Задача 1

Вагітна, 39 роки. Вагітність ІІ, 35 тижнів. Перші пологи 8 років тому.

Під час чергового візиту в ЖК скаржиться на закладеність носа. АТ
права/ліва рука 160/100 мм рт. ст. Добова протеінурія – 1,0 г/л добу. Набряки
обличчя, верхніх та нижніх кінцівок.
1. Який попередній діагноз?
Прееклампсія середнього ступеню тяжкості
2. Які дослідження слід провести для подальшої клінічної оцінки?
Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит,
кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-
фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі,
визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти
плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.
3. Яка тактика ведення даної пацієнтки?
планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня
Охоронний режим – напівпостільний, обмеження фізичного та психічного
навантаження.
Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження
солі та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (А).
Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності –
препарати заліза.
ри діастолічному АТ ≥ 100 мм рт. ст. – призначення гіпотензивних
препаратів (метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г
на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу,
максимальна добова доза – 100 мг) (А).
Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного
спостереження показників (С):
– контроль АТ – кожні 6 год першої доби, надалі – двічі на добу;
– аускультація серцебиття плода кожні 8 год;
– аналіз сечі – щодоби;
– добова протеїнурія – щодоби;
– гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і
АсАТ, креатинін, сечовина – кожні три дні;
– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 год, частота серцевих
скорочень – щодня;
– оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);
– кардіотокографія (за показаннями).
При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають
підготовку до розродження:
– підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки –
простагландини Е2 (місцево).
4. Які особливості ведення пологів у даної пацієнтки?
Метод розродження у будь-якому терміні гестації визначається готовністю
пологових шляхів або станом плода.
 При неефективності підготовки пологових шляхів простагландинами
проводять операцію кесаревого розтину.
 Якщо шийка матки достатньо зріла, проводять родостимуляцію та пологи
ведуть через природні пологові шляхи.
 За умови стабільного стану вагітної та показниках АТ, що не виходять за
межі критеріїв прееклампсії середнього ступеня тяжкості, у процесі пологів
утримуються від магнезіальної терапії. У разі погіршення загального стану
вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії, нестабільних показниках АТ або
постійно високих показниках АТ на рівні максимальних, характерних для
прееклампсії середнього ступеня тяжкості, показано проведення
магнезіальної терапії для профілактики судом
5. Яка профілактика даного ускладнення вагітності? Які особливості
ведення післяпологового періоду при даній патології?
Лікування. За умови застосування гіпотензивних препаратів до пологів, після
пологів продовжують їх введення. У разі недостатньої ефективності терапії
додають тіазидні діуретики. При виникненні гіпертензії вперше після пологів
лікування починають з тіазидних діуретиків. Сульфат магнію призначають за
показаннями у разі ризику виникнення еклампсії. Проводять ретельний
контроль інволюції матки. Профілактика кровотечі введенням окситоцину.
Виписування породіллі з пологового стаціонару здійснюють після
нормалізації стану породіллі під нагляд лікаря жіночої консультації та
необхідних спеціалістів.

Профілактика розвитку прееклампсії (А)

 Ацетилсаліцилова кислота 100мг/добу, починаючи з 12 тижнів вагітності;
Препарати кальцію 1 г/добу (у перерахунку на елементарний кальцій),
починаючи з 20 тижнів вагітності;
Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом
поліненасичених жирних кислот.
Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини
Задача 2
Вагітна 31 років. Вагітність ІІ, 31 тиждень, звернулась до лікаря
жіночої консультації зі скаргами на зменшення рухової активності плода. За
12 години підрахунку відчула 3 рухи дитини. Впродовж вагітності
відмовитись від тютюнопаління не змогла (викурює близько п’яти цигарок на
день). Індекс маси тіла становить 32 кг/м2 . На графіку приросту висоти
стояння дна матки (гравідограма) попередній вимір чотири тижні тому
знаходився на 50 перцентилі, під час виміру в ході даного візиту значення
нижче 10-ї перцентилі.
1. Сформулюйте попередній діагноз?
Затримка росту плода (ЗРП) - ускладнення вагітності, яке розвивається
внаслідок плацентарної недостатності і призводить до народження дитини з
масо-ростовими параметрами нижче 10-ої перцентилі для даного терміну
вагітності.
2. З якою метою використовується гравідограма?
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления
низкой массы плода для данного срока беременности (рис.6).В клинической
практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах,
а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ – окружность живота на уровне пупка
3. Які додаткові методи обстеження при даній патології?
Біометричні методи:
- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІІІ триместрах вагітності
на основі гравідограми (рис. 2). В нормі до 30 тижня приріст ВДМ складає
0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. – 0,6-1,2 см на тиж.; 36 і більше – 0,1-0,4
см. Відставання розмірів на 2 см або відсутність приросту протягом 2-3 тиж.
при динамічному спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;
ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки, окружності
живота та довжини стегна. При визначенні невідповідності одного або
декількох основних фетометричних показників терміну вагітності
проводиться розширена фетометрія та вираховуються співвідношення лобно-
потиличного розміру до біпарієтального, окружності голівки до окружності
живота, біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до
окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована маса
плода.
За даними УЗД виділяють три ступеня тяжкостіЗРП:
- І ступінь – відставання показників фетометрії на 2 тижні від
гестаційного терміну;
- ІІ ступінь – відставання на 3-4 тижні від гестаційного терміну;
- ІІІ –більше ніж на 4 тижні.
Фетометрія є інформативною з 20 тижня вагітності (А).

Моніторинг стану плода

Для діагностики функціонального стану плода використовуються наступні
біофізичні методи:
- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів окремих
біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода, рухова
активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на нестресовий
тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод).
- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом амніотичної
рідини.
доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини (відображає
станмікроциркуляції у плодовій частині плаценти, судинний опір якої
відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці) (A)
4. Яка тактика ведення даної пацієнтки?
Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм).

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода (А),

ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та
своєчасне розродження (А).

1 Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного

нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30
тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину.
У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну
незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про
спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської
ситуації та поінформованої згоди вагітної.
Пологи
1 Розродження через природні пологові шляхи проводять (під
кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або
сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода
(оцінка БПП 6 б. і нижче).
2 Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:
- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) -
екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну
вагітності;
- гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та патологічні
децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи
сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості
шийки матки (після 30 тижнів вагітності).
5. Які методи профілактики даної патології?
1 Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю за
пацієнтами цієї групи вагітних.
2 Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю тощо).

Задача 3
Вагітна К., 35 років. Вагітність ІІ, 32 тижні. Під час спостереження в
жіночій консультації виявлено уповільнення темпів приросту висоти дна
матки. Зі слів вагітної рухи плода знижені протягом доби .
1. Зробіть висновки щодо показників нестресового тесту (КТГ).
Специфічних змін на КТГ при наявності у плода ЗРП немає.
Основна інформація щодо даних КТГ стосується не ступеня
відставання розмірів плода від нормативів, а наявності й ступеня
вираженості гіпоксемії й
ацидозу. Проте можна простежити деякі тенденції.
Найбільш об'єктивними кардіотокографічними критеріями при ЗРП
і хронічній внутрішньоутробній гіпоксії є амплітуда миттєвих
осциляцій,
варіабельність базального ритму, амплітуда й тривалість
акцелерацій,
 а також частота, амплітуда й тривалість децелерацій.
Частота базального ритму при ЗРП не змінюється порівняно з
нормою.
На вираженість ЗРП реагує амплітуда миттєвих осциляцій.
Найбільше
зниження цього параметра відзначається при важкій формі ЗРП,
коли реєструються КТГ з амплітудою миттєвих осциляцій від 1–2 до
5 уд/хв
(«термінальні» КТГ). Поява на цьому тлі тривалих виражених
спонтанних децелерацій є прогностично вкрай несприятливою
ознакою
2. Визначте необхідний план дій лікаря щодо подальшої оцінки стану
плода.
Потрібно провести додаткове дослідження стану плода: ВДМ,
ультразвукова фетометрія,біофізичний профіль плода,
доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини, ктг
3. Які додаткові методи обстеження при даній патології?

Біометричні методи:
- визначення висоти стояння дна матки (ВДМ) у ІІ-ІІІ триместрах
вагітності на основі гравідограми (рис. 2). В нормі до 30 тижня
приріст ВДМ складає 0,7-1,9 см на тиждень; в 30-36 тиж. – 0,6-1,2
см на тиж.; 36 і більше – 0,1-0,4 см. Відставання розмірів на 2 см або
відсутність приросту протягом 2-3 тиж. при динамічному
спостереженні дає підставу запідозрити ЗРП;
- ультразвукова фетометрія включає визначення розмірів голівки,
окружності живота та довжини стегна. При визначенні
невідповідності одного або декількох основних фетометричних
показників терміну вагітності проводиться розширена фетометрія та
вираховуються співвідношення лобно-потиличного розміру до
 біпарієтального, окружності голівки до окружності живота,
біпарієтального розміру до довжини стегна, довжини стегна до
окружності живота. Найбільш цінним показником є прогнозована
маса плода.
Моніторинг стану плода

Для діагностики функціонального стану плода використовуються

наступні біофізичні методи:

- біофізичний профіль плода (БПП) - оцінюється сума балів

окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода,
рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на
нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод).

