крім того, необхідно брати до уваги захворювання з пізнім початком,
спричинене мікроорганізмами GBS та лістеріями. В останні роки серед збудників неонатального
сепсису збільшується доля грибків, особливо Candida albicans.
Патогенез
Основою синдрому сепсису в дітей є механізми системної запальної відповіді із супутніми
порушеннями процесів гемодинаміки та тканинної перфузії в організмі. У більшості випадків
сепсис є ускладненням різних захворювань та не має специфічних патогномонічних клінічних
симптомів. За сучасними даними, сепсис розглядають як результат неконтрольованої системної
запальної відповіді, що викликається будь-яким бактеріальним, вірусним, грибковим або
протозойним захворюванням.
Діагностичні критерії синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) у дітей, у тому
числі в новонароджених, на сьогоднішній день базуються на рішеннях конференції згоди
ACCP/SCCM 1991 року, яка визначила різноманітні варіації критичних порогових значень ССЗВ.
Слід зазначити, що у звіті конференції не було досягнуто згоди з питань визначення системної
запальної відповіді в дітей та оцінки валідності запропонованих критерієв щодо тяжкості стану
та органної дисфункції. Крім того, конференція розглядала основною причиною розвитку ССЗВ
генералізований інфекційний процес, сепсис та септичний шок із розвитком поліорганної
недостатності. Проте ССЗВ у новонароджених може розвиватися не тільки при сепсисі, але й при
інших критичних станах, що запускають каскад системного запалення та ураження органів і
систем. Так, при сепсисі ініціаторами вивільнення цитокінів виступають мікроби, їх токсини.
Вони діють на ендотелій судин та циркулюючі клітини імунної відповіді. При асфіксії, тривалій
гіпоперфузії порушення метаболізму зумовлені ішемічно/реперфузійними механізмами
вивільнення різних цитокінів. Так, у період ішемії денатурований білок, який набуває
властивості антигена, бере участь у порушенні цілісності ендотелію судин. У реперфузійному
періоді пріоритетними стають процеси пероксидного окиснення ліпідів із подальшою активацією
протеаз, лізосомальних та органоспецифічних ферментів.
У таблиці наведені для новонароджених порогові діагностичні значення ССЗВ, які
визначені на конференції IPSSC (2005 р.).
Діагностичні значення ССЗВ конференції IPSSC (2005)

Число серцевих скорочень за Число

Число Систолічний
хвилину лейкоцитів
Вікова група дихань за АТ мм рт.
103 в 1 мкл
Тахікардія Брадикардія хвилину ст.
крові
0-7 діб > 180 < 100 > 50 > 34 < 65
1 тиждень –
> 19,5;
1 місяць > 180 < 100 > 40 < 75
<5

Рівень доказовості даних порогових діагностичних даних - Е, тому що з приводу даного

питання немає сучасних доказових даних, а наведена інформація базується на оглядах літератури
та поглядах експертів
Системна відповідь на інфекцію при реалізації сепсис-синдрому - це результат дисбалансу
при взаємодії про- та протизапальної реакції організму, яка ініціюється ендо- та екзотоксинами
мікроорганізмів і місцевими медіаторами запалення, що розвивається за умов неадекватної
реактивності імунної системи та індивідуальних особливостей дитини.
На тлі системної запальної відповіді розвивається системна “криза мікроциркуляції”.
Поширений стаз в артеріолах, венулах та капілярах призводить до підвищення проникності
альвеоло-капілярного бар’єра та виходу плазми крові до альвеолярного простору. Вважають, що
підвищення проникності капілярів із подальшим інтерстиціальним набряком розвивається при
критичних станах на тлі пертурбацій, основою яких є рівняння Старлінгу, тобто внаслідок
підвищеної капілярної проникності для великих молекул (синдром капілярної втрати). Цей
процесс підтримується за участю медіаторів запалення або механічного стресу. Ключову роль у
розвитку патофізіологічних реакцій відіграють макрофаги. Клітинний компонент реакції імунної
системи на інфекційний агент зумовлений активацією нейтрофілів, макрофагів, моноцитів та
лімфоцитів і проявляється адгезією, хемотаксисом та хемокінезом цих клітин. Гуморальний
компонент характеризується порушеннями в плазмі крові - активація комплементу, коагуляції та
фібринолізу, кінінової системи, що проявляється вивільненням із різних клітин прозапальних та
протизапальних медіаторів, які поряд із нейтралізацією чужорідного агента мають властивості
пошкоджувати власні тканини.
Ініціатором розвитку системного ушкодження виступає ендотеліальна дисфункція. При
цьому пошкоджені або надмірно активовані ендотеліоцити продукують вазоконстрикторні
фактори, серед яких найбільш відомий ендотелін-1, хемотаксична дія якого в крові викликає
міграцію лейкоцитів до ендотеліоцитів. Активація нейтрофілів супроводжується інтенсивною
продукцією цитокінів, які в свою чергу активують метаболічні процеси в ендотелії.
Адгезивна властивість лейкоцитів також підвищується під дією запальних медіаторів, та,
окрім цього, внаслідок продукції ендотеліоцитами поверхневих специфічних молекул
лейкоцитарної адгезії (ELAM, ICAM-1, VCAM), що функціонують як специфічні рецептори для
поліморфнонуклеарних лейкоцитів. Разом з тим не тільки ендотелій сприяє підвищеному
зв’язуванню клітин крові. Лейкоцити та тромбоцити самі показують підвищену поверхневу
експресію до білків, таких, як інтегрини, що відіграють роль зв’язуючих білків для адгезії
молекул.
Підвищена адгезія лейкоцитів і тромбоцитів призводить до змін у ламінарному кровотоці
й утворенню турбулентності. Ці зміни підвищують агрегаційність тромбоцитів та здатність до
тромбоутворення. Але «сладжі» не завжди є тромбами, тому що в них не завжди осаджується
фібрин. Тому за певних обставин може відбуватися дезагрегація тромбоцитарних мас.
Наслідком адгезії лейкоцитів до ендотелію також є утворення і вивільнення вільних
кисневих радикалів, секреторна дегрануляція (протеази, лізосомальні полікатіонні протеїни), що
спричиняють пряму шкідливу дію на ендотеліальні клітини. У подальшому, за рахунок
вивільнення метаболітів арахідонової кислоти, вільних кисневих радикалів, мікросомальних
ферментів, котрі викликають локальні вазоактивні ефекти на рівні мікросудин та ендотеліоцитів,
виникає підвищення проникності капілярів.

Рис. Роль нейтрофілів в ушкодженні ендотелію при сепсисі (Киров М.Ю. и соавт. Журнал
«Интенсивная терапия» №1-2006)

Класифікація
Згідно з визначенням прийнятим у 1991 році на Узгоджувальній конференції Американської
колегії пульмонологів та Асоціації медицини критичних станів діагноз сепсис встановлюється
тоді, коли має місце синдром системної запальної відповіді. Виходячи з цього характерна
стадійність перебігу даного захворювання. Виділяють наступні поняття:
- бактеріемія – це наявність життєздатних бактерій в крові, що підтверджено бактеріологічно.
Клінічна симптоматика практично не виражена, але може бути гіпертермія, запальні зміни в
аналізі крові;
- синдром системної запальної відповіді може запускатися різноманітними причинами,
включаючи інфекції. Для новонароджених при цьому характерна тахікардія більше 160 на
хвилину, гіпертермія більше 38С, гіпотермія менше 36С, тахіпноє більше 60 на хвилину,
гіпокапнія, збільшення або зменшення лейкоцитів або зростання незрілих форм.
- тяжкий сепсис, або сепсис-синдром – сепсис з ознаками порушення функції однієї або
кількох систем органів, порушення свідомості, лактат-ацидоз( концентрація лактату в
артеріальній крові понад 1, ммоль/л або у венозній крові понад 2,3 ммоль/л, олігоурія з
діурезом нижче 1мл/кг/год;
- септичний шок – сепсис з артеріальною гіпотензією: артеріальний тиск при двох різних
вимірюваннях залишається нижчим вікової норми більше ніж на 1/3, збереження гіпотонії
після проведення інфузійної терапії кристалоїдними або колоїдними розчинами в дозі
20мл/кг, необхідність інотропної підтримки, поєднання артеріальної гіпотензії з будь-яким
критерієм тяжкого сепсису.
- поліорганна дисфункція ( недостатність) – це будь-яка комбінація ДВЗ-синдрому, гострого
респіраторного дистрес-синдрому, циркуляторної недостатності, гострої ниркової
недостатності, гепатобіліарної дисфункції, дисфункції ЦНС та шлунково-кишкового тракту.

Рис. Взаємозв’язок органних дисфункцій при сепсисі.

 Окрім того класифікація передбачає виділення часу інфікування, етіології, вхідних воріт
інфекції, перебігу захворювання (блискавичне, гостре, підгостре), тяжкості захворювання,
наявності і характеру ознак поліорганної недостатності та ускладнень. Виділяють також
септицемію – сепсис без метастазів та септикопіємію – сепсис із гнійними метастазами; ранній,
що виникає протягом 72 годин після народження, та пізній – після 3 доби. Окремо виділяють
внутрішньолікарняний сепсис.
Клінічні ознаки інфекції
Попередній діагноз сепсису є клінічним та включає наступну тріаду: дитина погано дихає,
погано засвоює харчування, погано виглядає. Абсолютних клінічних симптомів, характерних для
сепсису, немає. Найбільш частими симптомами є втрата комунікабельності, летаргія або
гіперзбудливість. Звертає на себе увагу характерний зовнішній вигляд хворого – так званий
септичний хабітус: дитина стогне, квола, адинамічна.
Респіраторний дистрес є найбільш типовим симптомом, що спостерігається у 90%
немовлят з сепсисом. Клінічні прояви можуть варіювати від асфіксії, апное, легкого тахіпное чи
легкого підвищення потреби у кисні до тяжкого респіраторного напруження, що проявляється у
шумному диханні, втягнені податливим місць грудної клітини, роздування крил носу,
респіраторний стогін з частотою дихання більше 60 за хвилину, апное більше 15 секунд,
аускультативні зміни в легенях, що вимагає застосування штучної вентиляції легенів.
Гастроінтестинальні симптоми у немовлят з сепсисом проявляються у слабкому
смоктанні, або відмови від годування, зригуванні, блювоті, діареї, здутті живота, набряку та
еритеми черевної стінки з видимою венозною сіткою, анорексії, гепатомегалії, спленомегалії,
зниженні толерантності до їжі.
Про сепсис необхідно також подумати у немовлят з нестабільною температурою.
Коливання нормальної неонатальної ізотермічної температури складають від 36°C до 37°C.
Короткочасні відхилення температури від ізотермічного інтервалу не обов'язково можуть бути
асоційовані з інфекцією, але сепсис завжди можна запідозрити, коли ненормальна температура
зберігається довше 1 години. Дитина швидко охолоджується при огляді, відзначається
нестабільність температури. Для недоношених характерно гіпотермія.
Зі сторони системи крові є характерними розвиток ДВЗ-синдрому, тромбоцитопенії,
підвищення лейкоцитарного індексу більше 0,2, згущення крові. Зі сторони системи кровообігу
відмічаються порушення гемодинаміки: позитивний симптом «білої плями» більше трьох
секунд, блідість, ціаноз, мармуровість шкірних покривів, тахікардія або брадикардія,
артеріальна гіпотензія, міокардіальна дисфункція. Притаманні ураження сечовидільної системи
з пошкодженням ниркових канальців, які супроводжуються азотемією та олігоанурією;
ураження печінки з помірним порушенням функції як ранній симптом і підвищенням рівня
білірубіну та ферментів як прогностично несприятлива ознака. Характерні метаболічні
порушення, що можуть викликати підозру на сепсис: метаболічний ацидоз, гіпер/гіпоглікемія,
глюкозурія, синдром порушеної секреції антидіуретичного гормону, пряма гіпербілірубінемія. На
шкірі може бути висип: еритема, петехії або пурпура, жовтяниця, склерема або склередема.
Клінічна картина сепсису у недоношених дітей характеризується тяжкістю перебігу
при відсутності маніфестних проявів токсикозу. На перший план виступають дихальні,
гемодинамічні та геморагічні прояви, різке пригнічення, що змушує вважати наявність тяжкої
перинатальної патології центральної нервової системи. Початок поступовий, на фоні
антибактеріальної терапії практично відсутні класичні прояви сепсису. Маніфестація сепсису
з наростанням токсикозу, появою метаболічних порушень та характерних змін у гемограмі
приходиться на кінець 3 початок 4 тижня життя. Лише у випадках блискавичного перебігу
сепсису у недоношених дітей можна говорити про септицемію. При гострому та підгострому
перебігу захворювання на фоні лікування формуються масивні гнійні локальні процеси:
гнійний менінгіт, епіфізарний остеомієліт.
Смертність новонароджених від гнійного менінгіту коливається від 6,5% до 37,5%. Тяжкі
наслідки гнійних менінгітів відмічається у 21-50% хворих. До них відносять: гідроцефалію,
сліпоту, глухоту, спастичні парези та паралічі, епілепсію, затримку психомоторного розвитку.
Захворюваність на гнійний менінгіт новонароджених дітей за різними даними становить 0,1-0,5
на 1000 новонароджених. При цьому до 80% усіх випадків захворювання на гнійний менінгіт
приходиться на долю недоношених дітей.
 Клінічна картина складається з загально-інфекційних симптомів і неврологічних
порушень. Особливості клінічних проявів у кожному конкретному випадку захворювання
обумовлені такими факторами як гестаційний вік (ступінь зрілості), наявністю супутніх
патологічних чи рубіжних станів, різних захворювань, а також часом і шляхами проникнення
збудника в мозкові оболонки.
Серед загальносоматичних порушень на перше місце в клініці нерідко виступає синдром
так званого “інфекційного токсикозу”, що виявляється сіруватим відтінком на фоні блідості чи
“мармуровості” шкірних покривів, жовтяницею, порушенням терморегуляції (частіше
гіпертермія), тахікардією, порушеннями ритму дихання, явищами парезу кишечнику,
зригуваннями чи блювотою, гепато - і спленомегалією.
У неврологічному статусі має місце велика кількість варіабельність ознак. У частини
новонароджених на ранніх стадіях захворювання відзначаються ознаки пригнічення ЦНС:
млявість, сонливість, адінамія, гіпорефлексія, м'язова гіпотонія. В іншої частини дітей
превалюють неврологічні порушення у виді збудження, рухового занепокоєння, хворобливого чи
пронизливого крику, гіперестезії, тремору підборіддя та кінцівок.
Порушення з боку черепно-мозкових нервів можуть виявлятися у виді
крупноамплітудного ністагму, плаваючі рухи очних яблук, збіжна чи розбіжна косоокість,
симптому “сонця, що заходить”. Украй рідко можна виявити порушення з боку інших черепно-
мозкових нервів.
Вибухання і напруження великого тім’ячка, ригідність потиличних м'язів - ознаки
менінгіту, що не завжди рано і чітко виявляються в немовлят, особливо недоношених. В окремих
випадках має місце швидке прогресуюче збільшення окружності голови, розбіжність черепних
швів.
Виразні порушення свідомості аж до розвитку коми і розгорнуті судоми, як правило,
з'являються на фоні існуючих загально-інфекційних проявів, однак у деяких випадках вони
можуть бути одними із самих ранніх неврологічних симптомів.
Фактори, що викликають патоморфізм типової клініки гнійних менінгітів:
а) застосування з народження 1-3 антибіотиків як превентивної терапії можливої інфекції
в новонароджених групи високого ризику
б) тривале використання синтетичних глюкокортикоїдів;
в) проведення ШВЛ, з використанням седативних і міорелаксантів;
г) наявність у немовляти гіпоксично-ішемичних, травматичних чи змішаних перинаталь-
них ушкоджень ЦНС;
д) клінічні прояви супутнього інфекційного процесу поза межами ЦНС.
е) глибока недоношеність і незрілість.
До ранніх ускладнень неонатальних гнійних менінгітів відносяться набряк мозку і
судомний синдром.
Клінічно набряк мозку виявляється наростаючою внутрішньочерепною гіпертензією з
прогресуванням порушення свідомості. На ранніх стадіях набряку мозку реєструється різко
підвищений (спонтанний) рефлекс Бабінського з двох сторін, що носить тривалий тонічний
характер. Через виражену м'язову екстензорну гіпертонію часто неможливе дослідження
сухожильних рефлексів і пасивне згинання нижніх кінцівок. Системний артеріальний тиск
збільшується (особливо систолічна його складова і середній артеріальний тиск) за мірою
прогресування набряку мозку, наростає задишка і тахікардія.
Новонароджені приймають позу з закинутої назад головою, екстензією ніг чи різко
вираженою флексією рук. Крик монотонний з епізодами пронизливого, що іноді переходить у
стогін. У більшості випадків при цьому визначається вибухання великого тім’ячка, його
пульсація, іноді швидка розбіжність черепних швів.
За вираженого набряку мозку можлива дислокація його стовбурних відділів з наступним
уклиненням їх у великий потиличний отвір, розвитком вторинних стовбурних симптомів: кома,
порушення ритму і глибини дихання, приступи апное, падіння системного АТ, порушення ритму
серця (частіше брадікардія/брадіаритмія).
Часто розвитку набряку мозку супроводжує чи передує судомний синдром. Як правило, у
доношених спочатку судоми носять клонічний характер, а в міру прогресування явищ набряку
мозку, вони трансформуються в тонічні. Поява ізольованих тонічних судом на фоні судомного
синдрому, який не купується, свідчить про явища декортикації і є поганою прогностичною
ознакою. Набряк мозку може захоплювати ядра і самі черепно-мозкові нерви, що клінічно може
виявлятися порушенням функції окорухових нервів, лицьового нерва, трійчастого, під'язичного
нервів. У рідких випадках можливий розвиток бульбарних і псевдобульбарних порушень.
Показання до проведення люмбальної пункції.
1. Судомний синдром нез`ясованої етіології.
2. Гіпертермія нез`ясованої етіології.
3. Ригідність потиличних м'язів, гіперестезія.
4. Кома нез`ясованої етіології.
5. Прогресуюче пригнічення чи порушення свідомості, причина яких не ясна.
6. Швидко наростаюча внутрічерепна гіпертензія (вибухання і напруження великого
джерельця, розбіжність черепних швів, екстензорна гіпертонія в ногах).
7. Сполучення кожного з зазначених вище синдромів, з ознаками “інфекційного токсикозу”
без явних клінічних вогнищ.
Протипоказання до проведення люмбальної пункції.
1. Шок
2. ДВЗ-синдром
3. Різко виражені ознаки внутрішньочерепної гіпертензії

Зведені дані лабораторних показників при дослідження СМР у здорових немовлят і

при гнійному менінгіті
Доношені Недоношені
Показник Гнійний менінгіт
здорові здорові
Кількість клітин
Середнє значення 8,0 у 1 мм3 9,0 у 1 мм3 Більш 35 у 1 мм3
Межі коливань від 0 до 35 у 1 мм3 від 0 до 30 у 1 мм3 від 40 до 4000 у 1 мм3
Характер цитозу нейтрофіли нейтрофіли нейтрофіли складають
не більш 60 % не більш 60 % 60 % і більш
Переважні клітки лімфоцити лімфоцити нейтрофіли
Білок (г/л)
Середнє значення 0,90 г/л 1,10 г/л Більше 1,70 г/л
Межі коливань від 0,2 до 1,7 г/л від 0,65 до 1,50 г/л
Глюкоза (ммоль/л) Від 2,2 до 7,4 Вище 2,2 ммоль/л Менш 40 %
у % до рівня глюкози ммоль/л стосовно глюкози в крові
в крові 70-74 % 76-81 %

Наявність у лікворі змінених еритроцитів, еритрофагів і високий нейтрофільний цитоз

характерні для перенесеного внутрішньочерепного крововиливу. Дуже часто в СМР виявляють
інші змінені клітки, наприклад епендимальні. Для уточнення діагнозу в таких випадках
необхідне проведення нейросонографії.
При гнійному менінгіті цифри загального білка в лікворі починають підвищуватися
значно пізніше, ніж наростає нейтрофільний плеоцитоз (на 2-3 день від початку захворювання), і
є показником фібринозної ексудації. У 30% новонароджених з інфекцією спричиненою
стрептококом групи В розвивається менінгіт без відхилень у церебральній рідині. Летальність
складає 50%.
Чим вище рівень білка в лікворі, тим пізніше поставлений діагноз менінгіту.
При дослідженні ліквору бажано досліджувати рівень цукру, який в нормі складає 50% від
рівня цукру в крові. При гнійному менінгіті він, як правило, знижений стосовно концентрації
цукру в крові.
В усіх випадках зіставлення динаміки клінічної картини і динаміки лікворологічних даних
дозволяє поставити правильний діагноз.
 У деяких випадках при дослідженні ліквору в пацієнта з клінічними проявами менінгіту
можуть бути отримані сумнівні чи хибнонегативні результати. При невідповідності клінічної
картини і лікворологічних даних необхідна повторна діагностична люмбальна пункція.

Діагностичні заходи при сепсисі новонародженого

На разі не існує лабораторних тестів, які могли б із прийнятною специфічністю та
чутливістю передбачити інфекцію. В практичній діяльності результати лабораторних досліджень
повинні оцінюватись у комплексі з наявністю факторів ризику та клінічних проявів сепсису.
Новонародженому з підозрою на сепсис повинно бути проведене так зване “ септичне
обстеження”, яке включає: аналіз крові розгорнутий, з визначенням лейкоцитарної формули та
підрахунком лейкоцитарного індексу, тромбоцитів; загальний аналіз сечі; визначення
гострофазових показників інфекційно-запального процесу (С-реактивний протеїн, рівень
прокальцитоніну плазмі крові (особливо їх моніторинг), тест з нітросинім тетразолем,
визначення рівня імуноглобулінів класу М, IL-1, IL-6, IL-8). Через те, що ці показники
відображають лише наявність запалення поза залежності від того, чи викликане воно
інфекційними або ж неінфекційними чинниками, усі ці тести володіють недостатньою
чутливістю по виявленню ранньої неонатальної інфекції і зазвичай відображають „пізні” стадії
розвитку інфекційної патології. Інтерлейкіни-6 і 8 хоча і відносяться до „ранніх” маркерів
інфекції, проте є недостаньо чутливим для того, щоб використовуватися як самостійний
діагностичний тест . Вміст С-реактивного білку в сироватці крові розглядають як „специфічний”,
проте „пізній” маркер неонатальної інфекції. У нормі в плазмі крові містяться лише слідові
концентрації даного білку. Секреція С-реактивного білку розпочинається через 4-6 годин після
стимуляції та його концентрація в крові сягає пікового значення через 36-48 годин. Слід
зауважити, що за хронічної малоактивної інфекції вміст С-реактивного білку в плазмі крові може
біти нормальний. Діагностична цінність С-реактивного білку у виявленні інфекції у
новонароджених значно підвищується при проведенні серійних досліджень. Останнім часом
аналітична оцінка діагностичної цінності С-реактивного білку, інтерлейкіну-6 та 8, а також
прокальцітоніну відповідно до клінічної ситуації дозволила не лише обрати точку розподілу, але
і порівняти їх інформативність у виявленні ранньої неонатальної інфекції. Показано, що першу
добу життя дитини краще використовувати як діагностичний тест визначення інтерлейкіну-6 та
прокальцітоніну, а починаючи з другої доби життя - вміст у крові С-реактивного білка. Дані
тесту доволі чутливі для призначення антибіотиків дітям з підозрою на інфекційну патологію,
проте суттєво не впливають на рішення про відміну. Проводять бактеріологічні дослідження
доступних біосередовищ (сеча, кал, ліквор, виділення з ендотрахеальної трубки, кінчика
катетера, уражених ділянок шкіри, порожнин суглобів, очей, носоглотки, плевральний випіт).
Біохімічний контроль з визначенням (цукру крові, креатиніну, азоту сечовини, білірубіну та його
фракцій, ферментів печінки, електролітів крові); показники кислото-лужного стану та гази крові;
рентгенографія грудної клітки, черевної порожнини, нейросонографія, ехокардіографія,
ультразвукове дослідження внутрішніх органів. За показаннями проводиться специфічна
вірусологічна діагностика.
Наразі не існує жодного клініко-анамнестичного чи лабораторного показника, який можна
було б самостійно використовувати для вирогідного та швидкого виявлення ранньої
неонатальної інфекції і тим більше, для її спростування. Тому найбільш перспективним є
використання концепції PIRO, яка об’єднує в єдине ціле дані про навність чинніків схильності
(Predisposing conditions), інфекції (Infektions), відповіді організму дитини на інвазію бактерій
(Response) і органної дисфункції (Organ Dysfunction).
За останні 30 років не відмічено суттєвого прогресу у зниженні смертності від
неонатального сепсису за винятком тих дітей, які народилися від матерів, котрим здійснювалась
профілактика антибіотиками GBS-інфекції у пологах. Можливо це пов’язано з слабким
розробленням скерованої терапії за прикладами протоколів у дорослих пацієнтів. Ці протоколи
разом із раннім виявленнім сепсису і своєчасним призначенням антибіотиків передбачають
корекцію порушень імунітету, зумовлених системною запальною відповіддю, усуненню
метаболічних змін і органної дисфункції. Відсутність протоколів лікування неонатального
сепсису, мабуть, пов’язана з недостатністю розуміння його патогенезу, недостаньою увагою до
корекції запального процесу і підвищенню захисних сил новонародженого.
Диференційну діагностику сепсису проводить зі станами, що мімікрують інфекцію.
1. Внутрічерепні крововиливи:
- Гіпоксично-ішемічного ґенезу – частіше у недоношених і незрілих дітей;
- внутрішньо шлуночкові;
- субарахноідальні;
- у речовину головного мозку;
- у мозочок;
- у задню черепну ямку.
Клінічно проявляються: від безсимптомного перебігу до неврологічної симптоматики
різного ступеня вираженості аж до порушення свідомості, дихання і серцевого ритму із
супутніми вегетативними розладами, зміною м’язевої активності, появою очно-рухової
симптоматики, раптовим зниженням гематокриту та розвитком анемії без явної причини.
Діагностика: нейросонографія, комп’ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія.
2. Вроджені вади серця (ВВС), що супроводжуються серцевою недостатністю та/або
застоєм у малому колі кровообігу з розвитком дистрес-синдрому:
- загальний легеневий стовбур;
- аномалії коронарних судин;
- транспозиція магістральних судин;
- великий дефект міжшлуночкової перетинки;
- стеноз і коартація аорти;
- порушення артеріовенозної структури.
У періоді новонародженості ВВС необхідно диференціювати за основними патологічними
симптомами і синдромами: генералізований ціаноз, застійна серцева недостатність зі СДР чи
синдром малого серцевого викиду. Серцеві шуми вирішального діагностичного значення не
мають, більш того, чим важче анатомічний дефект, тим більша імовірність їхньої відсутності або
вони «м’які» по своєму звучанні. У верифікації діагнозу допомагає фізікальне обстеження, дані
рентгенографії грудної клітини, електрокардіографія, двомірна ехокардіографія доповнена
доплерографічною візуалізацією.
3. Недостатність 21-гідроксилази наднирників ( ВГКН-вроджена гіперплазія кори
наднирників, адреногенітальний синдром). Виділяють три клінічні форми: сільвтрачаючу, просту
або верильну та стерту. Сільвтрачаюча форма зустрічається в 2/3 хворих з дефіцитом 21-
гідроксилази. На 1-4-й тижню життя розвивається клініка гострої наднирникової недостатності:
погане збільшення та прогресивна втрата маси, зригування, блювота «фонтаном», діарея,
поліурія, дегідратація, порушення периферичної мікроциркуляції, падіння артеріального тиску,
тахікардія, глухість тонів серця. Діагностика симптомів гіперандрогенії і гіперпігментації не
завжди легка, особливо виникають труднощі при ВГКН у хлопчиків. При відсутності адекватної
терапії хворі гинуть у віці 1-3 міс. Проста форма характеризується наявністю верилізації
геніталіїв у дівчат та макрогенітосамії у хлопчиків. Спостерігається гіперпігментація. При
стресорних ситуаціях захворювання можливий розвиток гострої наднирникової недостатності.
Стерта форма зустрічається в більш пізньому віці.
4. Гіпотиреоз: клініка вродженого гіпотиреозу в періоді новонародженості складається з
неспецифічних симптомів. Діти частіше народжуються від переношеної вагітності (більше 42
тижнів), з великою масою тіла через муцинозні набряки в області надключичних і підключичних
ямок, гомілок, стіп. Характерна пролонгована жовтяниця (внаслідок недостатньої активності
глюкуронілтрансферази), ослаблення смоктання, зниження реакції на подразнення, погане
збільшення маси тіла. Рідше при народженні виявляють макроглосію, збільшення живота, набряк
вік, широке перенісся, брадикардію, запор. Рання діагностика майже не можлива без
лабораторного обстеження. Рівень зв’язаного з білком йоду в немовлят з гіпотиреозом знижений
(менше 394 нмоль/л), вміст у крові тироксину нижче 85 нмоль/л. при враженій недостатності
тіреоїдних гормонів уже в немовлят має місце затримка дозрівання скелета, що проявляється
відсутністю ядра Беклера на рентгенограмі голівки стегнової кістки.
5. Порушення метаболізму амінокислот: клінічна симптоматика цих захворювань дуже
однотипна – при більшості з них виражені симптоми пригнічення ЦНС, м’язова гіпо-чи
гіпертонія, іноді судоми, респіраторні розлади. При всіх захворюваннях виражений ацидоз, часто
– кетоацидоз. Сеча при ряді захворювань може набувати своєрідний запах: при
метилкротонілгліцинемії – запах котячої сечі, ізовалеріановій ацидемії – запах пітних ніг, при
лейцинозі – запах кленового сиропу. Перебіг цих захворювань гострий, прогресуючий,
фатальний. Для діагностики використовується цілий ряд біохімічних досліджень сечі і крові,
спрямованих на визначення органічних кислот, кількісне визначення амінокислот, активності
ферментів.
6. Синдром відміни: може розвиватися в немовлят від матерів-наркоманок і
токсикоманом, а також алкоголічок і жінок, які лікувалися незадовго до пологів барбітуратами,
транквілізаторами, антидепресантами, димедролом і іншими Н1-гістаміноблокаторами.
Клінічна картина синдрому абстиненції характеризується: значною пітливістю,
підвищеною нервово-рефлекторною збудливістю з «пронизливим» неемоційним криком,
хаотичною руховою активністю, але з «застиганням» у незвичайних позах, гіперестезією і
гіперакузією (дитина реагує плачем на сповивання, спробу взяти на руки, різкий звук, різке
світло й ін.), тремором, пожвавленням сухожильних рефлексів, «судомною готовністю» чи
судомами; розладами сну; наполегливим смоктанням пальців, кисті, але поганим смоктанням з
грудей чи пляшечки; зригуваннями, «поперхуваннями» (діти «захлинаються»), блювота ми,
діареєю, розтягненням живота; закладеністю носа, чханням, тахікардією чи брадикардією,
тахіпное , нападами апное більше 15 секунд, різними видами періодичного дихання, м’язовою
гіпертонією, клонусом, ністагмом, швидким охолодженням чи перегріванням, вегето-судинними
порушеннями («мармуровість» шкіри та її підвищена вразливість, симптом Арлекіна),
субфебрильною, а іноді і фебрильною температурою тіла; вираженою транзиторною
жовтяницею. Звичайно синдром абстиненції клінічно виявляється відразу ж після народження,
частіше в перші 72 години життя немовляти, але ймовірна відстрочена його поява і навіть на 2-3-
му тижні життя.
7. Вроджена ізольована трахеостравохідна нориця потребує проведення
диференційної діагностики з сепсисом у зв’язку з наявністю респіраторного дистрес-синдрому
після народження. Але порушення дихання у вигляді ціанозу, задухи, кашлю виникають під час
годування або після годування. При широкій нориці дихальна недостатність може бути тяжкого
ступеня, що потребує переводу на штучну вентиляцію легенів. Основним засобом підтвердження
діагнозу є проведення трахеобронхоскопії з введенням метиленового синього в стравохід.
8. Метаболічні порушення:
 гіпоглікемія – критерієм рівня гіпоглікемії є рівень глюкози нижчий за 2,2 ммоль/л. За
часом виникнення розрізняють: ранні – в перші 6 год життя; класичні – 24-48 год; вторинні,
які виникають незалежно від віку та персистуючі – після 7 доби життя. В клініці на перший
план виступає очно-рухова симптоматика у вигляді «плаваючих» очних яблук, ністагму.
Неврологічна симптоматика у вигляді слабкого неемоційного крику, зниження рухової
активності, судом. З’являється зригування, анорексія, приступи періодичного дихання та
апное, нестабільність температури зі схильністю до гіпотермії.
 гіперглікемія – рівень глюкози в крові вищий за 6,6 ммоль/л. Клінічно у дитини ознаки
дегідратації, значна втрата ваги внаслідок осмотичного діурезу, розвиток виразкового
некротизуючого ентероколіту. Притаманні в’яле смоктання, поліурія.
Для контролю метаболічних порушень необхідно контролювати рівень цукру в крові та
сечі, рівень електролітів крові.
 гіпонатріемія – рівень натрію в плазмі крові менше 130 ммоль/л. В клініці характерні
періоду неспокою, збудженість, яка змінюється гіпотонією та клоніко-тонічними
судомами, летаргією, періодично зупинки дихання, набряки шкіри та підшкірної
клітковини, знижений діурез, азотемія та метаболічний ацидоз.
 гіпернатріемія – рівень натрію в крові більше 150 ммоль/л. Для клініки характерно
неврологічна симптоматика у вигляді надмірної збудливості при стимуляції, летаргії,
судом у недоношених можливі внутрішньочерепні крововиливи, ознаки дегідратації,
артеріальна гіпотонія та олігоурія.
Необхідний контроль електролітів крові.
9. Важка асфіксія з розвитком постасфіксичного синдрому, що призводить до розвитку
синдрому загальної системної відповіді та характеризується синдромом поліорганної
недостатності з ураженням ЦНС, дихальної та серцево-судинної системи, нирок, печінки та
розвитком ДВЗ-синдрому. За клінічною картиною відрізнити синдром загальної системної
відповіді інфекційного чи неінфекційного ґенезу неможливо. Кількісне визначення рівня С-
реактивного протеїну крові в динаміці є хорошим діагностичним маркером інфекційно-
запального процесу у новонародженого

Лікування. Оцінка та лікування антенатального сепсису починається при наявності

встановлених акушерських факторів ризику для інфекції. Необхідно завжди продумати
можливість антенатального/інтранатального введення антибіотиків вагітній жінці, якщо існує
підвищений ризик фетальної інфекції.
 Інтранатальна профілактика GBS-інфекції
(припозитивному посіві 24-26 тижнів)
Фактори ризику:
1. Народження попередньої дитини
з GBS-інфекцією Введення пеніциліну
2. Бактеріурія GBS. так інтранатально
3. Строк гестації < 37 тижнів.
4. t0 в пологах > 380
5. Безводний проміжок > 18 годин

Введення пеніциліну
Позитивний ректальний або вагінальний так
інтранатально
посів в 35-37 тижнів

Негативний посів, або неможливість його так Введення пеніциліну

провести, але є фактори ризику інтранатально

Профілактика не
Негативний посів, або неможливість його проводиться
провести, немає факторів ризику
Алгоритми лікування новонароджених від матерів, які отримували інтранатальну
профілактику GBS-інфекції

Інтранатальна GBS
профілактика вагітних

Так

Ознаки або симптоми сепсису Так Повне діагностичне

у новонароджених обстеження і емпірична терапія

Ні

Термін гестації

> 35 тижнів < 35 тижнів

Тривалість профілактики перед

пологами Обмежитись спостереженням
> 48 годин, якщо ознаки
сепсису, то повне діагностичне
обстеження і емпірична терапія

≥ 4 годин ≤ 4 годин

Тривалість профілактики перед

пологами
 Інтранатальна профілактика при наявності факторів ризику у вагітних
(при неможливості проведення посіву)

Фактори ризику:
 Народження попередньої дитини з GBS Інтранатально пеніцилін
 Термін гестації < 37 тижнів 5 млн ОД, потім 2,5 млн
 Бактеріурія GBS під час даної вагітності Так ОД кожні 4 години до
 Безводний проміжок > 18 годин пологів, або ампіцилін
 Температура в пологах > 380 2,0 г потім 1 г кожні 4
години до пологів або
кліндаміцин 900 мг кожні
Не має 8 годин до пологів або
еритроміцин 500 мг
кожні 6 годин до пологів
Профілактика не проводиться

Лікування сепсису новонародженого

Лікування передбачає організацію спеціального догляду, раціональне вигодовування,
раціональну антибіотикотерапію, підтримуючу терапію: респіраторну підтримку, гемодинамічну
підтримку, проведення замісної терапії, імунотерапії, посиндромної терапії, санації гнійних
вогнищ за показаннями. Новонароджена дитина отримує лікування в спеціалізованому відділенні
із дотриманням теплового ланцюжка та правил асептики.
Під час лікування проводиться моніторинг насичення гемоглобіну киснем – контроль
сатурації методом пульсоксиметрії (SpO2); артеріального тиску (АТ); частоти дихання (ЧД);
частоти серцевих скорочень (ЧСС); діурезу.
Вигодовування новонароджених, якщо немає абсолютних протипоказів до ентерального
годування, проводиться грудним молоком. Шлях його введення залежить від загального стану
дитини. За медичними та соціальними показами можливе годування високоадаптованими
молочними сумішами. У випадках значного зниження толерантності до їжі застосовують
мінімальне трофічне харчування в об’ємі від 0,1 до 20 мл/кг/добу для уникнення бактеріальної
транслокації. У разі наявності протипоказань для ентерального вигодовування з боку дитини –
вроджені вади розвитку шлунково-кишкового тракту, виразково-некротичний ентероколіт,
шлунково-кишкова кровотеча, стаз в шлунку більше 10% від попереднього годування, шок, стійкі
судоми – проводиться парентеральне харчування. Оскільки сепсис супроводжується підвищеним
катаболізмом, необхідно забезпечити поступлення в організм не менше 110 ккал/кг/маси тіла на
добу.
Респіраторна підтримка включає в себе режим оксигенотерапії через носові канюлі,
самостійне дихання під постійним тиском (СДППТ), штучну вентиляцію легенів, що визначають
за показниками насичення крові киснем, газів крові та клінічними даними. Незалежно від
методики оксигенотерапії рекомендується зігрівання та зволоження, збагачення киснем дихальної
суміші.
Необхідний щоденний об’єм внутрішньовенної рідини визначається у кожної дитини
індивідуально з урахуванням її кількості, яка поступає ентерально, втратами з перспірацією,
калом, сечею, шлунковим вмістом, прогнозованої зміни маси тіла за добу, враховуючи
толерантність до глюкози та осмолярність плазми крові. Інфузійна терапія повинна проводитися
з використанням венозних судин на кінцівках чи в центральні вени (пупкова впродовж 1-2 діб,
підключична) одночасно з антибактеріальною терапією. Для введення розчинів
використовуються тільки інфузійні насоси з регульованою швидкістю. Основними задачами
інфузійної терапії є: відновлення та підтримка нормального водно-електролітного складу
організму; забезпечення у разі необхідності парентерального харчування; відновлення та
підтримка нормального об’єму циркулюючої крові; корекція порушення згортання крові, анемії,
тромбоцитопенії, гіпоальбумінемії; введення розчинів спеціального призначення: калію хлорид,
колоїдів. Базовим розчином для інфузійної терапії є 5% і 10% розчин глюкози в новонароджених
перших 2-3 доби життя. З 2-3 доби життя починають додаткове введення 0,9% розчину натрію
хлорид і 7,5% калію хлорид з урахуванням добової потреби залежно від рівня цих електролітів у
сироватці крові та появи адекватного діурезу.
0,9% розчин натрію хлорид, препарати свіжозамороженої плазми, препарати на основі
гідроксиетилкрохмалю (6% розчин рефортану, інфуколу, гекодезу) застосовують для корекції
гіповолемії в об’ємі від 10 до 20 мл/кг за 30 хвилин. Якщо позитивний ефект короткочасний, то
повторюємо таке введення 3-4 рази, спостерігаючи за динамікою ЧСС, АТ, діурезу, кольором
шкіри, У разі неефективності застосовують пресорні аміни: дофамін, допмін, добутрекс,
добутамін. Дексаметазон рекомендований при септичному шоці, якщо відновлення ОЦК
розчинами та вазопресорами не корегують гіповолемію. Рівень гемоглобіну підтримують в
межах 120-140 г/л і гематокриту на рівні 0,4-0,45 л/л.
Основне місце в лікуванні сепсису займає антибактеріальна терапія, яку необхідно
призначити не тільки у випадку підтвердження діагнозу, але й у тих випадках, коли сепсис не
можна цілком виключити.
При виборі схеми лікування дитини з діагнозом “сепсис” необхідно орієнтуватися на час
появи перших симптомів, характер попередньої антибіотикотерапії, дані мікробіологічного
моніторингу (якщо такий проводиться) у конкретному відділенні для немовлят.
Ефективність антибактеріальної терапії оцінюють за клінічними даними та лабораторними
показниками. Якщо через 48-72 години від початку емпіричної антибактеріальної терапії з
приводу неонатального сепсису не відбувається явного клініко-лабораторного поліпшення, то
роблять зміну схеми антибактеріального лікування.
При призначенні антибактеріальної терапії в зв'язку з підозрою на сепсис чи при його
підтвердженні лабораторними даними, дотримують наступних загальних правил:
1.У новонароджених дітей перших 3-7 доби життя антибіотики вводяться, як правило,
внутрішньовенно, а кратність їхнього введення залежить від ефективності діурезу.
2.Більшість антибіотиків доцільно вводити 2-х-3-х кратно (якщо діурез нормальний чи
посилений). Виключення складають цефалоспорини III покоління з тривалим періодом
напіввиведення (наприклад, цефтриаксон) для ефективного лікування якими при сепсисі в перші
3-і доби життя достатньо однократного, а в наступну добу - 2-х кратного введення.
3.Дозування антибіотиків не знижують після явного клініко-лабораторного поліпшення.
4.Ефективність антибактеріальної терапії оцінюють за клінічними та лабораторними даними
данними.
5. Тривалість лікування при сепсисі становить не менше 10-14 діб, при менінгіті 14-28 діб до
отримання стійкого клініко-лабораторного ефекту.
 Дози найбільш широко вживаних у періоді новонародженості антибіотиків
Дози вказані в мг/кг; інтервали введення в годинах
Вага тіла
Спосіб Вага тіла 1200-2000 г Вага тіла понад 2000 г
Антибіотики менше 1200 г
введення
Вік 0-4 тижні Вік 0-7 тижнів Понад 7 діб. Вік 0-7 ДІБ Понад 7 діб
Амікацин В/В, В/М 7,5 мг через кожні 7,5 мг через 7,5 мг через 10 мг через кожні l2 10 мг через кожні 8 год
l8-24 год кожні l2-18 год кожні 8-12 год год
Ампіцилін В/В, В/М 50 мг через кожні l2 50 мг через кожні 50 мг через 50 мг через кожні 8 50 мг через кожні 6 год
(при менінгітах) год l2 год кожні 8 год год
Ампіцилін 25 мг через кожні l2 25 мг через кожні 25 мг через 25 мг через кожні 8 25 мг через кожні 6 год
(при інших захворюваннях) год l2 год кожні 8 год год
Азтреонам В/В, В/М 30 мг через кожні l2 30 мг через кожні 30 мг через 30 мг через кожні 8 30 мг через кожні 6 год
год l2 год кожні 8 год год
Цефазолін В/В, В/М 20 мг через кожні l2 20 мг через кожні 20 мг через 20 мг через кожні 20 мг через кожні 8 год
год l2 год кожні l2 год l2год
Цефотаксим В/В, В/М 50 мг через кожні 50 мг через кожні 50 мг через 50 мг через кожні l2 50 мг через кожні 8 год
l2год l2год кожні 8 год год
Цефазидім В/В, В/М 50 мг через кожні l2 50 мг через кожні 50 мг через 50 мг через кожні 8 50 мг через кожні 8 год
год l2 год кожні 8 год год
Цефтріаксон В/В, В/М 50 мг через кожні 50 мг через кожні 50 мг через 50 мг через кожні 24 75 мг через кожні 24 год
24 год 24 год кожні 24 год год
Хлорамфенікол В/В, Per Os 25 мг через кожні 25 мг через кожні 25 мг через 25 мг через кожні 25 мг через кожні l2 год
24 год 24 год кожні 24 год 24год
Еритроміцин Per Os 10 мг через кожні l2 10 мг через кожні 10 мг через 10 мг через кожні 10 мг через кожні 8 год
год l2 год кожні 8 год l2год
Гентаміцин В/В, В/М 2,5 мг через кожні 2,5 мг через 2,5 мг через 2,5 мг через кожні l2 2,5 мг через кожні 8 год
l8-24 год кожні l2-18 год кожні 8-12 год год
Іміпенем В/В, В/М 20 мг через кожні 20 мг через кожні 20 мг через 20 мг через кожні l2 20 мг через кожні 8 год
l8-24 год l2 год кожні l2 год год
Метіцилін В/В, В/М 50 мг через кожні l2 50 мг через кожні 50 мг через 50 мг через кожні 8 50 мг через кожні 6 год
(при менінгітах) год l2 год кожні 8 год год
Метронідазол В/В, Per Os 7,5 мг через кожні 7,5 мг через 7,5 мг через 7,5 мг через кожні l2 15 мг через кожні l2год
48 год кожні 24 год кожні l2 год год
Мезлоцилін В/В, В/М 75 кожні l2 год 75 мг через кожні 75 мг через 75 мг через кожні l2 75 мг через кожні 8 год
l2год кожні 8год год
Оксацилін В/В, В/М 25 кожні l2 год 25 мг через кожні 25 мг через 25 мг через кожні 8 25 мг через кожні 6 год
l2год кожні 8год год
Нафцилін В/В 25 мг через кожні l2 25 мг через кожні 25 мг через 25 мг через кожні 25 мг через кожні 6 год
год l2год кожні 8год 8год
Нетилміцин В/В, В/М 2,5 мг через кожні 2,5 мг через 2,5 мг через 2,5 мг через кожні l2 2,5 мг через кожні 8 год
(нетроміцин) l8-24 год кожні l2-18 год кожні 8-12 год год
Пеніцилін G В/В 50,000 Од кожні 50,000 Од кожні 75,000 Од кожні 50,000 Од кожні 8 год 50,000 Од кожні 6 год
(при менінгітах) l2год l2 год 8 год
Пеніцилін G В/М 50,000 Од 50,000 Од 50,000 Од (1 доза) 50,000 Од (1 доза)
бензотін (1 доза) (1 доза)
Тобраміцин В/В, В/М 2,5 мг через кожні 2,5 мг через 2,5 мг через 2,5 мг через кожні l2 2,5 мг через кожні 8 год
18-24 год кожні 12-18 год кожні 8-12 год год
Ванкоміцин В/В 15 мг через кожні 15 мг через кожні 15 мг через 15 мг через кожні l2 15 мг через кожні 8 год
24 год 12-18 год кожні 8-12 год год