- модифікований БПП поєднує нестресовий тест з індексом

амніотичної рідини.
- доплерометрія швидкості кровотоку у артерії пуповини
(відображає станмікроциркуляції у плодовій частині плаценти,
судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній
гемодинаміці)
4. Яка тактика ведення даної пацієнтки?
Тактика ведення вагітності з ЗРП (див. алгоритм).

1. Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення

ЗРП.

Поетапне динамічне спостереження за станом плода:

2.1. При нормальних показниках біофізичних методів діагностики
стану плода можливе амбулаторне спостереження та пролонгування
вагітності до доношеного терміну .
2.2. Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару ІІІ рівня
надання медичної допомоги здійснюється за умови наявності
наступних результатів дослідження БПП і/або доплерометрії
кровотоку:

- патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);

- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.);

- сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;

- критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та

реверсний).

2.3.При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях

пуповини проводять дослідження БПП:

- за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну

доплерометрію з інтервалом у 7 днів;

- при наявності патологічних показників БПП, проводять

доплерометрію щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.

Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу

плода (А), ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка
оцінка стану плода та своєчасне розродження (А).
 Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення
постійного нульового або реверсного кровотоку в артеріях
пуповини) у терміні після 30 тижнів є показанням для розродження
шляхом операції кесаревого розтину. У терміні до 30 тижнів
вагітності, зважаючи на глибоку функціональну незрілість плода,
велику імовірність перинатальних втрат, питання про спосіб
розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської
ситуації та поінформованої згоди вагітної.
Пологи

Розродження через природні пологові шляхи проводять (під

кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або
сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу
плода (оцінка БПП 6 б. і нижче).
Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:
- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та
реверсний) - екстрене дострокове розродження треба проводити
незалежно від терміну вагітності;

- гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та

патологічні децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку
(нормальний чи сповільнений) у артеріях пуповини під час
вагітності;

- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної

зрілості шийки матки (після 30 тижнів вагітності).
5. Які методи профілактики даної патології?
Профілактика.
 Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного
контролю за пацієнтами цієї групи вагітних.
Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю
тощо).
Задача 4
У відділення інтенсивної терапії пологового будинку поступила
повторновагітна М., 30 років, зі скаргами на головний біль, порушення
зору, утруднене носове дихання. Вагітність ІІІ, 36 тижнів. АТ 180/110
мм рт.ст. на обох руках. На нижніх кінцівках набряки, на очному дні
ангіопатія судин сітківки за гіпертонічним типом. При лабораторному
дослідженні: протеінурія 6,4 г/л на добу, фібриноген В (++), білок крові
54 г/л, креатинін крові 150 ммоль/л. Під час огляду у вагітної стався
напад судом.
1. Який діагноз?
Еклампсія
2. Яка тактика ведення в даному випадку є доцільною?
Головні цілі екстренної допомоги:
припинення судом;
відновлення прохідності дихальних шляхів.
Задачі інтенсивної терапії після ліквідації судом:
попередження повторних нападів судом;
усунення гіпоксії і ацидозу (дихального і метаболічного); профілактика
аспіраційного синдрому;
невідкладне розродження.

Якщо судоми повторюються або хвора залишається в стані коми, вводять

м’язові релаксанти та переводять пацієнтку на ШВЛ.
Здійснюють катетеризацію периферичної вени та починають введення
протисудомних препаратів під ретельним контролем АТ і ЧСС. Якщо напад
судом триває понад 30 хв., цей стан розглядають як екламптичний статус.
Якщо діастолічний АТ залишається на високому рівні проводять
антигіпертензивну терапію.
Катетеризують сечовий міхур.
Усі маніпуляції виконують під загальною анестезією.
Після ліквідації судом проводять корекцію метаболічних порушень, водно-
електролітного болансу і кислотно- основного стану, білкового стану.
Не застосовують кетамін.
3. Які антигіпертензивні препарати доцільно використати в даному
випадку?
Лікування артеріальної гіпертензії не є патогенетичним, але необхідне для
матері та плода. Зниження АТ має на меті попередження гіпертензивної
енцефалопатії та мозкових крововиливів. Слід прагнути довести АТ до
безпечного рівня (150/90–160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує
збереження адекватного мозкового та плацентарного кровотоку (В).
Швидке і різке зменшення рівня АТ може викликати погіршення стану
матері та плода (С).
5.6.6.2. Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного
тиску > 110 мм рт.ст. разом з магнезіальною терапією).
Попередньо слід відновити ОЦК (див. нижче п. 5.6.9).
5.6.6.3. Лабеталол застосовують спочатку внутрішньовенно 10 мг, через 10
хвилин, за відсутності адекватної реакції (діастолічний АТ залишився вище
110 мм рт.ст.) – додатково ще 20 мг препарату. АТ контролюють кожні 10
хвилин, і якщо діастолічний тиск лишається вище 110 мм рт.ст, вводять 40
мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально до 300 мг) (В).
5.6.6.4. За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5–10 мг
під язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хвилин необхідно дати ще 5 мг
препарату під язик.
 Слід пам’ятати, що на фоні введення сульфату магнію ніфедипін може
призвести до швидкого розвитку гіпотензії.
5.6.6.5. застосовують також гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у
20 мл 0,9% розчину хлориду натрію, вводять повільно внутрішньовенно по 5
мл (5 мг гідралазину) кожні 10 хвилин, доки діастолічний АТ не знизиться до
безпечного рівня (90–100 мм рт.ст). За необхідності повторюють
внутрішньовенне введення гідралазину по 5–10 мг щогодини або 12,5 мг
внутрішньом’язово кожні 2 години.
Метилдофу застосовують рідше, оскільки препарат має відстрочену дію
(ефект настає через 4 години.
можна застосовувати клонідин: 0,5–1 мл 0,01% розчину внутрішньовенно чи
внутрішньом’язово або 0,15–0,2 мг під язик 4–6 разів на день.
5.6.6.7. За умови можливості дослідження типу гемодинаміки,
антигіпертензивну терапію проводять з його урахуванням.
У разі гіперкінетичного типу доцільно застосовувати комбінацію лабеталолу
з ніфедипіном, при гіпокінетичному – клонідин + ніфедипін на фоні
відновлення ОЦК, при еукінетичному – метилдофа + ніфедипін.
5.6.6.8. Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією
використовують сульфат магнію, що є препаратом вибору для профілактики
та лікування судом (А), які у госпіталізованих жінок виникають
внаслідок недостатнього лікування тяжкої прееклампсії.
4. Чи потрібна магнезіальна терапія еклампсії?
Магнезіальна терапія – це болюсне введення 4г сухої речовини сульфату
магнію з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі
швидкістю, яка визначається станом хворої.
 Магнезіальну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо
діастолічний АТ>110 мм рт.ст.
 Мета магнезіальної терапії – підтримка концентрації іонів магнію в крові
вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.
 Стартову дозу (дозу насичення) – 4г сухої речовини (16мл 25%-го розчину
сульфату магнію) вводять шприцом дуже повільно протягом 15 хвилин (у
разі еклампсії протягом 5 хвилин). Зважаючи на те, що концентрований
розчин сульфату магнію може викликати значне подразнення стінки вени, у
яку проводиться інфузія (аж до некрозу), стартову дозу сульфату магнію
розчиняють в 0,9% розчині хлориду натрію чи розчині Рінгера-Локка.

Критерії закінчення магнезіальної терапії:

– припинення судом;
– відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіпер-рефлексія,
гіпертонус, судомна готовність);
– стійке зниження діастолічного АТ (90-100 мм рт. ст.); – нормалізація
діурезу (> 50мл/год).
5. Який спосіб розродження є оптимальним для даної пацієнтки?
Розродження
(здійснюється терміново)
Якщо екламптичний напад стався у ІІ періоді пологів, виконують операцію
кесарів розтин.
Розродження проводять відразу після ліквідації нападу судом на фоні
постійного введення сульфату магнію та антигіпертензивної терапії.
За умови продовження нападу судом термінове розродження проводять
після переведення хворої на ШВЛ.
Після закінчення оперативного втручання ШВЛ продовжують до
стабілізації стану пацієнтки.
Після пологів лікування продовжують відповідно до стану хворої.
Магнезіальна терапія має тривати ще не менше 48 годин.

Задача 5
Вагітна 18 років. Незаміжня. Вагітність І, 23-24 тижні. На обліку в ЖК
з 9 тижнів. В анамнезі 2 роки тому був гострий гломерулонефрит. ІМТ
становить 32 кг/м2 . АТ коливається в межах 140/90 – 145/95 мм рт.ст. Скарг
не має. Рухи плода відчуває добре.
1. Сформулюйте попередній діагноз? Гестаційна гіпертензія –
гіпертензія, що виникла після 20 тижнів вагітності і не супроводжується
протеїнурією аж до пологів.
2. В яких термінах проводяться скринінгові обстеження вагітних?

Комплексний пренатальний скринінг 1 триместру проводиться в інтервалі 11-13

повних тижнів. Саме в цей проміжок ембріональний розвиток плода переходить в
фетальний період — зародок перетворюється в майбутньої людини.

УЗД

На УЗД в 1 триместрі пильна увага приділяється анатомічному розвитку плоду і

товщині комірцевої області. Якщо вона сильно розширена, це говорить про
присутні хромосомних аномалії. Також оцінюється БПР. Його норма — від 14 до
31 мм. Обов’язково вимірюється кровотік в венозній протоці і обсяг сечового
міхура. При виявлені порушення в цих органах з’являється велика ймовірність
розвитку трисомії або, як її ще називають, синдрому Дауна.

Аналіз крові

Кров на аналізи в 1 триместрі беруть для визначення протеїну плазми і гормону

ХГЧ. Нормативна межа вмісту в крові цих компонентів коливається в залежності
від терміну вагітності. У лабораторіях України одиниці виміру ХЛГ (мед / л) на 10
– 11 тижні – 27500 – 110000, для 13-14 тижнів вагітності – діапазон 25000 – 100000.

Пренатальний скринінг 2 триместру

Повний пренатальний скринінг 2 триместру здійснюється в 16-18 повних тижнів.

Майбутній мамі роблять УЗД і беруть кров на АФП, некон’югований естріол і
ХГЧ.

УЗД

На ультразвуковій діагностиці аналізують стан кісток кінцівок, хребта, шлунка,

сечового міхура. Проводиться детальна оцінка будови плоду на виявлення ранніх
форм аномального розвитку.

Аналіз крові

Гранично допустимі значення естріолу —  6,6-25 нмоль / л, ХГЧ – від 8000 до 57

000 мЕд / мл, АФП – 15-95 Од / мл. При перевищенні АФП діагностують ризик
патологічного розвитку нервових структур і внутрішніх органів. При знижених
показниках — синдром Едвардса або Дауна.

Пренатальний скринінг 3 триместру

 Загальний пренатальний скринінг 3 триместру включає в себе цілий комплекс
досліджень: КТГ, допплерометрію і фінішне УЗД. Його проводять на терміні 32-34
повних тижнів вагітності.

УЗД і допплерометрія

На УЗД оцінюється темп зростання дитини, його становище і розвиток. На цій

стадії виявляється ВВР з пізніми проявами. Допплерометрія проводиться для
дослідження плодового та внутрішньоплацентарного кровотоку. Вона дозволяє
виявити судинні порушення.

КТГ (кардіотокографія)

За допомогою КТГ аналізують частоту серцебиття плоду. Результати дослідження

записують в 5 показниках:

базальна ЧСС (120-160), амплітуда осциляцій (10-25), децелерації (ранні або

відсутні), варіабельність ЧСС (не менше 6), зміни ЧСС (спорадичні). Кожен з
показників, що знаходиться в межах норми, оцінюється в 2 бали. Якщо загальний
результат дослідження дорівнює 8-10 балів, плід розвивається нормально.

3. Чи має вагітна фактори ризику прееклампсії/гіпертензії та яке

дослідження буде корисним у подальшому прогнозуванні
прееклампсії? Так, вагітна має фактори ризику розвитку
прееклампсії\еклампсії. Тому пацієнтка потребує регулярного
моніторингу АТ і виконання загального аналізу сечі протягом вагітності.
4. Які заходи профілактики гіпертензивних розладів були б корисними у
даному випадку? Профілактика розвитку прееклампсії (A).
6.1. Ацетилсаліцилова кислота 60 - 100 мг/доб., починаючи з 20 тижнів вагітності;
6.2. Препарати кальцію 2 г/доб. (у перерахунку на елементарний кальцій), починаючи з 16
тижнів вагітності;
6.3. Включення до раціону харчування морських продуктів із високим вмістом
поліненасичених жирних кислот;
Не слід обмежувати вживання кухонної солі та рідини.
Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині вагітності 1 раз на 3
тижні, з 20 до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня.
8.2.2. Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої консультації, з 20
до 28 тижнів - 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів - щотижня.
8.2.3. Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою фіксацією результатів.
8.2.4. Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої консультації,
у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд очного дна може проводитися
частіше та в інші терміни (визначається нашаруванням прееклампсії).
8.2.5. ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26 - 30 тижнів та після 36
тижнів вагітності.

4. Чи варто призначати антигіпертензивну терапію?

В даному випадку, ні.
Вагітним з м'якою чи помірною первинною артеріальною
гіпертензією (АГ), які до вагітності отримували постійну
антигіпертензивну терапію, медикаментозне лікування після
встановлення діагнозу вагітності відміняють. Препарати, яким
притаманний синдром відміни (b-адреноблокатори, клонідин),
відміняють поступово.
У подальшому за вагітною ретельно спостерігають та інформують її
про необхідність щоденного самоконтролю АТ у домашніх умовах.
Не виключається можливість повернення до постійної
антигіпертензивної терапії препаратами, припустимими до
застосування під час вагітності .
12.2. Хворим з тяжкою АГ, вазоренальною АГ, синдромом Кушінга,
вузликовим периартеріїтом, системною склеродермією, цукровим
діабетом та з тяжкими ураженнями органів-мішеней
(продовжують постійну антигіпертензивну терапію під час
вагітності. Якщо до вагітності лікування проводилося інгібітором
ангіотензинперетворювального ферменту або блокатором
рецепторів ангіотензину II, або сечогінним засобом, хвору
"переводять" на інший (інші) препарат, застосування якого (яких)
безпечне для плода.
12.3. Показанням до призначення постійної антигіпертензивної
терапії під час вагітності хворій з хронічною АГ є діастолічний
тиск і 100 мм рт. ст.
Якщо хронічна АГ характеризується підвищенням переважно
систолічного АТ (ізольована систолічна; атеросклеротична;
гемодинамічна, спричинена недостатністю аортального клапана або
відкритою артеріальною протокою), показанням до
антигіпертензивної терапії є його рівень і 150 мм рт. ст.
 12.4. Мета антигіпертензивної терапії під час вагітності - стійке
підтримання діастолічного АТ 80 - 90 мм рт. ст. У вагітних з
гіпертензією, яка характеризується переважним підвищенням
систолічного АТ метою лікування є стабілізація останнього на рівні
120 - 140 мм рт. ст. (не нижче 110!).
12.5. Немедикаментозні засоби лікування вагітних з хронічною АГ
включають:
- охоронний режим (виключення значних психологічних
навантажень, підтримка родини, раціональний режим праці та
відпочинку, двогодинний відпочинок вдень у положенні лежачи,
бажано на лівому боці, після 30 тижнів);
- раціональне харчування (добовий калораж до 20 тижнів 2500 -
2800, після 20 тижнів - 2900 - 3500 ккал, підвищений вміст білка та
поліненасичених жирних кислот, обмеження тваринних жирів,
холестерину, продуктів, що викликають спрагу);
- психотерапію (за показаннями);
- лікувальну фізкультуру (за показаннями).

Задача 6
Жінка 27 років, знаходиться на обліку в жіночий консультації з 8
тижнів вагітності, повністю обстежена. Вагітність перебігає без ускладнень.
1. Які скринінгові обстеження необхідно призначити вагітній?
 УЗД. Перше (скринінгове) обстеження при вагітності проводять на 6-му–7-му
тижні від початку запліднення, тому що на цьому етапі УЗД може виявити
вагітність.

 загальний аналіз крові (5, 8 та 10 тижнів) дозволяє виявити

анемію у вагітної;
 визначення групи крові та резус-фактора;
 аналіз крові на сифіліс, ВІЛ, гепатит В і С;
 визначення згортання крові;
  аналіз крові на наявність антитіл до ТОРЧ-інфекції
(токсоплазмозу, краснухи, цитомегаловірусу та герпесу);
 скринінг PRISCA: ПАПП (РАРР) (8-13 тиждень вагітності),
МоМ (ПАПП-А), Медіана (ПАПП-А), Вільний Бета-ХГЛ (8-13 тиждень
вагітності), Медіана (вільний бета-ХГЛ), МоМ (вільний бета-ХГЛ)
(генетичний скринінг дозволяє виявити ризик виникнення вроджених
генетичних патологій хромосом).
2. В яких термінах проводяться скринінгові обстеження вагітних?

Комплексний пренатальний скринінг 1 триместру проводиться в інтервалі 11-13

повних тижнів. Саме в цей проміжок ембріональний розвиток плода переходить в
фетальний період — зародок перетворюється в майбутньої людини.

УЗД

На УЗД в 1 триместрі пильна увага приділяється анатомічному розвитку плоду і

товщині комірцевої області. Якщо вона сильно розширена, це говорить про
присутні хромосомних аномалії. Також оцінюється БПР. Його норма — від 14 до
31 мм. Обов’язково вимірюється кровотік в венозній протоці і обсяг сечового
міхура. При виявлені порушення в цих органах з’являється велика ймовірність
розвитку трисомії або, як її ще називають, синдрому Дауна.

Аналіз крові

Кров на аналізи в 1 триместрі беруть для визначення протеїну плазми і гормону

ХГЧ. Нормативна межа вмісту в крові цих компонентів коливається в залежності
від терміну вагітності. У лабораторіях України одиниці виміру ХЛГ (мед / л) на 10
– 11 тижні – 27500 – 110000, для 13-14 тижнів вагітності – діапазон 25000 – 100000.

Пренатальний скринінг 2 триместру

Повний пренатальний скринінг 2 триместру здійснюється в 16-18 повних тижнів.

Майбутній мамі роблять УЗД і беруть кров на АФП, некон’югований естріол і
ХГЧ.

УЗД

На ультразвуковій діагностиці аналізують стан кісток кінцівок, хребта, шлунка,

сечового міхура. Проводиться детальна оцінка будови плоду на виявлення ранніх
форм аномального розвитку.

Аналіз крові

Гранично допустимі значення естріолу —  6,6-25 нмоль / л, ХГЧ – від 8000 до 57

000 мЕд / мл, АФП – 15-95 Од / мл. При перевищенні АФП діагностують ризик
 патологічного розвитку нервових структур і внутрішніх органів. При знижених
показниках — синдром Едвардса або Дауна.