При лікуванні раннього неонатальнього сепсису, виходячи з його ймовірної етіологічної

структури і низького рівня набутої резистентності збудників, найбільш обґрунтованими схемами
емпіричної терапії є наступні: амінопеніциліни (ампіцилін) + аміноглікозиди (гентаміцин),або
ампіцилін + цефатоксим при ураженні нирок. При некротичному ентероколіті додатково
призначають метронідазол.
У лікуванні пізнього неонатального сепсису вибір антибіотика залежить від гестаційного
віку, клінічних проявів інфекції та часу виникнення захворювання. Застосовують комбінації
цефалоспоринів 3-го (цефотаксим, фортум, цефтріаксон) або 4-го (цефіпін, цефпіром) покоління
у комбінації з аміноглікозидами 3-го покоління (амікацин, нетроміцин); у разі стафілококової
інфекції – ванкоміцин + нетроміцин; при мультирезистентній флорі – меронем + ванкоміцин. У
випадках виявлення атипової інфекції застосовують макроліди. При лікуванні новонароджених
на тлі використання двох антибіотиків з 5-ої доби застосовують флюконазол.
 Корекція імунологічних порушень при сепсисі здійснюється не так часто, як у дорослих,
проте перший досвід такої терапії дає підстави вважати, що використання з цією метою
колонійстимульованого фактору, моноклональних антитіл, інгібіторів оксиду азоту,
бактеріального протеїну та малих доз глюкокортикостероїдів не впливають суттєво на
виживання новонароджених. Обнадійливі результати одержані при використанні пентоксифіліну
як протизапального препарату на тлі антибіотикотерапії, а також довенного імуноглобуліну.
В практичній діяльності використовують внутрішньовенне введення імуноглобулінів:
сандоглобулін, пентоглобін, веноімун, антистафілококовий імуноглобулін. У разі вірусно-
бактеріального сепсису доцільно призначати рекомбінантні альфа-2-інтерферони: віферон,
лаферон.
 Перинатальна асфіксія – патологічний стан, який розвивається унаслідок гострої або
хронічної кисневої недостатності та супроводжується розвитком метаболічного ацидозу з
наступними розладами діяльності органів та систем (центральної нервової системи, кровообігу,
дихання, нирок, шлунково-кишкового тракту, нирок, гемостазу). Загальноприйнятого визначення
асфіксії новонародженого на даний час не існує. Найчастіше у літературі під асфіксією
новонародженого розуміють клінічний синдром, який характеризується відсутністю
ефективного газообміну в легенях одразу після народження, нездатністю до самостійного
дихання при наявності серцебиття та/або інших ознак живонародженості (спонтанні рухи,
пульсація пуповини).
Згідно наказу № 225 від 28.03.2014 р. «Уніфікований клінічний протокол « Початкова,
реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим в Україні» асфіксія при народженні
– це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливого впливу
гіпоксії на організм плоду до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у
крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії
новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції.

Фактори, що асоціюють з неонатальною депресією та асфіксією

І. Недостатня гемоперфузія материнської частини плаценти (артеріальна гіпотензія або
гіпертензія у матері, в тому числі й медикаментозна, порушення скоротливої діяльності матки,
надмірно активні схватки).
ІІ. Гіпоксія та гіпоксемія матері (анемія, шок, серцево-судинна та/або дихальна недостатність,
цукровий діабет, професійні та екологічні чинники, наркотики, алкоголь, тютюнопаління).
ІІІ. Патологія плаценти та порушення газообміну через плаценту (інфаркти, кальцинати, набряк
та запальні зміни плаценти, передчасне відшарування плаценти та/або її передлежання).
ІV. Переривання кровоплину через пуповину (справжні вузли, стискання пуповини, туге обвиття
пуповиною, випадіння петлі пуповини).
V. Недостатність дихальних зусиль новонароджених внаслідок уроджених вад розвитку мозку,
серцево-судинної та дихальної систем, недоношеності та незрілості, уродженої пневмонії,
стискання дихальних шляхів (наприклад, діафрагмальна кила), при пологових травмах головного
та спинного мозку, водянці плода, уродженому гіпотиреозі, генералізованих вроджених
інфекціях, медикаментозного пригнічення ЦНС.
Серед факторів, які попереджують розвиток ураження ЦНС, можна віднести: строкові пологи та
елективний кесарський розтин ( за показами).
Патогенез розвитку асфіксії та постасфіктичного синдрому
У перинатальний період у новонароджених пошкодження ЦНС переважно виникають
унаслідок недостатнього надходження кисню до тканин мозку ( гіпоксемія), а також у зв’язку зі
зменшенням мозкового кровоплину ( ішемія). Церебральна тканинна гіпоксія за часом
виникнення може бути антенатальною, інтранатальною та змішаною.
У патогенезі складних змін під дією гіпоксемії, гіперкапнії та ацидозу прослідковується
закономірність, коли пошкоджуючий пусковий фактор призводить до розвитку «синдрому
системної запальної відповіді» з про градієнтним ураженням нервової системи.
Первинною компенсаторною реакцією після перенесеної гіпоксії та ішемії є збільшення
мозкового кровоплину та доставки кисню з підвищенням артеріального тиску за рахунок
збільшення продукції адреналіну. Це супроводжується перерозподілом серцевого викиду до
життєвоважливих органів - головного мозку, серця, наднирників. За тривалої ішемії відбувається
виснаження компенсаторних механізмів: мозковий кровоплин знижується, що призводить до
вторинного ішемічного пошкодження. У новонароджених, які перенесли мозкову катастрофу,
втрачається авторегуляція мозкового кровоплину, який стає залежним від системного
артеріального тиску. Наслідки гострої ішемії визначаються тяжкістю та тривалістю порушень
мозкового кровоплину. Першою реакцією за умови зниження кровоплину є гальмування
білкового синтезу, яке супроводжується активацією анаеробного гліколізу, метаболічними
зсувами з наростанням лактат-ацидозу та тяжкими порушеннями енергетичного обміну.
Компенсація кровоплину відбувається за рахунок колатерального кровообігу з наступним
ефектом «післяішемічної реперфузії-реоксигенації», що призводить до активації процесів
вільнорадикального окиснення, накопичення токсичних продуктів та збуджуючих амінокислот (
глутамат, N-метил-D-аспарагінова кислота), внутрішньоклітинного накопичення іонів кальцію,
внутрішньоклітинного ацидозу, позаклітинного накопичення калію, порушення обміну
нейротрансміттерів та інш.). Через наявність каскаду патологічних процесів розвивається
запальна реакція нейроглії, що зумовлює вторинне пошкодження паренхіми мозку з вторинним
апоптозом нейронів, тривалість якого варіює від декілька годин до декількох тижнів. Цей
процес отримав назву «фаза відтермінованого нейронального пошкодження». Додатковими
факторами, які впливають на наслідки перенесеної гіпоксії-ішемії є: нутрітивний статус мозку (
гіпо/гіперглікемія, нестача амінокислот), інша супутня обтяжлива патологія, а також частота та
тяжкість судом, що маніфестують перші 24-72 години життя.
Перерозподіл кровообігу запускає «ішемічний рефлекс» з формуванням синдрому
системної запальної відповіді з неадекватним синтезом прозапальних цитокінів з залученням до
патологічного процесу шкіри, легень, нирок, печінки, серцево-судинної системи, а також
розвитком легеневої гіпертензії та шунтування крові справа вліво, і шлунково-кишкового тракту
та гемопоезу з наступним розвитком синдрому поліорганної недостатності та генералізованого
інфекційно-запального процесу.
Летальність при синдромі поліорганної недостатності залежить від кількості уражених
органів та систем. Так, при ураженні однієї системи летальність становить 25-40%, двох систем -
55-60%, трьох - 75-98%, понад чотирьох – майже 100%.

Клінічна діагностика та клінічні дослідження. Тривалий час оцінка за шкалою Апгар була
основним критерієм діагностики асфіксії, але вона погано корелює як з причиною так і з
прогнозом, проте, добре корелює на нижніх границях з ризиком смерті. Тому запропоновані
дещо інші критерії діагнозу асфіксія у новонароджених.
Критерії тяжкої асфіксії при народженні:
- Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5
хвилин життя.
- Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-
ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні
гестації ≥ 32-34 тижні.
- Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи –
дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів
життя.
- Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і/або дефіцит основ (ВЕ) більше - 12
ммоль/л) у крові з артерії пуповини.
Критерії асфіксії при народженні середнього ступеня тяжкості:
- Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар протягом перших 5 хвилин менше 7
балів.
- Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1-2 стадії гіпоксично-ішемічної
енцефалопатії), які виникли в перші 72 години життя, у дітей, народжених при терміні гестації
≥ 32-34 тиж (можуть бути відсутніми у випадках помірної - легкої „асфіксії при народженні”).
- Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого
органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо
протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої „асфіксії при
народженні”).
- Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,15 і/або дефіцит основ (ВЕ) більше - 12
ммоль/л) у крові з артерії пуповини – основна діагностична ознака асфіксії будь-якої
важкості.
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності вище
наведених діагностичних ознак не може бути підставою для клінічного діагнозу „асфіксія при
народженні”.
Клінічні критерії тяжкої асфіксії новонародженого:
- оцінка за шкалою Апгар 0-3 бала через 1 хв після народження;
- частота серцевих скорочень після народження < 100 ударів за 1 хв;
- дихання відсутнє або затруднено;
- шкіра бліда, м'язи атонічні.
Через 12-36 годин після народження розвивається поліорганна недостатність з
ушкодженням ЦНС, дихальної, серцево-судинної, сечовидільної системи, шлунково-кишкового
тракту, розвитком синдрому десимінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ),
резистентності до інотропних пепаратів.
Параклінічні критерії:
- тромбоцитопенія (зменшення кількості тромбоцитів до 170000);
- порушення згортання крові (початок на 4 -5 хв);
- наявність гіпопротеїнемії ( загальний білок плазми менше 50 г/л у доношених і менше 47 г/л у
недоношених);
- гіпонатріємія (рівень натрію в плазмі менше 130 ммоль/л);
- гіперкаліємія (рівень калію в плазмі більше 6-7 ммоль/л);
- гіпокальціємія (рівень іонізованого кальцію в плазмі < 0,8 ммоль/л);
- декомпенсований змішаний ацидоз (рН - 7,10, ВЕ - 15 ммоль/л, РаСО2 - 50 мм.рт.ст);
- азотемія (рівень сечовини в плазмі > 10 ммоль/л), підвищення рівня креатиніну в плазмі понад
177 ммоль/л.
Нейросонографія - наявність змін в ЦНС, характерних для набряку мозку.
Рентгенографія органів грудної клітини - інтерстиціальний набряк легень, можливі гіалінові
мембрани.
Ехокардіографія - персистування фетальних комунікацій (відкритий овальний отвір,
функціонуюча артеріальна протока, легенева гіпертензія).
Електрокардіограма - зміни в серцевому м'язі, що характеризують його гіпоксичне ушкодження
та гемокардіологічні порушення.
Клінічні критерії середньої та помірної асфіксії:
- нормальне дихання протягом першої хвилини після народження не встановлюється;
- частота серцевих скорочень становить 100 за 1 хв або більше;
- знижений м'язовий тонус, незначна відповідь на подразнення;
- гіпоксично-ішемічне пошкодження ЦНС з синдромом пригнічення або збудження І - ІІ
ступеня, постасфіктичні ателектази легень з дихальною недостатністю І - ІІ ступеня, виразково-
некротичний ентероколіт І - ІІ ступеня, олігурія (зменшення діурезу в перший день до 0,5
мл/кг/годину).
Параклінічні критерії:
- при дослідженні загального аналізу крові може виявлятися „функціональна" поліцитемія з
гематокритом 0,65 – 0,73, початок згортання крові на 3-4 хв;
- рівень загального білка в плазмі 48 - 50 г/л у недоношених і 52-55 г/л у доношених;
- рівень електролітів у крові - натрію -130 -135 ммоль/л, калію – 4,5 – 5,0 ммоль/л,
іонізованого кальцію – 0,9-1,0 моль/л;
- декомпенсований переважно метаболічний ацидоз - рН 7,11 – 7,28,
ВЕ – 8,14 ммоль/л;
- рівень сечовини в плазмі - 7-10 ммоль/л, креатинину – 100 – 110 мкмоль/л.
Нейросонографія (за можливості) - без значних відхилень.
Рентгенографія органів грудної клітини (за можливості) -інтерстиціальний набряк легень.
Ехокардіографія (за можливості) - персистування фетальних комунікацій (відкритий овальний
отвір, функціонуюча артеріальна протока, легенева гіпертензія).

Важливим критерієм тяжкості асфіксії є відповідь на адекватну терапію, а також перебіг

патології в ранньому неонатальному періоді, що відображає вираженість пошкоджень вітальних
функцій. Можливу наявність „асфіксії при народженні” слід передбачити у кожної дитини, якій
надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак, остаточний діагноз „асфіксія при
народженні” повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і
діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 годин життя новонародженого. Отже,
остаточний і обґрунтований діагноз „асфіксія при народженні” може бути встановлений лише на
4 добу після народження дитини.
 Ранній прогноз несприятливих наслідків асфіксії:
- початок самостійного дихання;
- необхідність проведення непрямого масажу серця;
- наявність судом в перші 12 год після народження, які важко піддаються лікуванню;
- персистуюча олігоурія ‹ 1 мл/кг/год в перші 36 год.
Основні чинники розвитку постреанімаційної хвороби:
- підвищення середнього АТ понад 55 мм.рт.ст.;
- флюктуація системного АТ і церебрального кровотоку;
- введення великих об’ємів рідини і гіперосмолярних розчинів;
- апное;
- судоми;
- гіпоглікемія (цукор крові менше за 1,7 ммоль/л);
- пневмоторакс (за рахунок підвищеного венозного церебрального тиску);
- гіпотермія;
- постішемічне збільшення мозкового кровотоку;
- порушення гемокоагуляції (дефіцит факторів зсідання, тромбоцитопенія);
- внутрішьоутробна інфекція;
- адекватність реакції мозкової і внутрішьосерцевої гемодинаміки на гемодинамічно значущу
функціонуючу артеріальну протоку і на її закриття;
- гіпокарбія (РаСО2 менше ніж 25мм рт. ст.);
- підвищення внутрішньочерепного тиску;
- тромбоз, ДВЗ-синдром, сепсис, поліцитемія;
- кардіореспіраторний криз.
Індикатор несприятливих наслідків асфіксії:
- тяжка асфіксія: оцінка за шкалою Апгар 0-3 бали на 10, 15, 20хв.;
- гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС за Сарнат ІІІ ст.;
- судоми з раннім початком, які тяжко купуються;
- розвиток поліорганної недостатності;
- збереження аномальних неврологічних порушень > 1-2 тижня, особливо відсутність
рефлекса Моро;
- кистозна лейкомаляція.
Необхідний об’єм досліджень при асфіксії:
- моніторинг вітальних функцій: частоти серцевих скорочень, частоти дихання, насичення
гемоглобіну киснем артеріального тиску, температури тіла, напруження вуглекислого газу та
кисню крові;
- біохімічний моніторинг крові: рівень натрію, калію, кальцію, магнію, загального білка,
глюкози, креатиніну, сечовини, білірубіну та його фракцій, кислотно-лужного стану;
- загально-клінічні дослідження: розгорнутий аналіз крові з визначенням рівня тромбоцитів та
гематокриту, загальний аналіз сечі;
- нейросонографія з доплерографічним визначенням церебральної гемодинаміки;
- огляд очного дна;
- ультразвукове дослідження внутрішніх органів, рентгенографія органів грудної клітини та
черевної порожнини, комп’ютерна томографія, ядерно- магнітно томографія (за необхідністю);т
- мікробіологічні, вірусологічні та серологічні дослідження за умов підозри інфекційних
захворювань ЦНС.
Надання невідкладної допомоги при асфіксії
Проведення реанімаційних заходів при тяжкій асфіксії новонародженого регламентовані
наказом міністерства охорони здоров’я України № 312 від 08.04.2007 р. «Про затвердження
клінічного Протоколу з первинної реанімації та післяреанімаційної допомоги новонародженим».
При наданні реанімаційної допомоги новонародженому слід послідовно виконувати кроки:
- прогнозування необхідності реанімаційних заходів і підготовка до їх виконання;
- оцінка стану дитини одразу після народження;
- відновлення вільної прохідності дихальних шляхів;
- відновлення адекватного дихання;
- відновлення адекватної серцевої діяльності;
- введення медикаментів

Чинники ризику необхідності реанімації новонароджених

Допологові чинники
 Цукровий діабет у матері  Переношена вагітність
 Артеріальна гіпертензія вагітних  Багатоплідна вагітність
 Хронічна гіпертонічна хвороба  Невідповідність розмірів плода
 Анемія або ізоімунізація терміну вагітності
 Кровотечі у другому або третьому  Лікування матері з використанням
триместрі вагітності - літію карбонату
 Інфекція матері - магнію сульфату
 Серцева, ниркова, легенева, - адреноблокаторів
неврологічна патологія або  Наркоманія у матері
захворювання щитовидної залози у  Аномалії розвитку у плода
матері  Знижена активність плода
 Багатоводдя/Маловоддя  Відсутність допологового медичного
 Передчасний розрив оболонок плода нагляду
 Смерть плода або новонародженого в  Вік матері <16 або >35 років
анамнезі

Інтранатальні чинники
 Невідкладний кесарський розтин  Брадикардія плода
 Накладання щипців або вакуум-  Загрозливий характер серцевого ритму
екстракція плода плода
 Тазове або інші аномальні  Використання наркозу
передлежання плода  Маткова тетанія
 Передчасні пологи  Призначення матері наркотичних
 Індуковані/стрімкі пологи анальгетиків протягом 4 годин до
 Хоріоамніоніт народження дитини
 Тривалий безводний період (≥18 год)  Меконіальне забруднення навколо-
 Тривалий перший період пологів (>24 плідних вод
годин)  Випадіння пуповини
 Тривалий другий період пологів (>2  Відшарування плаценти
годин)  Передлежання плаценти

(Додаток 1 до протоколу ”Первинна реанімація і після реанімаційна допомога

новонародженим”)
  Дихає або кричить? Стандартний догляд (контакт
 Наявний м’язовий тонус Так з матір’ю шкіра-до-шкіри)
 Вагітність  34 тиж?  Зігріти
 Води чисті?  Звільнити дихальні шляхи (за
потребою)
 Обсушити
Ні  Оцінити колір тулуба і слизових

30 с  Покласти під джерело променевого тепла

Ціаноз тулуба і слизових

А
 Забезпечити правильне положення;
звільнити дихальні шляхи* (за потребою)
 Закінчити обсушування (стимулювати),
знову надати правильне положення Призначити О2

поліпшення Стійкий ціаноз

 Оцінити дихання, ЧСС і колір
шкіри Дихає Спостереження
ЧСС>100,
відсутній ціаноз
тулуба і
Судорожні або ЧСС<100 слизових  Забезпечити контакт з
вдихи, апное матір’ю шкіра-до-шкіри
30 с  Спостерігати за станом
Ефективна

В
 Забезпечити вентиляцію життєвих функцій
вентиляція
під позитивним тиском*
ЧСС>100,
відсутній ціаноз
ЧСС<60 ЧСС>60 тулуба і слизових Післяреанімаційна
допомога
 Забезпечити вентиляцію під
30 с
С позитивним тиском*
 Розпочати непрямий масаж серця  Перевести у відділення
інтенсивної терапії/
лікування новонароджених
ЧСС<60

D  Ввести адреналін*
ЧСС<60
*Передбачити потребу інтубації
трахеї у цей момент

Перевірити ефективність Передбачити можливість

 Вентиляції  Гіповолемії
 Непрямого масажу серця  Важкого метаболічного
 Інтубації трахеї ацидозу
 Уведення адреналіну
ЧСС<60 або стійкий ціаноз, або неможливість
забезпечити вентиляцію Серцева діяльність
відсутня > 10 хв,
Передбачити можливість незважаючи на повний
 Пригнічення дихальної, нервово-м’язової активності обсяг реанімаційних
 Аномалії дихальних шляхів заходів
 Легеневих проблем, таких як
- пневмоторакс
- діафрагмальна грижа Передбачити потребу
 Природженої хвороби серця припинити реанімацію

Рис. Загальний алгоритм реанімації новонароджених (Додаток 4 протоколу

Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим)
 Постасфіктичний синдром новонародженого

Неонатальні ускладнення в постасфіктичному періоді умовно поділяють на ранні, що

виникають в перші дні життя новонародженого та пов’язані з проявами тяжкого перебігу
інтранатального періоду (постасфіктичний шок, набряк мозку, внутрішньочерепний крововилив,
судоми, напади апное, синдром аспірації меконію та ателектази, транзиторна легенева
гіпертензія, поліцитемічний синдром, тромбози, гіпоглікемія, порушення ритму серця та
постгіпоксична кардіопатія, функціональна олігоурія, поліорганна недостатність) та пізні (3-а
доба життя та пізніше), які обумовлені як основним патологічним фоном, на якому розвинулася
інтранатальна асфіксія, так і появами ранніх ускладнень асфіксії (синдром поліорганної
недостатності, постасфіктичні ателектази, синдром втечі повітря до грудної клітки, синдром
дихальних розладів дорослого, гостра ниркова недостатність пре- та ренальної етіології,
виразково-некротизуючий ентероколіт, гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, ретинопатія
недоношених, бронхолегенева дисплазія, пневмонія, менінгіт, сепсис, геморагічний синдром та
ін.).
Сучасні дослідження щодо розвитку порушень у новонароджених на фоні гіпоксії
свідчать, що в патогенезі складних змін під дією гіпоксемії, гіперкапнії та ацидозу
прослідковується закономірність, коли пошкоджуючий пусковий фактор в подальшому
відсутній, а порушення в органах і системах розвиваються за патофізіологічними механізмами
«синдрому системної запальної відповіді». Поряд з цим, патогенез гострої інтранатальної
асфіксії подібний патогенезу гемодинамічних змін при гіповолемічному та кардіогенному шоках,
що обумовлено універсальністю механізмів перерозоділення об’ємів крові на користь життєво
важливих органів (централізація кровообігу).
Так, гіпоксемія, гіперкапнія та пов’язаний з ними ацидоз виступають провідними
ланцюгами патогенезу асфіксії та головними активаторами:
- гемодинамічного перерозподілу крові;
- стресового типу секреції гормонів;
- продукції цитокінів, молекул адгезії, фактору зросту;
- активації каскадної системи плазмених протеаз;
- після реоксигенації – активації пероксидного окисненння ліпідів клітинних мембран із
утворення метаболітів арахідонової кислоти: простагландинів та лейкотриєнів, підвищення
вмісту клітинних метаболітів (аденозину, оксиду азоту, ендотеліну та ін.), що призводить до
розвитку поліорганної недостатності;
- апоптозу клітин.
Рівень РаО2 нижчий ніж 40 мм рт. ст. запускає «ішемічний рефлекс», хеморецепторний
механізм якого збуджує вазомоторний та дихальний центри, що призводить до централізації
кровообігу (ішемії шкіри, легенів, нирок, печінки, шлунково-кишкового тракту) з метою
забезпечення життєвоважливих органів: серця, діафрагми, мозку, наднирників - та одночасно до
підсилення дихальних рухів, тахікардії, викиду з кісткового мозку еритроцитів.
У судинах ішемізованих тканин активуються тромбоцити, ендотеліоцити, моноцити,
внаслідок чого відбувається їх адгезія до ендотелію. У подальшому реперфузія призводить до
вивільнення медіаторів, які пошкоджують функцію органів (клітинні протеази, ейкозаноїди,
пероксидні сполуки, оксид азоту).
Особливу увагу заслуговує ішемія кишечнику внаслідок великої щільності в ньому 1-
рецепторів. За умов реперфузії утворюються додаткові кисневі радикали, оксид азоту, які
пошкоджують слизову оболонку кишечнику, чим полегшують надходження мікроорганізмів та
токсинів до системи ворітної вени та лімфи кишечнику. Надходження токсичних речовин із
кишечника може сприяти тяжкості постгіпоксичного синдрому та розвитку ДВЗ-синдрому,
поліорганної недостатності, генералізованого бактеріального процесу.
Гіпоксемія та гіперкапнія, а також лейкотриєни, вазопресин підтримують фетальний стан
легенів, що стає причиною легеневої гіпертензії та шунтування крові справа наліво, дихальної
недостатності та перенавантаження правих відділів серця тиском, а лівих – об’ємом, що
призводить до розвитку серцевої недостатності, підсиленню дихальної та циркулюючої гіпоксії.
Прогресування гіпоксії та змішаного ацидозу розкриває прекапілярні сфінктери, що запускає
децентралізацію кровообігу та гемодинамічний колапс.
 Гіпоксія, гіперкатехоламінемія, ацидоз та пошкодження ендотелію активують каскад
плазмових протеаз, продуктів метаболічного «вибуху», тромбінову, фібринолітичну, кінінову
системи, що ушкоджує мембрани клітин, зокрема ендотеліоцитів капілярів, підвищує судинну
проникливість. Це проявляється інтерстиціальним набряком, сладж-феноменом, ініціацією
внутрішньосудинного згортання крові, тромбозом, блокадою мікроциркуляції. Особливе місце
при гіпоксії у розвитку синдрому системної запальної відповіді відводиться підвищенню в плазмі
крові рівнів цитокінів, зокрема інтерлейкінів-6 та 8. Інтерлейкін-6 - індукує та підсилює стрес,
тобто формує порочне коло, шо призводить до гіперпродукції адреналіну,
адренокортикотропного гормону, глюкокортикоїдів. Інтерлейкін-8 - хемотрактант нейтрофідлів,
моноцитів, індукує респіраторний вибух та утворення кисневих радикалів, метаболітів оксиду
азота, вивільнення лізосомальних ферментів
Поліорганні пошкодження при перинатальній асфіксії
Центральна Гіпоксично-ішемічна енцефалопатія, набряк мозку,
нервова система внутрішньочерепний крововилив, судоми, у недоношених –
перивентрикулярні пошкодження
Легені Синдром аспірації меконію, легенева гіпертензія, руйнування
сурфактанту, постгіпоксична пневмопатія
Серцево-судинна Шок/гіпотензія, поліцитемія, гіперволемія, гіповолемія, патологічне
система шунтування, трикуспідальна недостатність, ішемічні некрози
ендокарда/міокарда
Нирки Олігурія, гостра ниркова недостатність з або без тромбозів судин
нирок
Шлунково- Функціональна непрохідність, блювота, зригування, печінкові
кишковий тракт дисфункції, некротизуючий ентероколіт
Обмін речовин Патологічний ацидоз (частіше змішаний), гіпоглікемія,
гіпокальціемія, гіпонатремія, гіпомагнемія, у недоношених –
гіпераммоніеімя
Гемостаз Дефіцитна (геморагічна – дефіцит вітаміну К та ін.) або
тромбоцитна спрямованість, включаючи тромбоцитопенію, ДВЗ-
синдром
Ендокринна Транзиторна недостатність симпатоадреналової системи,
система щитовидної залози, наднирників
Імунітет Вторинний імунодефіцит, що складає ризик до активації та
генералізації внутрішньоутробної інфекції, госпітальному
інфікуванню

Основні критерії синдрому поліорганної недостатності у новонароджених (Суліма О.Г.,

2004):
І. Кардіоваскулярна система:
1. Артеріальний тиск (середній) - <45 мм рт. ст. у доношених і <40 мм рт. ст. у недоношених
2. Частота серцевих скорочень - <80 або >180 за 1 хв.
3. Порушення ритму серця
4. Необхідність внутрішньовенного введення допаміну > 5 мкг/кг/хв. або адреналіну > 0,1
мкг/кг/хв.
ІІ. Дихальна система:
1. Частота дихання (ЧД) - >80 або < 35 за 1 хв.
2. РаО2 - < 50 мм рт. ст.
3. РаСО2 - > 60 мм рт. ст.
4. Необхідність штучної вентиляції легенів.
ІІІ. Неврологічна система:
1. Набряк мозку з гіпотонією м'язів, гіпоксичною комою, розходженням стрілоподібного і
лобного швів черепа.
2. Судоми.
3. Відсутність фотореакції зіниць (без медикаментів).
ІV. Система гемостазу:
 1. Гемоглобін  150 г/л в перші 3 доби життя і  100 г/л після 4-ої доби життя.
2. Гематокрит  40% на 1-ому тиждні життя і  30% з 2-го тиждня життя.
3. Тромбоцити  150000 в 1 мкл.
4. Початок згортання крові – пізніше 5 хв.
V. Сечовидільна система:
1. Сечовина крові  10 ммоль/л.
2. Креатинін крові  177 мкмоль/л.
VІ. Гастродуоденальна система:
1. Стаз в шлунку (більше 1,5 мл за годину), відсутність перистальтики кишечника,
самостійного стільця.
2. Наявність «кавової гущі» в вмісту шлунка.
3. Мелена.
4. Шлункова кровотеча.
VІІ. Метаболічні порушення:
1. рНа  7,1.
2. ВЕ ≤ 15 ммоль/л.
3. Натрій плазми  130 ммоль/л або  150 ммоль/л.
4. Калій плазми  3,0 ммоль/л або  7,0 ммоль/л.
5. Кальцій плазми: загальний  1,7 ммоль/л, іонізований  0,8 ммоль/л.
6. Рівень глюкози крові (за умови повного парентерального харчування)  3,5 ммоль/л або
12 ммоль/л.
Основні принципи лікування новонароджених із поліорганною недостатністю
1. Забезпечення адекватного теплового режиму.
2. Забезпечення адекватного газообміну: РаО2 – 70-80 мм рт. ст., РаСО2 – 35-45 мм рт.ст., SpO2 –
90-92% з використанням респіраторної рідтримки.
3. Підтримка стабільної гемокардіодинаміки: ЧСС 110-160 за хв., середнього артеріального
тиску у новонароджних з масою тіла  2501 гр 45 мм рт.ст., 1501-2500 гр (32-36 тиж. гестації)
понад 40 мм рт.ст., 1001-1500 гр (29-32 тиж. гестації) понад 35 мм рт.ст.,  1000 гр (менше 28
тиж. гестації) понад 30 мм рт.ст., використовуючи внутрішньовенне введення рідини (10%
розчин глюкози в якості базового розчину та 0,9% натрія хлорид при ознаках гіповолемії із
розрахунку 10-20 мл/кг при Т0С 37,0 впродовж 10-20 хвилин) в об’ємі для забезпечення
фізіологічних потреб організму дитини в рідині із врахуванням об’єму ентерального
харчування, вазоактивних препаратів (добутаміну або допаміну).
4. Білково-енергетичне забезпечення: 60-70 ккал/кг/добу в перші 3 дні зі збільшенням до 110-
120 ккал/кг/добу з 4-5 доби; 0,5-1,0 г/кг/добу білка в перші 3-5 днів зі збільшенням до 1,5-2,0
г/кг/добу з 6-7 доби.
5. Корекція метаболічних порушень: гіпонатріємії (вводячи внутрішньовенно натрій в дозі, яка
б підтримувала його рівень в плазмі 138-145 ммоль/л), гіпокальціємії (вводячи
внутрішньовенно глюконат кальцію в дозі, яка б підтримувала в плазмі рівень іонізованого
кальцію 1,0-1,2 ммоль/л), гіпомагніємії (вводячи внутрішньовенно сірчанокислий магній в
дозі, яка б забезпечувала рівень магнію в плазмі 0,9-1,0 ммоль/л), гіпо-, гіперглікемії.
6. Антибіотикотерапія за наявності інфікування (внутрішньоутробного, постнатального).
7. Посиндромна терапія.