Пренатальний скринінг 3 триместру

Загальний пренатальний скринінг 3 триместру включає в себе цілий комплекс

досліджень: КТГ, допплерометрію і фінішне УЗД. Його проводять на терміні 32-34
повних тижнів вагітності.

УЗД і допплерометрія

На УЗД оцінюється темп зростання дитини, його становище і розвиток. На цій

стадії виявляється ВВР з пізніми проявами. Допплерометрія проводиться для
дослідження плодового та внутрішньоплацентарного кровотоку. Вона дозволяє
виявити судинні порушення.

КТГ (кардіотокографія)

За допомогою КТГ аналізують частоту серцебиття плоду. Результати дослідження

записують в 5 показниках:

базальна ЧСС (120-160), амплітуда осциляцій (10-25), децелерації (ранні або

відсутні), варіабельність ЧСС (не менше 6), зміни ЧСС (спорадичні). Кожен з
показників, що знаходиться в межах норми, оцінюється в 2 бали. Якщо загальний
результат дослідження дорівнює 8-10 балів, плід розвивається нормально.

3. Яка тактика ведення даної пацієнтки?

Лікарі ведуть систематичний контроль стану здоров'я вагітної жінки і
моніторинг розвитку плода, яке повинно відповідати фізіологічним
нормам. У разі необхідності тактика ведення вагітності коригується, що
дозволяє жінці виносити і народити здорових дітей
4. Які методи визначення терміну вагітності та пологів?
1) По початку останніх місячних
В акушерстві строк вагітності та майбутню дату пологів розраховують на
перший день останнього менструального циклу. Щоб визначити ОДП цим
способом, потрібно памятати дату початку останніх місячних до затримки.
Для дівчат, які ведуть календар свого циклу, це не складе труднощів. Далі
вирахувати ОДП можна за елементарною формулою:
(День початку останніх місячних) + 280 днів.
(День першого дня критичних днів) 3 місяці + 7 днів.
Концепція може підійти дівчатам з регулярним циклом, який становить +/- 28
днів.
2) За першими рухами плоду
Якщо у вас перша вагітність, до дати першого ворушіння плоду додайте 20
тижнів. При наступних потрібно плюсовать 22 тижні.
Це допоміжний метод, так як жінка, яка вагітна вперше, не знає, яких
відчуттів очікувати від ворушінь плоду, тому може сплутати їх з газами в
кишечнику, наприклад.
3) За даними ультразвукової діагностики
По найпершому УЗД приблизно на 11-14 тижні лікарі визначають точний
термін вагітності, залишиться лиш відрахувати від терміну час до пологів.
На підставі даних 3-го УЗД на терміні 32-34 тижні. В цьому випадку
гінеколог буде орієнтуватися на стан плаценти, розташування плоду по
відношенню до малого тазу жінки, готовність шийки матки до розкриття,
зрілість плода і інші чинники, які вказують на готовність жінки і дитини до
пологів.
4) За датою зачаття до дня зачаття плоду додайте 14 днів, щоб виявити
строк вагітності. День пологів вважаємо за формулою: період овуляції 3
місяці 7 днів.
5) За розміром матки
8 тижнів. величина гусячого яйця,
12 тижнів. розмір кулака дорослого чоловіка.
З 12- ї неділі збільшену матку можна прощупати через живіт. З цього часу
період вагітності дізнаються за відстанню дна матки до верхнього краю
лобка:
16 тиж. 6 см;
20 тиж. 12 см;
24 тиж. до 20 см;
28 тиж. до 26 см;
32 тиж. до 30 см;
36 тиж. до 36 см.
5. Якими суміжними спеціалістами повинна бути оглянута вагітна?
Акушер-гінеколог. Кардіолог, анастезіолог, за необхідності ендокринолог, хірург, генетик,
нефролог і т.д.
Задача7
Вагітна, 24 роки. Вагітність 1, 36-37 тижнів. Під час чергового
візиту в ЖК скаржиться на серцебиття. АТ права 150/95 мм рт. ст.
АТ ліва 160/100 мм рт ст., Пульс 120 ударів хвилину. Підвищення
АТ зафіксовано вперше. Помірні набряки нижніх кінцівок
1. Який попередній діагноз?
Прееклампсія середнього ступеня тяжкості
2. Які дослідження слід провести для подальшої клінічної оцінки?
Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит,
кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-
фактор (у разі відсутності точних відомостей), загальний аналіз сечі,
визначення добової протеїнурії, креатиніну, сечовини, сечової кислоти
плазми, електроліти (натрій та калій), оцінка стану плода.

3. Яка тактика подальшого ведення у даному випадку?

планова госпіталізація вагітної до стаціонару ІІ рівня
Охоронний режим – напівпостільний, обмеження фізичного та психічного
навантаження.
Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі
та води, вживання продуктів, які не викликають спраги (А).
Комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необхідності – препарати
заліза.
ри діастолічному АТ ≥ 100 мм рт. ст. – призначення гіпотензивних препаратів
(метилдофа по 0,25-0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за
необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова
доза – 100 мг) (А).
Дослідження проводять із встановленою кратністю динамічного спостереження
показників (С):
– контроль АТ – кожні 6 год першої доби, надалі – двічі на добу;
 – аускультація серцебиття плода кожні 8 год;
– аналіз сечі – щодоби;
– добова протеїнурія – щодоби;
– гемоглобін, гематокрит, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ,
креатинін, сечовина – кожні три дні;
– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 год, частота серцевих скорочень
– щодня;
– оцінка біофізичного профілю плода (за показаннями);
– кардіотокографія (за показаннями).
При прогресуванні прееклампсії або погіршенні стану плода розпочинають
підготовку до розродження:
– підготовка пологових шляхів у разі «незрілої» шийки матки – простагландини
Е2 (місцево).

4. Які антигіпертензивні препарати доцільно використати в даному

випадку?
Препаратом вибору антигіпертензивної терапії під час вагітності є -метилдофа
через доведену безпечність для плода, у т. ч. і у I триместрі. метилдофа по 0,25-
0,5 г 3-4 рази на добу, максимальна доза – 3 г на добу; за необхідності додають
ніфедипін по 10 мг 2-3 рази на добу, максимальна добова доза – 100 мг)
Ніфедипін може негативно впливати на стан плода у разі внутрішньовенного чи
сублінгвального застосування або при великих дозах. Раптова або надмірна
гіпотензія може призводити до зниження матково-плацентарно-плодової
перфузії, а отже до дистресу плода. Побічні дії (набряки гомілок, біль голови,
відчуття припливу крові до голови, гіперемія шкіри, особливо обличчя,
тахікардія, запаморочення) більше притаманні короткодіючим формам
препарату і спостерігаються, зазвичай, на початку лікування. Слід пам'ятати,
що одночасне застосування ніфедипіну і сульфату магнію може призвести до
неконтрольованої гіпотензії, небезпечного пригнічення нервово-м'язової
функції
Лабеталол має істотні переваги перед іншими -блокаторами завдяки наявності -
блокуючих властивостей (судинорозширювальний ефект), незначному проникненню крізь
плаценту. У жодного новонародженого від матерів, що почали лікування лабеталолом між
6 і 13 тижнем, не зафіксовано вроджених вад розвитку. Найчастіші побічні реакції - біль
голови і тремор.
12.6.3.
 5. Чи потребує вагітна введення сульфату магнію?

Ні.

У разі погіршення загального стану вагітної, появі ознак тяжкої прееклампсії,

нестабільних показниках АТ або постійно високих показниках АТ на рівні максимальних,
характерних для прееклампсії середнього ступеня тяжкості, показано проведення
магнезіальної терапії для профілактики судом

Задача 8
Вагітна, 20 років. Вагітність 1, 32-33 тижні. Під час чергового візиту в
ЖК скаржиться на зменшення рухової активності плода. Під час огляду
виявлені набряки верхніх та нижніх кінцівок, передньої черевної стінки. АТ
права 155/100 мм рт. ст. АТ ліва 160/110 мм рт ст., Пульс 68 ударів хвилину.
СБ плода 136 ударів за хвилину. Проведено дослідження зразку сечі за
допомогою тест-смужки. Результат: 2+
1. Який попередній діагноз?
Вагітність перша, 32–33 тиж. Тяжка прееклампсія.
2. Які дослідження слід провести для подальшої клінічної оцінки та
уточнення діагнозу?
Загальний аналіз крові, Ht, тромбоцити, коагулограма; аналіз крові
біохімічний (загальний білок, білірубін, AлАT, АсАТ, креатинін, сечовина,
сечова кислота плазми, електроліти — калій, натрій); аналіз сечі загальний,
визначення добової протеїнурії; ЕКГ, консультація терапевта, невропатолога,
окуліста; моніторинг стану плода (БПП, КТГ).
3. Які методи оцінки стану плода слід застосувати у даному випадку?
– аускультація серцебиття плода – кожні 15 хвилин;
– моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 годину, частота серцевих
скорочень – щодня, за можливості – допплерометричний контроль
кровообігу у судинах пуповини, судинах мозку плода, плаценті та
фетоплацентарному комплексі;
– оцінка об’єму навколоплодових вод та біофізичного профілю плода – за
показаннями;
– тест на відсутність стресу плода – при погіршенні показників щоденного
моніторингу плода і обов’язково перед розродженням