Принципи стабілізації новонародженого з поліорганною недостатністю

Контроль стану вітальних функцій та їх підтримка у новонародженого із синдромом
поліорганної недостатності є обов’язковим елементом інтенсивного лікування, яке проводиться
за логічним замкнутим циклом: «оцінка-рішення-дія-оцінка».
Основні заходи щодо стаблізації тяжкості стану новонародженого плягають у проведенні:
1. Моніторингу (динамічного контролю) стану функції життєво важливих органів.
2. Підтримки адекватної температури тіла.
3. Підтримки адекватної оксигенації та вентиляції.
4. Підтримки адекватного кровообігу.
5. Підтримки гомеостазу.
 6. Профілактики інфекційних ускладнень.
Моніторинг функцій життєво важливих органів
Для забезпечення безперервного моніторнигу вітальних функцій всі діти повинні бути
підключені до елетронного поліфункціонального неонатального монітору. Мінімально
необхідною є динамічна оцінка наступних параметрів:
- Частота серцевих скорочень (допустимі коливання 110-160 за хв);
- Частота дихання (варіантом норми вважається 40-60 за хв);
- Оцінка ознак респіраторного напруження, респіраторного дистресу клінічно та полукількісно
за шкалою Downes;
- Температура тіла – бажано одночасно враховувати аксилярну та/або ректальну температуру і
температуру шкіри живота;
- Артеріальний тиск (необхідно окремо враховувати систолічний, діастолічний та середній
тиск осцілографічним методом) Середній тиск в перші дні після народження корелює із
гестаційним віком дитини (у доношених дітей в межах 38-42 мм рт.ст). Систолодіастолічна
різниця знаходиться в межах 25 мм рт.ст;
- Кровопостачання шкіри (симптом «білої плями»). Нормальним час відновлення
периферичного кровопостачання після нетривалого натискання на шкіру в ділянці грудини у
дітей з нормальною температурою тіла становить 2-3 сек.;
- Пульсоксиметрія (насичення гемоглобіну киснем 90-95%).
В разі необхідності проведення інфузійної терапії та респіраторної підтримки необхідна
регулярна оцінка додаткових параметрів життєдіяльності організма новонародженого:
- Діурез – показниками олігурії є погодинний діурез у перший день після народження  0,5
мл/кг/годину, в наступні дні  2 мл/кг/годину;
- Кислотно-лужний стан артеріальної або артеріолізованої капілярної крові – необхідний для
оцінки адекватності оксигенації та вентиляції, а також для попередження або усунення
метаболічного ацидозу або алкалозу;
- Рівень гемоглобіну та гаматокрит;
- Визначення концентарції глюкози у периферичній крові;
- Білірубінові фракції при патологічній жовтяниці;
- При кровотечі – загальний час згортання крові, час кровотечі, протромбіновий індекс та ін.
показники коагулограми.
З другої доби після народження додатково враховуються:
- Динаміка маси тіла – за умов адекватної інфузійної терапії маса тіла дитини не повинна
знижуватися в перші 3-4 доби від народження швидше ніж на 2,5-3% та не повинна
перевищувати масу тіла при народженні. Загальне зниження маси тіла не повинно бути більшим
ніж 10% (у глибоконедоношених 12%) до 3-4 доби після народження. Добовий приріст маси тіла
з четвертої доби від народження не має бути більшим ніж 1,5-2%;
- Електролітний склад крові, концентрація іонізованого кальція, білку, сечовини, креатиніну.
Клінічний аналіз крові.
Підтримка адекватної оксигенації та вентиляції легенів
При плануванні респіраторної підтримки новонародженому з поліорганною дисфункцією,
на тлі якої розвинулася дихальна недостатність, необхідно, перш за все, визначитися – яка у
дитини дихальна недостаність: вентиляційна чи легенева. При вентиляційній дихальній
недостатності страждає виведення СО2 в зв’язку з порушенням альвеолярної вентиляції.
Основною причиною, що призводить до дихальної недостатності вентиляційного типу є
зниження швидкості оновлення альвеолярного повітря (хвилинної альвеолярної вентиляції). Це
може бути при порушенні регуляції та біомеханіки дихання різного генезу: порушення
центральної регуляції дихання, функціональна недостатність дихальних м’язів, обструкція
трахеобронхіального дерева. При легеневій дихальній недостаності страждає оксигенація
внаслідок ушкодження на рівні альвеоло-капілярної мембрани. Тому, при недостатній
ефективності спонтанного дихання, краще підтримувати самостіні дихальні рухи
новонародженого допоміжною вентиляцією, а за умов порушеної оксигенації створювати умови
щодо збільшення інспіраторної концентрації кисня та площі обміну газів.
З фізіологічної точки зору спосіб підтримки оксигенації та вентиляції залежить від
наявності самостійного дихання та його ефективності. У разі ефективної механіки дихання
(хворий самостійно керує фізіологією дихання) корекція гіпоксемії проводиться
оксигенотерапією без застосування респіраторного обладнання. В тих випадках, коли пацієнт
неспроможний впливати на роботу власної дихальної системи, застосовується штучна вентиляція
легенів з різними режимами, які поєднують самостійні дихальні рухи хворого з елементами
апаратної вентиляції, а за умов відсутності самостіних дихальних зусиль проводиться примусова
ШВЛ.
При адекватному самостійному диханні новонародженого застосовують методику СДППТ
(дивись синдром дихальних роздадів у новонароджених). Клініко-параклінічними критеріями
ефективності даного методу оксигенотерапії: є зниження роботи дихання (зменшення ЧД на 20-
40%, зменшення респіраторного напруження); РаО2 50-70 мм рт. ст. (SpO2 89-92%) при FiO2 <
0,7; PaCO2 < 55-60 мм рт.ст.; рН ≥ 7,2. При неефективності оксигенотерапії методом СДППТ
диину переводять на штучну підтримку дихання – ШВЛ
Основні показання до застосування ШВЛ:
 Клінічні:
1) Прогресивне зростання важкості дихальних розладів або роботи дихання, незважаючи на
застосування методики СДППТ з FiO2 > 60 % і тиском на видосі 9 - 10 см водн. ст. або
оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.
2) Важкі дихальні розлади незалежно від причин.
3) Рецидивні патологічні апное (3 і більше апное, які вимагали тактильної стимуляції або
ШВЛ мішком і маскою протягом години).
4) Стійка брадикардія (ЧСС < 80/хв) або артеріальна гіпотензія (середній артеріальний тиск
менше величини терміну гестації дитини у тижнях).
5) Масивна легенева кровотеча.
 Лабораторні:
1) РaO2 < 50 мм рт. ст., незважаючи на застосування СДППТ з FiO2 > 60 % або
оксигенотерапії з FiO2 > 60 %.
2) РaCO2 > 60 мм рт. ст.
3) pН < 7,25 (респіраторний ацидоз)
Прийнятні показники газового складу крові і кислотно-лужного стану
Бронхолегенева
Показник < 28 тиж гестації 28-40 тиж гестації
дисплазія
РаО2
Артеріальна кров 45 - 65 50 - 70 50 - 70
Капілярна кров 30 – 40 35 – 42 35 – 42
РаСО2
Артеріальна кров 40 - 55 40 - 60 45 - 70
Капілярна кров 40 – 60 40 – 65 50 – 75
рН
Артеріальна кров
Капілярна кров ≥ 7,25 ≥ 7,25 7,35 - 7,45

В залежності від здатності хворого щодо участі у формуванні режима вентиляції

розрізняють дві групи методів ШВЛ:
1. Допоміжна вентиляція – жорстка конфігурація компонентів вентиляції.
2. Респіраторна підтримка – гнучка організація співпраці респіратора з пацієнтом, коли
допускається участь пацієнта у керівництві основних параметрів дихальних циклів.
Штучну вентиляцію легенів починають після інтубації з основних стартових апаратних
параметрів:
 Частота вентиляції (ЧВ) - визначає кількість примусових (контрольованих апаратом)
вентиляцій за 1 хв, яку здійснює апарат. Більшість неонатальних вентиляторів забезпечують ЧВ у
межах від 0 (СДППТ) до 150 за 1 хв. Прийнятним початковим показником ЧВ вважається 30 - 60
за 1 хв.
  Максимальний тиск на вдиху (PIP) - показник визначає максимальний рівень тиску, що
створюється у дихальних шляхах дитини під час вдиху. Це основний параметр, що впливає на
величину дихального об’єму та визначає „глибину” вдиху.
Рекомендується розпочинати вентиляцію з мінімальними показниками тиску (15- 20 см
водн. ст.), що забезпечують помітні екскурсії грудної клітки і дозволяють почути шум
надходження газу до легень (аускультативно); за потреби величину тиску поступово збільшують
на 1 - 2 см водн. ст. Якщо вентилятор має можливість моніторувати показник дихального об’єму,
максимальний тиск на вдиху може встановлюватись відповідно до бажаної величини дихального
об’єму з урахуванням маси тіла дитини (стандартний даний показник для новонароджених з
дуже малою масою тіла становить 4 - 6 мл/кг)
 Позитивний тиск наприкінці видиху (РЕЕР) збільшує об’єм легенів (функціональну
залишкову ємність легенів), запобігаючи спаданню альвеол наприкінці видиху, що корелює з
поліпшенням оксигенації. Рекомендований початковий параметр – 4 - 5 см водн. ст., який може
поступово збільшуватись (на 1 см водн. ст.) до досягнення бажаного ефекту. У новонароджених з
дуже малою масою тіла показники, що перевищують 8 - 10 см водн. ст. є небезпечними і
використовуються вкрай рідко, за наявності показань і можливостей графічного моніторингу.
 Тривалість вдиху (Ті). Даний показник регулює період часу, протягом якого дихальні
шляхи новонародженого піддаються дії максимального тиску на вдиху (тривалість фази вдиху).
Рекомендований початковий параметр – 0,3 - 0,5 секунд. Коротша тривалість вдиху потрібна,
якщо ЧВ > 60/хв.
 Величина газового потоку. Контроль цього параметру передбачає виконання двох завдань;
насамперед, він визначає величину газового потоку, що спрямовується у дихальні шляхи
пацієнта під час фази вдиху кожного дихального циклу. Цей показник також визначає величину
потоку, що забезпечуватиме можливість самостійного дихання дитини у проміжку між
примусовими вентиляціями. Деякі вентилятори автоматично зменшують встановлений
інспіраторний потік у період самостійного дихання, щоб зменшити опір (резистентність) під час
видиху новонародженого. Величину газового потоку можна регулювати у межах від 2 - 3 л/хв до
20 - 40 л/хв. Проте, щоб уникнути надмірного опору під час видиху пацієнта та інших небажаних
ефектів (перерозтягнення легень, надлишковий позитивний тиск наприкінці видиху,
турбулентність тощо), величина газового потоку має бути мінімальною для створення бажаного
максимального тиску на вдиху і генерації відповідних хвиль тиску або потоку, а також петель
об’єм/тиск або об’єм/потік (для новонароджених з дуже малою масою тіла цей показник
становить 5- 8 л/хв.). Величина газового потоку повинна забезпечувати бажану хвилинну
вентиляцію (дихальний об’єм х частота вентиляції), а тому у разі збільшення ЧВ > 60/хв потрібно
також збільшити величину потоку.
 Якщо початково встановлені параметри вентиляції не забезпечують адекватного
газообміну, необхідно проводити корекцію цих параметрів: підвищення середнього тиску в
дихальних шляхах, підвищення вентиляції і зниження рівня РаСО 2, корекція параметрів
вентиляції на підставі відхилень значень газів крові. При зміні параметрів ШВЛ слід враховувати
ефект цих змін на газообмін та організм новонародженої дитини.
Про адекватність вибору параметрів ШВЛ свідчить: здатність підримувати у
новонародженого РаО2 ≥ 50 мм рт. ст. (SpO2 ≥ 88%), PaCO2 < 55 мм рт.ст.; рН > 7,25; зменшення
клінічних проявів дихальної недостатності; візуальне збільшення дихального об’єму
(адекватність екскурсії грудної клітки) та аускультативне покращення аерації легенів; відлучення
в динаміці від високих концентрацій кисню (понад 60-70%).
Можливі ускладнення під час проведення ШВЛ:
 Перерозтягнення легень, баротравма, волюмтравма, ателектотравма. Під час проведення
ШВЛ слід пам’ятати, що максимальний тиск на вдиху залежить від маси тіла дитини, її
клінічного стану, результатів газів крові і відповіді на вентиляцію, що проводиться
новонародженій дитині. Не рекомендується використовувати позитивний тиск наприкінці видиху
< 3 см водн. ст. і > 8 - 10 см водн. ст. Необхідно уникати тиску на вдиху > 35 см водн. ст. та
різкого зменшення тиску. Ризик баротравми і внутрішньошлуночкових крововиливів у
недоношених новонароджених дітей зростає, якщо вони дихають асинхронно з вентилятором; в
цих випадках необхідно передбачити застосування седативних ліків і/або м’язових релаксантів.
  Гемодинамічні порушення. Ризик гемодинамічних порушень зростає у разі перевищення
показника середнього тиску у дихальних шляхах понад 12 - 15 см водн. ст., а також при
артеріальній гіпотензії і/або гіповолемії.
 Травма верхніх дихальних шляхів, зміщення ендотрахеальної трубки та її обструкція.
 Токсична дія кисню. Слід використовувати оптимальні параметри вентиляції для
підтримки адекватних показників оксигенації, пріоритетно зменшуючи FiO2 та використовуючи
підігрітий кисень
 Інфекції, пов’язані з проведенням ШВЛ. Кожний заклад охорони здоров’я повинен
вирішити питання щодо організації інфекційного контролю і чіткого виконання всіх вимог
інфекційного контролю, у т.ч. заміна дихальних контурів, інтубаційних трубок, катетерів,
носових канюлі, а також раціонального використання антибіотиків і т.д. Для попередження
інфекцій, пов’язаних з ШВЛ, доцільно використовувати бактеріальні фільтри.
 Встановити параметри ШВЛ: концентрація кисню (FiO2)
50-60% (0,5-0,6), потік повітряно-кисневої суміші (Flow) 5-
6 л/хв, частота дихання 40/хв, співвідношення вдих/видих
(Ті/Те) 1/1,5-1/2, час вдиху (Ті) 0,4 сек, тиск на вдосі (РІР)
20-25 см Н2О, тиск на видосі (РЕЕР) 4 см Н2О

Оцінити ефективність вентиляції та оксигенації:

- Екскурсії грудної клітки;
- Аускультативно симетричність дихання;
- Зникнення ціанозу;
- Визначити газовий склад крові

Ефект «+» Ефект «-»

- Знизити FiO2 до 0,45; 1. При гіпоксемії (РаО250 мм рт.ст., SaO290%):

- Знизити РІР до мінімального
при якому немає ціанозу (але не
менше 10 см Н2О);
- Знизити ЧД та перейти до
інтермітуючих тригерних
режимів вентиляції
збільшити РЕЕР на 2 см Н2О;
збільшити РІР на 2 см Н2О;
збільшити Flow на 2 л/хв;
збільшити FiO2 на 0,2;
збільшити Ті на 0,1-0,2 сек.
2. При гіперкапнії (РаСО250 мм рт.ст., РЕТСО240 мм
рт.ст):
збільшити частоту дихання на 5-15 вдихів/хв.;
збільшити РІР на 2 см Н2О;
збільшити Flow на 2 л/хв;
збільшити Ті на 0,1-0,2 сек.
3. При гіпероксемії (РаО280 мм рт.ст., SaO296%):
зменшити FiO2 на 0,05-0,1.
4. При гіпокапнії (РаСО235 мм рт.ст., РЕТСО230 мм
рт.ст):
зменшити РІР на 1-2 см Н2О;
зменшити частоту дихання на 5 вдихів/хв.;
зменшити Ті на 0,1 сек.

Всі дії виконуються послідовно. Газовий склад крові контролюють

через 15-20 хв після кожної зміни режиму ШВЛ. При постійних
режимах – контроль 4 рази на добу

РаО2 – парціальний тиск кисню в артеріальній крові;

РаСО2 – парціальний тиск вуглекислого газу в аретіальній крові;
SaO2 – насичення гемоглобіну киснем, що виміряно
пульсоксиметром;
РЕТСО2 – парціальний тиск вуглекислого газу в кінцевій порції
видихаємого повітря.

Рис. Алгоритм вибору параметрів штучної вентиляції легенів у новонароджених

 Підтримка адекватного кровообігу
Гіопоксично-ішемічні порушення, що виникають на фоні поліорганної недостатності
викликають не тільки транзиторні дисфункції але й призводять до тяжких ушкоджень з
інвалідизацією і навіть летальністю. Так, наслідком гіпоперфузії може бути структурна патологія
центральної нервової системи, ішемічне ураження міокарду, виразково-некротичний ентероколіт,
гостра ниркова недостатність.
Патогенетично обгрунтованим при проведенні інфузійної терапії серед хворих з
поліорганною недостаністю є застосування кристалоідно-колоідних розчинів. Це обумовлено
тим, що при гемодинамічному перерозподілі крові внаслідок централізації кровообігу та
мікроциркуляторній дисфункції розвивається патологічний каскад: підвищення проникливості
судинної стінки для білків та рідини з їх секвестрацією (перш за все в легеневому
інтерстиціальному водному сектор)і, розвиток гіпопротеінемії, набряк інтерстицію,
ендотеліальна дисфункція. Даний патофізіологічний каскад призводить до розвитку синдрому
капілярної втрати. Під терміном «синдром капілярної втрати» розуміють один із проявів
синдрому системної запальної відповіді, яка розвивається на фоні тяжкого клінічного стану та не
залежить від етіологічної причини критичного стану.
Розчини для інфузії
Базисні 10% глюкоза
Об’ємозаміщуючі Гідроксиетілкрохмали (Рефортан 6%, гекодез, інфукол)
Коригуючі 0,9% натрія хлорид, 7,5% калія хлорид

Слід відмітити, що в перші дні після народження інфузійна терапія новонародженим

проводиться тільки 10% глюкозою в об’ємі 60-80 мл/кг/добу, а недоношеним – 90-100 мл/кг/добу
в залежності від ступння гестації без електролітів, що задовільняє мінімальній потребі в енергії
та воді. Розчин калію хлориду вводиться з третьої доби після народження, у разі виявлення
гіпокаліємії при наявності адекватного діурезу під контролем ЧСС та ЕКГ. У деяких дітей
можливий розвиток синдрому неадекватної секреції антидиуретичного гормону в перші години
життя, який супроводжується гіпонатріємією.
Потенційно небезпечною може бути ситуація прихованої гіповолемії (компенсаторної)
внаслідок централізації кровообігу. При цьому артеріальної гіпотензії може не бути, проте
ознаки зниження об’єму циркулюючої крові клінічно визначаються: слабкий периферичний
пульс, симптом «білої плями» понад 3 сек., мармуровість шкіри, зниженн діурезу. В даній
ситуації позитивним може бути проведення тест-навантаження 0,9% розчином натрія хлорид 10
мл/кг болюсно внутрішньовенно струминно при температурі 370 0 С (за необхідністю 2-3 рази
впродовж години) під контролем центрального венозного тиску, артеріального тиску, діуреза,
периферичної гемодинаміки. Після поповнення судинного русла слід до лікування підключити
вазоактивні препарати, а швидкість інфузії та доза кардіотонічного препарату має вирішуватися
індивідуально. Головним принципом вибору дози кожного препарата є поступове збільшення
швидкості інфузії на 1-2 мкг/кг/хв кожні 5-10 хв. до отримання необхідного терапевтичного
ефекту. При призначенні допаміну слід пам’ятати, що:
- при швидкості введення 0,5-3 мкг/кг/хв препарат має допамінергіний ефект, що сприяє
збільшенню ниркового кровоплину та швидкості гломерулярної фільтрації;
- при швидкості введення 5-10 мкг/кг/хв препарат має позитивний інотропний ефект, який
сприяє збільшенню скоротливої здатності міокарду та підвищенню артеріального тиску;
- при швидкості введення понад 12 мкг/кг/хв на фоні помірного інотропного ефекту
відмічається судинозвужуючий ефект, що сприяє збільшенню системної судинної опірності.
Добутамін в дозі 2-15 мкг/кг/хв має позитивний інотропний ефект, що сприяє підвищенню
скоротливої здатності міокарду. Адреналін також збільшує скоротність міокарду та
периферичний судинний опір внаслідок стимуляції - та -рецепторів. Він не є першочерговим
препаратом для лікування новонароджених, проте може бути ефективним серед пацієнтів, які не
реагують на допамін та добутамін. Використання адреналіну виправдане при сепсисі, коли має
місце послаблення перфузії внаслідок розширення судин (початкова доза 0,05-0,1 мкг/кг/хв).
Алгоритм дії при артеріальній гіпотензії (САТ < гестаційного віку дитини у тижнях):
.1. Розпочати внутрішньовенне введення 0,9 % розчину натрію хлориду в дозі 10-20 мл/кг
протягом 30 хвилин.
 .2. Якщо після введення 0,9 % розчину натрію хлориду артеріальний тиск не нормалізується,
призначити постійну внутрішньовенну інфузію допаміну, починаючи з 5 мкг/кг/хв під контролем
показника САТ:
2.1 якщо протягом 15 хвилин ведення допаміну в дозі 5 мкг/кг/хв САТ не підвищується
(рефрактерна гіпотензія), слід поступово (через кожні 15 хвилин) збільшувати дозу
допаміну до 20-30 мкг/кг/хв поки не нормалізується САТ;
2.2 у разі неефективності допаміну в дозі 15-20 мкг/кг/хв слід розпочати внутрішньовенну
інфузію добутаміну в дозі 10-20 мкг/кг/хв (останній можна призначати в комбінації з
допаміном або окремо) під контролем показника САТ .
2.3 Якщо є підозра на наявність у дитини важкої асфіксії, а також у випадку
глибоконедоношеного новонародженого, доцільніше розпочинати стабілізацію
гемодинаміки з призначення внутрішньовенної інфузії добутаміну з розрахунку 10-20
мкг/кг/хв. У разі неефективності добутаміну в дозі 20 мкг/кг/хв слід додатково призначати
допамін, починаючи з 10 мкг/кг/хв і за відсутності ефекту поступово (через кожні 15
хвилин) збільшувати дозу до 20-30 мкг/кг/хв.
.3. За неефективності попередніх заходів використати внутрішньовенне введення адреналіну
або норадреналіну в дозі 0,5-1,0 мкг/кг/хв (можна призначати в комбінації з іншим
пресорним аміном або окремо).
.4. Призначення пресорних амінів вимагає обов’язкового моніторингу артеріального тиску
(АТ).
.5. Якщо, незважаючи на корекцію судинного об’єму крові і призначення зазначених
інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити
необхідність додаткового застосування глюкокортикоїдів: гідрокортизон – 2-10
мг/кг/добу за 2-4 внутрішньовенних введення або дексаметазон – 0,25 мг/кг
внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 годин. Слід пам’ятати, що раннє
постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними
негативними наслідками (найважливіший з яких – важке ураження ЦНС) і тому треба
використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.
Недоношеним новонародженм, незважаючи на те, що допамін є найбільш ефективним
препаратом для збльшення АТ, у разі зниженого системного кровотоку в перший день життя
доцільно призначити добутамін (10-20 мкг/кг/хв), який на відміну від допаміну зменшує
судинний опір і підсилює системний кровоток. Крім того, добутамін може нормалізувати АТ у
понад 60% новонароджених з артеріальною гіпотензією. Якщо застосування добутаміну не
забезпечує підтримки середнього артеріального тиску за межею, що відповідає гестаційному віку
дитини утижнях або 30 мм рт.ст., слід призначити постійну інфузію допаміну (2-10 мкг/кг/хв)
або адреналіну (0,05-0,375 мкг/кг/хв) і намагатися уникнути доз, які можуть критично зменшити
системний кровоток (>15 мкг/кг/хв для допаміну і >0,375 мкг/кг/хв для адреналіну). У разі
підозри на розвиток гіповолемії (кровотеча під час пологів в анамнезі, блідість і тахікардія,
зниження центрального венозного тиску), яка відносно рідко виникає у недоношених
новонароджених, треба передбачити необхідність збільшити судинний об’єм крові. Препаратом
вибору в даній віковій групі дітей також залишається ізотонічний розчин хлориду натрія (10-15
мл/кг). Немає данних, які б доводили вищу ефективність будь-якого іншого розчину (включаючи
колоїди, рефортан та ін.) у лікванні гіповолемії у недоношених немовлят. Проте, рутинне раннє
збільшення судинного об’єму крові у цій групі пацієнтів не рекомендується, оскільки є
неефективним, а надмірне призначення рідини вірогідно підвищує ризик смерті, відкриття
артеріальної протоки і розвиток бронхолегеневої дисплазії. Хворі недоношені немовлята з
артеріальною гіпотензією можуть вимагати застосування значно вищих доз пресорних амінів
внаслідок зниження чутливості адренергічних рецепторів. Рефрактерна артеріальна гіпотензія на
цьому етапі може свідчити про відносну недостатність наднирникових залоз і може бути
показанням до призначення глюкокортикостероїдів.
 ПОЛОГОВА ТРАВМА НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ.
А. Травматичні ушкодження м’яких тканин голови, кісток черепа та головного мозку.
1. Травматичні ушкодження без внутрішньочерепних крововиливів (крововилив в м’які тканини
голови, кефалогематома, субапоневротичний крововилив).
2. Внутрішньочерепні крововиливи:
- епідуральні крововиливи;
- субдуральні крововиливи ( супратенторіальні та субтенторіальні);
- субарахноїдальні крововиливи;
- внутрішньошлуночкові крововиливи
- паренхіматозні крововиливи в півкулі головного мозку, мозочку.
3. Травматичний набряк головного мозку.
Б. Травматичні ушкодження хребта і спинного мозку (пологова травма спинного мозку):
- інтраспінальні крововиливи внаслідок пологової травми
В. Травматичні ушкодження периферичної нервової системи:
- травматичні ураження плечового сплетення;
- травматичні ураження діафрагмальних нервів;
- травматичні ураження лицьового нерва;
- травматичні ураження інших периферійних нервів.
Г. Поєднані та комбіновані травматичні ушкодження (головного, спинного мозку, периферичної
нервової системи, внутрішніх органів).

Кефалогематома (cephalhaematoma) (з грецького κεφαλή – голова и та αἷμα - кров) - відноситься

до пологових травм новонародженого і являє собою крововилив, який розташовується між
зовнішньою поверхнею кісток черепу та окістям (субперіостальний крововилив).
Частота кефалогематоми становить 3-5 випадків на 1000 новонароджених.
Процес утворення кефалогематоми пов'язаний зі зміщенням шкіри разом з окістям при
проходженні голівки плоду через пологові шляхи. При зміщенні окістя відбуваються розрив
судин, розташованих між нею і кісткою, кровотеча і утворення ділянки - кишені, заповненої
рідкою кров'ю. Кількість крові в кефалогематомі варіює від 5 до 150 мл. Розміри крововиливу з
першого дня народження мають тенденцію до збільшення, через дефіцит факторів згортання у
новонародженого: кров тривалий час залишається рідкою, а пошкоджені судини тривало не
тромбуються кров'яними згустками. За локалізацією крововиливи виділяють кефалогематоми
тім'яної (найбільш часто трапляється), лобної, потиличної (поширені рідше) і скроневої кістки
(дуже рідкісна локалізація).
Причини, які призводять до виникнення кефалогематом:
З боку плоду:
- великий плід, діабетична фетопатія;
- неправильне положення і передлежання плоду (тазове, поперечне, лицьове передлежання);
- вади розвитку плода (макроцефалія, у т.ч. гідроцефалія);
- переношенв вагітність (занадто щільні кістки плоду не дають голівці під час пологів
конфігуруватися);
З боку матері:
- накладання акушерських щипців (в даний час застосовується рідко) або вакуум-екстракція
плода;
- невідповідність голівки плоду і розмірів тазу матері (анатомічно і клінічно вузький таз);
•затяжні або стрімкі пологи;
•дискоординація пологової діяльності;
•екзостоз тазових кісток, травми тазу в анамнезі;
• вік жінки (старше 35 років).
Кефалогематома у 10-25% випадків може асоціювати з лінійним, проте не з вдавленим
переломом кістки (кісток) склепіння черепу.
Клінічна картина. Кефалогематома найчастіше розташовується з одного боку
(наприклад, над лівою або правою потиличною кісткою). За наявності двобічного ураження
(наприклад, над обома потиличними кістками) обидві кефалогематоми обов’язково розмежовані
між собою швами черепу і розташовані в межах однієї кістки. Відмежування кефалогематоми
пов'язане зі щільним зрощенням окістя з кістками черепа в ділянці швів, тому крововилив
розташовується у ділянці однієї кістки.
Набряклість (припухлість) зазвичай не візуалізується декілька годин після народження,
оскільки субперіостальний крововилив є повільним процесом. Прояви кефалогематоми стають
помітними на 2 - 3 добу, коли пологова пухлина спадає. Візуально кефалогематома виглядає як
м’якоеластична припухлість в ділянці голови, розмір якої варіює від 1 см до 10-15 см, без зміни
кольору шкіри над нею. Уражена ділянка (припухлість) з часом кефалогематома стає більш
щільною, пружною при пальпації; при натисненні на ділянку крововиливу можна відчути
переміщення рідини (флюктуацію).Кефалогематома завжди має чіткі межі у вигляді ущільненого
валика по колу крововиливу, що розташовується над кісткою черепу.
Діагностика кефалогематоми не представляє труднощів. Огляд голови з характерними
ознаками у 99% випадків дозволє встановити діагноз.
Додатково застосовується ультразвукова діагностика (УЗД) кефалогематоми, яка дозволяє
визначити її розміри, наявність або відсутність перелому черепної кістки або мозкової грижі.
Можливе використання рентгенологічного дослідження при підозрі на перелом кісток черепу.
Диференціальну діагностику проводять із пологовою пухлиною, крововиливом під
апоневроз, мозковою грижею (випинання мозкових оболонок через тім'ячко).
Родова пухлина одними авторами вважається транзиторним станом, іншими – проявами легкого
пологового травматизму. Це припухлість м’яких тканин у передлежачій частині (на голівці,
ніжках, м’яких частинах тазу тощо). На місці вакуум-екстрактора на фоні пологової пухлини
можливі петехії, екхімози. Самостійно розсмоктується через 1-3 доби. Лікування не потребує.
Діти з локалізацією пологової пухлини на голові знаходяться 3-4 дні під спостереженням.
Крововилив під апоневроз (субапоневротичний крововилив) –тістуватої консистенції, плоска
припухлість, набряк тім’яної і потиличної частини голови (може розповсюджуватися на інші
кістки склепіння черепу: лобні та потиличні). На відміну від кефалогематоми не обмежений
однією кісткою, а на відміну від пологової пухлини може збільшуватись після народження. Часто
інфікується, може стати причиною постгеморагічної анемії у перші доби життя, а у подальшому
– гіпербілірубінемії через підвищене позасудинне утворення білірубіну. Крововилив
розсмоктується через 2-3 тижні.
Лікування кефалогематоми здійснюють неонатолог і дитячий нейрохірург (за показами).
Невелика кефалогематома не потребує лікування, лише спостереження за дитиною у динаміці.
Виразні розміри крововиливу потребують призначення препаратів вітаміну К 1 (канавіт) на 3 - 5
днів з метою зупинки кровотечі і стимуляції вироблення факторів згортання крові.
Кефалогематому із розмірами 8 і більше см необхідно, після консультації нейрохірурга,
пунктувати і відсмоктати (аспірувати) рідку кров. Потім накладається стискаюча пов’язка.
Поява непрямої гіпербілірубінемії (збільшення рівня у сироватці крові непрямого,
некон’югованого білірубіну) у новонароджених з кефалогематомою може потребувати
проведення фототерапії, особливо у недоношених малюків та у доношених новонароджених з
малою масою тіла.
Слід навчати матерів, що дитину із кефалогематомою не можна заколисувати.
У разі нагноєння кефалогематоми (запалення шкіри над крововиливом, підвищення
температури тіла та інші клінічні та параклінічні ознаки запального процесу) є показанням до
хірургічного втручання. Ділянку вскривають, видаляють гній і згустки крові. Після чого рану
дренують, призначають пов'язки з антисептиками і антибіотики.
Лікування в стаціонарі неускладненої кефалогематоми триває біля 7 - 10 днів, а ускладненої -
місяць і більше. Надалі дитина протягом року перебуває на обліку у дитячого хірурга і
невролога.
Прогноз та можливі ускладнення кефалогематоми:
• анемія (через крововтрату);
• жовтяниця (накопичена кров є позасудинним джерелом гемолізу еритроцитів та утворення
непрямого білірубіну, що потрапляє в судинне русло);
• нагноєння;
• осифікація кефалогематоми (зміна форми черепу).
Прогноз для дітей з кефалогематомою у більшості випадків сприятливий.
Якщо кефалогематома має невеликі розміри, вона починає зменшуватися на 7 - 8 добу і не
залишає сліду. Більшість кефалогематом розсмоктується самостійно впродовж 2-3 місяців
(максимум – до 8 місяців), у залежності від їх розмірів. Наприкінці 2-го тижня може розпочатися
процес кальцифікації кефалогематоми. Зрідка кефалогематома може залишатися на роки як
остеоїдне вип’ячування, яке виявляється при рентгенологічному дослідженні голови як
розширення диплоїчного простору; кистозний дефект також може перситстувати місяцями або
навіть роками.
Внутрішньочерепна пологова травма
Внутрішньочерепна пологова травма - це мозкові порушення, котрі є різними за
ступунем важкості і виникають під час пологів внаслідок внутрішньоматкової та інтранатальної
гіпоксії та механічного ушкодження черепа і його вмісту. Вони становлять основну чатину
пологових травм.
Етіологія і патогенез:
Причини виникнення пологової внутрішньочерепної травми мозку умовно поділяють
на 2 групи: головні і сприятливі. До 1-ї групи відносять механічні ушкодження черепа і його
вмісту під час пологів, до 2-ї - неправильний внутрішньоутробний розвиток плода, його
недоношеність або переношеність, що призводить до виникнення внутрішньоутробної гіпоксії
плода.
В процесі пологів з у рахуванням біомеханізму після відходу навколоплідних вод стінки
матки щільно охоплюють плід. Завдяки скороченню м'язів матки, живота і діафрагми плід
просуваїться по пологових шляхах. У разі передлежання плода головою відбувається взаємне
зміщення кісток черепа і зміна його конфігурації. Під час пологів із нормальним перебігом це не
має негативного впливу на внутрішньочерепний вміст.Однак якщо перебіг пологів є
патологічним, можливо ушкодження кісток черепа, твердої мозкової оболонки, головного мозку і
внутрішньочерепних судин. Таке трапляється у разі стрімких пологів, тривалого стояння голови
плода в пологових шляхах, невідповідності розміру плода і кісткового тазу матері, у разі
накладання акушерських щипців, вакуум-екстрактора або витягання плода за сідниці.
Істотну роль у виникненні неврологічних порушень у немовлят із внутрішньочерепною
пологовою травмою грають дислокація і вклинення мозку у спинномозковий отвір. Механічне
ушкодження мозку спричинюї порушення гемо- і ліквородинаміки, набряк мозку,
внутрішньочерепні крововиливи.
У недоношених новонароджжених внутрішньочерепні крововиливи можуть відзначатися і
при нормальних пологах. Це пояснюється незрілістю і недорозвиненістю судинної стінки,
підвищеною проникненістю судин, недосконвлістю регуляції судинного тонусу і системи
гомеостазу.
Патологічні анатомія
У немовлят із внутрішньочерепною пологовою травмою виявляють порушення м'яких
тканин голови й черепа, внутрішньочерепного вмісту, супутні ураження інших органів та
систем. Здебільшого мають місце крововиливи в ділянці шкіри та підшкірної основи, переважно
у тім'янопотиличній області. Зустрічаються, також підапоневротичні гематоми, які можуть
досягати великих розмірів, піднадкіснічні крововиливи (кефалогематоми) звичайно у межах
одніїї кістки. Переломи кісток черепа спостерігають рідко.
Морфологічні зміни головного мозку та його оболонок, ступінь яких залежить від ступеня
важкості внутрішньочерепної пологової травми, мають дифузний або локальний характер.
Спостерігають, також порушення гемо- і ліквородинаміки, набряк і дислокацію головного
мозку, ушкодження мозкових оболонок і судин. У переважної більшості немовлят
нутрішньочерепні крововиливи мають екстацеребральну локалізацію, часто бувають
субарахноідальні, потім субдуральні, рідко епідуральні і ще рідше внутрішньомозкові
крововиливи, можуть спостерігатися і внутрішньошлуночкові.
Травматичні порушення під час пологів можуть супроводжуватися ушкодженням
дуплікатур мозкової оболонки: повні або часткові розриви намета мозочка, ушкодження
серповидного відростка. Можливі також локальні ушкодження поверхневих відділів мозку і
навіть його стовбура.. Може статися вклинення мигдаликів мозочка у великий потиличний
отвір, а також мозочково- і скронево-тенторіальне вклинення.
Внутрішньочерепні крововиливи спричинюють вторинні зміни судин, що призводить до
гіпоксії. Внаслідок внутрішньочерепної пологової травми в ділянці оболонок і речовин
головного мозку завжди відбуваються судинні розлади. При цьому судини різних калібрів
звичайно розширюються і переповнюються кров'ю, у дрібних судинах утворюються тромбози.
Зустрічаються периваскулярні діапедезні крововиливи, плазморагії, вогнища мікронекрозів,
дистрофічні зміни нервових клітин та проліферація або розрив мієлінових волокон, що
супроводжуїться виникненням набряку.
Внутрішньочерепна пологова травма супроводжується також низькою змін в інших
органах: часто виявляють застійне повнокрів'я внутрішніх органів, численні невеликі
крововиливи і епікард, плевру, легені, нирки, надниркові залози. Ці зміни обумовлені насамперед
порушенням трофічної функції нервової системи.
Класифікація
Найповнішою і клінічноо обгрунтованою ї класифікація А.П.Ромоданова і
Ю.С.Бродського (1981):
Усі варіанти в/ч пологової травми поділяють на 2 групи:
1. Травматичні ушкодження головного мозку без внутрішньочерепних крововиливів.
2. Внутрішньочерепні крововиливи: епідуральні, субдуральні, субарахноїдальні,
внутрішньомозкові (в тому числі і мозочкові), внутрішньошлуночкові, численні
внутрішньочерепні різної локалізації.
Згідно «Міжнародній статистичній класифікації хвороб, травм і причин смерті»
субарахноідальні, внутрішньо- і навколошлуночкові крововиливи належать до гіпоксичних
станів і позначаются відповіідним шифром.
Клініка.
Клінічні прояви внутрішньочерепної пологової травми дуже різноманітні. Це
зумовлюється великою різноманітністю порушень мозкового кровообігу- від незначних гемо-
ліквородинамічних розладів до важких внутрішньочерепних крововиливів.
У дітей із внутрішньочерепною пологовою травмою часто зустрічаються різні зміни
шкірних покривів передлежачої частини у вигляді набряку, кефалогематоми, саден. У них
можливі підвищена збудливість, загальне пригнічення, коматозний стан, періодична зміна цих
симптомів. У разі загального пригнічення діти мляві, зі зниженим м'язевим тонусом,
сухожильно-періостальними рефлексами і основними рефлексами і основними рефлексами
періоду новонародженості. Останні взагалі можуть бути відсутні, особливо рефлекси опори і
ходьби, Моро, Бабкіна та ін. Крик у таких дітей слабкий, короткий або, навпаки, голосний,
тривалий. Можуть траплятися судоми, частіше генералізовані, абортивні, рідше фокальні, що
особливо в поєднанні з іншою вогнищевою симптоматикою, маї навести на думку про наявність
внутрішньочерепної гематоми.
У разі збільшення набряку, гематоми, виникнення ознак дислокації мозку можливий
летальний кінець. У разі стабілізації процесу загальний стан може поступово нормалізуватися,
деякий час зберігаїться пригнічення ЦНС, яке інколи переходить у збудження.
Деякі діти щойно після народження стають підвищеноо збудливими, у яких посилююїться
м'язевий тонус, колінні рефлекси, з'являється тремор, здригання, спонтанний рефлекс Моро. Стан
збудження може стабілізуватися або переходити у загальне пригнічення і кому. Іноді наприкінці
періоду новонародженості функції нормалізуються, що характерно для внутрішньочеренпної
пологової травми легкого ступеня важкості. В основі такого процесу лежить порушення гемо- і
ліквородинаміки, що швидко минаї. Тривалий стан загального занепокоєння з хворобливим
криком, стражденним виразом обличчя, підвищенням загального тонусу у верхніх кінцівках і
розгинального - в нижніх, з наявністю судом, порушення актів смоктання і ковтання свідчить
про наростаючий набряк мозку з вогнищами крововиливів. Інколи у дітей з
внутрішньочерепною пологовою травмою виникаї коматозний стан. В основі такого стану
звичайно лежить внутрішньочерепний крововилив, але може бути й генералізований набряк,
дислокація мозку, особливо в ділянці стовбура.
Основні вогнищеві неврологічні симптоми:
1. Спонтанний вертикальний ністагм - порушення лабіринту чи фронтальних ділянок мозку.
2. Симптом Грефе - підвищення внутрішньочерепного тиску, випадінням функції структур
проміжного мозку.
3. Косоокість - ураження ядер очнорухливих нервів та м'язів ока.
4. Реакція зіниць на світло може бути квола або дуже рухлива - перерив дуги у Варолієвому
мосту та продовгуватому мозку.
5. Анізокорія може бути фізіологічна або при органічних ураженнях в напівкулях та
стовбурі мозку, спинному мозку, периферичних відділах вегетативної нервової системи.
6. Судоми - їм передують апное.

Внутрішньочерепні крововиливи

Клінічні ознаки внутрішньочерепних крововиливів спостерігаються в 1-2% із загальної

кількості живонароджених дітей. Часто трапляються крововиливи в оболонки мозку і значно
рідше- в тканину мозку. Важка мозкова травма може спричинити розрив синусів твердої
оболонки мозку і звичайно в подібних випадках діти народжуються мертвими.
Розрив поверхневих вен мозку настає у місці їх входження у верхній поздовжній синус,
а кров нагромаджується в субдуральному просторі.
Однією з найранішніх ознак внутрішньочерепних крововиливів, незалежно від їх
локалізації, є занепокоєння і рухова збудливість. Незабаром цей стан змінюється сонливістю і
млявістю, спостергається гіпотермія з похолоданням кінцівок. Підвищення температури тіла
майже не буває. Ритміка дихання порушена або воно сповільнене. З'являється ціаноз. Вибухання
тім'ячка виникає при значних крововиливах. Важливою і типовою ознакою інтракраніальних
крововиливів є судоми; за характером вони можуть бути вогнищевими або генералізованими.
За несприятливого прогнозу настає коматозний стан і смерть. Вогнищеві неврологічні симптоми
залежать від локалізації крововиливу. Внутрішньочерепні крововиливи прийнято класифікувати
виходячи з їх локалізації.
Епідуральні крововиливи зустрічаються дуже рідко. Виникають внаслідок
ушкодження кісток черепа. Кров збираїться між черепною кісткою і твердою оболонкою мозку
(так звана внутрішня кефалогематома). Невеликі епідуральні гематоми безсимптомні, великі
клінічно проявляються іноді фокальними судомами, мідріазом на боці крововиливу,
застійними явищами на очному дні, зміщенням М-еха. Клінічні прояви субдуральних гематом
залежать від локалізації гематоми по відношенню до намету мозочка, від їх розміру та
швидкості утворення. У дітей з супратенторіальними крововиливами часто бувають світлі
проміжки. Стан у них спочатку задовільний, але протягом декількох діб змінюється. Настають
піідвищене збудження або пригнічення, часті судоми і часткове або повне ураження нерва, що
рухаї очі. Можливі стаз на очному дні та мідріаз на боці гематоми. Іноді спостерігають зміну
спонтанної рухової активності на протилежному боці та судоми фокального характеру. У дітей з
великими гематомами може статися дислокація мозку і порушення стовбура. У такому разі на
очному дні часто спостерігають явища застою, а також вогнища крововиливу, Під час
діафаноскопії виявляють зниження ореолу світіння на боці гематоми, на ехоенцефалограмі -
зміщення М-еха. Вірогідний діагноз дають комп'ютерна томографія, ядерно-магнітний резонанс,
доплерографія очних артерій, нейросонографія.
У разі субтенторіальних крововиливів звичайно не буває світлих проміжків,
важкість стану наростаї на тлі симптоматики з боку стовбура мозку.
 Субарахноїдальні крововиливи проявляються, як правило, одразу ж після народження
дитини, відсутні проміжки, відзначають підвищену збудливість, загальний неспокій у вигляді
пожвавленої спонтанної рухової активності, підвищені сухожильно-періостальні та основні
безумовні рефлекси, здригання, іноді судоми, тремор. Характерна також наявність виражених
менінгеальних симптомів, особливо ригідність м'язів потилиці.
Спинномозкова рідина, як правило, кров'яниста або ксантохромна.
Внутрішньомозкові крововиливи зустрічаються переважно у недоношених дітей. Їх
клініка залежить від розмірів і локалізації гематом.
Приклад діагнозу:
Внутрішньочерепна пологова травма середньо важкості, гострий період, синдром підвищеної
нейрорефлекторної збудливості, судомні припадки.
Формулювання діагнозу має підкріплюватися результатом сучасних інструментальних
методів дослідження.
Діагностика внутрішньочерепних пологових травм зводиться до виявлення станів, за
яких механічний вплив, що часто поєднується з гіпоксією та іншими чинниками, під час
патологічних і навіть нормальних пологів перевищує витривалість мозкових структур.

ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНОЇ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ

Так звані акушерські парези та паралічі – це різноманітні за локалізацією та перебігом
порушення рухової функції, що виникли внаслідок пошкодження периферичного мотонейрону
при патологічному перебігу пологів. Найчастіше ураження локалізуються у ділянці плечового
сплетіння, але й можуть бути уражені корінці, що утворюють нерви плечового сплетіння та
спинний мозок. Периферичні парези та паралічі спостерігаються переважно у дітей з великою
масою тіла, новонароджених при тазовому або ножному передлежанні. Однією з основних
причин травми плечового сплетіння є акушерські маніпуляції, що здійснюються при
запрокиданні верхніх кінцівок дитини при утрудненому виведенні її плечей і голівки.
Одночасна тракція та ротація голівки плоду при фіксованих плечах і, навпаки, тракція і ротація
плечей при фіксованій голівці призводять до травми плечового сплетіння, натяжіння корінців
нижньошийних та верхньогрудних сегментів спинного мозку.
Верхній, проксимальний тип акушерського парезу (Ерба-Дюшена) трапляється найчастіше.
Даний вид паралічу розвивається при пошкодженні верхнього первинного пучка плечового
сплетіння або С5-С6 корінців спинного мозку. При цьому порушується функція проксимального
відділу верхньої кінцівки. Пошкоджуються м’язи, що відводять плече, ротують плече назовні та
піднімають його вище горизонтального рівня, а також згиначі та супінатори передпліччя (m.
deltoideus, m. biceps, m. brachialis, m. brachioradialis, m. supraspinatus, m. teresmajor, m. teresminor,
m. supinator).
Клінічна картина. М’язевий тонус у паретичній кінцівці знижений, вона приведена до тулуба,
розігнута в усіх суглобах, ротована всередину у плечовому відділі пронована у передпліччі,
китиця у долонному згинанні, голова нахилена до хворого плеча, плече опущене. Рефлекс з
двоголового м’язу не викликається. Активні рухи відсутні або обмежені у плечовому та
ліктьовому суглобах, ослаблене тильне згинання китиці, проте рухи у пальцях збережені. На боці
ураження не викликається долонно-ротовий рефлекс (рефлекс Бабкіна), а хапальний рефлекс та
рефлекс Моро – ослаблені. Паретична кінцівка звисає при утриманні дитини горизонтально
обличчям донизу (при вентральній підтримці) або обличчям нагору (підтримка під спину).
Унаслідок приведення та внутрішньої ротації плеча утворюється більш виразна та подовжена
борозна між плечем та грудною кліткою (симптом «лялькової руки»).
Ускладнення, які призводять то незворотних змін у руховій активності верхньої кінцівки та
інвалідності дитини: розвиток пронаційої контрактури, внутрішшньоротаторної м’язової
контрактури, підвивих та вивих голівки плечової кістки, контрактура двоголового, великого
грудного та дельтовидного м’язів, а також відставання у рості руки та плечового поясу, їх
атрофія. У подальшому порушення рухів у плечовому та ліктьовому суглобах значно
утруднюють самообслуговування дитини (одягання, зачісування тощо). М’язові контрактури,
трофічні порушення викликають кісткові зміни, які зазвичай розвиваються вже після 8-12 місяців
життя і з віком стають більш виразними: сколіоз шийно-грудного відділу, остеопороз, гіпоплазія
плечової кістки та інш.
Порушення чутливості у новонароджених та грудних дітей виявити важко, проте знижені реакції
при нанесенні больових подразників або, навпаки, виразна гіперестезія непрямо свідчиать про
наявність розладів чутливості.
Верхній тип акушерського парезу може поєднуватися з травмою додаткового нерву (XI пара
черепно-мозкових нервів), що проявляється кривошиєю, лопатка відстає від хребта. Кривошия
може бути і наслідком травми грудинно-ключично-соскового м’язу у пологах (при тазовому
передлежанні плоду і утрудненому виведенні плечей може бути надрив або повний розрив м’язу
з крововиливом у нього). У гострому періоді розриву у місці крововиливу пальпуються
ущільнення різної форми та розмірів, у подальшому вогнище крововиливу проростає сполучною
тканиною та м’яз вкорочується. Тяжка виразність кривошиї потребує оперативного втручання.