4. Які антигіпертензивні препарати доцільно використати в даному

випадку?
Ніфедипін 10 мг під язик, лабеталол (максимально до 300 мг), клофелін 0,2
мг під язик. Протисудомна магнезіальна терапія при підвищенні
діастолічного тиску > 130 мм рт. ст. показана перед розродженням, під час
пологів і, як мінімум, протягом 48 год після пологів.
Керована гіпотонія сульфатом магнію в залежності від вихідного рівню
атеріального тиску. При вихідному середньодинамічному артеріальному
тиску 110-120мм рт.ст. необхідно вводити 30 мл 25% розчину сульфату
магнію в 400 мл реополіглюкіну, із швидкістю введення 100мл
гемодилютанту за годину. При середньодинамічному артеріальному тиску, в
межах, 121-130мм рт.ст., дозу сульфату магнію слід збільшити до 40мл, а при
зростанні показника САТ вище 130мм рт.ст. – і до 50мл 25% розчину. На
фоні магнезіальної терапії можливе застосування інших гіпотензивних
засобів
– клофелін по 1мл 0,01% розчину 2-3 рази на день;
– поєднане використання β-адреноблокаторів (анаприлін, обзидан) та
антагоністів кальцію групи ніфедіпину;
– інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптопріл по 6,25мг
тричі на день;
– периферичні вазоділятатори (апресин, нітрогліцерин);
– спазмолітики (еуфілін по 5-10мл 2,4% розчину внутрішньовенно 2-3 рази
на добу, дібазол по 2-6мл 0,5% внутрішньовенно з папаверіном 2% 2-4мл
внутрішньом’язово 2-3 рази на добу);
– глюкозо-новокаінова суміш внутрішньовенно крапельно.

5. Яка профілактика еклампсії?

Необхідно лікувати випадки тяжкої прееклампсії магнію сульфатом для
попередження розвитку судом (профілактика еклампсії). Жодний інший
преапарат не підходить для профілактики. Магнію сульфат призначається з
навантажуючої дози, з переходом на тривалу інфузію протягом 24 год або 24
год після пологів, що виникає пізніше. Навантажувальна доза - 4 г магнію
сульфату протягом 5-10 хв. Підтримуюча доза - 1 г магнію сульфату на
годину. Для уникнення помилок у призначенні препарату, магнію сульфат
має призначатись у розведеному вигляді. Попередньо-розведений магнію
сульфат доступний в двох видах: Магнію сульфат 4г в 50 мл має бути
введений в/в протягом 10 хв, як навантажувальна або болюсна доза. Магнію
сульфат 20 г в 500 мл має вводитись через помпу зі швидкістю 25 мл/год (1
г/год).

Задача 9
Повторновагітна 34-х років, з резус-негативним типом крові встала на
облік з вагітністю в жіночу консультацію. Вагітність третя, 12 тижнів. З
акушерського анамнезу: два штучних аборти та мертвонародження у зв'язку з
важкою формою гемолітичної хвороби плода.
1. Які фактори ризику ізоантигенної несумісності крові матері та плода?
- штучний аборт в анамнезі;
- самовільний аборт в анамнезі;
- переливання Rh- позитивної крові в анамнезі;
- позаматкова вагітність;
- відсутність специфічної профілактики Rh- конфлікту після завершення
попередньої вагітності;
- наявність Rh- конфлікту при попередніх вагітностях.

2. Які дослідження та в які терміни вагітності слід провести в першу

чергу?
Визначення титру Rh-Aт у динаміці з ранніх термінів вагітності.
У Rh-негативних неімунізованих вагітних жінок:
- при першому відвідуванні,
- у 28 тижнів.
У Rh-негативних вагітних з ізоімунізацією:
- анамнез не обтяжений - кожні 4 тижні,
- анамнез обтяжений - кожні 2 тижні.
Зростання та нестабільність титру Rh-Ат свідчать про Rh-конфлікт.
При титрі 1:32 і вище ГХ зустрічається частіше, ризик внутрішньоутробної
загибелі плода високий.
Визначення групових Ат проводять у вагітних з 0(І) групою крові, які мають
в анамнезі самовільні аборти, мертвонародження, смерть немовлят від ГХ.
Діагностика ГХ плода
УЗД Ультразвукове сканування дає можливість встановити ознаки ранньої
водянки плода і водянки плода, що розвинулася.
У вагітних групи ризику по виникненню ГХП УЗД проводять:
- до 30 тижнів вагітності 1 раз на місяць;
- після 30 тижнів 2 рази на місяць;
- при появі ознак ураження плода кожний день до розродження.
Кардіотокографія виявляє ознаки хронічної гіпоксії плода та зниження
компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу.
Трансабдомінальний амніоцентез після 26 тижнів, показання:
- титр Ат ≥ 1:64;
наростання титру у 4 рази,
УЗД ознаки ГХ плода.

Кордоцентез — взяття крові з пуповини плода через передню черевну стінку

жінки (проводять у закладі охорони здоров’я ІІІ рівня і визначають:
гемоглобін та гематокрит; групу крові та Rh- фактор; рівень білірубіну;
кількість ретикулопитів; сироватковий білок; Ат, фіксовані на еритроцитах
плода.
При Rh- негативній крові у плода необхідності в подальших дослідженнях
немає.
3. В які терміни вагітності та чим проводиться профілактика
ізоантигенної несумісності крові матері та плода?
Профілактика Rh-імунізації здійснюється шляхом внутрішньом’язового
введення 300 мкг анти-Rh0(D) імуноглобуліну.
А. Під час вагітності:
— у терміні вагітності 28–32 тиж.;
— у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 32 тиж.;
— після амніоцентезу або біопсії хоріона;
— після видалення міхурового заносу;
— при позаматковій вагітності;
— після переривання вагітності (не пізніше 48 год після аборту); — після
переливання тромбоцитарної маси;
— у клінічних ситуаціях, що супроводжуються потраплянням клітин плода у
кровотік матері (відшарування плаценти, маткова кровотеча нез’ясованої
етіології, травма матері);
— у терміні вагітності до 13 тиж. доза Rh0(D) імуноглобуліну становить 75
мкг, при терміні вагітності більше 13 тиж. — 300 мкг.
Б. Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини.
Упродовж перших 72 год в/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rh0(D)
імуноглобуліну.

4. Які дані неінвазивних методів діагностики свідчать про розвиток анемії

у плода?
Визначення цитотоксичності антитіл
Застосування УЗД дає змогу в динаміці стежити за ростом і розвитком плода.
Про тяжкість гемолітичної хвороби плода свідчать розміри плаценти:
наприкінці неускладненої вагітності товщина її не перевищує 5 см; у разі
розвитку гемолітичної хвороби плода її товщина перевищує 5 см. При
товщині плаценти 7—8 см у плода, як правило, діагностують набрякову
форму гемолітичної хвороби. Кулясті порожні ділянки на ехограмі,
подвійний контур голівки, гепатоспленомегалія, асцит свідчать про
універсальний набряк плода і плаценти.
Кардіотокографія (виявляє ознаки хронічної внутрішньоутробної гіпоксії
плоду і зниження компенсаторної здатності фетоплацентарного комплексу).
Непряма кардіографія плода
Фонокардіографія плода
Визначення гормонів фетоплацентарного комплексу (збільшення рівня
плацентарного лактогену, зниження рівня естрадіолу, збільшення -
фетопротеїну)
Допплерометричне дослідження матково - плацентарно - плодового
кровотоку
- кровотік в середній мозковій артерії плода - збільшення індексу
резістетності , систоло - діастолічного відносини, пульсаційного індексу
(більше 1,3 МоМ для терміну вагітності) (при анемії у плода швидкість
кровотоку в середній мозковій артерії вище, ніж при фізіологічній вагітності,
ступінь измения кровотоку назад корелює з рівнем гематокриту) - чутливість
методу 98% ;
- збільшення швидкості кровотоку в низхідній частини аорти плода
(швидкість зміни назад пропорціальна рівню фетального гемоглобіну).
протеінограмма крові матері (зниження в динаміці вагітності рівня
альбумінів, і збільшення- глобулінів)

5. Методи лікування гемолітичної хвороби плода під час вагітності?

У лікуванні гемолітичної хвороби велике значення має своєчасне вжиття
лікувально-профілактичних заходів, що включають ранню діагностику
несумісності крові матері і плода. Наявність резус-антитіл у крові в період
вагітності вказує на необхідність проведення терапії і ретельного контролю
за станом здоров’я вагітної та дитини.
З метою профілактики й лікування гемолітичної хвороби в антенатальний
період застосовують комплекс заходів, який включає: 1) динамічне
спостереження в амбулаторних умовах за станом здоров’я вагітної і плода; 2)
систематичне імунологічне дослідження; 3) госпіталізацію на 12—14 днів у
терміні 12, 28 і 32 тиж. вагітності для проведення лікування та детальнішого
обстеження вагітної і плода.
Згідно з наказом МОЗ України № 676 від 31.12.2004 р., титр
антирезусантитіл у Rh-негативних вагітних варто визначати при першому
відвідуванні жіночої консультації, в терміні 20 тиж., а надалі — кожні 4 тиж.
За відсутності антирезус-антитіл і симптомів загрози переривання вагітності
в 28—32 тиж. здійснюють профілактичне внутрішньом’язове введення 300
мкг анти-Rho (D) імуноглобуліну. За наявності симптомів загрози
переривання вагітності імуноглобулін уводять у терміні до 28 тиж. У терміні
вагітності до 13 тиж. доза зазначеного імуноглобуліну становить 75 мкг.
За наявності антирезус-антитіл проводять їх повторне визначення кожні 4
тиж., а в разі обтяженого акушерського анамнезу (мертвонародження або
гемолітична хвороба новонародженого ітри попередніх пологах) — кожні 2
тиж. Згідно із зазначеним наказом МОЗ України, неспецифічну
медикаментозну профілактику й лікування резус-конфлікту під час вагітності
проводити не рекомендується.
Задача 10
Вагітна 18-ти років, термін 37 тижнів. Шкірні покрови бліді. ЧДР 20 за
1 хв., ЧСС 96 уд/хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Відмічає зниження рухової
активності плода. Серцебиття ритмічне, глухе, до 110 уд/хв. В лабораторних
показниках: Нв 88 г/л.
1. Про яку патологію свідчать результати обстеження вагітної?
Гіпоксія плода.
2. Які додаткові методи обстеження слід призначити?
УЗ-діагностування. З його допомогою лікар вивчає склад і об’єм
навколоплідних вод. Надмірна кількість рідини, так само як і недостатня,
вказує на ризик гіпоксії плоду.
Доплерометрія. Дозволяє дізнатись швидкість руху крові у судинах плаценти
та пуповини.
Кардіотокографія. З її допомогою оцінюється, як часто рухається плід, і
кількість скорочень його серця.
Амніоскопія. Стан плоду визначається характеристиками кольору і
прозорості навколоплідної рідини.
 3. Визначте необхідний план дій лікаря щодо подальшої оцінки стану
плода.
Лікар повинен оцінити біофізичний профіль плода
Біофізичний профіль плода (БПП) (з 30 тижнів вагітності) - оцінюється сума
балів окремих біофізичних параметрів (дихальні рухи плода, тонус плода,
рухова активність плода, реактивність серцевої діяльності плода на
нестресовий тест (НСТ), об’єм навколоплодових вод), визначити причину
патології, якщо це можливо
4. Яка тактика ведення даної пацієнтки?
Необхідно провести кесарів розтин та провести оцінку і первинну допомогу
плода після народження. Симптоми гіпоксії у дітей діагностують при
пологах. Стан оцінюється за шкалою Апгар від 0 до 10 балів. Виділяють 3
ступені патології:8-10 балів – відмінний стан; 6-7 балів – легка форма, 1-й
ступінь; 4-5 балів – середня форма, 2-й ступінь; 0-3 балів – важка форма, 3-й
ступінь.
5. Які методи профілактики даної патології?
1. Профілактика гіпоксії спрямована, в першу чергу, на усунення
можливої причини розвитку захворювання. Щоб знизити ризик
патології, необхідно:
2. Провітрювати приміщення.
3. Частіше бувати на свіжому повітрі.

4. Збільшити фізичну активність.

5. Відмовитись від шкідливих звичок.

6. Уникати вдихання парів шкідливих речовин і диму.

7. Правильно харчуватися.

8. Проходити своєчасне лікування респіраторних і серцево-судинних

захворювань.

Задача 11
Вагітна 26 років. Вагітність І, 28 тижнів. Гестаційна гіпертензія. Під
час спостереження в жіночій консультації виявлено уповільнення темпів
приросту висоти дна матки. Ультразвукова біометрія підтвердила
відставання плода в рості (передбачувана маса плода менше 10-ї перцентилі
для цього терміну вагітності). За даними доплерометрії в артеріях пуповини
кровоплин сповільнений. Зі слів вагітної рухи дитини відчуває добре.
1. Які критерії діагностики гіпертинзивних розладів під час
вагітності?

 Діагностику хронічної гіпертензії під час вагітності проводять на

підставі:
- анамнестичних даних щодо підвищення АТ і 140/90 мм рт. ст. до вагітності
та/або
- визначення АТ і 140/90 мм рт. ст. у стані спокою двічі з інтервалом не
менше 4 год. чи і 160/110 мм рт. ст. одноразово у терміні до 20 тижнів
вагітності.
2. Які додаткові методи обстеження?

Моніторинг стану вагітної :

- Огляд у жіночій консультації з вимірюванням АТ у першій половині
вагітності 1 раз на 3 тижні, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після
28 тижнів – щотижня.
- Визначення добової протеїнурії при першому відвідуванні жіночої
консультації, з 20 до 28 тижнів – 1 раз на 2 тижні, після 28 тижнів –
щотижня.
- Щоденний самоконтроль АТ у домашніх умовах з письмовою
фіксацією результатів.
- Огляд окуліста з офтальмоскопією при першому відвідуванні жіночої
консультації, у 28 та 36 тижнів вагітності. У разі необхідності огляд
очного дна може проводитися частіше та в інші терміни (визначається
нашаруванням прееклампсії).
- ЕКГ при першому відвідуванні жіночої консультації, у 26–30 тижнів
та після 36 тижнів вагітності.
- Біохімічне дослідження крові (загальний білок, сечовина, креатинін,
глюкоза, калій, натрій, фібриноген, фібрин, фібриноген В,
протромбіновий індекс) при першому відвідуванні жіночої
консультації та після 36 тижнів вагітності. При другому дослідженні
додатково визначають концентрацію білірубіну та активність АлАТ і
АсАТ.

Моніторинг стану плода :

- Ультразвукове дослідження плода (ембріона) і плаценти (хоріона) – 9–
11 тижнів, 18–22, 30–32 тижні.
 - Актографія (тест рухів плода) – щодня після 28 тижнів вагітності з
відміткою у щоденнику.
- Дослідження клітинного складу вагінального мазка (гормональна
кольпоцитологія) – І, ІІ та ІІІ триместри.
- Кардіотокографія (після 30 тижнів), допплерографія матково-
плацентарно-плодового кровотоку, екскреція естріолу – за
показаннями.

3. Які показники змін кровотоку в артеріях пуповини свідчать про

критичний стан плода?
Патологічний кровотік:
- сповільнений кровотік – зниження діастолічного компоненту,
співвідношення амплітуди систоли до діастоли становить більше 3.
- термінальний кровотік (свідчить про високу вірогідність антенатальної
загибелі плода).
Нульовий – кровотік у фазі діастоли припиняється (на доплерограмі
відсутній діастолічний компонент).
Негативний (реверсний, зворотний) – кровотік у фазі діастоли набуває
зворотного напрямку (на доплерограмі діастолічний компонент нижче
ізолінії).
4. Яка тактика ведення даної пацієнтки?

Лікування захворювань вагітної, які призводять до виникнення ЗРП.