Нижній, дистальний тип акушерського парезу (Дежерін-Клюмпке) виникає при ураженні

нижнього і середнього первинних плечових сплетінь або С7-Т1 корінців спинного мозку.
Порушується функція дистального відділу верхньої кінцівки. Вражаються довгі згиначи китиці і
пальців, міжкісткові та хробаковидні м’язи китиці, м’язи тенора та гіпотенора ( m.
flexorcarpiradialisetulnaris, m. flexordigitorumcommunis, m. minterossei, m. thenar, m. hypothenar).
Клінічна картина. М’язовий тонус у паретичній кінцівці знижений, вона розігнута в усіх
суглобах, лежить вздовж тулуба, пронована у передпліччі. Китиця пасивно звисає (якщо
переважає ураження променевого нерву – «рука акушера») або знаходиться у положенні
«пазуристої лапи» (якщо переважає ураження ліктьового нерву). Активні рухи у ліктьовому
суглобі відсутні. Кітиця сплощена, атрофічна, холодна на дотик. Ступінь ураження м’язів китиці
варіює від легкого порушення рухів у пальцях та променезап’ястному суглобі до повної їх
відсутності. Рухи у плечі збережені. На боці ураження не викликається долонно-ротовий
рефлекс (рефлекс Бабкіна) та хапальний рефлекс. Паретична рука бере участь у рефлексі Моро,
але він менш виразний аніж на здоровому боці.
У зв’язку з ураженням волокон серединного нерву наявні трофічні розлади: набряк, гіперемія
або блідість шкіри китиці, дистрофічні зміни нігтів. На внутрішній поверхні ураженої кінцівки,
більше у дистальних відділах, виявляється зниження чутливості.
При залученні до патологічного процесу шийних симпатичних волокон на боці парезу
відмічається синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, міоз, енофтальм). В окремих випадках має
місце порушення пігментації райдужки, що тривало зберігається.
Тотальний тип акушерського парезу виникає внаслідок пошкодження верхнього та нижнього
первинних пучків плечового сплетіння або спинного мозку на рівні С5-Т1, або відриву
відповідних корінців від спинного мозку. Це найважчий тип ураження.
Клінічна картина. М’язова гіпотонія в паретичній кінцівці дуже виразна, вона пасивно звисає
вздовж тулуба, її можна легко обвити навколо шиї (позитивний «симптом шарфу»). Активні рухи
відсутні, можуть бути збережені легкі рухи у полегшеному положенні. Шкіра паретичної
кінцівки бліда, холодна на дотик. Рано розвиваються м’язові атрофії, особливо у дистальних
відділах. Знижена больова та температурна чутливість у ділянці нижньої третини плеча,
передпліччя та китиці. Сухожилкові рефлекси не викликаються. Кінцівка не бере участі у
рефлексі Моро, відсутні долонно-ротовий та хапальний рефлекси. У зв’язку з тим, що при
тотальному паралічі вражаються усі м’язи, відсутня патологічна установка руки,що притаманна
для верхнього типу парезу, рідше формуються м’язові контрактури.
Лікування акушерських парезів має бути раннім, комплексним та безперервним на всіх етапах,
і передбачає лікування положенням (ортопедичні укладки) як метод профілактики м’язових
контрактур, лікувальну гімнастику і масаж, фізіотерапію та медикаментозну терапію, а у разі
формування ускладнень (контрактур тощо) показане оперативне втручання. Наразі ортопедичне
лікування (шинування руки) застосовується рідко, проте на перше місце виходять різноманітні
реабілітаційні методи (масаж, гімнастика, кінезітерапія) та методики (Вольта тощо).
Фізіотерапевтичні процедури (електрофорез з антихолестеразними препаратами та ліками, які
покращують кровоток в вертебро-базилярній системі: еуфілін, нікотинова кислота) наразі
застосовуються все рідше внаслідок низького рівня доказовості ефективності даних методів
лікування застосування фізіотерапії в гострий період хвороби заборонене. Проте теплові
процедури (аплікації озокериту, парафіну, гарячі обгортування) і досі широко застосовуються, у
т.ч. їх легко проводити і в домашніх умовах, але також у відновному періоді парезів/паралічів.
З медикаментозної терапії застосовують антихолестеразні препарати (галантамін, прозерин), що
покращують провідність нервового імпульсу, а також метаболічні препарати (вітаміни групи В:
тіамін, піридоксін, ціанокобаламін, АТФ).
Профілактика акушерських паралічів – це раціональне ведення пологів та удосконалення
акушерської техніки.
Жовтяниця – це жовтяничне забарвлення шкіри та слизових оболонок, що є проявом гіпербілірубінемії
різного походження та з’являється клінічно при рівнях загального білірубіну:
- понад 85 мкмоль/л - у доношених новонароджених;
- понад 120 мкмоль/л - у недоношених немовлят;
- понад 34 мкмоль/л – у дорослих.

Жовтяниці новонароджених
(патогенетична класифікація)
Спадкові Набуті
Гемолітичні
1. Еритроцитарні мембранопатії 1. Гемолітична хвороба новонароджених внаслідок
(мікросфероцитоз – хвороба Міньковського- ізоімунного конфлікту плоду і матері за резус-
Шоффара, еліптоцитоз, пікноцитоз, фактором, по АВО-системі та іншими мінорними
стоматоцитоз та інш.). еритроцитарними антигенами).
2. Еритроцитарні ензимопатії (дефіцит глюкозо- 2. Екстраваскулярні джерела гемолізу:
6-фосфатдегідрогенази, піруваткінази та інш.). - крововиливи (кефалогематома, підапоневротичний,
3. Аномалії синтезу гемоглобіну (таласемії). інтракраніальні та у внутрішні органи), масивні
4. Дефекти структури гемоглобіну петехії та екхімози;
(гемоглобінопатії): серповидноклітинна анемія, - синдром заковтаної крові.
М-гемоглобінопатії та інш. 3. Поліцитемія: плацентарна (фето-материнська)
5. Дефекти стуктури гему (еритропорфірії). трансфузія, пізнє накладання клеми на пуповину,
фето-фетальна (між близнюками) трансфузія).
4. Медикаментозний гемоліз (вітамін К,
сульфаніламіди, окситоцин, стрептоміцин.
еритроміцин).
5. Підвищена ентерогепатогенна циркуляція НБ
(пілоростеноз та непрохідність кишечника, хвороба
Гіршпрунга).
6. Вітамін Е-дефіцитна анемія і неонатальний
пікноцитоз.
Кон’югаційні
1. Хвороба Жільбера (дефект захвату НБ 1. Фізіологічна жовтяниця новонароджених.
гепатоцитами внаслідок дефіциту транспортних 2. Жовтяниця передчаснонароджених
білків-лігандинів). новонароджених.
2. Синдром Криглера-Найяра І та ІІ типів та 3. Жовтяниця дітей з асфіксією.
синдром Люцея-Дріскола (дефекти кон’югації 4. Жовтяниця від материнського молока (прегнанова
НБ). жовтяниця).
3. Ендокринна патологія (гіпотиреоз, 5. Медикаментозна жовтяниця.
гіпопітуітаризм). 6. Жовтяниця у дітей від матерів, хворих на цукровий
4. Метаболічна патологія (галактоземія, діабет (діабетична фетопатія).
фруктоземія, гіперметіонінемія, гіпераммонемія
та інш.).
Паренхіматозні
1. Синдроми Дабіна-Джонса та Ротора (дефекти 1. Інфекційні гепатити, у т.ч. при внутрішньоутробних
екскреції ПБ з гепатоцитів). інфекціях (цитомегаловірус, токсоплазмоз, лістеріоз,
2. Метаболічна патологія (галактоземія, сифіліс, краснуха, герпес).
фруктоземія, гіперметіонінемія, 2. Токсичні гепатити (сепсис, отруєння,
гіпераммонемія, ліпідози, тирозінемія та інш.). медикаментозні: аспірин, ріфампіцин,
кортикостероїди, тетрациклін, еритроміцин, алкоголь
(новонароджені з алкогольним синдромом плоду) та
інш.).
Механічні або обтураційні
1. Атрезія або гіпоплазія внутрішньо
печінкових/позапечінкових жовчовивідних
шляхів фетального типу (синдромальні аномалії
в поєднанні з іншими вадами розвитку:
Синдром Алажілля, трисомії по 13, 18, 21 парах
аутосом).
2. Сімейні, несиндромальні холестази (Байлера,
Мак-Елфреша, з лімфедемою).
3. Симптоматичні холестази при спадкових
захворюваннях (муковісцидоз, дефіцит альфа-1-
антітрипсіна, гемохроматоз, гістіоцитоз Х,
хвороба Німанна-Піка, глікогенові, синдром
Цельвегера, адреногенітальний синдром).
1. Повне парентеральне харчування.
2. Атрезія або гіпоплазія печінкових/позапечінкових
жовчних шляхів внаслідок перінатального гепатиту
(ймовірно, асоційованого з реовірусами 3 типу).
3. Внутришньопечінкові атрезії і гіпоплазії
жовчовивідних шляхів при перінатальному гепатиті
різного ґенезу, а також при первинному біліарному
цирозі, первинному cклерозувальному холангіті,.
4. Стеноз загальної жовчної протоки або її киста.
5. Сдавлення пухлинами або іншими утвореннями.
6. Синдром згущення жовчі, синдром жовчної пробки.

Гемолітична хвороба новонародженого

Причиною гемолітичної хвороби новонароджених (ГХН) найчастіше є несумісність крові матері
та дитини взанаслідок імунологічного конфлікту за еритроцитарними антигенами (частіше Rh-фактор або
АВО-антигени), що проникають трансплацентарно від матері до плоду. За даними сучасних досліджень в
останні роки зростає актуальність розвитку гемолітичної хвороби внаслідок ізоумунізації й іншими
антигенами.
Таблиця. Антигени, що здатні викликати гемолітичну хворобу
Антигени, що
Система Ступінь ГХН
викликають ГХН
CDE D, c, E Від легкої до вираженої
C, e Від легкої до помірної
Lewis Доведених випадків ГХН немає
I Доведених випадків ГХН немає
Kell K Від легкої до важкої з водянкою плоду
K Від легкої до важкої
Duffy Fya Від легкої до важкої з водянкою плоду
Fyb Не призводить до ГХН
Kidd Jka, Jkb Від легкої до важкої
MNSs M, S, s Від легкої до важкої
N Легка
Lutheran Lua, Lub Легка
Diego Dia, Dib Від легкої до важкої
Xg Xga Легка
P PP1Pk (Tja) Від легкої до важкої
Public Yta Від помірної до важкої
Ytb, Lan, Ge, Jra Легка
Ena Помірна
Coa Тяжка

Клінічні форми гемолітичної хвороби новонародженого:

Жовтянична форма зустрічається найчастіше. Вона проявляється жовтяничним забарвленням
шкіри та слизових, зумовленим прогресуючою гіпербілірубінемією з переважанням (понад 70%) НБ. Для
ГХН внаслідок несумісності за Rh-фактором притаманний ранній дебют (у перші 0-48 годин життя)
клінічних проявів (поява жовтяниці), а для ГХН внаслідок несумісності за АВО-системою характерним є
більш пізній (0-96 годин життя) дебют жовтяниці. Рання поява жовтяниці асоціює з тяжчим її перебігом.
З додаткових ознак характерні: анемія, ретикулоцитоз та еритробластоз, позитивні проби Кумбса (пряма
проба – у дитини, непряма – у матері).
 Анемічна форма має місце у 10-20% новонароджених і проявляється блідістю, низьким рівнем
гемоглобіну (<120 г/л) та гематокриту (< 40%) упродовж перших діб життя з нестабільним
ретикулоцитозом, нормобластозом. Для даної форми хвороби характерні: нормальний рівень білірубіну
та фракцій при народженні, а в динаміці – помірне зростання рівня ЗБС з переважанням НБ.
Набрякова форма (hydrops foetalis) є найтяжчим проявом захворювання та має високий відсоток
летальності (внутрішньоутробно або в ранньому неонатальному періоді).
Дана форма завжди пов’язана із несумісністю крові матері та дитини за Rh-фактором.
Проявляється генералізованими набряками (шкіри, плаценти,легень), появою плеврального,
перикардіального або перитонеального (асцит) випоту, збільшенням кількості амніотичної рідини, та
тяжкою анемією (Hb у межах 50-70 г/л, з масивним еритробластозом та ретикулоцитозом, виразна
блідість, ознаки серцевої недостатності: кардіомегалія та респіраторний дистрес), які, в цілому,
призводять до серцево-судинної недостатності. Тяжкість набрякового синдрому асоціює з тяжкістю анемії
та зниженням альбуміну в сироватці крові (спричиняє зниження онкотичного тиску та гіповолемію), що
відображує зниження функції печінки. Водночас, можливим є тромбоцитопенія з клінічними її ознаками
(поява петехій, екхимозів) та розвиток синдрому дисемінованого внутришньосудинного згортання крові.
Притаманні позитивні тести Кумбса (пряма і непряма проби).
Внутрішньоутробні ознаки набрякової форми ГХН: при ультразвуковому дослідженні плоду
характерною є поза Будди (голова вверху, нижні кінцівки внаслідок бочкоподібного розширення живота
зігнуті в колінах, розташовані незвичайно далеко від тулуба, «ореол» навколо склепіння черепа), значно
збільшена маса плаценти, притаманним є полігідроамніон.
При змішаній формі об’єднуються симптоми 2 або 3 форм.

Методика клінічного обстеження новонародженого та оцінки жовтяниці. Ведення новонародженого

з синдромом жовтяниці передбачає моніторинг наступних клінічних характеристик:
• Колір шкіри
Огляд на наявність жовтяничного забарвлення шкіри слід проводити, коли дитина повністю
роздягнена, за умови достатнього (оптимально денного) освітлення в теплій кімнаті. Для цього
здійснюється легке натискання на шкіру дитини до рівня підшкірної основи. Під час огляду запрошується
мати дитини.
 Поширеність жовтяничного забарвлення шкіри
Для оцінки динаміки жовтяниці традиційно використовують модифіковану шкалу Крамера

Зона 1 2 3 4 5
ЗБС 100 150 200 250 Більше
(мкмоль/л) 250

 Альтернативою використанню  При виявленні забарвлення шкіри

візуальної оцінки за шкалою Крамера може дитини в зонах 3-5 рекомендується
бути визначення рівня білірубіну шкіри обов’язкове визначення загального
методом транскутанної білірубінометрії білірубіну сироватки крові (ЗБС) або ТКБ.
(ТКБ)

 Локалізація та час появи жовтяниці та її важкість

Жовтяниця, яка з’явилася в перші 24 години життя дитини будь-якої локалізації, завжди є ознакою
патології, тому цим новонародженим слід негайно розпочати фототерапію та одночасно визначити рівень
білірубіну сироватки крові. Серйозними ознаками небезпеки для новонародженого є поширення
жовтяничного забарвлення на зону 4 на другу добу життя дитини та на зону 5 після 48 годин.
 Таблиця. Критерії „небезпечної” жовтяниці новонародженого
(Наказ МОЗ України № 255)
Вік дитини (години) Локалізація жовтяниці Висновок
24 Будь-яка
24-48 Кінцівки “небезпечна жовтяниця”
>48 Ступні, п’ясти рук

 Клінічний стан новонародженого

– Ступінь адекватності дитини, активність рефлексів
– Адекватність грудного вигодовування, яке повинне відбуватися не рідше 8 разів на добу
– Здатність регулювати температуру тіла
– Стан тургору шкіри та вологість слизових оболонок
– Розміри печінки та селезінки
• Частота сечовипускань та характер сечі
• Поява знебарвленого стільця
• Симптоми, що свідчать про гостре ураження центральної нервової системи
(білірубінова енцефалопатія):
– Рання стадія: поява загальмованості, сонливості, в’ялості та пригнічення смоктального
рефлексу на ранніх стадіях ураження центральної нервової системи
– Пізня стадія: підвищена дратівливість, м’язова гіпертонія, крик високої тональності,
можливе підвищення температури в більш пізньому періоді
На незворотних стадіях (ядерна жовтяниця) у дитини відмічається опістотонус, судоми, апное,
монотонний пронизливий крик, глибокий ступор або кома
 Фактори ризику, що впливаються на рівень білірубіну та важкість жовтяниці
При оцінці новонародженого з жовтяницею необхідно брати до уваги різні фактори, які можуть
вплинути на підвищення рівня білірубіна в сироватці крові:
– Недоношеність
– Крововиливи (кефалогематома, геморагії шкіри)
– Недостатнє харчування, часте блювання
– Різке зниження маси тіла дитини понад 10%
– Наявність генералізованої інфекції
– Медичний анамнез: несумісність крові матері та дитини за групою та резус фактором; спадкова
гемолітична анемія або гемолітична хвороба
Важливо також оцінювати фактори ризику розвитку гострого ураження центральної нервової
системи (білірубінова енцефалопатія):
– Неонатальна асфіксія
– Ацидоз
– Недоношеність
– Гострий гемоліз
– Неадекватна терапія неонатальної жовтяниці або її відсутність
– Гіпоальбумінемія  30 г/л
– Гіпоглікемія
План обов’язкового обстеження при підозрі на гемолітичну хворобу:
 Визначення групи крові дитини та її резус-належності та матері (якщо це не було визначено раніше).
 Визначення рівня загального білірубіну в сироватці крові.
 Визначення погодинного приросту рівня білірубіну.
 Визначення прямої проби Кумбса у новонародженого.
 Загальний аналіз крові з підрахунком еритроцитів, гемоглобіну, гематокриту, частини ретикулоцитів.
Принципи лікування гемолітичної хвороби новонародженого
Організація догляду:
- особлива увага приділяється дотриманню теплового захисту дитини;
- рекомендується оглядати новонародженого як мінімум кожні 8-12 годин під час знаходження в медичній
установі для раннього виявлення жовтяниці;
- забезпечення частоти годування грудьми принаймні 8 -12 разів на добу без нічної перерви, що дозволяє
знизити ризик розвитку дефіциту калорій та / або дегідратації дитини і, таким чином, посилення
гіпербілірубінемії. Водночас, оральне призначення новонародженим з жовтяницею води або глюкози не
запобігає розвитку гіпербілірубінемії та не зменшує рівня білірубіну сироватки;
- при неможливості забезпечення адекватного грудного вигодовування доцільно догодовувати дитину
зцідженим грудним молоком матері, у рапзі неможливості – високоадаптованими сумішами;
- у разі, якщо кількість отриманого грудного молока не може забезпечити необхідний добовий об’єм
рідини, можливе внутрішньовенне призначення рідини;

Найчастішим проявом гемолітичної хвороби новонароджених є жовтянична форма, за якої

стартовим консервативним методом лікування є фототерапія. Для фототерапії застосовують світло
зеленого або блакитного кольорів із довжиною хвилі 420-500 нм (в середньому 450 нм). Зазвичай джерело
опромінення розташовують на відстані 45-50 см над оголеною дитиною (захисною пов’язкою
прикривають очі та іноді статеві органи), а опромінення повинно бути не меншим аніж 5-6 мкВт/см2/нм.
Для отримання ефекту від фототерапії її слід проводити безперервно, окрім періодів годування дитини.

На сьогодні існують наступні методи проведення фототерапії:

- Класична фототерапія за допомогою батареї ламп, яка є найбільш ефективною.
- Волоконно-оптична фототерапія за допомогою матрацика або пелюшки
- „Інтенсивна” фототерапія з використанням кількох джерел світла
- „Плямиста” фототерапія з використанням галогенних джерел світла
При використанні одного джерела світла доцільно змінювати положення тіла дитини (бажано після
кожного годування) для того, щоб опромінювалася максимальна поверхня тіла новонародженого. При
вираженій гіпербілірубінемії доцільно перейти до проведення інтенсивної фототерапії з використанням
принаймні 2 джерел світла: лампа фототерапії та/або волоконно-оптична фототерапія.
Фототерапію слід розпочати негайно при появі жовтяничного забарвлення шкіри в перші 24
години життя або, коли вона є «небезпечною» з одночасним забором крові для визначення загального
білірубіну сироватки. Питання про припинення або продовження фототерапії вирішується після
отримання результатів загального білірубіну сироватки крові згідно стандарту прийнятого стандарту
(Наказ МОЗ України №255 від 27.04.2006). В разі неуспішної фототерапії протягом 4-6 годин при
визначенні рівня загального білірубіну сироватки крові, який відповідає рівням замінного переливання
крові, слід провести замінне переливання крові.

Показання до фототерапії у новонародженої дитини з ознаками

гемолітичної хвороби або в недоношеного новонародженого
Під час проведення фототерапії необхідно проводити оцінку клінічного стану новонародженого з
жовтяницею не рідше 3 разів на добу. При цьому слід пам’ятати, що під час фототерапії відбувається
швидке зникнення білірубіну зі шкіри дитини, тому забарвлення шкіри не відтворює наявного рівня
гіпербілірубінемії під час фототерапії і впродовж 24 годин після її припинення. Під час фототерапії
рекомендується підтримувати температуру тіла дитини в межах 36,5-37,5 С° та здійснювати її контроль
кожних три години. Не рідше 1 разу на добу необхідно здійснювати контроль ваги дитини. Грудне
вигодовування повинно бути частим, не рідше 8 разів на добу та без нічної перерви. Якщо дитина під час
проведення фототерапії з будь-яких причин отримує зціджене грудне молоко або інфузійну терапію, слід
збільшити кількість молока/розчинів на 10% від загальної добової потреби.
Лабораторний контроль під час фототерапії повинен включати повторне визначення загального
білірубіну сироватки крові через 4-6 годин після початку фототерапії, а надалі – в залежності від
результату загального білірубіну сироватки крові та клінічного стану дитини. В нормі фототерапія
супроводжується зниженням загального білірубіну сироватки на 20-35 мкмоль/л або зниженням
інтенсивності приросту нижче рівня, що вимагає замінної трансфузії протягом 4-6 годин від початку
фототерапії. В протилежному випадку слід розглянути питання про неефективність проводимої
фототерапії та перейти до інтенсивної фототерапії або замінного переливання крові. Фототерапія
припиняється при появі знебарвленого стільця та темної сечі. Ускладнення, які найбільш часто
зустрічаються при проведенні фототерапії: синдром бронзової дитини, пурпура, бульозні ураження шкіри,
фотодерматит у хворих на порфирію.
 Замінне переливання крові (ЗПК) показано у випадках появи перших симптомів білірубінової
енцефалопатії незалежно від рівня загального білірубіну сироватки крові та за умов неефективності
фототерапії (рівень білірубіну перевищує значення, що вказані на малюнках).

Показання до ЗПК у новонародженого з ГХН або в недоношенного новонародженого

Показання до замінного переливання крові в доношених новонароджених з ГХН

Фактори Показники
Рівень загального білірубіну в пуповинній крові > 80 мкмоль/л *
Погодинний приріст білірубіну (за умови
фототерапії, що проводиться):
- несумісність за Rh-фактором ≥ 7 мкмоль/л
- несумісність за системою АВО ≥ 10 мкмоль/л
Рівень загального білірубіну в сироватці крові
відповідно рисунку 2
Критичний рівень ЗБС ≥ 340 мкмоль/л –
абсолютний показ до ЗПК для новонароджених
незалежно від терміну гестації та маси тіла при
народженні
Анемія на першу добу (незалежно від рівня Нb 100 г/л**, Ht<35%*
білірубіну)
Співвідношення рівнів загального білірубіну Білірубін (мкмоль/л) =
сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л)*** Альбумін (г/л)
залежно від ваги дитини:
< 1250.0 грам 6,8
1250,0-1499,0 грам 8,8
1500,0-1999,0 грам 10,2
2000,0-2500,0 грам 11,6
> 2500,0 грам 12,2
Жовтяничне забарвлення 5 зони за шкалою
Крамера (стопи та долоні)
Неврологічна симптоматика (зниження рухової
активності та м’язового тонусу, порушення
смоктання, летаргія, судоми, симптом Грефе та
інш.) незважаючи на рівень білірубіну
* Ці лабораторні показники є також показанням до замінного переливання крові в недоношених
новонароджених
** Зниження рівня гемоглобіну  100 г/л в першу добу є показаннями до замінного переливання крові
незважаючи на рівень білірубіну
***Співвідношення рівнів загального білірубіну сироватки (мкмоль/л) та альбуміну (г/л) визначається у
випадках, коли проводилося визначення рівня альбуміну

Практичні аспекти проведення операції ЗПК:

При переливанні цільної крові об’єм крові для переливання розраховується з розрахунку 160 мл/кг
для доношених новонароджених та 180-190 мл/кг для недоношених новонароджених. Рекомендується
проведення простого замінного переливання крові в об’ємі двох ОЦК або ізоволемічне ЗПК також в
об’ємі двох ОЦК з одночасним виведенням крові з пуповинної (або іншої) артерії та введенням
донорської крові в пуповинну (або іншу) вену (такий вид ЗПК краще переноситься недоношеними
новонародженими або новонародженими з набряковою формою ГХН).

При переливанні відновленої крові розрахунок використаної еритроцитарної маси та плазми крові
проводиться по одній з нижче приведених формул:
• Формула 1
Загальний об’єм для ЗПК х 0,5 (бажаний Ht)
Кількість еритромаси (мл) = ---------------------------------------------------------------
0.7 (Ht еритромаси)
• Формула 2
Кількість плазми = Загальний об’єм для ЗПК - об’єм еритромаси
• Формула 3
Якщо неможливо визначити гематокрит, співвідношення між плазмою та еритроцитами орієнтовно
складає 1 : 2,5

Гематокрит крові для переливання повинен складати 45-50%. Температура крові для переливання
повинна бути 370С. Слід використовувати кров, заготовлену не пізніше 3 останніх діб. В виключних
випадках можна використовувати кров, заготовлену не пізніше 5 діб. Кров повинна бути обстежена на
наявність збудників гепатиту В та С, ВІЛ, сифілісу (реакція Вассермана).
При наявності ГХН за Rh-несумісністю використовують одногрупну з дитиною кров Rh-
негативної приналежності або Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи крові.
При наявності ГХН за АВО- несумісністю використовують однакову з дитиною за Rh-фактором
еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи. В ургентних випадках при невідомій Rh-належності крові
дитини використовувати Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи.
При одночасній наявності несумісності за Rh-фактором та АВО-системою використовувати
Rh-негативну еритромасу О (I) групи в плазмі AB (IV) групи.
Перед проведенням операції необхідно провести пробу на сумісність донорської крові з кров’ю
дитини та матері.

Техніка проведення операції ЗПК:

– Перед початком замінного переливання слід аспірувати вміст шлунку.
 – Ввести катетер в пуповинну вену на глибину до отримання зворотнього току крові. Зафіксувати
катетер.
– В першій та останній порції виведеної крові визначити рівень загального білірубіну сироватки.
– Під час проведення ЗПК бажано продовжувати фототерапію. Необхідно вимірювати температуру
тіла дитини, проводити контроль частоти дихання, серцевих скорочень, артеріального тиску та сатурації
(при можливості), діурезу не рідше 1 разу на годину.
– Кров виводити та вводити рівними об’ємами: по 5 мл в дітей з вагою до 1500,0 грам, по 10 мл в
дітей з вагою 1500,0-2500,0, по 15 мл в дітей з вагою 2500,0- 3500,0, по 20 мл в дітей з вагою більше
3500,0. Швидкість введення крові 3-4 мл/хв.
– Після введення кожних 100 мл крові необхідно ввести 2 мл 10% розчину кальцію глюконату.
– Враховуючи високий ризик інфікування дитини під час проведення ЗПК, з профілактичною метою
після проведення переливання вводиться антибіотик.
– У випадку, якщо дитина після ЗПК не потребуватиме інфузійної терапії, необхідно витягнути
катетер та накласти давлючу пов’язку на пуповинний залишок. У випадку, якщо дитина після ЗПК
потребуватиме проведення інфузійної терапії, необхідно закріпити катетер в вені. Медичні препарати для
лікування жовтяниць рутинно не призначаються
Після проведеного замінного переливання крові рекомендується проводити визначення рівня
білірубіну, гематокриту, глюкози крові та загальний аналіз сечі кожних 4-6 годин.

Можливі ускладнення ОЗПК:

1. Серцеві: - гостра серцева недостатність при швидкому введенні великих об’ємів крові та розвитку
гіперволемії, перевантаженні об’ємом;
- серцеві аритмії,та зупинка серця внаслідок гіперкалійемії, гіпокальціємії або надлишку цитрату у крові.
2. Судинні: - повітряні емболи;
- тромбози воротньої вени внаслідок травми судин катетером або гіперв’язкості крові.
3. Інфекційні: вірусні, протозойні і бактеріальні (сепсис, цитомегалія, гепатит, ВІЧ –інфекція та інш.).
4. Некротичний ентероколіт з та без перфорації кишечника (унаслідок ішемії).
5. Анемія (механічна, травматична травма еритроцитів, гемоліз аллоантитілами).
6. Геморагічний синдром унаслідок тромбоцитопенії, дефіциту прокоагулянтів, надлишкової
гепаринізації,перфорації судин.
7. Метаболічні (гіпоглікемія, ацидоз, гіперкалійемія, гіпокальційемія).
8. Гіпотермія.
9. Трансфузійні ускладнення з внутрішньосудинним гемолізом при невірному підборі донорської крові
(лихоманка, гематурія, гостра ниркова недостатність, шок та інш.).
10. Реакція «трансплантат проти господаря».

Геморагічна хвороба новонародженого (ГрХН)

Геморагічна хвороба новонароджених (ГХН) розвивається у 0,25-0,5% новонароджених внаслідок

дефіциту вітаміну К. Розрізняють ранню (в перші 24 години життя), класичну (1-7 доби життя) та пізню
(2-8 тиж. життя, рідко – до 6 міс.) ГХН. Усі три форми обумовлені дефіцитом вітаміну К.
Етіологія. Транзиторна відносно низька білковосинтетична функція печінки та дефіцит вітаміна
«К» у деяких новонароджених призводить до зниження в плазмі крові факторів протромбінового
комплексу: ф. II – протромбін; ф.VII – проконвертин; ф. IX – антигемофільний глобулін «В»; ф. Х –
фактор Стюарта-Прауэра, яке на 2-5 добу після народження може досягати 30-40 % в порівнянні з
дорослими. Неактивні вітамін-К залежні фактори згортання крові (Protein induced by vitamin K-absense –
PIVKA) не здатні зв’язувати Са++ и повноцінно брати участь у каскаді згортанні крові.
Фактори ризику розвитку ГрХН
1. Виключно грудне вигодовування.
2. Відсутність профілактичного введення вітаміну К одразу після народження дитини.
3. Хронічна гіпоксія плоду й асфіксія при народженні.
4. Пологова травма.
5. Затримка внутрішньоутробного розвитку.
6. Пологи шляхом операції кесаревого розтину.
7. Недоношеність.
8. Застосування антибіотиків широкого спектру дії.
9. Тривале парентеральне харчування в умовах неадекватного постачання вітаміну К.
10. Захворювання і стани дитини, які порушують синтез і всмоктування вітаміну К:
 синдром мальабсорбції (муковісцидоз, діарея з мальабсорбцією жирів, що триває більше 1 тижня);
 синдром короткої кишки;
 холестаз.
11. Прийом матір'ю під час вагітності лікарських засобів:
 антикоагулянтів непрямої дії (з групи неодикумарину, варфарин);
 протисудомних препаратів (барбітурати, карбамазепін, фенітіон і ін.);
 великих доз антибіотиків широкого спектру дії (особливо цефалоспоринів);
 протитуберкульозних засобів (ізоніазид, рифампіцин);
 нестероїдних протизапальних засобів безпосередньо перед пологами (ацетилсаліцилова кислота,
індометацин та інші тромбоцитарні інгібітори).
12. Прееклампсія, пізні гестози вагітних, патологія плаценти.
13. Захворювання матері (захворювання печінки і кишечника).

Патогенез. Вітамін К дуже погано проходить скрізь плаценту й рівні його у пуповинній крові завжди
нижче, ніж у матері. При цьому нерідко виявляються діти з практично нульовим рівнем вітаміну К. В
організм людини вітамін К поступає у вигляді філохінолона – вітамін К1, що міститься у рослинній їжі.
Мінімальна добова потреба у вітаміні К 1 – 2мкг/кг. Крім цього, мікрофлора кишечнику синтезує
менахінон – вітаміні К2, але у дорослих він є мінімальним чи зовсім не всмоктується з кишечнику, коли як
у дітей всмоктується і є важливим джерелом вітаміну К для організму. Тому у новонароджених та
грудних дітей діарея, прийом антибіотиків широкого спектру дії, особливо цефалоспоринів ІІІ покоління,
що пригнічують мікрофлору кишечнику, може викликати дефіцит вітаміну К та геморагії. У молозиві та
жіночому молоці вітаміну К1 міститься, у середньому, 2 мкг/л, тоді як у коров’ячому, у середньому, 5
мкг/л. Становлення мікрофлори кишечнику на протязі першого тижня життя проходить поступово і
перші доби життя синтез нею вітаміну К2 недостатньо активний. З іншого боку, ще в 50-ті роки було
встановлено, що ГрХН розвивається частіше у дітей, що знаходяться на природному вигодовуванні, ніж у
дітей на штучному.
Клінічна картина. Рання ГрХН може розпочатись внутрішньоутробно. В даому випадку у
дитини вже при народженні знаходять шкірні геморагії, кефалогематому чи внутрішньочерепні
крововиливи. Шкірний геморагічний синдром може бути особливо вираженим в передлежачій частині
(сідниці, крововиливи під апоневроз та ін.), на місці накладання електродів при моніторному
спостереженні. Як прояв ранньої ГХН можливі легеневі кровотечі, крововиливи в органи черевної
порожнини (особливо часто печінку, селезінку, наднирники), мелена.
Класична ГрХН. Типові мелена та криваве блювання (гематемезис), можуть бути шкірні геморагії
(екхімози, петехії), кровотечі при відпадінні залишку пуповини, носові кровотечі, кефалогематоми,
крововиливи під апоневроз. У дітей з важкою гіпоксією, пологовими травмами дефіцит вітаміну К може
проявлятися у вигляді внутрішньочерепних крововиливів, а також внутрішніх гематом чи легеневих та
інших кровотеч.
Мелена – кишкова кровотеча, діагностується при знаходженні на пелюшці навколо калових мас
рожевого обідка. Мелена може супроводжуватись і кривавим блюванням. Причина мелени – утворення
невеликих виразок на слизовій оболонці шлунку та дванадцятипалої кишки, в генезі яких ведучу роль
відіграє надлишок у новонароджених глюкокортикоїдів як результат пологового стресу, ішемія шлунку та
кишки. Окрему роль в походженні мелени та кривавого блювання грають підвищена кислотність
шлункового соку, рефлюкс та пептичний езофагіт.
Мелену у дітей першої доби життя необхідно диференціювати від “синдрому проковтнутої крові”
матері, який буває в одного з трьох дітей, що мають в першій день кров у калі. Для цього використовують
тест Апта: кров’янисті блювотні маси чи кал розводять водою та отримують рожевий розчин, що містить
гемоглобін. Після центрифугування 4 мл надосадової рідини змішують з 1 мл 1% розчину гідрату окису
натрію. Зміна кольору рідини (оцінка через 2 хв.) на коричневий свідчить про наявність у ній гемоглобіну
А, тобто материнської крові, а збереження рожевого забарвлення – про гемоглобін дитини (лужно-
резистентний HbF), тобто про мелену.
Пізня ГрХН. Провокуючими факторами для клінічного виявлення чи навіть розвитку цієї форми
дефіциту вітаміну К можуть бути: діарея з мальабсорбцією жирів, що триває більше 1 тижня, атрезія
жовчовивідних протоків, гепатит та інші види холестатичних жовтяниць, кістофіброз підшлункової
залози, масивна антибіотикотерапія з використанням препаратів широкого спектру дії, дефіцит альфа-11-
антитрипсину. Основним в генезі пізньої ГрХН є порушення абсорбціі вітаміна «К» з кишківника, де він
синтезується бактеріями (менахінон – вітамн «К2») або поступає з рослинною їжею (філохінон – вітамін
«К1»). Клінічними проявами пізньої ГрХН можуть бути поширені шкірні екхімози, внутрішньочерепні
крововиливи, мелена гематемезис.
Клінічні варіанти ГрХН
 Ознаки Рання Класична Пізня
Вік 0-24 год 2-7 днів 1-6 міс
Поширеність Дуже рідко Біля 2% новонароджених, Залежно від первинної
які не отримували хвороби
профілактику віт. К
Етіологія/ризик Вживання ліків матір’ю Дефіцит віт. К Холестаз (гепатити,
Вроджена коагулопатія Грудне вигодовування біліарна атрезія,
муковісцидоз)
Введення варфарину
Локалізація Кефалогематома Гастроінтестинальні Внутрішньочерепний
кровотечі Субгалеальний крововилив кровотечі крововилив
Внутрішньочерепний Кровотечі зі слизових Гастроінтестинальні
крововилив ЛОР-органів кровотечі
Гастроінтестинальні Внутрішньочерепний Шкірні крововиливи
кровотечі крововилив Кровотечі зі слизових
Кровотечі з пупкової ранки Кровотеча після ЛОР-органів
Інтраабдомінальні обрізання Кровотечі з місць
крововиливи Шкірні крововиливи ін’єкцій
після ін’єкцій Легенева кровотеча
Профілактика Введення віт. К при Введення віт. К при Парентеральне введення
народженні або 20 мг народженні або орально (високі
вагітній дози) віт. К при
мальабсорбції
[адаптовано за Akhil Maheshwari та Waldemar A. Carlo (Nelson textbook of Pediatrics, 19 вид., 2011)]

Діагноз ГрХН виставляють на основі сукупності анамнестичних (наявність факторів ризику

ГрХН), клінічних даних та підтверджують даними лабораторних досліджень. При ГрХН рівень
протромбіну біля 10% від рівня дорослих чи навіть нижче, вираженість зниження інших вітамін К-
залежних факторів згортання крові може варіювати. Рівні фібриногену та інших факторів згортання крові,
кількість тромбоцитів звичайно без відхилень від норми.
Діагностичні критерії ГрХН
I. Виявлення факторів ризику ГрХН.
II. Наявність клінічних проявів ГрХН.
III. Лабораторні данні:
1). Нормальна кількість тромбоцитів (150-400∙109/л).
2). Рівень протромбіна (протромбіновий тест, ПТ) <10 % порівняно з показниками дорослого.
3). Протромбіновий час (ПЧ) збільшений (в нормі 13-16 секунд), протромбіновий індекс (ПІ) > 40 %.
4). Частковий тромбопластиновий час (ЧТПЧ) подовжений (в норме 45-65 секунд).
5). Тромбіновий час (ТЧ) нормальний (10-16 с).
6). Фібриноген в нормі (1,5-3 г/л).
7). Продукти деградації фібриногена (ПДФ) в нормі (0-7 мг/мл).
8). Мікрокоагуляційний тест (МКТ) <10 %.

Лікування. Головна мета лікування - припинити кровотечу, стабілізувати стан дитини.

Медикаментозне лікування: лікування супутньої патології, яка спровокувала розвиток ГрХН; проведення
замісної терапії та підтримка гемодинаміки. Патогенетичне лікування ГрХН — введення препаратів
вітаміну К. Будь-якому новонародженому з підозрою на ГрХН негайно слід ввести вітамін К, не чекаючи
лабораторного підтвердження. Препаратом сучасного вибору в лікуванні ГрХН є вітамін К1 (аквамефітон,
фітонадіон, мефітон, канавіт). При значній кровоточивості показана термінова госпіталізація,
катетеризація вени, інфузійна терапія для забезпечення адекватної гемодинаміки із замісною терапією
свіжозамороженою плазмою і вітаміну К.

При тяжкій формі ГрХН початкове лікування передбачає уведення вітаміну К 1 1-10 мг/дозу
внутрішньовенно повільно (до 1 мг/хв). Фармацевтичним препаратом вітаміну К на ринку України є
Канавіт (фітоменадіон, вітамін К 1). Канавіт у дозі 10-20 мг внутрішньом’язово вводять породіллі
найкраще за 48 годин до очікуваних пологів, але не пізніше ніж за 2 години до пологів, або
новонародженому відразу після народження внутрішньом’язово в дозі, яка не перевищує 1 мг.
 За наявності показань до повторного введення препарату, рекомендується застосовувати
фітоменадіон у вигляді оральних крапель з молоком (див. інструкцію з медичного застосування).
Годування проводять зцідженим материнським молоком дозовано залежно від інтенсивності кровотечі зі
шлунково-кишкового тракту.

Якщо наявні клінічні прови тяжкого геморагічного синдрому, а протромбіновий і активований

частковий тромбопластиновий час знаходяться за межами верхньої межі норми, необхідно ввести СЗП
внутрішньовенно протягом 30 хвилин з розрахунку 10-15 мл/кг, за потреби – повторно. Трансфузія
свіжозамороженої плазми повинна бути почата впродовж 1 години після її розморожування і тривати не
більше 4 годин. Якщо відсутній ефект після введення СЗП, застосовують кріопреципітат із розрахунку 5
мл/кг протягом 30 хвилин, за потреби – повторно. Одна доза тромбоконцентрату може бути введена за
потреби при вираженій тромбоцитопенії (менше 20 Г/л) та наявному геморагічному синдромі. Якщо у
дитини діагностовано спадкові коагулопатії – проводиться відповідна замісна терапія концентратом
дефіцитного фактора. При ДВЗ-синдромі здійснюють лікування основного захворювання (необхідно
виявити і лікувати причину коагулопатії споживання: сепсис, шок, гепатити, гіпотермію, гіпоксію і т.д.)
та симптоматичну гемостатичну терапію.