Поетапне динамічне спостереження за станом плода:
При нормальних показниках біофізичних методів діагностики стану плода
можливе амбулаторне спостереження та пролонгування вагітності до
доношеного терміну
Госпіталізація вагітної акушерського стаціонару ІІІ рівня надання медичної
допомоги здійснюється за умови наявності наступних результатів
дослідження БПП (біофізичний профіль плода) і/або доплерометрії
кровотоку:
- патологічна оцінка БПП (4 бали і нижче);
- повторна (через добу) сумнівна оцінка БПП (5-6 б.);
- сповільнений діастолічний кровотік в артеріях пуповини;
- критичні зміни кровотоку в артеріях пуповини (нульовий та реверсний).
При сповільненому діастолічному кровотоці у артеріях пуповини проводять
дослідження БПП:
- за відсутності патологічних показників БПП проводять повторну
доплерометрію з інтервалом у 7 днів;
- при наявності патологічних показників БПП, проводять доплерометрію
щонайменше 1 раз на 2 дні та БПП щоденно.
Оскільки немає ефективного методу лікування ЗРП та дистресу плода,
ключовим моментом у веденні таких вагітних є чітка оцінка стану плода та
своєчасне розродження.
 Погіршення показників плодового кровотоку (виникнення постійного
нульового або реверсного кровотоку в артеріях пуповини) у терміні після 30
тижнів є показанням для розродження шляхом операції кесаревого розтину.
У терміні до 30 тижнів вагітності, зважаючи на глибоку функціональну
незрілість плода, велику імовірність перинатальних втрат, питання про
спосіб розродження вирішується індивідуально залежно від акушерської
ситуації та поінформованої згоди вагітної.
Пологи
Розродження через природні пологові шляхи проводять (під
кардіомоніторним контролем за станом плода) при нормальному або
сповільненому кровотоці у артеріях пуповини, якщо немає дистресу плода
(оцінка БПП 6 б. і нижче).
Показанням для розродження шляхом кесаревого розтину є:
- критичні зміни кровоплину у артеріях пуповини (нульовий та реверсний) -
екстрене дострокове розродження треба проводити незалежно від терміну
вагітності;
- гострий дистрес плода (брадікардія менше 100 уд./хв. та патологічні
децелерації ЧСС) незалежно від типу кровотоку (нормальний чи
сповільнений) у артеріях пуповини під час вагітності;
- патологічний БПП (оцінка 4 б. і нижче) при відсутності біологічної зрілості
шийки матки (після 30 тижнів вагітності).
5. Які методи профілактики даної патології?
Виявлення факторів ризику ЗРП та проведення динамічного контролю
за пацієнтами цієї групи вагітних.
Відмова від шкідливих звичок (тютюнопаління, вживання алкоголю
тощо).
Задача 12
У жінки 34-х років А(II) Rh(-) тип крові при другій вагітності виявлені
антитіла у крові – титр 1:64. В терміні 36 тижнів народилася дитина з
анемічно-жовтяничною формою гемолітичної хвороби. У
новонародженого група крові В(III) Rh(+). Антирезусний імуноглобулін
після першої вагітності матері не вводився.
1. Яка найбільш вірогідна причина імунного конфлікту?
Резус-конфлікт
2. Які патогенетичні механізми лежать в основі синтезу антитіл при
ізоантигенної несумісності крові матері та плода?
Патогенетичні механізми: Трансплацентарний перехід антитіл, що
утворились, в кровообіг плода призводить до гемолізу його еритроцитів, що,
в подальшому, призводить до розвитку у нього анемії, компенсаторної
гіперплазії кровотворної тканини. Внаслідок посиленого гемолізу
відбувається порушення білірубінового обміну, якому сприяє ферментативна
недостатність печінки плода та новонародженого. В крові плода починає
зростати кількість вільного (неконьюгованого) білірубіну, в результаті
починається розвиток гіпербілірубінемії, яка клінічно проявляється
жовтяницею. Надмірний гемоліз веде до звільнення біологічно активних
речовин, в тому числі, і ферментів тромбіногенезу та фібринолізу. Підвищені
концентрації вільного білірубіну обумовлюють токсичну дію на цілий ряд
функцій клітин та тканин плода і новонародженого. При руйнуванні великої
кількості комплексів антиген-антитіло має перевагу утворення
тромбопластичних субстанцій під дією яких розвивається синдром
дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Мікротромбоутворення
призводить до порушення мікроциркуляції, появи крововиливів та набряку в
тканинах.
Вплив анемії на стан плода обумовлений тканинною гіпоксією та серцевою
недостатністю. Раніше вважали, що набряк плода це наслідок серцевої
недостатності, яка розвивається на фоні тяжкої анемії та гіперволемії плода.
В подальшому було доведено, що асцит у плода – це результат гіпертензії в
портальній та пуповинній венах через збільшення та анатомічні зміни
печінки. Внаслідок еритробластозу в печінковій тканині водночас
розвивається гіпопротеінемія плода, як результат печінкової недостатності і
неможливості набряковій плаценті забезпечувати нормальний переніс
амінокислот та пептидів. Це, в свою чергу, веде до зростання асциту та
подальшого генералізованого набряку.
3. Яка тактика ведення вагітних з ізоантигенної несумісності крові
матері та плода?
Ведення вагітних
На етапі жіночої консультації: Визначають титр Rh-Ат у крові.
У Rh-негативних неімунізованих вагітних жінок:
- при першому відвідуванні,
- у 28 тижнів.
На етапі акушерського стаціонару.
Розродження вагітних з Rh-негативним типом крові залежно від рівня
антитіл виконують достроково.
Показання до дострокового розродження при резус-конфлікті:
— титр антитіл становить 1:64 (критичний рівень) або више;
— збільшення титру антитіл при повторному аналізі в 4 рази;
— концентрація білірубіну в амніотичній рідині — 4.7—9,5 мг/л, оптична
густина навколоплідних вод — 0,35—0,7 і вище;
— ультразвукові ознаки гемолітичної хвороби плода;
— мертвонароджєння або народження дітей з гемолітичною хворобою в
анамнезі.
У разі дострокового розродження в терміні до 34 тиж. вагітності
призначають глюкокортикоїди для профілактики респіраторного дистрес-
синдрому новонародженого.
При набряковій формі гемолітичної хвороби вагітність переривають у будь-
якому терміні, тому що плід нежиттєздатний і доношування вагітності
недоцільне.
Розродження проводять, як правило, через природні пологові шляхи.
Після народження дитини пуповину варто відразу перетиснути, щоб
виключити потрапляння антирезус-антитіл у кров новонародженого. Кесарів
розтин виконують за неможливості здійснити розродження через природні
пологові шляхи або за наявності додаткових акушерських ускладнень
(передлежання плаценти, неправильне положення плода, рубець на матці,
випадіння пуповини тощо)
4. Назвіть форми гемолітичної хвороби новонародженного?
Відповідно до існуючої класифікації виділяють три основні форми
гемолітичної хвороби:
І) гемолітичну анемію без жовтяниці і водянки;
2) гемолітичну анемію з жовтяницею;
3) гемолітичну анемію з жовтяницею і водянкою.
Гемолітична анемія без жовтяниці і водянки — найлегша форма
захворювання. Основним її симптомом є блідість шкіри в поєднанні з
низьким рівнем гемоглобіну й еритроцитів. Відзначають незначне
збільшення печінки та селезінки, петехіальні висипання. Анемія розвивається
не скільки внаслідок гемолізу, скільки в результаті гальмування функції
кісткового мозку і затримки виходу з нього незрілих і зрілих форм
еритроцитів.
Гемолітична анемія з жовтяницею — тяжка і поширена форма гемолітичної
хвороби. Серед її симптомів — анемія, жовтяниця, гепатоспленомегалія. У
тяжких випадках спостерігаються симптоми ураження ЦНС. Нерідко при
пологах відмічають жовтяничне забарвлення навколоплідних вод,
першорідної змазки, шкіри. Анемія переважно нормохромна або гіперхромна
і зазвичай не досягає вираженого ступеня, можливо, унаслідок високої
репаративної активності кісткового мозку і наявності вогнищ
екстрамедулярного кровотворення. Еритробластоз, не будучи постійною
ознакою, слугує показником тяжкості захворювання. Поява і посилення
жовтяниці зумовлені підвищенням у крові рівня непрямого білірубіну.
Гемолітична анемія з жовтяницею та водянкою (універсальний набряк) —
найтяжча форма гемолітичної хвороби. Плід з універсальним набряком
зазвичай народжується мертвим або гине незабаром після народження. Різко
вираженими симптомами захворювання є загальний набряк (анасарка, асцит),
значна анемія, менше вираженими — жовтяниця, гепагоспленомегалія,
гемодинамічні порушення (гіперволемія, підвищення венозного тиску, застій
у малому і великому колі кровообігу, серцево-легенева недостатність). Часто
при цій формі захворювання спостерігають геморагічний синдром.
5. Коли та чим проводиться профілактика ізоантигенної несумісності
крові матері та плода?
Профілактика під час вагітності при відсутності імунізації вагітної.
Проводиться шляхом в/м введення 1 дози (300 мкг) анти-Rh о (Д)
імуноглобуліну, який дозволено використовувати під час вагітності:
  у термін вагітності 28-32 тижнів;
 у разі появи симптомів загрози переривання вагітності до 28 тижнів;
 після амніоцентезу чи біопсії хоріону;
 після видалення міхурного заносу;
 після позаматкової вагітності;
 після переривання вагітності (не пізніше 48 годин після аборту);
 після випадкової трансфузії Rh-позитивної крові Rh-негативній жінці;
 після переливання тромбоцитарної маси;
 у клінічних ситуаціях, що супроводжуються попаданням клітин плода в
кровоток матері: - відшарування плаценти, чи маткова кровотеча
(неясної етіології); - травма матері (наприклад, автомобільна
катастрофа).
У терміні вагітності до 13 тижнів доза анти-Rhо (Д) імуноглобуліна
складає 75 мкг, при терміні вагітності більше 13 тижнів – 300 мкг.
Профілактика після пологів при народженні Rh-позитивної дитини: впродовж
перших 72 годин в/м вводиться 1 доза (300 мкг) анти-Rhо (Д) імуноглобуліну.
Протипоказання до введення анти-Rhо (Д) імуноглобуліну: Відомі
анафілактичні чи тяжкі системні реакції до глобуліну людини.