Профілактика
Наразі профілактичне введення вітаміну К проводиться всім новорожденним дітям, при цьому
використовуються препарати вітаміну К 1, які позбавлені токсичної дії на еритроцити новонароджених,
більш ефективні (можуть вводитися внутрішньовенно, внутрішньом'язово, всередину; дія їх починається
швидко: після внутрішньовенно введення протягом години, після внутрішньом'язового - протягом 2-3
годин). Одноразова парентеральная доза вітаміну К1 в першу добу життя профілактизує як класичну, так і
пізню форму ГрХН.

Профілактичне введення:

 внутрішньом’язово вітамін К1 (1,0 мг) вводиться у першу добу після народження одноразово;
 за наявності пероральної форми вітаміну К 1 (2 мг) вводять у першу та сьому добу життя;
 доношеним новонародженим, які знаходяться на грудному або змішаному вигодовуванні,
проводиться із застосуванням вітаміну К1 в дозі 25 мкг внутрішньо один раз на добу під час
годування дитини, починаючи з 8-го дня життя і до завершення 3 місячного віку; якщо у цьому ж
віці існує необхідність одночасної профілактики дефіциту вітаміну К1 і D3 – її забезпечують
ентеральним уведенням цих вітамінів, починаючи з 8-го дня життя;
 немовлята, які одразу після народження отримали одноразову дозу вітаміну К і після виписки з
акушерського стаціонару перебувають на штучному вигодовуванні адаптованими молочними
сумішами, в подальшому не потребують профілактичного застосування вітаміну К.

Хоча профілактичне введення вітаміну К в даний час рекомендовано всім новонародженим дітям,
питання про режим і дози вітаміну К для недоношених дітей все ще залишається відкритим.

Протипоказання до застосування вітаміну К 1: підвищена чутливість до компонентів препарату; дефіцит

глюкозо-6-фосфатдегідрогенази; гіперкоагуляція; тромбоемболія; гемолітична хвороба новонароджених.

З огляду на токсичність менадіону (вікасол) у новонароджених, особливо, недоношених дітей, з

1960-х років цей препарат не рекомендований ані для профілактики, ані для лікування ГрХН.
Анемія – частіше симптом хвороби, а не окрема нозологічна форма, часто вона спричиняє погіршення функції
інших органів. За даними ВООЗ 65% усіх гематологічних захворювань - анемії. Анемія – це зменшення
об’ємної частки еритроцитів у крові, але на практиці застосовують доступніші методики для виявлення
анемічного синдрому, оцінюючи кількість еритроцитів, вміст гемоглобіну (Hb) або гематокрит (Ht). Однак ці
дані треба завжди оцінювати, пам’ятаючи про їх ймовірну помилковість – наприклад при зневодненні всі ці
показники є хибно завищеними та, навпаки, при „нормативному” їх значенні анемія все ж наявна у дітей з
ціанотичними вадами серця тощо. Тому зазвичай анемію визначають як стан, при якому більше ніж на два
стандартних відхилення зменшується вміст Hb та/або кількість еритроцитів чи гематокрит в порівнянні до
середньої величини віково-статево-расової норми в одиниці об’єму крові (величини є меншими від
мінімального нормативу – див. табл. та рис.).
Таблиця. Гематологічні показники червоної крові у дитинстві.
Показники Еритроцити Гемоглобін (г/дл) Гематокрит (%) Ретикуло Середній
(Т/л) цити (%) обєм
еритроциту
(фл)
Середнє Межі Середнє Межі Середнє Нижня межа
Пуповинна 5,4-6,6 16.8 13.7–20.1 55 45–65 5.0 110
кров
2 тижні 16.5 13.0–20.0 50 42–66 1.0 -

3 міс -„- 12.0 9.5–14.5 36 31–41 70–74

6 міс - 6 років 3,7-5,3 12.0 10.5–14.0 37 33–42

7–12 років 4,0-5,2 13.0 11.0–16.0 38 34–40 76–80

Старші 14 12.0–16.0 42 37–47 1.6 80

Жінки

Чоловіки 16 14.0–18.0 47 42–52

фл = фемтолітри

190 180
170
150 145
130 120 120 130
110 110 110
90 95
70 70
50
новонароджений

1 тиждень

3 тижні

недоношені

3 міс / доношені

4 міс

5 років

16 років

> 16 років
2 міс /

Рис. Нижня межа вмісту гемоглобіну в крові у дітей різного віку (після пубертату нижня межа вмісту Hb у осіб
чоловічої статі – 130 г/л, жіночої – 120 г/л).
Визначальним фактором у процесі еритропоезу є потреба організму в достатній кількості Hb для
адекватного забезпечення оксигенації тканин. Зменшення кількості циркулюючого гемоглобіну
супроводжується зниженням кисневонесучої здатності крові, однак фізіологічні порушення виникають лише
тоді, коли його рівень знижується нижче 70-80 гл. До фізіологічних пристосувальних механізмів при анемії
відносять зростання синтезу еритропоетину, тахікардію, збільшення серцевого викиду та зміщення кривої
дисоціації оксигемоглобіну вправо, що покращує доступність кисню для тканин (гіпоксія стимулює підвищення
рівню у еритроцитах 2,3-дифосфогліцерату, що регулює спорідненість кисню до гемоглобіну).
Еритропоез регулюється ростовими факторами та цитокінами, еритропоетином, що синтезується в
нирках. У кровотік потрапляють попередники еритроцитів – ретикулоцити, що стають зрілими впродовж доби
та вже як еритроцити потім циркулюють ще 120 діб аж до загибелі внаслідок фагоцитозу у селезінці.
Еритроцити можуть добре змінювати розміри, проходячи крізь капіляри. Енергетичні потреби еритроциту
забезпечуються шляхом процесів гліколізу та пентозного шляху. Тривалість життя цих клітин може істотно
зменшуватись (передчасний гемоліз) за умови наявності аномалій їх мембрани, функціонування ферментних
систем або хімічної структури гемоглобіну.
Якщо внаслідок різних причин термін життя еритроцитів вкорочується, то підвищується активність
функціонування кісткового мозку для підтримання нормальної кількості еритроцитів на периферії - як наслідок
свідком підвищеної активності його функціонування є підвищений викид на периферію молодих форм
еритроцитів - виникає ретикулоцитоз - здебільшого у цьому випадку кількість ретикулоцитів перевищує 20% у
периферичній крові. Ретикулоцитоз - це найперша ознака наявності патологічного гемолізу Свідченням
гіперплазії еритроїдного паростка кісткового мозку є зміна у мієло-еритроцитарному співвідношенні у
кістковому мозку з нормального 1:2 до 1:4. При хронічному гемолізі, що розпочався ще у дитинстві і триває,
внаслідок гіперплазії кісткового мозку розширюється медулярний простір у кістках, що рентгенологічно
виявляється розширенням диплоетичного простору у кістках черепа (виражені вертикальні трабекули надають
поверхні черепа вигляд щітки), гіперплазією верхньої щелепи та наступною деформацією зубів, порушенням
кісток метакарпальної зони, фаланг (деструкція та зміни у тканинах периосту) тощо. Підвищений гемоліз
еритроцитів супроводжується збільшенням утворення непрямого білірубіну і підвищенням його рівню у
сироватці крові. Підвищене руйнування еритроцитів призводить до підвищеної біліарної екскреції гемових
пігментів, зростання рівню фекального уробіліногену, тобто значним виділенням продуктів катаболізму
гемоглобіну з сечею і випорожненнями. Вже з 4 року життя у дітей при хронічному гемолізі можна знайти
пігментні камені (білірубінати кальцію) у жовчному міхурі. Слід пам’ятати, що хронічний гемолітичний процес
слід підозрювати у всіх дітей при наявності пігментного холелітіазу. Вільний гемоглобін, що утворюється при
патологічному гемолізі, утворює комплекси з білками сироватики гаптоглобіном та гемопексином, а надалі
виводиться з циркуляції РЕС-ою. При тривалому гемолізі втрата цих білків перевищує здатність печінки їх
синтезувати і рівень їх у плазмі знижується, що є свідченням хронічного гемолізу (нормальний рівень
гаптоглобіну у сироватці складає 20-200 мгдл). Катаболізм гемоглобіну завершується утворенням СО - його
рівень у видихуваному повітрі і крові є динамічним показником гемолізу. Непрямим показником гемолізу є
також і тривалість життя еритроцитів, яку визначають за допомогою мічення еритроцитів радіоактивними
сполуками - хроматом натрію (Na251CrO4), термін напівжиття якого (час зменшення радіоактивності на 50%)
складає 25-35 днів, при зниженні цього показника до 20 днів і менше говорять про вкорочення терміну життя
еритроцитів. Анемія розвивається тільки у тому випадку, коли компенсаторні властивості еритропоезу
відстають від швидкості гемолізу еритроцитів. Стимульований гіпоксією кістковий мозок може посилити свою
функціонуючу активність у 6-8 разів, отже час життя еритроцитів теоретично може вкорочуватися до 15-20 днів
до появи перших ознак анемії.
При анеміях можуть спостерігатись наступні критичні стани: вкрай тяжка анемія може призвести до
застійної серцевої недостатності з підгострим та гострим перебігом, гостра крововтрата може бути життєво
небезпечною (геморагічний шок), анемічний синдром супроводжує гемолітичні стани (гострий гемоліз на фоні
гемолітичних анемій та при трансфузіях), гемолітичні анемії можуть супроводжуватись, крім гемолітичного,
апластичним, вазооклюзивним та секвестраційним кризами. Смертність істотно залежить від етіології анемії.
Наприклад, при гострій крововтраті смертність визначається локалізацією кровотечі (30-50% - при кровотечі із
варикозно розширених вен стравоходу, і лише 1% - при пептичній виразці). При серповидно-клітинній анемії
тривалість життя в одних пацієнтів може істотно вкорочуватись, а у інших –- не змінюється. Більшість хворих
на бета-0 гомозиготну форму таласемії помирали на другому-третьому десятилітті життя до епохи
трансплантації кісткового мозку. При спадковому сфероцитозі може спостерігатись як тяжка гемолітична
анемія, так і відсутність симптоматики. Дворічне виживання при тяжкій апластичній анемії становить лише
30% без трансплантації кісткового мозку та неефективній імуносупресивній терапії.

Класифікація анемій.

Класифікація за МКХ-10:
АНЕМІЇ, ПОВ’ЯЗАНІ З ХАРЧУВАННЯМ (D50-D53)
D50 Залізодефіцитна анемія
Включено: анемія:
- гіпохромна
- сидеропенічна
D51 Вітамін-B12-дефіцитна анемія
Виключено: дефіцит вітаміна B12 (E53.8)
D52 Фолієводефіцитна анемія
D53 Інші анемії, пов’язані з харчуванням
Включено: мегалобласна анемія, що не піддається лікуванню вітаміном B12 або фолатами
ГЕМОЛІТИЧНІ АНЕМІЇ (D55-D59)
D55 Анемія внаслідок ферментних порушень
Виключено: ферментдефіцитна анемія, викликана лікарськими засобами (D59.2)
D56 Таласемія
D57 Серповидно-клітинні порушення
Виключено:
інші гемоглобінопатії (D58.-)
серповидно-клітинна бета-таласемія (D56.1)
D58 Інші спадкові гемолітичні анемії
D59 Набута гемолітична анемія
АПЛАСТИЧНІ ТА ІНШІ АНЕМІЇ (D60-D64)
D60 Набута чиста червонокрівцева аплазія [еритробластопенія]
Включено: червоноклітинна аплазія (дорослих) (набута) (з тимомою)
D61 Інші апластичні анемії
Виключено: агранулоцитоз (D70)
D62 Гостра постгеморагічна анемія
Виключено: вроджена анемія внаслідок крововтрати у плода (P61.3)
D63* Анемія при хронічних хворобах, класифікована в інших рубриках
D64 Інші анемії
АНЕМІЇ
За часом Вроджена (первинна) Набута (вторинна)
виникнення
За причиною Постгеморагічні Посилена Знижена продукція еритроцитів, гемоглобіну
виникнення (гостра та деструкція Дефіцитні Гіпо-, апластичні анемії
хронічна еритроцитів анемії
крововтрата) (гемолітичні
анемії)
За патогенезом
тромбоцитопенічної пурпури
хронічних

Вторинні до гемолітико-
синдрому,
Аліментарні дефіцитні, після

Вплив ліків та токсинів

Фізичне ушкодження
Генетичні дефекти

тромбоцтичної
до
Імунологічні

захворювань
крововтрати

уремічного
Інфекційні

Супутні

тощо
 При старанному зборі анамнезу та клінічному обстеженні можна здебільшого виявити причинний
фактор анемії. Важливим є збір спадкового анамнезу щодо анемії, жовтяниці, холелітіазу, спленектомії,
підвищеної кровоточивості, аномальних гемоглобінів, оцінка етнічної приналежності для виявлення спадкових
анемій. Зокрема, Х-зчеплено успадковується дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази, аутосомно-домінантно –
мікросфероцитоз, аутосомно-рецесивно – серповидноклітинна анемія та анемія Фанконі тощо.

Вік визначає причинні фактори анемії значним чином: при анемії у новонароджених важливо запитати
про термін гестації при народженні, перинатальні крововтрати, жовтяницю, вживання ліків матір’ю під час
вагітності тощо. Після 4-х міс імовірна поява залізодефіцитної анемії (важливо запитати про харчування
дитини), оскільки щезає фетальний гемоглобін можуть з’являтися прояви гемоглобінопатій. В перші 6 міс
життя можуть проявлятися і вроджені мембрано- та ферментопатії еритроцитів, здебільшого супроводжуючись
жовтяницею. У підлітковому віці важливо з’ясувати можливу причину явної або прихованої крововтрати
(менструації, вживання ульцерогенних ліків, носові кровотечі тощо), що призводить до анемічного синдрому,
оцінити перебіг хронічного захворювання, ускладненням якого може бути анемія. Аналіз проявів кишкових
захворювань, мальабсорбції та оцінка харчування є важливим для виявлення дефіцитних станів, що
спричиняють анемії: залізодефіцит (вегетаріанство, вигодовування немовляти коров’ячим молоком), дефіцит
фолієвої кислоти (вигодовування козячим молоком), дефіцит віт В12 (вегетаріанство), дефіцит віт Е
(мальабсорбція, холестаз), непереносимість білків коров’ячого молока може спричиняти хронічну кишкову
мікрокрововтрату та бути причиною анемічного синдрому тощо. Оцінка споживання ліків важлива для
виявлення анемій, що провокуються ними (гемоліз при дефіциті глюкозо-6-фосфатдегідрогенази внаслідок
вживання нітрофуранів, антималярійних препаратів; аплазія кісткового мозку – цитостатики; імунний гемоліз –
пеніциліни тощо). Важливим є виявлення інфекційних та неінфекційних хронічних захворювань (серця,
печінки, нирок, шлунково-кишкового тракту, ендокринопатії, колагенози, злоякісні хвороби тошо), що
спричиняють виникнення анемій за різними механізмами (гельмінтози, ВІЛ-інфекція, малярія, гепатити;
парвовірусна інфекція, вірус Епштейн-Бар, цитомегаловірус можуть пригнічувати кістково-мозкове
кровотворення тощо).

Клініка. Визначається поєднанням основного загального анемічного синдрому зі специфічними

супутніми залежно від виду анемії (сидеропенічний, геморагічний, лімфопроліферативний, жовтяничний,
вроджених вад, затримки розвитку тощо). Клінічні прояви залежать не тільки від ступеня, але й від швидкості
розвитку анемії, віку дитини, ведучого патогенетичного механізму, що призвів до хвороби. За ступенями
тяжкості умовно розрізняють хронічні анемії (нижня межа нормативу – 110 г/л): легка (Hb 109-90 г/л), середня
(Hb 70-89г/л), тяжка (Hb < 70 г/л), вкрай тяжка (менше 45-50 г/л). Тяжкість клінічних проявів залежить не
тільки від рівня Hb, але і від швидкості розвитку анемії.

Гостра постгеморагічна анемія

Частіше має місце у періоді новонародженості, причини масивних крововтрат у новонароджених може бути:
1. фето-материнські та фетофетальні (близнюкові) трансфузії
2. пологові травми, ушкодження плаценти та пуповини
3. виразкування шкт
4. спадкові геморагічні хвороби
5. спадкові, вроджені та набуті тромбоцитопенії
6. синдром гіпопротромбінемії (атрезія жвш, ГХН, печінкові хвороби)
7. ДВЗ синдром ІІ-ІІІ ступеню
У дітей старшого віку – травми та геморагічні хвороби.

Геморагічний шок.
Так, патогенез гострої крововтрати пов’язаний зі зменшенням ОЦК і венозного повернення, розвитком
синдрому малого викиду серця. У відповідь в організмі виникає вазоконстрикція, завдячуючи чому
забезпечується відповідність ємкості судинного русла, підтримка на достатньому рівні АТ, централізація
кровообігу. Катехоламіни, що викидають наднирники, зумовлюють вазоконстрикцію артеріальну та венозну та
зростання ЧСС. При незначних крововтратах ці механізми забезпечують підтримку функцій життєво важливих
органів. При значних крововтратах вазоконстрикція не забезпечує компенсації, знижується АТ, розвивається
гіпоксія, посилюється метаболічний ацидоз. Під впливом ацидозу тонус прекапілллярів знижується і
підвищується гідростатичний тиск – через капіляри відбувається транссудація рідини в інтерстиціальний
простір. ОЦК ще більше знижується, підвищується в’язкість крові, зростає гематокрит.

Таблиця. Залежність ознак і симптомів гіповолемії від ступеню зниження об’єму крові (в % по відношенню до
маси тіла)
Параметри Зміни при зниженні об’єму крові
На 5-10% На 10-15% Більше 15%
Секреція сльозних залоз Знижена Значно знижена Значно знижена
Стан слизових оболонок Клейкі Сухі Сухі
Тургор шкіри Тістувата У формі шатра У формі шатра
Діурез Знижений Значно знижений Відсутній
Температура кінцівок Теплі до кистей і стоп Теплі до Холодні на всьому
колінних/ліктьових протязі
суглобів
Психічний стан Хороший Роздратованість/тривож Напів без свідомості
ність
Час наповнення капілярів 1-3 с 3-5 с Більше 5 с
Пульс Не змінений На периферії В проксимальних
послаблений або відділах слабкий або
відсутній відсутній
АТ В межах норми Змінюється в В проксимальних
ортостатичному відділах слабкий або
положенні відсутній
ЧСС Не змінена Підвищена Значно підвищена
Частота дихань Не змінена Не змінена Підвищена

При поступовому розвитку анемії хворі скаржаться на загальну слабкість, нездужання, зниження
працездатності, блідість шкіри, подразливість, підвищену втомлюваність, розсіяність, сонливість,
м’язеву слабкість, головний біль, особливо у вечірній час, можливі запаморочення, серцебиття та задишка,
субфебрилітет.
Відмічається блідість шкіри та слизових (губ, слизової під язиком, кон’юнктиви, нігтьові ложа), іноді з
зеленуватим відтінком, восковидним відтінком, легко виникаючим рум’янцем щік, блідість обличчя може
бути оманливою. Посилюється прозорість вушних раковин, відмічаються блідість долонь та стоп у малюків.
Серцево-судинній системі належить важлива роль у механізмі компенсації анемічної гіпоксемії. Виникає
компенсаторне напруження кровообігу: збільшуються швидкість та хвилинний об’єм крові, падає
периферичний опір, зростає ОЦК. На ЕКГ - зміни, що стосуються фази реполяризації. Об’єктивно
визначається розширення границь відносної серцевої тупості вліво, приглушеність тонів, помірна тахікардія
з появою систолічного шуму на верхівці та легеневій артерії, "шум вовчка" на яремній вені, гіпотонія. При
зниженні Hb до 50 г/л можливий розвиток серцевої недостатності.

Проявом специфічного синдрому, що доповнює картину загальноанемічного, може бути сидеропенічний

синдром при залізодефіцитній анемії. З’являються скарги на спотворення смаку, сухість і пощипування язика,
порушення ковтання з відчуттям стороннього тіла у горлі тощо. З тканевою сидеропенією та гіпоксією
пов’язані порушення трофіки епітеліальних тканин, які клінічно проявляються "малими симптомами"
дефіциту заліза (дистрофічні зміни з боку шкіри та її додатків, епітелію слизових): атрофією сосочків
язика, хейлітом, сухістю шкіри та волосся, ламкістю нігтів, свербінням вульви. Шкіра суха, лусочки, іноді
навіть іхтіоз, тріщинки, вогнища порушення пігментації (де- і гіпер-), волосся тьмяне, тонке, легко ломиться,
нігті тонкі, матові, сплощуються, счерчені, легко розшаровуються та ламаються, койлоніхія. Атрофічні зміни у
слизовій травного каналу, органів дихання, статевих органів. Відмічається зниження апетиту,
ненормальність апетиту, спотворення смаку: з’являється потяг до кислої, гострої, соленої їжі, у важких
випадках - pica chlorotica - спотворення смаку та нюху: сильний потяг до поїдання сухих круп, крохмалю,
льоду та холодних страв (пагофагія), крейди, зубного порошку, вугля, глини. Хворим приємно відчувати
запах землі, бензину, ацетону, мила. Ці симптоми швидко зникають при відновленні тканинних запасів заліза.
Також можуть відмічатися зниження смакового відчуття, поколювання, розпирання язика, особливо його
кінчика. Атрофічні зміни слизової язика, тріщинки по краях та на кінчику, ділянки почервоніння та афтозні
зміни та атрофічні зміни слизової губ та ротової порожнини: хейлоз, схильність до карієсу, ангулярний
стоматит. Синдром сидеропенічної дисфагії (с-м Пламмер-Вінсон) - затруднення ковтання щільної та
твердої їжі, відчуття першіння та наявності стороннього тіла у глотці. Наслідком сидеропенії може стати
атрофічний гастрит з ахілією (скарги на зниження апетиту, відрижку, відчуття важкості у животі після їди,
нудота), можуть наставати атрофічні зміни і у тонкій кишці: тотальна мальабсорбція, ексудативна
ентеропатія. Знижується дисахаридозна переносимість, особливо лактозна, з анормальним тестом
толерантності до лактози. Іноді характерні - поліаденія, збільшення печінки та селезінки (10-15%),
підвищена схильність до ГРВІ, розширення диплоетичних каналів кісток черепа. Дефіцит заліза впливає на
неврологічний статус та інтелект (зниження активності МАО - важливого залізовмісного ферменту
нейрохімічних реакцій ЦНС): концентрація уваги, зосередженість, здатність до навчання погіршуються,
можуть спостерігатись приступи дихальних розладів, папілярний набряк. Порушення сну, зниження
емоційного тонусу, неспокій, капризування.
При гемолітичних анеміях клінічно розрізняють внутріклітинний гемоліз, який відбувається у клітинах
фагоцитарної системи (секвестраційний гемоліз), і внутрісудинний, який відбувається у судинному руслі з
участю комплементу (комплементний гемоліз). Обидва типи гемолізу розрізняються за клінічними проявами,
перебігом і потребують різної терапевтичної тактики.
Гемолітичні анемії (ГА) з переважно внутріклітинним типом гемолізу (масивні крововиливи, вроджені
та набуті аутоімунні ГА) характеризуються тріадою клінічних проявів: анемія, жовтяниця і спленомегалія.
Клінічна картина характеризується загальною слабістю, стомлюваністю, задишкою. По клінічному перебігу
виділяють 3 форми гемолітичної анемії: латентну, компенсовану без анемії і жовтяниці, хронічну з нерізко
вираженою анемією або без неї, невеликою жовтяницею, підгостру (гострий гемолітичний криз), що виникає на
фоні хронічного перебігу і проявляється зростанням анемії і жовтяниці, а також уробілінурією.
Клінічна картина гемолітичних анемій з переважно внутрісудинним типом гемолізу (отруєння ядами,
опіки, малярія, сепсис, ГХН, гемоглобінурії, післятрансфузійні ГА) залежить від інтенсивності гемолізу,
чинника, що викликав гемоліз еритроцитів, ступеню анемії. Характерним проявом внутрішньосудинного
гемолізу є гемолітичний криз, основними симптомами якого вважаються: швидко прогресуюча загальна
слабість, різке підвищення температури, задишка, сильний головний біль, біль у попереку і животі, нудота,
блювота з великою кількістю жовчі, інколи буває пронос (випорожнення рідкі, темного кольору). Стан хворих
тяжкий, інколи коматозний, виражена тахікардія. Колір шкіри лимонно-жовтий або оливково-жовтий, видимі
слизові оболонки бліді. У деяких випадках буває збільшення селезінки, зрідка - збільшення печінки.
Специфічною ознакою кризу є виділення сечі чорного або темно-бурого кольору (гемоглобінурія). Інколи
виникає оліго- і анурія, гостра ниркова недостатність, як наслідок ДВЗ-синдрому, спостерігається геморагічний
синдром (дрібнокрапчасті петехії, невеликі крововиливи на шкірі). У окремих випадках внутрішньосудинний
гемоліз проявляється незначним потемнінням сечі і слабковираженою жовтяницею.

Інші прояви при анемічному синдромі залежно від причини його виникнення див. у таблиці.
Система/орган Прояви Значення
Шкіра Гіперпігментація, плями кольору Анемія Фанконі
„кави з молоком”
Вітіліго Дефіцит віт В12
Жовтяниця Гемоліз
Крововиливи Гемолітико-уремічний синдром, супресія
кістково-мозкового кровотворення,
аутоімунний гемоліз з тромбоцитопенією
Еритематозна висипка Парвовірус, Епштейн-Бар вірус
Метелик на обличчі СЧВ
Голова Лобні бугри Таласемія велика, тяжка залізодефіцитна
анемія, хронічна субдуральна гематома
Мікроцефалія Анемія Фанконі
Очі Мікрофтальмія Анемія Фаншоні
Ретинопатія Серповидно-клітинна анемія
Блакитні склери Залізо дефіцит
 Рот Глосит Дефіцит вітаміну В12, заліза
Ангулярний стоматит Залізо дефіцит
Заяча губа Анемія Блекфана-Даймонда
Телеангіектазії Синдром Рандю-Вебера-Ослера
Серце Шуми Ендокардит, тяжка анемія
Черево Гепатомегалія Гемоліз, пухлини, хронічні хвороби,
гемангіоми, холецистит, екстра медулярний
гемопоез
Спленомегалія Гемоліз, гемоглобінопатії, малярія, лімф ома,
Епштейн-Бар вірусна інфекція, портальна
гіпертензія
Нефромегалія, відсутня нирка Анемія Фанконі
Кінцівки Відсутність великого пальця кисті Анемія Фанконі
Счерченість нігтів Дефіцит заліза
Пряма кишка Геморой Портальна гіпертензія
Прихована кров у калі Гастроінтестинальна кровотеча
Нервова Збудження/апатія Залізодефіцит
система
Периферійна невропатія Дефіцит віт В1, В12, Е, отруєння свинцем
Деменція Дефіцит віт В12, Е
Атаксія, порушення чутливості Дефіцит віт В12
Інсульт Серповидно-клітинна анемія
Зріст Затримка Анемія Фанконі, імунодефіцити, погане
харчування

Лабораторні дослідження.
Діагноз анемії базується на анамнезі, клінічній картині та лабораторних даних.
Спершу слід пересвідчитись в наявності анемічного синдрому, дослідивши рівень гемоглобіну, число
еритроцитів, КП, середній вміст гемоглобіну у еритроциті, середню концентрацію гемоглобіну у еритроциті,
морфологічні особливості еритроцитів (діаметр еритроцитів, середній об’єм еритроциту, товщина, показник
сферичності), число ретикулоцитів, Ht. Оцінюючи еритроцитарні індекси (див. нижче) та кількість
ретикулоцитів можна умовно поділити анемії на: за розмірами клітин (нормо-, мікро- та макроцитарні), за
насиченістю еритроцитів гемоглобіном (нормо-, гіпо- та гіперхромні), а також адекватністю відповіді
кісткового мозку на гіпоксію за кількістю ретикулоцитів (нормо-, гіпо- та гіперрегенераторні). Супутня оцінка
не лише червонокрівців, але й лейкоцитів та тромбоцитів дозволяє зробити висновок про те, чи анемічний
синдром є ізольованим, чи поєднується з ураженням інших паростків кровотворення. Ретикулоцитоз
(гіперрегенераторний характер анемії) свідчить на користь гемолізу або крововтрати, ретикулоцитопенія – про
гострий перебіг анемії, ушкодження кісткового мозку або руйнацію ретикулоцитів.

ОКРЕМІ ЕРИТРОЦИТАРНІ ІНДЕКСИ

Коригований показник ретикулоцитів (КПР) = % ретикулоцити х(Ht хв/Ht норма)
Індекс продукції ретикулоцитів= КПР/ час дізрівання
>3 адекватна відповідь <2 слабка відповідь
% Ht Час дізрівання

40-50 1
30-39 1.5
20-29 2
10-19 2.5

Середній об’єм еритроциту (СОЕ) = 10 х Ht:ер., норма 78-92 фл (мкм3).

Середній вміст Hb в еритроциті (СВГЕ) = 10 х Hb (г/дл) :ер., норма 27-32 пг.

Середня концентрація гемоглобіну у еритроциті (СКГЕ) = Hb : Ht х 10, норма 30-38%.

Приклад: дівчинка 5 років, Hb – 80 г/л, еритроцити 3,0 Т/Л, гематокрит – 24%, ретикулоцити – 5%
ІПР = (5 х 24/40) / 2 = 1,5
СОЕ = 10 х 24 : 3 = 80 мкм3.
СВЕ = 10 х 8 : 3,0 = 27 пг.
СКГЕ = 80 : 24 х 10 = 33,3%
Висновок: у дитини нормохромна нормоцитарна анемія середнього ступеня тяжкості зі слабкою
відповіддю кісткового мозку (ІПР < 2).

На другому етапі здійснюють специфічне підтвердження нозологічної форми анемії, зокрема при ЗДА
визначають рівень сироваткового заліза, загальну та насичену залізозв’язуючу здатність сироватки крові, %
насичення трансферину залізом, феритин сироватки, десфераловий тест, вільний протопорфирин
еритроцитів, пробу з пероральним навантаженням залізом для визначення здатності всмоктувати, число
сидеробластів та запаси заліза у макрофагах кісткового мозку.
Для залізодефіциту характерна гіпохромна мікроцитарна анемія, часто - анізо- та пойкілоцитоз;
рівень заліза у сироватці крові та насичення трансферина зменшується, залізозв’язуюча здібність білків
сироватки підвищується. Десфералова проба (сидероурія) відображає загальні запаси заліза у організмі. Після
внутрім’язового введення 500 мг десфералу за добу з сечею виділяється 0,8-1,3 мг заліза, при ЗДА - менше
0,4 (десферал вибірково зв’язує залізо і виводить його з організму з сечею).
Інші анемії, при яких може зустрічатись гіпохромія (табл.): гемоглобінопатії (альфа-, бета-
талассемія, гемоглобін Кьольн, Лепоре, Н, Е,), порушення синтезу гемоглобіну (свинець, пиразинамід,
ізоніазид), хронічні інфекційні або інші запальні стани, злоякісні новоутворення (карцинома,
гематологічні захворювання), гіпо- і атрансферинемія (вроджена, набута при порушеннях функції печінки,
білковій мальнутріції, нефротичному синдромі), дефіциті міді, вродженому порушенні метаболізму заліза,
вроджена ацидурія, ёсидероахрестичні анемії: ідіопатичні: вроджена зв’язана зі статтю, сімейна гіпохромна,
В6-залежна, вторинні: ліки (свинець, циклосерин, гідразид ізонікотинової кислоти), системні захворювання:
ЮРА, вузликовий периартеріїт.
Вiтамiнодефiцитнi анемiі: дефiцит фолiєвоі кислоти i вiтамiну В12 порушує синтез амiнокiслот
i попередникiв ДНК, сповiльнює дозрiвання всiх клiтин кровi в кiстковому мозку, характерне повернення
до мегалобластичного типу кровотворення. Причини дефіциту ФК: нестача в їжі, мальабсорбція, підвищена
потреба (недоношені, хронічний гемоліз, туберкульоз тощо), підвищена втрата (серцева недостатність,
гемодіаліз, сепсис тощо), спадковий дефіцит. Дефіцит віт. В12: спадковий дефіцит внутрішнього фактора,
синдром Імерслунд-Гресбека, дефіцит у матері, нестача з їжею, мальабсорбція (резекція шлунка, кишки;
широкий лентець, тривалий прийом ліків), підвищена утилізація (новоутворення, гіпертиреоз).
Клініка: а) астеноневротичний синдром (слабкiсть, астенiзацiя, парестезiя); б) блiдiсть шкiри з
лимонно-жовтим вiдтiнком, субiктеричнiсть склер; в) глосит, стоматит; г) порушення функцiі серцево-
судинноі системи; д) диспептичнi розлади; е) помiрна гепатомегалiя, ж) трофічні порушення. Лабораторно:
анемiя гiпер- або нормохромна, макроцитарна, гiпорегенераторна, анiзо-пойкiлоцитоз, мегалобластоз,
шизоцiтоз, наявнiсть тiлець Жоллi i тiлець Кебота в еритроцитах; гiгантськi нейтрофiли i метамiєлоцити. В12-
фолієво-дефіцитна - їх рівень у крові, метилмалонова кислота у крові та сечі, проба з гістидином для
визначення концентрації формімінглутамінової кислоти і метаболітів, мієлограма, кал на яйця гельмінтів,
гастроскопія. Лікування: усунення причини, ціанкобаламін, оксикобаламін 200-1000 мкг в/м на день, після
ретикулоцитарного кризу – через день впродовж 2-4 тижнів, подальша підтримуюча терапія. Фолати - 5-30
мг/добу 2-3 тижні для лікування, 1-3 мг для профілактики в групах ризику.
Бiлководефiцитнi анемiі: квашіоркор, дефiцит бiлка; рацiон з високим вмiстом вуглеводiв;
порушення синтезу глобiну i бiлкових транспортних сполук; зниження продукцiі еритропоетинiв, ураження
еритропоезу, а також нестача вироблення гормонiв i ферментiв. а) загальнодистрофiчнi змiни; б)
полiгiповiтамiноз; в) порушення пiгментного обмiну. Лабораторно: тяжка анемiя,
норморегенераторна, нормохромна з вираженним анiзо- i пойкiлоцитозом, знижений рiвень бiлка в
сироватцi кровi, виражена диспротеiнемiя. Лікування: повноцінне харчування, мікроелементи та вітаміни.

Класифікація гемолітичних анемій

I. Вроджені гемолітичні анемії (або обумовлені внутрішньоеритроцитарними аномаліями).
 1. Вроджені гемолітичні анемії, пов’язані зі структурними дефектами еритроцитів:
- спадковий сфероцитоз (хвороба Мінковського-Шоффара),
- гемолітичний еліптоцитоз, стоматоцитоз,
- піропікноцитоз,
- пароксизмальна нічна гемоглобінурія.
2. Вроджені несфероцитарні гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням активності ферментів еритроцитів:
- порушення пентозофосфатного циклу:
дефіцит глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (фавізм, хронічна гемолітична анемія, гостра гемолітична анемія,
пов’язана з прийомом ліків).
- порушення активності ферментів гліколізу (циклу Ембдена-Мейєргофа):- піруваткінази,
глюкозофосфатізомерази, фосфофруктокінази, гексокінази.
- порушення обміну глутатіону.
- інші:. пов’язані з дефектами активності АТФ-ази, аденілатциклази.
3. Гемолітичні анемії, пов’язані з порушенням синтезу Нb (таласемія, ізольоване порушення синтезу
гемоглобінів (Нb S, С, Д, Е тощо) або їх поєднання).
II. Набуті гемолітичні анемії (пов’язані з зовнішніми екстраеритроцитарними факторами).
1. Внаслідок імунних порушень
а. Гемолітичні анемії, пов’язані з дією антитіл пасивно набутих:
- ізоімунні гемолітичні анемії (гемолітична хвороба новонароджених ізосенсебілізація по Rh-фактору, по А і
В факторах, інша),
б. Внаслідок активного формування антитіл до еритроцитів:
- ідіопатична аутоімунна гемолітична анемія,
- хвороба холодових аглютинінів,
- симптоматичні форми (червона вівчанка, лімфома),
- індуковані ліками.
ІІІ. Вторинні неімунні гемолітичні анемії (токсична дія ліків, хімічних речовин, паразитарні захворювання -
малярія, інфекція - Clostridium), пов’язані з механічними пошкодженнями оболонки еритроцитів (протез
клапанів серця).
Спадкова сфероцитарна анемія типу Мінковського-Шофара.
Найбільш поширена форма спадкових гемолітичних анемій без порушення гемоглобіну. Детально описана на
початку 20 століття. Хвороба передається по аутосомно-домінантному типу, має варіабельну ступінь експресії.
Поширеність 2-310 000 населення. 25% випадків - спорадичні. Причина якісних змін еритроцитів невідома.
Спостерігається дефект структури білків спектрину, анкірину, білка 3 мембрани еритроциту, що сприяє
зменшенню розміру еритроциту та підвищенню проникності іонів Nа та води і викликає набряк клітини.
Підвищення рівню натрію у клітині призводить до підвищеної утилізації АТФ, необхідної для роботи
катіонного насосу.
Передчасне старіння і руйнація еритроцитів обумовлені надлишковим метаболічним навантаженням і втратою
мембрани. Сфероцити менш еластичні, це утруднює їх деконфігурацію при проходженні через вузькі отвори
пульпи селезінки. В ній сторюються специфічні метаболічні умови, що є стресорними для сфероцитарних
клітин. Через декілька кругообігів еритроцит гине (лізис і фагоцитоз). Сприяють гемолізу, загострюють процес
інтеркурентні інфекції, фізичні навантаження, стресові стани.
КЛІНІКА захворювання проявляється уже в ранньому віці. Однак класична картина анемії проявляється у кінці
дошкільного віку. Перебіг може бути у легкій або важкій формі. Центральне місце займає тріада симптомів:
жовтяниця, блідість шкіри та спленомегалія. Жовтяниця ахолурична, відмічається уробілінурія та непряма
гіпербілірубінемія. Блідість шкіри обумовлена анемією. Можуть відмічатися зміни кісткового скелету,
"вежевий" череп, широке перенісся, гіпертелоризм, готичне піднебіння, порушення зубного ряду, а також
затримка фізичного, розумового та статевого розвитку. Важка форма перебігає з гемолітичними кризами. У
таких випадках захворювання проявляється гостро, з підвищенням температури тіла, раптово виникаючою
блідістю шкіри, жовтяницею. У зв’язку з плейохромією жовчі виникають болі у правому підребер’ї,
збільшується печінка, селезінка. Холелітіаз може ускладнюватися паренхіматозним гепатитом.
У аналізі крові відмічається анемія, ретикулоцитоз, підвищується рівень непрямого білірубіну. Звертають увагу
на характерну ознаку хвороби - зниження мінімальної осмотичної резистентності еритроцитів (мінімальна
стійкість 0,6-0,65%).У нормі мін резистентність (початок гемолізу - 0,4-,44% натрію хлорид, максимальна
(повний гемоліз) - 0,28-0,32%). Тест на виявлення аутогемолізу: при інкубації крові здорової людини в
стерильних умовах при температурі 37С напротязі 48 год у ній гемолізується 5% еритроцитів. При цьому
захворюванні - 15-45%. Морфологічне дослідження виявляє зменшення середнього діаметру еритроцитів,
збільшення товщини клітин, індекс сферичності зменшений до 2-х і нижче (в нормі 3,2-4). У мазках сфероцити -
маленькі інтенсивно забарвлені без характерного у центрі просвітлення. Кількість мікросфероцитів складає не
менше 5-10% (зміщення кривої Прайс-Джонса вліво).
При гемолітичних кризах еритропоез відбувається по нормобластному типу. Деякі форми захворювання
перебігають на фоні арегенераторних процесів, що може стати причиною смерті. Інколи хвороба може
починатися з арегенераторних кризів, що значно утруднює діагностику. При цьому клінічна картина
арегенераторного кризу має свої особливості перебігу - незначна іктеричність при сильній блідості шкіри,
незначне збільшення селезінки, відсутність ретикулоцитів. Інколи хвороба ускладнюється утворенням
пігментних камінців у жовчному міхурі, тоді спостерігаються симптоми ангіохолециститу, гепатиту. У
дорослих можуть спостерігатись такі ускладнення як гемохроматоз та печінкова недостатність.
ЛІКУВАННЯ:
1. Консервативне лікування у період гемолітичного кризу - крапельні вливання 10% розчину глюкози,
реополіглюкіну, гемодезу, вітамінів, при важкій анемії - трансфузії еритроцитарної маси.
При арегенераторному кризі - стимуляція гемоцитопоезу, замісна гемотрансфузійна терапія, кортикостероїди 1-
2 мг/кг.
Наявність арегенераторних кризів є прямим показанням до спленектомії. Крім того: часті гемолітичні кризи,
безперервний перебіг гемолітичного процесу, розвиток жовчнокам’яної хвороби.
Потребують дотації фолієвої кслоти.
2. Оперативне лікування - спленектомія. Це метод радикальний, який здебільшого проводиться у віці 4-6 років,
не усуваючи дефект еритроцитів, він призводить до значного покращення перебігу хвороби, попереджуючи
апластичні кризи та холелітіаз. Перед операцією з метою профілактики сепсису дитині доцільно ввести
полівалентну пневмококову вакцину, антигемофільну вакцину. В післяопераційному періоді провести
профілактичний курс лікування пеніциліном.
ФЕРМЕНТНІ ДЕФЕКТИ ЕРИТРОЦИТІВ
Цю групу ГА називають вродженими несфероцитарними ГА, оскільки при них відсутній сфероцитоз і не
змінюється осмотична резистентність еритроцитів. Аномалії ферментів основних шляхів катаболізму глюкози у
еритроциті: анаеробний гліколіз (цикл Ембдена-Мейєргофа) та окислювальний пентозофосфатний шунт.
Основним по поширеності є порушення активності Г6ФДГ (у 100 млн мешканців планети), рідше - активності
піруваткінази, усі інші ферментопатії - дуже рідко.
Дефіцит Г6ФДГ
Об’єднує 2 клінічні синдроми: епізоди гемолітичної анемії, індукованої прийомом лікарських засобів та
інфекцією, спонтанна хронічна несфероцитарна гемолітична анемія. Відомо більше 100 варіантів ферменту,
відповідальних за широкий спектр хвороб крові.
Дефіцит цього ферменту частіше зустрічається у районах, де раніше хворіли на малярію, і можливо пов’язаний
з адаптацією еритроцитів до умов внутрішньоклітинного паразитування малярійного плазмодія.
Гемоглобінопатії (ГП) -генетично обумовлені стани, пов’язані з порушенням синтезу гемоглобіну або
амінокислотного складу у структурі альфа- чи бета-ланцюгів глобіну, внаслідок чого відбувається гемоліз
еритроцитів. Нерідко педіатр лікує дітей з тяжкими формами гемолітичної анемії, серед яких значне місце
займають гемоглобінопатії. Приймаючи до уваги, що деякі з них мають гіпохромно-мікроцитарний характер,
вони потребують диф. діагнозу з найбільш поширеною анемією дитячого віку - залізодефіцитною. На відміну
від останньої, ферротерапія при ГП не показана або протипоказана. Існує біля 700 варіантів гемоглобінів,
більшість – результат точкових мутацій (634), - рідше – заміна амінокислот, делеції, інсерції, злиття генів,
подовження ланцюгів. Діагностика – скринінг новонароджених (електрофорез гемоглобінових ланцюгів).
ТАЛАСЕМІЯ: Гетерогенне спадкове захворювання, що об’єднує групу гіпохромних анемій, яке умовно
поділяють на велику таласемію (тяжка форма) та малу (перебігає відносно легко). Перша з них відповідає
гомозиготному стану, а мала - гетерозиготному носійству патологічного гена.
Генетичний дефект полягає у функціонуванні аномальної мРНК, або делеції генетичного матеріалу. Різні типи
таласемій пов’язані з дефектом у будь-якому з поліпептидних ланцюгів (, , , ). На відміну від
гемоглобінопатій відсутнє порушення у хімічній структурі гемоглобіну, а є порушення у кількісному
співвідношенні гемоглобінів. При деяких типах альфа-таласемій зустрічаються тетрамерні форми (HbH - -4,
Hb Bart`s - -4). Крім того, синтез ланцюгів може бути зовсім відсутнім (о). Частіше спостерігається -
таласемія, що супроводжується зниженням продукції -ланцюгів. Ген таласемії асоціює з підвищеною
резистентністю до малярії, як і ген СКА.
Тип таласемії Експресія Гематологічні прояви Клінічні прояви Гемоглобіни
генів
глобіну
-таласемія
0-гомозиготність 0/0 Тяжка анемія, Анемія Кулі HbF більше 90%
номобластемія HbA немає
HbA2 підвищений
+-гомозиготність +/+ Анізо-, пойкілоцитоз, Проміжна HbF 60-80%
середньотяжка анемія таласемія HbA 20-40%
0- /0 Мікроцитоз, гіпохромія, Може бути Підвищені HbF та
гетерозиготність легка / середньотяжка спленомегалія, HbA2
анемія жовтяниця
+- +/ Мікроцитоз, гіпохромія, Норма Підвищені HbF та
гетерозиготність легка анемія HbA2
+- +/ Норма Норма Норма
гетерозиготність,
німий носій
- /0 Мікроцитоз, гіпохромія, Норма Підвищені HbF (5-
гетерозиготність легка анемія 20%) та HbA2 –
норма або
знижений
- /0 Новонароджений – Новонароджений – Норма
гетерозиготність мікроцитарна гемолітична гемолітина анемія
анемія, нормобластемія зі спленомеглією
Дорослий – подібно до - Дорослий –
гетерозиготних подібно до -
гетерозиготних
-таласемія
 німий носій -/ Легкий мкроцитоз або Норма Норма
норма
Класична -/- або Мікроцитоз, гіпохромія, Норма Новонароджений
--/ легка анемія Hb Bart`s - -4 (5-
10%)
Старші - норма
HbН хвороба --/- Мікроцитоз, Проміжна Новонароджений
внутрішньоеритроцитарні таласемія Hb Bart`s - -4 (20-
включення, тяжка / 30%)
середньотяжка анемія Старші - HbН (4)
4-20%
Водянка плода --/-- Анізо-, пойкілоцитоз, тяжка Водянка плода, Hb Bart`s - -4 (80-
анемія недоношений або 90%), відсутні HbF
смерть плода та HbA

Смерть може наставати на 2-3 десятилітті життя. Аналіз крові характеризується гіпохромною, мікроцитарною
анемією. В еритроцитах знаходять тільця Гейнця, пойкилоцитоз, анізоцитоз, поліхромію, з’явлення
мішенеподібних еритроцитів. Підвищується максимально осмотична резистентність еритроцитів, їх механічна
резистентність знижена. У кістковому мозку: еритробластна гіперплазія. У крові: ретикулоцитоз у межах 20-
80%о, рівень непрямого білірубіну та заліза підвищений. При малій таласемії гематологічні зміни значно
слабше виражені. Рівень заліза у плазмі може знаходитися у межах норми. Діагноз встановлюється на підставі
позитивного генеалогічного анамнезу, гіпохромно-мікроцитарної анемії, гепатоспленомегалії, наявності
мишенеподібних еритроцитів, підвищення рівні HbF, а також, високого рівня заліза у сироватці та підвищення
вмісту HbA2 (у нормі він складає біля 3% від HbA). Підвищується рівень ЛДГ.
 Рис. Таласемія майор Рис. Мікросфероцитоз

Рис. Нормохромія, нормоцитоз. Рис. Гіпохромія, мікроцитоз (ЗДА).

СЕРПОВИДНОКЛІТИННА АНЕМІЯ:
Обумовлена вмістом в еритроцитах патологічного HbS, який в умовах гіпоксії змінює форму еритроцитів на
серповидну, що призводить до гемолізу. Основний дефект полягає у присутності мутантного аутосомного гена,
що викликає заміну валіна на глутамінову кислоту у 6 положенні бета-поліпептидного ланцюга. Це призводить
до складних біохімічних змін, які врешт-решт завершуються формуванням серповидних клітин. У повній мірі
хвороба проявляється у гомозигот по патогенному гену, при цьому доля HbS досягає 95%.
Перебіг хвороби характеризується больовими приступами, пов’язаними з оклюзією дрібних кровоносних судин
у результаті спонтанного "серпління" еритроцитів - кризи Внутрішньосудинне серпління і ознаки гемолізу
з’являються уже у віці 6-8 тижнів, однак клінічні ознаки відсутні до 5-6 міс.
Болючі вазоокклюзійні кризи супроводжуються ішемією і інфарктами, спровоковані інфекцією, з’являються
спонтанно у будь-якій ділянці тіла. Симетричний болючий набряк у ділянці кистей і стоп. . Деструкція кісток з
периостальною реакцією.
Іншим типом кризів є секвестраційні - по нез’язованим причинам у хворих молодого віку раптово великі об’єми
крові накопичуються у ділянках судин печінки і селезінки, ці органи різко збільшуються у об’’ємі, виникають
ознаки судинного колапсу. Необхідні гідратаційні заходи та гемотрансфузії. Можливі апластичні кризи.
Гіпергемолітичні кризи зустрічаються рідко. частіше у осіб з поєднаною недостатністю Г6ФДГ.
Інфаркти ЦНС виникають у 5-10% хворих; можливий розвиток нефротичного синдрому у зв’язку з фіброзом
нефрону. У хворих високий ризик сепсису та менінгіту (навіть без спленектомії).
Для виявлення феномену "серплення" кров досліджують під покровним склом, края якого змащують вазеліном.
У крові відмічається нормохромна анемія з рівнем гемоглобіну 50-90 гл, ретикулоцитоз, серповидні
еритроцити, нормобласти з тільцями Хауела-Жоллі, характерний нейтрофільний ретикулоцитоз, тромбоцитоз,
зниження ШОЕ, аномальні печінкові проби, гіпербілірубінемія, гіпергамаглобулінемія. Механічна
резистентність еритроцитів знижена, осмотична - без особливостей. Рентгенограми- остеопороз та розширення
кістковомозкового простору. Електрофорез гемоглобіну дає можливість поставити діагноз.
Диф. діагноз утруднений у зв’язку з різноманітною клінічною картиною: ревматизм, ЮРА, остеомієліт, лейкоз,
пневмонія, інші види гемолітичних анемій.
Ускладнення СКА: Інфекції Гострий грудний синдром Селезінкова секвестрація Тяжка анемія Інсульт
Пріапізм Хвороби нирок Виразки на шкірі Аваскулярний некроз Ретинопатія
ЛІКУВАННЯ: Проводиться у гострому періоді (гемотрансфузії, анальгетики, антибіотики - за показаннями),
спленектомія тільки у хворих з ознаками гіперспленізма.
У більшості випадків для переливання доцільніше використовувати ер. масу, оскільки вона забезпечує
поступлення до організму більш концентрованих форм гемоглобіну, дає менше ускладнень. При тривалому її
зберіганні знижується внутрішньоеритроцитарний вміст 2,3-ДФГ, що підвищує хімічну афінність кисню до
гемоглобіну і обумовлює недостатність передачі кисню тканинам. Частіше виникає необхідність у переливанні
ер. маси при кризах. Універсальною є ер. маса з резус-негативної крові групи 0 з мінімальною кількістю
антитіл. Шлях введення - вв, при неможливості - внутрішньокістково. У більшості випадків при хронічній
анемії швидкість введення складає 2,5-5 млкггод. Однак напочатку слід вводити дуже повільно, щоб
передбачити можливі трансфузійні ускладнення. Якщо є ознаки гіпердинамічної серцевої недостатності слід
ввести фуросемід та проводити трансфузію дуже повільно.
Аутоімунні гемолітичні анемії.
Ці анемії мають місце тоді, коли антитіла виробляються проти власних не змінених антигенів еритроцитів.
Провокуючі фактори: інфекція, травми, переохолодження. У хворих виявляється дефіцит Т-лімфоцитів, що
призводить до недостатності супресорної функції Т-клітин. Аутоантитіла фіксуються на поверхні еритроцитів,
що призводить до їх лізису та розвитку клініки гемолітичної анемії.
Аутоімунна гемолітична анемія з тепловими антитілами: первинна ідіопатична, вторинна:
лімфопроліферативні розлади, хвороби сполучної тканини (СЧВ), нелімфоїдний рак (яєчників), хронічні
запальні хвороби (НВК),
Аутоімунна гемолітична анемія з холодовими антитілам: первинна ідіопатична, вторинна:
лімфопроліферативні розлади, інфекції (Mycoplasma pneumoniae, Epstein-Barr virus), пароксизмальна нічна
гемоглобінурія, вроджений або третинний сифіліс, вірусні синдроми
Клініка:
Перший тип
Гостра транзиторна, 3-6 міс тривалість, у дітей 2-12 років (70-80%), передує респіраторна інфекція
Початок гострий, селезінка збільшена, IgG-аутоантитіла
Системних порушень немає
Ефективність ГКС, одужання, низька смертність
Другий тип
Пролонгована хронічна форма, у ранньому віці та старше 12 років, порушення інших клітин крові, немає чіткої
відповіді на ГКС, смертність 10%, інші системні прояви
ПРОФІЛАКТИКИ захворювання гемолітичною анемією немає. Існує лише профілактика гемолітичних кризів,
які найбільш часто провокуються інтеркурентною інфекцією. У зв’язку з цим усі заходи, що направлені на
профілактику інтеркурентних захворювань одночасно є попередженням гемолітичного кризу при відносно
стабільному хронічному перебізі хвороби.
ДИСПАНСЕРНЕ СПОСТЕРЕЖЕННЯ за хворими гемолітичними анеміями повинно проводитись усе життя, 2
рази на рік хворих необхідно обстежувати лабораторно (визначати рівень гемоглобіну, ретикулоцитів,
білірубіну) і при необхідності 1 раз на рік консультувати у лікаря-гематолога.
Гемолітичні: для того, щоб підтвердити ту чи іншу форму гемолітичної анемії, використовують
наступні діагностичні методи:
1. Дослідження периферійної крові (з підрахунком ретикулоцитів).
2. Дослідження кістково-мозкового пунктата.
3. Визначення фракцій білірубіна у плазмі крові, продуктів білірубіна у калі і сечі.
4. Виявлення вільного гемоглобіну у сироватці крові і сечі.
5. Визначення еритрометричних показників (діаметр, об’єм, товщина, індекс сферичності
еритроцитів).
6. Визначення осмотичної резистентності еритроцитів.
7. Тест аутогемолізу.
8. Визначення активності ферментів еритроцитів.
9. Визначення типів Hb, тривалості життя еритроцитів.
10. Серологічні дослідження (пряма проба Кумбса, визначення холодових аглютининів,
аутогемолізинів).
11. Аналіз спадковості.
 Таблиця. Зміни форми еритроцитів
Сфероцити Вроджений сфероцитоз та окремі набуті гемолітичні анемії

Клітини-мішені Хвороби печінки, таласемії, гемоглобін D, після спленектомії

Лептоцити Таласемія

Еліптоцити Вроджений еліптоцитоз, дефіцит фолієвої кислоти, віт В12

Шистоцити Мікроангіопатична анемія, штучні клапани серця, уремія, злоякісна

гіпертензія

Стоматоцити Хвороби печінки, гострий алкоголізм, вроджений стоматоцитоз

Краплинні еритроцити Мієлофіброз, таласемії, метастази в к/м

Акантоцити, ехіноцити Уремія, виразкова хвороба, дефіцит піруваткінази

Серповидні еритроцити Гемоглобін S, C та l.

Геморагічні діатези - це група захворювань, загальною рисою яких є підвищена схильність до
кровоточивості. Механізм гемостазу багатокомпонентний і включає: реакцію кровоносних судин,
участь тромбоцитарних факторів та каскад взаємодії циркулюючих специфічних факторів
згортання крові (судинна, тромбоцитарна та коагуляційна ланки). Відповідно до можливого
враження однієї з вказаних ланок гемостазу умовно виділяють такі прояви ГД: вазопатії,
тромбоцитопенії (-патії) та коагулопатії.
Якщо порушується цілісність дрібних судин у процесі гемостазу беруть участь їх ендотелій, самі
судинні механізми та тромбоцити. Якщо враєжаються великі кровоносні судини, то до процесів
гемостазу залучаються усі ланки, у тому числі й фактори згортання крові, це супроводжується
значно вираженішою крововтратою.
При порушенні судинного та тромбоцитарного гемостазу у клінічній картині хвороби відмічають
синдром пурпури - невеликі крововиливи у поверхневі ділянки шкіри, з слизових у різні органи та
тканини. Найчастіше причиною пурпури, пов'язаної з недостатністю тромбоцитарної ланки
гемостазу, є зниження кількості тромбоцитів - група так званих тромбоцитопенічних пурпур, коли
число тромбоцитів не перевищує 40 Гл, інша група - нетромбоцитопенічні пурпури, що
розвиваються внаслідок порушення гемостазу за рахунок порушення кровоспинних механізмів
дрібних судин (вазопатій), а також у результаті якісної неповноцінності тромбоцитів
(тромбоцитопатій).
ПУРПУРА ВНАСЛІДОК УРАЖЕННЯ СУДИН (ВАЗОПАТІЙ) може бути зумовлена як окремою
нозологічною формою, так і бути геморагічним синдромом основного захворювання. Може бути
зумовлена: травмою; ліками (йод, миш'як) та токсинами; імунними механізмами -
імунокомплексна геморагічна вазопатія (Henoch-Schoenlein пурпура); дефіцитом вітаміну С, Р;
ретікулогістіоцитозом Х (с-м Letterer-Siwe); дефектом колагенової тканини - диспластичні
геморагічні вазопатії (с-м Елерса-Данлоса, Рандю-Ослера, Луї-Бар, Гіппеля-Ліндау, Казабаха-
Мерритта тощо), інфекційні геморагічні вазопатії (менінгококова інфекція, кір, краснуха, грип,
рикетсіози та ін.), метапластичні геморагічні вазопатії (при пухлинному враженні), невропатичні
геморагічні вазопатії (криваві сльози у релігійних фанатиків) та іншими причинами (ревматизм,
колагенози, септичний ендокардит та ін.). Клінічно характерні петехіальні та екхімозні
крововиливи з позитивними пробами на резистентність судин. Лікування залежить від причинного
фактору та виду вазопатії.
 Система гемостазу:
ЕНДОТЕЛІЙ СУДИН ТРОМБОЦИТИ ФАКТОРИ ЗСІДАННЯ КРОВІ
Тромбоз проти рідкого стану крові
Первинний гемостаз (первинний сірий тромбоцитарний Вторинний гемостаз (формування
тромб) кінцевого остаточного
фібринового тромбу):
Тромбоцити + vW-фактор + глікопротеїн Ib комплекс
ендотелію Негативний заряд фосфоліпідів
мембран ендотеліоцитів: місце
Реакція зміни форми звязування кофакторів системи
зсідання
Адгезія та агрегація (глікопротеїнів IIb/IIIa комплекс)
тромбоцитів

Вивільнення реакція

Гранули альфа: фібриноген, vWф, фактор росту

Щільні гранули: А5ДФ, кальцій, серотонін

Агрегація, ущільнення тромбу: ТХA2. АДФ

Порушення первинного гемостазу Коагулопатії (порушення
вторинного гемостазу)
(тромбоцитопенії, патії, вазопатії)
Типи кровоточивості
Ангіоматозний Петехіально-плямистий Гематомний

Васкулітно-пурпурний
Змішаний
Розлади вторинного гемостазу
Тромбоутворення Кровоточивість
а/дисфібриногенемія а/дисфібриногенемія
Дефіцит білку С, S, Дефіцит факторів V, VII, X, XI,
антитромбіну ІІІ, V Leiden XII, XIII
Резистентність до Гемофілія А, B
активованого білку С
ДВЗ Гіпопротромбінемії
НЕТРОМБОЦИТАРНІ судинні і несудинні геморагічні розлади

Кріоглобулінемії Множинна мієлома Макроглобулінемія Вальденстрема Пурпура Шенлейн

Геноха Гіперглобулінемічна пурпура Кавернозна гемангіома Вроджена геморагічна
телеангіектазія Pseudoxanthoma elasticum Ehlers-Danlos синдром Цинга Синдром Кушинга
Феномен Шварцмана ДВЗ Дефіцит віт К Геморагічна хвороба новонароджених Хвороба von
Willebrand Синдром Waterhouse-Friderichsen Синдром Wiskott-Aldrich
 Клінічні форми розладів гемостазу
 Первинного гемостазу (судини, тромбоцити)
• Судини (вазопатії):

-Вроджені, спадкові (кавернозна гемангіома, спадкова геморагічна телеангіектазія)

-Вторинні, набуті (пурпура Шенляйн-Геноха, менінгококова інфекція)

• Тромбоцити:

- Кількісні розлади (тромбоцитопенії):

-- вроджені: синдром Wiskott-Aldrich, Bernard-Soulier синдром, TAR
-- вторинні: імунна (ідіопатична) тромбоцитопенічна пурпура, гепарин-індукована, TTП, ГУС, ДВЗ
- Якісні розлади (тромбоцитопатії):
-- вроджені: Glanzmann тромбастенія
-- вторинні: індуковані НПЗП

 Вторинного гемостазу (коагулопатії)

• Коагулопатії

-Вроджені, спадкові (гемофілії A, B, гіпоптротромбінемія, денфіцит факторів V, VII, X, XI, XII, XIII
deficiency, a/дисфібриногенемія)

-Вторинні (ДВЗ, Waterhouse-Friderichsen синдром)

Змішані розлади: хвороба вон Вілебрандта, ДВЗ синдром

АУТОІМУННІ ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ
Імунна тромбоцитопенічна пурпура
Найпоширеніше аутоімунне захворювання.
Перебігає за двома клінічними типами:
гострий варіант з одужанням (лише у дітей: 5/100 000)
хронічний перебіг (переважно у дорослих: 3-5/100 000)
Утворення аутоантитіл до тромбоцитів: глікопротеїн IIb/IIIa комплекс. Тромбоцити з антитілами
на поверхні руйнуються макрофагами селезінки. Походження аутоантитіл невідоме, можливо це
противірусні антитіла що перехресно реагують з антигенами тромбоцитів. Циркуляція аутоантитіл
повязана з недосттаністю імунних механізмів по їх знешкодженню. Ці антитіла можуть діяти і на
мегакаріоцити, пригнічуючи тромбоцитопоез.
Зазвичай ІТП – хвороба здорових осіб, рідко вона може бути маніфестацією СЧВ, ВІЛ-інфекції.
Гостра ІТП
Лише у дітей, однаково часто х і д, з піком захворюваності 3-5 років. У більшості дітей в анамнезі
– перенесена вірусна інфекція.
Початок гострий, раптовий.
Геморагічний синдром залежить від рівня тромбоцитів:
Петехії і екхімози після травми – тромбоцити 20,000-50,000/мкл.
Помірний геморагічний синдром – тромбоцити 20,000/мкл.
Генералізовані петехії, екхімози, кровотечі зі слизових – тромбоцити менше 10,000/мкл
Поширені екхімози, геморагічні були, крововиливи в сітківку – менше 2000/мкл.
Немає лімфоаденопатії, спленомегалії.
Лабораторні показники: зниження кількості тромбоцитів, гігантські тромбоцити (відображення
тромбопоетин-стимульованої індукції к/м), іноді в ЗАК лімфоцитоз і еозинофілія (гіперчутливість
до вірусних антигенів) Кількість лейкоцитів, еритроцитів в нормі.
К/м: збільшена кількість мегакаріоцитів, стимуляція утвоерння тромбоцитів: гіперплоїдність,
зменшена кількість цитоплазми з великою кількістю відшнурованих тромбоцитів довкола
Хронічна ІТП
Характерно для дорослих 20-40 років. Початок підступний, анамнез вірусної інфекції не
обовязковий. Частіше у жінок.

АЛЛОІМУННІ ТРОМБОЦИТОПЕНІЇ
Посттрансфузійна пурпура
Тромбоцитарний глікопротеїн IIb/IIIa – головний поліморфний антиген тромбоцитів. У більшості
людей лейцин знаходиться у 33 позиції (ФЛ A1/ФЛ A1 або людський тромбоцитарний алоантиген
[HPA]–1a). У 1-3% людей пролін у позиції 33. гомозиготи такі є ФЛ-негативні, (або HPA-1b, ФЛ
A2/ФЛ A2), і коли їм переливають продукти крові від HPA-1a–позитивний осіб, вони виробляють
антитіладо HPA-1a. Ці аллоантитіла руйнують донорські та власні тромбоцити, призводячи до
тяжкої тромбоцитопенії, що триває тижні, іноді – місяці.
Типово хвороба починається через 10 днів після трансфузії. Досттаньо невеликої кількості
донорських тромбоцитів у еритромасі чи СЗП. Зворотня реакція відбувається у відповідь на
введення ВВІГ.
Неонатальна аллоімунна тромбоцитопенія
Поширеність 1 на 200, 1500 доношених вагітностей. Найпоширеніша причина тяжкої неонатальної
тромбоцитопенії. Материнські антитіла проти фетальних плодових тромбоцитарних антигенів,
унаслідуваних від батька та відсутніх у матері, через плаценту потрапляють до плоду та
викликають тяжку тромбоцитопенію (антигени у плоду HPA-1a, HPA-5b), у половині випадків
тромбоцитопенія трапля.ться вже при першій вагітності.
Іноді може спостерігатись в/ш кроковилив, з достатньо високим рівнем смертності. Кількість
тромбоцитів необхідно визначати негайно після пологів та кожні 14 год.

Тромбоцитопенія, індукована ліками.

Імунологічні механізми: солі золота, інтерферон
Цитотоксична дія та пригнічення тромбоцитопоезу у к/м: цитотоксичні ліки, тіазидні
діуретики, інтерферон, алькоголь
Хінідини, золото, каптопріл, сульфоніламіди, глібенкламід, карбамазепін, ібупрофен, циметидин,
тамоксіфен, ранітидин, фенітоїн, ванкоміцин, піперацилін, гепарин

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура

Пентада (рідко зустрічається): тромбоцитопенія з пурпурою, фрагментація еритроцитів, ниркова
недостатність, неврологічні розлади, лихоманка. Хвороба повязана з анормальною присутністю
незвичайно великих мультимерів білка von Willebrand. Білок плазми ADAMTS13 - синтезована в
печінці металопротеїназа змінює до нормальних розмірів мультимери, синтезовані ендотелієм.
Спорадичні форми хвороби повязані з антитілами чи токсинами, що пригнічують активність
ADAMTS13. Хронічна рецидивна форма повязана з вродженою недостатністю ензиму. Величезні
мультимери призводять до агрегації тромбоцитів. Тромбоцитарні тромби порушують
кровопостачання мозку, нирок, інших органів з міріадою симптоматики. Асоціює з СЧВ,
вагітністю, ВІЛ, ліками (хініни, тіклопідін, циклоспорин, цитостатики).
За 2-3 тижні до появи – грипоподібна симптоматика. Найчастіше – петехії та неврологічна
симптоматика (головний біль, судоми, кома) Лихоманка притаманна трохи більше ніж половині
хворих.

Гемолітико-уремічний синдром.
Схожа до ТТП, однак уражаються переважно капіляри клубочків нирок. Катастрофічна хвороба,
діти 4-12 міс, після ГРЗ вдш. Шигелоподібні токсини (секретуються Escherichia coli серотип
0157:H7 або Shigella dysenteriae серотип I). Діарея, кишкові кольки.
 Тромбоцитопатії
Зустрічаються відносно рідко, перебігають у більшості випадків у легкій формі і в ранньому
дитинстві часто не виявляються.

Хвороба von Willebrand

Найпоширеніший спадковий геморагічний діатез. Аутосомно-домінантно, 1/1000.
Патогенез: дефектна адгезія тромбоцитів до субендотеліальних компонентів, спричинена
відсутністю плазменного білка von Willebrand. Цей фатор – мультимерний білок, що синтезується,
продукується і зберігається в ендотеліальних клітинах, секреція якого зростає при стимуляції. vWf
відіграє важливу роль у первинному гемостазі як медіатор початку взаємодії тромбоцитів з
субендотелієм через glycoprotein Ib комплекс. Крім того, ф von Willebrand діє як носій та
стабілізатор коагуляційного VIII фактора, формуючи циркулюючий комплекс. За відсутності
vWф, рівень VIII ф є низьким. При класичній гемофілії А, ф VIII рівень низький через дефіцит
самого VIII ф, а при хворобі von Willebrand рівень VIII фактора низький через дефіцит його носія.
Клініка
Геморагічний синдром при цьому захворюванні відносно легко перебігає, крім рідких випадків
гомозиготності (схоже не гемофілію). Шкірні та слизові геморагічні прояви: легко виникають
синяки, носові кровотечі, шкт кровотечі. Більшість випадків - після травми чи операції. У жінок –
менорагії, спричинені прийомом інгібіторів ЦОГ. У вагітних немає проблем.
Час кровотечі подовжений, однак оскільки синтез ф von Willebrand посилюється при запаленні,
інфекції, ураженні тканин, вагітності, то незначно подовжений час кровотечі може бути
нормалізованим за цих умов.
Порушений тест агрегації тромбоцитів – з усіма агоністами в нормі, крім ристоцетину. Антибіотик
рістоцетин індукує звязування фактора із тромбоцитами. Рівень VIII ф теж низький.
Варіанти
Найчастіший тип І кількісний дефіцит vWф.
Частий тип IIA функціональний дефект vWф з нездатністю утворювати мультимери.
При типі IIB von Willebrand білок має підвищену взаємодію тромбоцитами навіть за відсутності
стимуляції. Звязування з тромбоцитами призводить до зниження рівню в плазмі. Описаний розлад
тромбоцитарного глікопротеїну Ib. При цьому підвищена афінність ф von Willebrand у спокійному
стані призведе до зниження рівню в плазмі (псевдохвороба von Willebrand disease або
тромбоцитарний тип хвороби von Willebrand).
Тип III von Willebrand хвороби – тяжкий варіант з дуже низьким рівнем білку і клінічними
проявами подібними гемофілії А але з АР успадкуванням.

Bernard-Soulier синдром
Дефіцит тромбоцитарного глікопротеїну білку Ib, що ініціює початкову взаємодію тромбоцитів з
субендотеліальним компонентом через білок von Willebrand. Рідко зустрічається, виражений
геморагічний синдром. Тромбоцити не агрегують після додачі рістоцетину. Великі за розмірами
тромбоцити, кількість їх знижена.

Тромбастенія Glanzmann
Дефіцит комплексу глікопротеїну IIb/IIIa. Тромбоцити не агрегують ні на які стимулятори, окрім
рістоцетину. Тяжкий тип – повна відсутність, легкий – залишкова наявність комплексу.
Розлади секреції та синтезу тромбоксану
Дефіцит ТХА2 та АДФ призводять до легкого геморагічного синдрому. Спричиняють аспірин та
НПЗП. Порушується агрегація тц. Вроджена мутація Тха2 синтетази, відсутність або дефектність
рецептора до ТХА2, порушене накопичення та відсутність щільних гранул з АДФ.
Клінічні прояви помірні, добре лікуються введенням десмопресину (DDAVP). У тяжких випадках
вводять тромбомасу, кріопреципітат.
Розлади тромбоцитів при уремії.
ШКТ кровотечі найчастіші.
Час кровотечі подовжений. Білки – тромбоцит-інгібуючі фактори, простагландини, менше
синтезується ТХА2. Надлишковий синтез NO.

ДИФДІАГНОЗ ГЕМОРАГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

Анамнез:
Анамнез та фізикальне обстеження дають можливість диференціювати первинні та вторинні
розлади гемостазу, успадковані та набуті.
Носова кровотеча є частим проявом хвороби і норми: аналіз частоти, тривалості, необхідних
заходів для зупинки кровотечі.
Кровотечі з ясен – частий прояв ГД, спонтанні або спричинені травмою.
Кровотеча після видалення зуба. Якщо не було кровотечі після видалення молярів – рідко можна
мати тяжкий ГД.
Блювота кровю, носові кровотечі, гематурія, кровотечі з ясен, бронхіальні, мелена – рідко перші
прояви ГД.
Менструальний анамнез важливий. Метроменорагії. Особливо часті при хворобі vW після
вживання НСПЗП. Кровотеча після народження дитини може бути першою ознакою легкого ГД.
Крововилив у суглоб – кардинальна ознака гемофілії або інших вторинних порушень гемостазу –
коагулопатій.
Анамнез операцій та необхідних трансфузій під час них.
У хлопчиків – кровотеча після обрізання.
Тривала кровотеча з пупкового залишка – нестача ф XIII.
Погане заживлення ран – при аномальних фібриногенах та дефіцитні ф XIII
Анамнез вживаних ліків. Прийом аспірину загострює проблему.
Фізикальне обстеження:
 Синці – петехії, екхімози – розлади при порушеннях тромбоцитів.
 Петехії – крововиливи до 2 мм, пурпура – до 1 см, екхімози – більше 1 см. Пурпура не
пальпується як при васкулітах. Спочатку висип зявляється у місцях підвищеного венозного
тиску – на кінцівках. Позитивні проби щипка, джгута.
 Спленомегалії при ІТПП немає.
 Гемартроз і гематоми нетипові для порушень первинного гемостазу.
Причини
 Тромбоцитопенія (хибна – формування агрегатів, розведення), тромбоцитопатія.
 Тромбоцитопенія: підвищеної деструкції (імунні механізми (ауто, алло, ліки), споживання:
ТТП, ДВЗ, мікроангіопатія), зниженої продукції (апластична анемія, лейкоз, онкопатологія,
фіброзні/грануломатозні розлади, туберкульоз).
 Функціональні розлади тромбоцитів спадкові (рідко), набуті (часто)
 Causes of thrombocytopenia related to increased destruction include (1) immune
thrombocytopenias (eg, autoimmune, alloimmune, drug-induced) and (2) increased consumption
(eg, DIC, TTP).
 Тромбоцитопатії (порушення адгезії тромбоцитів (von Willebrand хвороба, Bernard-Soulier
синдром), агрегації(Glanzmann тромбастенія), секреції, синтезу ТХА2, набуті розлади: ліки,
аспірин, НПЗП, уремія, параптротеїни, продукти деградації фібрину, мієлодисплазія чи
мієлопроліферативний синдром.
Лабораторні дослідження
Мазок периферичної крові
o Хибна тромбоцитопенія – сателіти нейтрофілів
o Гігантські тромбоцити – при ІТП
o При ТТП – фрагментовані еритроцити
o Тромбоцит асоційований Іg G
Час кровотечі
o Подовжується при порушеннях первинного гемостазу
 o Визначається виміроюванням часу тривалості зупинки кровотечі з свіжої проколу 1
мм х 1 мм на передній поверхні передпіччя за стандартних умов.
o Подовження тривалості кровотечі при нормальній кількості тромбоцитів може
вказувати на їх якісні дефекти.
o При порушеннях вторинного гемостазу час кровотечі в нормі.
o Подовжується коли тромбоцитів менше 75,000/мкл.
o При тромбоцитопенії цей тест не проводять.
o Як рутинний тест не виконувати – залежить від оператора.
Агрегація тромбоцитів залежить від (1) vWф звязування на мембрані, (2) адгезії тромбоцитів до
vWф через глікопротеїн Ib активований (3) взаємодії глікопротеїну IIb/IIIa з vWф та
фібриногеном.
 Агрегація тромбоцитів – визначається турбідіметрично (плазма стає прозорішою).
o АДФ
o Рістоцетин – посилює von Willebrand протеїну звязуванн з тромбоцитарним
глікопротеїном Ib комплексом.
Інші тести
Дослідження к/м: атипові прояви, спленомегалія, спленектомія необхідна.
ІТП – багато мегакаріоцитів (більше 2-3 у полі зору ), незрілі.
Дифдіагноз із іншими порушеннями з боку тромбоцитів:
• КІЛЬКІСНІ ПОРУШЕННЯ (тромбоцитопенії)
– Патологія розподілу
– Ефект розведення (тромбоцитопенія (хибна – формування агрегатів, розведення),
– Знижена продукція (лейкоз, апластичні стани, радіація, ліки, онкопатологія,
фіброзні/грануломатозні розлади, туберкульоз));
– Підвищена руйнація (ДВЗ, гемангіоматоз, хвороби накопичення, гіперспленізм),
імунні механізми (ауто, алло, ліки, гостра алергічна реакція, ізоімунізація у
новонароджених),
– Споживання (ТТП, ДВЗ, мікроангіопатія)
Може бути пов'язана з інфекцією та постінфекційними станами (сепсис, цитомегалія, краснуха,
ВІЛ-інфекція, гепатити тощо); може бути ідіопатичною або залежати від різних чинників
(пухлини, хвороба Гоше тощо).
• ЯКІСНІ ПОРУШЕННЯ (ТРОМБОЦИТОПАТІЇ)
• ВРОДЖЕНІ (рідко)
• порушення адгезії тромбоцитів (von Willebrand хвороба, Bernard-Soulier синдром),
• агрегації (Glanzmann тромбастенія),
• секреції, синтезу ТХА2,
• НАБУТІ (часто)
• набуті розлади: ліки, аспірин, НПЗП, уремія, парапротеїни, продукти деградації фібрину,
мієлодисплазія чи мієлопроліферативний синдром, серцево-легеневі шунти

Лікування:
 Гостра ІТП:
o В більшості випадків не потребує лікування – гострий циклічний перебіг
o Лікування необхідне лише для попередження внутрішньочерепного крововиливу
(частота менше 0,1%) або іншої серйозної внутрішньої кровотечі. Такі кровотечі
можливі за рівня тромбоцитів 10,000-20,000/мкл.
o Внутрішньовенний імуноглобулін у дозі (IgG) 0.8-1 г/кг у двох введеннях)
призводить до швидкого підвищення рівню тромбоцитів і позитивна відповідь на
лікування підтверджує діагноз.
o Механізм дії до кінця неясний. Можливо імуноглобуліни блокують Fc рецептори
макрофагів, пригнічуючи аутоантитілогенез, стимулюючи очищення від
 аутоантитіл. Побічні ефекти: лихоманка, нудота, блювота, іноді – ниркова
недостатність. Доволі дороге лікування і в більшості країн недоступне.
o Перорально преднізолон (4 mg/kg, з припиненням через 21 день) або до жильно
метилпреднізолон (30 mg/kg 3 дні), хоча введення імуноглобуліну призводить до
швидшого одужання. Можливий механізм дії: пригнічення аутоантитілогенезу,
продукції антитіл, зростання утворення тромбоцитів, зменшення макрофагального
кліренсу тромбоцитів у селезінці, імуномодуляції імунної відповіді.
o Комбінація імуноглобуліну та кортикостероїдів є синергічною і може
застосовуватись при тяжкому геморагічному синдромі.
o Індукція легкого гемолізу введення анти-D імуноглобуліну (25-50 мкг/кг 2 дні)
ефективне у резус-позитивних осіб. Це дешевше ніж введення імуноглобуліну,
призводить до дозозалежної анемії легкого ступеню. Неможливо проводити особам,
що є резус негативними та після спленектомії.
o Підтримувати на рівні більше 30,000/мкл тромбоцитів до спонтанної ремісії.
o Інші заходи: усунення ліків, що ушкоджують функцію тромбоцитів, травматизації.
o Незначна кількість дітей має хронічний перебіг як у дорослих з ремісіями та
рецидивами. Їх необхідно лікувати як дорослих окрім спленектомії, оскільки
можлива спонтанна ремісія. Крім того спленектомія у дітей до 6 років може
призвести до тяжкого післяопераційного сепсису. Спленектомія рекомеован лише
якщо ІТП триває довше 1 року та тромбоцити менше 30,000/ L з синдромом
кровотечі. Цим дітям треба вводити пневмококову та Haemophilus influenzae
вакцини до спленектомії або тривала антибіотикотерапія після спленектомії.
Проводити тривалі ін фузії в/в IgG або anti-D імуноглобуліну з надією на можливість
не проводити спленектомію.
Лікування хронічної ІТП (дорослих)
o Немає єдиної точки зору щодо початку ГКС терапії.
o Більшість вважає що не потрібно лікувати допоки рівень тромбоцитів не знизиться
до 50,000/ L і нижче.
o Препарат вибору – пероральний ГКС – преднізолон – у дозі 1 мг/кг. 2/3 пацієнтів
мають ремісію у відповідь на таке лікування.
o На відміну від дітей дожильний імуноглобулін не має переваг перед ГКС. Терапія
проводиться до досягнення нормативного показника тромбоцитами і потім
поступово зменшується доза впродовж 4-6 тижнів.
o Чотириденний цикл високодозового лікування дексаметазоном (40 mg/день) –
ефективна ініціальна терапія. Лише 15-25% пацієнтів можуть мати тривалу ремісію,
у решти – часті рецидиви та ремісії. Навіть якщо кількість тромбоцитів
нормалізується надалі треба малими дозами під час рецидивів підтримувати
кількість тромбоцитів на рівні 20,000-30,000/ L У третини лікування неефективне –
рецидиви або побічні ефекти ГКС терапії. (цукровий діабет, шк. Кровотеча).
o Терапія другої лінії – спленектомія. При неефективності стероїдів і рівні
тромбоцитів менше 20,000/ L. Час очікування – 3-6 міс. Може більше – у молодих
пацієнтів завжди можлива спонтанна ремісія. Спленектомія ефективна оскільки
усувається місце утворення антитіл та місце деструкції тромбоцитів. До операції
бажано про вакцинувати анти пневмококовою вакциною.
o Навіть якщо повна ремісія не досягається, рівень тромбоцитів буде вищим після
спленектомії. У 10-20% після спленектомії залишається тромбоцитопенія. Шукати
додаткову селезінку.
o Цитостатики менш ефективні: азатіоприн: (150 mg/d) або циклофосфан (50-100
mg/d). Побічні ефекти: мієлосупресія, алопеція, геморагічний цистит, стерильність,
вторинні пухлини. Мінімальний час дають і одразу по досягненню ремісії
припиняють дачу. Під час лікування – підрахунок кількості клітин.
 o Введення вінкристину (0.02 mg/kg) з максимумом 2 mg щотижня впродовж 3 тижнів
до індукції ремісії.
o Альтернативні методи лікування для тих, що не відповідають на інші методики:
анаболічний стероїд дана зол, циклоспорин та альфа-інтерферон, плазмаферез,
екстракорпоральна абсорбція білку А
Алло імунна ТП новонароджених
o Нелікована тромбоцитопенія персистує від декількох днів до 3 тижнів.
o Лікування вибору – в/в імуноглобулін та материнсько сумісних тромбоцитів,
материнські тромбоцити повинні бути опромінені длі попередження хвороби
трансплантат проти господаря та для зменшення концентрації антитіл.
o Стероїди малоефективні.
ТТП
o Мінімальні критерії діагнозу: тромбоцитопенія, мікроангіопатична гемолітична
анемія. Мазок: тромбоцитопенія, мікроангіопатія. ЛДГ висока, ретикулоцитоз. ДВЗ
ознаки відсутні.
o Обмінне переливання плазми.
o Смертність 20%, до обмінного переливання плазми – 90%.
o Обмінне переливання плазми (3-5 L/d) до нормалізації тромбоцитів та ЛДГ. До
обмінного переливання – СЗП, іноді треба переливати декілька тижнів.
o Легкі форми – ГКС.
o При рецидивах – спленектомія.
ГУС
o Малоефективне – лікування ГНН, заміна плазми, антитромбоцитарні засоби,
антикоагулянти?.
 Тяжка тромбоцитопенія з кровотечею
o Невідкладна допомога
o Провісниками внутрішньої кровотечі є крововиливи на слизовій роту та в сітківку.
o Найчастіші причини: ІТП, ТТП, посттрансфузійна пурпура, ліками індукована
тромбоцитопенія, апластична анемія.
o Важливо віддиференціювати ТТП від ІТП, оскільки при першій протипоказана
трансфузія тромбоцитів.
o Анамнез: вживання ліків, хвороби печінки, нирок, інтоксикації, спленомегалія,
дефіцит фолатів, ДВЗ.
o Апластична анемія асоціює із панцитопенією.
o ІТП: негайно дожильно метилпреднізолон або ВВІГ.
o Трансфузія тромбоцитів

Розлади, повязані із циркуляцією анормальних білків

Преципітація білків у дрібних судинах призводить до тромбозів (моноклональні: множинна
мієлома та макроглобулінемія Waldenstrom, поліклональна: кріоглобулінемії). При інфекційних,
аутоімунних, пухлинних хворобах. Шкірна пурпура, уртикарії, артралгії, рухово-чутлива
полінейропатія, дифузний проліферативний гломерулонефрит. Лабдіагностика: анемія, РФ+,
зниження комплементу, незвичайні парапротеїни, і/та імуноглобуліни.