Задача 13
Вагітна 38 років, звернулася до жіночої консультації з таким діагнозом:
Вагітність Ι, 30 тижнів; цукровий діабет, тип І, тяжка форма, діабетична
ретинопатія; діабетична мікроангіопатія нижніх кінцівок І стадії. Хворіє на
цукровий діабет з 16 років, заміжня. За даними обстеження виявлено:
глюкоза крові – 10,0 ммоль/л, глікемічний контроль (НвА1с 8,9%). З боку
плода за даними УЗД: багатоводдя, ехоознаки діабетичної фетопатії у плода.
Рухи плода відчуває добре.
1. Яка тактика ведення вагітності при даному стані?
У I триместрі вагітності детально ознайомлюються з історією хвороби,
проводять огляд хворої, призначають комплексне обстеження (визначення
глікемії натще та після їди, добової глюкозурії, ацетонурії, концентрації
глікозильованого гемоглобіну А1С; показників функції нирок), здійснюють
дослідження очного дна. Вирішують питання щодо можливості виношування
вагітності до 12 тиж, при необхідності госпіталізують. Вагітним із ЦД
відміняють пероральні цукрознижувальні засоби та інсулін тваринного
походження і призначають людський інсулін. У II триместрі здійснюють
планову госпіталізацію в терміні 22–24 тиж вагітності для корекції
інсулінотерапії, виявлення ознак затримки внутрішньоутробного розвитку
плода або діабетичної фетопатії, запобігання багатоводдю, прееклампсії,
інфекційним ускладненням.
Показаннями до госпіталізації є декомпенсація вуглеводного метаболізму:
нормоглікемія натще (3,3–5,6 ммоль/л), нормоглікемія протягом доби (до 8,0
ммоль/л), прогресування судинних 6 ускладнень (артеріальна гіпертензія,
ниркова недостатність), ускладнення перебігу вагітності (загроза
переривання, багатоводдя, прееклампсія), порушення стану плода, ознаки
діабетичної фетопатії (збільшення швидкості щотижневого приросту
середнього діаметра живота, грудної клітки, підвищення погодинної
екскреції сечі плодом, подвійний контур голівки, подвійний контур тулуба,
багатоводдя, макросомія), ознаки гіпоксії плода. У 32 тиж часто
приєднується пізній гестоз. У III триместрі показані моніторинг стану плода
в стаціонарі: УЗД кожні 2 тиж, КТГ щотижня, актографія двічі на день.
Оцінку зрілості легень плода здійснюють за потреби проведення
передчасного розродження або розродження при незадовільній компенсації
ЦД шляхом визначення співвідношень лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова
кислота/стеаринова кислота та за наявності фосфатидилгліцерину в
навколоплідних водах, отриманих у результаті трансабдомінального
амніоцентезу. Показаннями до планового кесаревого розтину є крововиливи
в сітківку ока, прееклампсія середнього ступеня тяжкості чи тяжкого
ступеня, гіпоксія плода, тазове передлежання плода, маса тіла плода понад 4
000 г. Серед протипоказань до планового кесаревого розтину виділяють
діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кому. У разі проведення
розродження через природні пологові шляхи пологостимуляцію за умови
достатньої зрілості шийки матки розпочинають з амніотомії і
внутрішньовенного краплинного введення окситоцину (5 ОД) або
простагландину Е2 (5 мг). Глікемію під час пологів варто контролювати
щогодини. Знеболювання пологової діяльності виконують шляхом
епідуральної анестезії. Здійснюють ретельний контроль за артеріальним
тиском та його корекцію. Голівку плода виводять в інтервалі між потугами,
щоб народження плечового пояса збіглося з наступною потугою.
2. Які ускладнення вагітності при даній патології?
Ускладнення: кетоацидотична, гіперосмолярна, лактацидемічна,
гіпоглікемічна кома та хронічні мікроангіопатії (нефропатія, ретинопатія,
мікроангіопатія нижніх кінцівок), макроангіопатії (ішемічна хвороба серця,
мозку, макроангіопатія нижніх кінцівок), нейропатії, ураження інших органів
(діабетична катаракта, гепатопатія, ентеропатія, остеоартропатія та ін.
3. Які лабораторні критерії компенсації цукрового діабету під час
вагітності?
Критерієм компенсації вуглеводного метаболізму під час вагітності є:
 Глікемія натще 3,5-5,5 ммоль/л
 Глікемія через 2 г після їжі —5,0-7,8 ммоль/л
 Концентрація глікозильованого гемоглобіну< 6,5%
 Відсутність гіпоглікемій та явищ кетозу.
4. Чи потрібна профілактика респираторного дистрес синдрому плода
в даній ситуації? Якщо так, то чим?
Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III

триместрі (А);

- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

- фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно

повільно або краплинно 10 днів (С);

- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9%

внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С).

5. Яка тактика розродження при даній патології?

Розродження.
1. Показання до планового кесаревого розтину:

- “свіжі” крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

- гіпоксія плода;

- тазове передлежання;

- маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний

кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починається з

амніотомії і проводиться внутрішньовенним краплинним введенням
окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5%
глюкози.

4. Контроль глікемії під час пологів проводиться щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюється моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності – епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводиться в інтервалі між потугами, щоб народження

плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин

вирішується питання про закінчення пологів шляхом кесаревого розтину

Задача 14
Повторновагітна термін вагітності 11 тижнів. ІМТ становить 32 кг/м 2 .
Скарги на слабкість, спрагу, сухість шкіри, поліурію. В анамнезі – пологи
мертвим плодом масою 4800,0. Цукор крові – 6,0 ммоль/л. В загальному
аналізі сечі - глюкозурія.
 1. Про яку патологію свідчать результати обстеження вагітної?
Гестаційний діабет
2. Які потрібні додаткові методи обстеження для встановлення
діагнозу?
Обстеження на гестаційний діабет підлягають усі вагітні жінки.
Вагітним, у яких немає чинників ризику гестаційного діабету, проводять 2-
годинний пероральний тест толерантності до глюкози (ПТТГ) у терміні 24-28
тижнів.
Вагітним, які мають один чи більше чинників ризику гестаційного діабету,
ПТТГ проводять відразу після першого звернення з приводу вагітності. У
разі негативного результату ПТТГ повторюють у терміні 24-28 тижнів.
ПТТГ проводять у ранковий час після 8-годинного утримання від їжі за
умови відсутності гострих захворювань, травм чи оперативних втручань.
Глікемію визначають у плазмі венозної крові лабораторним методом (не за
допомогою експрес-аналізатора!).
Після забору крові натще вагітній дають випити упродовж 3-5 хвилин 75 г
глюкози, яку розчинено у 300 мл води (можна додати сік свіжого лимона).
Повторний забір крові здійснюють через 2 години. Упродовж цього часу
вагітна має перебувати у стані спокою, їй дозволяють пити негазовану воду,
не дозволяють їсти і палити.
Нормативи глікемії при проведенні ПТТГ: натще <5,1 ммоль/л, через дві
години після навантаження <8,5ммоль/л. Тест вважається позитивним, якщо
глікемія натще та/або після навантаження перевищує нормативні показники
(відповідно >5,5 ммоль/л і ≥7,8 ммоль/л). У разі позитивного результату
ПТТГ слід повторити наступної доби. При підтвердженні позитивного
результату діагноз гестаційного діабету вважається встановленим, і вагітну в
подальшому спостерігають спільно акушер-гінеколог і ендокринолог
3. Яка тактика подальшого ведення вагітної?
Алгоритм ведення вагітності у хворої
на гестаційний діабет
 ----------------------------------------
| Вагітна жінка з гестаційним діабетом |
----------------------------------------
V V
-------------------------------- --------------------------------
| Компенсації досягнуто дієтою | | Компенсації досягнуто дієтою |
-------------------------------- | та інсуліном |
| --------------------------------
V V
--------------------------- --------------------------------
| Контроль глікемії натще | | Самоконтроль глікемії натще |
| та через 1 год. після | | та через 1 год. після їжі |
| обіду щотижня | | щодня |
--------------------------- --------------------------------
V V
---------------------------- ----------------------------
| Термін вагітності | | Термін вагітності |
---------------------------- ----------------------------
V V V V V V
------------ ------------ --------- ------------ ------------ ---------
|до 32 тиж.| |32-37 тиж.| |більше | |до 32 тиж.| |32-35 тиж.| |більше |
| | | | |37 тиж.| | | | | |35 тиж.|
------------ ------------ --------- ------------ ------------ ---------
V V | V V |
------------ ---------------- | ------------ --------------- |
| Огляд | |Огляд акушера-| | | Огляд | | Огляд | |
|акушера- | | гінеколога | | | акушера- | | акушера- | |
|гінеколога| | 1 раз на | | |гінеколога| | гінеколога | |
|1 раз на | | 2 тижні | | | 1 раз на | | щотижня | |
| 4 тижні | | Біофізичний | | | 2 тижні | | Біофізичний | |
|УЗД плода | |профіль плода | | |УЗД плода | |профіль плода| |
| | | Актографія | | | | | Актографія | |
------------ ---------------- | ------------ --------------- |
V V | V V |
--------------- | --------------- |
| Ускладнення | | | Ускладнення | |
--------------- | --------------- |
--------------------- | --------------- |
V V | V V |
Немає Є | Немає Є |
| | | | | |
V | | | | |
------------------- | | | | |
| Продовження |<---+-------+------- | |
| амбулаторного | | | V |
| спостереження | | | --------------------------- |
------------------- | | | Госпіталізація до | |
| -> | спеціалізованого |<-----
---------> |акушерського стаціонару |
---------------------------
V
------------------------------------ Ускладнення
| Підтримка компенсації діабету | ---------------
| Спостереження за станом плода | V V
|(актографія, біофізичний профіль) |<--- Немає Є
------------------------------------
V
-------------------------- ------------------------
| Розродження через | | Лікування ускладнень |
| природні родові шляхи | ------------------------
| після 38 тиж. | V
-------------------------- Ефект лікування
-----------------
V V
Є Немає
| |
V V
---------------------------- ------------------- ---------------
|Розродження після 37 тиж. | | Продовження | | Розродження |
| Спосіб - залежно від |<---| лікування і | | шляхом |
| стану плода та зрілості | | спостереження | | кесаревого |
| родових шляхів | | за станом плода | | розтину |
---------------------------- ------------------- ---------------

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності

акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до
ендокринологічного відділення.
4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних,
прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у
спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.
4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є
актографія та визначення біофізичного профілю.
4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода
упродовж години вранці та ввечері.
4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час
ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест)
рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму
амніотичної рідини.
4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше
37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.
4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки
це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2
місцево.
4. Які ускладнення з боку плода при даній патології?
Вади розвиту, крупний плід, внутрішньоутробна загибель плоду
5. Які методи профілактики даної патології?
Для профілактики захворювання слід планувати вагітність у нормальній вазі.
Необхідні раціональне харчування та відмова від шкідливих звичок.
Активний спосіб життя також сприяє зменшенню ризиків виникнення
гестаційного діабету – помірні навантаження підвищують чутливість до
інсуліну. При плануванні вагітності бажано уникати стресових ситуацій та
розвивати стресостійкість. Також необхідно здати аналіз на глікемічний
індекс, щоб вчасно вжити заходів за несприятливих результатів.