Пурпури
Гіперглобулінемічна пурпура при значній кількості імуноглобуліну.
Пурпура Henoch-Schönlein – форма гіперсенсетивного васкуліту. Серед усіх форм
нетромбоцитопенічних пурпур домінує хвороба Шенлейн-Геноха - назва з 1980 року (синоніми:
анафілактоїдна пурпура, геморагічний васкуліт) - гострий запальний процес неясного генезу, при
якому зміни відбуваються у дрібних судинах шкіри, суглобів, травного тракту та нирок. На думку
вітчизняних вчених, запальний процес має імунокомплексну природу.
Поширеність захворювання 23-26 на 10 000 дітей.
Сенсибілізуючими та розрішуючими агентами можуть бути: інфекційні чинники, харчова алергія,
ліки, вакцини, сироватки тощо, а також травми, перегрівання, переохолодження. У розвитку
захворювання виділяють прихований (латентний) період між впливом етіологічного чинника та
клінічними пароявами, що триває 1-3 тижні і підтверджує імунопатологічний генез захворювання.
При гістологічному дослідженні вражених судин виявляють набухання ендотелію, інфільтрацію
стінки судин лейкоцитами, місцями - фібриноїдний некроз, внутрішньосудинні стази та
мікротромбози.
Класифікація А.С. Калініченко (1968):
1. Форми: шкірна (проста), ревматоїдна (суглобова), абдомінальна, ниркова, блискавична. Змішані
форми.
2. Ступінь активності (на основі клінічних та лабораторнихх показників): 1,2,3
3. Перебіг: гострий, підгострий, затяжний, рецидивуючий
4. Ускладнення: інвагінація, шлунково-кишкова кровотеча, перфорація, перитоніт, гостра
постгеморагічна анемія, крововиливи в мозок та ін. життєво важливі органи.
Починається захворювання найчастіше гостро: підвищується температура, погіршується загальний
стан, ознаки інтоксикації. Найбільш типовий і частий симптом - шкірна геморагічна висипка, що
локалізується на шкірі нижніх кінцівок у ділянці суглобів, розгинальна поверхня кінцівок, сідниці.
Петехії і екхімози (іноді на початку захворювання уртикарії та папульозні елементи)
розташовуються симетрично, не схильні до злиття, висип не щезає при натискуванні, на початку
має інтенсивно-червоне, яскраве забарвлення. Поступово висип замінюється пігментацією,
характерні нові хвилі висипань. Суглобовий синдром супроводжується почервонінням,
підвищенням температури та болючістю суглобів. Біль летючий, вражаються крупні суглоби.
Гемартрози відсутні. Часто спостерігається абдомінальний синдром, який за умови недостатньо
виражених інших клінічних ознак захворювання є причиною госпіталізації дітей до хірургічного
стаціонару. Частіше біль виникає раптово, має приступоподібний характер, абдомінальний
синдром супроводжується диспептичними проявами. Важким ускладненням є масивні кровотечі.
Нирковий синдром спостерігається рідше, частіше на 2-4 тижні завхорювання. Частіше
спостерігають тимчасову мікрогематурію та протеїнурію, рідше виникає дифузний
гломерулонефрит.
Виявляють позитивні симптоми неспецифічного системного запального процесу (лейкоцитоз з
нейтрофільозом, підвищення ЩОЕ, диспротеїнемія за рахунок зростання 2-глобулінів,
підвищення СРБ, дифеніламіну, сіалових кислот, серомукоїду тощо) Важливі дослідження сечі та
калу на приховану кров. Біомікроскопія судин нігтьових валиків, кон'юнктиви. Лікування
симптоматичне.
Waterhouse-Friderichsen синдром – стан раптового початку лихоманки петехіального висипу,
артралгій, слабкості, міалгій внаслідок гострого геморагічного некрозу наднирників з тяжкою
кардіоваскулярною дисфункцією (менінгококцемія, стрептококовий сепсис, спленектомія).
Wiskott-Aldrich синдром – Х-звязаний імунодефіцитний синдром з екземою, тромбоцитопенією та
повторними гнійними інфекціями. Лише хлопчики. Високі IgA,E, низькі M. Лимфоретикулярні
пухлини.

Спадкові аномалії сполучної тканини та/або судин

Найістотніші кардіосудинні ускладнення спостерігаються при синдромі Марфана (мутація в FBN1
гені) та Ehlers-Danlos тип IV (мутація в COL3A1 гені), рідше спостерігають геморагічний синдром
при незавершеному остеогенезі, ідіопатичному сколіозі, мязовій дистрофії Дюшена тощо.
Біохімічне дослідження синтезу колагену типу ІІІ дермальними фібробластами – діагностичний
тест на синдром типу IV (екхімозний) синдром де Саха. Шкіра розтягується, зміни в суглобах,
легко виникають екхімози, розриви артерій, в тому числі внутрішньочерепних аневризм,
перфорації кишки, може виникати масивна раптова гастроінтестинальна кровотеча. Тип
кровоточивості – гематомно-плямистий.
Число поєднань аномалій скелетно-мязової системи, серцево-судинної системи, зору з
кровоточивістюта порушеннями судин та тромбоцитів досить велике.
Кавернозні гемангіоми, спадкова геморагічна телеангіектазія. Кавернозні гемангіоми – судинні
пухлини з розширених великих судин, часто містять велику кількість крові (можуть міститись в
мозку, шкірі, під шкірою, внутрішніх органах, особливо печінці, селезінці, підшлунковій залозі.
Спадкова геморагічна телеангіектазія – це аутосомно-домінантне спадкове захворювання з
множинними мальформаціями судин. Дефект компонентів трансмембранного білку комплексу
рецепторів для трансформації фактора росту пухлин бета (TGF-beta). Судинні аномалії в легенях,
спинному мозку, внутрішньомозкові, печінкові. Різні за розмірами та можуть викликати
відсутність симптомів, або ж викликати кровотечу, тромбоз, серцеву недостатність, портальну
гіпертензію, вторинну печінкову енцефалопатію. Хвороба Рандю-Ослера - спадкова геморагічна
телеангіектазія, геморагічний ангіоматоз. Вроджена неповноцінність мезенхімальної тканини.
Виникнення ТАЕ, підвищено ранимих та схильних до кровотеч. Еластичний та м'язевий шари у
розширеній судині атрофовані. Поширеність 1-2  100 000 населення. Клінічна картина
супроводжується наявністю ТАЕ на шкірі і слизових, частими кровотечами, особливо носовими.
Клінічні прояви особливо виражені у період пубертату. ТАЕ розташовуються на слизовій носа, у
порожнині рота, губах, язиці, на шкірі крил носу, щоках, рідше на інших ділянках. Клінічні прояви
починаються з носових кровотеч. Кровотечі починаються спонтанно або внаслідок незначних
травм, перегрівання, інфекційних завхорювань. При локалізації ТАЕ у бронхолегеневій системі
нерідкі кровохаркання, легеневі кровотечі, з шкт, ниркові, у мозок. Патологія печінки
(гепатомегалія, цироз, портальна гіпертензія, множинні ангіоми).
Shwartzman феномен
Двостадійний локальний або системний васкуліт. Початкова експозиція ендотоксину викликає
утворення внутрісудинних фібринових тромбів, очищення від яких викликає блокаду
ретикулоендолтеліальної системи. Вторинна експозиція ендотоксину (поліаніонів, глікогену,
комплексів антиген/антитіло) – це призводить до некрозу тканин та/або кровотечі. Асоціює із:
сепсис, SIRS, і ДВЗ.

Гемофілія
Коагулопатії - геморагічні захворювання, обумовлені порушеннями в системі згортання
крові. Ці порушення можуть бути вродженими або набутими. До групи спадкових коагулопатій
включені захворювання, які викликані генетично обумовленим дефіцитом або порушенням
синтезу одного із прокоагулянтів. Набуті коагулопатії виникають на фоні інших захворювань та
характеризуються дефіцитом декількох факторів згортання крові. Для діагностики спадкових
коагулопатій важливе значення має правильно зібраний анамнез. Вказівки на підвищену
кровоточивість при порізах, незначних травмах, поява «синців» без адекватних причин дає
підставу запідозрити спадковий генез коагулопатії.
Основними клінічними проявами спадкових коагулопатій є підвищена кровоточивість при
травмах, порізах, оперативних втручаннях, утворення значних підшкірних та внутрішньом'язевих
гематом - гематомний тип кровоточивості. Рідше спостерігаються ниркові кровотечі, кровотечі із
слизових оболонок, крововиливи в мозок. У жінок значні менструальні кровотечі.
Визначення форми коагулопатії базується на лабораторних дослідженнях, тобто на
визначенні дефіциту фактора, відповідального за розвиток кровоточивості.
Виділення різних форм коагулопатій має першочергове практичне значення в зв'язку з
неоднаковою лікувальною тактикою у хворих з дефіцитом різних факторів згортання крові.
Лікувальна тактика обумовлюється різними властивостями вищезгаданих факторів. Гемофілія - це
спадкова хвороба, яка виникає внаслідок дефіциту одного з прокоагулянтів, що приймають участь
в активації згортання крові за «внутрішнім механізмом».
В залежності від дефіциту фактора виділяють: гемофілію А - дефіцит фактора VIII
(антигемофільного глобуліну А), гемофілію В - дефіцит фактора ЇХ (хвороба Крістмаса) та
гемофілію С - дефіцит XI фактора (плазмового попередника тромбопластину). Найбільш частою
формою є гемофілія А, на її долю приходиться 87-94% хворих від загального числа виявлених
гемофілій. Гемофілія А та В спадкуються за рецесивним, пов'язаним з X-хромосомою типом, в
зв'язку з чим хворіють тільки чоловіки. Гемофілія С спадкується аутосомпо, ка неї хворіють і
чоловіки, і жінки.
Клінічне окремі форми гемофілії перебігають однаково, проявляючись гематомним типом.
Крім того, характерними для гемофілії є крововиливи в суглоби- Захворювання виявляється, як
правило, в дитячому віці. Захворювання на гемофілію характеризується періодами підвищеююї
кровоточивості, ікі змінюються проміжками відносного клінічного благополуччя. Інтенсивність
геморагій залежить від ступеня дефіциту прокоагуляпта. Основними лабораторними показниками,
характерними для всіх форм гемофілій, є: подовження часу згортання крові, подовження часу
рекальцифікації плазми, подовження гепаринового часу, порушення споживання протромбіну в
процесі згортання крові та різке порушення генерації тромбопластину. Диференціювання різних
форм гемофілії здійснюється за допомогою тесту генерації тромбопластину по Біггс- Дугласу, а
також за допомогою корекційних проб на базі аутокоагуляційного тесту на 4-й хвилині інкубації
(по Баркагану). Дефект згортання при гемофілії А коректується заміною плазми хворого в
наведених вище тестах депротромбінізованою плазмою здорової людини. При гемофілії В
корекція наступає при заміні сироватки хворого сироваткою здорової людини. При гемофілії С
наведені тести нормалізуються як додаванням депротромбілізованої плазми, так і додаванням
сироватки здорової людини. У випадках, коли порушення згортання не виправляється ні плазмою,
ні сироваткою, в крові можуть бути присутні імунні інгібітори VIII, IX, XI та факторів згортання
крові.
Дефіцит окремих факторів згортання крові можна визначити також у процентному вмісті за
допомогою відповідних методик, але для діагностичних питань цілком досить проведення
вказаних тестів зі змінними пробами.
Лікування: основним принципом патогенетичного лікування кровоточивості при гемофілії
є введення в організм хворого в достатній кількості недостатнього фактору згортання крові.
Гемофілія А. Антигемофільний глобулін А ( VIII фактор) є досить лабільним і швидко
втрачає активність при зберіганні крові. Тому ефективним є введення лише тих препаратів крові,
що містять у великій кількості VIII фактор, а при їх відсутності -переливання свіжої крові в перші
години після забору або пряме переливання крові.
Найбільш часто в якості трансфузійного середовища використовують антигемофільну
плазму, яка являє собою плазму, заморожену в день забору крові та висушену ліофільним
методом. Крім VIII фактору, ця плазма містить в достатній кількості VII фактор, фібриноген та
інші прокоагулянти.
Гемостатична доза антигемофільної плазми при кровотечах середньої інтенсивності
складає 10-15 мг/кг маси хворого на добу. При важких кровотечах, а також в післяопераційному
періоді, дозу антигемофільної плазми необхідно підвищити до 25 мг/кг маси тіла хворого. Плазму
вводять внутрішньовенне концентровано (1/3 розведення), струминно.
Слід пам’ятати, що VIII фактор швидко руйнується у кровоносному руслі, період його
напіврозпаду складає 6-8 годин. Тому при лікуванні антигемофільною пдазмою для підтримування
коагуляційного гемостазу необхідно проводити повторні трансфузії препарату через 8-12 годин.
Препаратом вибору є кріопреципітат - білковий препарат ізогеної плазми крові людини,
який містить в одній дозі не менше 200 од. активності фактора VII у замороженому стані і не
менше 100 од. активності УШ у ліофілізованій формі. Він містить в достатній кількості
фібриноген та XIII фактор, а також деякі інші фактори. В кріопреципітаті міститься мало
альбуміну, в зв'язку зчим його можна вводити в великій кількості, не остерігаючись
перенавантаження кровообігу. Препарат не містить антигену гепатиту В. Кріопреципітат
використовують з урахуванням сумісності за системою АВО.
Сухий кріопреципітат розчиняють у 25-50 мл дистильованої води при T=35 - 37 °С
безпосередньо перед введенням, вводять струмінно.
Поряд із замісною терапією, при гемофілії використовують також гемостатичні препарати
неспецифічної дії (гемофобін, лагохілус сп'яняючий, епсилонамшокапронову кислоту), які мають
лише допоміжне значення. Використання ЕАКК протипоказано при ниркових кровотечах у хворих
на гемофілію через можливість розвитку у них ниркової недостатності, яка виникає внаслідок
тромбування сечовивідних шляхів кров'яними згустками.
Гемофілія В. Фактор Крістмаса (IX фактор) є більш стабільним і його активність не
знижується на протязі перших 5-7 днів консервації крові, добре зберігається в замороженій та
сухій плазмі. Тому корекційну терапію при гемофілії В можна вести концентрованою сухою
плазмою, замороженою плазмою або корсервованою кров'ю. В іншому - принципи лікування
гемофілії А та В цілком ідентичні.
Гемофілія С. Фактор XI зберігається в консервованій крові та плазмі на потязі перших 7
днів, він активний також у свіжозамороженій та сухій плазмі. В кровоносному руслі реципієнта XI
фактор зберігається більш тривалий час. В зв'язку з чим підтримуючі трансфузії можна проводити
1 раз в 48-72 години.
Хвороба Віллебранда. Захворювання обумовлено порушенням синтезу компонента фактора
VIII-VIII («фактора Віллебранда», «антигенного компонента фактора VII»). Фактор Віллебранда
успадковується по аутосомно-домінантному типу, в зв'язку з чим хворіють і чоловіки, і жінки.
Кровоточивість має мікроциркуляторно-гематомний характер. Клінічне хвороба проявляється
невеликими гематомами, частими носовими кровотечами, значними та тривалими менструаціями.
Можливі значні гематоми, шлунково-кишкові кровотечі, гематурія та крвовиливи в суглоби.
Особливо виражена кровоточивість при травмах та оперативному втручаннях. Діагностика
хвороби Віллебранда базується на виявленні змін коагулограми, характерних для гемофілії А.
Типовим для даного захворювання є різке подовження часу кровотечі при нормальній кількості
тромбоцитів та незмінній ретракції кров'яного згустка. Адгезія тромбоцитів до колагену та
сполучної тканини знижена.
З гемостатичною метою використовують ті ж самі препарти крові, що і при гемофілії А.
Оскільки період напіврозпаду фактора Віллебранда дорівнює близько 19 годин, а продукція
антигемофільного глобуліну А посилюється під дією фактора Віллебранда на протязі першої доби,
повторні трансфузії слід проводити 1 раз в 2 дні. Добова доза антигемофільної плазми складає 15
мг/кг маси тіла, кріопреципітату - 15 од/кг /маси тіла.
Диспротромбінемія. Спадкові диспротромбінемії включають групу коагулопатій, які
обумовлені дефіцитом одного з факторів протромбінового комплексу. Клінічні прояви даної
патології характеризуються кровоточивістю за гематомно-мікроциркуляторним типом - поява
петехій та «синців» без адекватних причин, тривалі та значні маточні, носові та ясневі кровотечі, а
також кровотечі після порізів та хірургічних втручань.
Для всієї групи диспротромбоінемій характерним лабораторним проявом є подовження
протромбінового часу плазми. В зв'язку з тим, що протромбіновий час плазми відображає сумарну
активність всіх факторів протромбінового комплексу (факторів II, V, VII, X), дефіцит одного з них
призводить до порушення вказаного показника. Диференціація різних форм диспротромбінемій
проводиться методом корекції протромбінового часу плазми.
Спадкова гіпо-афібриногенемія. У хворих на гіпофібриногенемією кровоточивість
спостерігається лише у випадку травми або оперативного втручання. При афібриногенемії
геморагічні прояви проявляются за мікроциркуляторном типом (поява петехій, «синців»,
кровотечі із слизових, після порізів, крововиливи в мозок). При афібриногенемії кров повністю не
згортається, навіть після додавання тромбіну. Для гіпофібриногенемії характерне різке зниження
вмісту фібриногену в плазмі хворого.
З гемостатичною метою цим хворим рекомендується введення препарату фібриногену у
дозі 1-4 г або препаратів, що містять фібриноген в достатній кількості (сухої або нативної плазми,
консервованої крові). Фібриноген стабільний в кровоносному руслі реципієнта, період
напіврозпаду його дорівноє 96 годинам, тому підтримуючу терапію слід рекомендувати 1 раз на 4-
5 днів.
Набуті диспротромбінемії. До цієї групи належать геморагічні синдроми, обумовлені
набутим комплексним дефіцитом К-вітамінозалежних прокоагулянтів-протромбіну,
проконвертину, фактора Крістмаса та фактора Стюарта-Прауера. Причиною дефіциту
перерахованих факторів є зниження їх синтезу в печінці внаслідок К-гіповітамінозу різного генезу
або порушення білковоутворюючої функції печінки. Патогенез порушення синтезу вказаних
прокоагулянтів при окремих захворюваннях різний, що, природньо, відображається на
інтенсивності геморагій. Так, при гіповітамінозі К порушується лише кінцева фаза утворення II,
VII, Х факторів, внаслідок чого у циркулюючій крові заявляються незавершені попередники
вказаних факторів, що діють антикоагулянтно. Саме тому, кровоточивість при К-гіповітамінозі
більше виражена, ніж у хворих з паренхіматозним ураженням печінки.
У встановленні причини геморагічного діатезу при даній патології велике значення має
правильно зібраний анамнез, що дозволяє виявити зв'язок кровоточивості з певним
захворюванням. Остаточний діагноз встановлюється на основі лабораторних досліджень.
Найбільш характерним показником є зміна протромбінового часу плазми, що характеризується
додаванням плазми здорової людини.
У важких випадках патології, наприклад, при вираженому передозувані антикоагулянтів
непрямої дії, плазма при визначенні протромбінового часу практично не згортається.
При значному пригніченні утворення факторів IX та Х подовжується час згортання крові,
рекальцифікації плазми, гепариновий час.
Передозування антикоагулянтів непрямої дії. Як антогоністи вітаміну К, ці сполуки
витісняють його з ферментних систем, необхідних для синтезу факторів протромбінового
комплексу. І тим самим порушують їх утворення в печінці. Зниження згортання крові починається
через 8-12 годин, а максимум дії прявляється через 24-96 годин від початку лікуваня. Після
відміни препарату активність факторів протромбінового комплексу повертається до вихідного
рівня через 4-14 днів.
Першим проявом передозування антикоагулянту є мікрогематурія, а її попередником може
бути тупий біль в поперековій ділянці. В подальшому кровоточивість проявляється за гематомно-
мікроциркуляторним типом.
Діагностика причини кровотечі проста, базується на даних анамнезу та лабораторного
дослідження.
Для ліквідації незначних геморагічних проявів звичайно досить знизити дозу
антикоагулянту або відмінити його. При більш вираженій кровоточивості призначають вікасол в
дозі 4-6 мл 1% розчину в/в або в/м. Оскільки згортання крові після парентерального введення
вікасолу підвищується лише через 3-9 годин, в ургентних випадках (великі кровотечі, що
загрожують життю хворого, крововиливи в життєво важливі органи) необхідно вводити готові
прокоагулянти, що викликають термінову корекцію згортання крові.
Кровотечі, обумовлені передозуванням антикоагулянтів прямої дії. Гепарин -антикоагулянт
швидкої дії, який напряму блокує ряд активованих факторів згортання крові. При
внутрішньовенному введенні препарату ефект наступає через 3-5 хвилин, при підшкірному - через
40-50 хвилин. В залежності від дози його дія припиняється в середньому через 4-6 годин.
При передозуванні гепарину кров втрачає здатність до згортання, що клінічно проявляється
підвищеною кровоточивістю та утворенням значних гематом. Досить характерно утворення
гематом на місці ін'єкції та кровоточивість з кожного проколу, в післяопераційний період -
кровотеча з ран. Спостерігаються також кровотечі із слизових оболонок (маточні кровотечі).
Шлунково-кишкові кровотечі звичайно спостерігаються при наявності локальної причини
(виразка травного каналу).
Швидко виявити причину кровоточивості допомагає анамнез. Діагноз підтверджується
даними лабораторного обстеження: уповільнюється час згортання крові, подовжується час
рекальцифікації плазми, гепариновий та тромбіновий час. Протромбіновий час плазми суттєво не
змінюється, однак при вираженій гепаринемії він подовжується. Вміст фібриногену знаходиться в
межах норми. Незначні прояви кровоточивості в період гепаринотерапії не потребують лікування
та проходять через кілька годин після останньої ін'єкції гепарину. При вираженій кровотечі,
особливо в післяопераційний період, вводять антагоністи гепарину - протамін-сульфат, дія якого
проявляється моментально. Протаміна сульфат вводять в/в, повільно, дрібними дозами. Для
нейтралізації 10 000 ОД гепарину треба 4-5 мл 1% розчину протаміна сульфату. Спочатку вводять
2-3 мл 1% розчину протаміна сульфату (20-30 мг), при відсутності ефжту - половину дози
повторюют через 15-30 хвилин. Лікування слід проводити під контротем коагулограми, оскільки
протаміна сульфат у великих дозах має гіпокоагуляційну дію.
Історія
Хоча лікування гемофілії стало успішним лише у минулому сторіччі, відома ця хвороба ще з
древніх часів. Найбільш ранні друковані згадки у єврейських текстах другого сторіччя до РХ.
Равин не проводив обрізання хлопчику з сімї, де двоє хлопчиків вже померли внаслідок такої
процедури із-за кровотечі. Єврейськитй лікар Мосей Маймонід (1135-1204) застосував цей закон
для синів жінки, що виходила заміж двічі, підозрюючи спадкову природу хвороби. Арабський
лікар Альбукаї (1013-1106) також описав сімю де хлопчики помирали від кроввтрати після
звичайних травм. Перше сучасне описання гемофілії належить Dr. John Conrad Otto, лікарю із
Філадельфії (1803).Вказав на три кардинальні ознаки гемофілії – успадкована схильність осіб
чоловічої статі до підвищеної кровоточивості. Термін гемофілія вжив Hopff, учень Schonlein в
Zurich, в 1828.
Хоча гемофілія відома ще з древніх часів, перші уявлення про цю хворобу можна віднести до
початку минулого сторіччя, то біохімічну основу було розшифровано лише у 50х роках. Більшість
лікарів вважали, що підвищена кровоточивість при цьому захворюванні повязана із аномалдією
кровоносних судин. Armand Quick вважав, що дефект полягає тромбоцитах, які погано генерували
тромбопластин під час зсідання крові (1930). У 1937 році Patek і Taylor у Гарварді ідентифікували,
що додавання слабкої кислоти до людської плазми преципітує фракцію, що коригує при додаванні
до гемофілічної крові порушення її зсідання. Цей преципітат назвали антигемофільним
глобуліном. У 1944 році Pavlovsky з Buenos Aires описав випадок, коли змішування плазми крові
двох хворих на гемофілію призводило до взаємної корекції гемостазу. Це змогли пояснити лише в
1952 році Macfarlane і Biggs (Oxford), які описали перший випадок гемофілії B, яку вони назвали
хворобою Крістмаса, за прізвищем 10-річного хлопчика, якого вони вивчали, хвороба була
наслідком дефіциту фактору IX. З часом було показано,Ю що до процесу зсідання крові
залучається багато білків. Багатьом з цих білків Мієжнародним Комітетом у 1962 році було
присвоєно назви. Так при гемофілії А не вистачає фоактора VIII. Невдовзі схема зсідання крові
була незалежно розроблена двома групами вчених. Macfarlane назвав цю схему каскадом, журнал
Nature в 1964, і Ratnoff вжив термін "водоспад" в публікацїі того ж року.
Гемофілія A Гемофілія В

Дефіцит фактора VIII IX

Успадкування X-зчеплене рецесивне

Частота 1 /10,000 хлопчиків 1/50,000 хлопчиків

Тяжкість Залежить від вмісту дефіцитного фактора

<1% - тяжка форма – спонтанні кровотечі
1-5% - середньотяжка – кровотечі при незначних травмах
5-25% -легка – кровотечі під час операцій чи при значних травмах
Ускладнення Крововиливи у мякі тканини
Клінічні прояви (ідентичні при гемофіліях А та В)
Гематрози (найчастіше)
Часто фіксовано
Крововиливи у мякі тканини (в мязи)
Атрофія мязів
Вкорочення звязок
Інші кровотечі
Сечовий тракт
ЦНС, шия (життєво небезпечно)
Тривала кровотеча після операцій або екстракції зуба
Процес згортання крові перебігає у три фази:
• у 1 фазі у результаті взаємодії плазми, тромбоцитів та тканинної рідини формується
гіпотетичний тромбопластин,
• у 2 фазі протромбін у присутності кальція та тромбопластина перетворюється на тромбін,
• у 3 фазі останній активує перетворення розчинного фібріногену у фібринний сгусток. По
часу згортання можна судити про весь механізм згортання крові, однак це метод грубої
оцінки.
• 3 фаза гемостазу (згортання) може бути оцінена по тромбіновому часу - часу, необхідному
для згортання крові після додавання до неї тромбіну (15-20 с). Його подовження свідчитиме
про гіпофібриногенемію або циркуляцію у крові антикоагулянта.
• Фазу 2 оцінюють за допомогою протромбінового часу, необхідного для згортання крові
після додавання до неї тромбопластина і кальція (12-14 с). При інтактності фази 3 його
подовження вказуватиме на недостатність факторів II, V, VII, X.
• Фазу 1 можна оцінити за допомогою тестів: АЧТЧ - час згортання плазми, активованої
каоліном (25-40 с). Оцінка адекватності факторів XII, XI, VIII, IX. А також: час споживання
протромбіна сироваткою, визначення генерації тромбопластина.

• Мета замісної терапії - довести рівень фактора у крові до таких значень, при яких
створюється надійна система гемостаза. Якщо вводити СЗП 10-15 млкг через 12 год -
можна підтримувати рівень фактора вище 10-25% (у звязку з небезпекою перевантаження
не слід за 24 год перевищувати обєм 30 млкг). У 1 мл концентрату плазми - 1 Од VIII
фактора крові. Час напівжиття складає 8-12 год. V плазми 45 млкг - для підвищення рівню
фактора з 0 до 100% треба влити 45 Одкг. Форми концентратів 8 фактора - кріопреципітат,
концентрати АГГ. Чистий ліофілізований порошок АГГ - 250-500 Одфлакон.
• Гемартроз - підвищити рівень фактора до 50% у першу добу, давляча повязка, холод,
іммобілізація, з 3 доби - пасивні рухи, ЛФК.
• При гемофілії В замісна терапія полягає у використанні вв уведень плазми, комерційних
концентратів (Konyne, Proplex, PPSB) IX фактора. Період напіврозпаду 24 год - вводиться
рідше.
• При кровотечах у життєво важливі органи (головний мозок, ділянка шиї), при підготовці до
операції необхідно напротязі 2 тижнів підтримувати рівень фактора 75% і вище (2 Одкггод
= 50%). Пунктують лише поверхневі вени.
• Незначні кровотечі
– 30% від норми кожні 8-12 год; 1-2 дні (15Од/кг)
– Гемартрози, орофарингеальні або носові кровотечі, дентальні, гематурія
• Значні кровотечі
– доза 80-100% кожні 8-12 год; 7-14 днів (50 Од/кг)
– Травма, кровотеча ЦНС, люмбальна пункція
– Операція
– Ретроперитонеальна кровотеча
– Шлунково-кишкова кровотеча
• Додаткова терапія
– Аміно капронова кислота (Amicar) або DDAVP (лише для легких форм)
Ускладнення лікування:
• Інгібіторна форма хвороби
– 10-15% пацієнтів при тяжкій гемофілії А
– 1-2% пацієнтів при тяжкій гемофілії В
• Вірусні інфекції
– Гепатит В,С
– ВІЛ
– Людський parvovirus
– Інші
 Перша задача перед лікарем, що надає НД дитині з підвищеною кровоточивістю -
з'ясувати, чи не призвела вона до гіпоповолемічного шоку – централізації кровообігу та зниження
АТ. При виявленні цих ознак необхідно лікувати дитину як при гіповолемічному шоці з
паралельним з'ясуванням причини підвищеної кровоточивості.

Таблиця дифдіагностики причин кровотеч:

Кількість Протромбіновий Активований Діагноз
тромбоцитів час (до 14 с) частковий
(120-400 Г/л) тромбопластиновий
час (до 35 с)
Норма Подовжено Норма Дефіцит V фактору
Норма Норма Подовжено Хв. Віллебранда, передозування
гепарину, дефіцит VII, IX, XI XII
факторів, ДВЗ
Знижено Подовжено Подовжено ДВЗ, гігантська гемангіома, ВВС
Знижено Норма Норма Тромбоцитопенія
Норма Подовжено Подовжено Печінкова недостатність, дефіцит віт К,
дефіцит II, V, X фактору,
дисфибриногенемія
Норма Норма Норма Час кровотечі подовжений – Хв
Віллебранда, тромбоцитопатія, гемораг.
васкуліт, системні васкуліти
 Згідно сучасних уявлень попередницею всіх клітин крові є поліпотентна стовбурова
клітина. Їі диференціація в різних напрямках здійснюється в декілька етапів, для кожного з
яких характерний певний клас клітин. На ранньому етапі диференціювання утворюються дві
комітовані клітини, одна з яких є попередницею лімфо- і плазмоцитопоезу, а інша – всіх
мієлоідних елементів, тобто моноцитарного, гранулоцитарного, еритроцитарного і
тромбоцитарного ростків. При цьому дізрівання моноцитів, нейтрофілів, еритроцитів і
тромбоцитів здійснюється в кістковому мозку, клітин лімфоїдного паростка і
плазмоцитопоез — в лімфоїдних органах (лімфовузли, селезінка).
I. Стовбурові клітини II. Напівстовбурові (частково детерміновані) поліпотентні клітини III.
Уніпотентні клітини, IV. Бласти, V. Дізріваючі клітини, VI. Зрілі клітини.
Класифікація лейкозів
77%- гострий лімфолейкоз (ГЛЛ), 11% - гострий мієлолейоз (ГМЛ), 2-3% - хронічний
мієлолейкоз (ХМЛ), 1-2% - ювенільна форма ХМЛ (ЮХМЛ); 7-9% - решта
Найбільш часті злоякісні захворювання у дитинстві. Серед всієї онкопатології у дітей
до 15 років 40%: ГЛЛ, ГнеЛЛ, лімфоми і гістіоцитози.
Захворюваність ГЛЛ приблизно 4 на 100 000, ГМЛ – 0,7 на 100 000.
Пік захворюваності у віці 2–6 років (в 10 разів вища, ніж в інших вікових групах – 40-
50% всіх випадків), трохи частіше хворіють хлопчики.
Підходи до класифікації: морфологічна, гістохімічна, імунологічна, цитогенетична.
Співвідношення за частотою: 77% - ГЛЛ, 11% - ГМЛ, 2-3% - ХМЛ та 1-2% - ЮХМЛ,
7-9% - інші.
Морфологічна ФАБ (Франція, Америка, Британія) класифікація:
ГЛЛ: - морфологія: L1 (50%),2,3.
Імунофенотип ГЛЛ: пре-пре і пре В-клітинний лейкоз – 85%, Т- (15%) і В-клітинний
лейкоз (2-3%).
Гострий лімфобласний лейкоз є найбільш поширеною пухлиною дитячого віку; він
реєструється з частотою 3-5/100 000 дітей і становить у них близько 30% усіх онкологічних
захворювань. Найчастіше це захворювання розвивається у дітей 3-5 років (захворюваність на
ГЛЛ у цій віковій групі у 10 разів переважає захворюваність у інших вікових групах).
В основі його лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих (лейкемічних)
клітин – попередників лімфоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх
розповсюдженням гематогенним і лімфогенним шляхом. Найхарактернішою ознакою цієї
хвороби є недостатність кістковомозкового кровотворення, яка проявляється розвитком
анемії, тромбоцитопенії та нейтропенії з відповідними клінічними симптомами. Крім того у
більшості дітей відмічається проліферативний синдром у вигляді гепато/спленомегалії та
генералізованого збільшення лімфатичних вузлів (для Т-клітинних форм захворювання
характерне також збільшення у розмірах вилочкової залози). У багатьох хворих у дебюті
захворювання відмічається значний остеопороз, який інколи призводить до спонтанних
переломів кісток.
Ургентної допомоги під час встановлення діагнозу можуть потребувати хворі на Т-
клітинний лейкоз внаслідок розвитку синдрому верхньої порожнистої вени або
трахеокомпресії. При великій пухлинній масі клінічну проблему навіть до початку
специфічного лікування може становити синдром клітинного лізису з наступним розвитком
гіперурикемії та ниркової недостатності.

Гострі мієлоїдні лейкози відносяться до досить поширених у дитячому віці

онкологічних захворювань: частота їх в середньому становить 0,7 випадки на 100 000
дитячого населення на рік. Поняття „гострих мієлолейкозів” об’єднує групу захворювань, які
за ВООЗ-класифікацією (сучасна модернізована ФАБ-класифікаційна система) розділяються
на 8 варіантів:
- М0 (гострий недиференційований мієлоїдний лейкоз);
- М1 (гострий мієлобласний лейкоз без ознак диференціювання);
 - М2 (гострий мієлобласний лейкоз з ознаками диференціювання);
- М3 (гострий промієлоцитарний лейкоз);
- М4 (гострий мієломоноцитарний лейкоз);
- М5 (гострий монобластний лейкоз);
- М6 (гострий еритроцитарний лейкоз);
- М7 (гострий мегакаріоцитарний лейкоз).
В основі цих захворювань лежить неконтрольоване розмноження малігнізованих
(лейкемічних) клітин-попередників мієлоїдного ряду у кістковому мозку з наступним їх
розповсюдженням гематогенним шляхом. Найбільш характерною ознакою гострих
мієлолейкозів є недостатність кістковомозкового кровотворення внаслідок витіснення
нормальних кровотворних клітин малігнізованими, що проявляється розвиком анемії,
тромбоцитопенії та нейропенії з відповідною клінічною симптоматикою. Проліферативний
синдром є характерним лише для деяких варіантів захворювання (монобластний лейкоз,
мієломонобластний лейкоз) і проявляється частіше у вигляді гепато/спленомегалії, ніж
збільшенні лімфатичних вузлів, оскільки малігнізовані лейкемічні клітини мають тропність
не до лімфатичної, а до ретикулоендотеліальної системи. З цим також пов’язані також такі
характерні для гострих мієлолейкозів ознаки, як інфільтрація нирок, шкіри, ясен, тощо.
Ургентні ситуації під час діагностики гострих мієлолейкозів можуть бути найчастіше
пов’язані з неконтрольованими кровотечами та/або крововиливами у життєво важливі
органи, а також з тяжкими інфекціями (сепсис з загрозою або навіть реалізацією сепсис-
шоку).

Цитохімічні реакції, характерні для гострих лейкозів.

FАВ МП > 3 СЧ > 3 ХАЕ АНБЕ PAS КФ
L1 - - - -/+ +B -/+
L2 - - - -/+ +A -/+
L3 - - - -/+ - +
M1 + + -/+ -/+ -/+ +/-
М2 + + +/- -/+ + +/-
M3 + + + -/+ + +/-
M4 + + +/- + + +
M5 -/+ -/+ -/+ + + +
МП – мієлопероксидаза; СЧ - судан чорний; PAS - періодична Шиф - кислотна реакція на
глікоген; ХАЕ - хлорацетат эстераза; АНБЕ - альфа нафтил бутиратестераза
КФ - кисла фосфатаза, + - позитивна, - - негативна.

Імунологічні маркери для класифікації ГЛ

Клітини Антигени
В-клітини CD19-24
Т-клітини CD1-5, CD7,8, TdT
Мієлоїдний ряд CD13,33,11b,15
Моноцитарний ряд CD14,11b
Еритроїдний ряд Glycophorine A
Мегакаріоцитарний ряд CD 41, 42b, 61
Лінійно-незалежні антигени – HLA-DR HLA class II
- CD45 Загальний лейкоцитарний антиген
- CD34 Антиген уніпотентної клітини к/м
- CD10 Спільний для ГЛЛ антиген (CALLA)
 Імунологічні та цитогенетичні особливості різних варіантів ГЛЛ
Маркери Пре-пре-В Пре-В В Т
Цитоплазматичний  - + - -
Мембранні Ig - - + -
CD10 + +/- +/- +/-
HLA-DR + + + -
CD19,24,20 + + + -
CD2,5,7 - - - +
Цитогенетичні аномалії t(12;21) t(1;19) t(8;14) t(1;14)
t(2;8) t(11;14)
t(8;22) del (9p)

Класифікація за клінічним перебігом

Початковий період, розгорнута стадія, повна ремісія, одужання (повна ремісія 5 років і
більше), часткова ремісія, рецидив (який , вогнище), термінальна стадія.
Рецидиви: ранний, пізній; як гострий епізод, к/м, не к/м рецидив – нейролейкоз, ушкодження
яєчок. Нейролейкоз – інфільтрація злоякісними клітинами оболонок, тканин ЦНС, нервів.
Повна ремісія – відсутність клінічних ілабораторних ознак захворювання. Часткова –
гематологічне поліпшення, зменшення бласних клітину к/м, поліпшення клінічних проявів.

Клінічні особливості.
Хвороба починається поступово. Початковий період – хвороба - “маска”. Жодної
патогномонічної клінічної ознаки не існує.
Основні клінічні синдроми
І. Витіснення к/м:
1. Анемічний синдром (восковидної блідості)
2. Геморагічний (петехії-пурпура-екхімози, кровотечі, ДВЗ – М3-варіант)
3. Інфекційних ускладнень (підвищення температури, у т.ч. без вонища, бактеріальні на фоні
нейтропенії менше 500, 100 клітин/мкл, вірусні і грибкові інфекції)
ІІ. Інфільтрації тканин і органів злоякісними клітиами:
1. Гіперпластичний:
- сплено-,
- гепатомегалія,
- лімфоаденопатія генералізована (середостіння – Т-лейкоз), - більше характерно для
ГЛЛ;
- ураження менінгеальних оболонок та ЦНС,
- орхіт,
- шкіра та ясна, кістки – лейкеміди,
- симптом Мікуліча (ураження слинних та льозних залоз)
2. Больовий:
- осалгічний, артралгічний – 25%, артропатії – бревіспонділія, периостит,
- болі в животі – органомегалія
- цефалгії тощо
Приклад стратифікації груп ризику
Детермінанти Сприятливі ознаки Несприятливі ознаки
Кількість лейкоцитів периф.крові <10 Г/л >50 Г/л
Вік 3-7 <1, >10 років
Раса Білі Чорні
Час ремісії < 14 днів > 28 днів
Збільшення л/в, печінки, селезінки - +
Лейкемія ЦНС - +
ФАБ-морфологічні ознаки L1 L2-3
 Гемоглобін > 100 г/л < 70 г/л
Тромбоцити > 100 Г/л < 30 Г/л
Імуноглобуліни сироватки Норма Знижені
Імунофентотип Пре-пре-В Т, В, змішаний
Цитогенетичні маркери 6q- T(9;22), t(8;14), t(4;11), t (14q+)
Лейкоз у дітей до року
Лише у 2% випадків лейкоз спостерігається у дітей до року. Поганий прогноз при ГЛЛ. У
2/3 пацієнтів транслокація q23 11 хромосоми, ризик рецидиву. Гіперлейкоцитоз,
органомегалія, ураження ЦНС. Легенева інфільтрація, тахіпное, лейкеміди – частіше. L2
негативний CD10 (cALLa) маркер. При ГМЛ - ураження ЦНС та шкіри, FAB M4 підтип.
Лейкоз при синдромі Дауна
У 14 разів частіше. Результат лікування ГЛЛ як і для інших. Чутливість до метотрексату.
При ГМЛ вихід набагато кращий, 80% одужують, після індукції потребують менш
інтенсивного лікування. У новонароджених з Даун-синдромом може розвиватись
транзиторна лейкемія або мієлопроліферативний синдром (лейкоцитоз, бластемія, анемія,
тромбоцитопенія, гепатоспленомегалія). Але у 20-30% з них, пізніше може дійсно
розвинутись лейкоз.
Дифдіагноз.
Гiпо- i апластичнi анемiі, геморагiчнi дiатези, сепсис, лейкемоїдна реакцiя, туберкульоз,
колагеновi захворювання, iнфекцiйний мононуклеоз, лімфоцитоз. Гострий лейкоз треба
диференціювати від лейкемоїдних реакцій на фоні тяжких бактеріальних інфекцій,
медикаментозної хвороби, отруєнь тощо. У таких хворих немає основних клінічних
синдромів цієї хвороби, у кістковому мозку та периферичній крові присутні усі перехідні
форми між бластами та зрілими клітинами. Слід диференціювати ГЛЛ та ГМЛ. Пухлини, що
ушкоджують к/м: нейробластома, рабдоміосаркома, саркома Юінга, ретинобластома. Слід
диференціювати із транзиторною еритробластопенію, імунною тромбоцитопенією,
вродженою або набутою нейтропенією.
Обов’язковими діагностичними заходами є
- пункція або біопсія кісткового мозку з наступними цитологічним, цитохімічним,
імуноцитологічними і цитогенетичним/молекулярно-генетичними дослідженнями
лейкемічних (бласних) клітин (паралельно морфологічні дослідження також проводяться на
бласних клітинах периферичної крові).
- діагностична люмбальна пункція з вивченням ліквору на присутність лейкемічних
клітин (бажано здійснення морфологічного дослідження клітин ліквору у цитоцентрифугаті,
може проводитись також їх імуноцитологічний або цито/молекулярно-генетичний аналіз).
ГМЛ - визначення у пунктаті кісткового мозку більше 20-30% лейкемічних клітин.
- прогностичне значення має визначення варіанту захворювання на основі морфо-
цитохімічних даних і імуноцитологічних характеристик (варіанти М0 і М7 визначаються
тільки на основі імуноцитологічного аналізу бласних клітин)
- оцінка неврологічного статусу, ліквородіагностика,
- оцінка ураженості яєчок – у хлопчиків (пальпація, сонографія, при підозрі на ураження
– секторальна біопсія),
- УЗД органів черевної порожнини,
- рентгенологічне дослідження органів грудної клітини та можливих (за клінічними
симптомами) місць скелетних уражень,
- ЕКГ, сонокардіографія з визначенням скорочувальної здатності міокарду,
- ЕЕГ,
- КТ чи ЯМРТ голови, грудної клітини та черевної порожнини, сцинтиграфія скелету.
Результати дослідження периферичної крові з кількістю тромбоцитів: зниження
гемоглобіну (у 75% менше 100 г/л), еритроцитів, нейтропенія, тромбоцитопенія, бласні
клітини, підвищення ШЗЕ. Кількість лейкоцитів - 10х109 /л і менше у 45-55%, (10-50)х109/л
- у 30-35% пацієнтів і вище 50 109/л - у 20%. Коагулограма: можливе ДВЗ (М3-тип ГМЛ).
БАК: ЛДГ, сечова кислота підвищені, функція печінки і нирок можуть бути ушкоджені.
Бактеріологічні, вірусологічні, мікологічні дослідження.
Базисне обстеження: дослідження геморагічного синдрому, інфекцій, порушень з боку
внутрішніх органів, неврологічний статус, обов’язковими є загально клінічний аналіз крові,
визначення показників функції печінки та нирок, коагулологічні тести, дослідження на
інфекції (віруси гепатитів В, С та інших, ЦМВ, віруси герпесу; бактеріологічні обстеження).

Хронічний мієлолейкоз – мієлопроліферативний синдром, який уражає поліпотентні

гемопоетичні стовбурові клітини без порушення їх здатності до самовідновлення та
диференціації. Екстенсивна проліферація клітин мієлоїдного ряду. Біля 2-3 % дитячих
лейкемій. Більшість випадків характеризуються специфічною реципрокною транслокацією –
з 9 на 22 хромосому. Онкоген ABL з 9 хромосоми транслокується на 22 хромосому поряд з
геном BCR – утворюється новий ген гібрид, який відіграє основну роль у виникненні
лейкемії, оскільки синтезується аномальний протеїн з вираженою тирозинкіназною
активністю. t(9;22)(q34;q11) – Філадельфійська хромосома
Захворюваність - 1 випадок на 1000 000 дитячого населення до 10 років. Ризик асоціює з
експозицією до радіаційного опромінення. З початку – хронічна фаза, злоякісний клон клітин
продукує підвищену кількість лейкоцитів переважно зрілих форм, але й дізріваючих. Клініка
неспецифічна – лихоманка, втомлюваність. Втрата ваги, анорексія. Астенія. Схуднення.
Значне збільшення селезінки. Біль і дискомфорт у лівому підреберї. Часто виявляється
завдяки дослідженню ЗАК: лейкоцитоз, помірна анемія, тромбоцитоз, базофільно-
еозинофільна асоціація. Типово хронічна фаза триває 3-4 роки з початку проявів хвороби та
загострюється “бласним кризом”. Лікування стає неефективним. Стадійність: 1) фаза
хронічної мієлоцитарної стадії – мієлопоетичної активності, 2) стадія акселерації, 3) стадія
гострої трансформації – бласного кризу. Параклінічні дані: гіперурикемія, зміни з боку ЦНС
внаслідок надмірної густини крові і порушення кровопостачання ЦНС.
Додаткове обстеження: ЗАК, БАК, коагуляція та гемостаз, мієлограма, біопсія к/м,
каріотип, молекулярно-біологічне дослідження.
Лікування. Гідроксисечовина, мієлосан, інтерферон альфа (гематологічна ремісія 70%,
цитогенетична – 20%), аллогена трансплантація стовбурових клітин або к/м від HLA-
сумісних сиблінгів – вилікування 80% дітей. Іматініб мезилат – інгібує тирозинкіназу.

Лікування ГЛЛ та ГМЛ.

ГЛЛ - модель для досліджень неоплазм впродовж останніх 40 років. При лікуванні
лейкемій неефективні ні хірургічні методи, ні опромінення. Єдиним ефективним методом
була і залишається хіміотерапія. Біля 30 років тому ГЛ у дітей вважали некурабельним і усі
хворі діти мали фатальний прогноз. Однак з того часу зроблено величезний крок вперед:
сучасне протокольне лікування і ефективні методи salvage (рятувати) терапії призводять до
одужання у більш як 80% пацієнтів із ГЛЛ.
Класифікація цитостатиків
1 Антиметаболіти
Метотрексат - антогоніст фолієвої кислоти
Tioguaninum - аналог гуаніна, пуриновий антиметаболіт.
6-Меркаптопурин - антогонист пурина.
Цитозар (цитозинарабинозид) - аналог піримідина. Гідроксисечовина
2 Алкілуючі сполуки
Циклофосфан Нітрозосечовина Тіотепа
3 Алкалоїди рослин.
ВінкристинЕтопозід (вепезід, VP -16) Таксани
4 Ферментні препарати.
L-аспарагіназа
5 Протипухлинні антибіотики.
 Адріамицин, рубоміцин, даунорубіцин, мітоксантрон, блеоміцин
6 Гормональні препарати.
Преднізолон

Лікування ГЛЛ (неВ-зрілоклітинні варіанти гострого лімфобласного лейкозу –

морфологічні варіанти L1 і L2) проводиться шляхом здійснення протокольної
поліхіміотерапії, обсяг якої залежить від групи ризику за даним захворюванням, яка
визначається у хворого у відповідності до прогностичних факторів. Важливими для прогнозу
факторами є вік хворого, об’єм пухлинної маси (за початковим рівнем лейкоцитів крові),
наявність прогностично несприятливих цитогенетичних аномалій t(9;22) і t(4;11) та їх
молекулярно-генетичних еквівалентів, а також обов’язково оцінюється характер відповіді на
ініціальне лікування (кліренс лейкемічних клітин з периферичної крові та кісткового мозку
на перших етапах виконання протокольної хіміотерапії). За комбінацією цих факторів
розрізняють три основні прогностичні групи – низького, середнього і високого ризику.
Лікувальний протокол складається з Індукції - Протокол I та I’, консолідації -
Протокол М або mM (останній у 2 варіантах в залежності від дози метотрексат (далі МТХ) 1
г/м2 або 2 г/м2) та реіндукції - Протокол II і Протокол III (за основу лікувального протоколу
прийняті оригінальний протокол ALL-BFM-2000, ALL IC-BFM-2002 і модифікація
оригінального протоколу ALL-BFM-95 у залежності від досвіду і можливостей кожного зі
спеціалізованих гематологічних стаціонарів), при цьому (NB!) використання Протоколу М з
дозою Метотрексату 5 г/м2 можливе тільки при наявності відповідного лабораторного
обладнання для динамічного контролю його рівню у сироватці крові.
Лікування пацієнтів (див. додаток) групи високого ризику передбачає виконання
інтенсивних елементів (блоків) хіміотерапії у якості консолідації/реіндукції ремісії (блоки
HR1, HR2 і HR3 – загалом 3 або 6 блоків у залежності від варіанту протокольної схеми), що є
можливим тільки для стаціонарів, які мають відповідну інфраструктуру і досвід подібної
терапії. Обов’язковим елементом лікувального протоколу є підтримуюча терапія з
застосуванням оральних цитостатиків. З моменту початку лікування і до закінчення
інтенсивної фази терапії хворі отримують профілактичні (або лікувальні у випадку
ініціального ураження ЦНС) інтратекальні введення хіміопрепаратів. Загальний період
хіміотерапії першої лінії становить при неВ-зрілоклітинному лімфобласному лейкозі 2 роки з
моменту її початку.
Деяким групам пацієнтів (при Т-клітинному лейкозі, при нейролейкемії, а також при
використанні 1 г МТХ у Протоколі М) проводиться профілактичне/терапевтичне
опромінення головного мозку у дозах 12-24 Гр у залежності від наявності ознак первинного
специфічного нейроураження, групи ризику і обсягу вже застосованої профілактичної терапії
ЦНС.
Контроль відповіді на лікування здійснюється шляхом регулярних пункцій кісткового
мозку, вивчення картини ліквору в динаміці, оцінки клінічних проявів. При ліквідації усіх
проявів проліферативного синдрому, відсутності лейкемічних клітин у лікворі та при
наявності < 5% бластних клітин у пунктаті кісткового мозку констатується ремісія
захворювання. Якість ремісії можна контролювати шляхом вивчення мінімальної
резидуальної хвороби молекулярно-генетичним або імуноцитологічним методами.
У пацієнтів з вкрай несприятливим прогнозом (наявність несприятливих
хромосомних аномалій, комбінація ряду прогностично загрозливих факторів і погана
відповідь на стандартний обсяг хіміотерапії) показано проведення алогенної трансплантації у
першій ремісії захворювання: абсолютно показаною є алогенна трансплантація кісткового
мозку при наявності несприятливих хромосомних аномалій t(9;22) і t(4;11), а також при
комбінації декількох несприятливих факторів, включаючи Т-клітинний фенотип, погану
відповідь на ініціальну преднізолонову профазу, і, безумовно, при відсутності повної
гематологічної ремісії після завершення I фази Протоколу I.
 Лікування рецидиву гострого лімфобласного лейкозу (неВ-зрілоклітинного)
здійснюється у залежності від прогностичних характеристик рецидиву (час його виникнення,
імунофенотип, локалізація) і може включати тільки поліхіміотерапевтичний протокол, або
його комбінацію з ауто- чи аллотрансплантацією стовбурових гемопоетичних клітин у другій
ремісії захворювання (основою лікування є сучасний протирецидивний протокол Rez-ALL-
BFM-2003). Компонентами хіміотерапевтичного протоколу є блоки F1, F2, R1 і R2, а також
Протокол II-Ida. Радикальне лікування рецидиву гострого лімфобласного лейкозу може
проводитись тільки у центрах, що мають відповідну інфраструктуру і досвід виконання
високодозової інтенсивної хіміотерапії онкогематологічних захворювань.
Лікування В-зрілоклітинного гострого лімфобласного лейкозу (морфологічний
варіант L3) проводиться ідентично лікуванню IV стадії неходжкінської В-зрілоклітинної
лімфоми (див. Принципи лікування злоякісних неходжкінських лімфом дитячого віку).

Загальний лікувальнй план для дітей з гострими лімфобласними лейкозами

ГРН Протокол І Протокол М Протокол ІІ Підтримуюча терапія

ГСР
ГВР Протокол І НR - блоки Протокол ІІ Підтримуюча терапія
Опромінення ЦНС 12 Гр
Цнс + 24 Гр
У залежності від типу Протоколу, який використовується, застосовуються mM (з
МТХ в дозі 1 чи 2 г/м2) або M-протокол, Протокол III (№2 або №3) замість Протоколу II,
проводиться або ні профілактичне опромінення головного мозку.
 Зразок схеми протоколу ГЛЛ ІК БФМ 2002

ГНР ІІ 6-МР/МТХ

12 Гр√ тільки для Т-ГЛЛ

R
ІІІ 6-МР/МТХ 10 тижнів ІІІ 6-МР/МТХ
D0 D15 D33 T12

ГСР ІІ 6-МР/МТХ

І/І′ ** mM*** 12 Гр√ тільки для Т-ГЛЛ

R
ГВР: ІІІ 6-МР/МТХ ІІІ 6-МР/МТХ ІІІ 6-МР/МТХ
ПВПх HR1 HR2
ГПР але
М3 D15 Алло-ТСК*
NR D33 HR3 R
+t(9; 22) 12 Гр√
t(4; 11)
ІІ 6-МР/МТХ ІІ 6-МР/МТХ

0 10 12 * 52 104 тижні
КМП І. Т. МТХ

* Окремі показання
**
Протокол І′(DNR 30 mg/m2  2 тільки для пацієнтів ГСР з В-лінійним ГЛЛ)
***
В-лінійний ГЛЛ: МТХ 2 g/m2 / 24 год. Т-ГЛЛ: МТХ 5 g/m2 / 24 год.
√
ЦНС-статус 1/2: проф. РТ = 12 Гр ЦНС-статус 3: лікув. РТ = 12 – 18 Гр (у залежності від віку)

У відділеннях, які використовують оригінальний протокол ALL-BFM-2000, пацієнти усіх груп ризику отримують 5 г МТХ на м2 24-
годинною інфузією.
 Лікування гострих мієлоїдних лейкозів є дуже складною лікувальною технологією,
оскільки пов’язане з використанням інтенсивних програм поліхіміотерапії та необхідністю
постійної профілактики і лікування викликаних як хворобою, так і терапією, небезпечних для
життя хворого ускладнень (рівень летальності під час виконання протокольної хіміотерапії
гострих лейкозів може становити 10%). Тому повноцінне куративне лікування хворих на гострий
лейкоз повинно проводитись найбільш досвідченим медичним персоналом і тільки у відділеннях,
які мають відповідну інфраструктуру (при цих умовах рівень безподійного виживання хворих
може сягати 50 і більше %).
За основу запропонованого лікувального протоколу прийнята остання версія німецького
протоколу Групи BFM, в якій використовуються тільки елементи терапії, які вже довели свою
максимальну ефективність у межах цієї терапевтичної стратегії і складається з одного (двох для
пацієнтів групи високого ризику) індукційного курсів (AIE, HAM) консолідації ремісії двома
блоками (AI, hAM), а також інтенсифікації (HD-AraC/VP-16,HAM). Особливості (зменшення
загальної інтенсивності Протоколу і застосування цис-ретіноєвої кислоти і індукційному періоді)
має лікування хворих на гострий промієлоцитарний лейкоз (варіант М3), а також пацієнти з
синдромом Дауна (виключення 2-ї індукції HAM з обсягу терапії, редукція дози Ідарубіцину,
виключення краніального опромінення).
Терапія супроводу при виконанні інтенсивної фази хіміотерапевтичного протоколу є дуже
масивною і передбачає тотальну деконтамінацію кишковика, постійні трансфузії
тромбоконцентрату і еритроцитарної маси, профілактичне та лікувальне застосування
антибіотиків широкого спектру дії, антимікотичних препаратів, противірусних медикаментів,
гепатопротекторів, кардиотропних ліків і ферментів, при необхідності – проведення часткового
або тотального парентерального харчування.
По закінченні інтенсивної фази поліхіміотерапії передбачається проведення опромінення
головного мозку з чотирма інтратекальніми введеннями Цитарабіну і підтримуюча терапія 6-
тіогуаніном щоденно з чотириденними блоками цитарабіну щомісяця.
Пацієнтам групи високого ризику, які мають несприятливі цитогенетичні аномалії
(моносомія (5), моносомія (7), інверсія (3), комплексні аномалії) та/або не досягли ремісії по
закінченні 1-ї індукції пропонується виконання алогенної (при наявності HLA-сумісного донора)
або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин у першій ремісії
захворювання.
Хворим, які не досягли ремісії по закінченні 2-ї індукції, показаний перехід на сальваджну
хіміотерапію з наступним виконанням процедури алогенної (при наявності донора) або
аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.

Лікування рецидивів гострих мієлоїдних лейкозів:

- при ранньому рецидиві (менш ніж 1 рік після встановлення діагнозу захворювання)
показана протирецидивна терапія за схемою FLAG (Ida-FLAG, Mito-FLAG) або режими на базі
використання низькодозового Цитарабіну з наступною алогенною трансплантацією стовбурових
гемопоетичних клітин, (в окремих випадках може також розглядатися аутологічна
трансплантація);
- при пізньому рецидиві (1 рік та більше з моменту встановлення діагнозу
захворювання) після здійснення протирецидивної терапії за однією з модифікацій схеми FLAG
(або на базі використання низькодозового цитарабіну) та при наявності HLA-сумісного сімейного
донора показане проведення алогенної трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин, при
відсутності сімейного донора після досягнення другої ремісії показане проведення аутологічної
трансплантації стовбурових гемопоетичних клітин.
 Схема лікування дітей з гострими мієлоїдними лейкозами
(крім гострого промієлоцитарного лейкозу)

У дітей з хворобою Дауна проводиться редукція обсягу терапії

HAM
AIE AI hAM
(тільки для ГВР)
1 152128 424956
тижні

Променева терапія Підтримуюча терапія

HD Ara-C/VP16
18 Гр + i.th. Ara-C2
112 140 360
тижні

Індукція AIE
Ara-C
100 мг/м2 на добу Протягом 48
годин
ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ ІІ Ara-C
100 мг/м2 /12 годин 30-хв.
інфузією
І І І IDR
2 мг/м2/добу в/в 4-год. Інфузією
(дітям з хворобою Дауна – 8 мг)
І І І VP-16
150 мг/м2/добу в/в 60-хв. інфузією
LP LP i.th. Ara-C
доза залежить від віку
1 2 3 4 5 6 7 8
 КМП Дні

Індукція НАМ (інтенсифікація НАМ)

ІІ ІІ ІІ HD Ara-C
3 г/м2/12 г. 3-годинною інфузією
І І MITOX
10 мг/м2/добу 30-хв. інфузією
LP Ara-C i.th
доза залежить від віку
1 2 3 4 5 6
 КМП Дні

Не проводиться у дітей з хворобою Дауна

У дітей до 2 років проводиться редукція дози Цитарабіну
 Блок консолідації AI

Ara-C
500 мг/м2/добу 96-год. інфузією
І І IDR
7 мг/м2/добу 60-хв. Інфузією (дітям з
хворобою Дауна – 5 мг)
LP i.th. Ara-C
доза залежить від віку
1 2 3 4 5 6
 КМП Дні

Блок консолідації hАМ

ІІ ІІ ІІ HD Ara-C
1 г/м2/12 г. 3-годинною інфузією
І І MITOX
10 мг/м2/добу 30-хв. інфузією
LP Ara-C i.th
доза залежить від віку
1 2 3 4 5 6
 КМП Дні

Інтенсифікація HAE
ІІ ІІ ІІ Ara-C
3 г/м2 /12 год. 3-год. інфузією
І І І І VP-16
125 мг/м2/добу 1-год.інфузією
LP i.th.Ara-C
доза залежить від віку
1 2 3 4 5 6
 КМП Дні

У дітей до 2 років проводиться редукція дози Цитарабіну

Неходжкінські злоякісні лімфоми – це група захворювань, які відносяться до первинно

локалізованих злоякісних пухлин лімфатичної системи. Середня частота цих захворювань
становить 0,8-1,0 на 100 000 дітей у віці 0-14 років. Найчастішими первинними локалізаціями є
лімфатичні вузли шиї, кишкові л/в і ретроперитонеальна зона, межистіння і кільце Вальдеєра.
Інші часті місця маніфестації – це кістки, центральна нервова система (далі ЦНС), епідуральний
простір, яєчка, яєчники, шкіра, м’які тканини.
Існує декілька класифікацій, відповідно з якими неходжкінські злоякісні лімфоми (далі
НХЛ) поділяються за своїм походженням з В- чи Т-клітин, а також відрізняються у відповідності
до ступеню диференціації на лімфоми низького і високого ступеню злоякісності (Кільська, REAL,
ВОЗ-класифікації). Крім того, за гістологічними ознаками НХЛ поділяються на дифузні
(найбільш часті у дітей), фолікулярні та нодулярні (лімфоми „дорослого” типу). З клінічних
міркувань різні види дифузних лімфом дитячого віку крім того поділяються на „лімфобласні” та
„нелімфобласні”, оскільки вони значно розрізняються за чутливістю до хіміопрепаратів і
потребують внаслідок цього різних типів протокольного лікування.
 Найбільш частим симптомом є безболісне збільшення лімфатичних вузлів; при
абдомінальній локалізації з’являються болі у череві, може розвинутись кишкова непрохідність;
при медіастинальній локалізації відмічається кашель, у провинених стадіях – стридор, синдром
верхньої порожнистої вени (далі ВПВ); для ЦНС ураження характерні симптоми ураження
черепно-мозкових нервів, головний біль. Найчастішим симптомом загального характеру є
підвищення температури тіла. У просунутих стадіях захворювання може відмічатись збільшення
розмірів печінки та селезінки. Симптомами, що вимагають невідкладної допомоги можуть стати
синдром ВПВ, трахеокомпресія, тампонада перікарду і плеврит при лімфомі межистиння,
олігоанурія з небезпечною гіперкаліємією при інфільтрації нирок, спинальні прояви при
епідуральній лімфомі та амавроз при лімфомі передньої камери ока.
Діагноз неходжкінської лімфоми вимагає обов’язкового морфологічного дослідження
уражених лімфатичних вузлів або інших уражених тканин. При появі у різних порожнинах тіла
ексудатів (асцит, плеврит, перикардіт), або при значному ураженні кісткового мозку (до 20% і
більше патологічних клітин) діагноз може бути встановлений цитологічно (з обов’язковою
верифікацією цитологічного варіанту лімфомних клітин за ФАБ-класифікацією) шляхом
здійснення морфо-цитохімічних, імуноцитологічних, а також цитогенетичних і молекулярно-
генетичних досліджень. За відсутності таких умов необхідно здійснити хірургічну біопсію
ураженого лімфовузла/тканини з наступним їх гістологічним дослідженням (цитологічне
дослідження шляхом пункційної біопсії не є за таких умов достатнім). У пацієнтів з великою
пухлиною межистиння і наявністю дихальних розладів або синдрома ВПВ інвазивні маніпуляції у
хворого протипоказані до стабілізації стану після курсу лікування преднізолоном (інколи разом з
циклофосфамідом).
Після підтвердження діагнозу лімфоми обов’язковим є терапевтичне стадіювання
патологічного процесу. Стадіювання передбачає обстеження тіла хворого (особливо усіх груп
лімфатичних вузлів), вивчення неврологічного статусу, яєчок, здійснення загального аналізу
крові, дослідження кісткового мозку (декілька пункцій них біопсій і, а деяких випадках
трепанобіопсія), дослідження ліквору. Базисними крім того є:
- Комп’ютерна томографія (та/або МРТ) уражених зон (обов’язково з
внутрішньовенним контрастуванням);
- сонографія черева, шиї та інших зон периферичних вузлів, яєчок;
- рентгенографія грудної клітини в двох проекціях;
- сцинтиграфія скелету;
- лактатдегідрогеназа (далі ЛДГ) сіроватки крові.
Перед початком лікування показане визначення електролітів сироватки, креатініну і
сечовини, білірубінуі та трансаміназ, коагулологічних показників і імуноглобулінів крові,
серологічного статусу у відношенні цитопатогенних вірусів, а також вірусів гепатитів А,В,С і
ВІЛ. Обов’язкові електрокардіографія (далі ЕГ), фонокардіографія з визначенням скорочувальної
функції шлуночків серця, електроенцефалографія (далі ЕЕГ).

Лікування
Неходжкінські лімфоми дитячого віку є передусім дуже чутливими до хіміопрепаратів,
тому поліхіміотерапія є ультимативним видом їх лікування. Навіть для обмежених за
локалізацією НХЛ без системної полі хіміотерапії (далі ПХТ) виживання хворих можливе лише у
20-30% випадків.
Лікування дітей з лімфобласною неходжкінською лімфомою повинно здійснюватись за
схемою лікування гострого лімфобласного лейкозу, тобто у відповідності до Протоколу лікування
гострої лімфобласної лейкемії (далі ГЛЛ) (див. додаток). Для пацієнтів з обмеженими стадіями
захворювання (I і II) обсяг хіміотерапії обмежується виконанням Протоколу I і М-фази, після
чого проводиться підтримуюче лікування; для пацієнтів з продвиненими стадіями (III і IV)
Протоколу лікування ГЛЛ виконується у повному обсязі (див. додаток).
Лікування дітей з В-клітинними лімфомами та зі спорідненим з ними В-„зрілоклітинним”
гострим лімфобласним лейкозом передбачає повторні короткі курси поліхіміотерапії з
включенням середньо/високодозованого метотрексату і високодозового цитозару (див. додаток
до протоколу). Критеріями для визначення обсягу поліхіміотерапії – загальної кількості блоків – є
стадія захворювання і резектабельність пухлинної маси. По закінченні блокової терапії
підтримуюча терапія не проводиться.
Хворим з крупноклітинними лімфомами проводиться блокова терапія у обсязі, що
відповідає стадії захворювання (див. додаток).
Обов’зковим елементом лікування дітей з неходжкінськими лімфомами є профілактика або
(у випадку ініціального ураження) лікування ЦНС-захворювання шляхом інтратекальних введень
цитостатичних препаратів. У зв’язку з підвищеним ризиком розвитку інфекційних ускладнень під
час проведення протокольної хіміотерапії, який обумовлений не тільки глибиною мієлосупресії,
так і значним пригніченням імунітету, велике значення мають елементи супроводжуючого
лікування. Хворим з первинно-резистентними процесами, а також в рецидиві захворювання
показане проведення алогенної або аутологічної трансплантації стовбурових гемопоетичних
клітин.
 Схема лікування лімфобласних лімфом
Терапевтична група

ГНР
Протокол I Протокол М Підтримуюча терапія
Стадії I, II

ГСР
стадії III, IV Протокол I Протокол М Протокол II Підтримуюча терапія
ГВР

Опромінення ЦНС 12 Гр
ЦНС+ 24 Гр

Тижні

0 4 8 12 16 20 24 28 32 104
 Схема лікування нелімфобласних (В-зрілоклітинні) лімфом
Терапевтична група

Загальний план терапії в залежності від групи ризику

Група ризику
b
R1 a
 Резекція в повному обсязі CR?

R2 А В А В
 Неповна резекція, стадія I, II V
 Стадія III (дивися критерії для
R2)
 ЦНС – негатив
R3 СС АА ВВ СС ВВ
 В-ГЛЛ V АА
 Неповна резекція, стадія III
(крім віднесених до R2)
 Стадія IV СС АА ВВ СС
 ЦНС – позитив*

* При ураженні ЦНС терапія проводиться блоками CCz-AАz-BBz-CCz-ААz-BBz

v – циторедуктивна фаза
 Схема лікування крупноклітинної анапластичної лімфоми, лімфогістіоцитарної лімфоми
Терапевтична група

Загальний план терапії.

Група ризику

а b a
К1 Стадія I, II, резекція в повному обсязі,
відсутність
факторів ризику

a b a b a b
К2 Стадія I, II, резекція не в повному обсязі, V
стадія III,
Відсутність факторів ризику

К3 Стадія IV з ураженням КМ та/або ЦНС,

пацієнти з: СС АА ВВ СС АА ВВ
 Мультифокальним ураженням скелету; V
 Та/або ураженням шкіри;
 Та/або ураженням легенів;
 лимфогістіоцитарною лімфомою;

СС АА ВВ СС
При ураженні ЦНС терапія проводиться блоками ССz-AAz-BBz-CCz-AAz-BBz
 Схема лікування (фор фази) для нелімфобласних лімфом
(Терапевтичні групи)

DEXA таб. / в /в (5)-10 мг/м2/доба

СР+Mesna инф. (1 година) 200 мг/м2/доба

МТХ ARA-C PRED i.th.

6 16 4 мг вік менше 1-го року

8 20 6 мг вік від 1 року до 2-х років
День 1 2 3 4 5* 10 26 8 мг вік від 2-х до 3-х років
12 30 10 мг вік більше 3-х років

* КМП на 5-й день при В-ГЛЛ

 ЛІМФОГРАНУЛЕМАТОЗ (або хвороба Ходжкіна) відноситься до групи злоякісних
лімфом і вражає переважно лімфатичну систему, але може також вражати нелімфатичні органи і
тканини. Специфічними для захворювання вважаються одноядерні пухлинні клітини Ходжкіна і
багатоядерні клітини Березовського-Ріда-Штернберга, які визначаються у гістологічних
препаратах уражених тканин.
За гістологічною класифікацією на основі вмісту різних клітин у специфічній гранульомі
виділяють чотири основних типи лімфогранулематозу:
- збагачений лімфоцитами варіант (нодулярний або дифузний);
- варіант нодулярного склерозу (1 та 2 типу за ступенем злоякісності);
- варіант змішаної клітинності;
- збіднений на лімфоцити (варіант лімфоцитарного виснаження).
За класифікацією REAL лімфогранулематоз у варіанті лімфоцитарної переваги має назву
„збагаченого лімфоцитами класичного типу хвороби Ходжкіна”.
Розрізняють також чотири стадії захворювання за класифікацією Ann Arbor, які у свою
чергу поділяються на категорії A і B в залежності від відсутності (А) або наявності (В) під час
встановлення діагнозу симптомів загальної інтоксикації (втрата ваги тіла на >=10% на протязі
останніх 6 місяців та/або поява чи персистенція лихоманки понад 38* С та/або підвищена
пітливість у нічні години). Провідними симптомами є безболісне збільшення лімфатичних вузлів
(найчастіше шийної та медиастинальної груп), які формують конгломерати/пакети, що може
спричинити порушення функцій сумісних органів (трахеї, бронхів або судин), можуть
збільшуватись печінка і селезінка. Ураження екстранодальних структур може проявлятись у
вигляді пухлини, випоту, болю, а також порушенням функцій внутрішніх органів.
Абсолютно необхідним заходом діагностики захворювання є здійснення біопсії ураженого
лімфатичного вузла (перевага надається ексцизійній біопсії лімфовузла, яка надає можливість
вивчити його архітектоніку) Пункційна біопсія не є достатньою для встановлення діагнозу
лімфогранулематозу. Так само вивчення цитологічних препаратів, отриманих під час пункції
кісткового мозку або іншого нелімфоїдного органу не є достатнім для визначення їх ураження
(для встановлення IV стадії захворювання внаслідок ураження кісткового мозку абсолютно
необхідним є здійснення трепанобіопсії). У випадках масивної медиастинальної пухлини та при
небезпеці загрозливих для життя дихальних розладів біопсія проводиться під місцевою
анестезією або після попереднього лікування кортикостероїдами. Уражені тканини
досліджуються цитологічно (відбитки), гістологічно, імуногістохімічно та, в сумнівних випадках
(для диференційної діагностики з неходжкінськими лімфомами), молекулярно-генетичними
методами. Обов’язковим є підтвердження гістологічного діагнозу референтною
лабораторією.

Терапевтичне стадіювання передбачає наступний обсяг необхідних клінічних і

лабораторних обстежень:
- ретельна документація усіх визначених пальпаторно уражених лімфатичних вузлів
(включно з їх розмірами), розмірів печінки і селезінки, обстеження носоглотки (кільця
Вальдейєра);
- УЗД органів черевної порожнини та периферічних груп лімфовузлів;
- рентгенівське дослідження органів грудної клітини у двох проекціях;
- комп’ютерна томографія грудної клітини (обов’язково з технікою дослідження легенів
та м’яких тканин);
- комп’ютерна або магніторезонансна томографія усіх клінічно або сонографічно
зареєстрованих як уражені регіонів (для планування променевої терапії та оцінки відповіді на
лікування);
- загальний аналіз крові, коагулограмма, аланінамінотрансфераза (далі АЛТ),
аспартатамінотрансфераза (далі АСТ), гамма-ГТ, лужна фосфатаза (далі ЛФ),
лактатдегідрогеназа (далі ЛДГ), креатінін сироватки крові; серологічне дослідження вірусів
 (вірус Епштейн-Бар (далі ЕБВ), цитомегаловірус (далі ЦМВ), герпесу простого, варіцелли,
ВІЛ), токсоплазмозу, кандід, аспергілли, електрокардіографія (далі ЕКГ), сонокардіографія.
Тільки у деяких випадках додатково потрібні:
- комп’ютерна томографія (далі КТ) або ядерно магнітно-резонансна томографія (далі
ЯМРТ) черевної порожнини (при сумнівних результатах УЗД);
- Сцинтіграфія скелету (при підозрі на ураження кісток);
- КТ або ЯМРТ-дослідження підозрілих на наявність ураження регіонів.
Починаючи від II B-стадії обов’язково здійснюються 1-2 трепанобіопсії кісткового мозку.
При підозрі на ураження скелету може проводитись біопсія одного з вогнищ при
неможливості точного визначення стадії за даними ультразвукового дослідження (далі УЗД) або
КТ органів черевної порожнини може виконуватись лапаротомічна/лапароскопічна біопсія
підозрілих лімфовузлів, тканини селезінки та печінки. Показана біопсія збільшених
периферичних лімфовузлів, якщо це необхідно для стадіювання процесу або планування
променевої терапії.

Лікування лімфогранулематозу включає комбінацію поліхіміотерапії з опроміненням

ініціально уражених регіонів. Найбільш ефективними для дітей та одночасно найменш
небезпечними з точки зору віддалених наслідків є схеми OEPA/ ОРРА і COPP (Протоколи DAL-
HD-90 та GPOH-HD-95), необхідна кількість яких обумовлена стадією захворювання і
врахуванням ступеню ураження нелімфоїдних органів (див. додаток). В залежності від кількості
циклів поліхіміотерапії в свою чергу планується кумулятивна доза опромінення уражених
хворобою регіонів. Не проводиться опромінення ініціально уражених легенів та печінки.
Рішення про обсяг променевої терапії (зони та дози опромінення) повинно прийматись
відразу після встановлення діагнозу і визначення стадії захворювання сумісно лікарем –
гематолом дитячим (онкологом дитячим) і лікарем-радіотерапевтом
Для підлітків від 15 років більш ефективним є лікування у відповідності до Протоколів
терапії дорослих хворих за схемами ABVD і BEACOPP у різних комбінаціях (у відповідності до
Протоколів GHSG-LP HD та HD 10-12), при цьому найбільш ефективним для лікування
продвинених стадій є використання схеми BEACOPP-“підсиленого” (див. додаток). Враховуючи
існуючий ризик зниження фертильності після виконання 8 блоків хіміотерапії за схемою
BEACOPP, пацієнтам до початку лікування можуть бути запропоновані заходи з консервації
гамет. Оскільки загальний обсяг хіміотерапії при даному типі лікувального протоколу значно
перевищує хіміотерапевтичне навантаження, передбачене Протоколом DAL-HD-90 і -95,
опроміненні здійснюється тільки з зонах, в яких не відбулася нормалізація розмірів лімфатичних
вузлів або присутні інші прояви лімфогранулематозного ураження по закінченні блоків полі
хіміотерапії (за винятком ураження кісток, зона якого опромінюється у будь-якому разі).
Супроводжуюче лікування передбачає мінімізацію можливих інфекційних ускладнень,
викликаних як розвитком клінічно значущої нейтропенії, так і значним ступенем імуносупресії,
яка зберігається на протязі до 6 місяців від закінчення лікування, а при опроміненні селезінки –
більш ніж 1-1,5 роки після його проведення. Обов’язковим є застосування орального ко-
тримоксазолу, протигрибкових препаратів, бактеріальної деконтамінації (при загрозі нейтропенії),
профілактичне вживання ацикловіру при зниженні абсолютного рівня лімфоцитів (<300/мкл),
ретельне дотримання правил гігієни ротової порожнини, інших слизових.
Оцінка відповіді на лікування здійснюється, крім пальпації, шляхом повторних
рентгенографічних, сонографічних, КТ і ЯМРТ-досліджень первинно уражених хворобою
регіонів після кожних 1-2 циклів ПХТ. Ремісія констатується після нормалізації розміру
ініціально збільшених груп лімфатичних вузлів, печінки, селезінки. Моніторинг первинно
уражених зон здійснюється кожні три місяці впродовж перших двох років після закінчення
лікування, кожні 6 місяців на 3-му і 4-му році, а потім – при виникненні підозри на рецидив
захворювання. При підозрі на рецидив лімфогранулематозу його діагноз обов’язково мусить
бути підтвердженим гістологічно, тобто повинна бути здійснена біопсія підозрілої на
специфічне ураження тканини/органу.
 Лікування рецидиву та первинно-резистентних форм лімфогранулематозу
здійснюється шляхом використання сальвадж-поліхіміотерапії та опромінення уражених зон (у
випадку прогностично сприятливого рецидиву) або шляхом інтенсивної сальваджної
поліхіміотерапії з метою досягнення ремісії з наступним здійсненням аутотрансплантації
стовбурових гемопоетичних клітин (далі ТСГК), яка показана в усіх інших випадках. Ранні
рецидиви (впродовж року по закінченні ініціального лікування), а також усі рецидиви що виникли
в первинно опромінених зонах потребують тсгк як інтенсифікації лікування. У випадку наявності
абсолютних протипоказань для здійснення мегадозової хіміотерапії з ауто-ТСГК та при рецидиві
після ауто-ТСГК показаним є проведення алогенної ТСГК або паліативне лікування.

Дози і тип введення препаратів в циклі ОPРА

Дні Дози
Доксорубіцин 1, 15 40 мг/м2 в/в інфузією за 2 години
Вінкристин 1, 8, 15 1,5 мг/м2 в ін’єкцію (максимальна одноразова доза
2 мг)
Прокарбазин 1 до 15 100 мг/м2 р.о. за 2-3 прийоми
Преднизолон 1 до 15 60 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

Дози і тип введення препаратів в циклі ОЕРА

Дні Дози
Доксорубіцин 1, 15 40 мг/м2 в/в інфузією за 2 години
Вінкристин 1, 8, 15 1,5 мг/м2 в ін’єкцію (максимальна одноразова доза
2 мг)
Етопозид з 3 до 6 125 мг/м2 в/в за 120 хвилин
Преднизолон з 1 до 15 60 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

Дози і тип введення препаратів в циклі СОРР

Дні Дози
Циклофосфамід* 1, 8 500 мг/м2 в/в за 30 – 60 хвилин
Вінкристін 1, 8 1,5 мг/м2 в/в ін’єкцією ( максимальна одноразова
доза 2 мг)
Прокарбазин 1 до 15 100 мг/м2 р.о. за 2-3 прийоми
Преднізолон 1 до 15 40 мг/м2 р.о. за 3 прийоми

* Разом вводиться 200 мг/м2 MESNA (Уромітексан) у 0, 4, 8, годин по відношенню до

початку інфузії Циклофосфаміду.

Схема блоку ВЕАСОРР

Циклофосфамід 650 mg/m2 в/в день 1

Уромітексан 650 mg/m2 в/в 0,4,8 год. день 1
Доксорубіцин 25 mg/m 2
в/в день 1
VP-16 100 mg/m2 в/в день 1–3
Прокарбазин 100 mg/m 2
per os день 1–7
Преднізолон 40 mg/m2 per os день 1 – 14
Вінкристин 1,4 mg/m2 (max 2 mg) в/в день 8
Блеоміцин 10 mg/m 2
в/в день 8
Повторюється з 22 дня
 Схема блоку ВЕАСОРР + Г-КСФ (“підсилений”)

Циклофосфамід 1250 mg/m2 в/в день 1

Уромітексан 1250 mg/m2 в/в 0,4,8 год. день 1
Доксорубіцин 35 mg/m2 в/в день 1
VP-16 200 mg/m2 в/в день 1–3
Прокарбазин 100 mg/m2 per os день 1–7
Преднізолон 40 mg/m2 per os день 1 – 14
Вінкристин 1,4 mg/m2 (max 2 mg) в/в день 8
Блеоміцин 10 mg/m2 в/в день 8
Г - КСФ
m < 75 кг 300 mkg
m > 75 кг 480 mkg sub cut. c дня 8
Повторюється з 22 дня
Ризик-фактори:
а – велика (bulky) медиастинальна пухлина (>1/3 максимального поперечного діаметру
грудної клітини)
в – ураження екстралімфатичних зон
с – ШОЕ >= 50 мм/год для „А”-стадій та >=30 мм/год для „В”-стадій
d - 3 або більше уражених лімфатичних зон (не плутати з „лімфатичними регіонами” за
класифікацією “Ann Arbor”!)

Схема лікування ЛГМ у дітей у відповідності до стадії захворювання (0 – 15 років)

2 х ОРРА

1. Ст. І, ІІА РТ 30 Гр*

2 х ОРРА 2 х СОРР
Ст. ІІВ, ІІІА
2. РТ 30 Гр*
(+ ІЕ, ІІЕА)

2 х ОЕРА(хлопчики) 4 х СОРР
2 х ОРРА (дівчата)
Ст. ІІІВ, ІV
2. РТ 30 Гр*
(+ ІІЕВ, ІІІЕ )

* При значній резидуальній пухлині доза опромінення підвищується до 35 Гр.

 Схема лікування хворих з продвиненими
стадіями захворювання (15 – 18 років)
(HD 12)

Стадії II В + РФ a, b; III і IV

4  ВЕАСОРР

Рестадіювання

Повна ремісія Часткова ремісія

4  ВЕАСОРР 4  ВЕАСОРР+ Г-КСФ

Рестадіювання

Повна ремісія без РФ a Резидуальна пухлина та/або РФ а

Нагляд

Локальна променева терапія – по 30

Гр на медиастінум та/або
резидуальну пухлину

Рестадіювання
Схема лікування хворих з непродвиненими стадіями захворювання (15 – 18 років)
(HD 11)

Стадія І, ІІ А з РФ a-d
Стадія ІІ B з РФ c-d

BEACON
BEACON
BEACON
BEACON

Рестадіювання

Локальна радіотерапія

Рестадіювання